天津市肿瘤医院儿童肿瘤科科普号

患者：宝宝出生右腿有大片葡萄酒色斑，大腿外侧红斑较为大块且厚一些、一直延续到膝盖下方，小腿呈花斑状，颜色相对大腿红斑浅。色斑下隐约可见一根蓝色血管丛大腿外侧一直到脚背上方。抬高右腿或压迫红斑时红斑颜色变浅。照了彩超两腿大的动静脉都没有问题。 现在出现的问题是右腿从长红斑处开始比左腿细约1cm。且有两腿粗细差别缓慢扩大的趋势。 这是海绵状血管瘤造成的低流速问题么，有什么方法可以避免两腿差距变大的问题么，有说法说可以通过压迫大片血管瘤处使血窦减小，这样可以改善腿部供血么。另外，想请问宝宝多大时可以进行磁核共振检查。宝宝现在5个月天津市肿瘤医院儿童肿瘤科李璋琳：根据您的描述，血管瘤的可能性大，至于两腿粗细不同，不排除由于深部血管瘤造成，做核磁共振可以明确，另外应该给小孩检查血常规，有少数患儿较大的血管瘤可以引起血小板减少性紫癜，应警惕。5个月儿童可以做核磁共振，但应当给予镇静剂，水合氯醛口服或灌肠均可。患者：对于这种深部血管瘤造成的供血不足平时能否有什么措施，可以促进腿部血液循环呢天津市肿瘤医院儿童肿瘤科李璋琳：从文献和我们临床观察，一些患有肢体血管瘤的患儿，因为局部血液循环较健侧丰富，可表现为患侧肢体肥大。建议在检查核磁共振明确肿瘤范围之前先不必给予处理。

儿童癌症的具体原因目前还不是很清楚，但肾母细胞瘤和视网膜母细胞瘤已经被证实具有单基因遗传性，另外癌症还具有家族性多发倾向。近年的研究发现有两种基因与癌症的发生有关，一种叫致癌基因，另一种叫抑癌基因，在正常人群中这两种基因处于一种平衡状态，但在基因存在缺陷或在某些诱因之下，这种平衡会被打破，从而导致癌症的发生。儿童的癌症多数为胚胎来源的肿瘤，多数患儿存在遗传性因素或某些基因的缺陷和突变，这些基因的突变往往需要来自外界的化学、物理、生物学等因素的诱发。化学因素如装修材料中的苯、甲醛、氡等是诱发儿童恶性肿瘤的重要原因之一，另外父母从事某些有毒化工作业如油漆工、皮革加工、长期接触重金属等也可能增加孩子患恶性肿瘤的机会；物理因素包括接触电离辐射可以增加肿瘤的发病率，甚至有些在几代以后才会引发肿瘤，如白血病、骨肿瘤、甲状腺肿瘤等；生物学因素包括某些病毒感染，如EB病毒可能会导致儿童Burkitt淋巴瘤，HIV病毒可以导致Kaposi肉瘤和B细胞淋巴瘤等。本文系李璋琳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目的：对影响儿童颅外恶性生殖细胞瘤生存率的临床因素进行分析。方法：随访40例，对不同发病部位、Brodeur分期、血清AFP水平及不同化疗方案分别进行生存率计算和统计学分析。结果：全组40例，中位生存期3年2个月，2年无瘤生存率55.00%；不同原发部位似对生存率无影响；未成熟畸胎瘤的生存率高于含内胚窦瘤成分肿瘤，Ⅰ、Ⅱ期生存率高于Ⅲ、Ⅳ期；诊断时血清AFP正常的病例2年无瘤生存率高于AFP升高者；铂类化疗方案较其他方案明显提高了2年无瘤生存率。结论：随着化疗的进展，儿童颅外生殖细胞瘤尤其是恶性生殖细胞瘤的生存率有了很大的提高，组织学类型、临床分期、治疗前AFP水平和化疗方案的选择是影响生存率的重要因素。

目的：对影响儿童卵黄囊瘤预后的因素进行分析讨论和文献回顾。方法：自1989年到2002年随访的病例30例，对年龄、性别、原发部位、Brodeur分期、血清AFP、化疗方案等六个因素进行多因素和单因素的统计学分析。结果：Brodeur分期、化疗方案的选择是影响卵黄囊瘤2年无事件生存率的独立临床因素。Ⅰ到Ⅳ期的2年无事件生存率分别为76.92%、66.67%、40.00%和0； VAC及不规则化疗方案和铂类方案的2年EFS分别为18.18%和73.68%，有统计学差异。结论：儿童卵黄囊瘤的治疗为手术加辅助化疗的综合治疗，手术应以达到无肿瘤残留为目标。铂类方案的辅助化疗有助于提高疗效，但复发和转移病例的疗效仍有待提高。

摘要 颅外生殖细胞瘤在儿童期罕见，0-4岁的儿童发病率男孩为百万分之7，女孩为百万分之5.8，是胎儿和新生儿时期最常见的肿瘤。儿童期的生殖细胞瘤分为成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和恶性生殖细胞瘤三类。卵黄囊瘤可以分泌甲胎蛋白，无性细胞瘤、精原细胞瘤、绒毛膜癌可以产生绒毛膜促性腺激素，这两者对于包含上述成分的GCTs是具有特异性的肿瘤标记物，可用于评估疗效和随访。肿瘤的完全切除和根据不同危险度的铂类药物化疗是目前颅外生殖细胞瘤的主要治疗方案。关键词：新生儿 生殖细胞瘤概述颅外生殖细胞瘤（germ cell tumors，GCTs）是一类发生于颅外、起源于原始生殖细胞的良性和恶性肿瘤，而原始生殖细胞来自于胚胎生成期的卵黄囊组织[1]。GCTs在儿童期罕见，约占15岁以下儿童恶性肿瘤的3%，美国的一项统计表明0-4岁的儿童发病率男孩为百万分之7，女孩为百万分之5.8。胎儿和新生儿时期最常见的肿瘤就是GCTs[2]。在新生儿期，大多数GCTs发生于性腺外的中线附近，骶尾部为主，Isaacs统计了464例新生儿颅外GCTs，约46%发生于骶尾部，男女比例为1:3，其他部位没有明显的性别差异[3]。大多数GCTs的临床表现是发现肿块，胎儿期是产前B超检查发现，新生儿期多是由查体发现。少部分病例表现为胎儿水肿、早产、先露异常、难产。心包内畸胎瘤通常表现为心包积液和填塞。关于GCTs的病因目前还没有定论，尽管有些实验提示环境因素和某些遗传学因素可能与发病相关，但大多数病例是由于散发的基因突变造成发病[4]。组织学分类及肿瘤标记物根据世界卫生组织（WHO）的分类，将生殖细胞瘤分为以下7类：无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌、多胚瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤、性腺母细胞瘤，但由于很多类型在儿童中罕见，因此目前国际上通常将儿童的GCTs分为成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和恶性生殖细胞瘤三类。成熟畸胎瘤是最常见的组织亚型，肿瘤内可以见到来自内、中、外三个胚层分化良好的组织，属良性肿瘤。未成熟畸胎瘤同样来自三个胚层组织，但可以见到未成熟组织、原始神经上皮，根据组织分化程度分为0-3级。未成熟畸胎瘤多发生于幼儿的性腺外和接近于青春期女孩的卵巢，但组织学分级和患儿的年龄无关[5,6]。在临床治疗中，通常将未成熟畸胎瘤归为恶性生殖细胞瘤。恶性生殖细胞瘤大多数是生殖细胞来源，但有报道罕见病例存在体细胞来源的恶性组织。新生儿GCTs绝大多数是发生于骶尾部、腹膜后、纵膈和颈部等中线部位的畸胎瘤（成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤），Isaacs报道在新生儿期GCTs的发病顺序是畸胎瘤、卵黄囊瘤、绒毛膜癌和性腺母细胞瘤，约有5.8%的患儿含有卵黄囊瘤成分[3]。恶性生殖细胞瘤可以单独发生，也可以与未成熟畸胎瘤合并发生[7]，但目前尚没有胎儿期和新生儿期的畸胎瘤中合并绒毛膜癌或胚胎癌的报道 [3]。卵黄囊瘤可以分泌甲胎蛋白（alpha-fetoprotein ，AFP），无性细胞瘤、精原细胞瘤特别是绒毛膜癌可以产生绒毛膜促性腺激素（beta-human chorionic gonadotropin，-HCG），对于包含上述成分的GCTs是具有特异性的肿瘤标记物，可以用于对肿瘤治疗后的连续性随访。临床分期和危险度分级临床分期直接影响GCTs的预后，与成人生殖细胞瘤不同，目前应用最广的是Brodeur临床外科分期系统[8]:Ⅰ期：完全切除，切缘及区域淋巴结无镜下残留Ⅱ期：肉眼切除，镜下残留，包膜受累或淋巴结阳性Ⅲ期：肿瘤肉眼残留，受累淋巴结＞2cm或胸腹水中瘤细胞阳性Ⅳ期：肺、肝、脑、骨、远处淋巴结的转移大量实验证实，影响儿童颅外GCTs的主要预后因素包括组织学类型、年龄、原发部位、分期和化疗方案等 [9,10]，为了使GCTs患儿获得最大程度的生存率的同时尽量减轻治疗相关后遗症， POG（Pediatic Oncology Group）和CCG（Children Cancer Group） 两大国际儿童肿瘤组织结合原发部位和Brodeur分期制定了更加详细的危险度分级计划，治疗中根据上述危险度分级采用不同的化疗方案和疗程[11,12]：低危组，Ⅰ期性腺和性腺外恶性生殖细胞瘤；任何部位的成熟和未成熟畸胎瘤；中危组，Ⅱ-Ⅳ期性腺和Ⅱ期性腺外生殖细胞瘤；高危组，Ⅲ-Ⅳ期性腺外生殖细胞瘤。治疗手术和化疗是目前颅外生殖细胞瘤的主要治疗方案。肿瘤完全切除和合适的化疗方案是影响儿童恶性生殖细胞瘤的疗效和预后最主要的因素。术后镜下残留病例的生存率仅是无残留病例的一半左右，铂类药物应用以后，GCTs的5年生存率已经提高到90%以上[11-14]。而在铂类药物之前的VAC等方案治疗恶性生殖细胞瘤复发和进展率分别为47%和89%[16]。因此，PEB方案仍然是国际上广泛采用的“金标准”方案，但由于顺铂有一定的耳毒性和肾毒性，因此用卡铂代替顺铂的JEB方案具有同样的效果[13,15]。（一）成熟和未成熟畸胎瘤成熟和未成熟畸胎瘤的治疗是单纯手术切除，手术尽量做到广泛切除即切缘阴性，术后密切随访观察，手术完全切除的卵巢、睾丸和性腺外的未成熟畸胎瘤的3年无复发生存率分别为97.8%、100%和80%[19]。部分骶尾部畸胎瘤呈哑铃状，可以向盆腔内生长造成膀胱和直肠压迫，术前应警惕，需完善术前的影像学检查，做好充分的术前准备。睾丸的成熟畸胎瘤和表皮样囊肿可以单纯切除肿物，保留睾丸。部分未成熟畸胎瘤含有卵黄囊瘤成分，术前AFP可以异常升高，术后应定期连续性地进行检测，尽快地能够发现肿瘤复发或进展。 有文献报道，畸胎瘤的术后复发率约在10-21%，多发生在术后3年内[17,18]。因此包括局部检查和血清AFP检查应至少随访3年。在复发病例中约有一半是恶性，这部分病例应进行辅助化疗。（二）恶性生殖细胞瘤1睾丸恶性生殖细胞瘤多发生在4岁以前，经阴囊的活检可能会增加腹股沟淋巴结的转移的机会，经腹股沟切口的根治性睾丸切除+精索高位切除术是睾丸恶性生殖细胞瘤术式的最佳选择。腹膜后淋巴结切除术对于幼儿并不能改善疗效，而CT、MRI及升高的肿瘤标记物足够用于临床分期[20,21]。CCG和POG的研究表明，Ⅰ期睾丸GCTs术后密切观察，6年无事件生存为82%，Ⅱ期和复发的Ⅰ期病例经过4周期标准剂量PEB方案的化疗后，6年生存率达到100%[11,20,21]，15岁以下Ⅲ、Ⅳ期患儿接受手术治疗随后进行4周期标准剂量或大剂量PEB方案化疗，6年生存率为100%，无事件生存率分别是100%和94%[12]。欧洲的协作组采用JEB方案化疗获得了基本一致的结果[13]。睾丸恶性生殖细胞瘤的推荐治疗方案是：Ⅰ期：根治性手术（经腹股沟的睾丸切除+精索高位切除术，无需行腹膜后淋巴结清扫术），术后定期复查局部情况并连续性监测肿瘤标记物AFP变化。Ⅱ-Ⅳ期：根治性手术，术后4-6周期标准剂量PEB方案化疗（或6周期JEB方案）。由于睾丸GCTs的生存率较高，目前多项减量化疗的临床研究正在进行，以便减少铂类化疗药造成的耳毒性和肾毒性。2卵巢GCTs在新生儿很罕见，在8、9岁以后发病率才逐渐升高，19岁达到高峰。多个大宗病例统计手术加PEB（JEB）化疗的治疗方案获得了90%以上的长期生存率[11,12,22]。卵巢GCTs的推荐治疗方案是：Ⅰ-Ⅳ期：手术切除患侧卵巢，保留子宫和对侧卵巢，术后4-6周期标准剂量PEB方案化疗（或6周期JEB方案），不可切除的肿瘤可在活检后行新辅助化疗，评估后延期手术，在完整切除肿瘤的同时，尽量保留器官和功能。腹腔镜手术目前没有进行系统评估，暂不推荐在儿童使用。3新生儿GCTs主要发生于性腺外，其中骶尾部肿瘤占绝大多数。对于性腺外GCTs，年龄是重要的预后因素，年龄越小预后越好，12岁以上患儿的死亡危险是12岁以下患儿的6倍[9]。对于性腺外的GCTs，术前的化疗比性腺肿瘤更重要。骶尾部恶性GCTs多表现出进展性，并且有1/3出现转移，因此术前新辅助化疗可以明显提高手术切除率及生存率，并减少手术造成的严重并发症或致残。POG和CCG统计，性腺外GCTs的总体生存率在80-90%，无事件生存率在75-85%[23]。性腺外GCTs的推荐治疗方案：Ⅰ-Ⅱ期：手术+术后4-6周期标准剂量PEB方案化疗（或6周期JEB方案）。Ⅲ-Ⅳ期：活检+术前化疗+手术+术后4-6周期标准剂量PEB方案化疗（或6周期JEB方案）。任何分期的骶尾部GCTs的手术必须切除尾骨。4化疗方案：PEB：顺铂20mg/m2/d，d1-5；依托泊苷100mg/m2/d，d1-5；博来霉素15mg/m2/d，d1；每21天一周期。JEB：卡铂600mg/m2/d，d2；依托泊苷100mg/m2/d，d1-5；博来霉素15mg/m2/d，d3；每21-28天一周期。不可切除的肿瘤在实施术前新辅助化疗之前必须取得组织学诊断，否则很多病例在延期手术后的标本中由于肿瘤坏死无法诊断。 （三）复发性GCTs的治疗，可以实施二次手术和PEB方案挽救性化疗；术前化疗有助于完整切除肿瘤；如果挽救性手术仍无法完全切除肿瘤，可以考虑放射治疗，参照成人GCTs的紫杉醇和吉西他滨方案及自体干细胞支持下的大剂量化疗也可以考虑，但目前只有小样本报告[24]。

青少年是人的一生中生长最旺盛、精力最活跃的阶段，喜欢从事各种运动，也最容易受创伤。发生在肢体的疼痛及软组织肿胀，常常被很多孩子及家长认为是生长性疼痛或外伤所致，往往没有引起过多的重视，殊不知，骨肉瘤就是容易发生在青少年这个阶段，外伤可以是骨肉瘤的诱因，肢体肿痛的临床表现容易被忽视，一旦没有及时发现会引发及其严重的后果。另外，由于各医疗机构诊治水平参差不齐，也使患者不能得到及时恰当的诊治。什么是骨肉瘤？发生率有多少？骨肉瘤（osteosarcoma）又称成骨肉瘤，是最常见的原发于骨的恶性肿瘤，恶性度较高，进展快，易转移。每年0-24岁的新发病例大约4.4 /百万人，约占全部儿童及青少年恶性肿瘤的5%。骨肉瘤最常发生在什么部位？骨肉瘤约有一半发生在膝关节周围，也就是小腿上段和大腿下段。其余可以发生在上肢、股骨上端、髂骨、脊椎等部位，极少一部分发生于软组织及内脏器官。国外曾经统计过，有超过1/5的病人在就诊时就发现远处转移，肺转移最多见。尽早的发现肿瘤，及时就医可以减少发生转移的机会提高疗效。骨肉瘤有哪些表现？疼痛是骨肉瘤的早期症状，可发生在肿瘤出现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间更为严重。恶性度高的肿瘤疼痛发生较早且较剧烈，常有局部创伤史。原发部位软组织明显肿胀，硬度不一，有压痛，皮肤表面多有静脉扩张，局部温度高，有时可摸出搏动感，可在创伤后甚至自发发生病理性骨折。全身健康逐渐下降至衰竭，有肺部转移的病人还可以有咳嗽、胸疼等相应的转移症状。因此，发生四肢疼痛及肿胀，无论有无创伤史，都不能掉以轻心，应及时就诊。怎么诊断骨肉瘤？骨肉瘤的诊断必须靠病理诊断，取活检方法包括针吸活检和手术开放性活检，前提是应取得足够量的肿瘤组织。穿刺及切检的入路一定要考虑到可能会实施的保肢手术，应包括在以后实施保肢手术的切口内。因此活检最好到有骨肉瘤治疗经验的医院进行，以免不恰当的切口影响以后的手术。同时应进行相关的化验和影像学检查，包括血清碱性磷酸酶（AKP）和乳酸脱氢酶（LDH）、胸部CT、原发部位的CT或MRI检查、全身骨扫描，有条件可行PET-CT检查，以便准确地评估是否有远处转移或跳跃性病灶。骨肉瘤的治疗效果如何？在上世纪七十年代以前，治疗方法主要是手术切除局部病灶和截肢，但仍有超过一半的病人在确诊后的6个月内发生转移，90%的病人在2年内复发，生存率不超过20%。从上世纪70年代开始，随着治疗观念的改变及化疗药物的进展，化疗用于骨肉瘤的常规治疗，取得了明显疗效。上世纪70年代末至80年代初逐步形成了新辅助化疗的概念，即术前应用化疗，在治疗微小转移灶的同时，控制肿瘤原发灶以利于保肢、降低局部复发率，并根据骨肉瘤对化疗的临床、影像和病理组织学反应调整术后化疗方案。手术方式逐渐由根治性的截肢手术转变为各种保肢手术。由于术前、术后化疗广泛应用与临床，综合治疗后的保肢率可达90%，5年生存率可以达到50%-80%。诊断时已经转移的病人，生存率从不足20%提高到约40%。由此可见，术前、术后的大剂量联合化疗是骨肉瘤生存率和保肢率提高的主要原因。哪些因素能够影响骨肉瘤的预后？1.发生于肢体远端的骨肉瘤预后明显好于发生于近端肢体者，发生于中轴骨的病例预后最差。2.肿瘤越大者预后越差，治疗前乳酸脱氢酶高者预后差。3诊断时发生转移者预后差。4.术后有残留者预后差。5.新辅助化疗后肿瘤坏死率越高预后越好。一旦确诊，骨肉瘤的治疗原则是什么？成功的治疗包括有效的系统化疗及病灶的完全切除。系统化疗包括术前的新辅助化疗和术后辅助化疗。治疗中应有效地保护承重骨，以免发生病理新骨折而影响保肢手术。应选择截肢还是保肢？哪种手术方式效果好？在骨肉瘤手术治疗时，选择保肢还是截肢，是骨肉瘤治疗中所面临的一个实际问题。但需明确的是，保全生命是治疗骨肉瘤的主要目的、基本原则和治疗的根本问题，同时也是治疗的最低要求。保命是绝对的，保肢与截肢是相对的。保留肢体与截除肢体只是在保全生命基础上的两种术式的选择问题。由于大多数骨肉瘤患者肿瘤累及周围肌肉和软组织，无法做到广泛切除，所以以前骨肉瘤的手术多数都是实施截肢术，多采用超关节的截肢，如胫骨骨肉瘤从股骨中下1/3截肢，股骨的骨肉瘤则行髋关节离断，但是应当注意，截肢手术不一定是根治性切除，截肢平面和切除边缘选择不当，也有相当高的复发率。随着化疗的进步，一些患者通过有效的化疗可以将受累的肌肉或软组织肿瘤全部或部分杀死，可以获得广泛切除和重建，使得能够实施保肢手术的病人明显增加。很多国内外的医疗机构统计，保肢手术的生存率与截肢术相比并没有明显提高，但是保肢手术可以明显提高患者的生存质量和重返社会的自信心。保肢手术的缺点是术后并发症多于截肢手术，国内文献报道各种并发症达40％～50％。哪些患者适合采用保肢手术？随着重建技术的发展以及肿瘤骨科医生手术技术和经验的提高，保肢治疗已成为骨肉瘤外科治疗的主流趋势。但并不是所有的骨肉瘤患者都可以选择保肢手术，需要有一定的适应征。比如根据影像学等综合评估肿瘤可以达到手术边缘无肿瘤残留、无远处转移的病例可以考虑实施保肢手术；估计保肢手术后的功能应强于截肢术后安装假肢；手术医生具备丰富的经验，熟悉骨肿瘤外科分期原则和切除原则，具有良好的重建技术和条件；身体及经济上可以承受术前、术后的大剂量化疗，因为术前新辅助化疗是保肢手术的前提；诊断时或治疗中发生病理性骨折并不是保肢治疗的禁忌症，前提是肿瘤可以获得广泛的切除。年龄也是影响保肢手术的因素之一，年龄小的患者，尤其是原发于下肢患者，因术后生长发育可以造成肢体不等长，影响生存质量，故不主张保肢。目前的保肢手术有哪些？文献报道的保肢手术种类很多，目前主要应用的方法有人工假体置换、自体或(和)异体骨移植和肿瘤瘤段骨灭活与再利用。各类保肢手术有什么优缺点？（一）人工假体置换：可以达到较好的早期临床效果，术后即能恢复患肢的功能，早期并发症少，而且无需担心骨折和不愈合，适用于股骨近端及膝关节周围的肿瘤。肱骨头及肱骨近端肿瘤也得到了广泛的应用。目前常用的有常规人工假体、特制人工假体和组合式假体。但是由于国产假体材料、设计和工艺等均存在诸多问题，而进口假体价格昂贵很难在国内普及。而且骨肿瘤患者以年轻患者居多，如果能长期存活，其远期的松动等问题也要考虑。（二）自体或(和)异体骨关节移植：包括有自体的带血管或不带血管的腓骨、锁骨移植，异体的大段骨及骨关节移植，是一种具有生物学活性的关节成形术，可以恢复骨的连续性，重建关节结构。异体骨移植的优点是能够恢复骨体积、提供软组织附着部位。异体骨有来源广泛、使用便利等优点，但在国内由于骨库的制度尚不完善，存在排异反应、传染病毒性疾病和匹配困难等问题仍未能解决。（三）肿瘤瘤段骨灭活与再利用：利用肿瘤瘤段骨进行重建，可以避免进行异体骨移植和人工关节置换及其所引起的并发症。国内在此方面研究较多，大体可以分为两种：(1)体外灭活再植：将肿瘤瘤段骨截断，在体外采用酒精、放疗、冷冻、煮沸等方法，将肿瘤瘤段骨内肿瘤细胞灭活后，再将肿瘤瘤段骨回植于原处固定；(2)体内原位灭活：将肿瘤瘤段骨显露后，在瘤段骨不截断、保持原位的情况下，利用微波、放疗将肿瘤瘤段骨内的肿瘤细胞灭活。肿瘤瘤段骨再利用的优点是：手术简便、费用低廉、无需考虑骨匹配，较适合于我国的国情，尤其适用于年轻、生存时间长的患者，同时灭活的肿瘤细胞，可以发挥免疫作用。在骨的重新修复过程中易发生病理性骨折和愈合困难是其最大不足。保肢手术容易发生哪些并发症？ (一)感染：是保肢手术后最凶险的并发症，一旦发生多数病例仍需要截肢。保肢术后的感染往往发生于手术后1～3个月，感染率在10％左右（异体骨移植相对略高一些）。(二)骨不愈合：常见于异体骨移植和瘤骨灭活再植的病例。早期的报道异体半关节移植的不愈合率在11％左右，瘤段骨灭活再植连接处的不愈合率也约在10％。采用瘤段骨体内原位灭活，则无需担心不愈合问题。异体骨移植和瘤段骨灭活再植不愈合的处理也相对容易，给予再次植骨和内固定大多能获得满意的疗效。(三)移植骨骨折：是另一种保肢手术后的常见并发症。尤其是异体骨骨折的发生率可达16％～19％，一般多发生于术后1～2年。骨折的处理可通过植骨、内外固定和假体置换等多种方法治疗，多数可取得较满意的效果。(四)人工假体的折断与松动：随着骨肉瘤患者保肢术后生存期的延长，假体的折断与松动的发生率逐年增加，国外报道5年的松动率在20％～25％之间。对此并发症的处理是进行人工假体的翻修手术。骨肉瘤化疗有效吗？大量的临床资料表明，骨肉瘤术后病理学检查可以见到大量的肿瘤坏死，很多标本的肿瘤坏死率达到90%以上。正是由于化疗的广泛应用，才使得骨肉瘤的生存率从不足20%提高到目前的50-80%，保肢率达到将近90%。因此骨肉瘤的化疗在治疗中占有占有重要地位，成为标准治疗手段。骨肉瘤的大剂量化疗有危险吗？无论术前还是术后，骨肉瘤均采用大剂量强化疗，如大剂量甲氨蝶呤、顺铂、蒽环类药物、异环磷酰胺等，这些药物的化疗副反应较强，如严重的骨髓抑制合并感染、出血，消化道反应，心、肝、肾等多脏器功能的损伤等，患者从身心和经济上都会承受较大的痛苦和负担。每种药物在使用上有不同的特点，如水化、碱化、解毒、支持治疗等，一定要在有经验的医生指导下接受化疗，尽量减轻患者出现的副反应和风险。为什么要实施术前新辅助化疗？手术前的新辅助化疗是保肢治疗的前提，对术后化疗具有指导意义。（一）有效的新辅助化疗可以大量瘤细胞坏死，肿瘤缩小，明显提高了保肢率，减少术后复发的机会；（二）可以控制微小转移灶和血型播散，减少转移的机会；（三）通过肿瘤坏死率来评价肿瘤对化疗药物的敏感性，有助于术后化疗方案的选择；（四）使肿瘤细胞的活性降低，减少手术中肿瘤细胞扩散的机会。（五）新辅助化疗的风险就是对于化疗无效的患者，可以增加在化疗期间肿瘤进展、转移的可能。手术后还需要化疗吗？术后辅助化疗是必要的，可以将身体内可能残存的的微小病灶清除，减少复发和转移的机会。如果病理学显示肿瘤坏死率超过90%，术后仍可以沿用术前化疗的方案，不足90%的病例则需要变更方案。放疗对骨肉瘤有效吗？ 文献报道，普通剂量的外照射对骨肉瘤的效果有限，但有报道术中超大剂量放疗不离体灭活瘤段骨可以取得一定效果。普通剂量的放疗可以考虑用于转移灶的治疗或减轻症状的姑息治疗。总之，骨肉瘤是儿童及青少年时期较常见的恶性肿瘤，恶性度很高，但如果能够早期发现、接受规范的综合治疗，多数病人不但可以长期生存而且可能保留肢体获得较好的生存质量。无论有无外伤，一旦家长发现孩子出现肢体疼痛、肿胀后应尽快就医，利于早期发现骨肉瘤。由于骨肉瘤的治疗过程较复杂，保肢手术难度较大，而且不规范的治疗可以影响患者的保肢率和生存率。因此一旦怀疑骨肉瘤，应到有治疗经验的医院就诊，接受规范化的诊断和治疗。

目的：对18岁以下的儿童和青少年的非横纹肌肉瘤的生存率进行分析，并对常见肿瘤的治疗策略进行探讨和文献回顾。方法：从1989年1月到2002年12月治疗并随访的病例67例，其中滑膜肉瘤16例，恶性纤维组织细胞瘤9例，纤维肉瘤9例，脂肪肉瘤7例，骨外尤文氏肉瘤/原始神经外胚叶瘤7例，腺泡状软组织肉瘤6例，平滑肌肉瘤4例，恶性外周神经鞘瘤、透明细胞软组织肉瘤、血管肉瘤各2例，上皮性软组织肉瘤、促纤维增生性小圆细胞肿瘤、恶性肾外横纹肌样肿瘤各1例。引入年龄、性别、肿瘤大小、外科病理分期、是否接受化疗和放疗等因素进行统计学分析。应用SPSS10.0统计软件，采用COX回归和χ2检验进行统计学分析。结果：影响非横纹肌肉瘤生存率的唯一临床因素是外科病理分期。手术完全切除比肿瘤残留或转移者的生存率更高，Ⅰ到Ⅳ期的2年EFS分别为93.55%、75.00%、20.00%、0.00%，具有统计学差异。通过检验，无肿瘤残留的病例生存率高于肿瘤残留或不能切除者。结论：儿童和青少年非横纹肌软组织肉瘤罕见，各肿瘤的临床特征不同，尚无统一治疗方法。治疗原则仍为手术达到无肿瘤残留为目标的外科治疗为主，除了尤文氏瘤/原始神经外胚叶瘤和滑膜肉瘤已经证实化疗有效外，其他肿瘤的术后辅助化疗和放疗尚存在争议。新辅助化疗对于部分不能切除的肿瘤可以提高手术切除率。成立全国性的协作组可以尽快积累病例，增加治疗经验，制定规范的治疗方案，是改善儿童非横纹肌软组织肉瘤疗效的有效途径。关键词：儿童 非横纹肌肉瘤软组织肉瘤 生存率 预后因素 治疗

摘 要目的：对18岁以下的66例横纹肌肉瘤进行多因素分析，对影响生存率的独立因素进行分析讨论并对软组织肉瘤的治疗策略进行探讨和文献回顾。方法：从1989年1月到2007年12月随访的病例66例，男30例，女性36例；确诊时的年龄：9个月-18岁，中位年龄9岁，原发部位：肢体及躯干35例，头颈部20例，泌尿生殖系统7例，腹腔3例；组织学类型：胚胎性56例，腺泡性8例，多形性2例；IRSG分期：GroupⅠ期12例，GroupⅡ期13例，GroupⅢ期35例，GroupⅣ期6例。引入年龄、性别、组织学类型、肿瘤大小、治疗前分期、外科病理分期、是否广泛切除、化疗方案等九个因素进行统计学分析。结果：肿瘤大小、是否广泛切除、外科病理分期、化疗方案的选择是影响横纹肌肉瘤生存率的独立临床因素。66例中，生存2年以上37例，无事件生存27例，OS56.06%(37/66)，EFS40.91%(27/66)；肿瘤≤5cm和＞5cm的OS为77.78%(28/36)和30.00%(9/30)，EFS为63.89%(23/36)和13.33%(4/30)；肿瘤最终广泛切除和未广切的2年OS为77.14%(27/35)和32.26%(10/31)，EFS为68.57%(24/35)和9.68%(3/31)；Ⅰ到Ⅳ期的OS为100%(12/12)、78.57%(11/14)、35.29%(12/34)、33.33%(2/6)；EFS分别为91.67%(11/12)、64.43%(9/14)、17.65%(6/34)和16.67%(1/6)；不规则或未化疗、VAC方案和铂类异环磷酰胺方案的OS分别为23.08%(6/26)、57.14%(4/7)、81.82%(27/33)，EFS分别为3.58%(1/26)、28.57%(2/7)和72.73%(24/33)。通过检验有统计学差异。肿瘤≤5cm、手术后无残留或通过新辅助治疗后最终能够广泛切除肿瘤以及采取合适的强化疗方案的病人均具有较高生存率。结论：儿童和青少年横纹肌肉瘤的治疗为综合治疗，手术应以达到无肿瘤肉眼及镜下残留为目标，但应考虑术后功能的保留，对于肿瘤较大或手术可能严重影响功能而不能切除的肿瘤或初次术后明确残留者可二次手术广泛切除，或采用合适的新辅助化疗后行二期手术，部分Ⅲ、Ⅳ期患儿通过有效的新辅助化疗可以达到广泛切除并长期生存。儿童横纹肌肉瘤多数对化疗非常敏感，因此化疗在儿童横纹肌肉瘤的治疗中极其重要，包括新辅助化疗及术后辅助化疗，选择合适的强方案的正规化疗明显有助于提高手术切除率和长期生存率。对于儿童患者，由于会产生延迟发育、第二种癌等远期并发症，不主张常规进行放疗，在某些手术无法切除原发灶、化疗后原发灶或转移灶局部控制不佳的病例可以考虑。关键词：儿童 横纹肌肉瘤 预后 综合治疗

患者：有黄疸，肝占位，肝上有阴影，从黄疸出现已有二个月了。目前小儿精神状况良好，能吃，体重未有明显下降，也不发热。肝脏CT平扫：肝脏形态及轮廓正常，平扫见中肝叶近肝门一团块状低密度影，形态欠规则略呈分叶状，大小为5.1*6.8CM密度均匀，边界稍模糊。胆囊显示不清，肝内外胆管无扩张。胰腺轮廓正常，密度均匀，胰管无扩张，脾脏无增大，片内双肾未见明显异常。想请专家为孩子确认一下什么病情，请问有什么办法医治吗？成功的机会是多少！另外喝牛奶是否不利于他的病情呢?天津市肿瘤医院儿童肿瘤科李璋琳：肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，多发生于低龄儿，影像学发现肝占位病变的同时，几乎都伴有AFP的明显升高，多达到数万至数十万ug/l，少数年龄稍大的儿童也可以见到肝细胞癌。虽然没见到CT片及AFP的情况，根据您的介绍的病情疾患儿的年龄，肝母细胞瘤的可能性较大。肝母细胞瘤对化疗敏感，可通过术前的新辅助化疗，力争使不可切除的肿瘤变为可切除。如果接受正规术前、术后化疗，并且完全切除病灶，长期生存率可以高达80%以上。从您描述看，肿瘤位于肝中叶，估计累及第一肝门，目前手术完全切除困难，可以在明确诊断后尝试新辅助化疗。喝牛奶应该队病情无明显影响。患者：如果我孩子的这种情况，光进行化疗，治愈的几率有多大，生存率是多少。另外我孩子的甲胎蛋白检查为0.9ug是正常的为什么？除此之外还有什么药物治疗吗？现在不是有种治疗肿瘤的另一种办法就是打那种封闭针的，把肿瘤封闭起来杀死的，有用吗？天津市肿瘤医院儿童肿瘤科李璋琳：肝母细胞瘤患儿几乎都有AFP的升高，您的小孩AFP正常，单从CT片不能诊断，不能除外错构瘤等良性肿瘤的可能，需要做B超或CT引导下的穿刺活检，尽可能多取组织，利于诊断。您说的打封闭针可能是指介入治疗吧，对于低龄儿，因肝血管较细，很难做到搞选择性插管栓塞，一般这种治疗很少用于儿童，并且良性肿瘤可能效果不明显。患者：听李大夫这么一说，我不知怎么办了，是不是AFP正常就是意味着有良性的可能呀，但还是不能确认是良性还是恶性！我不想让孩子再受无谓的痛苦，我想知道我的孩子良性和恶性哪个可能性比较大，请大夫给我指条明路，除了做穿刺活检，还有什么办法能确诊病情，孩子做穿刺不一定能做成呀。像这种情况到底接受什么样的治疗才是最有效的。天津市肿瘤医院儿童肿瘤科李璋琳：肿瘤无论良性还是恶性，必须依靠病理诊断，因此活检是唯一确诊的方法。

患者：我女孩刚出生时发现在股沟外侧有五毛钱硬币大的血管瘤,在皮肤表层.满月时血管瘤破溃,唐山妇幼的大夫让用美宝润湿烧伤膏涂抹,现在孩子三个月,用药将近两个月没将溃疡控制住,血管瘤和溃疡都在继续增大 化验、海绵状血管瘤(唐山妇幼)混合性血管瘤(唐山煤医) 不佳 将溃疡控制住天津市肿瘤医院儿童肿瘤科李璋琳：血管瘤破溃后肿瘤多同时坏死、消退。必要时可以考虑尝试切除缝合。患者：谢谢您，这段时间溃疡已经好转，请问大夫没有烂掉的血管瘤部分会消退吗？需要多长时间呢？等溃疡面全好了该怎么护理呢？请您回复天津市肿瘤医院儿童肿瘤科李璋琳：海绵状血管瘤自然消退的机会不大，可考虑手术切除。溃疡愈合后应注意保持局部干燥，避免因大小便污染导致再次发生感染、溃疡。患者：几个大夫说法不一，有的还说是草莓状的，请问李大夫，您看是什么类型的呢？因为是病友推荐的所以我比较相信您！现在宝宝4个月了，您看什么时候做手术切除是最佳时期呢？做过B超，结果是皮下有血流信号天津市肿瘤医院儿童肿瘤科李璋琳：如果皮下组织受累，可能是海绵状或混合型。如果血管瘤稳定，可以等孩子超过6个月，4个月耐受出血和麻醉的能力较弱，风险较大，如果肿瘤生长迅速，则尽快手术。