股骨头坏死又叫股骨头无菌性坏死,股骨头缺血性坏死。股骨头的血供很少,股骨头坏死就好比心脏的冠状动脉梗出现心肌梗死。虽然股骨头坏死不会立马出现心肌梗死那样严重的情况,但如果不加干预,会对患者日后的工作生活产生不同程度的影响,严重者不能下地活动,髋关节活动严重受限,股骨头变形。因此,有人把股骨头坏死形象的比做髋关节的冠心病。股骨头的常见的原因有创伤、服用激素、饮酒、髋关节发育不良、强制性脊柱炎等。 临床常见的症状主要是髋部疼痛,主要集中在腹股沟区,髋关节内外旋会诱发疼痛加重。早期可以行髋关节磁共振明确诊断。 治疗上主要有保髋治疗和换髋治疗。保髋治疗又分为保守治疗和手术治疗。保守治疗有控制体重,保护下负重,口服止痛药物及活血化瘀药物,有高血脂的降血脂治疗。保髋的手术治疗主要是针对早中期股骨头坏死,可以选择的有髓芯减压(细通道和粗通道钻孔减压),带血管蒂骨移植,骨髓造血干细胞移植,钽棒植入等。 针对晚期股骨头坏死,可以行关节置换手术(把坏死的股骨头换掉),可以早期下地,尽快恢复到同龄人的生活水平,极大提高生活质量。
炎症反应主要分为:感染性炎症和无菌性炎症。感染性炎症:如细菌、 病毒所导致的的炎症反应,称之为“感染性炎症”。像我们常见的,如:中耳炎、流行性感冒引起的喉咙发炎等都属于感染性炎症。无菌性炎症:物理、化学等因素引起的炎症反应, 统称无菌性炎症。无菌性炎症虽然没有细菌性的感染,但也会和细菌性炎症一样引起人体组织局部的红、肿、热、疼的症状。 我们常见的慢性疼痛,例如滑囊炎、肌腱炎、腰肌劳损等都属于无菌性炎症。平常的跌打损伤,致使皮肤软组织发生的红、肿、热、痛,也属于无菌性炎症。不是所有的炎症反应都会产生明显的红、肿、热、痛。物理因素中的劳损所致的无菌性炎症,不会对人体产生高热、化脓、严重红肿等。无菌性炎症的形成,当机体内的组织在不良因素下,被摩擦、牵拉或挤压产生了细小的损伤。 关于无菌性炎症的常见误区 误区一:对于关节炎、肌腱炎等使用抗生素类药物 由于无菌性炎症的致炎因子不是病毒、细菌,所以使用抗生素类药物对抗无菌性炎症是无效的。而且,滥用抗生素类药物会导致细菌耐药性。 误区二:外用或口服药物消除骨刺 有些药物的广告误导消费者,宣传软化骨刺,这是有违科学的。 骨刺也是骨头,他是缓慢的增生出来的, 如果骨刺被软化或溶掉,可能全身所有的骨头都将被破坏。骨刺本身不是致痛物质,骨刺的产生是一种保护机制,因为关节出现了不稳,但是有可能“好心办了坏事”,即产生疼痛。疼痛的产生,是因为骨刺或附近的软组织病灶处产生了化学性、无菌性、炎性致痛物质。如果说吃药后,腰腿疼痛消失了,这决不是药物将骨刺消除了,而是药物止痛的效果,或者消除了局部病区内的无菌性炎症的效果。 无菌性炎症的治疗 1. 理疗 通过超短波、超声等理疗,可以加速炎症部位的血液循环,加快渗出液的吸收,达到消炎、镇痛的目的。 2. 物理治疗 通过康复评定,发现和确定引起无菌性炎症的原因,采用手法治疗及运动疗法等治疗改善其症状。 3. 非甾体抗炎类药物 非甾体抗炎类药物有塞来昔布、依托考昔、洛索洛芬钠等。 4、局部封闭治疗: 封闭疗法也叫“局封”,是由局部麻醉演变而来的一种治疗疼痛的方法。封闭疗法的基本操作方法是,将局麻药和激素类药物的混合液注射于疼痛的部位,达到消炎、镇痛、松解粘连的目的。 5、手术治疗: 对于一些无菌性炎症造成的严重疾病,有些需要外科手术治疗才能缓解。如腱鞘炎的肌腱松解术。
踝关节是人体关节结构较复杂、活动频率较高的关节之一,是下肢实现跳跃、落地等动作主要受力部位,也是日常生活或体育运动中较容易损伤的关节,一般可分为内翻扭伤和外翻扭伤。 外翻扭伤大部分是由于踩踏时脚掌强烈向外侧扭,内侧韧带拉伸导致损伤,常常伴有撕脱骨折,表现为内侧脚踝肿胀,该类损伤一般发生率较低,约占10%左右;而内翻扭伤主要是由于脚掌向内侧扭曲,外侧韧带拉伤引起,表现为外侧脚踝周围肿胀,在日常生活及运动中最常见,约占80-90%。 根据踝关节扭伤的程度不同,一般可分为3级。1级:韧带存在拉伤,疼痛轻微,韧带纤维仅有轻微损伤,可以包扎绷带后负重活动,并可行肌肉训练恢复。2级:部分韧带纤维断裂,中度疼痛和肿胀,部分活动障碍,需要佩戴支具固定,可在正规医师指导下理疗及部分关节活动训练。3级:韧带完全断裂,关节周围明显肿胀,疼痛剧烈,伴有关节不稳,需制动,部分病人需手术治疗。 早期处置遵循“PRICE”原则 2012年,英国运动医学杂志将早期踝关节损伤治疗原则定为PRICE。“P”即Protection(保护),伤后立即停止活动,利用功能性支具制动,以保护关节;“R”即Rest(休息),让受伤部位静止休息,减少进一步损伤;“I”即Ice(冰敷),24小时内进行冰敷,可有效减少出血、渗出引起的局部肿胀;“C”即Compression(加压),使用弹性绷带包裹受伤的踝关节,适当加压可减轻肿胀,注意不要过度加压,否则会加重远肢体的肿胀、缺血;“E”即Elevation(抬高),将患肢抬高,高于心脏位置,以增加静脉和淋巴回流,减轻肿胀,促进恢复。 急性损伤常由于突发的外伤引起,比如跌倒、扭伤以及直接撞击等,通常会马上引起疼痛。急性损伤后,局部发生出血、炎症反应、肿胀以及疼痛,必须立即控制,此时尽快冰敷能够降低组织温度、降低代谢率和神经传导速度、收缩周围血管,达到消肿、止痛的作用。根据损伤的面积及深度,冰敷持续时间一般不超过20分钟,每隔2-3小时可再次冰敷。 治疗分为三个阶段 一般来说,踝关节损伤后的治疗可分为三个阶段。第一阶段(1周内)可按照“PRICE原则”,休息,功能性支具制动保护踝关节,减轻肿胀,促进软组织愈合;第二阶段(第2-4周)应逐渐恢复全踝关节活动度、80%踝关节力量和柔韧性,主要锻炼项目为腓骨肌及背伸活动度和跟腱牵拉锻炼;第三阶段(伤后4-6周开始至几个月内)应逐渐开始恢复运动功能,主要包括本体感觉、灵敏度和耐力的训练,最终恢复体育运动。对于踝关节轻度扭伤的患者,这三个阶段可能只需要2周即可完成,而对于严重扭伤的患者可能需要6-8周来治疗恢复。 对于1-2级踝关节扭伤患者,数天后即可进行关节活动度锻炼并逐渐增加负重可以使得患者踝关节扭伤恢复更快;对于3级踝关节扭伤患者(完全性韧带撕裂),有专家认为伤后10天内应制动,但10天后即可开始踝关节运动,当然,更多学者支持3级损伤患者应制动2-3周。 对于病情稍严重者,可适当用些非甾体类抗炎药,可有效控制疼痛和炎症反应。另外,对于保守治疗效果不明显,或者极少数3级损伤的患者,通过几个月系统的非手术治疗失败者,可进行手术治疗,手术方式可考虑关节镜或开放重建,修复韧带结构。
发育性髋关节发育不良(developmental dyspla-sia of the hip,DDH)是儿童常见疾病之一,包括髋臼发育不良、髋关节半脱位及髋关节脱位。髋关节超声检查的广泛应用,使DDH的定义涵盖了更大的范围:未成熟的髋关节、轻度髋臼发育不良的髋关节、不稳定(可脱位或可半脱位)的髋关节、半脱位的髋关节和完全脱位的髋关节。 DDH的确切病因不明,但发病有其内在诱因和外在诱因。内在诱因包括:关节韧带松弛、女性(女性发病率是男性的5~9倍)、基因缺陷(家族倾向性)、原发髋关节发育不良等。外在诱因包括臀位产、第一胎、羊水过少等。其中最重要的危险因素是DDH家族史和臀位产。新生儿及婴幼儿绑腿或强迫伸髋并腿的襁褓方式也与DDH有关。另外,如果存在先天性肌性斜颈或足部畸形,则DDH的风险增加。 孩子在出生时都会有不同程度的罗圈腿,很多老一辈的家长会把孩子的腿捋直了,然后用襁褓抱进来,甚至捆上绳子固定住,希望用这种方式把宝宝的腿变直。 这个动作不仅会影响孩子的肌张力,还不利于宝宝骨骼的发育,特别是女宝宝由于受母亲激素的影响,髋关节的韧带比男宝宝要更加松弛,如果将两腿捆直,很容易造成髋关节脱位。 为什么发现臀纹、腿纹不对称,就会想到髋关节发育不良? 在孩子1岁以前,还不会走路的时候,医生会根据腿纹、臀纹不对称、大腿外展受限、Allis征、弹进弹出试验和髋骨B超检查来综合诊断孩子是否髋关节发育不良。 在这几项临床表现里面,妈妈们最熟悉的就是腿纹、臀纹不对称了,所以很容易把腿纹、臀纹不对称跟髋关节发育不良联系起来。 孩子腿纹、臀纹不对称,就一定是髋关节发育不良? 不是绝对的。 髋关节发育不良,孩子可能会有孩子腿纹、臀纹不对称,但并不是所有的腿纹、臀纹不对称,都是髋关节发育不良。一般在腿纹不对称的小儿中只有约20%是髋关节发育不良。 髋关节发育不良不会自愈,严重的会影响孩子正常行走! 据不完全统计,大约每100个足月新生儿就有1个髋关节不稳定,每1000名儿童中就有1-2个是髋关节脱位,也就是髋关节发育不良。 髋关节发育不良如果不干预的话,会随着年龄的增长而日益加重。 1岁开始会影响生长板,容易出现脱臼、长短腿的现象,时间久了,脊柱也会畸形侧弯。 髋关节是全身受力最重的关节,也会随着孩子年龄的增长发生骨盆倾斜,退行性关节炎,还会伴随炎症性的疼痛和退化,孩子的步态会变得一瘸一拐的,无法正常行走,严重的还会导致残疾。 发现孩子腿纹臀纹不对称,需要做进一步检查吗? 在社区儿保进行体检的时候,如果医生发现孩子臀纹、腿纹不对称,也会建议去做进一步的检查,看看是不是髋关节发育不良(DDH)。 二、体格检查 (一)小于3个月的新生儿及婴儿:最简单和基本的手法是屈髋外展活动。通过屈髋外展可以初步筛查出脱位并可复位(Ortolani阳性)和怀疑脱位不可复位(外展受限、Ortolani阴性)的患儿,并提示进一步超声检查。 1.Ortolani试验(复位试验):婴儿平卧,检查者的示指和中指置于婴儿大转子外侧,拇指置于大腿内侧。屈髋90°,旋转中立位。轻柔地外展髋关节,同时示中指推动大转子向上方抬起,如果感受到复位弹响即为阳性。用于证实已经脱位并可复位的髋关节。 2.Barlow试验(应力-脱位试验):婴儿平卧,检查者双手置于婴儿双膝。屈髋90°位,逐渐内收大腿,与此同时拇指在大腿内侧施加向后和向外的应力。如果感受到股骨头从髋臼后缘弹出的弹响并在放松应力下迅速复位,即为阳性,说明髋关节不稳定。用于证实可以脱位的病例。超过10周的婴儿很少能再引出。 Ortolani和Barlow试验应在患儿安静放松时轻柔操作。由于DDH的病理改变程度不同,这两项体格检查不能发现双侧脱位无法复位的病例和髋关节尚稳定的髋臼发育不良病例。 (二)大于3个月的婴儿:随脱位程度增加和继发病理改变,阳性体征包括髋关节外展受限、双下肢不等长及臀纹不对称。 (三)已学步行走的婴幼儿:出现跛行(单侧脱位)或摇摆步态(双侧脱位),可有腰前凸增加(双侧脱位)、Trendelenburg征(单腿直立试验)阳性等。 三、DDH筛查 DDH筛查首先是通过正确、规范的临床体格检查实现对DDH的早期诊断。随着20世纪80年代髋关节超声检查技术的逐渐成熟,超声检查成为DDH筛查的重要手段和组成部分。DDH筛查是新生儿医生、妇幼保健医生和小儿骨科医生一项重要的工作。英国医疗咨询委员会(The Standing Medical Advisory Committee,SMAC)建议所有的新生儿都应纳入DDH的临床筛查,并强调多次检查,包括出生当天、出院时、6周、6~9个月和开始行走之后。超声筛查分为普查和高危因素选择性筛查两种模式。美国矫形外科协会(The American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)建议对存在DDH高危因素者早期进行影像学检查,但并不推荐对所有新生儿进行DDH超声普查。 临床筛查包括出生时新生儿医生或护理工作者对新生儿的临床体格检查(Ortolani和BaAow试验),以及出生后(出生后42天内、4~6个月)妇幼保健医生对婴幼儿的健康筛查(外展受限、臀纹不对称和双下肢不等长。超声检查是诊断DDH的重要手段,对有医疗条件的地区可采用超声普查(表1)。 四、髋关节超声检查方法 对小于6个月的婴幼儿,髋关节超声检查是DDH的重要辅助检查方法。髋关节超声检查包括静态超声、动态超声和静态动态联合超声,为筛查和诊断DDH的有效方法。超声检查重点评估髋关节形态、股骨头位置和髋关节稳定性。 Graf检查法是最早采用髋关节冠状切面进行测量的超声检查方法(表2)。测量前需确定一个标准的冠状切面(图1),包括三个标志点:髋臼底的髂骨支下缘(强回声突起-③)、盂唇(三角形高回声-⑦)、平直髂骨(线状强回声-⑤)。标准平面需见软骨-骨交界、股骨头、髂骨支下缘、骨缘转折点(骨性髋臼顶由凹变凸的点)、平直髂骨外缘、软骨性髋臼顶、盂唇、关节囊、滑膜皱襞及股骨大转子。 首先确定基线(平直的髂骨外缘)和骨顶线(髋臼底的髂骨支下缘与骨性髋臼顶的切线);再确定软骨顶线,由骨缘转折点(骨性髋臼顶由凹变凸的点)和关节盂唇中心点相连形成(图2)。基线与骨顶线相交成α角,代表骨性髋臼发育的程度;基线与软骨顶线相交成β角,代表软骨性髋臼的形态。基线、骨顶线及软骨顶线三者很少相交于同一点,仅出现在骨性髋臼缘锐利的GrafⅠ型髋关节。 Graf法依据髋关节标准冠状切面声像图,观察髋臼形态及股骨头与髋臼的位置关系,并测量α与β角,将髋关节分为四大类型及九个亚型(表2)。Ⅲ型和Ⅳ型髋关节为半脱位或脱位的髋关节,分型的确定主要依据形态评估而非测量。 Harcke检查法(髋关节屈曲横切面加压扫查):婴儿平卧位或侧卧位,髋关节屈曲90°,探头平行于股骨长轴,做髋关节横切面(声束与骨盆水平面平行),切面需清晰显示股骨干长轴、股骨头、髋臼及盂唇。正常图像显示股骨头与髋臼窝无间隙紧密接触。检查时应用Badow和Ortolani试验手法活动髋关节,超声动态显示股骨头与髋关节相对位置,判断髋关节稳定性。可将髋关节分为五种:稳定髋关节、松弛髋关节、可脱位髋关节、可复位髋关节、不可复位髋关节。该方法较依赖操作者的经验。 五、0~6个月DDH的治疗方法 (一)治疗基本原则 对诊断为DDH的病例应早期治疗,其治疗原则包括:①获得中心复位;②维持稳定的复位;③促进髋关节正常生长和发育;④减少并发症。 对0~6个月的DDH患儿,应用髋关节屈曲外展挽具或支具是治疗的主要方式。最常用的是可活动的Pavlik挽具(连衣挽具),其他还有各种固定或半固定的外展支具,如Von Roson外展支具、Ottobock外展支具、Ilfeld外展支具等(图3)。 Pavlik挽具的作用及佩戴:通过屈曲外展髋关节、限制内收,使髋关节复位并维持复位;同时允许髋关节有适当的活动,保证关节软骨的营养和头臼间的力学刺激。 Pavlik挽具的适应证是可复位的DDH。Pavlik挽具用于小于3个月的DDH患儿有很高的成功率,但用于年龄超过4个月或GrafⅣ型患儿成功率明显降低。 Pavlik挽具的禁忌证:①畸胎型(先天性)髋脱位;②伴明显肌力不平衡,如脑脊膜膨出;③伴病理性韧带松弛或关节僵硬,如艾当综合征、多发关节挛缩症;④年龄>6个月。 Pavlik挽具治疗的并发症:①Pavlik病,如果佩戴后长期无法复位,持续后脱位的股骨头可挤压髋臼,导致髋臼后壁损伤;②股骨头坏死,文献报道发生率为2.4%(0~15%);③过度屈曲导致的向下脱位或股神经麻痹;④其他并发症,如皮肤损伤、臂丛神经损伤、膝关节脱位。 (二)髋关节发育不良伴或不伴髋关节不稳定(GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型)的治疗 从第6周开始治疗。治疗指征:GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型。治疗方法:采用Pavlik挽具或其他固定式支具治疗,佩戴时间为23h/d,允许洗澡。6周复查,若超声恢复正常则终止治疗;若仍存在髋臼表浅,则继续佩戴6周。对3个月以内患儿,一般在12周内完成治疗。3个月以上患儿,佩戴时间会延长,全部治疗时间约为月龄的2倍,至体格检查、超声和X线片完全正常。如患儿在5~6个月开始治疗,Pavlik挽具可佩戴至8~9个月;对超过9个月仍残留发育不良的患儿,改用固定外展支具治疗。 (三)髋关节半脱位及完全脱位(Graf D、Ⅲ、Ⅳ型)的治疗 最早生后2周即开始治疗,全天24h佩戴Pavlik挽具。每周进行临床及超声检查,临床体格检查需要关注皮肤和神经方面的并发症,如有需要调整角度。 佩戴Pavlik后第3周评估复位情况并确定后续治疗。①髋关节复位且稳定:继续每天24h佩戴Pavlik挽具3周;使用6周后改为23 h佩戴(允许洗澡),每3周复查。小于3个月的患儿,一般佩戴12周可恢复正常;大于3个月患儿,佩戴时间会延长,全部治疗时间约为月龄的2倍,至体格检查、超声和x线片完全正常。如患儿在5~6个月开始治疗,Pavlik挽具可佩戴至8-9个月;对超过9个月仍残留发育不良的患儿,改用固定外展支具。②髋关节复位但不稳定:脱掉挽具后仍然脱位,更换为固定外展支具,每3周复查。复查时若稳定,则更换为Pavlik挽具,治疗同①;若仍不稳定,则继续使用外展支具。治疗至体格检查、超声和x线片完全正常。③仍然脱位(复位失败):弃用Pavlik挽具治疗,闭合或切开复位+关节造影+人类位石膏固定(图4)。 六、6~18个月DDH的治疗方法 6~18个月DDH患儿的治疗目的:中心复位并维持复位,防止股骨头坏死。治疗方式可选择闭合复位和切开复位,闭合复位为首选。 (一)复位前牵引 仍有争议。以往认为术前牵引能够减少股骨头坏死的风险和切开复位的概率,家庭牵引可降低医疗费用H?。但在更多的文献中牵引并未降低股骨头坏死的发生率;且在实际操作中,牵引多为垂直悬吊牵引,理论上并不能放松髂腰肌和内收肌,因而无法增加闭合复位的成功率。不推荐在闭合复位前常规行牵引治疗。 (二)闭合复位 闭合复位在全麻下进行,术中可行髋关节造影证实复位效果(推荐但不是必须)。闭合复位前根据内收肌是否紧张行内收长肌切断,必要时同时切断髂腰肌肌腱。以轻柔的Ortolani手法复位,并记录最大外展度数及内收脱位时的外展度数,两者差值为复位安全区。内收肌和髂腰肌的松解有助于增加安全区。同时记录是否需要内旋来维持复位。如果安全区16%),或臼缘软骨(Limbus)内翻、股骨头位于臼缘软骨以外(LeveufⅢ型或Tonnis造影结果Ⅲ度),均提示头臼间有软组织嵌顿并阻挡复位,此时应结合复位安全角考虑切开复位。 (四)切开复位 如果没有达到稳定的中心复位,则应考虑髋关节切开复位。切开复位可采用内侧入路或前方S-P入路(年龄>1岁的患儿)。内侧入路的优点为分离范围较小,出血少。缺点为视野小,可能会损伤旋股内侧动脉,从而增加股骨头坏死的风险(尚有争议);其次是通过内侧入路无法进行关节囊的修整与缝合。 内侧入路包括:①前内侧入路(Weinstein—Ponseti):耻骨肌和股鞘间隙进入;②内侧入路(Ludl-off):耻骨肌(前)和内收长、短肌(后)间隙进入;③后内侧入路(Ferguson):内收长、短肌(前)和股薄肌、大收肌(后)间隙进入。 切开复位可能需要处理的、阻碍复位的结构包括:①髂腰肌肌腱;②葫芦型缩窄的关节囊;③内翻变性的髋臼缘软骨(Limbus);④增粗变长的圆韧带;⑤臼底脂肪组织;⑥挛缩的髋臼横韧带。 (五)人类位石膏固定 人类位指髋关节屈曲95°~100°、外展40°~50°、旋转中立位。人类位石膏应防止外展大于55°~60°,否则会增加股骨头坏死的风险。注意股骨大转子处的石膏塑形,保证髋关节稳定。建议石膏固定时间为3个月,6周时可更换石膏,评估复位。该阶段固定的目的为稳定复位。3个月后更换为外展石膏或支具继续固定3~6个月,之后可改为间断外展支具。该阶段固定的目的为促进髋臼发育。 (六)单纯髋臼发育不良和半脱位的诊断和治疗 鉴别诊断:①髋关节完全脱位,股骨头与髋臼完全无接触。②髋关节半脱位,股骨头与髋臼仅有部分接触,Shenton线中断,包括TonnisⅠ度和部分TonnisⅡ度脱位病例。通过MRI或髋关节造影,根据臼缘软骨和股骨头的关系能够准确鉴别半脱位和脱位;此外,外展45°、内旋位x线片可辅助鉴别半脱位(可复位,Shenton线连续)和完全脱位(不可复位)。③单纯髋臼发育不良,表现为股骨头覆盖不良,不伴股骨向上移位,Shenton线连续。髋关节MRI能辅助髋臼发育不良和半脱位的鉴别。 治疗:①单纯髋臼发育不良:定期随访观察,严重者可夜间佩戴外展支具;②髋关节半脱位:佩戴外展支具,每3个月复查。应选择合适的外展支具,最好能同时控制髋关节,以达到足够的外展,但外展不能超过55°~60°,以防股骨头坏死的发生,如Ilfeld 外展支具。 (七)治疗后转归及处理 1.头臼中心复位:停止治疗后观察,每3~6个月摄片一次。 2.术后再脱位:一是安全角小、闭合复位不稳定,人类位石膏难以维持复位。应放弃闭合复位,择期切开复位,行骨盆和股骨截骨。二是切开复位后再脱位,应择期行骨盆、股骨截骨。 3.头臼复位,但残余髋臼发育不良:早期的中心复位能最大程度发挥髋臼的塑形潜力,减少髋臼发育不良的发生。髋臼发育不良表现为髋臼陡直、髋臼指数>24°、Shenton线连续。应佩戴外展支具,尤其是夜间;密切随访至骨成熟,观察髋臼包容[髋臼指数、中心边缘角(CE角)]改善情况及是否出现半脱位。 闭合复位后残余发育不良的手术指征仍无定论。评估指标包括:患儿年龄、髋臼指数、髋关节偏离中心的程度(CE角、髋关节间隙差值≥6%)等。一般认为可以观察到4~5岁,若髋臼指数和CE角无改善则考虑手术干预。 4.残余半脱位:表现为Shenton线不连续,通常伴有髋臼发育不良。可佩戴外展支具,密切随访,观察6~12个月。摄x线片尤其是站立位骨盆正位x线片,如显示有持续存在的半脱位(Shenton线中断)应手术矫正。髋关节MRI有利于明确半脱位程度和髋臼软骨外缘覆盖情况。若x线片表现为持续改进,处理同。 5.残余股骨头坏死:应使受累的股骨头置于髋臼的包容下,使其修复和塑形。具体的处理方法同(3.)、(4.) (图5)。 七、18~24个月DDH的治疗方法 随着患儿年龄增长及开始学步行走,18~24个月年龄段的患儿髋关节脱位的程度更大,肌肉软组织挛缩更重,治疗也更加复杂。治疗上仍可试行闭合复位,但闭合复位即使成功其残余发育不良的概率也会大大增加。因此一期切开复位同时行股骨截骨、髂骨截骨也时是该年龄段DDH的可选择治疗方式。 治疗方式的选择应根据每例患儿的具体情况,相关因素包括:①试行闭合复位的稳定程度;②关节松弛度;③身高体重(身高>80cm、体重>10kg时,截骨更易操作且稳定);④单侧或双侧;⑤术前髋臼指数大小。 对关节松弛、身高矮、体重轻的患儿可试行闭合复位;对超过1岁半、身高大于80cm、体重大于10kg、髋臼指数大于40°的患儿,或闭合复位失败的患儿,切开复位截骨手术可能为更佳的选择。股骨短缩旋转截骨一般应用于2岁之后的DDH患儿,目的为减轻头臼压力,矫正过大的前倾角;髂骨截骨包括Saher截骨术、Pemberton截骨术、Dega截骨术。Salter截骨为完全髂骨截骨,以耻骨联合为合页旋转,不推荐双侧同时行Salter截骨术。Pemberton截骨、Dega截骨为不完全髂骨截骨,分别以“Y”型软骨和骨盆后柱为合页旋转。原则上三种截骨术式均可用于1岁半以后的患儿,但Pemberton截骨对小龄患儿应慎重,最好用于3~8岁的患儿。 八、18个月-8岁DDH的治疗方法 18个月-8岁:2岁以内仍有可能试行闭合复位,但多数患儿需切开复位及截骨术。骨盆及股骨近端截骨,不仅矫正了髋臼、股骨近端本身的畸形,而且提供了复位后的稳定性。 九、8岁以上(包括成人)DDH的治疗方法 8岁以上(包括成人):应均衡下肢长度预防继发脊柱畸形,下肢不等长者可通过鞋底厚度来调整。对这个年龄段的患者目前治疗上尚存在争议,截骨手术治疗适应症欠明确,手术操作困难,手术并发症多,疗效不确定,故应谨慎采用,并有经验丰富的专职医生参与。对于症状明显、继发骨关节炎的患者可。 来源:中华骨科杂志.2017,37(11):641-650.
OA:骨性关节炎(一)对OA疼痛患者开展健康教育,内容包括疼痛相关医学知识与患者自我管理等(推荐等级:强推荐;证据等级:C)。虽然对OA疼痛的直接缓解作用可能不大,但健康教育与自我管理安全且成本低[27],同时可以让患者正确了解疼痛、提高治疗依从性,有助于缓解疼痛、改善功能和降低致残率[28,29]。(二)对肥胖的OA疼痛患者控制体重,包括饮食管理、调整生活方式等(推荐等级:强推荐;证据等级:A)。超重和肥胖是膝关节OA公认的发病危险因素。例如,身体质量指数(body mass index,BMI)每增加5 kg/m2,膝关节OA的风险增加35%。(三)运动治疗可以有效缓解OA疼痛、改善关节功能,包括有氧运动、肌力训练及关节活动训练等(推荐等级:强推荐;证据等级:A)。力量训练和有氧运动有利于缓解膝关节OA疼痛,建议运动频率为每周三次,持续8~11周或12~15周。(四)物理治疗可有效缓解膝关节OA疼痛症状,包括脉冲超声疗法和干扰电流电刺激疗法等(推荐等级:强推荐;证据等级:B)。(五)外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物,尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者(推荐等级:强推荐;证据等级:B)。与口服NSAIDs相比,外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近,而胃肠道不良事件显著降低,但也可能出现局部皮肤轻度不良反应。与安慰剂相比,外用NSAIDs缓解疼痛明显,功能改善更优。尤其是长期使用时,与口服NSAIDs相比,外用NSAIDs可降低36%的心血管事件风险。在外用药物剂型选择方面,外用软膏只有10%~ 20%的药物能透过皮肤进入体内,而经皮贴剂可以通过添加促渗剂的方式提高生物利用度,同时还具有更好的患者依从性。有研究显示口服双氯芬酸联合外用双氯芬酸并没有增加系统性不良事件的风险。《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》建议外用NSAIDs优先于口服NSAIDs,疗效不佳时,中重度疼痛可以外用联合口服NSAIDs。(六)OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs,包括非选择性NSAIDs和选择性COX2抑制剂,但需警惕胃肠道和心血管不良事件(推荐等级:强推荐;证据等级:B)。有研究发现口服双氯芬酸150 mg/d和依托考昔60 mg/d对疼痛缓解和功能改善的效果最佳;双氯芬酸150 mg/d相比塞来昔布200 mg/d、萘普生1 000 mg/d、布洛芬2 400 mg/d更有效,而与依托考昔60 mg/d疗效相当。胃肠道反应风险高的患者如需口服NSAIDs,建议使用选择性COX2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂。而心血管风险较高的患者及身体虚弱的患者,不建议将口服NSAIDs作为首选药物。(七)不推荐阿片类药物(含曲马多)作为缓解OA患者疼痛的一线药物(推荐等级:不推荐;证据等级:B)。(八)长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛患者可以使用度洛西汀(推荐等级:弱推荐;证据等级:B)。在缓解膝关节OA疼痛及改善功能方面,度洛西汀组优于安慰剂组,但度洛西汀组的不良事件发生率更高。因此使用度洛西汀时应考虑安全性问题,主要用于特定患者即长期、慢性、顽固性疼痛或伴有抑郁的患者。(九)重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的OA患者,可以关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛,但不宜多次注射(推荐等级:强推荐;证据等级:B)。建议同一关节不宜反复注射,注射间隔不应短于4~6个月。(十)轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA患者,可以关节腔内注射透明质酸(推荐等级:强推荐;证据等级:B)。(十一)需要长期给药的OA慢性疼痛患者可以口服双醋瑞因镇痛(推荐等级:强推荐;证据等级:C)。双醋瑞因是白细胞介素-1抑制剂,通过抑制其产生和活性以及后续的作用,抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症,能有效减轻OA疼痛,改善关节功能,还可能延缓OA病程进展。有研究发现双醋瑞因从2周起改善OA症状,镇痛效果与NSAIDs相当。双醋瑞因具有心血管保护作用且无心血管事件风险,可以抑制白细胞介素-1的促动脉粥样硬化作用。(十二)不推荐氨基葡萄糖或硫酸软骨素用于OA患者镇痛(推荐等级:不推荐;证据等级:C)。在治疗膝和髋关节OA的有效性方面,氨基葡萄糖对疼痛或功能缓解的效果并不比安慰剂好。但与安慰剂相比,氨基葡萄糖并没有增加不良事件的发生率。未见有硫酸软骨素治疗OA疼痛有效证据的文献发表。(十三)可以合理应用针灸和中药等干预控制OA疼痛(推荐等级:弱推荐;证据等级:D)。在OA疼痛管理中,针灸的有效性尚存争议。有研究证实针灸仅仅可以短期缓解膝关节OA疼痛,在缓解髋关节OA疼痛方面效果不明显。当然,也应该注意到针灸治疗具有很好的安全性。现有关于中药在OA疼痛管理中的研究证据有限。(十四)因持续性疼痛或多关节疼痛而长期服药的OA患者,尤其是伴有心血管或胃肠道疾病时,需要监测治疗的有效性和患者的安全性(推荐等级:强推荐;证据等级:D)。正在接受疼痛管理的OA患者,多因持续性疼痛需要长期服药,长期用药的安全性问题需要被关注。NICE指南建议,对症状性OA患者,服药期间需要定期随访和监测患者的症状、功能和生活质量,尤其是那些持续性关节疼痛、多关节疼痛以及存在心血管或胃肠道合并症而持续规律用药的患者。我国《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》也指出,OA患者需关注潜在内科疾病风险,用药3个月后根据病情应进行相应的化验和检查。文章来源:中华骨科杂志,2020,40 (08): 469-476作者:中华医学会骨科学分会关节外科学组中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)