1 鼠疫是什么病?鼠疫是鼠疫耶尔森菌引起的烈性传染病,主要流行于鼠类、旱獭及其他啮齿动物,属于自然疫源性疾病,临床表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症。人间主要通过带菌的鼠蚤为媒介,经鼠蚤叮咬和皮肤接触、呼吸道飞沫传播而发病,人群普遍易感,传染性强,病死率高,属于国际检疫传染病和我国法定的甲类传染病。近十年我国人间鼠疫病例数逐年增多,以腺鼠疫为主。中国中医科学院西苑医院感染疾病科赵兰才2 全世界经历了几次鼠疫大流行?死亡人数有多少?公认的全世界鼠疫大流行有三次:第一次,发生在公元6世纪,起源于中东鼠疫自然疫源地,流行中心在地中海沿岸,流行遍及全欧洲和非洲北部,中国的东部沿海也有发生。其中东罗马帝国流行最猖獗,居民一半死于鼠疫,总死亡约1亿人,因为开始流行于汝斯汀王朝时期,因此以“汝斯汀(Justinian)瘟疫”的名称记入医学史册。第二次流行始于14世纪,止于17世纪60年代,鼠疫流行遍及欧洲、亚洲和非洲北部,尤以欧洲最严重,仅欧洲死亡人数就达到2500万人,医学史上称为“黑死病”。第3次大流行:发生在18世纪末到20世纪中叶,共波及欧洲、亚洲、美洲及非洲的60多个国家,据不完全统计,本次流行死亡大约1300万人。1894年日本学者北里氏和法国人耶尔森氏在香港发现了鼠疫杆菌,确定了鼠疫的传播方式。20世纪后期,随着抗生素的应用,防疫措施的完善,人间鼠疫在中国得到遏制,但近20年仍时有散发或流行,1994年在印度曾发生鼠疫大流行;目前鼠疫流行地区主要为南美洲、非洲东部、蒙古、及亚洲多个国家。1980年~1999年全世界有27个国家报告人间鼠疫37883例,死亡3010例,死亡率7.95%。3我国重要的鼠疫自然疫源地有哪些?我国有11个鼠疫自然疫源地,但最为活跃的有五个:⑴青藏高原喜马拉雅旱獭鼠疫疫源地,分布于青海、西藏、甘肃、新疆、四川五省、区,疫源地面积40.83万平方公里。人间鼠疫流行于5~11月,连年有鼠疫病例发生;⑵内蒙古高原长爪沙鼠鼠疫疫源地,分布于内蒙古、宁夏、陕西、河北4省、区,疫源地面积13.87平方公里,人类鼠疫多见于秋季;⑶滇粤闽黄胸鼠鼠疫疫源地,分布于云南、广西、广东、福建、浙江、贵州等省、区,疫源地面积14.07平方公里,人类鼠疫多发于7~9月。⑷天山山地灰旱獭长尾黄鼠鼠疫疫源地,分布于北疆10个县,疫源地面积1.13万平方公里,人间鼠疫流行于5~10月;⑸松辽平原达乌尔黄鼠鼠疫疫源地,分布于吉林、内蒙古、黑龙江、辽宁4省、区,疫源地面积16.19万平方公里,人类鼠疫多见于秋季; 前三个疫源地几乎每年都有人间鼠疫发生。4 鼠疫的传染源有哪些?鼠疫为典型的自然疫源性疾病,自然感染鼠疫的动物以及鼠肺疫病人都可作为鼠疫的传染源,包括鼠类(黄鼠、沙土鼠、黄胸鼠、褐家鼠)和其他啮齿动物及食肉动物(旱獭、狗、狐狸、艾鼬、猞猁、狼、藏系绵羊、黄羊、马鹿、牦牛、骆驼)。5 鼠疫的传播途径和感染方式是什么?传播途径和方式有三种:蚤叮咬,经血传播:从啮齿类动物经蚤到人的传播;空气飞沫传播:肺鼠疫从人到人的传播;狩猎剥食染疫动物:鼠疫菌经皮肤或消化道传染方式传播,以及在加工染疫动物皮毛过程中吸入带菌尘埃而感染。6人群对鼠疫是否易感?人群对鼠疫普遍易感,无性别年龄差别,存在一定数量的隐性感染,病后可获持久免疫力,预防接种可获一定免疫力,可降低易感性。7 鼠疫的潜伏期多长?腺鼠疫潜伏期2~5天,原发性肺鼠疫数小时至3天,曾经接受预防接种者,可长达9~12天。8 鼠疫临床分几型?各型表现有哪些?临床上鼠疫分腺型、肺型、败血型及轻型,鼠疫的主要表现为发病急剧,寒战、高热、体温骤升至40℃,呈稽留热,剧烈头痛,有的有中枢性呕吐,心动过速,血压下降。重症患者早期即可出现血压下降、意识不清、谵妄等。腺鼠疫最常见,除具有鼠疫的全身表现外,受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点,好发于腹股沟、腋下、颈部及颌下淋巴结,多为单侧,淋巴结肿大出现于发热的同时,表现为迅速的弥漫性肿胀坚硬压痛,与皮下组织黏连,失去移动性,周围组织水肿、充血和出血,个别病例淋巴结化脓破溃形成开放性脓腔。患者因疼痛而呈被动体位。肺鼠疫分原发性和继发性,原发性起病急骤,寒战高热,剧烈胸痛,咳嗽。咯出稀薄泡沫痰带血或纯血痰,呼吸困难,缺氧,面唇四肢甚至全身发绀,故有“黑死病”之称,肺部可闻及湿罗音。继发性肺鼠疫是在腺鼠疫或败血症鼠疫基础上病情突然加剧,出现上述呼吸系统表现。败血症鼠疫亦称爆发型鼠疫,是最凶险的一型,病死率极高,有原发继发之分,原发性少见,继发性为其他型鼠疫病情加重,表现为寒战高热或体温不升、神志不清,谵语或昏迷,进而发生感染性休克,常于1~3天死亡。轻型鼠疫又称小鼠疫,发热轻、局部淋巴结肿大,轻度压痛,偶见化脓,血培养阳性,多见于流行初、末期或预防接种者。9如何预防鼠疫?(1)严格管理传染源:要积极消灭动物传染源,对自然疫源地进行疫情监测,控制鼠间鼠疫;广泛开展爱国卫生运动,灭鼠、灭蚤;一旦发生人间鼠疫传播,应立即按紧急疫情上报并采取应急措施,控制其继续传播,病人排泄物应彻底消毒,病人死亡应火葬或深埋。接触者应医学观察9天。曾接受预防接种者应检疫12天。(2)切断传播途径:灭蚤、灭鼠。加强交通及国镜检疫。对可疑乘客进行隔离观察。(3)保护易感者:加强个人防护:进入疫区的医务人员,必须接种菌苗10天后方能进入疫区,工作时必须着防护,戴口罩、帽子、橡皮手套、眼镜、穿胶鞋及隔离衣。接触患者后可预防性服药。(4)预防接种:主要对象是疫区及其周围的人群、参加防疫工作人员及进入疫区的医务人员,非流行区人员应在鼠疫菌苗接种10天后方可进入疫区。
一 病名与病因病机病名:在历代中医文献中记载的“鼠疫”、“核瘟”、“恶核”、“疙瘩瘟”与现代鼠疫症状相似,著于十九世纪末的我国最早治疗鼠疫的专著《治鼠疫法》,即明确命名为鼠疫。病因病机:鼠疫之疫毒暴戾异常,或从口鼻而入,或被疫蚤、疫鼠叮咬从皮肤入血,旋即化火入里,充斥营卫气血,变症丛生,结于局部淋巴变为肿核、恶核,注入气道肺脏,为咯血、喘咳的肺鼠疫,或化风挟痰上攻清窍内闭心包为神昏惊厥,或疫毒攻窜眼目等脏器而出现多种类型鼠疫。二 辨证施治1 毒蕴气分症状:发热恶寒,头身剧痛,咽痛咳嗽,面红目赤,口渴多饮,苔黄脉数。治法:清热透邪解毒方剂:金豆解毒煎加味:金银花15克 绿豆皮20克 蝉蜕10克 僵蚕10克 陈皮10克 桔梗10克 玄参10克 甘草6克,清晨首汲井花水煎。2 疫毒蕴结症状:高热煩渴,颈腋胯间有核红肿疼痛,四周漫肿,便秘咽痛,舌红苔黄,脉数。治法:清热解毒,泻热消肿方剂:漏芦汤加味:漏芦20克 升麻12克 大黄1 0克 黄芩15克 大青叶20克 元参20克 金银花20克 僵蚕12克 甘中黄15克。外用化核散:青黛 黄柏 山慈菇 浙贝母 红小豆各等份研细末,麻油调敷肿大淋巴结上。3 营血热盛症状:头面洪肿,咽嗌堵塞,壮热煩渴,身有瘀斑,咳血尿血,呕吐口渴,舌绛唇紫,脉细数治法:清营凉血,解毒散结方剂:解毒活血汤加减:金银花40克 水牛角30克 玄参30克 生地20克 连翘15 克 当归15克 赤芍15克 红花15克 甘草10克 ,热重者痰热清注射液5支入500ml生理盐水静点.神昏者加服安宫牛黄丸或紫雪丹。4 疫毒壅肺症状:壮热,煩渴,烦躁不安,咳喘气促,胸痛咯血,苔黄燥舌绛,脉数。治法:清热解毒,宣肺平喘方剂:清热化毒饮加减:金银花40克 鱼腥草30克 桑白皮15克 瓜蒌20克 前胡15克 桔梗12克 黄芩15克 连翘15克 沙参20克 。
发表者:李君1252人已读传 染性单核细胞增多症(Infectious Mononucleosis,IM)是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病。本病小儿常见,主要由EB病毒引起,以不规则发热,咽峡炎及淋巴结、肝脾 肿大,血液中出现大量异常淋巴细胞,血清中可出现EB病毒特异性抗体为特征。近年来IM在成人中发病率也有上升趋势。本 病初始表现多不典型,可有恶寒发热、全身不适、恶心呕吐、乏力纳差等前驱症状,继则咽喉红肿疼痛,扁桃体肿大,甚至出现化脓、颈及全身淋巴结肿大、肝脾肿 大及皮疹等典型症状,并可累及多个脏器,从而临床表现更加复杂。现代医学对本病无特异的疗法。抗病毒药物疗效不确切,因而从中医寻求对传染性单核细胞增多 症的治疗有着积极的意义。中 医学对该病尚无统一命名,考虑本病具有传染性,为外感温热毒邪自口鼻而入,具有发热、咽喉红肿、瘰疬癥瘕等临床症状,众多学者将本病归属“温病”范畴,本 病更类似于温病中的“暑温”、“湿温”、“瘟疫”、“温毒”。我们考虑此病具备温病(传染病)的基本要素,临床毒热内盛证候多见,认为以“温毒”命名更能 体现其临床特征。【病因病机】外 邪(毒热)为因,痰瘀内生为其病理基础,其病因病机概括为“毒、热、痰、瘀”四个方面。起病因阳热之体外感温毒,同气相求,毒热可内蕴于肺、胃,甚至内传 营血,故壮热不退;毒热上攻,故咽喉肿痛糜烂;毒热灼津炼液为痰,流注经络,则瘰疬丛生;毒热内盛,煎熬血分,血脉瘀滞则成癥瘕;毒热外发则斑疹显露;瘀 滞肝胆则黄疸。【证候学特点】本 病临床表现复杂,初期为邪郁肺卫,可见发热,微恶风寒,头身疼痛,微有汗,咳嗽,鼻塞流涕,咽红疼痛,颈部瘰疬等。极期症状多样,毒热炽盛者可见壮热不 退,烦躁不安,咽红面赤,乳蛾红肿,口干唇红,颈、腋、鼠蹊瘰疬,大便干,小便黄等;痰热阻络证症见发热,咽痛,瘰疬明显,以颈部多见,不化脓,触痛,腹 部癥瘕等;湿热蕴阻证症见发热缠绵,面垢,咽痛,腹胀纳减,呕恶,甚或身目发黄,瘰疬癥瘕,大便溏垢,尿黄等。后期热伤气阴,症见低热,神疲乏力,口渴, 咽红不明显,癥瘕瘰疬回缩,便干尿黄等。【辨证论治】本 病在治疗中,应辨证与辨病相结合,辨证分型与分期论治相结合。初期邪在肺卫,当疏风清热解毒,使邪从表解;极期邪入气分,毒热炽盛,多夹痰、夹湿、夹瘀, 治当清热解毒,活血化瘀,消痰散结;后期气阴两伤,余邪未清,治宜益气养阴,清热散结。根据本病发病特点,辨证论治如下:1.初期:邪郁肺卫证主症:发热,微恶风寒,咽红疼痛,颈部瘰疬。兼症:头身疼痛,微有汗,咳嗽,鼻塞流涕。舌脉象:舌质红,苔薄黄或薄白,脉浮数。治则:清热解毒,宣肺散邪。处方:银翘散加减。银花9g 连翘9g 苦桔梗6g 薄荷6g后下 竹叶9g 生甘草5g 荆芥穗5g 淡豆豉5g 牛蒡子9g 芦根15g武火急煎,香气大出即可(约水开后5~10分钟),每日1剂,分4次服。重者可日2剂。加减:咽喉肿痛明显者加射干、山豆根;咳嗽明显者加枇杷叶。方 药阐述:本病初起,邪热在表,方中银花、连翘清热解毒、辛凉透表为主药;辅以薄荷、荆芥、淡豆豉以辛散表邪、透热外出;竹叶清热除烦,芦根清热生津止渴协 助银、翘清热透表;桔梗、牛蒡子、甘草合用,以宣肺祛痰、清利咽喉,合为佐使药。诸药合用既能疏风透表,又能清热解毒。中成药治疗:①双黄连口服液:10~20ml/次,日3次,口服。②银翘解毒片:2~4片/次,日2~3次,以芦根汤或温开水送服。2.极期:⑴毒热炽盛证主症:壮热不退,咽红面赤,乳蛾红肿,颈、腋、鼠蹊瘰疬。兼症:口干唇红,大便干,小便黄,烦躁不安,斑、丘疹。舌脉象:舌质红绛,苔黄,脉数。治则:清热解毒散结。处方:普济消毒饮加减。黄芩9g 黄连6g 陈皮10g 甘草9g玄参9g 柴胡9g 桔梗15g 连翘9g板蓝根9g 马勃5g 牛蒡子6g 薄荷9g后下僵蚕6g 升麻6g加减:咽喉肿痛明显者加射干、山豆根;出现烦躁、惊厥、抽搐、嗜睡甚至昏迷等热如入心包症状,加安宫牛黄丸或羚羊角粉1~2g冲服;发热、咳嗽明显者加枇杷叶、石膏、知母;小便短赤加白茅根、通草;大便秘结加大黄、厚朴、枳壳、麻仁;皮疹者可加紫草、赤芍。方 药阐述:本病病情进展,热毒内陷,郁于肺胃,气分热盛,故方中重用黄连、黄芩清热泻火,祛上焦热毒为君;以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散风热为臣;玄 参、马勃、板蓝根助君药清热解毒;配甘草、桔梗以清利咽喉;陈皮理气疏壅,以散邪热郁结,共为佐药;升麻、柴胡疏散风热,且寓“火郁发之”之意,功兼佐使之用。诸药配伍,共收清热解毒,疏散风热之功。中成药治疗:①痰热清注射液:20~40ml/次,日1次,静脉点滴。②喜炎平注射液:4~10ml/次,日1次,静脉点滴。③双料喉风散、锡类散、开喉健喷剂:咽喉肿痛者可外用。⑵痰热瘀阻证主症:发热,瘰疬明显以颈部多见,触痛,胁下癥瘕。兼症:咳嗽,咳黄黏痰,咽痛。舌脉象:舌红,苔黄腻,脉滑数。治则:清热解毒,化痰散结。处方:黛蛤散合消瘰丸加减。黛蛤散6g冲服 玄参12g 牡蛎20g 浙贝10g蒲公英20g 夏枯草10g 连翘12g 板蓝根10g赤芍10g 丹参10g 莪术10g 三棱10g加减:咳嗽咳痰明显者加桑叶、川贝;痰黏难咳便干者可加瓜蒌、鱼腥草。方药阐述:方中青黛、蛤壳、牡蛎、浙贝母清热解毒、化痰软坚;夏枯草苦寒,清肝火散瘀结;公英、连翘、板蓝根清热解毒;玄参养阴清热;丹参、赤芍活血;三棱莪术破血消癥。诸药合用,可使阴复热除,痰化结散,瘰疬、癥瘕自消。中成药治疗:西黄丸:先用浓茶或醋调,湿敷局部淋巴结,干则换药,后用香油调敷,日2次。⑶湿热蕴结证主症:发热缠绵,身目发黄,瘰疬,腹胀纳呆,胁下癥瘕。兼症:头重如裹,面垢,大便溏垢,尿黄。舌脉象:舌质红,苔黄腻,脉濡数。治则:清热解毒,利湿化浊。处方:茵陈蒿汤加减。茵陈15g 山栀10g 蒲公英10g 黄芩10g夏枯草10g 泽泻10g 郁金10g 车前子10g包煎泽兰10g 滑石10g包煎 白蔻仁10g加减:腹胀纳差者加枳实、焦山楂、陈皮;恶心加法半夏、生姜。方药阐述:本证为本病少见类型,多为EB病毒伤及肝脏所致。方中茵陈苦平微寒,寒能清热,苦能燥湿,既能发汗使湿热从汗而出,又能利水使湿热从小便而去,是治疗黄疸的要药,它与苦寒泻火、通利小便的栀子同用,则能直导肝胆湿热出小便外泄;同时黄芩、蒲公英清热解毒;滑石、白蔻仁渗湿于下;泽兰、郁金化瘀;夏枯草散结;泽泻、车前子利湿化浊。诸药合用清热解毒,利湿化浊。中成药治疗:①茵栀黄口服液:10ml/次,日3次,口服。②茵栀黄注射液:10ml~20ml/次,日1 次,静脉点滴。3.后期:热伤气阴证主症:低热或不发热,神疲乏力,咽干,口干喜饮。兼症:心胸烦闷,气逆欲呕,或虚烦不寐,或见瘰疬,癥瘕。舌脉象:舌质红少苔或无苔,脉细数。治则:清热散结,益气养阴。方药:竹叶石膏汤加减。竹叶6g 生石膏30g先煎 半夏9g 麦门冬20g人参6g 粳米10g甘草6g沙参12g桑叶9g 玄参10g 牡蛎20g加减:心悸气短者加柏子仁、五味子、生地黄;失眠多梦者加茯神、酸枣仁、龙眼肉。方 药阐述:部分病人在疾病后期,多见慢性疲劳综合征,属中医气阴两虚,为热毒耗气伤阴所致,治当清热散结,益气养阴。方中竹叶配石膏清透气分余热,除烦止渴 为君;人参配麦冬补气养阴生津为臣;半夏和胃以止呕逆;麦门冬清肺胃之热,桑叶之苦而轻宣肺热;用沙参养肺胃之阴;甘草、粳米和脾养胃以生津液;玄参、牡 蛎咸寒养阴散结软坚。全方清热散结与益气养阴并用,祛邪扶正兼顾。中成药治疗:①生脉饮:10ml/次,日3 次,口服。②天王补心丹:1丸/次,日2 次,口服。【并发症】1.自身免疫性溶血性贫血 本病可并发出现自身免疫性溶血性贫血,以间接胆红素升高为主,出现于病程的1~2周,且大多可在1个月内停止发展。结合中医四诊,本病以阳黄多见,以热重于湿为主,湿热并重者亦有,湿重于热者少见。依清、消、补立法,当以清利湿热为主,可给予泽兰、通草、车前、茵陈、郁金清热解毒,化瘀利湿。2. 心肌损伤 部分患者见心悸气短、脉结代或脉虚大等症状,可表现为心电图非特异性T波改变或轻度传导异常,甚至可出现心肌炎和心包炎。此为温病内伤,因邪热久羁,阴液 亏虚,损伤及心,汤剂可给予加减复脉汤或生脉饮加减。成药可给予参麦注射液50ml,每日1 次静点,益气养阴复脉,对并发心肌炎证属气阴两虚者效果较好。【证治心悟】因 本病病程有较好的规律性,分期论治,方能有的放矢;清、消、补、温治法选择得当,方能衡通阴阳。首先,清热解毒是治疗传染性单核细胞增多症的根本大法,可 贯穿治疗始终。其次,痰瘀的清除是诊治的关键,热毒无所依附,从而有利于清热解毒效应的发挥。清其热、解其毒、祛其痰,化其瘀,才能阻止病变的发展,防止 津液气血的损伤,扭转病势的恶化,恢复肌体因病而失于协调的平衡状态。清热解毒与化痰消瘀相辅相成,构成治疗传染性单核细胞增多症的重要方法。初期为邪郁肺卫,以清解为主,重在改善发热及咽痛症状,使邪从表解。极期症状多样,重驱邪,防伤正,顾护阴液、气血。毒热炽盛于气分,见高热明显大便秘结 者,可重用石膏、知母,或加川黄、朴硝以“急下存阴”;咽喉肿痛明显者可加僵蚕化痰散结、消肿止痛。对合并黄疸者,除应用退黄利湿中药外,思湿邪可伤及脾 肝,脾失健运,肝失疏泄,故黄疸易瘀滞而难消除,正虚邪恋,可用焦白术、砂仁芳化开胃,健脾和中,生芪、当归、杭白芍益气养血,香附舒肝理脾,祛邪为主, 扶正为辅;对于瘰疬、癥瘕 者,应区分寒热,不要一味活血化瘀。依瘰疬及癥瘕性质,选用化痰散结、软坚散结、破血消癥方药。内经有云“阳化气,阴成形”,痰瘀内生亦可由寒湿内生而产 生或加重,小儿素体为稚阴稚阳,热病伤阴耗气,因而苦寒之剂慎勿过剂,以免克伐小儿生生之气,在清热、解毒、散结、化瘀的同时,不忘兼顾养阴益气,健脾养 血,使驱邪不伤正。后期以余热未清而气阴两虚见证为主,应扶正为主,兼顾驱邪,注意清而不寒,补而不滞,驱邪不伤正,以阴津生,而虚热除,诸证自愈。【转归及预后】本 病常为自限性,若无并发症,则大多预后良好,病程约2~4周,但也可反复,少数患者恢复缓慢,可达数周甚至数月之久,病死率仅为1~2%,多系严重并发症 所致。中医药的早期干预可明显缩短病程,减少并发症。需要指出的是,邪热郁于肝胆,瘀血阻络见肝脾肿大并黄疸者;热毒耗伤气阴,见心悸气短脉结代者;热扰 心肝见惊风抽搐者;邪毒炽盛,耗伤正气之极见气血衰败者(合并噬血细胞综合征),多提示预后不良。【饮食调护】本 病以小儿多见,可根据患者的年龄特点给以营养丰富、易于消化、清淡的食物,多吃水果、蔬菜,多饮水。饮食禁忌:①忌辛辣食物:因辛辣之品易化热伤津,故在 膳食中不宜加入辣油、胡椒及辛辣调味品。②忌油腻厚味:IM患者脾胃功能多低下,若食油腻厚味,更影响消化功能,必要的营养得不到及时补充,以致抗病力降 低。因此,不宜吃鱼肝油、松花蛋黄、蟹黄、鱼、鲫鱼子,以及动物内脏等厚味食品。③忌生冷食物:若过食西瓜、冰淇淋、冰冻果汁、冰糕、冰棒、香蕉、生梨等 生冷食物,容易折损阳气,而阳气受损则无力抗邪,病情也难痊愈,故应忌食,特别对有消化道症状的患儿更应禁忌。食疗方:1.生丝瓜汁:生丝瓜2~3条切片,放入大碗中捣烂,取汁1杯加蜂蜜少许,分两次服。适用于IM咽峡炎扁桃体肿大疼痛者,可促进扁桃体消肿。2.茵陈粥:先将茵陈洗净,煎汁去渣,入粳米加水适量煮粥,欲熟时,加适量白糖煮至粥成。茵陈具有清热利湿的功效,与健脾胃的粳米同煮粥,具有健脾胃、利胆退黄的功效。适用于IM合并肝损害黄疸者,对疾病的恢复有很大帮助。【临证验案】验案1:女,9岁,因发热、咳嗽5天于2010年9月7日入院。入院前5天患儿出现发热、咳嗽,于家中口服头孢克洛颗粒治疗,间断服用百服宁退热,病情无明显改善转入我院。一 诊:神清,倦怠,咽干,咳嗽,咯黄痰。皮肤灼热,目珠不黄,颈部瘰疬3~5枚,大者约37.5px×25px,质软活动可,轻压痛。咽充血,双侧扁桃体Ⅱ 度肿大,无脓苔。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。肝肋下50px,质软,无压痛,脾大肋下62.5px,质软。大便干,小便黄。舌红,苔黄腻,脉数。血常规:WBC 17.9×109/L HGB 142g/L PLT 149×109/L N 18.9% L 65.6%异型淋巴细胞 24%。中医诊断:温毒(痰热瘀阻证)。西医诊断:传染性单核细胞增多症。治法:清热解毒,化痰散结。处方:用黛蛤散合消瘰丸加减。黛蛤散6g冲服玄参12g 煅牡蛎20g 贝母10g蒲公英10g 夏枯草6g 连翘12g 板蓝根10g赤芍10g 丹参10g 通草6g 枇杷叶12g上方水煎服,每日1剂。同时给予中成药痰热清20ml静点日1次,入院第5天,淋巴结较前明显缩小,无发热,咽痛好转;第7天,肝脾逐渐回缩;第10天咽痛消失,肝脾回缩,复查转氨酶、心肌酶正常,肝脾及淋巴结肿大消失,出院,门诊随访2周无异常。心得体会:温毒蕴结肺胃,肺气不利见咳嗽,热邪煎液成痰故而咯黄痰,此方在解毒散结清热基础上,给予枇杷叶宣利肺气,通草归肺胃经,清利并引热下行,给邪以出路,诸药合用,收清热解毒、化痰散结之功。验案2:男,20岁,于2011年11月2日因发热、脾大5天收入院。入院前 5天无诱因出现发热,T 40℃,咽痛,腹胀,纳差,当地医院查血常规:WBC 2.9×109/L HGB 112g/L PLT 149×109/L;B超示脾大。因怀疑血液病转入我院,查血常规:WBC 3.1×109/L HGB 116g/L PLT 123×109/L,分类可见异常淋巴细胞16%。B超提示脾厚150px,长径425px,肋下50px。肝酶、心肌酶谱正常,EBV病毒IgG阳性、IgM阴性。中 医四诊:精神差,诉咽痛。皮肤灼热,未见瘀斑及紫癜,目珠不黄,双侧眼睑结膜淡红。双侧颈前颈后可触及2~3枚肿大淋巴结,大者37.5px×50px, 质软,活动可,无压痛。咽充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,滤泡,可见黄色分泌物。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。肝肋下未触及,脾肋下50px,质软。大便 干,小便赤。舌红苔黄,脉数。中医诊断:温毒(毒热炽盛证)。西医诊断:传染性单核细胞增多症。治则:清热解毒散结。处方:普济消毒饮加减。黄芩10g 黄连6g 陈皮15g 桑叶20g玄参10g 柴胡12g 桔梗15g 连翘3g板蓝根9g 马勃3g 牛蒡子6g 薄荷3g后下僵蚕9g 升麻10g 三棱12g 莪术10g上方水煎服,每日1剂。并予喜炎平针10ml静点日1次。入院第3天,体温恢复正常,颈部淋巴结较前明显缩小,第7天,脾脏逐渐回缩正常;守前方继续服用5剂,复查转氨酶、心肌酶正常,自觉好转出院,嘱随诊。11月22日二诊:无发热,未触及瘰疬及癥瘕,诉神疲乏力,烦热胸闷,少气懒言,不思饮食,身体消瘦,咽干口渴,喜冷饮,手足心热,腰膝酸软,舌质红,苔薄,脉细数。考虑温病后气阴两伤,给予清热散结,益气养阴之竹叶石膏汤加减。竹叶12g 生石膏30g先煎半夏9g 麦冬20g太子参15g粳米20g甘草10g 沙参12g桑叶9g 玄参10g 内金10g 厚朴10g上方服5剂,诸证改善。心 得体会:IM传变具备典型的温病色彩,汗吐下和、温清消补是为中医八大治法。此例患者处温毒极期,精神差,咽痛,皮肤灼热,大便干,小便赤为毒热内盛之 证,故适用清、消法,予普济消毒饮加减。方中黄连、黄芩清解在里之毒热;以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕、板蓝根辛凉疏散在表之风热,使透邪外出;元参咸寒清 虚热;桔梗、马勃宣利肺气,陈皮理气健脾,三棱、莪术通利胃腑;升麻、柴胡升举清阳之气而发散郁热,诸药合用以散毒热郁结。温热病后期,患者出现典型的气 阴两虚证型,然仍兼具口渴、咽干、喜冷饮及手足心热等余热未清之证,故选用竹叶石膏汤加减,清补兼施,收效。
黄芪为豆科多年生草本植物黄芪和蒙古黄芪的根。生用或蜜制用。处方用名:黄芪、炙黄芪、生黄芪。【性味】性温,味甘。【归经】归脾、肺经。【功效主治】补气固表,利尿,托毒排脓,敛疮生肌。主要治疗气虚乏力,食少便溏,自汗水肿,中气下陷,久泻脱肛,便血崩漏,痈疽久溃不敛,内热消渴,肾炎蛋白尿等。治中气下陷,久泻脱肛,脏器下垂,多与党参、白术、柴胡、升麻等同伍,如补中益气汤;配伍牡蛎、麻黄根、浮小麦、防风治自汗;配伍熟地、当归、黄连、黄芩、黄柏治疗盗汗,如当归六黄汤;治疗半身不遂配赤芍、红花、当归、川芎等;如补阳还五汤。治疗消渴,以中消为主者,可重用黄芪,佐以生地、天花粉、石斛、山药;治疮疡脓成不溃或溃后脓液清稀,久不收口,可配伍当归、穿山甲、皂刺以托疮排脓,配伍熟地、当归、白芍、党参、白术等可生肌敛疮。生黄芪偏于固卫实表、托毒生肌,主治表虚自汗、阴症疮疡、久溃不敛、气虚水肿、风湿痹痛、半身不遂等;制黄芪偏于温补脾胃、升提中气,主治脾肺气虚证、中气下陷、久泻脱肛、虚寒腹痛、崩漏下血等。【用药体会】黄芪生深厚沃土,独茎直上,根长二三尺,根切面中央黄,次层白,外皮棕褐,归脾、肺经,黄芪一茎直上而味甘性温,有升无降,可升提阳气而下利阴气,性温通走而不守,可通行十二经,生用固表,无汗能发,有汗能止;温分肉,实腠理,泻阴火,解肌热,炙用补中气、益元气,温三焦,充肺气,托毒排脓,敛疮生肌。治脾肺气虚,神疲食少,自汗便溏,常与人参、白术、茯苓同用;对于气不摄血之便血崩漏,可与白术、当归、党参、侧柏炭等同用;其充肺气,实腠理之功可用于治疗自汗盗汗;黄芪善通经络、走肌表,故凡气虚血滞之肢体麻木、关节疼痛或半身不遂,皆可以之为君药,治肢体麻木多配伍桂枝、丹参、当归、乳香、没药等,治风湿痹痛,多配伍防风、羌活、当归、姜黄、甘草等;黄芪有抗氧化、保肝、降转氨酶、利尿,可用于肝硬化腹水、慢性肝炎,常配伍赤芍、五味子、柴胡、郁金;黄芪有生肌愈疮之功,可用于消化性溃疡,多配伍鸡内金、白芨、黄连、乌贼骨;黄芪主入脾胃,补中土,故尤善治疗慢性萎缩性胃炎之纳呆不饥、脘满虚痞、消瘦神疲,常配伍白术、香橼、白蔻、炒麦芽、神曲等;黄芪又有抗肿瘤、补气生新之功,常用于治疗萎缩性胃炎伴癌前病变,多与白花蛇舌草、三七、莪术、半枝莲配伍;与垂盆草配伍,用于病毒性肝炎转氨酶升高。【药话药论】黄芪滋阴论:此论首倡于近代名医张锡纯,他不但善用黄芪,而且对医药理论多有建树,如创大气(宗气)下陷说、黄芪滋阴论等,他说:“黄芪不但能补气,用之得当,又能滋阴”,有一张氏妇,年近五旬,身热劳嗽,先用六味地黄丸加减煎服不效,继用左归饮加减亦不效,踌躇再四忽悟,改用生黄芪六钱、知母八钱,煎汤服数剂,见轻,又加丹参、当归各三钱,连服十剂痊愈。其倡黄芪滋阴论的理论依据是:“盖虚劳者多损肾,黄芪能大补肺气以益肾水之上源,使气旺自能生水”,再作适当配伍,“而生水之功益著也”。《名医别录》:无毒,主治妇人子藏风邪气,逐五脏间恶血,补丈夫虚损,五劳羸瘦,止渴,腹痛泄利,益气,利阴气。《日华子本草》:恶白鲜皮,助气,壮筋骨。长肉,补血,破症癖,瘰疬瘿赘,肠风,血崩带下,赤白痢,产前后一切病,月候不匀,消渴,痰嗽,并治头风热毒,赤目。《医学衷中参西录》:性温,味微甘。能补气,兼能升气,善治胸中大气下陷,《神农本草经》谓主大风者,以其与发表药同用,能祛外风,与养阴清热药同用,更能熄内风也。谓主痈疽、久败疮者,以其补益之力能生肌肉,其溃脓自排出也。表虚自汗者,可用之以固外表气虚。小便不利而肿胀者,可用之以利小便。妇女气虚下陷而崩带者,可用之以固崩带。为其补气之功最优,故推补药之长,而名之曰耆也。【药理研究】黄芪的主要成分有黄芪甙I、II、胡萝卜甙和黄芪多糖、皂甙、黄酮、氨基酸、甜菜碱、葡萄糖醛酸、苦味酸、蔗糖、胆碱、叶酸、熊竹素、亚油酸、亚麻酸、β-谷甾醇、微量元素、蛋白质等。药理作用:有增强机体免疫功能作用:本品及其多糖等成分可明显提高非特异性免疫功能;对体液免疫、细胞免疫等均有促进或增强作用;诱生干扰素作用。抗衰老、抗疲劳、抗缺氧、抗寒、抗炎、抗抑瘤、抗肺动脉高压、抗病原微生物及激素样作用。药理作用有增加肝糖元、白蛋白,有抗感染、抗肿瘤作用,还可调节免疫、增强细胞代谢、强心、利尿、降压、降血糖等。黄芪皂苷有抗肝损伤作用,可减轻肝中毒引起的病变,降低ALT、AST,促进肝细胞白蛋白合成,抑制间质细胞合成,增强网状内皮系统和巨噬细胞吞噬功能,提高淋巴细胞转化率,诱导干扰素生成,防止肝糖原减少;黄芪能抑制肝纤维增生,促进肝内新生纤维吸收,保肝,防止肝糖原减少。白及为兰科多年生草本植物白及的地下块茎。处方用名:白及、白及粉、白芨面、白芨【性味】苦、甘、涩,微寒。【归经】归肺、胃、肝经。【功效主治】收敛止血,消肿生肌。主要用于治疗咳血吐血,外伤出血,疮疡肿毒,皮肤皴裂,以及肺结核咳血,溃疡病出血等病症。【用药体会】白及多野生于山野川谷较潮湿处,禀性微寒,味苦、甘、涩,质地极粘,性涩而收,得秋金之气,故能入肺经,功专收敛止血,散瘀生新,治疗多种出血病证:咯血、吐血、衄血及外伤出血等,尤多用于肺胃出血。治咯血可单用研细末服,也可配三七粉、藕节粉同用,或入煎剂配伍黄芩、海蛤粉、紫菀、桔梗、杏仁、炙百部等治疗支气管扩张、支气管炎、肺癌等引起的咯血;治疗吐血,无论虚实皆可用之,配茜草、生地、丹皮、牛膝等煎服可治疗实热型吐血;配三七、蒲黄炭、黄芪治胃虚吐血;本品研粉配生大黄粉,比例3:1,共10克,用冰生理盐水50ml调匀,由胃管注入,每日3次,治疗脑血管意外引起的应激性溃疡出血,有较好疗效。本品又能生肌治疮,可治疗慢性溃疡性结肠炎、胃及十二指肠溃疡、疮疡肿毒及肛裂:治疗慢性溃疡性结肠炎可与苦参、地榆、防风为伍;治疗胃及十二指肠溃疡,配伍法半夏、党参、浙贝母等,治疮疡初起未溃,可配用金银花、贝母、花粉等;如疮疡已溃,久不收口,可配生黄芪、太子参、苡仁等;治疗肛裂,用白及末、凡士林调成40%~50%软膏,日1次外涂。临床应用注意:外感咳血,肺痈初起及肺胃有实热者忌服。反乌头,与乌头同用应慎重。本品大剂量使用可致肝脏轻度间质性肝炎、肾盂肾炎,部分肾小管腔内有蛋白管型。【药话药论】白及作为一味古老的中药,已被应用了2000多年,白及是由于“根色白而连及生长,故名”,历史上曾流传皇帝赐名白及的佳话,传说古代有位会稽将官,为保护皇帝从关外回京而身负重伤,皇帝很感动,命太医抢救,血止住了,断了的筋骨也被接上了,就是肺部3射穿,呼吸困难,口吐鲜血,病情很危险,于是,皇帝下令张贴榜文,征召天下能人医治,这天,一位老农民拿着几株叶象棕榈叶、根象菱角肉的中草药,献给皇帝道:“把这药草烘干磨成粉,一半冲服,一半外敷。”将官用药后,果然肺伤愈合,嘴里也不吐血了,皇帝大喜,要封这位农民作官,他不要,皇帝问他:“你有什么要求呢?”老农说:“我什么也不要,只请您叫太医把这味药草编入药书,公布于天下,使更多的人能治好肺出血。”皇帝连连点头道:“好!好!这药叫什么名字呀?”老农回答:“还没有名字呢,就请皇上您给取个名吧!”皇帝想了一下,问道:“你叫什么名字?”老农说:“我姓白名及。”皇帝笑笑说:“那就称这味药叫白及吧。”《神农本草经》:“主痈肿恶疮败疽,伤阴死肌,胃中邪气,贼风……痱缓不收。”《本草经疏》:“白及,苦能泄热,辛能散结,痈疽皆由荣气不从,逆于肉里所生,败敛气,渗痰,止血,消痈之药也。”《本草便读》:“白及,必虚而有热者,乃为相宜耳。虽禀收敛之性,而仍具苦泄辛散之意,与白敛相近,故每相须而用。”【药理研究】化学成分:新鲜块茎含水分14.6%,淀粉30.48%,葡萄糖1.5%,又含挥发油、粘液质。根含白及甘露聚糖,是由4份甘露糖和1份葡萄糖组成的葡配甘露聚糖。药理作用:1、止血作用:有缩短凝血时间及抑制纤溶作用,具有良好的局部止血作用。2、对实验性胃、十二指肠穿孔的治疗作用:白及粉对实验性犬胃及十二指肠穿孔有明显治疗作用。3、抑菌作用:体外试验对结核杆菌有明显的抑制作用;对白色念珠菌、顺发癣菌亦有一定的抑制作用。柴胡为伞型科多年生草本植物柴胡(北柴胡)和狭叶柴胡(南柴胡)的根,生用、酒炒或醋炒。处方用名:柴胡、北柴胡、春柴胡、软柴胡、醋柴胡、酒柴胡。【性味】味苦、性微凉。【归经】归肝、胆、心包、三焦经。【功效主治】解表退热,疏肝解郁,升举阳气。主要用于治疗感冒发热,寒热往来,疟疾,胸胁胀痛,月经不调,子宫脱垂,脱肛等病症。邪在少阳,寒热往来,胸胁苦满,常与黄芩、半夏、党参配伍,以和解少阳,透表泄热,如小柴胡汤。肝郁气滞,胁肋胀痛,乳房胀痛,月经不调,可与当归、芍药、香附、薄荷、白术等配伍,如逍遥散。因有升阳举陷之力,可治疗气虚下陷之胃下垂,久泻脱肛,子宫下垂等症,常配黄芪、人参、白术、升麻等,如补中益气汤。古人有“柴胡劫肝阴”之说,故肝肾阴虚,肝阳上亢、肝风内动者当慎用。【用药体会】柴胡二月生苗,禀少阳生发之气,根茎修长,轻清疏达,香气彻霄,乃从阴出阳之药,能升达少阳之气,而行疏土之功,兼具升阳举陷之力,其性微寒,可泻肝胆热,故可用治肝胆、三焦及脾胃病症。凡少阳病症,用为君药,能清相火之烦蒸,疏木气之结塞,外感内伤皆可用之,外感热病,可透邪外出,风寒风热皆宜,如外感风寒,可配防风、羌活、紫苏;外感风热,可配连翘、双花、板蓝根。若外感温病表证未解,里有郁热,则可与葛根、黄芩、知母等配伍,以解肌清热。木郁土壅,脘腹胀痛,嗳气泛酸,常配枳壳、白芍、延胡索、黄连、乌贼骨等药;对胆囊炎、胰腺炎之胁疼脘胀,厌食呕恶,可与郁金、黄芩、半夏、炒川楝子、党参、鸡内金等配伍;如肝郁化火,胁痛、烦热、便秘者,须配丹皮、山栀子、生大黄、枳实以清肝通下。柴胡有保肝、抗肿瘤及抗肝纤维化作用,可治疗各种肝脏疾病,如肝硬化、药物性肝损伤、脂肪肝、肝癌等。生柴胡发表、退热、升阳作用较强,主治风热感冒、少阳症,中气下陷引起的内脏下垂;醋柴胡重在疏肝止痛,主治肝气郁结、胁肋胀痛;蜜柴胡,可减低柴胡发散的解表作用,用于身体虚弱,肝郁气滞、胁肋胀痛,不宜发散的患者;酒柴胡长于活血调经,用于肝气郁结,月经不调、痛经。与茵陈、龙胆草、公英、大黄配伍,清热利湿退黄,主治急性黄疸型肝炎;与茵陈、半枝莲、垂盆草配伍,可治病毒性肝炎转氨酶升高;与鳖甲配伍,主治慢性病毒性肝炎肝纤维化。【药话药论】《神农本草经》:“味苦、平。主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服轻身,明目益精。”《本草崇原》:“柴胡春生白蒻,香美可食,香从地出,直上云霄。其根苦平,禀太阴坤土之气,而达于太阳之药也,主治心腹肠胃中结气者,心为阳中之太阳而居上,腹为至阴之太阴而居下,肠胃居心腹之中,柴胡从坤土而治肠胃之结气,则心腹之正气自和矣。治饮食积聚,土气调和也,治寒热邪气,从阴出阳也,从阴出阳,故推陈莝而致新谷。”《医学衷中参西录》:“味微苦,性平。禀少阳生发之气,为足少阳主药,而兼治足厥阴。肝气不舒畅者,此能舒之;胆火甚炽盛者,此能散之;至外感在少阳者,又能助其枢转以透膈升出之,故《神农本草经》谓其主寒热,寒热者少阳外感之邪也。又谓其主心腹肠胃中结气,饮食积聚,诚以五行之理,木能疏土,为柴胡善达少阳之木气,则少阳之气自能疏通胃土之郁,而其结气饮食积聚自消化也。”【药理研究】化学成分:主要成分有柴胡皂甙a、b、c、d、s1、柴胡苷元、α-菠菜甾醇、槲皮素、柴胡多糖、白芷素、黄酮类(含槲皮素、异鼠李素、芸香甙、水仙甙、芦丁)和挥发油,挥发油中含2-甲基环戊酮、戊酸、己酸、庚烯酸、柠檬烯、月桂烯、棕榈酸乙脂、γ-癸内酯、γ-庚内酯、丁香油酚、胡薄荷酮、γ-辛内酯、侧金盏花醇、芳樟醇、葎草烯、长叶烯、反式丁香烯、桃金娘醇等。药理作用:1对中枢神经系统作用:柴胡皂甙和甙元是柴胡解热的有效成分。柴胡皂甙和或柴胡皂甙元有镇静和抗惊厥作用,柴胡皂苷和柴胡挥发油均有抗惊厥作用,柴胡皂苷有抗抑郁作用。2降血脂:柴胡可以显著降低小鼠血清总胆固醇,甘油三脂,低密度脂蛋白胆固醇的实验性升高,作用程度优于已知的降脂药物,能抑制小鼠实验性高脂血症的形成。3抗病原微生物:柴胡水煎剂在体外对结核杆菌、金黄色葡萄球菌有抑制作用,并有抑制疟原虫、钩端螺旋体及牛痘病毒、流感病毒A3的作用,柴胡皂苷a、b在体外也有抑制流感病毒作用。柴胡注射液乳鼠腹腔注射能抑制流行性出血热病毒。此外,柴胡还有抗细菌内毒素、抗溃疡、抗炎、抗肝纤维化、保肝、促消化酶分泌、镇咳、抗辐射、稳定细胞膜、升高血糖等作用。甘柴合剂(柴胡、甘草各半)具有抗肝细胞变性坏死的作用。对乙型黄疸型肝炎患者可消除黄疸、降低ALT、改善临床症状。乌药乌药系樟科山胡椒属植物乌药的干燥根块,处方用名:乌药、天台乌药、炒乌药、台乌药。【性味】味辛、性温。【归经】归肺、脾、肾、膀胱经。【功效主治】行气止痛,温肾散寒。主要治疗胸腹胀痛,气逆喘急,膀胱虚冷,遗尿尿频,疝气痛经等病症。治疗肝气郁结,胸胁胀满,纳呆嗳气,多配香附、枳壳、郁金、炒麦芽;脾胃虚寒气滞,脘腹胀满隐痛,多与党参、百合、香橼、佛手为伍;治疗胸痹心痛,胸闷气短,常配细辛、瓜蒌、元胡、檀香;中寒气滞,脘腹冷痛,则与陈皮、木香、良姜、吴茱萸同用;胃寒呕吐呃逆,可与厚朴、姜半夏、丁香、沉香配伍;寒疝腹痛,可配小茴香、荔枝核、木香、炒川楝子。肾虚遗尿尿频,可伍益智仁、桑螵蛸、菟丝子;治疗七情郁结,上气喘急,胸闷腹胀,可配人参、槟榔、沉香、枳壳等,如四七汤。【用药体会】乌药味辛性温,其气香窜,上达肺脾,下通肝肾与膀胱,可散结快气,暖肾散寒,开郁止痛。治疗寒凝血瘀,经行腹痛,常与红花、当归、蒲黄、香附等为伍,寒凝较重可加小茴香、艾叶、吴茱萸等,兼气滞者加元胡、木香;中焦虚寒,食谷不化,反胃嗳腐,以及慢性萎缩性胃炎,宜同焦三仙、党参、炒莱菔子、炒大腹皮、佛手配用;溃疡性结肠炎见下利黏液脓血便,少腹疼痛,可与木香、白芍、川楝子、橘核、香附等同用。小儿鞘膜积液,可与青皮、防己、黄芪、橘核等同伍。借其顺气止痛,温肾散寒之力,在日本自古以来用乌药叶作茶治疗风湿性关节炎、肾炎,药理研究表明乌药叶含黄酮类成分,有抗氧化、延缓衰老作用。食疗方:乌药煮豆腐:乌药10克,豆腐250克,鲜汤适量。将乌药打碎,加水煮沸,放人豆腐及鲜汤即成。食用方法:吃豆腐、喝汤,可佐餐食用。功能:疏肝理气,适用于痔疮者。【药话药论】《本草纲目》载:“今台州、雷州皆有产之,以天台产者为胜。”自此,天台乌药名盛于世,成为我国道地药材之一。台州地区素有食用乌药以强体健身的习惯。相传汉代永平年间刘晨、阮肇入天台山遇仙得乌药,返乡后将乌药植人园中,次日即满园翠绿,遂以乌药分赠诸乡邻,服后众人皆体健身轻,返老还童。《药品化义》:“乌药气雄性温,故快气宣通,疏散凝滞甚于香附,外解表而理肌,内宽中而顺气,以之散寒气,则客寒冷痛自除;驱邪气,则天行疫瘴即却;开郁气,中恶腹痛,胸隔胀满,顿然可减;疏经气,中风四肢不遂,初产血气凝滞,渐次能通,皆籍其气雄之功也。”《百药效用奇观》:“乌药开郁散结,疏畅经气,自能调肝,宽中顺气,入脾爽滞,故为调理肝脾之良品。气为血之帅,本品理气而和血,气顺血自归经,故于血泻、血痢而宜。”【药理研究】化学成分复杂:主要含挥发油(乌药烷、乌药炔、乌药醇、乌药酸、乌药醇酯、乌药环氧内酯、乌药烯醇、β-蒎烯、烯茨醇、醋酸龙脑酯、异黄樟脑、异吉马呋内酯、柠檬烯、萜品乌药醚、香樟烯、新乌药内酯、菲兰烯、龙脑等)、β-草烯、呋喃倍半萜及其内酯、黄酮、异喹啉生物碱等。药理作用:具有抗病毒、抑菌、抗肿瘤、调节消化道、兴奋心肌、改善中枢神经系统功能、抗炎、镇痛、防治糖尿病肾病、保护肝脏、调节凝血功能等药理作用。
(中国中医科学院西苑医院,北京市海淀区西苑操场甲1号,100091)[摘要]耐药菌肺炎是临床中的难治病、多发病,属于中医温病范畴,其反复发病、迁延不愈、新感触发等特点与中医伏邪的发病特点相似,从伏邪学说探讨耐药菌肺炎的伏邪性质为风、痰、湿、热,病名可归属于伏邪风温病,病机是正虚邪实、气阴亏虚、遇感触发、风痰湿热壅肺,临证可按初发、酿毒、恢复三期进行施治,总结出各期的证治验方,并附医案加以阐述。[关键词]伏邪学说 伏邪风温 耐药菌肺炎 证治 病机 二陈五黄汤细菌耐药问题已成为全球关注的重大科学问题,人口老龄化、有创操作、抗菌药的滥用等原因,导致耐药菌感染发病率、病死率不断升高[1,2],笔者依据中医伏邪学说诊治呼吸系统耐药菌感染,认为耐药菌肺炎与中医伏邪风温病的发病特点相似,从伏邪学说的角度探讨耐药菌肺炎的病机与辨证施治,为耐药菌肺炎的临床治疗提供思路。1伏邪学说概要及伏邪温病的临床特点伏邪学说是中医基本理论之一,《中医大辞典》对伏邪的定义是:“藏于体内而不立即发病的病邪”[3],伏邪学说源于《素问·生气通天论》的“冬伤于寒,春必病温”,此后经历代医家的发展,形成了从理论到临床较完整的学说。伏邪学说的大意是正虚或操劳伤精之人在冬季感受外邪,正气无力抗邪,邪气伏藏体内,至春夏时阳气外发,邪气随之化热而发为温病,邪气伏藏部位有肌肤、少阳、骨髓、膜原等多处,皆因虚而留邪。伏邪发病的诱因有多种,如吴又可《瘟疫论》所云:“感之浅者,邪不胜正,未能顿发,或遇饥饱劳碌、忧思气怒,正气被伤,邪气始得张溢”。伏邪所致的温病四时皆有,不独春夏二季,六淫之邪皆可感而伏之,遇诱因而复发,如刘吉人《伏邪新书》所云:“伏邪有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏温、有伏热”,其中风为六淫之首,常与它邪相合致病,如《灵枢·贼风》篇所云:“夫子言贼风邪气之伤人也……,亦有故邪留而未发,因而志有所恶,及有所慕,血气内乱,两气相搏,其所从来者微”。伏邪温病是指感受外邪,蕴伏于里,经过一段时间而发的温病,如冬伤于寒,至春发为春温、风温,至夏发为伏暑。伏邪温病的传变不同于外感温邪的由卫及气、营及血,而是自里出表,从营分或血分外达于气分、卫分。伏邪温病的病证特点为邪伏体内,逾时而发,起病即见里证,病程缠绵,有复发倾向,病重难疗,症状多样,邪气久留,耗人气血,酿邪成毒[4],如春温病,初起即以里热证为主,见高热、烦渴、有汗不解、小便黄赤等,少数可见恶寒等表证,变症较多,如热盛动血、或热极动风等[5]。近年来有学者提出多种发热性疾病可从伏邪温病论治,如有人认为传染性非典型肺炎属于冬季受寒,伏藏少阴,至春而发的“春温”[6],吕茜倩等[7]认为继发性噬血细胞综合症的发病原因、临床表现以及邪伏部位、邪气传变规律符合中医伏邪温病的特点,依据伏邪理论进行辨治,为噬血细胞综合症治疗提供新思路,周小军等[8]认为EB病毒感染也是伏邪致病,用益气养阴清热解毒法取得较好疗效。综上所述,归纳伏邪温病的临床特点如下:1)正气较虚,病势较重,病情缠绵,变症较多;2)邪伏藏体内,逾时而发,病程较长;3)发病诱因有多种,如外感时邪、饮食、情志、劳倦等;4)初发即现营血分或气分热证,由里外发,一般无表证,如有外感可见表证;5)主要证候有高热,烦渴,汗出热不解、咽痛口干、尿赤,舌红苔黄白或无苔,脉细数或兼浮。2 耐药菌肺炎的临床特点和中医病名病机分析导致耐药菌肺炎的常见耐药菌有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌,其中多重耐药铜绿假单胞菌所致肺炎发病率最高,是最广泛而严重的院内感染,死亡率高,合并脓毒症者死亡率约42%[9,10],耐药菌肺炎有以下临床和流行病学特点:1)有基础疾病,如脑血管病(脑梗塞、脑出血及后遗症)、慢阻肺、支气管扩张、糖尿病、肿瘤放化疗后、入住重症监护病房;2)有以下易感因素:免疫力低下、高龄、久病卧床、有创操作留置导管、用抗生素及激素;3)四季均发,春冬多发,起病突然,发病与以上易感因素和情志劳累感冒有关;4)多有高热、咳嗽咯痰、咽干痛、用解热镇痛药汗出热不退、口渴等症状。以上特点与中医伏邪风温病的发病和症状特点相似。风温病名首见于《伤寒论》,“太阳病发热而渴,不恶寒者,为温病,若发汗已,身灼热者,名风温,风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重……”,后人认为此病是温病误治后的变证,笔者认为是一种以内热外发为主要特征的温病。耐药菌肺炎目前尚无适当的中医病名与之对应,一般认为可归属于“风温肺热病”范畴,虽与耐药菌肺炎四季皆发,病位在肺的特征一致,但未能凸显其伏邪(宿疾)为患,逾时而发的特点,故笔者提出用伏邪风温病来命名,既体现病因以伏邪为主,又显示风温病属性。伏邪风温之名,首见于清代时逸人《温病全书》所云:“伏邪风温,辛凉发汗后,表邪虽解,暂时热退身凉,而胸腹之热不除,继则灼热自汗,烦躁……”,其病机为痰热壅于肺胃气营分,蒙蔽心包,属于伏邪风温的重症,伏邪风温病的病因病机及治法在清代叶天士及丁甘仁的医案中有较多记载,多从阴精亏虚,伏热外发,邪蕴肺胃论治,如叶天士医案载:“冬月热伏于里,春令风温入肺,引动旧日伏热,……病名风温,手太阴肺属上焦至高之所,若清痰消食,若苦寒通便方药,皆徒攻肠胃……议孙真人苇茎汤,宣通气血以驱伏邪之意”[11],又如《丁甘仁医案》中:“王幼,发热八日,汗泄不畅,咳嗽痰多,烦躁……此乃风温伏邪,蕴袭肺胃,蓄于经络……”,其所述病机及治法可用于耐药菌肺炎。耐药菌肺炎患者多久病正虚,长期用中西药治疗,病发有诱因,从中医病因病机学分析,发病是正邪斗争的结果,正气存内,邪不可干,贼风虚邪趁人之虚而侵犯人体,本病正气亏虚主要体现在肺脾肾气阴亏虚,因其有慢阻肺、糖尿病等宿疾,脏气先虚;邪实方面,风为百病之长,内外风常相互招引,风邪常挟他邪致病,发病迅速、变化多端;表现在耐药菌肺炎发病突然,变化迅速,易因感冒或情志刺激诱发,发则高热烦渴,并发症多;其次为痰湿,肺病日久,气虚及脾,脾虚失运,痰湿内生,伏藏体内,成为故邪,因湿性粘滞,故病情常反复,缠绵难愈,此与耐药菌肺炎咳嗽痰多反复难愈相吻合;再次是热毒,邪盛谓之毒,本病常因六淫外袭,情志不畅,致使痰热化毒,腐败血络,而见高热咯血等症,耐药菌肺炎并发败血症、咯血或脑膜炎常见此证候。因此归纳耐药菌肺炎的病因病机为:正虚邪藏,遇感触发;病情可分为初发期、酿毒期、恢复期三期。邪实重在风痰湿热,正虚要在气阴亏虚,初发期以风热壅肺为主;酿毒期则正邪交争,因体质之虚实而分风痰湿浊阻肺和风痰热毒壅肺两型;恢复期主要为气阴亏虚痰湿内阻和阴虚痰热内阻,变症有热毒伤络酿脓致肺痈咯血,热毒挟痰蒙蔽心包致神昏。关于耐药菌肺炎病因病机,有学者发表了相似的见解,如刘氏[4]认为趁机体正气不足,外邪伏于内而致病,病机特点为虚实夹杂,以气血亏虚、气机不畅为本,血瘀、痰凝、湿热夹杂为标,用温阳益气清热透邪的中药芪归银方治疗耐药铜绿假单胞菌肺炎取得较好疗效;有研究[12]通过大样本统计耐药菌肺炎证型特点,对9篇文献收集的1385例患者进行分析,结果:革兰阴性耐药菌菌1263例,占81.75%;中医证候类型统计前6位的是:痰热壅肺证、气阴两虚证、痰浊阻肺证、热陷心包证、脾肾两虚证、风热犯肺证。3 耐药菌肺炎的分型施治根据耐药菌肺部感染气阴亏虚、伏邪遇感触发、风痰湿热阻肺的基本发病机,确立治法——益气养阴、化痰疏风、祛湿清热。初发期以气虚风热壅肺为主,常用玉屏风散合银翘白虎汤或麻杏石甘汤加减;酿毒期正邪交争剧烈,风痰湿热阻肺证常用二陈五黄汤加减(五黄汤是张贻芳老师治疗风温发热的验方,由生黄芪、黄芩、黄连、黄柏、生大黄组成,本人在此方基础上加半夏、橘红、茯苓、瓜蒌、金银花,名二陈五黄汤),风痰热毒壅肺证常用如金解毒散合千金苇茎汤化裁;恢复期多为气阴亏虚痰湿内阻和阴虚痰热内阻,前者常用玉屏风散或六君子汤合阳和汤加减,偏于阴虚痰热者常用沙参麦冬汤或当归六黄汤加减。在治疗中须随症化裁,益气药常用生黄芪、党参、人参、白术、黄精等,清热解毒燥湿常用黄连、黄芩、黄柏、栀子、蒲公英、金荞麦、薏苡仁、重楼等;化痰常用法半夏、瓜蒌、橘红、川贝母、紫菀、白芥子、莱菔子等,祛风常用柴胡、防风、金银花、桂枝等;温阳常用鹿角霜、肉苁蓉、仙灵脾,养阴常用沙参、玄参、麦冬等;活血常用丹参、川芎、丹皮等,清热常用羚羊角、水牛角等。4病例案例1:患者,女,84岁,2014年6月21日初诊。主诉:反复发作咳嗽咳痰伴发热2年,再发1周。现病史:患者近2年来反复发作咳嗽咳痰发热,体温最高达39.5℃,每发则持续数周,需住院治疗,诊断为耐药菌肺部感染、慢性支气管炎急性发作,痰培养多为耐药铜绿假单胞菌,曾用过各种抗生素(泰能、三代头孢等)治疗,近一周因感冒致发热咳嗽加重,又住某三甲医院,用西药抗感染、退热药及冰块物理降温无效,请中医会诊,刻下:发热咳嗽,喉中痰鸣,可吸出白黏痰,不能自行咯出,夜间热重,最高体温38.6℃,用发汗药汗出热不退,二便失禁。既往有慢性支气管炎、脑梗塞、血管性痴呆史、冠心病心衰及房颤史。查体:神志尚清,精神差,失语,面色微黄,呼吸浅促,心电监护心率90~102次/分,双下肺可闻及湿罗音,舌淡暗苔白起刺,舌质干,脉细结代。6月18日查血常规:白细胞(WBC):14.28*109/L,中性粒细胞百分比(N):91%,C-反应蛋白(CRP):21mg/L,血沉:54mm/L。胸部CT示:两下肺感染。痰培养:铜绿假单胞菌,对多种抗生素耐药(包括三代头孢、泰能、左氧氟沙星),只对氨基糖苷类敏感,尿潜血:+++,蛋白:+,尿培养:屎肠球菌,对万古霉素、左氧氟沙星、氨苄西林耐药。因高龄,尿常规有蛋白,未用氨基糖苷类。西医诊断:耐药菌肺炎,慢性支气管炎急性发作;中医诊断:伏邪风温,酿毒期,证属:气阴亏虚,风痰湿热阻肺;治宜益气化痰,清热化湿。处方用二陈五黄汤加味:法半夏10g、橘红12g、茯苓12g、黄连9g、黄芩12g、黄柏12g、生黄芪40g、酒大黄6g、瓜蒌20g、金银花15g、浮小麦20g、葶苈子15g、石菖蒲15g、山萸肉15g、生薏米30g、丹参20g、焦三仙15g、甘草6g。14剂,水煎服。服上药2剂体温正常,咳嗽减轻,肺部啰音减少,6月24日病情好转,出院。其后间断服用20付,血、尿常规(—),拔除导尿管。2015年1月26日二诊:因感冒致发热,体温最高40.5℃,再次住院,痰培养示耐药金葡菌,予静点万古霉素、头孢哌酮他唑吧坦,仍高热,下肢坠积性水肿,身汗出,喉中痰鸣,舌苔黄干少津,脉细结代。胸片示:两下肺少许高密度影,血常规WBC正常。西医诊断:耐药金葡菌肺炎。中医诊断:伏邪风温,恢复期遇感触发,证属:气阴虚痰热内阻证;治疗益气养阴,清热化痰。处方沙参麦冬汤加减:北沙参20g、麦冬15g、玉竹15g、天花粉15g、生石膏15g、杏仁12g、火麻仁12g、阿胶珠15g、牡丹皮12g、拳参10g、瓜蒌15g、水牛角30g、太子参20g、川贝母10g。10剂,水煎服。服药后3天体温正常,诸症减轻。2015年4月20日三诊:发热4天,因受风所致,体温最高37.8℃,喉中痰鸣,痰白质粘,自汗,服用盐酸莫西沙星片治疗未见好转,查体,体温37.5℃,耳轮枯萎,舌根后坠,呼吸急促22次/分,双肺呼吸音粗,左下肺湿罗音,舌干红苔黄干,脉细结,未作痰培养。西医诊断:慢性支气管炎急性发作,肺部感染,中医诊断:伏邪风温,恢复期遇感触发,证属:气阴虚痰湿内阻证,治当扶正固表与透邪清热结合。用方玉屏风散合六君子汤加味:党参12g、白术15g、茯苓15g、炙甘草10g、生黄芪30g、防风10g、五味子10g、黄芩12g、黄连10g、瓜蒌10g、川贝母10g、金银花25g、卷柏10g、山萸肉10g、麻黄根10g、赤芍12g、生薏米15g。服用5剂后体温正常,其后上方加减服用10剂,水煎服。2015年5月21日痰培养示:奇异变形菌,未培养出铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌。案例2:患者,女,51岁,2014年2月25日初诊。主诉:咳嗽咳黄痰间断发热3年,加重2天。3年前感冒致咳嗽咳痰,发热,痰中偶带血丝,在外院诊断支气管扩张,用抗生素治疗,症状时轻时重,2前天因劳累病情加重,发热,体温最高39.0℃。辅助检查:血常规,WBC:15.35*109/L,N :81.4%,CRP:109mg/L。痰培养:肺炎克雷伯菌肺炎亚种,耐药机制:超广谱β-内酰胺酶(ESBLS),对哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、氨曲南、氯霉素、头孢他啶、环丙沙星、头孢噻肟、四环素耐药,对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、复方新诺明、头孢吡肟敏感。刻下证:咽痒胸憋、咳白痰,手心热、口干眠差,查体温37.2℃,咽部充血,双中下肺可闻及湿罗音,舌红苔白腻脉细滑。西医诊断:支气管扩张合并耐药菌感染;中医诊断:伏邪风温,酿毒期,风痰热毒壅肺证。处方:千金苇茎汤合麻杏石甘汤加减:芦根30g、桃仁12g、生薏仁30g、冬瓜子30g、生石膏15g、杏仁12g、炙麻黄5g、甘草6g、黄芩12g、黄连10g、生黄芪15g、知母15g、金银花30g、北沙参20g、连翘15g、羚羊角粉0.6 g冲服。6剂,水煎服,日一剂。2015年3月3日二诊:药后体温正常,咳嗽减轻,痰中带有血丝,干咳少痰,色白,纳可,尿频,手心已不热,流清涕,舌红苔薄白,脉细。处方:上方去石膏、连翘、羚羊角粉、炙麻黄。加金荞麦15g、熟地15g、苍耳子6g、莱菔子10g,改生黄芪20g、金银花25g。14剂,水煎服。2015年4月7日三诊:病情好转,不发热,咳嗽轻,痰白粘,舌淡苔薄白,脉沉细,血常规WBC正常,CRP:56mg/L。病情仍属于酿毒期,风痰热毒壅肺伤气阴,处方:千金苇茎汤合如金解毒散加减:芦根20g、冬瓜子20g、生薏仁20g、黄芩12g、黄柏12g、黄连10g、栀子12g、天花粉12g、瓜蒌20g、浙贝母15g、白芥子10g、漏芦15g、生黄芪20g、熟地15g、甘草6g,21剂,水煎服,日一剂。2015年5月19日四诊:近两天受凉体温又升高,最高38.4℃,咳痰色黄,量多质稀,咽中痰阻,乏力,无咯血,舌红苔少色白脉沉细,辨证分期,属于酿毒期,风痰湿热阻肺,耗伤气阴,处方:千金苇茎汤合玉屏风散、五黄汤加减:生炒薏仁各30g、冬瓜子30g、芦根20g、生黄芪30g、白术12g、防风10g、黄芩15g、卷柏12g、黄连10g、金银花20g、连翘15g、浙贝母12g、山药30g、紫菀15g、橘红15g。7剂,水煎服。服1剂后,第二天热退。5月26日北大人民医院查痰培养示肺炎克雷伯菌,对原来的耐药抗生素基本都敏感,(哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林、左氧氟沙星、氨曲南、头孢他啶、头孢唑林等)。按:上述两例患者体质素虚,发病初即有发热咳嗽、汗出热不解等里热证候,发有诱因,故可诊断为伏邪风温。第一例患者属于高龄,慢性支气管炎复发合并耐药菌肺炎,不能自行咯痰,形成痰浊内蕴化热,首诊属于酿毒期,外感引动伏邪,治重清化痰热,兼以扶正透邪,用二陈五黄汤加味,其后痰热之象减轻,并未酿成热毒,演变为恢复期,其后数诊按恢复期气阴虚痰热内阻证治疗,扶正祛邪并举而取效。第二例,素有支气管扩张症,痰热酿毒之象较显,故首诊重用清热解毒之千金苇茎汤和麻杏石甘汤加味,后数诊皆属于酿毒期,痰浊化热,热毒渐减轻,而正气渐需照顾,故后二诊加用生黄芪、熟地、白术、山药等健脾养阴之品,因痰湿为患是病情缠绵难愈的重要因素,故治疗中始终注重化痰湿。第一例治疗后痰中耐药铜绿假单胞菌和金葡菌转阴,第二例治疗后痰培养抗生素对肺炎克雷伯菌敏感性增加,说明中药不仅有抗耐药菌作用,也有恢复抗生素对耐药菌的敏感性和提高机体免疫功能的作用。现代研究表明[13,14]铜绿假单胞菌耐药机制之一是细菌产生生物膜,而黄芩、连翘、黄连、黄柏、栀子、生黄芪等药具有较好体外抑菌作用,黄连、生黄芪、焦栀子、栀子粗提物及京尼平甙对铜绿假单胞菌的弹性蛋白酶、绿脓菌素、生物被膜均都有抑制作用,生黄芪对绿脓菌素表达有显著抑制,并能抑制生物被膜形成。有研究[15]表明5种中药对5种耐药菌株有一定的体外抑菌效果,其中黄芩抑菌效果最好;对耐药性铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌,黄芩、连翘、薄荷有抑菌效果。综上所述,通过学习文献并总结临床经验,笔者提出了耐药菌肺炎的中医病名为伏邪风温,基本病因病机为正虚邪藏,遇感触发,风痰湿热阻肺,病情分初发期、酿毒期、恢复期三期,探索出以二陈五黄汤为代表的分型证治方药,中医治疗耐药菌肺炎疗效确凿,因缺乏大样本的对照观察研究,尚未得到广泛共识,但笔者坚信中药治疗耐药菌感染的前景是广阔的。参考文献[1]刘成林.呼吸内科院内感染患者耐药菌的感染原因及治疗分析[J].中国医药科学,2014.4(17):83-84,105.[2]林梅,肖一星,杨碧霞,张永忠.多重耐药菌监测与临床分析[J].医学理论与实践,2014,7(10):1279-1280,1295.[3]李经纬,余瀛鳌,蔡景峰,等.中医大词典[M].北京:人民卫生出版社,2004:635.[4]刘清泉,孙宏源,高洁,孔令博.耐药菌感染中医病机探讨及临床中药疗效观察[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(17):213-214.[5]孟澍江,王乐匋. 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中国中医科学院西苑医院 赵兰才近年来,随着抗生素的广泛应用、糖皮质激素及免疫抑制剂的大量应用、糖尿病及肿瘤患者的增加、介入手段等有创检查和操作的普及以及人口的老龄化,耐药菌感染问题日益突出。出现了多种名目的耐药菌,如耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β内酰胺酶(ESBL)革兰阴性菌、产I型β内酰胺酶(AmpC酶)革兰阴性菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、泛耐药菌以及超级细菌等,由于对泛耐药菌可以采取的手段有限,而对超级细菌目前西医几乎无药可用,耐药菌的出现便成为一种灾难,泛耐药菌在医院中的暴发流行时有报道,因此如何预防和治疗耐药菌感染,不仅是西医面临的棘手问题,也是摆在中医界同仁面前的一道难题,中医能不能防治耐药菌?人们(包括病人和西医同行们)都寄希望于中医,本人不揣愚陋,通过多年来跟随中西医结合名医张贻芳教授学习的体会,结合个人治疗耐药菌的实践和与西医专家们的交流感悟,提出如下浅见,希望抛砖引玉,请大家指正。耐药菌属中医的内生之邪,多种病因相合致病耐药菌并非自然界独立存在,不依赖季节气候变化而发病,虽有一定的传染性,但并非老少皆患,故不属于中医的六淫和疫疠范畴,耐药菌是经过人为使用抗生素后物竞天择选择出来的,所以属于中医的治疗后产生的内生性继发性病因,从其发病缠绵反复难愈、好发于气阴亏虚之人,气虚多生湿饮、阴虚好生痰热,故属于内生之邪中的湿邪、热邪、痰饮,往往在正虚基础上由外伤、情志、劳倦、感寒、药物过用等多种致病因素相合而发病,发病时正邪交争,邪胜正虚,脏腑受损。耐药菌感染症候复杂,分虚寒、虚热证两类耐药菌感染后因个体差异而表现出复杂的症候,其表现也因感染脏器的不同而不同,如肺系感染可见发热、咳痰棕色带血、粘稠如胶冻、如脓样、如泡沫样、咳嗽、喘息、气短、紫绀、水肿等,在泌尿系感染可见尿频尿急、尿失禁、小腹拘急、腰痛、尿血、尿滴沥等等,但从八纲辨证看不外虚寒、虚热两大证型,当然在病情的不同阶段和不同体质的人群中可以夹杂外感、痰浊、水饮、瘀血、气滞、窍闭、厥脱等证候。耐药菌感染应标本兼治,拟清补、温补两法耐药菌感染治疗当辨明本虚何脏何腑、气血阴阳何者为主、何者为辅,辨清邪实在痰饮抑或痰热、瘀血、气滞、热毒等,采取标本兼治的治则,由于耐药菌感染多发生在久用抗生素、多种干预措施(手术、化疗、放疗、介入、引流插管等)之后,正气必然受损伤,加之体质之虚,这就决定了治法上必须采取扶正为主,祛邪为辅的标本兼治法,针对虚寒证用温补法,针对虚热证用清补法,再辅以对症治疗方可不犯虚虚实实之戒。温补法代表方用补中益气汤、阳和汤;清补法代表方用当归六黄汤以及本人的验方五黄汤(黄芪、炙麻黄、黄芩、黄连、熟地黄、拳参、白芥子、瓜蒌、清半夏等组成),随证加减,如兼有霉菌感染者加蛇床子、苍术、补骨脂,兼见血瘀征象的加丹参、红花、当归、三七等,兼见尿频尿痛等下焦湿热证者加萹蓄、瞿麦、滑石、金樱子、茯苓等。耐药菌感染可防,慎攻伐、保人本、讲卫生耐药菌感染属于正虚久病或术后化疗后体虚之人多发,在预防方面应本着以人为本,保护正气的主旨来防患于未然,在细菌感染早期不要过用久用高级抗生素,在必须手术治疗时尽量减少手术时间和减轻创伤程度,在介入操作后注意引流和补养正气,在抗感染的经验治疗时不过多联合使用抗生素。同时病区发生耐药菌感染患者时其他人员包括医护人员、陪护人员等都要注意个人卫生防护,自身注意不过劳、不熬夜、减少情志刺激、减少与病人的近距离接触,接近病人时要标准防护,有操作时加戴口罩、护目镜,操作完毕要消毒液洗手。以上是本人粗浅的见解,至于导师和本人治愈耐药菌感染的验案将以后专题介绍,在此就不一一罗列,有兴趣的读者可以联系本人。本人办公咨询电话:62835085 62835154 个人网页:http://zhaolancai.haodf.com/
多重耐药菌的防控要点中国中医科学院西苑医院赵兰才多重耐药菌(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO),主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。近年来由于抗生素滥用、各种有创诊疗和导管操作技术的普及以及重症监护单元的增加,多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌,主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染、重症监护病房感染等,治疗十分棘手。耐药菌医院感染预防与控制,是摆在中西医临床工作者和医院感染管理者面前的难题,个人认为作为临床医务工作者须做好以下几点:一、加强重点病人群体的管理。由于多重耐药菌多发生在医院的重症监护病房(ICU)、外科病房、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房、感染科病房等病区,因此对以上病区的患者,要了解其既往用抗菌药物的情况,详细询问既往基础病史,了解其综合体质状况和机体免疫功能,尤其是既往接受过广谱抗菌药物治疗效果不佳的患者、留置各种管道和使用免疫抑制药病的患者应作为重点人群进行关注,从开窗通风、医务人员手消毒、床旁隔离、医疗物品消毒、房间消毒等皆需要格外重视和落实。对医务人员要强化培训,包括医院感染预防与控制知识的教育、强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训。二、严格实施隔离和诊疗消毒规范。对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者,应当在标准预防的基础上,实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播,.尽量选择单间隔离,隔离房间应当有隔离标识,不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间,没有条件实施单间隔离时应当进行床旁隔离。医护人员在查房和护理操作时,应当将疑似或确诊多重耐药菌感染患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者的伤口、血液、体液及排泄物引流液时,应戴手套穿隔离衣,完成诊疗护理操作后,要及时脱去手套衣,并进行手卫生。医务人员在实施各种侵入性操作时,应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程,避免污染。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、栏杆和床头桌、门把手)等采用消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。三、重视中医药在提高感染者自身免疫功能方面的作用。中医认为多重耐药菌属于“风温、湿温”,其致病必须有机体正气不足为前提,也即是《内经》所言:“正气存内,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”,因此治疗多重耐药菌感染一定要自始至终贯彻扶正气为主的理念,在扶正气的治则的基础上配合清热化湿、清气凉营、芳香化浊、化痰活血等治法,往往可起到提高患者生活质量、多重耐药菌重新回归药物敏感以及脏腑各项功能治标好转的疗效,对多重耐药菌感染的中医治疗有效方剂主要有:当归六黄汤、芪术温胆汤、芪术清营汤、六君陷胸汤等。四、合理使用抗菌药物。切实落实抗菌药物的分级管理,正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案,根据临床微生物检测结果,合理选择抗菌药物,避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。医院应建立和完善对多重耐药菌的监测体系。加强微生物实验室的检测能力,及时提供和报告实验室检测结果,对多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势要及时报告管理部门以及相关临床科室,并定期公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。
EB病毒感染Epstein-Barr病毒(EBV)为疱疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员。它在世界各地都有分布,为95%以上的成人所携带。我国3~5岁儿童EB病毒vca-lgG抗体阳性率达90%以上。EBV是传染性单核细胞增多症的病原体,EBV与鼻咽癌、儿童淋巴瘤的发生有密切相关性,被列为可能致癌的人类肿瘤病毒之一。EB病毒在人群中广泛感染,主要通过唾液传播,也可经输血传染。潜伏期约4~7周。感染可涉及到全身的各个器官脏器,临床表现复杂多样。一般有发热、肝脾肿大、肝功能异常、血小板减少、贫血、食欲减退、咳嗽、呕吐、腹泻、全身淋巴结肿大、皮疹等,此外还可有间质肺炎、血管炎等,本病恢复期一般需2~4周,约有50%出现传染性单核细胞增多症,鼻咽癌多发生于40岁以上中老年人。神经系统感染可出现病毒性脑膜炎、周围神经炎等。呼吸系统可表现为病毒性肺炎。心血管系统可表现为病毒性心肌炎。幼儿时期感染EB病毒一般为亚临床感染,产生抗体,并终身带病毒,轻微且无症状的或引起轻症咽炎和上呼吸道感染。成人的原发感染较儿童严重,病毒可能终生潜伏,但很少留有后遗症。按其发病严重程度,可分为轻/中度及重度两型:轻/中度:症状主要有:发热,疲倦不适,关节痛,肌痛,70%以上患者有淋巴结肿大,以枕后、颈部淋巴结肿大最为常见,腋下、腹股沟次之,持续至少6月。重型特征是:严重发热,肝脾肿大,广泛的淋巴结病并伴有肝炎,心肌炎或肺功能衰竭。本病西医治疗主要用阻碍DNA多聚酶合成的药物:如阿昔洛韦、阿糖腺苷、更昔洛韦、类固醇等,对临床症状的改善无明显作用。其次是细胞因子,如IFN (α、γ)等,但有诱发自身免疫性甲状腺机能低下症可能。本病属于中医的风温发热、痰核肿瘤、肺热咳嗽、瘾疹、咽痹、痃癖等范畴,病机主要属于风热或肺胃热毒蕴结,血分受累,血热痰阻,结为痰核或痃癖,治疗宜清热解毒,理气散结、凉血肃肺,笔者常用海藻玉壶汤合消癗丸加减:海藻、当归、川芎、浙贝母、陈皮、昆布、青皮、连翘、半夏、独活、海带、玄参、牡蛎、天花粉、银柴胡、鳖甲,发热不退体质较壮者加羚羊角0.6克,日二次,或静脉点滴喜炎平注射液30ml入250ml生理盐水中,日一次。体质弱而发热者加用新癀片或八宝丹。咳嗽咳痰加羚羊清肺丸口服。
外感热病是指感受六淫、疠气等外邪所致的以发热为主证的一类急性疾病的总称,是临床上常见病、多发病。相当于现代医学多种急性感染性和传染性疾病。历代文献记载的伤寒、温病、疫病等均属外感热病范畴。由于外感热病严重威害人类生命,历代医家在长期实践中积累了丰富的经验,形成了六淫、时气、伏邪、戾气、毒邪等众多病因学说,如何执简驭繁,把握审症求因的精髓,探求病因、病机,进而指导施治,是摆在中医工作者面前的难题,笔者试对内外相因疾病观在外感热病辩证中的作用作一浅述。一、外感热病的病因上溯《内经》,下至当代,概括外感热病的病因可分为三大类,即外因、内因和不内外因,六淫、时气、伏邪、戾气、毒邪等病因均为外在病因,是历代医家最为关注的致病因素,外因在很大程度上决定着疾病的性质;而体质、宿疾、内生五邪等为内在病因,内因往往决定着发病倾向性和病机证候类型转变的方向性,而饮食、劳逸、七情、外伤等不内外因对发病具有诱发和加重的作用,并影响着邪正虚实的转化和疾病的进程,内因和不内外因相对外因而言在外感热病发生发展、转归预后等方面所起作用更为重要。1 外因:六淫:六淫即风、热、暑、湿、燥、寒六种外感病邪的总称,风、热、暑、湿、燥、寒本是自然界的六种气候变化,正常的气候变化称为“六气”,当自然界气候异常变化,或人体抵抗力下降时,正常的六气变为六淫而侵害人体,导致外感疾病的发生。“六淫”之名,首见于宋·陈无择《三因极一病证方论·卷二》,他说:“夫六淫者,寒暑燥湿风热是也”,六淫致病具有外感性、季节性、地域性、相兼性和致病的相对特异性。六淫是外感热病的主要病因,与时气共同构成外感热病不可或缺的致病因素。时气:指四时不正之气,侵犯人体可致瘟疫流行,倡此说者有王叔和、王肯堂,认为四时气候反常如春时应暖而反大寒,夏时应热而反大凉,秋时应凉而反大热等,“非其时而有其气”,可致“长幼之病多相似者”如《证治准绳·伤寒》〉:“时气者,乃天疫暴疠之气流行,凡四时之令不正者,乃有此气行也。若人感之,则长幼相似而病,及能传染于人。”伏邪:又称伏气,《素问·生气通天论》曰“冬伤于寒,春必温病。”《素问·金匮真言论》中说:“藏于精者,春不病温”是伏邪学说的理论源头。晋·王叔和《平脉篇》首创“伏气”之名,并在《伤寒例》中提出了“寒毒”伏藏的部位问题。称“中而即病者曰伤寒;不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病,暑病者热极重于温也”。金元·刘完素认为伏邪温病四时皆有,不只发生于春夏两季,扩大了伏邪温病的范围,但伏邪终究不外乎六淫,无致病的特异性,故近代渐被淡化。戾气:又称乖戾之气、杂气、厉气,是一类具有强烈传染性的病邪,戾气致病说肇始于巢元方,形成并完善于吴又可。《诸病源候论问·温病诸候》云:“人感乖戾之气而生病,则病气转相染易,乃至灭门。”《温疫论·原病》说:“疫者感天地之戾气……此气之来,无论老少强弱,触之者即病。” “戾气说”认为戾气是六气之外的致病邪气,从口鼻而入,逢正气亏虚时致病,一气自成一病,为病种种,有病位选择性。吴氏此说难能可贵,得到后世医家的推崇。从广义上说戾气所致的瘟疫也属于外感热病范畴,但不同年份季节暴发的瘟疫各有其致病特征,故治疗应与一般外感热病相区别。毒邪:,中医古典文献中未见毒邪一词的记载,但有较多关于毒的叙述。如:《素问·生气通天论》云:“虽有大风苛毒,弗之能害。”《诸病源候论·毒疮候》有“此由风气相博,变成热毒”的记载;《金匮要略心典》云:“毒,邪气蕴结不解之谓。”毒邪一词涵义广狭不一,一般认为[1,2]毒邪是广泛存在于自然界、侵入人体后对机体有毒害作用的外感邪气,是引起多种急性热病的直接病因,是温病的共同致病因素。外受毒邪具有传染性,是侵袭力强、易引起危重证候和局部特殊体征的致病物质,是达到一定程度的特殊温邪[3,4]。2 内因体质:是指人体在先天构成的基础上,在生长、发育和衰老过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性。体质因素是疾病发生的内部因素。《内经》是中医体质学说的理论渊薮。《内经》不仅注意到个体的差异性,并从不同的角度对人的体质作了若干分类,如《灵枢》中的《阴阳二十五人》,《素问·异法方宜论》指出,东南西北中五方由于地域环境气候不同,居民生活习惯不同,形成不同的体质,易患不同的病症。后世医学家在《内经》有关体质论述的基础上续有发挥,例如朱丹溪《格致余论》说:“凡人之形,长不及短,大不及小,肥不及瘦,人之色,白不及黑,嫩不及苍,薄不及厚。而况肥人多湿,瘦人多火,白者肺气虚,黑者肾不足。形色既殊,脏腑亦异,外证虽同,治法迥别也”。清代医家吴德汉在《医理辑要·锦囊觉后篇》中说:“要知易风为病者,表气素虚;易寒为病者,阳气素弱;易热为病者,阴气素衰;易伤食者,脾胃必亏,易劳伤者,中气必损”。说明不同体质在一定程度上决定着易发某些或某种疾病,也决定着易发疾病的证型,可以说体质决定了个体对某些致病因素的易感性和患病后病机变化的倾向性,体质的这一特性主要来源于先天,具有相对稳定性,因此中医辨证包括通过四诊辨体质强弱、察气血虚实、定阴阳盛衰,以求辨证准确,用药有的放矢。宿疾:指拖延不愈的旧病,与新病相对而言。宿疾在外感疾病的发病和病情演变中起重要作用,许多外感疾病的发生与宿疾有内外相应的关系,新感与宿疾结合是外感病因致病的一大特点;某些宿疾的复发和加重都与外感有关,或因外感邪气引动而发病,或与外感病因相互作用而发为一种新的疾病。如外感风寒、风热可以引动痰饮,因而常可诱发哮证、喘证等病,其证候表现为外感风寒(或风热),兼内有痰饮。同一外感疾病往往由于罹患宿疾而致病情加重或死亡,如甲型H1N1流感侵袭肺部深处易引发呼吸衰竭,若原本就罹患宿疾(包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)者在感染后,导致死亡的机率会更高。 内生五邪:所谓内生“五邪”是指在疾病的发展过程中,气血、津液和脏腑等生理功能变化而产生类似于风、寒、湿、燥、火外邪致病的五种病理状态。由于病起于内,不是由外邪所引起,故称作为生“五邪”,内生五邪在外感热病的 发病和疾病的发展过程中皆起重要作用,在发病中起到了先决条件或内应的作用,在疾病进展中可引导外邪从化的作用。二、内外相因疾病观的溯源将疾病视为体内与体外致病因素相结合的产物即内外相因疾病观思想,起源于《内经》,《内经》中的内外相因疾病观主要体现在:1 阴阳邪气侵犯人体各有病位的选择性和与内在脏腑器官的相应性:如《素问·调经论》说:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。其生于阳者,得之风雨寒暑:其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”。将外因中的邪气分为阴阳两大类,并运用阴阳学说对阳邪和阴邪的致病特征作了进一步深入说明。如《灵枢·百病始生》有:“风雨则伤上,清湿则伤下”,即天之气伤于上部肌表属阳,地之气袭人下部属阴;外邪发病,内通五脏。如《素问·阴阳应象大论》曰:“天之邪气,感则害人五脏”。吴昆注云:“风寒暑湿燥热,不当其位,是天之邪气也。风气入肝,寒气入肾,暑热之气入心,湿气入脾,燥气入肺,是害人之五脏也”。肝与春季相应,风气通于肝,风邪伤肝,春多肝病;肝开窍于目,主筋,故其病又多有目、筋的证候表现。2 外邪致病必有正虚为基础:如《灵枢百病始生篇》:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。……此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形,……其中于虚邪也,因于天时,与其身形,参以虚实,大病乃成”。《素问 遗篇》:“正气存内,邪不可干”。3 天人相应,两虚相感易致病:《素问 八正神明论篇第二十六》:“月始生则血气始精,卫气始行;月郭满则血气实,肌肉坚,月郭空,则肌肉减,经络虚,卫气去,形独居,是以因天时而调血气也……岐伯曰:八正者,所以候八风之虚邪以时至者也。四时者,所以分春秋冬夏之气所在,以时调之也,八正之虚邪,而避之勿犯也。以身之虚,而逢天之虚,两虚相感,其气至骨,入则伤五藏,工候救之,弗能伤也,故曰天忌不可不知也。”三、内外相因疾病观的内涵概括内外相因疾病观的内涵,主要包括三个方面:正虚邪乘,气有定舍;内外合邪,同气相求;邪有从化,正气为本。1正虚邪乘,气有定舍:正虚邪乘是指由于人体气血阴阳偏衰,正常生理功能下降,导致外邪乘虚侵袭而致病,不同性质的外邪易和特定禀质的脏腑相合,且多从脏气所虚之处侵入,即所谓虚处受邪,气有定舍。如《素问·评热病论》云:“邪之所凑,其气必虚”,《灵枢·邪气脏腑病形》云:“邪之中人,或中于阴,或中于阳,上下左右,无有恒常,其何故也?……中人也,方乘虚时”。在正虚与邪乘这一对矛盾中,正虚占主导地位,正气的强弱如否,决定了是否易感外邪,同为感受外邪也因正气虚实的不同而表现出不同的性质、不同轻重的疾病,如《伤寒论》中六经为病皆伤寒,而随正气及内在脏腑虚实素禀的差异而有太阳、阳明、少阳证以及三阴直中的不同,同是太阳伤寒还有经证、腑证以及外寒内饮证的差异。诚如《医宗金鉴》所云:“六气之邪,感人虽同,人受之而生病各异者何也?盖人之形有厚薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪,每从其人之脏气而化,故生病各异也。”气有定舍反映了外邪致病有病位的选择性,外邪与人体脏腑气血的禀质有相合相从的关系,体现了“天人相应”的思想。如《素问·咳论》中云“五脏各以其时受病,非其时各传与以之。人与天地相参,故五脏各以治时,感于寒则受病,微则为咳,甚则为泄为痛。乘秋则肺先受邪,乘春则肝先受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受之,乘冬则肾先受之”。2 内外合邪,同气相求:内外合邪是指内生诸邪与六淫等外来之邪相合而致病。内生之邪包括风、热、寒、燥、痰、湿、毒、饮和瘀等机体内在之邪,外来之邪包括六淫、时行之气以及大气污染、粉尘、虫螨、花粉、化学异味等致病原。内外合邪有一定的规律,主要表现为“同气相求”,如素有内寒之人,则易感受外寒,形成两寒合邪而易发鼻鼽、咳嗽、哮喘等病证。内外合邪致病的观点,在《内经》中就已提出,如《灵枢·邪气脏腑病形篇》云“形寒寒饮则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上气”。关于同气相求的致病特性,《医理辑要·锦囊觉后篇》论述较为全面,其谓:“要知易风为病者,表气素虚,易寒为病者,阳气素弱,易热为病者,阴气素衰,易伤食者,脾胃必亏,易劳伤者,中气必损。”3邪有从化,正气为本:邪有从化是指外邪侵袭人体后,可随人体体质的虚实、阴阳、燥湿的不同而发生病性的转化,例如燥热素盛之体,感受寒湿阴邪,则易湿化为燥,寒化为热,又如不同的体质感受风邪,可有风寒、风热、风湿、风火等不同性质的同化,如此许多疾病始同终异,变化多端,正如《医宗金鉴》所云:“人感受邪气虽一,因其形脏不同,或从寒化,或从热化,或从虚化,或从实化,故多端不齐也”。正气和内在体质在从化中起着主导作用,例如外感风热经解表之后表证虽解却遗留刺激性咳嗽证,中医认为其原因是在外感之前已存在正气偏虚和肝火内郁,用解表药又伤阴耗气,致使肺气耗伤,肝火乘虚袭肺,木火刑金,而成肝咳,此正虚肝火内郁的内因决定了感邪后必入肝肺二经的趋向性。二、内外相因疾病观指导外感热病的辨证内外相因疾病观是天人相应整体恒动观在病因学的具体体现,正确运用这一观念指导外感热病的辩证,可以更全面的认识外感热病,更准确地指导立法处方。1 客观全面地认识外感热病:内外相因疾病观对认识看似简单的外感热病具有颠覆传统观念的重大意义,传统教科书认为风热感冒病因很单纯就是外感风热,这就引导人们只从外感风寒风热上去辩病因、寻对策、去预防调理,而其结果往往不理想,原因就在于外感风热证实际是天人相应,内外合邪所致的一组症候群,是处于疾病过程中变动状态的证候,它受人体内外诸多因素的影响,受自然界气候、环境、人文社会、患者的饮食情志宿疾等的影响,所以对外感热病的辩证需要有整体观、恒动观和联系的观点,不能见风治风、见热清火,而应该了解其发病的内伤基础、气候因素、社会环境因素、既往病史等,已故著名中医大师焦树德曾言:“中医是治人的”,一语道破了中医治病的玄机。的确中医是法天则地的学问,是自然辨证法和唯物论在医学的完美体现,正确运用内外相因疾病观指导外感热病的辨证,可以更全面的认识疾病、认识患病的人体、认识之所以病的原因以及与其相关的诸多联系。如用内外相因疾病观审外感热病的病因,可分以下几步:①先审内因、外因:内因包括气血阴阳偏盛偏衰、禀赋脏腑刚柔、内生五邪、痰饮、宿疾的有无等,外因包括六淫、疫气、大气污染、化学异味、不耐受食物以及其他过敏原等。②次辨内因与外因谁是矛盾的主要方面,亦即何为主因,一般而言在患病之初,外因往往是主要的病因,成为主因,而随着病程的进展,主因会随内因中正气的强弱及内生致病因素的不同而发生同化、异化,主因也随之变为次因。③再析病因兼夹和转化。如内因中有正气亏虚和内生五邪,须辨孰主孰次,外因中有风邪夹湿,何者为主要病邪?外感风寒有无从热化火,或从寒化饮?正气有无化火?生寒?张景岳《类经·疾病类》指出:“气在于人,和则为正气,不和则为邪气。”而戴思恭《金匮钩玄·气属阳动作火论》中亦云“气之与火一理而已,动静之变,反化为一”说明在微观领域里,正气具有双重意义,正气自身可以化为邪气。以上三步完成后,分析归纳出疾病当前阶段的病因,进而行辨病性、定病位,完成辨证过程,依此指导立法处方,方不致于偏颇。2更好地指导立法处方:中医确定治法的基础是辩证,对外感热病的病性、病位、病势、病邪兼夹、从化异化等有了全面认识,方可以制定治则确定治法,其中对确定治法影响较大的是对病性的辨识,辨病性是疾病辨证过程中继辨病因之后的更高一层次的辨析,它是从病因辨析中提练出正与邪及其对比关系从而得出病性的虚实属性、分析出机体整体的寒热阴阳属性,辨病性是辨证学中最具思辨特色和最纲领的内容。笔者认为,病性内涵应为疾病的寒热、虚实、阴阳属性。辨病性须把握两个原则:其一是《素问·通评虚实论》:“邪气盛则实,精气夺则虚”,邪气盛为矛盾的主要方面,同时正气不虚,可定性为实证,以精气亏损为矛盾的主要方面,而同时邪气不胜,可定性为虚证;其二是《灵枢·刺节真邪论》:“阳胜者则为热,阴胜者则为寒”,虚实寒热辨证的基础上阴阳辨证即水到渠成,热证实证多为阳,阴证虚证多为阴,此为常理,而对寒热错杂,阴阳虚实并存的现象,则须知常达变,认真斟酌。病性既已辨明,则立法处方可谓顺理成章,寒者热之,热者寒之,虚则实之,实则虚之,虚实兼夹、寒热错杂、内外合邪者辩其先后主次而治之。三、典型病例李××15岁,2007年8月31日初诊,主诉反复发作鼻痒流清涕2年,再发4天,两年前秋天因劳累受外界风媒花粉过敏导致喷嚏流涕、鼻痒眼痒,流泪,经口服扑尔敏,局部喷辅舒良治疗一月而好转,去年秋天又发作一次,症状相同,也经用激素、开瑞坦及双黄连口服液治疗而好转,此次发作于4天前,因过食肥甘厚味并熬夜感受风寒,致使鼻炎复发,经服用开瑞坦及双黄连口服液效果不显,刻下症:壮热头痛,鼻痒咽干,眼痒流泪,喷嚏频作,鼻流清涕,口苦便秘,咽干,舌红苔薄黄干,脉弦数。父母皆有过敏性疾病史,患者对菠萝、海虾过敏史,有荨麻疹病史。辨证:病因外因为外感风邪,内因过食肥甘生内热,熬夜则伤气阴,素体过敏体质,内风因热因虚而起,内因中内热生风为主,阴气稍亏为次,从外邪的转化而言,外风从热化火,病位在肺肝,总的病机为风热上扰,肝肺郁热,鼻窍失聪,治法:祛风通窍,清肺平肝,拟方:赤白芍各25克、黄芩15克、生地15克、山栀子15克、双花藤25克、防风15克、蝉衣15克、乌梅20克、苍耳子10克、辛夷10克、白芷12克、生甘草10克,三剂,水煎服,日一剂。2007年9月3日复诊,述服药后热退,鼻痒流涕大减,大便通畅,口苦咽干头重均去大半,舌质仍稍红,舌苔薄黄,热象已减,原方去山栀子,加路路通10克以助通络,继服三剂,其后未复诊,至2008年10月随访,述服药三剂后诸症均愈,一年来鼻炎未发作。按:此例素禀肝热生风之体,加之肥甘厚味助热、熬夜操劳伤气阴,内外因相合,邪盛正不甚虚,总病性属热属实,故堪任清泻攻伐,方中芩、栀、地、双花藤等清肝泻热之品,直折肝经风火,佐以养阴柔肝之赤白芍、乌梅;疏散外风之防风、辛夷、白芷,善去肝风之蝉衣,使以苍耳子引药归鼻窍,甘草和诸药并可益气,诸药合用,力专而效宏。内外相因疾病观是中医病因病理辨证学的重要内容,蕴含唯物辩证法思想,在指导外感热病等各科复杂疾病的辨证治疗方面起着重要的不可替代的作用,而这一中医有力的辨证说理工具目前尚未得到广泛重视,仅以此文抛砖引玉,希望得到同道争鸣和斧正。参考文献[1] 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