河南省胸科医院心外科科普号

在出院的时候，刘大夫都会嘱咐病人，“三分治疗算是结束了，七分保养才刚刚开始”。除了按时服药以外，一定要定期复查，因为这个真的是非常、非常、非常重要。无论是瓣膜修复还是瓣膜置换，出院都要口服华法林和强心利尿补钾的药物，华法林是一种抗凝药，能够预防血栓的形成，从而保证人工瓣膜功能的正常，这个药吃多了可能导致出血，吃少了不达标达不到预防血栓的作用，而吃多吃少，只有抽血查凝血酶原时间和国际标准化比值才知道，后者更为准确一些，国际标准化比值大概应在2.0左右（特殊情况请遵医嘱），过高过低都不合适。确实遇到过不少病人，不知道是忘记了还是怕麻烦，很长时间都不抽血检查，导致血栓形成（华法林吃得不够）或者是脏器出血（华法林吃得过多），这两种情况都是非常危险的。多数心脏病人术后都要吃上一定时间的利尿补钾药，在服用利尿补钾药物的时候（如：氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米、氯化钾缓释片等等），尿量会偏多，体内的钠、钾等元素会有一定程度的流失，而这些元素在体内起着非常重要的作用，钠一般是135-155mmol//L，一般低钠血症常见，钠过低会出现乏力、厌食、呕吐等。钾也很重要，一般要求维持在4-5之间比较安全，钾过低或过高都可能会导致严重的心律失常，甚至有猝死的风险。所以，在服用一定要定期抽血查电解质，一般出院早期一周一次，如果稳定方可适当延长抽血间隔。冠心病的病人出院以后会服用调脂类的药物（如阿托伐他汀钙片），起到降低血脂、稳定粥样斑块等作用，对于部分病人来说，对肝功能的影响偏大，可能会导致转氨酶的升高，此时就需要停药或者调整药物。简单的先天性心脏病（房缺、室缺、动脉导管未闭等），术后2-3月要来院复查一次，确实有部分病人，尤其是室缺，有残余漏的可能（有报道称超过1%），其中，部分病人需要再次手术修补。当然，对于绝大多数简单先心病来说，如果复查没有问题，以后就是正常人，不用再来复查了。复杂的先天性心脏病，如法洛氏四联症等，术后最好每年来复查1-2次，随着时间的发展，心脏的功能，瓣膜的关闭等，可能会出现变化，以便及时发现和处理。主动脉夹层：由于手术只是先挽救生命，置换部分破裂的血管，大多数远端的血管还是有假腔。虽然大多数的病人来说，手术后假腔能够长期稳定，甚至减小。但却是有部分病人，远端的血管会再次的出问题，有再次、甚至三次、四次手术的可能。所以，对于主动脉夹层的病人，除了要严格服药，控制血压、心率外，出院后也要定期的来院复查，以便及时发现病变。本文系刘延华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.控制血压及心率，遵医嘱规律口服降压药物，将血压控制在正常范围内（收缩压不高于140mmHg，舒张压不高于90mmHg），尤其避免血压波动．心率控制在80次/分以内。2.改善生活方式，适量运动锻炼，避免剧烈运动，低盐低脂清淡饮食，避免情绪激动，积极控制血脂、血糖。3.若再次出现胸背肩部隐痛或撕裂样疼痛，以及其它异常症状时，请立即到当地医院诊疗、复查CTA。4.注意复查（重要）建议您定期我科复查：术后3月、6月、9个月、1年门诊复查：血管超声或CTA。以后建议每6－12月到血管外科门诊复查一次。

术后3月内充分休息一般情况下，“换瓣”手术后1周，病人即可出院。回家以后，病人一般需休养3~6个月。术后3个月内是恢复手术创伤、稳定各系统和器官功能的重要阶段，病人在此期间应充分休息，避免感冒。生活要有规律，不宜过度疲劳和过度兴奋。可适当活动（如散步、做少许家务等），但若在活动中有心慌、气短等不适，应立即休息，并适当减少活动量。一般来说，病人在术后2周切口愈合良好即可洗淋浴，洗澡时应注意避免受凉，也不要搓擦伤口，洗澡后应用消毒药水清洁伤口。若发现切口有渗液、红肿等异常症状，应立即去医院就诊。由于胸骨的愈合时间一般为3个月左右，故病人在术后早期应避免扩胸运动，也不要提重物或抱小孩。另外，病人在术后3个月内不要开车。术后3~6个月 逐渐恢复常态若恢复顺利、无并发症发生，病人可于术后3个月起，循序渐进地增加活动量（以“无心慌、气短”为度），直至逐渐恢复到正常的工作、生活状态。康复过程中，病人应时刻保持愉快的心情和乐观、积极的心态，不要急躁，也不要过分担忧。同时，也不要因一时兴起或急于求成，猛然增加活动量或工作负荷，以免造成心功能损害。饮食清淡，戒烟戒酒出院后，病人可根据个人的饮食习惯逐步恢复正常饮食，适当加强营养，以促进伤口愈合。当然，“加强营养”并不代表天天吃山珍海味或狂吃补品，而是要多吃有营养、易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。“换瓣”病人一般无特殊忌口，但由于部分食物（如菠菜、番茄、猪肝等）富含维生素K，可能会干扰抗凝治疗，故应避免大量食用。另外，为避免加重心脏负担，病人不要吃太咸的食物，绝对不能酗酒和吸烟。心功能较差的病人还应限制饮水量，不要进食大量稀饭和汤类。遵医嘱服药，不擅自停药由于大多数“换瓣”病人都存在一定程度的心功能损害，而手术对其脆弱的心脏而言，无疑是一次沉重“打击”。为保护和改善心功能，病人在术后不能骤然停药，应严格按照医嘱服药。同时，病人还应密切留意自己的尿量变化，观察是否有水肿或四肢沉重感，还要监测自己的脉搏。一般地说，病人在术后需服药3个月，以后可根据复查情况在医生指导下逐渐减少药量。停药前，病人一定要去医院复查，绝不能擅自停药。坚持抗凝治疗人工瓣膜主要有两种，一种是生物瓣，一种是机械瓣。由于人工瓣膜对心脏而言是一种“异物”，血液容易在人工瓣膜上凝固，进而导致血栓栓塞（如脑梗死）或人工瓣膜功能障碍。因此，所有“换瓣”病人都需要进行抗凝治疗。一般地说，换生物瓣的病人需口服华法林6个月，以后可逐渐停药。换机械瓣的病人以及有房颤的病人，需终身服用抗凝药物（华法林）。“换瓣”术后的抗凝治疗至关重要，是一项长期而细致的任务。如果抗凝不当，容易引发血栓栓塞（抗凝不足）或出血（抗凝过度），严重时会危及病人生命。服用华法林的病人应定期去医院检查凝血指标。通常情况下，抗凝治疗应在术后第二天开始。医生会根据每天测得的凝血酶原时间，给病人服用一定剂量的华法林。出院时，医生会明确告知病人每天需要吃多大剂量的华法林。出院后，随着病人饮食量、饮食结构的改变，凝血酶原时间会不断发生变化。因此，病人出院后应定期复查凝血酶原时间。在最初的两个月内，病人应每1~2周复查一次。若凝血酶原时间稳定，可延长至每月复查1次。若连续一年稳定，复查间隔时间可再延长，但不能长于2个月。用药期间，病人还应注意自己是否有牙龈出血、鼻出血、皮肤淤斑、月经增多等现象，若有的话，也应及时就医。需要提醒的是，部分药物会影响抗凝药物的疗效，应尽量避免同时应用。若必须用，则应及时调整抗凝药物的剂量。比如，吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林、甲硝唑、磺胺类药物会增强抗凝作用，维生素K、苯巴比妥，甲丙氨酯（眠尔通）、避孕药及激素类药物会降低抗凝作用。另外，若病人合并肝胆疾患和心力衰竭，其体内维生素K的制造与分泌减少抗凝药的作用会增强，也应酌情减少抗凝药的剂量。定期去医院复诊“换瓣”术后，病人应定期去医院复查，以便医生及时了解恢复情况，调整治疗方案。需要提醒的是，病人在出院后一定要保管好出院小结。复查时，病人应带好出院小结和各项检查报告，如X线胸片、心电图、化验单等，并向医生详细介绍自己的恢复情况，如目前的活动量如何（如能上几层楼，能行走几公里路等），能从事什么样的工作和体力活动，平时有什么不适症状，饮食情况如何，每日尿量多少，最近是否去医院检查过，目前在吃什么药，用量和服用方法怎样等，以便医生全面评估现阶段病情，指导下一步治疗。一般地说，术后半年、一年及以后每年，病人都需要复查超声心动图，以便了解心功能恢复程度和人工瓣膜的功能状况。

做一个心脏搭桥手术，在医院住院总费用如果没有合并其他心脏疾病的话,一般约6-7万，高龄、合并其他疾病的患者的心脏搭桥手术的费用会有所增加。新农合一般可以报销 住院总费用的50%左右，其他医保按政策而定。

心脏搭桥手术搭桥手术顾名思义，是取病人本身的血管（如乳内动脉、桡动脉、下肢的大隐静脉等），将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，从而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”，也叫 心脏搭桥手术移植术。

患者提问： 疾病:房间隔缺损 病情描述:房间隔缺损11mm患有两次肺炎了，小孩才两个月，。 希望提供的帮助:能做手术吗，是最佳时间吗？什么时候最好。河南省胸科医院心外科张瑞成回复：您好！房缺大，有肺炎史，建议早手术。

冠状动脉粥样硬化的诱发因素冠状动脉粥样硬化性心脏病(即冠心病)是严重危害人们健康的疾病，多发生于46岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多，营养、工作和社会环境对冠心病的发病起重要作用。诱发冠状动脉粥样硬化的主要因素有遗传、血清高胆固醇、高密度脂蛋白(HDL)水平低、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、A型行为方式、运动较少等。冠心病的临床表现冠心病患者可有症状，若无并发症发生，一般无明显体征。主要表现有心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭及心脏性猝死等。(1)心绞痛：心绞痛是由冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯类药物可缓解。平时一般无异常体征，多数病人心绞痛发作时心电图示ST段压低0.1mV以上。心绞痛分为以下三种类型：①劳累性心绞痛②自发性心绞痛③混合性心绞痛(2)心肌梗塞：心肌缺血持续数小时以上可引起心肌严重损害，心肌细胞坏死。(3)心律失常：心肌缺血可引起多种心律失常，特别是心肌梗塞后可出现严重的心律失常。心动过缓和心动过速，都会降低心排量，导致心衰。室性心动过速和心室颤动是引起病人猝死的重要原因。(4)心力衰竭：心肌缺血及坏死，使心脏收缩能力下降，下降的幅度和心肌梗塞的面积有关，当约40%的左心室受损时，即可发生心源性休克。心肌梗塞后的并发症如室间隔穿孔及乳头肌断裂所致的二尖瓣关闭不全，常使病情迅速恶化，出现急性心力衰竭。(5)心脏性猝死：成人心脏性猝死90%以上是由冠心病引起的。其原因有室性心律失常、急性泵衰竭、传导阻碍、冠状动脉痉挛等。死于缺血性心脏病的病人中，一半在急性起病后1小时内死亡，包括25%～35%即刻死亡或发现时已死亡。准确地判定即将发生的心脏性猝死，常常是不可能的。冠心病的诊断(1)冠心病的诊断方法①临床诊断：根据典型病史、症状、体征和心电图表现，一般易于诊断冠心病。但对变异型心绞痛，应结合临床进行动态心电图的严密监护，以警惕急性心肌梗塞的发生。血清酶活性测定有利于急性心肌梗塞的诊断。②X线检查：多数病人可提示左心缘饱满，主动脉弓增宽、伸长、扭曲。在心绞痛发作时，心脏搏动减弱，肺血管有不同程度淤血表现。在心肌梗塞时，上述表现多明显，甚至心脏显著扩大。室壁瘤者心尖部局限性膨出或反向搏动。③超声心动图检查：有利于梗塞后并发症如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全、室壁瘤形成等的发现，并可评价心功能。④选择性冠状动脉造影和左心室造影：选择性冠状动脉造影是显示冠状动脉解剖及病理改变的重要而可靠的方法。主要用于冠心病及其并发症的确诊、手术适应证的选择及有关的鉴别诊断。对于严重肝肾功能不全、严重顽固性心力衰竭、严重心律失常及全身性感染性疾病患者则不宜做此项检查。根据造影结果将冠状动脉狭窄分为四级：轻度狭窄：管径狭窄＜50%，通常无血流动力学意义。中度狭窄：管径狭窄50%～75%，有血流动力学意义。重度狭窄：管径狭窄75%～99%，有肯定的血流动力学意义。完全梗阻：管腔100%狭窄。左心室造影是冠状动脉选择性造影的有机组成部分。通过X线电影观察左心室形态、大小及运动功能，以此对总体的左心室泵功能和节段性功能异常作出评价。正常左心室壁各部(包括乳头肌)心肌作协调一致的舒缩运动，称为协调状态。当心室某段局部心肌缺血产生收缩时序与收缩形态发生异常时，称为节段(区域性)运动功能失调(segmental asynergy)、运动功能减弱(hypokinesis)、运动功能消失(akinesis)及矛盾运动(deskinesis)。⑤放射性核素心肌显像：显像方法有心血池显像、心肌灌注显像、心肌代谢显像、心肌受体显像、心肌放射免疫显像、亲坏死心肌显像及乏氧心肌显像等。核素显像可提供的信息有解剖形态学、心脏功能、心肌血流灌注、心肌代谢、心肌受体和组织定征等。⑥超高速CT(UFCT)检查：UFCT的扫描速度比普通CT提高了数十倍，消除了移动伪影，可清楚显示心脏及冠状动脉解剖，又可定量评价心功能及心肌冠状动脉血流灌注，在冠心病的诊断中有着重要价值，并可用于冠状动脉旁路移植术后的随访。(2)心肌梗塞后并发症的诊断①心脏破裂：有心肌梗塞史；意识突然丧失，呼吸停止；血压急剧下降，心音听不到，并有心包填塞征象；心电图在短时间内可显示为窦性心律或窦性心动过缓，各导联QRS低电压；超声心动图可明确诊断。②室间隔穿孔：有急性心肌梗塞史，心功能突然减退，出现左、右心室衰竭和肺水肿；胸骨左缘3、4肋间闻及全收缩期吹风样粗糙杂音；超声心动图及右心导管检查可明确诊断。③室壁瘤：有心肌梗塞史，部分病例有栓塞史；急性心肌梗塞后持续心衰，心肌不断扩大，心尖区收缩期有心脏瘤体抬举感或双搏动感，可有第三心音或第四心音；心电图呈现心肌梗塞后改变；二维超声心动图可见左心室局部运动减弱或消失，室壁变薄，矛盾运动，有时可见附壁血栓；左心室造影见室壁瘤区运动减低或消失，室壁变薄，向外膨出，内层失去肌小梁结构，可有附壁血栓征象。④二尖瓣关闭不全：急性心肌梗塞后，突然出现心源性休克，并伴有肺水肿，病情急剧恶化；心尖区闻及吹风样收缩期杂音，以早中期较响，但乳头肌完全断裂、严重的二尖瓣返流使心功能极度降低时，心尖部可能没有杂音，常有第三心音；X线平片有肺水肿征象；超声心动图检查可明确病变性质及程度，必要时进行心导管检查。冠心病与疾病相鉴别①与引起心前区疼痛的其他心脏病鉴别：如心脏瓣膜病、心包炎、主动脉夹层动脉瘤、主动脉窦动脉瘤破裂、心血管神经官能症等。②与引起胸部不适的非心脏疾病相鉴别：如慢性肾炎、食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎、带状疱疹、颈椎病、肋软骨炎、非特异性胸壁疼痛等。冠心病的治疗(1)冠心病的治疗方法①内科治疗：包括去除心绞痛的诱发因素、应用抗心绞痛药物、介入治疗、高压氧治疗、体外反搏治疗及运动锻炼疗法等。②外科治疗：包括冠状动脉成形术、冠状动脉内膜剥脱术、激光心肌血运重建术(TMLR)、冠状动脉旁路移植术(CABG)及心肌梗塞后并发症的治疗等。(2)常用的抗心绞痛药物及其药理作用和使用原则①硝酸酯类：常用的有硝酸甘油、硝酸异山梨醇(消心痛)及单硝酸异山梨酯(鲁南欣康、长效心痛治)等。药理作用包括扩张静脉，减轻心脏前负荷；减低心室充盈压，使舒张期冠脉灌注阶差增加；松弛血管平滑肌，减低血管张力，缓解侧支及传输血管的痉挛；促进血管壁前列环素(PGI2)生成，抑制血小板释放血栓素A2(TXA2)；降低血压，但可反射性地引起心率轻度增快；冠脉内用药可直接扩张冠状动脉。②β肾上腺素能受体阻滞剂：常用的有氨酰心安(阿替洛尔)、美托洛尔(倍他乐克、美多心安)及艾司洛尔等。药理作用包括抑制心肌对交感神经的兴奋及儿茶酚胺的反应，使同等运动水平上心肌耗氧量减小；减慢心率，降低血压及心肌收缩力；使非缺血区阻力血管收缩，血流重新分布，以改善缺血区血液的供应；使舒张期冠脉灌注增加；抑制血小板释放TXA2。③钙通道阻滞剂：常用的有佩尔地平(尼卡地平)、维拉帕米、地尔硫蚔(合心爽、合贝爽、恬尔心)及硝苯地平(心痛定、拜尔通)等。药理作用包括降低体循环阻力，扩张静脉，从而减轻心脏负荷；直接抑制冠状动脉平滑肌收缩，使冠脉扩张；减低心室壁张力，增加冠脉灌注；减慢心率，从而降低心肌耗氧量及延长舒张期冠脉灌注；防止缺血前后细胞外钙离子内流，以保护细胞免遭缺氧及再灌注早期损害；抑制血小板聚集，减少TXA2及5-羟色胺的释放；降低心肌收缩力，但某些药物可被血管阻力减低引起的反射性交感神经兴奋对心肌收缩力的增强作用抵消。④血小板抑制剂及抗凝剂阿斯匹林：抑制血小板内环氧化酶乙酰化，使TXA2及PGI2生成减少；还可抑制血小板TXA2释放，从而预防血管收缩及血栓形成。潘生丁：能抑制血小板腺苷环化酶活性，提高环腺苷酸水平，因而抑制血小板聚集并扩张血管。右旋糖酐：通过抑制血小板的粘附而发挥抗血栓的作用。肝素：抑制凝血活酶的形成，防止凝血酶原变为凝血酶；降低凝血酶活性；抑制纤维蛋白的形成；抑制血小板的凝聚和释放功能。华法林(可密定)：能竞争性地阻断维生素K与肝脏中有关脂蛋白结合，从而抑制肝脏利用维生素K合成凝血酶原及活性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成。⑤活血化淤中药制剂：如保心丸、宽胸丸、苏合香丸、益心复脉颗粒及心通口服液等。抗心绞痛药物的使用原则如下：①劳累性心绞痛或其它可引起心肌耗氧量增加所诱发的心绞痛，药物治疗以β受体阻滞剂为主。对稳定型心绞痛，用β受体阻滞剂与血管扩张药联合治疗。对于初发型心绞痛，常采用硝酸酯类、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、血小板抑制剂等多种药物联合治疗。对恶化型心绞痛，常采用硝酸酯类及钙通道阻滞剂，心绞痛发作频繁时常持续静脉滴入硝酸甘油。②自发性心绞痛，治疗药物以钙通道阻滞剂为主。③对劳累性与自发性心绞痛并存的混合性心绞痛，冠状动脉储备力低、不能耐受日常活动负荷者，临床着重选用β受体阻滞剂。为预防冠状动脉收缩常合用钙通道阻滞剂或硝酸酯类。对冠状动脉储备力尚好，能耐受一般活动的常选用钙通道阻滞剂及硝酸酯类，以预防冠状动脉血流减少所引起的发作，必要时加用β受体阻滞剂。(3)冠心病的介入治疗经皮冠状动脉球囊扩张成形术(PTCA)。适应证：相对孤立、不全阻塞、非钙化且不在分叉处的单支、双支或三支血管病变，引起顽固性心绞痛，有客观缺血证据及有CABG适应证者；CABG术后冠状动脉桥次全狭窄，引起顽固性心绞痛，有客观缺血证据者；急性心肌梗塞溶栓治疗后，仍残存高度可行PTCA治疗的狭窄者；3个月内完全阻塞的血管，伴有顽固性心绞痛和心肌缺血证据者；左主干狭窄、有威胁生命的缺血，而不适宜CABG术者；多处血管病变，解剖位置相对合适，伴有顽固性心绞痛，不适合CABG术者。不宜行PTCA治疗的情况：冠状动脉痉挛；冠状动脉有多支、广泛弥散性病变；冠状动脉狭窄小于50者；左主干狭窄或“最后的供血血管”狭窄；多支血管病变，其中任何一支冠状动脉行PTCA发生闭塞可导致心源性休克者；3个月以上的慢性完全或次全阻塞性病变；凝血机制障碍者。(4)冠心病的外科治疗①冠状动脉球囊扩张成形术②冠状动脉内膜剥脱术③激光心肌血运重建术(TMLR)④冠状动脉旁路移植术（冠脉搭桥术）一般适应证：心绞痛经药物治疗不能缓解或频发心绞痛，LVEF＞30%，狭窄远端血管口径≥1.5mm且远端血运良好者；心绞痛经冠状动脉造影，发现主干或主要分支70%以上狭窄，远端通畅者；心肌梗塞前心绞痛，即不稳定型心绞痛，经急诊冠状动脉造影发现一支或一支以上冠脉重度狭窄者，应急诊手术；急性心肌梗塞6小时内可急诊手术；心肌梗塞后心绞痛，冠脉主干或主要分支明显狭窄者；心肌梗塞后并发症，包括心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、室壁瘤及乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全者，在施行外科手术治疗并发症的同时行CABG术；隐性冠心病，其主干或主要分支明显狭窄者；PTCA失败或术后再狭窄者；CABG术后出现心绞痛或心肌梗塞，复查冠脉造影发现原搭桥部位再狭窄，或其它冠脉主要分支出现新的明显狭窄者。微创冠状动脉旁路移植术(MIDCABG)的适应证：冠状动脉病变血管主要限于左前降支、右冠状动脉及(或)左回旋支者；重度升主动脉钙化，不便进行升主动脉操作者；再次CABG术者；曾发生过脑血管意外的患者，体外循环有可能加重或诱发脑血管损伤；已经发生肾功能衰竭或正在接受腹膜透析者；左心室功能严重受损者。禁忌证：左心功能差，左心室舒张末压(LVEDP)＞20mmHg，LVEF＜25%者，或顽固性充血性心力衰竭者；严重高血压、糖尿病及严重心、肝、肺、肾功能不全者；冠状动脉弥漫性病变，远端血管腔直径＜1.0mm或不通畅者；陈旧性较大面积心肌梗塞，经心肌存活试验证实存活心肌很少，手术对心功能帮助不大者，不宜手术。术前危险因素：包括高龄(＞70岁)、女性、肥胖、不稳定性心绞痛、充血性心力衰竭、LVEF＜40%、LVEDP＞18mmHg、左心室室壁瘤、冠状动脉左主干狭窄＞90%、PTCA失败后及急性心梗后急诊手术及合并高血压、糖尿病、肾功能不全、慢性肺部疾患或心脏瓣膜病变、再次手术、严重心律失常。术前准备：停用阿斯匹林等抗凝药1周，可继续服用β受体阻滞剂等药物。临睡前及术前适当应用镇静药及冠状动脉扩张剂，避免因精神紧张而诱发心绞痛和心肌梗死。进行血、尿、粪及肝肾功能检查，心电图及血清酶学检查，有慢性支气管炎史及长期吸烟史者做呼吸功能检查，有心肌梗塞病史者行同位素心肌灌注、扫描血池及存活心肌检查，冠状动脉造影超过半年者应复查，颈动脉有杂音者行脑血管造影检查。术前必须戒烟，预防和治疗呼吸道感染，练习深呼吸和咳嗽。肝功能不正常或有消化性溃疡者，应给予相应治疗。了解双下肢静脉是否充盈良好，有无静脉曲张，血管弹性如何，如大隐静脉条件差或二次手术，检查小隐静脉和头静脉。轻型高血压可行手术，重型高血压应查明原因，并做相应治疗。轻型糖尿病不影响手术，重型糖尿病经内科治疗，病情稳定后再手术。高血脂症者，给予低脂饮食及降血脂药物治疗，使血脂明显下降后再手术。心功能不全者，术前应用洋地黄制剂及利尿剂，待心功能明显改善后再手术；术前2～3天停用洋地黄制剂及利尿剂，以免引起心律及电解质紊乱；必要时术前放置主动脉内球囊反搏(IABP)。严重室性心律失常应用药物治疗，尽量在术前充分控制，术前一般不停药，必要时可在术前3日内适当减量，如考虑室壁瘤所致心律紊乱，应做好术中的标测(Mapping)及心内膜切除的准备。肾功能不全、肺动脉高压、电解质紊乱及酸碱平衡失调，应做相应处理。急症手术可先在心导管室进行必要的造影与抢救，可放置IABP，待血压相对稳定后再手术。手术方法如下：升主动脉-冠状动脉的大隐静脉旁路移植术乳内动脉-冠状动脉旁路移植术胃网膜右动脉-冠状动脉旁路移植术桡动脉-冠状动脉旁路移植术动脉桥与静脉桥比较以动脉作为血管桥的优点是其口径与冠状动脉口径相当，血流速度快，涡流小，远期通畅率高。其缺点是取材受限，操作技术要求高。目前常将动脉桥与静脉桥同时应用，以取长补短。有人建议将移植血管全动脉化，以提高手术效果。术中注意事项及一些特殊情况处理：术中麻醉和体外循环要平稳，维持好血压和心率，术前有肾功能不全者尤其要维持血压高水平。体外循环和心脏复跳后，要密切观察血流动力学的变化和心电图的改变，必要时可采用左心辅助措施。如停体外循环困难，应及时采用左心辅助措施，如IABP等。术中误伤伴行静脉或切穿冠状动脉后壁，则用7-0线修复。主动脉前壁钙化时，应选用乳房内动脉或胃网膜右动脉移植，或避开钙化部位。冠状动脉切口下方遇局限性斑块时，可将切口向下延伸，并作跨斑的血管桥吻合。血管桥过短时可自近端吻合口切断而改吻在附近的另一支静脉桥上，也可将过短的静脉从中切断，并吻上另一段自体静脉。血管桥在走行中旋转或扭曲，如果不超过180°而且血管桥较长，可以用几个间断缝线，将血管桥固定在心外膜上，以消除扭曲所致的狭窄。如果扭曲较重，最好切断重新吻合。移植血管桥血流不畅时，检查两端吻合口，有问题端拆除重缝。远端吻合口回血过多、视野不清时，应检查左、右心引流是否有效。若引流好，仍有较多回血，可暂时阻断冠状动脉血流，或用生理盐水向吻合口喷射以冲开血液，或用细导管对准吻合口持续吹入氧气将血液吹散以显露吻合缘。心包粘连时，可将心包壁层游离。如粘连较紧可在体外循环并行期间心表无张力情况下锐性分离，使整个心尖部位全部充分游离，吻合口主要选在较大的动脉支上。再次CABG时，如原“桥体”已堵塞硬化则需重新搭桥；如仅近端吻合口狭窄则可在原地加宽；如远端吻合口堵塞则必须在更远端或在邻近冠状动脉支另作吻合口。合并冠心病的瓣膜病人，应同期行心脏瓣膜手术。静脉桥于心脏停搏后与冠状动脉狭窄远端吻合，然后行瓣膜手术，心脏复跳后近端与升主动脉吻合。左前降支旁路移植的远端吻合应在瓣膜手术后进行。术后处理：应用呼吸机辅助呼吸。呼吸机应给予正压呼吸，适当加大潮气量，减少呼吸次数，根据经皮血氧饱合度监测和血气分析结果，及时调整呼吸机使用方式，适时停止辅助呼吸。及时帮助患者翻身、拍背、咳嗽，有效地吸出气管内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时使用气管扩张剂，防止肺不张和肺水肿的发生。密切观察血压、脉搏和心率变化，定期进行心电图检查。应用镇静药、镇痛剂、血管扩张剂、多巴胺等药物，维持血压在正常水平。心率慢而药物治疗效果不理想时，可用临时起搏器控制心率。如发生低心排或心电图严重缺血改变，应用药物无效时，及时采用主动脉内球囊反搏等治疗。根据中心静脉压(CVP)、血压、肺毛压、尿量及胸腔引流情况，调整血容量。维持血液酸碱及电解质浓度在正常水平。发生心律失常时，应及早去除病因；静脉注入胺碘酮可有效地控制心律紊乱；如系室性期前收缩，可给予利多卡因等治疗。应用抗生素预防感染。观察肢体运动和循环情况，上、下肢包扎绷带及敷料应在24小时内更换。围术期发生心肌梗塞时，如梗塞面积极小、程度轻、对血流动力学影响不大，可继续观察，静脉输入硝酸甘油、肝素等药物治疗；如心肌梗塞对心功能造成影响，引起血压下降，应给予多巴胺等正性肌力药物，必要时加用IABP。术后长期服用阿斯匹林、潘生丁及治疗冠心病的药物。术后应戒烟，控制饮食和体重，劳逸结合，定期复查。

专家笔谈法洛四联症的外科治疗河南省胸科医院心血管外科徐宏耀 法洛四联症是一种常见的发绀型先天性心脏病，约占先天性心脏病的10%。在发绀型先天性心脏病中居首位，占50%以上。其病理特点有右室流出道狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚。其病情的轻重取决于肺动脉发育的粗细；左心室的大小；年龄的大小及体肺动脉侧枝血管的多少。现就有关法洛四联症外科治疗方面的常见问题阐述如下：一、 手术时机问题 近几年由于手术技术的提高，麻醉及体外循环的进步，还有术后监护水平的提高。使体外循环下的心脏手术更加安全。因此，接受四联症矫治术的患儿年龄逐渐趋小。但6个月以下的患儿行矫治术的风险仍然很高『1』。因此本人建议：在技术及设备各方面条件较好的医院，6个月以上的患儿如果肺动脉发育好者可做矫治手术。肺动脉发育不良且反复发生缺氧发作者，应先行体肺动脉分流术，以后再做矫治手术。在设备条件一般且做四联症矫治术的经验不是很丰富的情况下建议做2岁以上体重在15kg以上的患儿。二者的手术风险性有明显的差别『2』。二、手术方式问题如果肺动脉发育指数（Nakata指数）≥150mm2/m2;左心室容积指数（LVEDVI）≥30ml/m2可做四联症矫治术『3』。以上两项指标明显不达标者不宜做矫治手术，避免术后发生低心排血量综合征。条件达不到做矫治术者，可做体肺动脉分流术。目的是增加肺动脉供血，一方面可改善缺氧状况，避免缺氧发作；另一方面能促进肺动脉发育『4』。体肺动脉分流术后多长时间做矫治手术，要根据肺动脉发育及左心室发育情况而决定。一般在3个月至1年内行矫治手术。手术方法作者主张经右侧腋下直切口通过第四肋间开胸部分切开心包，行升主动脉与右肺动脉人工血管架桥术。人工血管的直径1岁以下者4mm；1至5岁者5mm。5岁以上者6mm。有些医生经前正中开胸做升主动脉与主肺动脉人工血管架桥术，手术容易做，其缺点是二次手术时粘连重增加手术难度。另一种方法是体外循环下适当疏通右心室流出道，不修补室间隔缺损，其缺点是扩宽右室流出道的程度不易掌握，过宽者可致肺水肿，其风险相对较大。如果体肺动脉分流术后尚未达到目的此时人工血管闭塞者可再做一次分流术。三、 四联症矫治术的手术方法问题首先要高度重视，要在技术熟练设备良好的前提下做这一手术，以确保安全。体外循环一定要用高级人工膜肺，血液滤器及有经验的灌注医生操作。心脏停搏液应含氧合血液。右心室流出道的疏通要因人而异恰到好处，既要保证流出道畅通无阻，又要保护右心室功能。右心室流出道的疏通标准本人在人民军医出版社出版的《心脏外科监护》第二版一书第38页『5』中有详细叙述。加宽右心室流出道的程度按照上述标准进行，必要时切开肺动脉直达左肺门。婴幼儿一般应用自体心包片加宽。如果加宽较多则需要于相应的补片处提前缝制一个瓣兜。这对于术后心功能的保障很有意义。也有用牛心包片作为补片的。对于肺动脉闭锁或者肺动脉瓣环很窄者应用带瓣的牛颈静脉作为右室流出道的补片效果更好『6』。术中注意人工瓣要对应在病人的瓣叶处。右肺动脉开口处狭窄者需单独切开加宽补片。加宽右室流出道的缝合要均匀无皱褶，缝线要适当拉紧以免术后出血。疏通右心室流出道时室间隔缺损附近的肌肉不要切除，以免修补室间隔缺损时不易缝合。室缺的右后下缘可间断褥式缝合，余部用滑线双层连续缝合。必须保证无残余分流，否则严重影响手术效果甚至死亡。补片的大小应与室间隔缺损的大小一致，过大者会有皱褶，过小者会影响左室流出道。四、 四联症矫治术后低心排出量综合征的防治 术前除了心脏超声、X线胸片、心电图检查外，还要强调多排CT的CTA检查。做到精确诊断。手术适应证合适加上熟练的手术技术，术后低心排的发生率不高。术后一旦出现血压低、脉压差小、尿少、中心温度高、四肢末梢凉，用利尿药无效者可诊断为低心排出量综合征。除了用胶体液扩充血容量、加大血管活性药用量、纠正酸中毒、利尿及用肾上腺皮质激素治疗外，要尽早应用腹膜透析治疗。应用越早其效果越好。轻度的低心排经严密观察、精心处理后往往可以纠正。重度低心排要立即行心脏彩超检查，查明原因。心脏若有可复性建议尽早用ECMO治疗。五、 呼吸机治疗问题轻型法洛四联症肺动脉发育良好，发绀不重，无较大体肺动脉侧枝循环，手术中畸形矫正满意者，术后循环稳定用呼吸机辅助呼吸1天之内即可脱离之。对于术前发绀严重、婴幼儿、体重＜10kg者应用呼吸机时间要延长至术后3--5天。因为四联症矫治术对于病人影响很大。原来肺动脉内压力很低，术后肺动脉内压力比术前显著提高，肺组织对此要有一个适应过程。肺组织会有一个充血、水肿、渗出的过程，其过程长短取决于病情的轻重。对此类病人要耐心应用呼吸机治疗，直到肺功能恢复正常为止。如果肺功能尚未恢复勉强脱离呼吸机治疗，轻者需二次气管插管；重者会导致死亡。六、 体肺侧枝循环问题 术前单用心脏彩超诊断体肺侧枝循环是不够的。要用多排CT的CTA检查以确定侧枝循环血管的粗细及多少。较细的侧枝血管分流量不大，术中采取深低温低流量的方法，不影响手术。有些侧枝血管起始部较粗，末梢很细者分流量很小也问题不大。对于分流量很大的侧枝血管最好是在杂交手术室做手术，介入封堵侧枝血管后做手术矫正。也可在导管室封堵侧枝血管，而后尽快进手术室手术，因为有些重要侧枝血管封堵后血氧饱和度会下降。七、 术后随访问题法洛四联症矫治术患者不同于室间隔缺损病人，需要定期随访。虽然绝大多数患者能正常的工作、生活，但仍有少数患者会出现右心功能不全、肺动脉再狭窄、室间隔残余分流、肺动脉瓣关闭不全、心内膜炎等情况。要及时发现问题及时解决。必要时再次手术治疗。参考文献1、白凯，苏兆坑，张儒舫等，婴儿早期法洛四联症的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志.2011，18（4）313-316.2、徐宏耀，王平凡，高廷朝等，法洛四联症矫治术患者术后死亡的危险因素分析.中国胸心血管外科临床杂志2012，19（4）455-457.3、汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编.《心血管外科手术学》2005年第二版.北京， 人民军医出版社出版，.449页.4、刘淼，徐宏耀，高廷朝等，分两期手术治疗重症法洛四联症.中国胸心血管外科临床杂志.2013，20（5）598-600.5、徐宏耀，吴信 主编《心脏外科监护》2007年第二版 北京 人民军医出版社出版38页.6、徐宏耀，高廷朝，李友金等，牛颈静脉瓣矫治重症复杂先心病16例.心血管外科杂志.2013，2（1）44.

凡0-14岁农村户口患病儿童只需缴纳10%的治疗费用（1200-2800不等），即可完成手术。这4种先天性心脏病为：房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭。 办理攻略：最好有患儿的彩超检查单，带上户口本、农合本、父母和患儿三口的合照4张，至当地县农合办（有的县叫合管办），填写一式四份的大病救助表格，转诊医院填写河南省胸科医院，办理完成后即可到我病区就诊安排手术。 偶尔彩超上会写患儿有三尖瓣轻度关不不全、卵圆孔未闭啦等等，这些不影响患儿参加大病救助！ 我院最大的特色为腋下小切口完成上述手术，长约5cm，不影响美观，对患儿的心理影响小，外观上不容易被发现做过心脏手术！

患者：呼吸有时急促，偏瘦，不好好吃奶粉，孩子休息不怎么好，睡一小会就醒了。孩子多大是手术最佳时间，费用需要多少（孩子现在五个月）河南省胸科医院心外科张瑞成：您好！建议早手术。河南农合病人免费治疗。患者：孩子在几个月做手术是最好的时间？我们是陕西的农合能报销吗？手术费大约要多少?河南省胸科医院心外科张瑞成：孩子需要早手术。应该能报销。3万元。