陈有信医生的科普号

光动力疗法（PDT）在我院已经开展了16年多，有数百例患者接受了此项治疗，在这方面我们积累了一些经验，实践证明，PDT到目前为止，仍然是非常有效的治疗脉络膜新生血管和其他眼底疾患的方法。但尽管在国内开展多年，还是有很多患者和基层大夫对光动力疗法不太熟悉，因此介绍如下：什么是光动力疗法（photodynamic therapy， PDT）： 用一种无毒性的光敏感物质，即所谓光敏剂（photosensitizer），注入到体内后，用一种非热能或称之为“冷激光”的激光照射后，在靶部位产生光化学反应，而不是热凝固的方法，从而破坏异常病变组织，达到治疗目的的一种疗法。光动力疗法的治疗过程？光动力疗法的适应症？ 由于其他抗血管生成药物，如Lucentis还没有在中国上市，因此，目前只有光动力疗法在中国是唯一合法使用的药物。其主要适应症如下：1.各种原因导致的黄斑区及附近的脉络膜新生血管（老年黄斑变性、中渗、高度近视等、眼底血管样条纹、脉络膜骨瘤引起的脉络膜新生血管等等）2.某些眼内的肿瘤，如脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤、视乳头血管瘤3.息肉状脉络膜血管病变（PCV）：这是目前大家公认的治疗方法。常常眼底深层的大量出血，类似于老年黄斑变性。4.视网膜血管瘤、视网膜血管瘤样增生。5.中心性浆液性脉络膜视网膜病变（“中浆”）：PDT是眼科界公认的“中浆”治疗方法。6.视乳头新生血管、Coats'病的异常视网膜血管（由于大量渗出，常规激光不能奏效）光动力疗法的注意事项？1.治疗前：需要准备墨镜、手套、穿长袖衣裤、带头巾或帽子2.治疗后：48小时避免强光照射。3.术后要根据医师的嘱咐定期复查，这一点很关键，一般每次复查均要求做OCT检查，3个月要进行一次眼底血管造影。4.治疗后有少数病人一周内经历视力下降，中央黑影，但大多自行恢复，个别病人视力下降明显。其他要说明的问题1.黄斑中心凹下脉络膜新生血管形成（包括老年黄斑变性、病理性近视伴脉络膜新生血管形成、“中渗”等）的治疗是一个世界性的难题，尤其是老年黄斑变性，在发达国家已经是致盲的首要原因，在中国也是老年人失明的重要原因，目前没有特别有效的治疗方法，尤其是一般的口服药物治疗基本无效。2.光动力疗法较之眼内注射药物（如Lucentis 或阿瓦斯丁）的最大优点就是其几乎没有副作用和并发症。一般不需要住院。3.光动力疗法所使用的光敏剂，维速达尔，是一种进口药物，目前最大的问题是药物价格比较昂贵，每支16000元，目前还不在医保范围之内。4.光动力疗法，对于消灭脉络膜新生血管确实有效，但确实不能保证视力有大幅度的提高，主要是使患者的病情保持稳定，不至于失控而迅速恶化，也不能阻止其病变的复发，因此，不少患者需要重复光动力治疗。5.光动力疗法如能结合抗血管生成药物眼内注射，可以减少光动力疗法治疗的次数，减少费用，减少并发症的产生。本文系陈有信 医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

编者按Coats病多见于低龄儿童，病变不易在早期发现，确诊时多为3期以上病变。传统的激光光凝和冷冻治疗方法往往无法进行。今日上午在台北举行的第31届亚太眼科学会年会(APAO)上北京协和医院眼科的陈有信教授通过一组病例与我们分享了晚期Coats病治疗的新思路。 Coats病是多发生于青少年男性的一种致盲性眼底病。病变早期使用激光光凝和冷冻治疗可以封闭视网膜异常血管有效控制 出血和渗出，阻止病变进展。但由于此病多见于低龄儿童，病变不易在早期发现，确诊时多为晚期病变。当出现大泡性视网膜全脱离或虹膜新生血管导致瞳孔难以充分散大时，传统的激光光凝和冷冻治疗方法往往无法进行，这些患者面临的将是视力恶化和眼球摘除的风险。Coats病的分期 Coats病的主要眼底改变表现为：异常的视网膜血管扩张、渗出和渗出性视网膜脱离。根据病情疾病被分为5期（Shield分期）：1期：仅存在血管迂曲扩张；2期：血管迂曲扩张伴渗出，其中2A：渗出未累及中心凹，2B：渗出累及中心凹；3期：出现渗出性视网膜脱离，其中3A：不完全视网膜脱离，3B：视网膜全脱离；4期：视网膜全脱离伴青光眼；5期：病变进行至终末期,包括眼痨和失明（图1）。▲图1 Shield分期：a 早期可见典型的视网膜毛细血管扩张，无渗出。b 早期并发局部毛细血管扩张、微血管瘤样病变和脂质渗出。 c 病变进一步发展可见在视网膜周边部散布视网膜血管异常，大块视网膜下脂质渗出和渗出性视网膜脱离。d Coats病晚期可见固态脂质渗出和全视网膜脱离。病例回顾病例一 男孩，5岁，2009年6月首次就诊。主诉：“自幼左眼视物不见”。眼科检查：左眼光感，眼压8mmHg，左眼底视网膜广泛渗出性脱离呈窄漏斗状，大量黄白色渗出、胆固醇结晶及红色病变。诊断为Coats病3B期。陈有信教授给予患者左眼抗VEGF玻璃体腔注射，术后1个月B超显示视网膜下液明显吸收，术后6个月见左眼视网膜基本复位，渗出、出血较前吸收，黄斑区圆形病灶（图2）。眼底荧光造影(FFA)显示上方可见大片毛细血管扩张及小片无灌注区（NPA）、微血管瘤，视乳头晚期高荧光 。吲哚青绿血管造影(ICG)：圆形病灶处荧光遮蔽。2010年03月补充视网膜激光，2010年4月再次抗VEGF注射，后眼底病变稳定无进展。由于白内障形成行白内障手术，术后再次FFA+ ICG检查未见NPA及荧光渗漏，视乳头晚期高荧光。▲图2 B超显示病例一治疗前后渗出性视网膜脱离的变化病例二 男孩，7岁，于2007年11月就诊。眼科检查：右眼视力：0.01，右眼底下方视网膜异常血管病变、渗出性网脱，局部大量出血、渗出。该患者此前已经辗转在北京多家医院诊断Coats病并治疗4月，曾经尝试激光治疗无效，外院拟行冷冻、玻切、经巩膜放液术。陈有信教授给患儿抗VEGF+曲安奈德 (TA) 两次玻璃体腔注射，后视网膜下液明显吸收后，尝试激光光凝无反应，给予局部光动力治疗（PDT）治疗1次，异常血管结构大多封闭，视网膜下液进一步吸收，此后再给予普通激光光凝治疗2次。经过18个月的治疗，无需手术干预，右眼视网膜复位、渗出吸收，视力恢复到0.1（图3）。▲图3 病例二治疗前后眼底变化，a：治疗前：下方异常血管病变、渗出性网脱，b：抗VEGF+ TA + PDT +激光治疗18个月后：视网膜复位、渗出吸收。病例三 男孩，11岁，诊断Coats病，就诊时全视网膜脱离已紧贴于晶体后。激光和冷冻治疗均无法实施。陈有信教授首先为患儿行手术引流部分视网膜下液, 使脱离视网膜离开晶体，玻璃体腔隙形成后于玻璃体腔内注射抗VEGF，待视网膜下液进一步吸收后择日多次反复激光，期间辅以玻璃体腔注射药物，最终视网膜复位、渗出吸收。 另外陈有信教授还介绍了一组3期以上晚期Coats病联合治疗的临床资料，这些病例都有重度渗出性视网膜脱离，视力严重受损，经抗VEGF+激光+ PDT+TTT等多种手段联合治疗后都获得了很好地疗效（表1）。▼表1 晚期Coats病联合治疗的临床资料Coats病治疗方法的讨论 Coats病病因未明, 因此无法对因治疗。由于Coats病属少见疾患，且大多于儿童期发病，病情程度不一，无法行前瞻随机对照研究。激光治疗和冷冻治疗是目前主要的治疗手段。病变早期使用激光治疗和冷冻治疗可以封闭视网膜异常血管有效控制出血和渗出，阻止病变进展。但3期以上的Coats病患者由于视网膜下液的存在，传统的治疗方法激光光凝和冷冻治疗很难发挥效应，且反复多次的冷冻治疗本身就可加重视网膜渗漏而使视网膜脱离加重。有研究表明，Coats病患眼内VEGF呈高浓度表达，抗VEGF药物可以减少视网膜下渗出及视网膜脱离范围，减轻水肿，消退虹膜新生血管，为激光光凝、冷冻、玻璃体切割手术等其他治疗提供有利的治疗时间窗。因此玻璃体腔内注射抗VEGF药物或联合玻璃体腔内注射TA和抗VEGF药物成为晚期Coats病可以选择的一种新的治疗手段。另外，将PDT应用于Coats病的治疗也是一种新的尝试，PDT治疗黄斑区附近的血管瘤安全有效，对有渗出性视网膜脱离区的病灶仍然有效，并且较之冷冻治疗可控性更强。总结 综上所述，陈有信教授指出：对于晚期Coats病患者，抗VEGF药物、抗VEGF药物联合TA玻璃体注射、激光光凝、PDT、TTT等多种治疗手段联合使用，有助于减轻视网膜渗出、促进异常血管稳定或退化，使脱离视网膜复位，最终改善或稳定患者视力。其疗效优于任何一种单一治疗。在这里我们总结为1+1+1>3这个概念。

答：新生血管性青光眼是很多眼底疾病晚期最严重的并发症，比如视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、长期的视网膜脱离、某些眼内肿瘤、账期的眼内炎症。这是眼科医师最最棘手的眼部疾病。过去的办法多为冷冻破坏，甚至采取无水酒精球后注射或眼球摘除。自从抗VEGF及阿瓦斯丁及Lucentis（雷珠单抗）或康柏西普（朗沐）上市以来，新生血管性青光眼的治疗就有了一个颠覆性的变化。即抗VEGF药物眼内注射！通过注射可以使虹膜新生血管退缩，部分患者眼压因此能够下降，大部分眼压仍高，可尽早行小梁切除术，把眼压降下来，为保存视力、治疗眼底疾病争取时间。新生血管性青光眼就象一场毁灭性的大火，稍有懈怠，对视功能的破坏将是毁灭性的。抗新生血管药物注射就是要先将“大火”扑灭，即新生血管退缩掉，为行降低眼压手术及进一步治疗眼底疾病，也就是消灭“火源”提供可能。如果不及时将眼压降下来，等到视神经萎缩了，一切就晚了。需要强调的是，采用抗VEGF药物可以使新生血管退缩，这叫“扬汤止沸”，此后一定要对因治疗，大部分患者是由于眼底缺血造成，因此，需要全面彻底的眼底激光治疗，如果眼底因为白内障或眼底出血无法激光，也要行白内障或玻璃体切除手术，看清眼底，再行激光治疗，这叫“釜底抽薪”。即使新生血管退缩了，如果眼压仍高，可行小梁切除术、青光眼阀植入术。个别病人，视力丧失了，可以采用睫状体激光光凝或睫状体冷凝手术。这里要多说一句，不少新生血管性青光眼，源自患者自己对自己的病太不重视，有的年纪轻轻，到我这里已经接近失明，回天无力了。还有一部分患者，一直采用甘露醇输液降眼压，全身的并发症，如肾都给输坏了的都有。非常可惜！

答：“中浆”，全称是“中心性浆液性脉络膜视网膜病变（英文简写CSC），是上班族，尤其是比较劳累、紧张的中青年常见的眼底疾患，有报道 与A型性格也有关系，我们发现开长途大卡车司机患该病的人比较多，说明本病的发生于长期精神紧张有关。其主要症状是：视物发暗、视力下降、或视物变大变小，长期慢性病例最终视力下降到不可恢复的地步。该病总体上是一个比较良性的疾病，一般认为有自限性倾向，但是如果没有治疗，经常反复发作，最终视力肯定会受到严重损害。过去传统的办法是先观察3个月左右，如症状没有好转，或者有的患者对视力的要求较高，治疗的欲望比较迫切，眼底荧光造影证实，其渗漏点不在黄斑中央或临近，可以考虑激光封凝。但如果：1.渗漏点靠近黄斑中央；或2.渗漏点多且弥散，则建议行：光动力疗法（PDT，光动力疗法如何做，参考本人在本网的其他文章）。我们做了很多，取得很好的疗效。缺点还是比较贵。由于”中浆“的病因至今仍然不清楚，所以，没有根本意义上的特效治疗方法，也没有特效口服药物，但建议调节个人的精神状态，调节好心情，放松自己，也就不容易罹患此病或者即使罹患了该病，也容易恢复。

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原创2015-02-26刘丹好大夫在线眼睛是人类探索世界的窗口，患上眼疾犹如被人慢慢关上了窗，而他，是那个努力想把窗重新打开的人。北京协和医院眼科主任医师陈有信教授是治疗“黄斑变性”的专家，无论在医生群体还是患者群体都备受推崇，每年接诊患者8000多人次，被患者推举为“心中的好大夫”和“2014年度好大夫”。在陈教授的好大夫在线个人网站中，他帮助了5194位患者，收获了239封感谢信，338份心意礼物和474位患者投票。黄斑变性是什么病？老年黄斑变性在西方被认为是主要致盲原因的眼病，每年全球约有50万人因它致盲，但在中国的公众认知却非常有限。“作为医生，最大的遗憾是看着患者因没有及时就医而永久失去光明。很多老年患者是知识分子，有读书看报的习惯，视力的损失使他们远离钟爱的生活习惯”，陈有信教授痛心于很多患者因为没有足够重视，或不知道已经有了很好的治疗办法而延误了治疗的机会。黄斑本身不是病，黄斑生病了叫黄斑病变。黄斑位于视网膜的中心，是决定视功能的重要部位，识别形状、大小、颜色、纵深、距离等大多数光学信号。若其出现异常，就会引起视力低下。黄斑出现任何病变，如水肿、出血，都会影响成像。黄斑变性多发生于50岁以上中老年人群，其危险性随年龄增加而增加。女性患病的危险性高于男性；吸烟者较非吸烟者的危险增加数倍；有老年黄斑变性家族史的人群有更高的患病危险性。让我们一起感受一下眼疾患者看到的世界：黄斑变性患者的症状：视觉中央模糊点和直线出现弯曲波浪。糖尿病性视网膜病变：视力模糊、阴影、斑点及疼痛。Ⅰ型及Ⅱ型糖尿病都能导致部分视力丧失甚至失明。视网膜色素变性：夜盲为最早期表现，并呈进行性加重。视力逐渐丧失，视野逐渐狭窄，晚期形成管状视野，最终导致失明。白内障：视力变模糊、雾化。为什么要找陈有信看病？患者为什么都慕名来找陈有信大夫看病？原因有三：医术高，心肠好，能省钱。1、医术高：钻研业务，掌握国内外最新诊疗技术陈有信每周接诊全国慕名而来的100多位患者，多的时候近200位。手术日一天安排10多台手术，从未按点吃过午餐，有时一天连洗手间都不去一次，这位铁人医生所有的才华都施展在直径不到2.5厘米的方寸之间。从患者的投票可以看到，陈有信的治疗满意度达98%，态度满意度达99%。（图为患者为陈有信亲笔书写的匾）八旬高龄老人赖先生，去美国探亲诊断为湿性黄斑变性，在美国治疗后视力有所恢复，但回国后视力下降很快，辗转找到了陈有信医生。当他把在美国的治疗情况和收集的报纸资料拿出来时才发现，其中一张中文报纸上赫然刊登着陈有信的文章《老年黄斑变性防治有方》。经过治疗，赖先生的视力有了良好的恢复。孟女士患有黄斑裂孔，她从2014年7月份开始视力下降，到10月已视物模糊，数字与文字已无法看清。11月份请陈医生医治，当时她的视力只有0.15。陈医生用简单的玻璃体腔注气手术治疗，一个月后，孟女士的裂孔已经闭合，视力也从0.15提高到了0.4。这样的例子不胜枚举。患者如潮即是证明。2、心肠好：将心比心，为病患着想陈有信在接待每个病人时都会问一句：“你从哪里来？”，他说：“这个问题很重要，通过了解患者从哪里来，从而合理安排患者的就医包括随诊的流程，了解轻重缓急”。如果发现患者是从外地专程来看病，他会尽快安排手术。在门诊日没有激光手术的安排，但他往往都会抽空或者下班以后安排几个患者打激光。“你看，今天周二，如果我今天不给他打，最快也要下周一，他要在北京等好几天。附近宾馆很贵，招待所都住满了，让他去哪里？”陈有信在下班以后，给一个从霸州赶来的农民工患者打完激光以后这样说。（图为陈教授为霸州赶来的患者做激光手术）有位年轻男患者，就诊全程带着口罩和眼镜，当他得知陈有信医生愿意为他做手术时激动地说：“谢谢您，我走了五六家医院都不愿意收我做手术。”他患的是糖尿病视网膜病变，也是一名艾滋病患者。实际上，为艾滋病患者做眼科手术，为了不对其他患者造成传染，病人使用的手术巾、手术单都是一次性的，所用的手术器械都经过高温双蒸消毒，并且将手术安排在一天中最后一台。这位病人在就诊之前，走路需要人扶，但左眼做完手术后，视力已经恢复到了0.4，右眼也会尽快安排手术。（图为陈有信教授为艾滋病患者做手术）记者在诊室外随机采访了几位老患者，其中有一位年轻的女患者说了几句便近乎哽咽：“如果不是陈医生，我的眼球就要保不住了。我在一夜之间眼睛就看不到了，患了葡萄膜炎，但是治疗过程耽误了时间，等我找到陈医生的时候，眼睛结构已经发生了不可逆的改变。现在陈医生在尽力帮我保住眼球。我到香港去读书，陈医生还介绍了他香港的眼科专家朋友为我继续治疗。我真的感谢他。” 曾有一位被他治愈的患者这样说：“倘若真有传说中的‘第八号当铺’，可以付出等值的代价达成心愿，我愿当掉我虚度的年华换给您，让更多的患者从黑暗中走出。”3、能省钱：设身处地为患者着想，尽可能减少患者开支患者左女士说：“整整一天我们泡在医院，也亲历了陈医生接诊近140名患者劳累的一天。与之前我们找过的其他医生开一千多元的保健药不同，他没有开一片药，我们主动问是否需要吃药时，他说不用。”患者王先生，门诊初步检查后，陈有信说：“你这眼睛我得仔细给你看看，今天病人多我没那么多时间。你明天下午来我的特需门诊，我好好给你看看。”患者听到“特需”二字时，忐忑地皱了下眉头，因为陈医生特需门诊挂号费是300元。患者小心地问了一句：“要再挂特需号吗？”“不用，直接找我就行。” 眼底疾病治疗最棘手的问题是长期作战，主要的治疗方法有激光、光动力、注射等，是对患者时间、精力、金钱的三重考验。因此，陈有信在诊断每个患者病情之后，还要为每个人算一笔账，根据其实际情况，量身定做一套结合病情、地域、经济情况综合一体的治疗方案，尽可能地为患者省钱。“目前使用的抗新生血管药物很贵，社保又不能支付，患者的负担非常重，要设身处地地为患者考虑钱的问题。”陈教授说。被误诊的患者，把他当做最后一关来自重庆的黄老先生，从事政法工作几十年刚退休，发现视力突然大幅下降，到医院治疗了2个月，近乎失明。后被诊断为“黄斑变性出血”，医生说错过了最佳治疗时间，只能安慰性治疗了。本想安度晚年，但突如其来的失明让他痛苦不堪。抱着最后一线希望，他找到了陈有信教授，在仔细检查后，陈教授给他进行了光动力和抗血管增生治疗，后来视力全面恢复。像黄先生这样被误诊的情况，在基层医院偶有发生，一方面，检查需要的机器昂贵，如OCT(光学断层扫描)，基层医院设备跟不上。另外，就是医生的诊疗经验不足。不仅要对病情有判断，还要对病情处在哪个阶段有清晰的了解。例如，瘢痕期怎么治，终末期怎么治，如果是抗VEGF疗法，打几针，间隔如何，多长时间随诊，这些都需要大量的临床经验。“目前治疗的药物都很昂贵又不能报销，所以医生如果决策错误，患者就会蒙受损失，治疗就得不到效果”，陈有信说道。患者教育：让患者学会看病下班以后的陈教授，回到家也是闲不住的人。他认为一个好大夫晚上回去必须工作，所以通常他晚饭后做的第一件事就是打开好大夫网站，通过回答患者问题来进入工作状态。有的患者问题很简单，网上回答就可解决；有的患者病情复杂，并且信息很少，他就会让他们到门诊来加号。当然，陈教授还有大量的科研教授工作以及眼科学会和协会方面的事务也只能在晚上处理。在机场、在宾馆，甚至出国，只要有点碎片时间，他就会用来回答问题。但患者的很多问题都类似，陈有信认为大夫有普及疾病知识的义务，就把复杂深奥的疾病知识用通俗易懂的语言写出来。在跟随陈有信出诊的一个上午，记者发现，有一位阿姨带了一张写满问题的纸来找陈有信，她说：“我知道您忙，我在好大夫搜到了您的文章，学习了很久，已经大概了解了这个病，您只需要帮我做选择题就行了。”（图为陈有信为患者“答题”）人生信条：积小德为大德陈有信教授走路很快，风风火火，忙忙碌碌，每天早早赶到医院，查房、布置工作、处理各种问题，又要立刻前往门诊坐诊或者进手术室手术，一天下来，走出医院的时候，经常已是星月满天。问他是否享受这种忙碌的状态，他想了想说：“谈不上享受，就是一个一个门诊看下来，一个一个手术做下来，积小德为大德，总是在做好事吧。”疾病科普好大夫在线：老年黄斑变性有哪些类型？陈有信：老年黄斑变性分为干性和湿性两种。好大夫在线：干性和湿性哪个更常见？陈有信：干性老年黄斑变性更常见。然而，在晚期老年黄斑变性, 其中约三分之二是湿性老年黄斑变性，而几乎所有视力丧失来自于晚期老年黄斑变性，所以湿性老年黄斑变性比干性老年黄斑变性导致更多的视力丧失。好大夫在线：干性老年黄斑变性能发展成湿性老年黄斑变性吗？陈有信：是的。所有患者患湿性老年黄斑变性之前都先有干性老年黄斑变性，但也有一种情况是干性黄斑变性发展成视力丧失，但未转变成湿性。目前尚无法知道干性老年黄斑变性是否或何时转变成湿性老年黄斑变性。好大夫在线：湿性老年黄斑变性更易致盲，那么有没有便捷和准确的检查手段？陈有信：湿性老年黄斑变性最有优势的检查是OCT 检查，它是一种无创的检查方法，可以了解黄斑各组织层次的情况，例如湿性老年黄斑变性的黄斑区的水肿、出血、隆起，甚至异常血管进入，色素上皮脱离等。这个检查简单易行，可以提高诊断的准确性，同时患者不受到任何刺激，也不受全身情况的影响。 好大夫在线：黄斑变性能否根治？陈有信：老年黄斑变性是衰老过程中的一个疾病，没有一个办法可以彻底根治，我们现在治疗的办法还是治标不治本的，所以就有可能存在着一次治疗、二次治疗、三次治疗，在国外第一年平均做五次，第二年做三次，第三年做二次，但是国外最大的好处是治疗可以纳入医疗保险。所以，不要期望治疗一次就万事大吉，这是不正确的，一定要经常复查，因为可能第一次“敌人”没有打死，即使打死了新的“敌人”又出来了，所以必须定期复查，看再需要怎么治疗。陈教授呼吁政府对黄斑变性这类疾病医保方面应该有所考虑，以减轻患者的负担，让更多黄斑变性患者重见光明！好大夫在线：如何做好眼底疾病预防和早期发现？陈有信：干性老年黄斑变性目前没有特效药物，但通过改变生活及饮食习惯，补充营养剂等可以起到一定的预防作用。定期的体检及自我检查可以尽早发现，及时治疗。随着年龄的增长，患病的可能性就越大，所以定期全面的眼科体检非常重要，55岁以上的人群每年一次的眼底检查必不可少。年龄在40-54岁，需要每2-4年眼科检查一次；年龄在55-64岁，需要每1-3年眼科检查一次；年龄大于65岁，每1-2年眼科检查一次。对于多数自觉有症状的人，可以使用阿姆斯勒表（Amsler）进行自我检查。

原创2015-02-26刘丹好大夫在线北京协和医院眼科主任医师陈有信教授是治疗“黄斑变性”的专家，无论在医生群体还是患者群体都备受推崇，每年接诊患者8000多人次，被患者推举为“心中的好大夫”和“2014年度好大夫”。在陈教授的好大夫在线个人网站中，他帮助了5194位患者，收获了239封感谢信，338份心意礼物和474位患者投票。记者跟随陈有信教授进行了2天体验式采访，一天门诊一天手术，目睹了不少他作为医生的真性情。早8点，在协和眼科大厅，当陈有信的助手走出诊室，一群患者“嗡”地围了上去，那场面像极了某位明星在公众场合被粉丝发现继而索要签名。他们都是陈有信的老患者，在等待复诊加号。这个年轻的女孩患了葡萄膜炎，一只眼睛已经看不到了，陈有信为她做的是保住这颗眼球。她是陈医生的老患者，复诊后她说：“陈老师，您能推荐几本英文眼科的书籍么，我想翻译一本试试看。”陈有信答应回去甄选几本发她邮箱。这个女孩是雅思老师，目前在香港深造，由于地域的限制不能随时来北京复诊，陈有信介绍了他在香港的知名眼科教授朋友继续为她治疗。记者跟随她出了诊室，聊了几句以后，她的声音有点哽咽：“陈医生是个好医生，他在尽全力帮我，我要是能早点找到他就好了。”有位年轻小伙子，就诊全程带着口罩和眼镜，当他得知陈有信愿意为他做手术时激动地说：“谢谢您，我走了五六家医院都不愿意收我做手术。”他患的是糖尿病视网膜病变，同时，他还是一名艾滋病患者。一位患者的感谢信是这样写的：“走廊里站满了患者及家属，无论病人多么多，都影响不到他的工作。陈医生一直耐心细致、不厌其烦、不温不火地进行检查、诊断，倾听和答复患者。偶尔出来诊室两次，匆忙地大步流星，后面的患者紧追，如同小跑，让人忍俊不禁。”从早8点陈有信开始接诊到下午2点吃午饭，中间未间断地诊断了76位病人。记者问，每天都要忙到这个点才能吃午饭吗？他的学生说：“今天算早的，平时比这个更晚，我们觉得老师需要休息了，才打断他先吃点饭。”这是他的茶杯，一上午只喝了几口水。半天手术日，陈有信教授安排了8台。没有进过手术室的人可能不知道，这里面全天播放着音乐，歌曲包括《董小姐》、《hey jude》、《后来》……手术室外的洗手池，在美剧《实习医生格蕾》里是男女主角说私房话的地方，但是在这里，只有陈医生用刷子认真地刷手。手术都成功做完以后，他放松下来，盯着双手说：“我这手也没抹过什么雪花膏，也没见怎么粗糙啊！”护士打趣他道：“现在谁还提‘雪花膏’这词儿啊”！陈医生一天门诊要接诊100多位患者，多的时候近200人。这样大的工作量，又要保证诊断质量，他不得不在门诊开设两个诊室，由六七个医生团队组成一道流水线：有人进行分诊，初步诊疗后安排患者进行相应的检查；有人负责写病历；有人负责安排住院和手术等。在手术室，他也放手让年轻大夫做一些比较容易的手术步骤，他在旁边当助手。陈有信说：“我们不能光顾着自己，还要把年轻大夫给培养好”。陈有信教授的一位患者，是一个贫困的农民，患了白塞病静脉阻塞，最后继发性青光眼，视力只剩下微弱光感。经过陈有信的治疗，眼压控制住了，患者眼睛不疼了，于是亲自书写了这幅匾，近乎单腿下跪地送给了陈有信。爱多一点，多一点爱。陈有信喜欢写书法，写顺手了发现这个“爱”字多写了一个“点”，索性将错就错，他说：“多一点爱更宽容，更美好。”陈有信教授走路很快，风风火火，忙忙碌碌，每天早早赶到医院，查房、布置工作、处理各种问题，又要立刻前往门诊坐诊或者进手术室手术，一天下来，走出医院的时候，经常已是星月满天。问他是否享受这种忙碌的状态，他想了想说：“谈不上享受，就是一个一个门诊看下来，一个一个手术做下来，积小德为大德，总是在做好事吧。”

2014-10-03夏松陈有信陈有信的眼科世界门诊中，我们碰到很多患者，大家都有一个共同的困惑：眼前就像有小蚊子一样飞来飞去，打又打不到，赶也赶不跑，不知道是怎么回事。这就是人们通常所说的飞蚊症。飞蚊症现象在临床中很常见，它是指眼前有随眼球转动的小黑影，其形状有圆形、椭圆形、点状和线状等，很像蚊子，故而得名。当注视白色或者明亮的背景时，更容易发现黑影的存在。飞蚊症常多见于在40岁以上的中老年人，高度近视患者和白内障术后患者，其他如眼内发炎等患者，也会出现这种现象。此外，正常人眼前也可有类似的黑影飘动，有时闭眼也可看到，但客观检查却不能查到任何病变，一般认为，这是由于玻璃体残留胚胎细胞纤维或视网膜血管内红细胞在视网膜投影所致。在认识飞蚊症之前，我们先了解下眼球玻璃体结构。玻璃体为无色透明胶状体，位于晶状体后面，充满于晶状体与视网膜之间，具有屈光、固定视网膜的作用。玻璃体不是玻璃，它是人眼中类似于玻璃一样的物质，无色透明，其主要成分是水，占了玻璃体体积的99%左右。随着年龄的增长，正如人会出现白头发一样，玻璃体也会出现“老化”，即玻璃体出现变性如液化等，玻璃体腔出现混浊物，我们称为玻璃体混浊，有时也可导致玻璃体与视网膜的分离，我们称为玻璃体后脱离。正是这些原因导致很多患者眼前出现飞蚊，不少患者由于偶然或突然看到眼前有飞蚊现象，其形状可以各式各样，有的可见环形、圆形、丝状等等，黑点出现比较多，感觉比较“恐怖”。但是，大部分这种飞蚊症，我们称这些为“好蚊子”，这是一种正常的生理现象，通常不会影响视力。高度近视眼的人，较没有近视眼的人，更早、更高比例发生玻璃体液化、玻璃体后脱离，因此，发生飞蚊症现象在高度近视的人是常见现象，大部分也属于“好蚊子”。大部分飞蚊症属于正常的生理现象，没有特效的治疗方式，因此，一旦出现飞蚊现象，不要过于紧张，可以慢慢适应，对这些蚊子视而不见，多数飞蚊现象会逐渐减轻。另外，在发生飞蚊现象的初期，尤其伴有闪光感的情况，建议不要做剧烈运动，尤其跳水、蹦极等运动，因为剧烈运动会加速玻璃体后脱离，而导致视网膜撕裂。一般的工作、生活活动是没有问题的。此外，还会有一些“坏蚊子”，可能会严重影响视力并导致视野缺损，这种情况和视网膜裂孔、视网膜脱离等疾病有关，如果短期内，飞蚊现象日益加重，尤其伴有明显的闪光感或视野缺损，还是应该去医院检查，需要散瞳，详细检查眼底，必要时可辅以眼部B超检查。检查以后，飞蚊现象如果是疾病所致，那就要针对该疾病治疗。但是，一次检查正常的结果并不代表以后都没有问题，一旦有闪光感、飞蚊突然增多等现象，就需要再去医院接受检查。

最近一段时间，15岁的小明发觉自己看东西时模糊不清，视力下降很严重，原以为是近视，可配眼镜视力也不见提高，当地怀疑是弱视，但治疗了一段视力还是没有进步。经过一系列检查后，小明被确诊患有青少年黄斑变性（Stargardt病）。面对这一诊断，家人一头雾水，为什么孩子这么小就患上黄斑变性呢？这种病该如何治疗？会致盲吗？其实此“黄斑变性”与我们通常所说的“老年黄斑变性”不是一回事。早在1909年，一位德国的眼科医生就对这种黄斑变性进行了报道，他发现一些孩子很小开始视力逐渐下降，眼底存在特殊的表现，后人因此将这种疾病以他的名字命名为Stargardt病以纪念这位医生。Stargardt 病是一种比较常见的遗传性视网膜黄斑疾病,患病率约为万分之一。这种疾病的特点是通常双眼同时患病，患者出生及年幼时一般不易觉察，但随着年龄增长，尤其到上学年龄发现视力不好，配视力不能提高。这才引起家长注意。有的孩子视力不好，自己不说，家长疏忽，到了很重才到医院看病，方知孩子患了黄斑变性，最终视力多在0.05~0.1，也就是刚刚能看到视力表最大的视标。有的患儿有色觉的异常，随病程进展可出现红绿色弱、红绿色盲甚至全色盲。典型患者双眼视网膜黄斑部表现为对称的牛眼（靶心）状萎缩性改变，常伴有眼底的黄色斑点。 （眼底彩照：双眼黄斑部呈对称的牛眼状萎缩，周边散在黄色斑点）(眼底自发荧光：中央卵圆形低荧光区，周边散在高荧光斑点)Stargardt病是一种遗传性疾病。有的患者家长说，我们家没有人眼镜不好呀，怎会会遗传呢？其实对遗传疾病的一种误解，有的遗传病家中多人或亲属几代有同样的病症，有的却是基因突变或散发病例。Stargardt病遗传方式多种多样，可表现为常染色体隐性、常染色体显性、线粒体遗传甚至X连锁遗传，也有许多为散发病例。最常见的是常染色体隐性遗传，其致病基因ABCA4位于1号染色体，这一基因的突变导致有害的脂褐素在视网膜异常聚积，最终引起视网膜感光细胞萎缩及死亡。有研究表明,Stargardt 病患者视网膜内脂褐素水平比正常同年龄对照组高2~5倍, 一个12岁Stargardt 病患者眼内脂褐素水平相当于一个50岁正常人的水平！与Stargardt病相似的青少年发病的黄斑病变还有一些，如视网膜光感受器细胞营养不良、如某些视网膜色素变性等等。对于孩子及家长来说倒不一定要弄得那么清楚，一般到一个大医院的眼科都能给出比较明确诊断。比较遗憾的是，目前尚无针对这种疾病的特异性治疗方法，有的患者家长带孩子来要求眼内注射抗新生血管药物，他们听说黄斑变性可以打针治疗，这是把这种青少年发生的遗传性黄斑变性当成了老年黄斑变性了。对于确诊为Stargardt黄斑变性的患者，我们建议注意用眼卫生，比如避免强光照射，手机、电脑、电视适当控制使用（不是一点不能看），提倡平衡饮食，多吃新鲜蔬菜水果，适当补充叶黄素等等，可能起到一定防止发展的作用。有一点比较欣慰的是，一般Stargardt病还不至于完全失明。对于家族内存在Stargardt 病患者的高危人群可以采用基因诊断的方法进行筛查并进行遗传学咨询，以期发现早期，明确诊断。近年来，基因治疗和干细胞移植技术飞速发展，我们希望在不久的将来干细胞疗法和基因治疗能为治愈Stargardt病带来曙光！特别要提醒的是，现在有不少以营利目的的广告宣称能治疗遗传性黄斑变性，这是不可行的。希望家长们不要上当受骗。还有一点要提醒家长和广大青少年的是，出门太阳大要戴太阳镜，不要观看强光，更不要用激光玩具对自己或他人照射，以防黄斑损伤，有部分患者的黄斑问题就是意外的光损伤造成的。陈有信教授特需出诊信息：时间：周二下午 1:30地点：北京协和医院东院新门诊楼8层如果挂号有困难，患者可以直接到特需诊间咨询，陈教授会酌情予加号我的微官网二维码

最近，有关“关灯后看手机会导致眼睛黄斑病，容易失明”的文章被广泛转载，文中称“类固醇是治疗黄斑病的特效药”；另外还有文章称“一旦得了黄斑病，就等于眼睛癌症，只有等着失明，因为现代医学无法治疗，更谈不上治愈”。这一结论并没有科学依据，不仅误导广大网友，同时引起了“手机一族”的恐慌。看完文章后，有读者回忆“前几天，我在临睡前熄灯的状态下，躺在床上翻看手机，结果，我的右眼忽然出现了问题。眼睛中间出现了一个黑圈，遮挡了我的视线，黑圈遮挡的部位什么也看不到，黑圈的周围所看到的都是黄色的景物。”这是什么原因造成的呢？下面我们结合这个例子，向读者简单介绍一下黄斑是什么，黄斑病变的病因，常见的黄斑病变有哪些，如何预防及治疗。视觉功能的解剖学基础我们的眼睛是如何完成“看见”功能的？我们眼球的结构好像是一部照相机，前面有角膜、瞳孔，中间是球形的填满整个空间的玻璃体及后面的最重要的、像照相机底版一样的视网膜、视神经，视网膜是接受光的最敏感的部分，也是我们视觉的前沿，是视力成像的关键部位。如果要想看的清楚，前边的这些器官功能都要正常，最重要的视网膜要健康，特别是黄斑。‘黄斑’并不是‘斑’，它是眼底视网膜上一个正常的生理区域，集中了大量的视功能细胞。黄斑位于视网膜的中心，是眼后部的感光组织，视网膜能立即将光或图像转换成电冲动，然后将这些冲动或神经信号传递到大脑，形成视觉。黄斑是决定视功能的重要部位，识别形状、大小、颜色、纵深、距离等大多数光学信号。若其出现异常，就会出现视力下降、眼前黑影或视物变形等病状，黄斑的任何病变，如水肿、出血，都会影响成像。所以，黄斑是我们人眼视网膜上的一个非常重要的部位，黄斑生病了叫黄斑病变。黄斑疾病的分类黄斑病变是一类疾病，病因很多，常见的有老年性黄斑变性、高度近视导致的黄斑病变、遗传因素导致的黄斑病变等。对于年轻人，常见的有“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”、“中心性渗出性脉络膜视网膜病变”。老年人中最常见的为“老年性黄斑病变”，也称“年龄相关性黄斑病变”。虽然同为“黄斑病变”，由于致病原因不同，患者的情况也不尽相同，治疗方案也因人而异。因此，网传“类固醇是治疗黄斑病的特效药”更是毫无科学根据的。随着社会人口结构的老龄化，老年性黄斑病变的问题也日益凸显，发病率逐年升高，本文将结合老年性黄斑变性这一具体疾病，向读者详细介绍相应的预防及治疗措施，以提高公众对此疾病的认知度。老年性黄斑变性的病因、检查及治疗年龄相关性黄斑变性（Age-related Macular Degeneration, 简称AMD），也称作“老年黄斑变性”。年龄相关性，顾名思义，就是随着年龄的增长，黄斑变性的发病率越来越高，病情越来越严重。老年黄斑变性是一种能够导致中心视力丧失的疾病，而中心视力是您做一些“直视活动”所必须的；老年黄斑变性又是一种严重影响视力的退行性眼底疾病，不会引起眼部的疼痛，由其引起的中心视力的急剧下降会严重我们的日常生活，最终可导致失明。老年黄斑变性的起病，源于视网膜中心位置的黄斑区细胞退化。它可以进展很慢，早期病症并不明显，患者往往误以为随着年龄增加，视力自然会衰退，掉以轻心，延误就医。很多患者会发展为晚期的病变，严重影响视力；也有一些患者，疾病进展得比较快，老年黄斑变性通常都是双眼发病，但往往一只眼早于另一只眼。老年性黄斑变性分为干性和湿性两类。老年黄斑变性可以通过什么进行自我检查？由于干性老年黄斑变性最常见的症状为轻度视力模糊，患者很难在早期通过自行检查发现病情，建议中老年朋友每年进行一次眼底检查。对于湿性老年黄斑变性，老年朋友可通过阿姆斯勒（Amsler）表在家进行快速自查。如果看到的表格发暗、发黑、直线变曲线了，可能提示黄斑的功能受损，要及时前往医院进行进一步检查。哪些人更容易患老年黄斑变性？AMD可发生于中年，其危险性随年龄增加而增加。其他的危险因素包括：吸烟：吸烟者较非吸烟者发生AMD的危险增加数倍.肥胖：研究表明肥胖和早中期AMD进展到晚期AMD二者相关。种族：与非洲裔美国人相比白人更易因患AMD而丧失视力。家族史：有AMD家族史的人群有更高的患该病危险性。性别：女性呈现出比男性高的危险性。给患者的建议回到文章中的例子，编辑此条短信的人，可能是好意，用这种耸人听闻的段子，劝大家尤其青少年少看手机，尤其不好在黑暗中长时间看手机、ipad等液晶屏设备。这里要明确说，手机不是导致黄斑疾病的原因，但不正确的用眼习惯确实会导致视疲劳、眼部干涩不适、加重近视的发生，尤其对于发育中的青少年，更要避免不良的用眼习惯。强光下阅读有时也会有短暂视物模糊现象，导致眼部不适。如果出现长时间的“眼睛中间出现了一个黑圈，有遮挡感”等症状，就需要到医院进行散瞳眼底检查，进一步明确病因，通过症状结合检查获知的体征进而明确诊断，给予有针对性的治疗。因此对于广大读者，我们提倡健康用眼，养成良好的用眼习惯，不要在光线太强和太暗的地方以及车、船上，火车、飞机上读书写字。注意用眼卫生，间隔半小时应适当休息放松眼睛，高度近视眼患者应每年定期检查眼底。吃富含绿叶的蔬菜和鱼这样的健康食物，不要吸烟，维持正常的血压，保持体重，太阳光强烈时出门戴墨镜。如果出现视力下降、视物变形、眼前固定黑影遮挡等不适，应尽早就诊，避免疾病进一步发展。陈有信教授特需出诊信息：时间：周二下午 1:30地点：北京协和医院东院新门诊楼8层如果挂号有困难，患者可以直接到特需诊间咨询，陈教授会酌情予加号我的微官网二维码