郭新美医生的科普号

一、无创性检查1、痰细胞学检查：痰细胞学检查的特异性达99%，因此痰检发现癌细胞基本可以确诊癌症。但是痰细胞检查的敏感性较低，仅有66%，而且还与送检标本的次数及质量有关，因此，痰检未发现癌细胞者不能排除肺癌的可能，还需要进一步检查。另外就是，痰细胞学检查标本没法做基因检测，不能判定患者是否适合吃靶向药。2、血液肿瘤标志物：主要用于辅助诊断、治疗及随访，包括CEA、CA125、NSE、SCC、Cyfra21-1等。但这些指标的敏感性和特异性都不高，因此在肺癌诊断中的价值有限，一些肺癌患者肿瘤标志物并不高。目前肿瘤标志物主要用于监测治疗反应、早期监测复发，提示预后等方面的研究。3、胸片：主要用于筛查，肺肿瘤在胸片上可显示大体位置及大小。此方法因精准度不高已基本淘汰。4、胸部CT扫描：从CT图像可以看到肺癌的形态、部位、大小，以及是否已经转移、转移部位等。CT扫描可以发现常规胸片难以显示部位的病灶，如肺尖部等部位，还能显示胸片不能发现的微小病灶；CT有助于判断肿瘤与周围组织器官的关系，以及判断是否发生转移，转移的部位，对于肿瘤的分期非常重要。CT扫描是目前公认的筛查肺癌最理想的检查手段。5、核磁（MRI）扫描：核磁图像上也可以看到肺癌的部位、大小，以及是否已经转移、转移部位。核磁对于可移动的结构显示不够精确清晰，如肺，会随着每一次呼吸而上下活动。因此，MRI很少用于肺部疾病的诊断，但对于脑转移的诊断MR准确性较高，是进行脑转移检查的首选手段。6、正电子发射断层（PET）扫描：PET-CT可以构建体内器官组织的影像。体内注入少量放射性物质，这些物质可以被体内能量代谢最高的器官和组织吸收。癌组织代谢活跃，因而可以吸收较多的放射性物质。扫描仪可以检测到放射性元素，从而形成人体影像。PET/CT在肿瘤疾病中的应用：（1）可以用于早期肿瘤的诊断和良恶性鉴别: 肿瘤组织的重要特点就是生长迅速、代谢旺盛，在PETCT表现为高摄取，若无代谢增高表现，提示良性病变可能性大。尤其是其他检测手段对于肿瘤性质较难确定的时可以考虑使用。（2）有助于明确分期: PET能一次进行全身断层显像，这也是其它显像设备所无法实现的。除了发现原发部位病变，还可以发现全身其他部位有无转移，对肿瘤的分期非常有帮助。（3）早期鉴别肿瘤复发，对肿瘤进行再分期： PET可以对治疗后肿瘤残留或复发进行早期诊断，并与治疗后纤维化、坏死进行鉴别，同时根据治疗后病灶分布情况进行再分期，CT及MRI等结构信息为主的影像手段很难做到这一点。（4）肿瘤原发病灶的寻找： 通过快速的全身PET/CT扫描，为不明原因的转移性肿瘤寻找原发病灶。7、骨扫描：骨扫描是利用示踪剂观察骨组织的情况。也是通过静脉注入示踪剂。示踪剂在骨的某些区域浓聚，可以被一个特殊的摄像机检测到，正常骨组织影像成灰色，而有损伤的区域成黑色，如有癌侵润的部位。骨扫描及PET扫描诊断经常需要结合CT、MRI、常规X线片和体格检查的信息二、有创性检查肺癌的确诊需要病理的证实，仅通过影像学的及临床上发现的肿瘤生物学行为是不能确诊肺癌的。获得病理可以确定肿瘤的亚型，如腺癌、鳞癌、大细胞癌、小细胞肺癌等，还可以通过病理获得生物标志物的检测，如EGFR、ALK等基因检测来选择靶向药物。因此，病理是指导肺癌个体化治疗的不可或缺的手段。1、支气管镜检查：通过支气管镜，医生可以看到气管内的病变情况，用毛刷或活检钳取得液体或组织标本，从而获得组织细胞病理学诊断。 此方法适合中央型肺癌、气道内肿瘤或纵隔淋巴结肿大而肺部病变较小的肿瘤。2、CT引导下经皮肺穿刺检查：肺穿刺的适应症相对较宽，随着穿刺技术的进展，肺穿刺引发的副反应越来越少，而且因肺穿刺活检取材较大，除了做病理，还可以行基因检测，是目前确诊肺癌的即经济又安全的主要手段。3、开胸探查适用于影像学高度可疑肺癌，而痰检细胞学、气管镜等检查均未发现癌细胞，而又不愿意行肺穿刺者。

肺癌主要分两种病理类型：一是非小细胞肺癌，起源于上皮细胞，是主要的类型；另一类是小细胞肺癌，起源于肺的神经或激素分泌细胞。非小细胞肺癌又可分为腺癌、鳞癌甚至极少数鳞腺癌。不同的肺癌采取的治疗方法是不同的。因此，一旦肺部发现占位性病变，应尽早确诊。肺癌发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。肺癌一般指的是肺实质部的癌症，通常不包含其他肋膜起源的中胚层肿瘤，或者其他恶性肿瘤如类癌 、恶性淋巴瘤，或是转移自其他来源的肿瘤。肺癌占了肺实质恶性肿瘤的90-95%。根据世界卫生组织的数据，肺癌目前是全世界癌症死因的第一名，约占全部恶性肿瘤的19%。全世界每年的新增病例超过120万。在男性肿瘤死因中已居首位，在女性中仅次于乳腺癌居第二位。男女患病率为2.3:1。目前中国肺癌死亡率为40.57/10万。在城镇地区，每死亡4人，即有1人死于癌症。而在因癌症死去的每3至4人中，即有1人是肺癌。到2025年，我国每年新增肺癌病例将超过100万，成为世界第一肺癌大国。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在55～65岁之间。目前已知肺癌的发生有多个危险因素，如吸烟，环境污染，职业暴露，肺部慢性疾病和人体自身免疫力下降等因素，存在危险因素的个体患肺癌的概率会增加。相应的预防肺癌的发生就要减少危险因素暴露，如戒烟，在石棉等暴露环境中工作使用保护面罩等。戒烟是预防肺癌发生的最有效的有段。肺癌的典型症状肺癌的典型症状包括：1、咳嗽，多为刺激性干咳，无痰或少量白黏痰；2、咯血，多为血丝痰或痰中带血；3、胸痛，肺癌如累及壁层胸膜或直接侵犯胸壁时，可以引起该部位持续性疼痛；4、发热，肺癌发热多为持续性低热，迁延反复；5、胸闷气短，肿瘤在气管内生长直接引起气管狭窄或压迫主支气管，肿瘤转移至胸膜，产生大量胸水时也会造成胸闷气短。分期是描述癌的一种方式，例如肿瘤的位置、是否发生转移、对身体其他的器官的功能有无影响。医生需要根据诊断性检查的结果来明确分期，因此只有检查完善后才能进行分期。这些检查在临床上称之为分期检查。小细胞肺癌及非小细胞肺癌的分期用阿拉伯数字0-4来描述（罗马数字的I-IV期）。0期：称为原位癌，意思是肿瘤局限在原发局部位置，未侵及周围组织，也无肺外转移。I期：肿瘤比较小，且无淋巴结转移，手术可以完全切除。根据肿瘤的大小，又分为IA期和IB期，肿瘤较小的为IA期，较大的为IB期。II期：也可以分为IIA期和IIB期两个亚型。IIA期包括两种情况：一是肿瘤稍大但无邻近淋巴结转移，二是较小的肿瘤，有周围淋巴结转移。IIB期的是指较大的肿瘤且有淋巴结转移，或大肿瘤，有或无肺周围结构受累，但无淋巴结转移。III期：分为IIIA和IIIB期。许多IIIA期和几乎所有IIIB期的肿瘤很难或是根本无法手术切除。例如，肿瘤累及纵膈淋巴结，或肿瘤侵犯肺内邻近结构。还有一种情况，由于各种因素，肿瘤无法一次完整切除，在这种情况下很难彻底清除肿瘤。IV期：包括：癌细胞转移至对侧肺的多个部位，或肺周围或心脏周围积液，或经血流转移至身体其他部位。癌细胞一旦进入血流，可以转移至身体的任何部位，但更多见的转移部位是脑、骨、肝和肾上腺。总的来说，III、IV期的肺癌手术无法根治。其他肿瘤无法切除的情况包括：肿瘤转移至锁骨上淋巴结，或肿瘤累及胸腔内重要器官，如心脏、大血管或主气管。每年定期体检是发现早期肺癌得以根治的最有效的办法，尤其是低剂量胸部CT扫描对肺癌早期筛查的意义重大。一旦确诊肺癌，治疗方法有手术、微创介入、化疗、放疗及靶向药物治疗。值得高兴的是，随着医学的发展，目前包括肺癌的恶性肿瘤已被认为是一定程度上可防可控的慢性疾病，只要发现及时、治疗措施得当，五年以上的生存率是很高的。

难治或复杂性胸腔积液的诊断，最终靠胸腔镜取病理。

一、流行病学：慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病， 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展， 伴有气道和肺对烟雾和其它有害气体或颗粒所致慢性炎症反应的增加。COPD患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为影响人类健康的重要的公共卫生问题。 COPD目前居全球死亡原因的第4位。而我国的流行病学调查表明，40岁以上人群COPD患病率为8.2%，患病率之高十分惊人。二、发病因素：引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。个体因素：某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。环境因素：1．吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。2．职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。3．空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与COPD发病有关，生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。4．感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素，包括细菌和病毒的感染。三、诊断1．病史特征：COPD患病过程应有以下特征：(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。2. 症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。3．体征：COPD早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮4．肺功能检查：肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%<70%< font="">者，可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量-容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，气流受限可导致肺过度充气，使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增高，肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLCO)降低，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO/VA)比单纯DLCO更敏感。深吸气量(IC)是潮气量与补吸气量之和，IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标，它在反映COPD呼吸困难程度甚至反映COPD生存率上具有意义。5．胸部X线检查： COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。6．胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。7．血气检查：当FEV1<40%< font="">预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，甚至出现呼吸衰竭，并出现高碳酸血症。8．其他实验室检查： PaO2<55 mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积>55%可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等四、疾病分期及治疗（一）稳定期的治疗1、教育与管理主要内容包括：(1)教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟；(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识；(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法；(4)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；(5)了解赴医院就诊的时机；(6)社区医生定期随访管理。2、控制职业性或环境污染：避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。3、药物治疗（1）支气管舒张剂：是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。 主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。（2）糖皮质激素：长期规律的吸入糖皮质激素适用于FEV1<50%< font="">预计值(Ⅲ级和Ⅳ级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，比各自单用效果好，对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。（3）其他药物：(1)祛痰药(黏液溶解剂)：应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气，但除少数有黏痰的患者获效外，总的来说效果并不十分确切。 (2)抗氧化剂：应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。但目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果，有待今后进行严格的临床研究考证。(3)免疫调节剂：对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。但尚未得到确证，不推荐作常规使用。(4)疫苗：流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡，可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬)。肺炎球菌疫苗，已在COPD患者中应用，但尚缺乏有力的临床观察资料。(5)中医治疗：辩证施治是中医治疗的原则，对COPD的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用，值得深入的研究。4、氧疗COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。长期家庭氧疗应在Ⅳ级即极重度COPD患者应用，具体指征是：(1)PaO2≤55 mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%，有或没有高碳酸血症。 (2)PaO255～60 mm Hg，或SaO2<89%< font="">，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55%)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0 L/min，吸氧持续时间>15 h/d。5、康复治疗康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。6、外科治疗1．肺大疱切除术：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。2．肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。3．肺移植术：对于选择合适的COPD晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用。（二）急性加重期的治疗1、药物治疗: 急性加重的药物治疗包括三大类:支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素。单一吸入短效β2 激动剂, 或短效β2 激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入, 通常在急性加重时为优先选择的支气管扩张剂。这些药物可以改善症状和FEV1 , 使用MDI 和雾化吸入没有区别, 但后者可能更适合于较重的患者。急性加重时长效支气管扩张剂合并吸入糖皮质激素是否效果更好尚不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者, 不良反应较常见。全身应用糖皮质激素和抗生素能够缩短康复时间, 改进肺功能( FEV1 ) 和动脉血氧分压( PaO2 ) , 并降低早期复发的危险性, 减少治疗失败的概率和缩短住院时间。推荐口服泼尼松30 ～40 mg/d, 使用10 ～14 d, 也可以选用雾化吸入布地奈德。当AECOPD 具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用抗菌药物, 如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用, 包括病情危重需要机械通气的患者。抗菌药物类型应根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程为5 ～7 d。2、氧疗：是急性加重住院的重要治疗, 根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度88% ～92% 。3、机械通气（1）无创通气：可以改善二氧化碳潴留, 降低呼吸频率和呼吸困难程度, 缩短住院时间, 减少死亡和插管。指征：至少符合以下一个条件:呼吸性酸中毒( 动脉血pH≤7 . 35 和/或PaCO2 >45 mmHg)；严重呼吸困难合并临床症状, 提示呼吸肌疲劳；呼吸功增加; 例如应用辅助呼吸肌呼吸, 出现胸腹矛盾运动;或者肋间隙肌群收缩。（2）有创通气：可以降低呼吸频率, 改善PaO2 、PaCO2 和pH, 降低死亡率, 减少治疗失败的风险。有创通气的指征如下：不能耐受NIV 或NIV 治疗失败( 或不适合NIV)、呼吸或心脏暂停、呼吸暂停伴有意识丧失、精神状态受损, 严重的精神障碍需要镇静剂控制、大量吸入、长期不能排出呼吸道的分泌物、心率< 50 次/min 伴有意识丧失、严重的血流动力学不稳定, 对液体疗法和血管活性药物无反、严重的室性心律失常、威胁生命的低氧血症（三）合并症的治疗“COPD 和合并症”主要为心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。COPD 常常和其他疾病合并存在, 可对疾病的进展产生显著影响。存在合并症不需要改变COPD 的治疗。COPD 患者无论病情轻重, 都可以出现合并症。对于合并症的治疗可根据相应疾病的治疗原则进行。

图1A 抗结核治疗5d，左眼中心视野丧失 图1B 抗结核治疗2周，右眼颞侧弓形缺损 图1C 抗结核治疗2周，左眼中心暗区图1D 抗结核治疗2周，右眼基本正常 图1E 抗结核治疗6个月，左眼基本正常 图1F 抗结核治疗6个月，右眼基本正常患者男，41岁。因反复头痛27 d，发热13d于2012年4月27日入住复旦大学附属华山医院感染科。患者27d前无明显诱因下感头痛、头晕，前额部阵发性隐痛，曾视物旋转，持续约2h后缓解。21 d前开始出现头部持续性胀痛，不剧烈，无发热，遂就诊于当地医院查颅脑CT未见异常。13 d前开始出现发热，体温波动于36.3～38.0℃，无畏寒，头痛较前明显加剧，仍表现为头部持续性胀痛，无头晕，无视物模糊，无恶心、呕吐。再次就诊于当地医院，血WBC 10.18×109/L，中性粒细胞0.75，肝肾功能正常；脑脊液清，潘氏试验阴性，WBC 10×106/L、RBC 2×106/L，蛋白802 mg/L，隐球菌涂片阴性。颅脑MRI示脑内多发腔隙性缺血灶。予抗病毒、脱水降颅压治疗后仍持续头痛，伴反复发热。复旦大学附属华山医院拟"中枢神经系统感染"收住入院。体格检查：神清，皮肤、巩膜无黄染，未见皮下出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔直径2.5mm，等大、等圆，对光反射敏感，视物清晰，粗测视力基本正常，脑神经检查阴性，颈抵抗，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，克氏征、布氏征均阴性，病理征未引出。实验室检查：血WBC11.26×109/L，中性粒细胞0.82，降钙素原、C反应蛋白、肝肾功能、血脂、血糖、肿瘤指标、自身抗体均无异常，结核酶联免疫斑点印迹试验阴性，PPD试验阴性。脑脊液：压力170 mm H20 (1mm H20 =0.0098 kPa)，澄清，潘氏试验(++)，RBC 15×106/L，WBC 260×106/L，多核细胞0.35，单核细胞0.65，糖2.7 nmol/L (同步血糖5．8mmol/L)，蛋白1882 mg/L，氯化物120 mmol/L；脑脊液涂片未见脱落细胞，脑脊液细菌、抗酸杆菌、真菌涂片和培养阴性，血和脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阴性；胸部CT示两肺纹理增多，两肺尖少许纤维条索；脑电图未见异常。入院后第3天予异烟肼0.6 g每日1次，静脉滴注，口服利福平0.45 g每日1次，乙胺丁醇0.75 g每日1次，吡嗪酰胺0.5 g，每日3次。诊断性抗结核治疗和脱水降颅压等对症治疗5d后，患者体温下降，头痛好转，但出现左眼视物模糊，考虑可能与药物不良反应相关，故停用乙胺丁醇，加用左氧氟沙星0.5g每日1次，静脉滴注。并请眼科会诊查左眼眼前指数，右眼1.0；眼底见视网膜平伏，左眼视盘边界不清，轻度水肿，黄斑亮点存在；右眼视盘界清，黄斑亮点存在；视野检查左侧中心视野丧失，右眼周边视野轻度受损，见图1A，考虑左眼视神经乳头炎，故在抗结核治疗基础上，予以地塞米松5mg每日1次，静脉滴注，球后注射地塞米松2mg。1周后，患者诉左眼视物模糊较前更加明显，仅余光感，左眼自觉胀满，复测视力左眼眼前指数，右眼0.8，再次检查脑脊液：压力190 mmH2O，澄清，潘氏试验(++)，RBC 20×106/L，WBC 40×106/L，多核细胞15/40，单核细胞25/40，糖2.9 mmol/L(同步血糖5.6 mmol/L)，蛋白718 mg/L，氯化物123 mmol/L，较前明显好转；查颅脑MRI增强示两侧额顶叶多发缺血灶，部分性空蝶鞍，继续静脉滴注地塞米松5mg每日1次，2周后复测视力左眼眼前指数，右眼0.8，视野检查出现右眼颞侧弓形缺损，见图1B。故停用异烟肼，加用对氨基水杨酸抗结核治疗，将地塞米松增至15 mg每日1次，3 d后改为10 mg每日1次，4d后减至5 mg每日1次，3 d后改为甲泼尼龙20 mg每日1次口服。另予以甲泼尼龙20 mg和利多卡因8 mg球后注射共3次，和丹参改善循环，鼠神经生长因子、甲钴胺、胞二磷胆碱营养神经等治疗。4周后，患者觉左眼胀满和视物模糊逐渐好转，复查视力左眼0.4，右眼1.2，眼底视盘边界较前清晰，淡红，黄斑光点存在，视野检查左眼中央暗区，右眼基本正常，见图1C，1D。复查脑脊液压力150 mmH20，澄清，潘氏试验(+)，RBC 620×106/L，WBC 8×106/L，糖2.9 mmol/L (同步血糖4.7 mmol/L)，蛋白571mg/L，氯化物120 mmol/L，较前好转。8周后眼科复查视力，左眼0.8，右眼1.2，眼底见左视盘色淡，将甲泼尼龙减量至6mg每日1次。10周后复查脑脊液压力140 mmH2O，澄清，潘氏试验阴性，RBC 48×106/L，WBC 6x106/L，糖3.1 mmol/L(同步血糖6 mmol/L)，蛋白383 mg/L，氯化物120 mmol/L，较前进一步好转，甲泼尼龙逐步减量，3个月后停用。患者继续利福平、吡嗪酰胺、左氧氟沙星和对氨基水杨酸四联抗结核治疗，及营养视神经等治疗。4个月后复查脑脊液常规、生物化学正常，眼科检查视力左眼0.8，右眼1.0，停用对氨基水杨酸，继续利福平、吡嗪酰胺和左氧氟沙星抗结核治疗，甲钴胺营养神经治疗。6个月时眼科会诊结果眼底未见异常，视力左眼0.5，右眼1.0，视野双眼基本正常，见图1E、1F。8个月时，停用左氧氟沙星，继续口服利福平和吡嗪酰胺，眼科复查视力左眼0．5，右眼1．0，眼底检查双眼视乳头色泽尚可，边界清，视野检查基本正常。讨论患者亚急性起病，头痛伴中等度发热，颈抵抗，脑脊液检查呈非化脓性改变，表现为细胞数升高，以单核细胞为主，蛋白明显升高，糖轻度下降；血和脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测阴性，脑电图检查未见异常，但是经诊断性抗结核治疗后患者的临床症状明显好转，脑脊液检查逐渐恢复正常，故考虑结核性脑膜炎诊断成立。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是目前常用的抗结核标准化治疗方案。患者抗结核治疗5d后出现视物模糊，眼科检查见左眼视神经乳头炎，双眼视野缺损，停用乙胺丁醇，但视物模糊仍进行性加重，2周后停用异烟肼。结核性脑膜炎所致脑神经损害以视神经病变多见，但鉴于该患者治疗后发热和头痛明显好转，脑脊液检查明显好转，脑脊液压力基本正常，颅脑增强MRI也未见明显异常，故考虑结核性脑膜炎所致视神经炎可能性不大，而与抗结核药物乙胺丁醇和异烟肼相关。乙胺丁醇是引起视神经病变最常见的抗结核药物，常发生在中心区，也可以发生在双颞侧视野缺损，而后者与药物对视交叉纤维的毒性有关，停用药物后79％患者视野改善。乙胺丁醇所致视神经毒性好发于老年患者，与其疗程有一定相关性。该患者虽然不是老年人，但用药5d后即发生视神经损害，应引起临床医师重视。异烟肼发生视神经病变较乙胺丁醇少见，病变更轻，常常是可逆性的。然而，无论是异烟肼还是乙胺丁醇，视神经病变的恢复往往需要数月。抗结核治疗的患者，除了监测肝肾功能、听力等，视野检查可作为监测不良反应的常规方法。目前监测的频率还未达成共识，若条件允许建议每月检查1次。发现视功能受损，应尽早停用可疑药物，挽救患者的视力。本例患者经停药，糖皮质激素和营养神经等治疗后视力好转，视野缺损恢复。

研究要点：本研究对所有受试者提供肺结核筛查。诊断为活动性肺结核者转诊接受常规治疗；未诊断为活动性肺结核者则提供9个月的异烟肼预防性治疗。使用异烟肼可在治疗期间降低肺结核发病率，但大规模筛查和潜伏性肺结核治疗对肺结核总体发病率的控制无显著效果。南非洲黄金矿工HIV和矽肺的发病率很高，二者都是肺结核的高危因素。有研究表明，异烟肼预防性治疗可使肺结核发病率下降55%。为探讨异烟肼对矿工的预防性治疗是否也有同样作用，来自南非约翰内斯堡Aurum 研究所和Witwatersrand 大学公共卫生学院的Churchyard等人开展了一项研究，结果发现：异烟肼预防性治疗对肺结核总体发病率的控制无明显效果。该结果在线发表于2014年1月23日的NEJM上。研究主要通过大规模筛查联合对活动性或潜伏性肺结核感染者的干预治疗，以评估异烟肼预防性治疗对阻止肺结核传播的作用。78744名矿工随机分为8个干预组（40981人）和7个对照组（37763人）。对干预组矿工提供结核病筛查，诊断为活动性肺结核者转诊接受治疗，其余则提供9个月的异烟肼预防性治疗。主要研究终点为干预治疗结束后12个月内各组的肺结核发病率。次要研究终点为研究结束时的肺结核患病率。表1. 研究的总体和主要与次要研究终点分析干预组中共27126名矿工（66.2%）接受筛查，23659（87.2%）名矿工开始服用异烟肼，其中35%-79%给药6个月或以上。研究结果显示，干预治疗并没有降低肺结核的发病率。干预组发病率为3.02/100人年，对照组发病率为2.95/100人年（干预组率比1.00；调整率比0.96）。两组肺结核患病率比为2.35%vs2.14%，调整率比0.98。表2. 全社区异烟肼预防性治疗总疗效：肺结核的发病率与患病率分析10909名矿工异烟肼预防性治疗的直接效应发现，治疗使肺结核发病率降低（接受异烟肼治疗的矿工发病率为1.10例/100人-年，对照组发病率为2.91例/100人-年；调整率比0.42，但异烟肼的保护作用很短暂，随后迅速消失。研究结果认为，尽管使用异烟肼可在治疗期间成功预防肺结核，但大规模筛查及异烟肼预防性治疗，对南非矿工潜伏性肺结核总体发病率的控制并无显著效果。总之，9个月异烟肼预防性治疗，并未改善南非矿工的肺结核总体发病率。即使有些亚组疗效较好，但干预措施温和，效果短暂，没能改变总体结果。对于肺结核高危人群（HIV感染者或矽肺者），应考虑连续的异烟肼预防性治疗和能够最大化疗效持久性的方案。数学模型或可帮助确定能够有效控制肺结核总体发病率的用药方案。研究发现：①本研究的干预并没有减少肺结核的发病率、患病率或任何原因引起的死亡率，其结果不同于阿拉斯加临床试验的成功干预。② 接受异烟肼预防性治疗的矿工，其肺结核发病率在9个月的治疗期间减少了58%，但对结核控制的持久性疗效在治疗停止后立刻消失。③使用更敏感例行筛查方法，如自动Xpert MTB/RIF检测（检测结核分枝杆菌和利福平耐药的存在），可减少从诊断肺结核到开始治疗的时间，从而减少传染的持续时间以及传播风险。④预防性治疗对个体保护作用迅速减弱，可能是由于潜伏性肺结核感染治疗不当、再次激活或结核的高传播率所导致的。⑤ 抗逆转录病毒疗法可减少肺结核个体的发病风险，但对总体水平的疗效取决于治疗覆盖的范围，主要由研究入选的标准、药物吸收、疗效持久性和患者依从性等决定。早期开始抗逆转录病毒治疗和最大化治疗范围，可进一步减少HIV相关肺结核的易感性。同时，加强粉尘控制以减少矽肺也是至关重要的，但短期内不太可能对 肺结核病例通报率产生影响。研究背景：结核病是全球成年人死亡的首要原因，2011 年有约140万人死于肺结核。HIV感染、接触超深矿井下的矽尘、封闭的工作环境和生活条件使南非金矿矿工易患肺结核。不断上升的HIV患病率（2001年为29%）更加剧了肺结核的流行趋势。1999年，南非黄金矿工的肺结核病例通报率超过4%。尽管HIV检测率的提高、免费抗逆转录病毒治疗，以及有针对性的对HIV感染矿工进行异烟肼预防性治疗，大大降低了肺结核的发病率，但到2008年，肺结核发病率仍保持在较高水平（3%）。20世纪60年代，结核病在阿拉斯加呈现流行趋势，在一个随机临床试验中，异烟肼预防性治疗使结核病发病率下降55%。因此促使研究者为南非黄金矿工考虑一个新的干预方案。

编者按：美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）近日公布了全美医院住院费用，并列出了十大住院费用最昂贵的疾病。这些疾病的住院费用为何如此之高？可采取哪些措施来降低这些成本？在注重成本的时下，这些问题应该得到答案。读者也可给出自己心目中我国十大住院费用最昂贵的疾病。1.败血症：203亿美元医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）放宽了败血症的收治标准，因而导致住院费用的增加。2.骨性关节炎：148亿美元超过90%骨关节炎住院患者的治疗涉及到膝关节或髋关节置换术。3.内固定、假体或移植引起的并发症：129亿美元部分医生喜欢采用最新的医疗技术进行操作，例如机器人辅助手术。这些所谓的新技术也是可能带来高额治疗费用的一个方面。4.分娩： 124亿美元主要是由于剖腹产率偏高。5.急性心肌梗死：115亿美元许多人无法获得预防性治疗服务，负担不起终身服用他汀类药物，没有良好的饮食习惯。6.脊柱和椎间盘退变性疾病及其他脊柱病变：112亿美元一些对于疼痛的治疗效率低下，可能导致了高额的医疗费用，包括误诊、不必要的操作和检测、药物应用不当等。7.肺炎（由肺结核以及性传播疾病引起除外）：106亿美元许多患者其实无需住院治疗。8.充血性心力衰竭：105亿美元对于充血性心力衰竭需要跨学科团队合作治疗，包括护士、医生、社工、营养师、心理学工作者等。9.冠状动脉粥样硬化： 104亿美元需要专业的医疗服务，患者依从性差则会导致并发症增加，疾病程度加重，以及诊疗项目和费用的增加。10.成人呼吸衰竭：87亿美元出院管理不善以及护理配合不当导致治疗费用增加。

近十年来，在医药卫生领域的研究表明，细菌内毒素已成为病患者多种并发症的致病因子。由于血液细菌内毒素的产生没有区域性差异，其主要原因是机体创（烧）伤病灶或其它感染（如流感病毒感染）过程引发的肠道菌群失调与移位，使感染的外源性或肠源性革兰阴性细菌凋亡后，其菌体细胞壁被水解释放出大量的细菌内毒素物质。因其可随渗液进入血液循环形成“内毒素血症”，而引起一系列的病理、生理反应，如机体发热或热原反应，促使血管活性物质释放，导致微循环障碍或多器官功能衰竭等。内毒素血症与细菌感染关系密切，尽管感染诱发脓毒症、多器官功能障碍综合症的机制尚未完全明了，一般认为细菌内毒素对其发生、发展具有促进作用。大量研究揭示，内毒素具有广泛而又复杂的生物学效应，脓毒症、多器官功能障碍综合症的病理过程出现的失控炎症反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多脏器功能损害均可由内毒素直接或间接触发。目前，因医院临床常规病原学 “细菌培养”无法检查，给临床诊断带来极大困难。因“内毒素血症”的发生发展得不到及时诊断和治疗，其病死率有逐年上升的趋势。在临床医学研究方面已有大量文献报道，内毒素血症可引起一系列病理生理改变，而致使生物体的发热反应，促使血管活性物质释放而导致微循环障碍。其生理病理倾向是：引起白细胞和血小板减少，产生出血倾向，还可直接或间接损害肝脏和引起糖代谢紊乱及酶学、蛋白质代谢的改变。内毒素血症进一步的发展可能引起脓毒性休克、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合症（serious acute respiration syndrome，SARS）、全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response，SIRS）或多功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生而导致死亡。据有献报道，各类疾病内毒素血症的鉴别发生率为：急性肝炎37-64%；爆发性肝炎58-100%；丙肝61.54%；胆石症伴急性梗阻性化脓性感染85%；烧伤85%；败血症70%； 急性胰腺炎90%；皮肤软组织感染70-81.1%；腹腔感染72-84%；尿路感染70-80%（肾炎）、癌症70%；肺部感染和多器官功能衰竭可达100%；上感100%。据有关报道，每年超过50万的患者罹患内毒素血症，其中约40%-50%患者因得不到早期诊断和有效治疗而死亡。研究显示，流感病毒和非典型肺炎可能死于“急性内毒素中毒”，非典型肺炎死亡病例病理解剖显示，有明显的内毒素血症器官损害现象。常见的内毒素与临床疾病相关性举例介绍如下：一、肠源性内毒素血症经研究表明，严重烧伤后，需氧菌、厌氧菌、真菌均可经肠道侵入到肠系膜淋巴结、肝、脾、肾或血液。内毒素是革兰阴性菌外膜的组成部分，也是该菌的主要毒性部分，在细菌繁殖、裂解时均可释放，内毒素常与革兰阴性菌相伴而行。值得注意的是，严重创伤后，细菌既然可以经肠道侵入，称为“内毒素库”的肠道，其内毒素（分子量3000-5000）应更易侵入。经过放射性元素标记法证明，将标记了放射性元素的内毒素置入肠道（量值对健康动物无影响），进行了动物体内示踪，结果在烧伤后15min，门静脉中的内毒素值已经开始上升，3-6h可达到峰值，门静脉中的内毒素值，又常高于腔静脉，佐证内毒素来源于肠道；再以电镜放射自显影技术，证明内毒素颗粒在伤后6h，可出现在肝脏库普弗细胞与肝细胞中；进一步制备动物肠淋巴瘘，连续收集肠淋巴液，进行内毒素值的检测，证明肠淋巴循环是肠源性内毒素入侵的另一重要途径。其临床意义除可解释常年临床很感迷惑的无明显感染灶的脓毒症外，对一些不易靠液体复苏纠正的休克，应考虑到感染因素的早期介入；肠道菌和内毒素的移位有可能成为多内脏功能障碍的“启动器”。人体肠道是人体内最大的“储菌所”、“内毒素库”。肠道一方面要完成对食物的消化、吸收等功能，另一方面，对有害的微生物与其产物有着严密的防御屏障。偶有少量内毒素的移位，肠相关淋巴组织与肝脏库普弗细胞等有足够的能力予以消除，由之还可以产生一些免疫耐受能力。但当人体遭受强烈的刺激后，其变化即是剧烈的。很早以前，临床就发现严重烧伤、脑外伤后可并发胃、十二指肠溃疡、出血或穿孔，当时称为克林溃疡，但临床关心的是上消化道，但下消化道潜藏着更大危害的内源性感染，即细菌和内毒素的移位。内源性感染的发生，关键是肠道屏障功能的损害。实验研究证明，静脉注射内毒素后，可引起寒战，继以高热，如加大剂量，动物在死亡前体温可降至正常以下。内毒素可引起广泛微动脉、微静脉的收缩，继收缩之后为扩张，血液渗出，大量血液淤滞于微血管内，有效循环量减少，血压下降，出现内毒素性休克。内毒素血症在血象方面表现为白细胞的增多或减少、血小板明显减少，凝血功能障碍，可发生弥散性血管内凝血（DIC）。中等量内毒素可引起高血糖，然后转为低血糖，同时有显著的肝糖原消耗现象。内毒素血症还可出现意识障碍、精神异常等。综上的表现与革兰阴性菌脓毒症非常相似，一方面因内毒素血症与革兰阴性菌血症常相伴存在，另一方面，内毒素有事革兰阴性菌的主要毒性成分。内毒素的致病作用，固然有本身的毒性问题，更主要的是能引发一些细胞，如单核额巨噬细胞、血管内皮细胞、中性粒细胞等释放多重的炎症介质；此外，还可介导补体系列、纤溶系列的变化，所以其主要作用是间接的。内毒素血症的特异性指标是血液内毒素的定量检测，对试剂要求精确、程序要求严谨、还要解决血液对鲎试验法的干扰问题，直至2010年中国才有相关检测产品注册上市，至今在临床也没有广泛开展，包括国内外的一些大医院。因此，多数临床医生理论上对内毒素有所认识，但缺乏检验数据的提醒，所以印象较深的只限于血液的细菌培养结果。不少学者研究证明在严重创伤或大手术后，如定量检测血液内毒素，常存在不同程度的内毒素血症，其来源多指向肠道。至于重症肝炎病人，内源性内毒素血症也常见。总之，如能常规开展内毒素定量检测，将会发现内毒素血症在危重病人中相当普遍。二、烧伤后多器官功能障碍综合症严重烧伤可导致病人体表、体腔机械屏障的破坏和大量坏死组织的存在，为细菌和其他微生物的入侵创造了条件。加之机体免疫功能抑制，感染成为严重烧伤后最常见的并发症。国内外的临床资料显示，感染是大面积烧伤病人的主要死亡原因，其中以全身性感染对伤员生命的威胁最大。近20年的研究表明，内毒素血症与细菌感染关系 密切，它是烧伤感染中的重要致病因素之一。实际上，在烧伤脓毒症中，内毒素常常与细菌协同致病，两者同时并存。尽管感染诱发脓毒症、多器官功能障碍综合症的确切机制尚未完全明了，一般认为细菌内毒素对其发生、发展具有促进作用。大量研究揭示，内毒素具有极广泛而又复杂的生物学效应，脓毒症、多器官功能障碍综合症病理过程中出现的失控炎症反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。烧伤后的内毒素血症是否存在？其临床意义如何？为了试图在发生严重感染症状的烧伤伤员血液中寻找内毒素存在的证据，Cardis等利用鲎试验法首先报告了严重烧伤后内毒素血症的发生情况及临床意义。认为大面积烧伤后，早期可出现肠源性内毒素血症，它对于伤后病死率有一定的影响。其后，有人对35例烧伤患者进行了研究，依据不同烧伤面积，结合临床表现、鲎试验、辅助检查及尸检结果等将烧伤内毒素血症的临床变化分成五类。除Ⅰ型为单纯内毒素血症体征外，其余四型均为内毒素休克的晚期表现——呼吸衰竭、DIC、脑水肿、心肌及肝脏的脂肪变性、脓毒性休克等。这些早期研究资料对烧伤内毒素血症的认识具有较重要的影响。随着我国鲎试剂的生产工艺技术的不断进步和产品质量水平的提高，并逐渐应用于临床感染疾患的早期诊断研究。余庆等人用鲎试验法检测了5例烧伤病人的血浆内毒素含量，结果表明烧伤病人的创面被革兰阴性菌感染后，其血浆中即可测出高低不等的内毒素含量，引起轻重不同程度的内毒素血症。革兰阴性菌脓毒症病人血浆中持续地检测出较高水平的内毒素是一项危险信号，预示着此类病人极易发展成致死性内毒素休克。提示鲎试验在内毒素血症的快速诊断及估测预后上具有一定的实用价值。三、 内毒素血症的来源既往多认为烧伤后内毒素血症来源与烧伤创面或血液循环中革兰阴性菌感染感染后大量释放。随着外科领域中肠源性感染研究的深入，人们对烧伤后内毒素血症产生的途径有了新的看法。在较大面积烧伤的早期，患者血浆内毒素水平即显著升高，常表现出明显的脓毒症症状，而此时烧伤创面并无大量细菌繁殖，或者血培养无细菌生长。这些现象提示，烧伤早期的内毒素血症主要不是起源于创面，肠道蓄积的内毒素过量侵入血液循环可能是最重要的来源。Dobke等观察清楚地显示，伤后7-12h循环中内毒素含量达峰值，另一峰值则出现在伤后第4天。作者认为这种早发的内毒素血症主要来源于肠道，与创面细菌无关。其后内毒素的再度上升则可能与创面脓毒症有联系。另有资料证实，烧伤面积超过60%的5例病人，伤后1天鲎试验均呈阳性反应，并于烧伤后1-4天内出现多器官功能衰竭，均未发现明确的感染灶。上述临床研究，均不同程度地说明烧伤早期可发生肠源性内毒素血症，肠源性内毒素及细菌移位可能是导致脓毒症、多器官功能衰竭的重要原因之一。现已证明，大鼠重度出血性休克仅30min，1/3的动物已经出现肠源性内毒素血症，至休克2h，其阳性率高达87.5%，同时约半数动物伴有菌血症。实验显示，从循环中清楚的内毒素迅速分布到肝、肺、肾等组织巨噬细胞内。内毒素及其代谢产物经巨噬细胞代谢转运后可逐渐由胆道排泄，采用酚/水抽提法提取从内毒素血症大鼠胆汁中排出的内毒素，发现它对小鼠仍具有极强的致死活性。说明内毒素攻击时，尽管循环中内毒素迅速呗单核/巨噬细胞系统所清除，但进入组织中的内毒素仍可保留一定的生物活性。大量的动物实验研究证明，严重烧伤后常伴有不同程度的休克期。由于创伤应激状态，往往破坏肠上皮细胞之间的紧密连接，导致肠系膜屏障功能削弱，肠黏膜通透性迅速增高。从而使肠道中蓄积的内毒素得以侵入机体内形成内毒素血症，循环中的内毒素又反馈性促进肠道中内毒素、细菌持续入血，形成一恶性循环链。所以对烧伤休克期的治疗，除了液体复苏外，还应注意拮抗早期内毒素血症，以减免或减少对机体的继发性损害。四、肠道细菌移位早在上世纪50年代，Fine就提出肠道细菌和内毒素的入侵是失血性休克向不可逆转化的重要因素。人体肠道含有大量的细菌，同时因细菌繁殖、裂解而产生大量的ET。因此，称肠道是人体内最大的“内毒素库”。正常情况下，肠道具有屏障功能，能够保证肠道内的内毒素不侵入血循环。①机械性屏障，完整严密的组织结构，包括完整的肠黏膜、黏膜上皮细胞间的紧密结合等；②化学性屏障，正常胃肠道的生理性分泌含有抑菌、降解和中和内毒素的的物质，包括胃酸、胆汁、溶菌酶、蛋白质分解酶，以及杯状细胞分泌的糖蛋白所形成的肠黏液，有一些可以润滑肠道、非特异性结合ET，形成粪便；③肠腔内菌群含400多个菌种，95%是厌氧菌。正常情况下其数量和分布相对稳定，菌群之间相互拮抗又相互依存；④免疫性屏障，肠道本身也是人体重要的免疫器官，肠道集合淋巴结（Payer patch）可产生大量的淋巴细胞，肠道浆细胞可产生分泌型IgA而中和内毒素。肠道屏障功能的减弱将造成肠道细菌移位（bacterial translocation,BT）和肠源性感染（gut origin septic states）。BT指肠道微生物及其产物（包括内毒素）穿过完整肠壁到达外周的过程，最常发生移位的是大肠杆菌、克雷白杆菌和假单胞菌，而厌氧菌几乎不发生移位，这决定于细菌本身的粘附力和侵袭力。体外循环后BT的发生对全身炎症反应、菌血症及脓毒血症的发生有重要意义。肠道内毒素穿过肠道屏障后，大致有以下几条途径进入机体：门静脉途径、淋巴途径、少数情况下直接穿过肠壁到达腹腔。有研究表明，复跳后60min时，右心房与门静脉内毒素含量差异有显著性，门静脉内毒素含量明显高于腔静脉，门静脉通道可能是内毒素进入机体的主要途径。五、肝脏网状内皮系统功能下降肝脏是机体清除内毒素的主要器官，也是阻止肠源性内毒素进入体循环的重要屏障。研究表明，给人、大鼠或兔等注射内毒素主要通过肝脏清除。给烧伤的大鼠肠腔内注入放射性标记内毒素，发现经肠道入血的内毒素进入肝脏后不仅被单核巨噬细胞所摄取，而且可以迅速进入肝细胞内，在线粒体上呈优势分布，最终经胆道系统清除肝脏的单核巨噬细胞主要是通过LPS-LPS结合蛋白（lipopolysaccharide-binding protein,LBP）-CD14途径发挥吞噬作用的；同时，网状内皮系统（RES）亦被激活，加速内毒素及其诱生物的廓清，RES途径是机体抗内毒素的重要途径。体外循环心脏手术后，由于缺氧和应激的原因，吞噬细胞功能降低，肝细胞功能受损，使得对内毒素的解毒能力下降，导致内毒素从肝脏中进入体循环。吸收入血的内毒素反过来又可以加重肠黏膜上皮细胞及肠壁微血管内皮细胞的损害，形成恶性循环。六、内毒素血症对全身脏器的影响内毒素的致伤作用主要来源于两个方面：1.直接损伤作用，即内毒素与组织细胞结合，直接导致细胞损伤，影响脏器功能；2.间接损伤作用，即内毒素激活血小板、中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞以及补体系统和凝血系统，促使内源性介质和炎性细胞因子的过度分泌和释放，后者造成实质细胞的损害。其中病理变化最明显的脏器是肝脏和肺脏，其次为肠、肾、心、脑。内毒素引起机体实质细胞损害的程度与内毒素的量有关，然而量的差别仅仅体现在病程上。小剂量的内毒素即可以引起典型的病理表现，但是具有自限性；大剂量内毒素引起相同的病理改变，但是病程较长，实质细胞的损伤常常是不可逆的。（一）肺损伤内毒素所致肺损伤的表现类似于ARDS，主要为血管内皮细胞和肺上皮细胞弥漫损伤，间质性水肿、局灶性肺泡内出血以及透明膜形成等。一系列的体内或体外、直接或间接的实验，均证实内毒素可以直接损伤内皮细胞。在内毒素刺激后30min,即可观察到内皮细胞收缩，胞膜皱缩，细胞间连接松解，间裂形成，微血管通透性增加。这些表现发生在炎性细胞因子的血浆峰值及黏附分子表达之前。同时，内毒素可以刺激巨噬细胞，释放大量炎性因子，招募中性粒细胞并放大炎性反应造成急性肺损伤（acute lung injury,ALI）。（二）肝损伤内毒素致肝细胞直接损伤的机制为：1.肝细胞接触一定量类脂A后，类脂A被转运至线粒体内膜，与特异性受体结合，抑制ATP合成酶和NADH脱氢酶使能量合成受阻、阻止呼吸链电子传递，氧分子接受电子不足，产生氧自由基损伤生物膜，导致肝细胞坏死；2.通过激活磷脂酶A2或启动肝细胞线粒体膜脂质过氧化作用，使自由基含量增高，参与肝细胞损伤；3.抑制肝毛细胆管膜上Na-K-ATP酶活性，致ATP减少，使得肝实质细胞对胆汁酸的主动摄取、代射和分泌不足、毛细胆管排泄障碍，而导致肝细胞内胆汁淤积。内毒素间接损伤肝脏的作用机制主要有：1.刺激炎性因子释放，对肝细胞造成损伤；2.导致肝脏微循环障碍，肝血流量减少，引起的肝组织缺血；3.刺激血液成分或组织细胞释放缩血管物质，引起门静脉高压；4.抑制胆盐合成，阻碍肠源性内毒素吸附；5.通过替代途径激活补体，引起肝窦内皮细胞的损伤并影响淋巴细胞的功能。（三）心脏损伤内毒素可刺激机体产生TNF-a,IL-1、6，NO等炎症因子损伤心脏，其本身的毒性也可直接损伤心脏。内毒素对心脏的毒性作用与冠脉流量以及氧供无关。内毒素血症时心肌组织的血管及毛细血管扩张充血、出血、渗血、炎症细胞浸润，在内毒素血症出现后12h最为明显。轻度损伤或在内毒素血症早期即观察到血管内皮细胞及器官实质细胞凋亡的现象。内毒素使心肌细胞线粒体嵴消失，呈空泡变性，心肌纤维断裂。心肌细胞核周、间质肿胀，线粒体疏松或退变，血管内皮细胞水肿及大量吞饮小泡存在。内毒素可以抑制甘油三脂（TG）代谢的限速酶脂蛋白酯酶（LDL）,阻碍心肌对能量的设却和利用。心肌内酮体氧化减少，酮体在细胞内堆积，脂质沉积增加。内毒素对血流动力学亦有影响。实验动物注射内毒素后平均动脉压（MAP）明显下降，1h后下降约44mmHg,至4h后仍未见明显的回升，平均肺动脉压（MPAP）明显增高，肺动脉锲压（PCWP）有所增高，全身血管阻力（SVR）显著下降，较基础状态降低2倍，肺血管阻力（PVR）增高。内毒素注射1h后心输出量（CO）明显增高，其后略有下降，但仍高于正常。内毒素使心脏指数（CI）、每搏指数（SI）、左室作功能指数（LVSWI）和右室作功能指数（RVSVI）均降低。内毒素还可以引起血浆儿茶酚胺类物质释放，但此时机体血管对这些缩血管活性物质的反应性明显降低，因此不能改善血流动力学的紊乱。内毒素激活白细胞影响冠脉微循环。小剂量内毒素对正常的冠状动脉流量（CAF）影响不大，是因为内毒素未破坏冠脉的自动调节。当患有冠状动脉粥样硬化时，内毒素可使CAF升高。（四）肾损伤内毒素中的脂质A能够强烈收缩动脉，兴奋交感神经，增加儿茶酚胺的释放。内毒素血症时，肾血管阻力明显升高，能诱发肾血流量、肾小球滤过率和滤过分数减少。同时，内毒素刺激血栓素A2的合成和其它环氧化酶的生成，这些缩血管物质使肾脏缺血更加严重。内毒素血症时，机体产生一系列炎症反应和抗炎反应，释放大量细胞因子和炎症介质。同时循环RAS激活，引起血管收缩，导致微循环障碍，可进一步加重组织细胞缺血、缺氧，严重时可能导致肾功能衰竭。（五）肠损伤肠道为内毒素的来源，然而内毒素也可以损伤肠道的结构和功能。大鼠腹腔注射内毒素后，早期主要表现为肠粘膜和粘膜下层充血、水肿。肠上皮细胞皱缩，细胞间隙增大。因此，内毒素血症的临床检测。近年来国内外报道G-菌感染有逐年增加的趋势，故快速诊断G-菌所致的败血症和内毒素血症已被越来越重视。但现有的细菌学检查需时间较长，且由于抗生素的广泛应用使培养阳性率降低。现在更多的报道已阐明内毒素血症可存在无菌血症的各种情况，如网状内皮系统功能障碍；肠道粘膜损伤；局部阴性细菌感染；污染大量内毒素的注射药品、输液及输血等。部分临床研究证实，内毒素浓度与患者疾病进展、严重程度和预后有密切的关系。Markus等发现，体内内毒素核心抗体浓度越低，则心脏手术术后患者呼吸支持时间越长。由此可见，血浆内毒素浓度及相关指标很可能成为一种“预警”方式。所以，尽早地发现和监测人体液中内毒素水平的动态变化，对诊断疾病、指导临床、评价预后具有重要意义。鉴于内毒素对机体多方面损害作用，内毒素水平越高，对机体的不良影响越大，故内毒素水平亦可作为衡量体外循环心脏手术或手术期安全性的一个指标。 七、其他内毒素作用机制非常复杂、临床处理颇为棘手，其内容涉及感染、炎症、免疫及组织损害等一系列基础问题，并与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关。大量资料证实，内毒素血症是内、外科危重病人常见的并发症，常见致脓毒症和多器官功能障碍综合征，是危重病人的主要死亡原因之一。因内毒素系许多基础医学、临床学科和预防医学共同关注的新课题，加强其研究和认识有助于促进多学科的相融与发展。因此，对内毒素血症的早期诊断与防治研究，是现代医学亟待解决的重大课题，因此临床血液细菌内毒素的检测研究无疑具有十分重要的理论价值与临床意义。

山东省胸科医院正在启动儿童原发性免疫缺陷病的临床筛检和各种功能检查，不久也将做该病的基因检测；另外，成人多发、难治、复发性结核病的各项免疫检测也会相继开展。如有咨询，请联系郭新美医生.