许恒医生的科普号

瘢痕疙瘩是皮肤过度纤维化造成一种皮肤疾病。区别于其他瘢痕，如正常手术后或外伤造成的增生性瘢痕的主要问题“丑”！！！瘢痕疙瘩持续生长、会引起疼痛/瘙痒等不适是一种实实在在的疾病，因此病友需要积极面对，提高警惕的去治疗。我在门诊接诊病友的时候经常遇到一些共同的疑问，在此我对这些问题进行了整理：Q1：瘢痕疙瘩实在很麻烦，为什么治疗不好？A1：瘢痕疙瘩的病因不甚明确，因此现在全世界都没有特效疗法，无法做到一次到位。这里有一个很常见的医疗诊疗逻辑，某个疾病可查到的治疗方法越多，说明越没有有效的方法。PS：常见的感冒后只有喝水、睡觉和吃药三招，方法简单的理由是这样及其有效。Q2：瘢痕疙瘩应该选择哪种治疗方法？A2：瘢痕疙瘩没有特效疗法，而现有治疗方法中没有十全十美的方案。原因在于不论怎么处理，瘢痕疙瘩都有一定的复发概率。“复发”是我们需要关注的主要问题。在这里我罗列一下确切证据的几种方法：手术治疗非常简单，谁都会切。当然您如果担心关键区域，如耳垂、胸前瘢痕疙瘩切除后会影响其他器官的外观，可以来做整形切除+修复。手术治疗最大的问题是易于复发，据报道单纯手术后的复发率为70-100%。因此，手术治疗必须结合辅助治疗来降低复发率。手术辅助治疗很多，但有确切数据的是手术后糖皮质激素注射和放疗。糖皮质激素可将复发率降低至约30%，而放疗的复发率约为7-20%。手术后放疗主要分为远距离放疗和近距离放疗，也就是很多病友常说的同位素敷贴治疗。远距离放疗容易损伤周围正常皮肤，近距离放疗（同位素治疗）治疗效果更为确切。孰优孰劣，目前没有确切证据。非手术治疗的一线方法是糖皮质激素局部注射治疗，治疗后有效率为73%左右，复发率为30-50%。如果使用糖皮质激素+5-氟尿嘧啶局部注射治疗，有效率可提升20%至92%，所以很多病友会发现我会加这种药物。加压治疗是一个很好的辅助治疗手段，我们常用的有弹力套、瘢痕贴，但只能起到进一步降低复发率的作用，而不能替代上述方法。激光+局部激素注射治疗是一个很好的方法，可以增加有效率，而且有助于改善瘢痕局部外观。其他治疗：这是一个好问题，但它确实是个问题。没有很确切的证据支持其他治疗的复发率会优于以上罗列的方法。所以需要三思。Q3：打瘢痕针会不会越打长得越快？A3：不会。瘢痕疙瘩不治疗的时候会越长越大，将周围正常皮肤逐渐“吃掉”。所以不能把正常疾病特点怪罪给治疗方法。Q4：打瘢痕针有没有什么副作用？A4：当然有，是药三分毒。只不过说明书上写的副作用并不常见而且反应不明显。根据我个人经验，常见副作用是女性脸上冒青春痘、月经不调。这个问题在停药后基本会恢复。另外强调两点：1. 打针半年内不建议怀孕；2. 如果身体健康状态不佳，或者有肿瘤病史的病友一定要小心。糖皮质激素有很强的免疫抑制作用。Q5：为什么是手术后放疗，不手术而直接放疗行不行？A5：行啊！只不过现在没有直接放疗的有效性证据，所以...你自己体会。Q6：手术后放疗有没有什么并发症？A6：这个问题的研究不是很多。但确实是很多学者关心的问题，据统计手术后放疗诱发癌症的概率约为千分之一，是否会引起局部器官问题，如胸部乳腺、会阴生殖器官功能，我无法给您确切答案。只能说有风险，请谨慎。Q7：QQ群里看到有朋友说用某种治疗方法治好了，您觉得行不行？A7：这让我想起一个梗说，有个偏方特别好，一般人不知道，隔壁老太太的高血压在医院治疗了很久都不好，就是吃这个偏方治好的。您说这个说法它如果不是偶然事件就是忽悠你。真正好的方法不需要举例，因为谁用都有效。而且我建议你深究一下1. 该朋友得的是不是瘢痕疙瘩，别是增生性瘢痕来忽悠你；2. 治疗后观察了多久？3. 有多少人用过，其中多少人有效。一般要说一个方法有效果需要用医学中很专业的方法证明有效率，很多说法的逻辑就是：用了某消毒水把胃癌治好了，消毒水换成你不认识的词好像很高端？不好意思，它还是消毒水，小心交智商税。Q8：如果我不处理瘢痕疙瘩会怎么样？A8：它会逐渐增大，把周围的皮肤吃掉。只不过速度不一样，比如年纪大的慢一点、近期工作过劳可能会快一点。Q9：我需不需要在饮食上注意什么，比如不吃“发物”？A9：这是一个好问题，建议您饮食清淡，作息规律。因为很多瘢痕疙瘩是局部青春痘引起的，而油脂分泌过多会加重青春痘。至于“发物”，这又是一个笑话，有较真的朋友查询了很多医术，最后没找到“发物”的定义是什么，反而出乎意料的发现好像什么吃的都是“发物”的。所以......嗯。Q10：是不是有新的治疗方法？A10：请相信我们一直在努力的做研究，但是医学是一门很严肃的学科，需要反复研究论证才能走上临床。 最后我想强调一点，很多瘢痕疙瘩患者患病久了都会出现焦虑不安的心理问题，因此容易病急乱投医。然而请想想魏则西事件，想想乔布斯乱找偏方把愈后最好的胰腺癌熬成了无药可医。所以我们耐心一点，如果您实在很焦虑，可以来门诊，许医生来安慰你焦虑的心理。

纤维肉瘤是一种少见的皮肤、脂肪、肌肉等组织的恶性肿瘤。早期我们往往发现，皮肤上出现红色肉块，皮肤下面好像有个结节，动动胳膊和腿感觉有些酸痛，这些好似不严重的症状很容易让病友们掉以轻心，殊不知恶性肉瘤正在慢慢发展，最终会造成治疗困难，身体外观和功能破坏性大，手术后难易正常工作和生活的问题。所以，各位病友一定要注意一些不明体表“肿物”的及时就诊，及时排除身体内的“定时炸弹”。接下来想谈一下纤维肉瘤的治疗。纤维肉瘤的治疗可选择的方法很少，由于没有可靠的药物、放化疗方式，现在我们主要依赖于手术切除，或者说只有手术切除能做到治疗后痊愈。可是，很多就诊的纤维肉瘤患者在治疗时往往会遇到两个问题：1.能不能切干净；2.肿瘤切除后会出现很大的创面，那能不能修的好呢？对于第一个问题，一般来说肿瘤切除确实有一定复发率，任何专家大腕都不可能说：我切除的肿瘤，绝对不会复发。我觉得大家实在一点，承认确实是有复发率。目前国内外的专业论文报道中，纤维肉瘤根据其具体性质不同，存在不同的复发率，数值从5%到80%以上，最快复发时间可能为1个月。但是复发率是有办法降低的，那就是扩大切除！根据肿瘤周围正常皮肤组织切除范围的不同，从0.5cm到4.0cm，正常组织切除的越多，复发率会下降的越多，最低可至5%。不过，一般来说扩大切除会遇见一个很大的问题，那就是如果为了降低复发率，大范围切除肿瘤周围正常组织后，皮肤可能关不上，会留个很大的创面，这可如何是好？但如果为了切除后关闭伤口，很可能只能扩大切除0.5cm的正常皮肤，这样势必会造成术后复发率高，复发时间短。由于医生治疗时存在以上的困难，很多患者会遇到这样的诊疗方案：方案1.在皮肤能关上的前提下，尽量多切。该方案的问题是：很大概率造成扩大切除范围不够，残留的纤维肉瘤很快就复发了；方案2.肿瘤切除干净，创面需要慢慢愈合。该方案的问题是：这是肿瘤创面往往很大，造成换药时间长，有时长达数月。在这过程中很容易出现感染、周围器官慢性炎症等问题，比如创面流脓、面部创面造成慢性鼻窦炎、胳膊创面造成关节功能障碍，生活工作能力减低。方案3.肿瘤能够切除干净，而后我们选择植皮治疗。该方案的问题是：只有较小的纤维肉瘤适合植皮，严重的肿瘤切除后可能造成骨骼、神经、血管的暴露，植皮不但不能活，很可能造成骨髓炎、血管破裂、神经功能损伤的问题。另外，植皮后的外观非常难看，好似一块黑黑的补丁缝在身上。针对以上纤维肉瘤治疗的常见问题，国际上普遍认为最优的治疗方式是彻底切除后，使用带有血供的皮瓣组织进行修复。各位病友可以参考一下乳腺癌，在切除肿瘤后一般会直接闭合伤口，或者使用皮瓣来做乳房再造。这样治疗的好处在于，降低复发率的同时，出院时，患者能获得较为好看的外观和功能，有利于在未来重返社会，进行正常的工作和生活。这时您可能就要问了，带有血供的皮瓣是什么？带有血供的皮瓣是指把身体上一块完整的皮肤、脂肪组织和营养它们的血管一起切下来，再移植到肿瘤切完后出现的大面积创面。由于这个皮瓣组织带有血供，所以移植后会呈现外观饱满、颜色接近正常肤色的结果，外观效果明显优于长期换药和颜色很黑的植皮治疗方式。而且，如果肿瘤很大，切除后造成骨骼、神经、血管等暴露，带有血供的皮瓣能很好地覆盖创面，减少骨髓炎、血管神经发炎、损伤的问题。这一方法在美国的顶尖癌症治疗中心，如M.D.AndersonCancerCenter，MemorialSloanKetheringCancerCenter，已成为标准治疗方式，具有切除肉瘤彻底、复发率低、外观恢复好、功能影响小的优点！这时您可能又要问了，为什么我没有听到医生提供这样的选择？其实这一方案最大的问题是技术门槛要求极其高，因为获取带有血供的皮瓣移植技术属于世界顶尖级难度——显微外科。该技术要求医生解剖分离直径0.1-1mm血管，并在放大20倍的显微镜下进行血管吻合，从而让皮瓣存活。这样的技术门槛造成医生掌握难度高、手术时间长，一般需要5年以上不知昼夜的训练才能培养出合格的医生。比如：M.D.AndersonCancerCenter的需要4年以上，600台手术的训练。这是常见的肿瘤外科医生、皮肤科医生完全不具备的技术，也是经常推荐扩大切除范围不够或者植皮方案的主要原因。针对以上的科普介绍和治疗难点，本团队依托于上海九院整复外科平台，诊疗医生均有5年以上显微外科训练的经历，近年来完成大量纤维肉瘤彻底切除+带有血供皮瓣修复的病例，已做到跟进美国顶尖水平，保持同水平的治疗能力，为患者带来纤维肉瘤诊疗的最优结果。如果您在诊疗过程中担心切除范围不够导致复发率高，术后外观不佳，回归社会、重新工作困难的问题，建议前来就诊。

今天想跟各位病友聊一聊我在看病过程中经常会遇见的触目惊心的问题，希望所有病友引起重视，切勿影响疾病的及时诊治。看诊过程中经常会遇见患者问我说：“医生，我脸上这个瘢痕长得很厉害，越长越大。在别的医院看过病，都说我是瘢痕体质，这个增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩需要打激素针治疗。可是打针好几次完全没有效果，还在长大，我想请您看一看怎么治疗好？”遇见病友的这类主诉，我往往打起十二分注意，因为一般来说瘢痕体质再严重，打激素针多多少少是有一些效果的，而“完全没有效果”很可能不是说打针没有效果，而是您长的这个疾病根本不是增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩。增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩一般是长了青春痘、痤疮，没有处理干净后瘢痕逐渐长大，好似没有节制般不断“吃掉”周围正常的皮肤，影响美观并造成瘙痒不适的问题。这类疾病属于良性疾病，非常接近银屑病、牛皮癣，治疗困难，影响外观，但是不影响生命。但往往需要注意的是很多交界性或恶性皮肤肿瘤在早、中期的表现跟增生性瘢痕或瘢痕疙瘩很可能非常相近，非常容易造成误诊、漏诊。比如恶性的隆突性纤维肉瘤在早期有80%以上都被诊断为瘢痕疙瘩，治疗后完全没有效果，反而越长越大。我在门诊经常遇见全国各地前来就诊的“治疗困难的瘢痕疙瘩”，最后发现是不同类型的纤维肉瘤。纤维肉瘤的治疗目前完全没有可靠的药物或者放疗技术，主要依赖于手术切除。而这类肿瘤非常容易转移，造成切除不干净，复发率高的问题。一般来说，手术切除时需要扩大切除半径为2cm的正常皮肤组织，各位病友可以想象，本来不小的病灶外再扩大切除这么大面积会造成多大的破坏，如果病灶发生在面部、颈部，一定会造成毁容。因此，早发现早治疗非常的重要。这也是想让各位病友提起注意，当你遇见被诊断为“增生性瘢痕或瘢痕疙瘩”，但治疗效果不佳时，一定要积极前来就诊，排除肿瘤的可能。下图是瘢痕疙瘩和恶性纤维肉瘤的照片，仅供各位参考：而下图是多个医院就诊过的小朋友，有的说是血管瘤，有的说是瘢痕，治疗均无效果并逐渐长大，果断切除治疗后发现是交界性肿瘤，完整切除后治愈，没有破坏外观，瘢痕隐蔽：

许医生，麻烦帮我看看孩子这个黑痣怎么办？先天性黑痣是每周例行门诊工作中最常见的疾病之一，小朋友出生后常见面部黑痣会随着长大而长大，影响外观。家长最担心的问题往往是黑痣会不会恶变，以及小朋友长大后周围的小孩童言无忌会指指点点，而这样的行为无形中会影响孩子的心理健康。所以，小小的痣成为了每个家庭的一块心病。我经常在门诊遇到这样的情况：“医生，这个黑痣会不会恶变啊？”“确实是有可能的，尤其是大面积的痣恶变率较高。另外，可以看到周围有一些小的痣，边缘不是很规整，以及小朋友有时候抓挠反复弄破的黑痣都有很高的恶变率。”“那我们是不是尽快切除比较好啊？”“是的，这样不仅安全，而且残留瘢痕更轻，随着生长发育瘢痕的比例会较小，更不容易看出来，有更好的面部外观。”“您看我们这个黑痣需要怎么做比较好？”“小朋友一般都需要全麻手术。这个激光治疗肯定很困难，即时能点掉，也只是将一块黑痣变成同等形态的瘢痕，仍然需要修复，所以还不如直接手术切除。”“可是，我有一些担心全麻是不是对小朋友大脑发育不好？”“这个问题大可放心，国内外早有大量研究证明3次以内全麻手术不会对小朋友的大脑发育产生影响。”“那您看我们孩子的黑痣一次性能不能切除啊？”“我很理解你的心情，我们肯定会尽量一次性切除，让孩子少受痛苦。但是面部黑痣有个最大的问题是离眼、口、鼻这些器官很近很近。如果直接切除可能黑痣是没有了，但可能造成眼睛比不上、嘴歪了等问题。所以我们必须在保证面部器官形态正常的基础上，尽可能减少手术次数。一般我们会选择1-2次手术解决问题。”“您这么说我就理解了，但是我还有个问题，切完之后会不会留瘢痕。我担心不好看。”“这个担心是有道理的，以现有的手术技术一定会留有瘢痕。但是我们也会使用美容缝合法减少瘢痕的产生，术后我们还会配合使用药物、激光进一步改善瘢痕，努力做到社交无痕的结果。”“明白了，请尽快安排手术吧！”

治疗前患儿上眼睑生长红色肿物，在其他医院多次就诊后没有得到有效治疗，前来寻求帮助。这个治疗难点主要是肿物所在位置明显，可能存在手术后暴露性角膜炎，瘢痕明显，影响小姑娘外观治疗后治疗后150天手术中完全切除肿物，并做了上眼睑修复和减少瘢痕增生的处理。现在恢复情况满意

治疗前患者幼年外伤后颈部大面积疤痕，影响外观和活动功能。现在即将步入社会，希望改善外观和功能，增加自信感治疗中由于疤痕面积过大，还有疤痕挛缩，因此选择第一次手术扩张器植入，第二次取出扩张器修复疤痕的方案治疗后治疗后90天第二次手术后大面积瘢痕切除，功能恢复。这是术后三个月外观，瘢痕还未完全褪红，一般再等3-6月线性疤痕会变得更不明显

基底细胞癌是临床常见的低度恶性肿瘤，由于目前常见而疗效清楚的治疗方法以手术和放疗为主，因此早期难以发现、局部生长范围大的基底细胞癌常常因手术切除导致软组织破坏程度高，明确影响外观。其中常常令临床医生头疼的是发病于头颈部的基底细胞癌，头颈部可谓是“寸土寸金”，看似不大的肿瘤切除后会导致口斜眼歪等问题，极度影响患者朋友的外观，有些人甚至难以回归社会。因此，当患者患头颈部基底细胞癌后常常因面部外观问题“胸闷”，容易出现病急乱投医的问题，导致切除不到位，肿瘤复发率高，以及影响外观等问题，所以我们今天浅谈一下基地细胞癌治疗之ABC。 A. 基地细胞癌是低度恶性肿瘤，必然治疗的后果是皮肤软组织切除和继发畸形，比如鼻翼肿瘤，切除后人没有生命危险了，但是鼻子缺了一块，没法见客户，感情出现问题，孙子孙女不愿意亲近。因此早发现早治疗非常重要，建议患者一定要在发现面部有异常长大的新生物、溃疡后及时就诊。尤其是两类朋友，1类是老年朋友，常常认为长老年斑很正常，或者面颈部损伤好的慢，忽视了存在的疾病问题；第2类是年轻朋友，常常认为身体好，愈合能力强，脸上破溃了一块坚持去换药，发现越来越大，耽误了最佳时机。我们在临床上经常遇见此两类患者，因为自身不注意和误诊耽误了最佳治疗时机，让人痛心疾首。 B. 基地细胞癌目前有手术、放疗和药物三种治疗选择，从临床治疗效果来看手术是最确切的，然而需要在基底细胞癌原有大小的基础上扩大一定的范围进行切除，所以会导致大面积软组织破坏。我们在临床上会采取墨式切除等方法来减少切除范围，减轻外观的损伤，同时利用整形外科皮肤软组织设计、修复理念重建外观。但必须强调的是，面积较大的基底细胞癌一定要扩大切除，不要幻想墨式切除减轻损伤延误手术时机，导致切除不干净复发后需要破坏更多的软组织！ 墨式切除适用于小面积局限的肿瘤，而大面积的肿瘤不仅面积较大，而且往往会长到如肌肉、骨膜表面，这种情况下墨式切除便失去了其意义，需要忍痛割肉、及时折损，果断切除肿瘤组织。我们经常在日常遇见患者的困惑，拍完片子后明明看到肿瘤浸润范围很大，远远超过表面看到的范围，然而患者说有些医生认为可以用墨式切除减小切除范围，不用扩切；甚至有患者放弃我们提供的诊疗意见，选择他/她认为对外观有帮助的方法，然而一段时间后便回来找我们，单纯墨式切除无法解决大面积大范围肿瘤切除，常常因切除范围不够导致肿瘤很快复发。这里重要的事情说三遍，大面积基底细胞癌一定要扩大切除+重建！扩大切除+重建！扩大切除+重建！ 除了手术本身当然可以选择放疗和药物，但从目前的临床数据来看，单纯运用这两种方法复发率仍然较高，无法与手术相比。而根据患者的年龄、肿瘤位置、肿瘤病理类型等可选择辅助放疗，进一步降低复发率。 C. 既然我反复强调大面积基底细胞癌需要扩大切除+重建，那么如何重建，外观又如何呢？这是一个好问题，一般会根据病理结果和病人复发风险程度选择旷置、植皮和皮瓣覆盖。旷置便是不覆盖皮肤，等待病理结果再决定治疗方案；植皮是一个中规中矩的方法，也是治疗指南最常推荐的方法，不用做第二次手术，同时若出现复发很容易发现。您可能会问，植皮不好看怎么办。那我们还是以主次矛盾来说，你的问题是不复发第一，如果做个皮瓣当然很好看，但是复发后不能及时发现，常常导致再次就诊时肿瘤范围过大，需要破坏更大的范围。这时可以选择折中方案，在植皮后观察一定的时间，在复发率下降到一定程度后再做整形修复手术。既然皮瓣存在问题，那么是不是皮瓣一定不能做呢？OH NO，千万不要这么认为。当基底细胞癌范围太大，浸润的组织很深时，比如从皮肤到了骨膜，手术为了切干净肿瘤，可能连骨膜都不剩下，对于这种情况我很遗憾但必须告诉你，必须做皮瓣覆盖，因为植皮活不了！植皮活不了！植皮活不了！如果有医生说可以植皮，emmm...也可以吧，那你需要换药、大小手术非常多次才能长出肉芽，再植皮。而且这时候植皮引起的问题可能会很大，不仅会导致外观不佳，可能会由于缺大量软组织出现如眼睛闭不上导致结膜炎、嘴巴闭不上持续流口水的问题。 基底细胞癌的诊疗非常复杂，在这里简单的谈一谈，希望对就诊朋友有用。如果您想问这么多医生说法不一样，如何判断谁说的对，我想说我们有一说一！以上论述10年后不一定对，但符合现在标准的临床诊疗指南；我们做的也可能复发，但能够兼顾复发率和外观问题。

治疗前 患儿外伤后前来就诊，伤口位于面神经颞支的位置，而且伤口很深到了骨膜，因此提高警惕进行了详细的体格检查。发现睁眼平时没有异常，但是让患儿使劲睁眼时发现受伤侧的额肌不能收缩，两侧存在大小眼问题，判断面神经颞支离断，立即决定性面神经探查术 治疗后 治疗后180天 患儿基本恢复，受伤的额肌完全恢复，左右侧眼睛可同时睁眼，大小眼问题不明显。面神经功能得到的重建 治疗后90天 受伤的额肌恢复了一点点动作，但仍然收缩困难，存在大小眼问题

治疗前 患者耳垂瘢痕增生数年，影响情绪和自信心，未行治疗。本次治疗要求去除瘢痕疙瘩，同时保留耳垂正常形态 治疗后 治疗后30天 耳垂已拆线，恢复效果可，肿胀已消退，患者表示满意 治疗后7天 术后恢复较好，有肿胀但无明显耳垂畸形。

治疗前耳后大体积瘢痕疙瘩，持续生长，侵袭大面积正常皮肤。简单切除无法缝合，同时会导致耳廓变形，极度影响外观。治疗后治疗后30天术后恢复可，已拆线。放疗后皮肤色红，红肿需一段时间褪下去。对于治疗结果满意