一、流行病学1.精索静脉曲张发病率约占男性人群的11.7%。2.精液异常男性的精索静脉曲张发病率约为25.4%。3.精索静脉曲张伴不育症的发生率为35-40%。4.在继发性不育患者中(先前可生育,之后发生男性不育),约70%是由于精索静脉曲张引起。5.左侧曲张最常见(若为右侧,应排除肾脏肿块或后腹膜肿块)二、临床表现1.患侧阴囊不适:坠、涨、酸、痛,疼痛可放射至大腿、小腹。2.劳累或久站后症状加重,平卧休息后症状减轻或消失。3.睾丸损害、睾丸萎缩:单侧精索曲张可致双侧睾丸损害。4.男性不育:精液异常(弱精、少精等)。5.患侧阴囊松弛、下垂,潮湿多汗等。6.性欲低下:常见症状,还有人会出现勃起功能障碍、早泄、阳痿等性功能障碍性疾病。7.患者焦虑等精神症状:因患者的担心和焦虑伴发神经衰弱,引起情绪反常、乏力、失眠等。三、发病因素1.原发性因素1)解剖因素:左侧精索静脉垂直汇入左肾静脉,回流压大2)发育不良:精索静脉瓣膜缺失或功能不良;精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全3)人的直立姿势影响精索静脉回流2.继发性因素1)肾脏肿瘤、后腹腔肿瘤、左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞2)胡桃夹综合征四、临床诊断1.病史:患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛、钝痛,站立及行走时明显,平卧休息后减轻。2.体格检查:站立位和平卧位检查,并行Valsalva试验以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。3.影像学检查:B超检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值,是首选辅助检查手段。五、精索静脉曲张分级六、保守治疗选择1.禁忌烟酒、清淡饮食2.局部冷敷3.阴囊托带:紧身三角裤托起阴囊4.尽量减少增加腹压的动作,如仰卧起坐、激烈运动、负重等5.药物治疗:改善症状的药物,或者改善精液质量的药物(迈之灵、地奥司明片等)七、手术治疗适应症1.精索静脉曲张无明显症状并有正常生育者,一般无需手术。2.精索静脉曲张伴不育(精液指标明显异常)3.精索静脉曲张临床症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重,明显影响生活质量,经保守治疗改善不明显4.Ⅱ级或Ⅲ级精索静脉曲张,血清睾酮水平明显下降,排除其他疾病所致者5.患侧睾丸容积低于健侧20%者。6.睾丸质地软伴双侧精索静脉曲张7.NOA(非梗阻性无精症)的精索静脉曲张患者,通过手术可以提高TESE(睾丸切开显微取精)的成功率。八、手术方式选择1.首选:显微镜下精索静脉结扎术2.特点:1)日间手术,小切口(2-3cm)2)显微精细操作,输精管及睾丸动脉、淋巴管保护3)复发率低,且并发症少,术后恢复快(术后第一天出院)
一、定义及流行病学1.勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED),俗称“阳痿”,男性性功能障碍的一种,其特征在于阴茎在性行为期间无法勃起或维持勃起,以获得满意的性生活。2.一项研究表明:40-70岁男性ED总患病率是52%;轻、中、重度ED的患病率分别是17.2%、25.2%和9.6%。3.ED成为男科疾病的首患,给男性精神上造成巨大伤害,导致男性自卑、焦虑、抑郁等。二、ED的病因分类1.心理性ED:因勃起机制的中枢水平抑制而非器质性损伤引起。比如:压制性性教育、性创伤史、人格类型、性教育缺乏、压抑或焦虑等。2.器质性ED:因血管、神经、激素或海绵体系统的异常或损伤所致。3.混合性ED:器质性因素、心理性因素同时存在。三、ED的危险因素1.年龄:普遍认为随年龄增加,发生ED的可能性增大。2.心血管疾病、高血压、糖尿病,高脂血症和肥胖:1)ED是全身动脉粥样硬化最初的临床表现,可作为动脉粥样硬化早期筛查的预警因子,ED通常先于冠心病、卒中、周围动脉疾病2~5年发生。ED对于预测中青年患者的心血管疾病预后价值较高。2)糖尿病引发血管和神经病变,糖尿病患者ED的患病率约50%左右。3.肝肾功能不全:1)慢性肾功能不全患者中ED发生率为40%,透析患者中达到50%~75%。2)肝硬化患者中,ED患病率可达50%~70%。4.内分泌疾病:包括垂体功能减退、性腺功能减退、高泌乳素血症、肾上腺疾病、甲亢、甲减等。5.神经疾病:脑卒中、多发性硬化、脱髓鞘病变等6.泌尿生殖系疾病:阴茎海绵体硬结症、阴茎异常勃起等。7.精神心理因素:如精神分裂症、抑郁症本身及其治疗药物有关。50%~90%抑郁症患者对性生活的兴趣减低。8.用药:比如利尿药(螺内酯等)、降压药(可乐定、利舍平、β受体阻滞剂)、心脏病用药(地高辛等)、安定药、抗抑郁药物、H2受体拮抗剂(西咪替丁)、激素及相关药物(雌激素、黄体酮、皮质激素、保列治等)、细胞毒类药物(环磷酰胺、甲氨喋呤等)、非甾体类抗炎药等。9.不良生活方式:吸烟是动脉型ED的独立危险因子。9.外伤、手术等:任何损害阴茎神经支配和血液供应的外伤、手术、或其他医源性因素等可能导致ED,如脊髓损伤或手术、骨盆骨折合并尿道损伤、前列腺癌根治术后、腹膜后淋巴结清扫术后等四、ED的诊断1.系统回顾:疾病史、生活习惯、用药史、手术史2.性生活史:性生活情况、精神情况等3.体格检查:血压、内分泌、肛检、脉搏等4.实验室检查:性激素、血脂、血糖等5.诊断问卷:勃起功能国际问卷(IIEF-5)6.特殊检查:1)夜间阴茎勃起胀大试验(NPT):用于鉴别心理性ED和器质性ED的较客观的方法。较少受心理因素影响,能较客观反应阴茎勃起功能。正常人在深睡眠状态时,阴茎勃起每晚为3~6次,每次持续10~15分钟,勃起硬度超过70%。2)阴茎血流超声五、ED的治疗1.基础治疗:风险因素处理、不良生活方式调整、性生活教育等2.三线治疗1)一线治疗:PDE-5抑制剂(万艾可、希爱力等)、负压助勃、低能量冲击波2)二线治疗:海绵体内注射3)三线治疗:阴茎假体植入术六、手术干预(阴茎假体植入术)1.适用于器质性ED患者或其他方法治疗无效的ED患者。2.1936年首次报道肋骨植入阴茎。3.国际公认的目前最为尖端、理想的勃起功能障碍的终极治疗手段。4.在美国,每年2万多例勃起功能障碍患者接受阴茎人工海绵体植入术,在国内接受阴茎人工海绵体植入术的患者目前尚少。七、阴茎假体手术的特点1.阴茎假体植入是治疗重度阳痿的最理想手段。既不会影响阴茎的感觉,也不会影响性生活的快感。2.术后在体外是看不到假体的,隐蔽性非常好,阴茎也不会有异常的感觉3.按照患者意愿进行操控,真正实现有求必“硬”。且可以自主控制阴茎勃起的时间,避免阴茎勃起不应期存在的问题。4.阴茎假体使用寿命普遍长于10年,避免长期用药的副作用。5.术后6周恢复性生活。八、阴茎假体手术的并发症及应对措施1.感染:最常见、最严重的并发症。手术前、手术中和手术后均需应用有效抗生素。2.疼痛:早期常见;持续疼痛可达6周以上;如疼痛较剧烈,可能因为假体过长,应重新手术。3.机械故障:为连接管扭曲、漏液、仪器失灵致不能充盈或排空,圆柱或置液器破裂,圆柱局限性膨大等。多数通过调试修补可得到解决,如手术器械损伤严重的要进行置换。4.阴茎海绵体出血及阴茎、阴囊血肿:严密关闭切口,对血肿局部可用冰袋冷敷及抬高血肿部位,以利于血液的回流和吸收。(引用:郭应禄男科学.夏术阶等.第二版)