摘要:目的 寻找一种高敏感性和高特异性的监测方法判断甲氨蝶呤治疗宫外孕的成功率,并预测是否需要后续治疗。方法 对151例甲氨蝶呤治疗的宫外孕患者进行回顾性分析。结果 甲氨蝶呤治疗宫外孕成功的标准为治疗第七日与治疗当日相比,血β-hCG值下降≥50%且临床症状稳定者。与传统监测方法相比,在患者治疗当日血β-hCG值<2000mIU/mL组和≥2000mIU/mL组,新监测方法对预测再次进行甲氨蝶呤治疗分别有100%敏感度、57.9%特异度和91.7%敏感度、41.9%特异度。结论 新的监测方法具有高敏感度和特异度。关键词:宫外孕;甲氨蝶呤;治疗监测方法Abstract: 0bjective We sought a sensitive and specific monitoring method to evaluate the successful ratio of the women who underwent methotrexate (MTX) therapy for ectopic pregnancy and predict the necessary of following treatment. Method We reviewed 151 women who received MTX for ectopic pregnancy. Result We defined MTX treatment success as a clinically stable patient whose day-7 beta human chorionic gonadotropin (β-hCG) level decreased by 50% compared with the day-of-treatment (DOT)β-hCG. In comparison to the traditional MTX monitoring method, this new method was 100% sensitive and 57.9% specific in predicting the need for a second MTX dose in women whose DOT β-hCG was <2000mIU/mL and was 91.7% sensitive and 41.9% specific in women whose DOT β-hCG was≥2000 mIU/mL. Conclusion The new MTX monitoring method is highly sensitive and specifical.Key words: ectopic pregnancy; methotrexate; therapy monitoring method监测甲氨蝶呤(methotrexate ,MTX)治疗宫外孕成功率的传统方法是比较患者治疗第七日(D7)与治疗第四日(D4)的血β-hCG值,成功的标准是D7较D4血β-hCG值下降≥15%且临床体征稳定者 [1]。如患者临床体征稳定,但D7较D4血β-hCG值下降<15%,则需在第七日重复使用MTX。但Stovall TG 等[2]研究发现D4较D1血β-hCG值常升高,患者还可能出现阴道出血或者下腹隐痛等症状,使得临床上判断D4血β-hCG值的升高是正常现象还是治疗失败变得尤为困难,因此有必要寻找一种高敏感性和高特异性的监测方法来评估MTX治疗宫外孕的疗效。本研究对MTX治疗的宫外孕患者进行回顾性分析,以寻找新的监测方法。1 资料与方法1.1 一般资料回顾分析本院2007年1月1日~2009年12月31日行MTX初始治疗的宫外孕病历计177例,其中26名患者注射MTX后未进行血β-hCG值监测即自动出院,剩余151名患者列入统计分析。宫外孕的诊断标准为:①尿妊娠试验阳性;②B超示宫内无孕囊,宫外有异常包块回声。151名入选病例均符合下列条件:①生命体征平稳;②血常规及肝肾功能无异常;③B超检查未发现原始心管搏动;④同意行MTX治疗,并有长期随诊条件;⑤血β-hCG≥1000mIU/mL,或虽血β-hCG<1000mIU/mL但24小时后的血β-hCG不降或上升者。1.2 方法入院后予MTX50mg/m2单次肌注,分别检测治疗当天、第四天及第七天(D1、D4、D7)的血β-hCG值,治疗过程中如出现生命体征不平稳,则需急诊手术治疗。如D7较D4血β-hCG值下降<15%、患者生命体征平稳者则需在第七天重复使用MTX。1.3 统计学处理利用SPSS 11.5作统计学分析,计量资料利用t检验,计数资料利用χ2检验,灵敏度、特异度、假阴性率及假阳性率利用2×2表格计算。2 结果根据D1血β-hCG值,把151名患者分为血β-hCG<2000mIU/mL组和≥2000mIU/mL两组。表一反应了两组患者的特征。两组患者年龄无差异(P>0.05); 25名患者(16.6%)D7需再次MTX治疗,两组所占比率分别为12.0%和27.9%( P<0.05);33名患者(21.9%)D7后改为手术治疗,两组比率分别为13.0%和44.2%(P<0.05);8名患者(5.3%)重复MTX治疗后又行手术治疗,两组比率分别为2.8%和11.6%(P<0.05);两组病例的D4、D7较D1血β-hCG值升高的人数百分率分别为27.8%、39.5%和22.2%、34.9%( P均>0.05);两组病例的D7较D1血β-hCG值下降25%、30%、33.3%、50%的人数百分率分别是63.9%、61.1%、59.3%、50.9%和46.5% 、41.9%、39.5%、32.6%,(P均<0.05)。表一:D1血β-hCG<2000mIU/mL 组与≥2000mIU/mL组患者的特征指标D1<2000mIU/mLD1≥2000mIU/mLPn10843-年龄(岁)28±629±80.561D1血β-hCG值(mIU/mL)541±4093460±2442<0.001重复MTX人数13(12.0)12(27.9)0.018手术人数14(13.0)19(44.2)<0.001重复MTX+手术人数3(2.8)5(11.6)0.028D4>D1人数30(27.8)17(39.5)0.159D7>D1人数24(22.2)15(34.9)0.109D7较D1下降≥25%69(63.9)20(46.5)0.05D7较D1下降≥30%66(61.1)18(41.9)<0.001D7较D1下降≥33.3%64(59.3)17(39.5)0.028D7较D1下降≥50%55(50.9)14(32.6)0.041表二为D7较D1血β-hCG值下降不同水平时再次MTX治疗的敏感度、特异度、假阳性率、假阴性率。结果显示当D7较D1血β-hCG值下降≤50%时,两组的敏感度最高,分别为100%和91.7%。表二:D7较D1血β-hCG值下降不同水平时预测再次MTX治疗的敏感度、特异度、假阳性率、假阴性率D1血β-hCG值D1与D7比较敏感度特异度假阴性假阳性<2000mIU/mL(n=108)D7>D15/13 (38.5)76/95 (80)8/84 (9.5)19/24 (79.2)D7较D1下降≤25%9/13 (69.2)65/95 (68.4)4/69 (5.8)30/39 (76.9)D7较D1下降≤30%10/13 (76.9)63/95 (66.3)3/66 (4.5)32/42 (76.2)D7较D1下降≤33.3%10/13 (76.9)61/95 (64.2)3/64 (4.7)34/44 (77.3)D7较D1下降≤50%13/13 (100)55/95 (57.9)0/55 (0)40/53 (75.5)≥2000mIU/mL(n=43)D7>D13/12 (25)19/31 (61.3)9/28 (32.1)12/15 (80)D7较D1下降≤25%6/12 (50)14/31 (45.2)6/20 (30)17/23 (73.9)D7较D1下降≤30%8/12 (66.7)14/31 (45.2)4/18 (22.2)17/25 (68)D7较D1下降≤33.3%9/12 (75)14/31 (45.2)3/17 (17.6)17/26 (65.4)D7较D1下降≤50%11/12 (91.7)13/31 (41.9)1/14 (7.1)18/29 (62.1)3 讨论宫外孕是常见的妇产科急腹症,发生率占妊娠总数的2%,病死率占孕产妇死亡总数的9%~10% [3],近几年未生育者宫外孕发病率呈明显上升趋势,因此治疗重点在于保留生育功能。MTX治疗宫外孕有不增加再次妊娠的流产率、胎儿畸形率及滋养细胞疾病发生率等优点,而被广泛应用于早期宫外孕的保守治疗。MTX属抗代谢药物,为叶酸拮抗剂。它通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合,阻断二氢叶酸还原成有生物活性的四氢叶酸。而四氢叶酸为嘌呤和嘧啶的合成中必需的重要辅酶,所以当细胞内四氢叶酸耗竭,DNA、RNA及蛋白质的合成也减少,最终导致细胞死亡。细胞型滋养细胞对MTX有高度敏感性,在其增殖过程中MTX可对其产生抑制作用,影响中间型及合体型滋养细胞形成,使滋养细胞生长受限,最终导致胚胎停止发育、死亡、被吸收。全身性MTX单剂量给药方案因成功率高且使用方便等特点,已成为宫外孕患者进行MTX化疗的标准方案[4]。MTX因主要作用于S期细胞,所以对消化道黏膜上皮、肝细胞、血细胞等增殖较快的正常细胞也会产生抑制作用,进而产生一定的不良反应[5]。也有学者发现MTX可带来恶心、呕吐及腹痛等副反应,究其原因可能为MTX导致异位妊娠囊毁坏而引起[6]。在应用MTX取得良好疗效的同时,对其所带来的不良反应也不容忽视,为此有必要寻求一种高敏感性和特异性的监测方案,以迅速准确判断MTX治疗宫外孕的疗效。通常将D1血β-hCG为2000 mIU/mL时作为经阴道超声诊断宫内妊娠分界值[7],为此我们把151名患者根据D1血β-hCG值分为≥2000mIU/mL与<1999 mIU/mL组。监测MTX治疗宫外孕疗效的传统方法是比较D7与D4血β-hCG值,如D7较D4血β-hCG值下降≥15%且临床体征稳定即治疗成功。Natale A等[8]使用传统监测标准对1067例MTX治疗的宫外孕患者进行研究得出,14.5%的患者需要接受重复MTX治疗,同时发现经单次剂量MTX治疗的宫外孕患者第四日血β-hCG值往往增高,原因可能与血β-hCG半衰期为36小时、死亡后的滋养细胞会继续释放血β-hCG有关。治疗第四天部分患者会出现阴道流血、腹痛等临床症状及体征,同时D4血β-hCG值可能较D1上升,往往导致临床判断上的失误,导致不必要的检查或治疗(如手术或再次使用MTX)。本研究151例患者中,D4较D1血β-hCG值升高者有47名,占31.1%,两组D4血β-hCG值上升的人数百分率分别为27.8% 和39.5%,无统计学意义(P>0.05)。Potter MB等[9]研究证明宫外孕患者的D1血β-hCG值与再次接受MTX治疗呈正相关。本研究中151例患者,25名(16.6%)需再次MTX治疗,两组人数百分率分别为12.0%和27.9%,两组比较有统计学意义。Gabbur等[10]的研究发现 D7较D1血β-hCG值下降水平对重复MTX治疗有更重要的预测作用。本研究发现D7较D1血β-hCG值下降水平≤50%时,对预测再次MTX治疗有100%(DOT β-hCG值<2000mIU/mL组)和91.7%(DOT β-hCG值≥2000mIU/mL组)的敏感度。Alshimmiri等 [11]在对77名经单剂量MTX治疗的宫外孕治疗过程中,一旦D7血β-hCG值较D1下降小于30%,则给予再次MTX治疗,结果3.9%(3/77)的患者需要再次MTX治疗,5.2%(4/77)的患者需要接受手术治疗。本研究发现D7较D1血β-hCG值下降≤50%时,两组的敏感度分别为100%和91.7%,可作为一种MTX治疗宫外孕的监测的新选择,这不仅可避免D4血β-hCG值上升导致的诊疗麻烦,而且可以减少D4抽血检查带来的创伤。尽管手术治疗的选择主要取决于临床症状,血β-hCG值不能作为手术治疗的判断标准,但研究中发现血β-hCG≥2000 mIU/mL组与<2000 mIU/mL组相比,手术率随D1血β-hCG值的升高而增加,两组人数百分率分别为13.0% 和 44.2%,(P<0.05),重复MTX治疗后又行手术治疗的人数百分率分别为2.8% 和11.6%(P<0.05),原因可能与近年来腹腔镜手术的飞速发展有关[12],患者在药物治疗疗效不显著的情况下,往往会选择手术治疗。总之,传统监测方法在临床应用中存在一定局限性,本研究发现D7较D1血β-hCG下降≥50%时,可预测患者不需再次进行MTX等后续治疗,从而能更好地指导临床实践。参 考 文 献[1] Stovall TG, Ling FW, Gray LA. 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摘要:目的 探讨中央性前置胎盘剖宫产术中减少出血的有效措施。方法32例中央性前置胎盘剖宫产术中使用子宫动脉结扎的病人,对出血情况进行回顾性分析,其中,行常规子宫动脉结扎术20例,行筋膜内多重子宫动脉缝扎术12例。结果 两组比较在术中出血量、手术时间、手术效果比较有统计学意义。结论 筋膜内多重子宫动脉缝扎术是治疗中央性前置胎盘剖宫产术中出血的一种有效方法。关键词:中央性前置胎盘 产后出血 子宫动脉结扎术 筋膜内中央性前置胎盘是指孕28周后胎盘组织完全覆盖宫颈内口。目前剖宫产已成为中央性前置胎盘终止妊娠的主要方式。术中大出血多为子宫下段胎盘剥离面弥漫性出血所致,处理较为棘手,为了抢救产妇生命,必要时需行子宫切除术,使其丧失生育能力,对产妇的心理、生理及家庭社会生活均有很大的影响。我们应用多重筋膜内子宫动脉缝扎术防治中央性前置胎盘剖宫产术中出血取得了显著效果。现报道如下:1 资料和方法:1.1 一般资料::1997年01月~2011年05月,因“中央性前置胎盘”在我院行剖宫产术中为减少出血行子宫动脉结扎术32例。孕妇年龄25~42岁,平均年龄(29.0±1.2)岁,孕次1~4次,平均(2.0±1.3)次,产次0~3次,平均(1.1±0.5)次;初产妇10例,经产妇22例,有人工流产史22例,中孕引产史2例。其中行常规子宫动脉结扎术共20例,行筋膜内多重子宫动脉缝扎术12例。1.2手术方法:均采用下腹部纵切口进腹,子宫切口尽量避开胎盘,其中子宫前壁有胎盘附着者均采用子宫体部纵切口。首先纵形切开子宫体全层约3cm,切缘用鼠齿钳钳夹止血,然后用手指伸入宫腔内撑开切口,分别向上下延长,推开胎盘,破膜,快速娩出胎儿,人工剥离胎盘。常规予以按摩子宫,催产素20U、欣母沛250ug宫体及子宫下段注射,如子宫下段胎盘剥离面仍持续出血,则立即予以子宫动脉结扎术。常规子宫动脉结扎术的操作如下(见图1):在宫颈上方3cm处用大号圆针,由前向后紧贴子宫侧缘穿过子宫肌层全层缝合、打结,1号可吸收肠线单次双侧缝合[1]。筋膜内子宫动脉缝扎术具体操作如下(见图2):拉开子宫切口以暴露子宫内腔,于切口下0.5~2cm处,大号圆针1号可吸收肠线从宫腔内子宫侧壁前缘进针,由前往后穿过整个子宫肌层,但不穿透浆膜层,再从肌层穿过至子宫侧壁前缘出针。然后在宫腔内打结。如无效,则在第一针的上方和(或)下方同法多重缝扎,可一直至宫颈外口处,同法处理对侧。术后均予以加强抗感染,促子宫收缩、纠正贫血等对症支持治疗。 图1 常规子宫动脉结扎术 图2 筋膜内多重子宫动脉缝扎术2结果2.1 两组产妇一般情况见表1。表1 两组一般情况比较 常规子宫动脉结扎组 多重筋膜内子宫动脉缝扎组 年龄(岁) 28.6±5.4 29.1±4.5孕周(周) 35.6±1.5 36.1±1.3孕次 2.4±1.1 2.6±1.2经产妇(例) 15 7妊娠合并症(例) 6 3胎盘附着子宫前壁(例) 14 8合并胎盘植入(例) 0 02.2两种手术方式的手术情况比较 见表2。表2 两种手术方式的手术情况比较 例数 术中出血 输血 手术时间 髂内动脉 子宫切除 术后动脉栓塞 (ml) 例数 (min) 结扎例数 例数 例数常规子宫动脉 20 1849±536 18 135±42 3 2 2结扎组多重筋膜内子宫12 824±218 6 62±49 0 0 0动脉缝扎组两组产妇的年龄、孕次、孕周、产次及妊娠合并症比较均无统计学意义(P>0.05)),均无合并胎盘植入。两组在术中出血量、手术时间、手术效果比较有统计学意义(p< 0.05)。行常规子宫动脉结扎术20例中有7例无效,其中, 3例行髂内动脉结扎,2例行全子宫切除术,2例术后行动脉栓塞术。行筋膜内多重子宫动脉缝扎术12例均成功止血。无1例术后需行子宫动脉栓塞,无1例行髂内动脉结扎术,无1例行全子宫切除,无1例产妇死亡。术后恢复良好,无1例发生晚期产后出血。3讨论 剖宫产是目前中央性前置胎盘终止妊娠的主要方法。但因前置胎盘附着部位在子宫下段,甚至遮盖宫颈口,此处紧邻子宫动脉、阴道动脉的垂直分支,血管和血窦极为丰富,且子宫下段平滑肌相对较少,主要由结缔组织构成,因此平滑肌纤维的收缩力较差,缩复作用较弱,促使蜕膜面血窦的止血功能相对不足,故可发生胎盘剥离面大出血且难以控制。以往常用的处理是加强子宫收缩,子宫下段剥离面8字缝扎开放的血窦、宫腔填塞等,必要时可行双侧子宫动脉上行支、双侧髂内动脉结扎及子宫压迫缝合术[2]。但子宫下段接受宫颈动脉(子宫动脉下行支)及阴道动脉的血液供应,因此常规结扎子宫动脉上行支多无明显效果。惟有结扎髂内动脉才有可能达到控制胎盘剥离面出血的目的,但结扎髂内动脉有一定难度,且时间长,最后被迫行子宫切除术。子宫填塞纱条是一种较传统的止血方法,近代又提倡应用于剖宫产术中难治性出血的患者。但有学者认为出血主要来自缺乏自主收缩能力、松软的子宫下段,纱布填塞不易起到止血作用,且如纱布填塞不紧会掩盖子宫出血的真相,但过紧又会影响子宫自身的收缩,加剧出血,另外还容易继发术后感染[3]。另有使用Foley导管、三腔气囊管等填塞宫腔止血的方法,但国内使用较少。子宫压迫缝合术是用于治疗产后出血的一系列新方法,包括B-Lynch缝合法、Cho缝合法等,其原理是通过机械性压迫使子宫壁弓状血管被有效的挤压,血流明显减少、减缓、局部血栓形成而止血,同时也刺激子宫收缩进一步压迫血窦而止血。但子宫压迫缝合术对单纯宫缩乏力引起的出血效果较好[3]。选择性动脉造影栓塞术治疗产后出血成功率达97%[4],但其只适用于生命体征平稳可以搬动的患者,且需要个人技术及特殊设备,价格昂贵。其并发症主要有栓塞后缺血、盆腔感染等。本研究总结出在中央性前置胎盘剖宫产术中防治大出血的下列经验:⑴如胎盘附着于子宫下段前壁及侧壁,做横切口易引起出血,特别是在胎盘上打洞更易引起人为的大出血。我们主张行子宫体部纵切口。即先在子宫体部先切一3cm小口,然后再分别向上下延长,向上达到有利于胎儿娩出处,向下延长时避免损伤胎盘,有时即使碰到胎盘也应控制在其边缘,如此,出血量不会太多。⑵在给予促进子宫收缩、局部缝扎等常规处理后立即行子宫动脉结扎术。剖宫产后产后出血标准为胎儿娩出后出血量达500ml,但一般待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚。我们认为出血量达到200ml时,即应警惕产后出血的可能,预防出血的处理要提早一步。⑶因孕晚期输尿管随子宫右旋及子宫下段的伸展而升高,并向前转位,膀胱底的位置也较正常为高,且妊娠期子宫下段充血水肿,故常规子宫动脉结扎容易损伤输尿管及膀胱。双侧子宫动脉均有上下两个主要分支,沿宫体侧壁走行,并发出垂直分支即弓状动脉穿入子宫壁,在子宫肌层的外、中1/3处走形。我们行筋膜内多重子宫动脉缝扎术,间断缝合子宫侧壁肌肉全层及其内的子宫动脉的分支,止血效果牢靠,在宫腔内操作,简单易行,不穿透子宫浆膜层,故不会损伤输尿管及膀胱,不会引起阔韧带内血肿,且可同时向切口下方缝扎子宫动脉的下行支,无需再经阴道分离膀胱行子宫动脉下行支结扎术[5],能有效中止中央性前置胎盘术中胎盘剥离面引起的子宫下段的出血。综上所述,筋膜内多重子宫动脉缝扎术对于控制中央性前置胎盘宫产术中的出血有良好的临床效果,能有效降低子宫切除率,简便适用,值得临床推广。参考文献:[1] Chandraharan E,Arulkumaran S.Surgical aspects of postpartum haemorrhage[J].Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol,2008,22(6):1089-1102.[2] Arduini M,Epicoco G,Clerici G.B-Lynch suture,intrauterine balloon,and endouterine hemostatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accete [J].Int J Gynaecol Obstet,2010,108:191-193.[3] B-Lynch C,Keith LG,Lalonde AB,et al.A textbook of postpartum hemorrhage[].Dumfriesshire:Sapiens,2006:263-276.[4] Pelage JP,Limot O.Current indications for uterine artery embolization to treat postpartum hemorrhage [J].Cynecol Obstet Fertil,2008,36(7-8):714-720.[5] Cundula H,Albert H.Vaginal uterine artery ligation avoids hight blood loss and puerperal hysterectomy in postpartum hemorrhage [J].Elsevier Sci,2002,100(3):574-578.
宫颈癌手术发展至今历经100余年,从1905年Wertheim[1] 提出经腹广泛性子宫切除术(radical hysterectomy, RH)及盆腔淋巴清扫术起,RH就成为宫颈癌手术治疗的经典术式,但该术式术后并发症较多且多不可恢复,如膀胱感觉缺失,压力性尿失禁、排尿困难等膀胱功能损伤;肛门括约肌松弛、里急后重等直肠功能障碍;及性生活时阴道润滑度、充血度下降等性功能障碍[2]。究其原因是盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve, PAN)损伤所致[3]。因此,系统保留PAN 的广泛性子宫切除术(systematic nerve sparing radical hysterectomy, SNSRH)成为各国妇瘤医生研究的重点[4]。SNSRH与RH的区别在于其术中对PAN的保护,然而PAN的术中确认却成为制约该手术开展的关键。本研究对宫颈周围支持韧带内交感神经的分布进行探讨,进一步明确宫旁组织内PAN解剖。1 材料与方法1.1 材料3具经10%福尔马林固定的成年女性尸体(由苏州大学医学院解剖教研室提供,符合医学实验研究使用的一切科研、法律、伦理等规范),具备以下条件:年龄在65岁以下,无盆腔手术史且宫颈支持韧带完整者。兔抗人多克隆TH抗体原液、PV-9000二步法免疫组化检测试剂盒及3,3-二氨基联苯胺(DAB),均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。1.2 方法1.2.1 切取宫颈支持韧带并制作石蜡块打开盆腹腔,切除宫颈内口以上的宫旁结缔组织,分离输尿管外侧的直肠旁间隙及膀胱旁间隙,暴露主韧带,贯通上述两间隙,游离出整条主韧带,紧贴宫颈及盆壁将其切取;打开子宫直肠返折腹膜,分离输尿管内侧的直肠旁间隙及直肠阴道隔,暴露出宫骶韧带内侧面,贯通上述两间隙,游离出整条宫骶韧带,紧贴宫颈和骶骨将其切取;打开膀胱宫颈返折腹膜,下推分离出膀胱宫颈间隙,同时钝性分离膀胱阴道间隙,暴露出两间隙间的致密结缔组织,即膀胱宫颈韧带,予完整切取。用长线头结扎标记每条韧带的宫颈端,短线头标记其同侧头侧,各韧带以左侧距宫颈0cm、右侧距宫颈0.5cm为起点,每隔1cm进行分段(图1),室温下经脱水、透明、浸蜡后共制成30块石蜡块。图 1 宫颈周围支持韧带分段图A:右侧主韧带;B:左侧宫骶韧带;C:左侧膀胱宫颈韧带1.2.2 免疫组化染色(1)切片(厚3m),入48℃温水浴,展平,捞片,室温下放置24小时干燥,二甲苯脱蜡5分钟×3次,梯度酒精中脱二甲苯,蒸馏水洗片2分钟×2次。(2)将组织切片放入0.3%H2O2去离子水孵育10分钟,以阻断内源性过氧化物酶,PBS冲洗,2分钟×3次。(3)滴加一抗TH(1:400稀释液),37℃孵育2小时,PBS冲洗,2分钟×3次,滴加PV-9000二步法免疫组化检测试剂,PBS冲洗,应用DAB溶液显色,根据显色效果适时用PBS洗涤终止反应,复染、脱水、透明、封片。1.2.3 观察:染色后的切片分别在40倍及100倍显微镜下观察,摄片。2 结果2.1 主韧带内交感神经走行分布主韧带平均长5cm,距宫颈4.5cm(图2A)、4.0cm 、3.5cm、3.0cm(图2B)、2.5cm、2.0cm(图2C)处均未见TH阳性纤维;距宫颈1.5cm(图2D)处可见TH阳性纤维束,位于韧带中部;距宫颈1.0cm(图2E)、0.5cm处切面内TH阳性纤维束分布于韧带尾侧,靠近韧带腹侧面处数量密集。观察主韧带不同位置切面内TH阳性纤维分布情况,我们发现交感神经主要集中在主韧带宫颈端的中下部,由背侧面向腹侧面走行、集聚且神经纤维直径粗细不一。图 2 免疫组织化学染色主韧带各段切面内TH阳性纤维分布情况(×40)A:右侧距子宫颈4.5cm处;B:左侧距子宫颈3.0cm处;C:左侧距子宫颈2.0cm处;D:右侧距子宫颈1.5cm处;E:左侧距子宫颈1.0cm处。箭头所指均为TH标记阳性染色的神经纤维。2.2 宫骶韧带内交感神经走行分布宫骶韧带平均长6.5cm,距宫颈6.0cm、5.5cm(图3A)处可见大量TH阳性纤维分布,主要集中于韧带的头侧及内侧面,多为直径较小纤维束,无明显粗大纤维束;距宫颈5.0cm(图3B)、4.5cm、4.0cm、3.5cm处,TH阳性纤维分布在韧带的中部,纤维束粗细不等;距宫颈3.0cm(图3C)、2.5cm、2.0cm(图3D)处TH阳性纤维束主要位于韧带中下部并向外侧靠近,纤维束稍粗且直径较均匀;距宫颈1.5cm、1.0cm 、0.5cm(图3E)处,TH阳性纤维束渐变粗大,分布于韧带的尾侧及外侧面。由此我们观察到宫骶韧带内交感神经分布情况大致如下:在宫骶韧带的盆壁侧,神经纤维束分布于韧带的头侧及内侧面,向宫颈端走行过程中逐渐偏向韧带的外侧及尾侧面,且神经束直径逐渐变大。图 3 免疫组织化学染色宫骶韧带各段切面内TH阳性纤维分布情况(×40)A:右侧距子宫颈5.5cm处;B:左侧距子宫颈5.0cm处;C:左侧距子宫颈3.0cm处;D:左侧距子宫颈2.0cm处;E:右侧距子宫颈0.5cm处。箭头所指均为TH标记阳性染色的神经纤维。2.3 膀胱宫颈韧带内交感神经走行分布膀胱宫颈韧带平均长2.3cm,距宫颈2.0cm、1.5cm、1.0cm、0.5cm处切面内均见大量TH阳性纤维束,集中于膀胱宫颈韧带深层,密集分布在膀胱静脉内侧,为均一细小纤维束,无粗大纤维束(图4A-4D)。观察膀胱宫颈韧带各段切面内TH阳性纤维分布情况,可见交感神经在膀胱宫颈韧带内自宫颈前外侧至膀胱底壁均走行在膀胱宫颈韧带深层的膀胱静脉内侧,且膀胱底壁处纤维束数量渐增多,直径变细小,呈散在分布。图 4 免疫组织化学染色膀胱宫颈韧带各段切面内TH阳性纤维分布情况(×40)A:左侧距宫颈2.0cm处;B:右侧距宫颈1.5cm处;C:左侧距宫颈1.0cm处;D:右侧距宫颈0.5cm处。V:膀胱静脉(Vesical Vein)。箭头所指均为TH标记阳性神经纤维。E:右侧距子宫颈1.5cm处(×100)。3 讨 论宫颈癌是女性主要恶性肿瘤之一,发病逐渐年轻化,Jemal等【5】统计发现每年全世界有46.6万宫颈癌新发病例,2009年美国新增病例11270人,死亡4070人。随着宫颈癌早期筛查及手术技术的提高,早期宫颈癌患者经手术治疗5年生存率达90%以上,但如何降低术后并发症、改善患者术后生存质量成为妇瘤专家的新挑战[6]。Kobayashi提出术中识别和保护PAN的手术理念[7],即SNSRH,但并不普及,原因是目前对PAN分布走行不明确,术中PAN的寻找、辨认及保护复杂困难,保留标准也不统一。神经纤维由神经元的轴突或树突、髓鞘和神经膜组成,多数交感神经纤维的节后纤维释放神经递质去甲肾上腺素,而TH是去甲肾上腺素合成的限速酶,利用TH抗体对组织切片进行免疫组化的方法可广泛地用于交感神经节后神经纤维的检测[8]。臧荣余等[9]研究发现主韧带内神经包含来自盆内脏神经(pelvic splanchnic nerves, PSN)的副交感神经及来自骶交感干的交感神经节后纤维。Kato等[10]通过S-100对新鲜尸体标本进行研究发现PSN在直肠旁间隙底部走行于主韧带背侧。陈春林等【11】发现主韧带内分布有交感和副交感神经纤维及神经节,但未详述两种神经的分布走行。本研究在靠近盆壁侧主韧带内未发现交感神经,而在宫颈端主韧带内发现交感神经密集分布,主要集中于韧带中下部,靠近腹侧面。这一结果与Marc Possover等[12]采用的保留PAN手术方式具有一致性,他们用腹腔镜放大7倍分离主韧带,保留膀胱副交感神经走向治疗38例Ibl一Ⅲa期宫颈癌,与未保留神经者相比(n=28),留置导尿管的时间明显缩短。之后他们通过改进方法进行研究,提出对保护膀胱功能而言,保留PSN要比腹下神经更为重要,原因是副交感神经是主韧带的主要神经,既是膀胱平滑肌的运动神经,又是其括约肌的抑制神经,因而保留副交感神经对膀胱功能恢复起重要作用。不过根据盆腔神经丛的解剖及妇瘤专家在实践中的体会[13],宫颈癌治疗失败最关键的问题是主韧带切除不足,如何确当、充分切除主韧带又保全PSN,需要进一步技术上的探索和病例资料的随访。本研究发现宫骶韧带内大量TH阳性纤维密集分布,自盆壁侧韧带的头侧及内侧面向前向外向下走行至宫颈处韧带的尾侧及外侧面。这一结果与以往研究[9]腹下神经为双侧对称的交感神经纤维,主要分布于宫骶韧带及直肠阴道韧带的外侧面并与之紧贴相一致。Butler Manuel等[14]利用免疫组化方法对切除标本进行研究,发现宫骶韧带内的神经密度比主韧带内更大,他们强调在SNSRH中要注意宫骶韧带侧面的切除范围,目的是避免腹下神经的损伤。Francesco等 [15]利用超声吸引器吸取主韧带中的淋巴、脂肪、结缔组织后,自盆壁切断主韧带,但刻意保护宫骶韧带的后部以保护其内腹下神经,在其研究的23例中有21例在术后7天内拔除尿管自行排尿,残尿均小于100mL。另外,截瘫患者性生理研究显示, 腹下神经在性活动时对阴道润滑和高潮产生起关键作用。膀胱宫颈韧带为一对结缔组织束,厚薄不一,连接于阴道前壁、子宫颈前外侧壁和尿道后壁、膀胱底壁之间。本研究发现膀胱宫颈韧带内TH阳性纤维主要分布于膀胱宫颈韧带深层的膀胱静脉内侧,且膀胱宫颈韧带距膀胱底壁较近部位内神经纤维纤细,没有明显粗大纤维束。在广泛和次广泛子宫切除术中需切断膀胱宫颈韧带,其内交感神经丛末梢部位被切断而引起性功能障碍。Katahira等[16]也发现膀胱宫颈阴道韧带深层中包含丰富的自主神经节细胞。Kuwabara等[17]采用电刺激的方法解剖膀胱宫颈阴道韧带时预先将测压器置入膀胱,用微电极刺激膀胱宫颈阴道韧带深层的外侧组织进行识别膀胱静脉周围神经组织,如膀胱内的感应器有反应,则证实有盆丛膀胱支的走行,并且他们用免疫组化方法在5例行传统根治术患者的膀胱子宫韧带中定位膀胱神经分支,其结果与我们的研究基本一致。SNSRH因其可降低术后膀胱、下尿道、肛门、直肠、外阴及阴道功能障碍等各种并发症的发生率,提高患者生存质量而成为各国妇瘤专家、学者等的研究热点。明确PAN在宫旁各组织内的分布走行,特别宫颈周围各支持韧带内神经分布,对保留神经的宫颈癌根治术有重要的指导意义。本研究主要针对尸体标本,存在一定局限性,因此寻找更简单、方便、可行、有效的神经识别方法对保留PSN的手术开展有临床指导意义,是今后研究和探讨的重点。参 考 文 献[1] Wertheim E. 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100年前Wertheim[1]开创的宫颈癌根治术,一直是早期宫颈癌的主要治疗方式,Piver-Ⅲ型根治术已成为治疗Ib-IIa期宫颈癌的标准术式,5年生存率超过90%[2]。但根治术后发生的并发症,如:膀胱、直肠及性功能紊乱,严重影响了患者术后的生活质量[3]。解剖学和临床研究表明这些机能异常是由于在切除宫颈旁组织时引起盆腔自主神经的断裂所致[4],因此在术中保留盆腔自主神经成为宫颈癌根治术式发展的趋势。近来,各国妇瘤专家都在研究保留神经手术来降低宫颈癌根治术术后并发症的发病率[5]。在他们的研究中,保留神经术式的术后效果不尽相同,手术方式也多种多样,究其原因是没有对盆腔自主神经走行特别是在子宫颈周围支持韧带内的神经走行做系统的研究,本文通过对子宫颈周围支持韧带内自主神经走行的研究为施行保留神经的宫颈癌根治术提供解剖依据。资料与方法一、资料1.研究对象:3具经10%福尔马林防腐固定的成年女性尸体标本,年龄均在65岁以下,且生前没有盆腔或腹部手术史。上述解剖标本均为苏州大学医学院解剖教研室的医学解剖尸体,符合医学实验研究使用的一切科研、法律、伦理等所需条件。2.试剂:S100(兔抗人多克隆)抗体工作液购自北京中杉金桥生物技术有限公司,Envision二步法免疫组化试剂盒购自上海基因科技有限公司。二、方法1.解剖取材(1)切取宫骶韧带:打开盆腹腔后,止血钳钳夹双侧子宫角牵引子宫。打开子宫直肠返折腹膜,分离子宫直肠间隙及部分直肠阴道隔,于该间隙的外侧暴露宫骶韧带的内侧面及其在子宫颈的附着点。以输尿管为外侧界,分离输尿管与宫骶韧带之间的直肠旁间隙,在该间隙的内侧暴露宫骶韧带的外侧面。于上述两间隙之间,钝性分离并后推子宫颈后方的盆底腹膜直至骶骨前及直肠壁,紧贴子宫颈和骶骨切取整条宫骶韧带。(2)切取主韧带:紧贴宫体切除宫旁结缔组织至子宫颈内口水平(即子宫动脉上行支水平),暴露下方主韧带的上缘。以输尿管为内侧界,分离输尿管与主韧带之间的直肠旁间隙,暴露出主韧带的背侧面。钝性分离主韧带腹侧的膀胱旁间隙,暴露主韧带的腹侧面。沿宫颈向下至主韧带下缘,分离其下结缔组织并将主韧带背侧的直肠旁间隙与主韧带腹侧的膀胱旁间隙贯通,完全游离出上述两间隙之间的主韧带,紧贴子宫颈和侧盆壁完整切取主韧带。(3)切取膀胱宫颈韧带:打开子宫膀胱返折腹膜后,沿子宫颈前方顺宫颈筋膜分离出膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙,在上述间隙内向两侧分离间隙中的疏松结缔组织至较坚韧组织,即为膀胱宫颈韧带的内侧面,钝性分离膀胱旁间隙后即可暴露出此间隙内侧的膀胱宫颈韧带外侧面,紧贴子宫颈和膀胱底壁完整切取膀胱宫颈韧带。所有切取下来的韧带均以宫颈端结扎长线头、同侧头侧结扎短线头来标记方向。2.免疫组化染色(1)分段制成蜡块:左侧韧带以距宫颈0cm为起点,右侧韧带以距宫颈0.5cm为起点,分段切断,每段均间隔1cm(图1)。先将每段组织在浓度由低到高的梯度酒精中室温下隔夜脱水,再由二甲苯透明30分钟,然后入60℃纯石蜡溶液中浸入透蜡30分钟,最后包埋制成石蜡块。图1 子宫颈周围韧带分段标本,左侧韧带以距宫颈0cm为起点,右侧韧带以距宫颈0.5cm为起点,分段切断,每段均间隔1cm。A:左侧主韧带;B:右侧主韧带;C:左侧宫骶韧带;D:右侧宫骶韧带;E:左侧膀胱宫颈韧带;F:右侧膀胱宫颈韧带。(2)切片、脱蜡至水:对每一蜡块切取厚度为3m的切片,入40℃的蒸馏水内铺展平整后,用经防脱片剂(APES)处理过的载玻片捞片,稍晾干后再入60℃烤箱烤片30分钟;组织与玻片牢固附着后用二甲苯脱蜡3次,每次5分钟;在浓度由高到低的梯度酒精内脱二甲苯;然后用蒸馏水洗片2次,每次2分钟。(3)抗原修复:本实验中运用的是高压加热抗原修复法,将切片放入盛有柠檬酸盐缓冲液(PH6.0)的高压锅内,置电炉上加热至喷气,并持续2分钟。待切片冷却后,用PH7.4的磷酸缓冲溶液(PBS)冲洗3次,每次5分钟。(4)染色封片:滴加一抗(S100工作液),入37℃烤箱孵育30分钟后,用PBS冲洗3次,每次5分钟。滴加Envision二抗,入37℃烤箱孵育30分钟,PBS冲洗3次,每次5分钟。滴加DAB(四盐酸二氨基联苯胺)显色剂,显微镜下观察,显色约5分钟左右,根据显色效果适时用蒸馏水冲洗终止显色反应。苏木素复染,再经由低至高浓度的梯度酒精脱水、二甲苯透明,烘干玻片后用中性树胶封固。结 果一、主韧带内自主神经的分布情况 3具尸体的主韧带长度平均为5.0cm。S100蛋白在末梢神经组织内仅局限于神经鞘细胞和外套细胞内,主要分布于细胞浆和细胞膜上,部分位于细胞核内(图2C)。距子宫颈4.5cm处,神经主要分布于韧带的中部,切面内可见神经纤维束较细,条索状分布在整个视野内(图2A);距子宫颈3.0cm和2.0cm处,神经主要位于韧带的中下部靠近腹侧,切面内见神经纤维束粗细不等,有些束支相互融合,视野内有些神经纤维向切面一侧集聚(图2B,图2D);距子宫颈0.5cm处,神经走行于韧带的尾侧腹侧面,切面内见神经纤维束较前各切面增粗,无明显散在的细小束支,神经纤维集中于视野一侧(图2E)。通过对不同位置的主韧带切面内神经分布情况的观察,发现自主神经在盆壁侧主要位于主韧带的中部,由盆壁开始向内向下向前走行至子宫颈,各切面内的神经纤维由细小束支逐步融合为较粗的大束支,视野内的神经纤维由条索状分布逐渐向切面的一侧集聚。图2 主韧带各分段切面内神经分布情况。A:右侧主韧带距子宫颈4.5cm处,Envision×40;B:左侧主韧带距子宫颈3.0cm处,Envision×40;C:左侧主韧带距子宫颈3.0cm处,S100蛋白抗体阳性染色呈棕黄色,主要位于神经鞘细胞和外套细胞的细胞浆和细胞膜上,部分位于细胞核内,Envision×100;D:左侧主韧带距子宫颈2.0cm处,Envision×40;E:右侧主韧带距子宫颈0.5cm处,Envision×40。箭头所指均为阳性染色的神经。二、宫骶韧带内自主神经的分布情况 3具尸体的宫骶韧带长度平均为6.5cm。距子宫颈6.0cm处,神经主要分布于韧带头侧的内侧面,切面内可见神经纤维束较细,条索状分布在整个视野内(图3A);距子宫颈4.5cm、3.0cm和1.5cm处,神经主要位于韧带的中部和下部,并逐渐向外侧靠近,切面内可见神经纤维束粗细不等,并相互集聚(图3B、图3C、图3D);距子宫颈0.5cm处,神经纤维集聚在视野一侧并走行于韧带的尾侧外侧面,切面内见有粗大的神经纤维束,无明显散在分布的细小纤维束,(图3E)。通过对不同位置的宫骶韧带切面内神经分布情况的观察,发现宫骶韧带内神经在盆壁侧位于韧带的头侧内侧面,由盆壁起始向前向外向下方走行至子宫颈,切面内的神经纤维从散在条索状分布的小束支逐步集聚成为粗大束支,并最终集中在切面的一侧。图3 宫骶韧带各分段切面内神经分布情况,Envision×40。A:左侧宫骶韧带距子宫颈6.0cm处;B:右侧宫骶韧带距子宫颈4.5cm处;C:左侧宫骶韧带距子宫颈3.0cm处;D:右侧宫骶韧带距子宫颈1.5cm处;E:右侧宫骶韧带距子宫颈0.5cm处。箭头所指均为阳性染色的神经。三、膀胱宫颈韧带内自主神经的分布情况 3具尸体的膀胱宫颈韧带长度平均为2.3cm。在距子宫颈2.0cm、1.5cm、1.0cm和0.5cm处,神经均主要分布于膀胱宫颈韧带深层的膀胱静脉内侧;切面内神经纤维束较细,且各切面内神经纤维束横截面直径差异不大,未见明显粗大神经纤维束;各视野内神经纤维均呈散在分布(图4)。通过对不同位置的膀胱宫颈韧带切面内神经分布情况的观察,发现神经主要分布于膀胱宫颈韧带深层的膀胱静脉内侧,各切面内神经纤维的粗细较一致,无明显的粗大神经纤维,视野内神经纤维弥散分布,无明显集聚趋势。图4 膀胱宫颈韧带各分段切面内神经分布情况,Envision×40。A:左侧膀胱宫颈韧带距离子宫颈2.0cm处;B:右侧膀胱宫颈韧带距子宫颈1.5cm处;C:左侧膀胱宫颈韧带距子宫颈1.0cm处;D:右侧膀胱宫颈韧带距子宫颈0.5cm处。V:膀胱静脉(Vesical Vein)。箭头所指均为阳性染色的神经。讨 论随着现代诊断技术的发展和对宫颈癌筛查的普及,早期宫颈癌的诊断率明显提高,手术切除作为主要的治疗方式,在提高生存率的同时,术后并发症也引起了妇瘤学者的重视。传统的手术方式主要是以Piver-Ⅲ型宫颈癌根治术加盆腔淋巴结清扫术为主,术中需切除整个宽度的主韧带、大部分宫骶韧带及阴道上1/3[6]。由于术中切除范围广、损伤大,术后容易发生膀胱、直肠及性功能紊乱,严重影响了患者术后的生活质量。Ralph等[7]研究发现在施行宫颈癌根治术后12个月内各种膀胱功能障碍的发病率为: 63%感觉缺失、55%压力性尿失禁、85%需借助腹压排尿、63%出现膀胱顺应性异常。Ranee等[8]研究得出在宫颈癌根治术后有50%以上的患者会出现一系列的泌尿系统功能异常,包括膀胱储量降低、排空功能障碍等,有21%的患者术后出现逼尿肌功能亢进,24%的患者存在混合型尿失禁。同时发生的肠功能障碍主要表现为肛门内括约肌松弛、里急后重感增加和大便失禁,在接受宫颈癌根治术的患者中有20%在术后1年仍有排便次数增加。性功能失调主要是在性高潮时阴道润滑度和阴唇充血度下降,这会增加性生活不适而导致患者出现严重的抑郁症状。Jackson等[9]研究证实引起上述这些并发症的主要原因是在宫颈癌根治术中损伤了盆腔自主神经。盆腔自主神经是由腹下神经(交感神经)、盆腔内脏神经(副交感神经)以及由两者共同构成的盆丛及其分支组成,广泛分布于盆腔各脏器、血管及腺体内,支配平滑肌的运动、控制腺体的分泌、完成盆腔各脏器的基础功能。因此为减少术后并发症的发病率,在不影响根治效果的前提下如何在传统根治术操作中保留盆腔自主神经成为大家探索的新方向。二十世纪六十年代,东京大学的Kobayashi首先通过切除主韧带时识别并外推盆腔内脏神经的方法,达到保留支配膀胱副交感神经的目的。后由他的学生Sakamato[10]完善、描述并首次以英文报道了这一“东京术式”。西方国家首次报道保留神经技术的是Hckel等[11]德国学者,他们通过在骶岬水平识别出腹下神经上丛,沿着该神经下行至直肠系膜识别出腹下神经,利用吸引器暴露宫旁组织的支持结构,识别出主韧带中的盆腔内脏神经和盆丛,并以膀胱下静脉作为识别盆丛膀胱分支的标志。以上述两种术式为基础,保留神经的宫颈癌根治术在保留盆腔自主神经的方式和效果上不断发展,但在保留哪一部分神经、如何保留的问题上并没有一个详细、完善的标准可遵循,也没有对盆腔自主神经走行特别是在子宫颈周围支持韧带内神经走行做过系统研究,因此,本文所进行的研究就显得适时和必要。本研究发现主韧带内的神经在盆壁侧主要位于韧带中部的背侧面,沿韧带走行方向,神经纤维从头侧向尾侧、从背侧向腹侧、从外向内走行至子宫颈。这一发现与“东京术式”在主韧带的操作上观点一致。在Sakamato[10]描述的“东京术式”中,将主韧带分为上方的血管部和下方包含神经的索状部,手术操作的一个关键步骤就是只切除主韧带的血管部而保留主韧带索状部及其中的盆腔自主神经。术后1个月保留神经组有63%的患者有残余尿,没有实行保留手术的患者中90%有残余尿。保留主韧带内的盆腔自主神经同样得到了Hckel等[11]德国学者的认可,而他们的手术不同于“东京术式”的是利用吸引器作为暴露主韧带自主神经的主要方式,他们报道了7例患者,术后平均12天拔除导尿管,残余尿小于50mL。随着手术器械的不断发展,腹腔镜技术也被应用于保留神经的宫颈根治术中。Possover等[12]在宫颈癌手术时利用腹腔镜神经导航系统(laparoscopic neuro-navigation,LANN)来保留盆腔自主神经,该系统通过腹腔镜的单极电凝对副交感神经根施行电刺激术来识别盆腔内脏神经。261名患者,术后膀胱功能障碍的发病率小于1%。在对宫骶韧带的研究中我们发现在韧带的盆壁侧神经主要位于韧带头侧的内侧面,沿韧带走行方向,神经纤维从头侧向尾侧、从内侧向外侧、从后向前走行至宫颈。这一发现在Charoenkwan等[13]的研究中得到支持。他们认为腹下神经和盆丛对维持膀胱功能更为重要,因此在施行保留神经手术时着重于识别出位于宫骶韧带外侧部的腹下神经,并将其向外侧推以起到保护的作用。对21例Ib-IIa期宫颈癌患者和1例II期子宫内膜癌患者行上述保留神经宫颈癌根治术,术后第7天拔除导尿管,在初次拔除导尿管后8例患者(36%)残余尿<100mL,6例患者(27%)残余尿<50mL;术后14天,82%的患者残余尿<100mL,77%的患者残余尿<50mL。经研究我们发现膀胱宫颈韧带内神经主要分布于膀胱宫颈韧带深层的膀胱静脉内侧,且神经纤维纤细,没有明显粗大的纤维束。这一结论与Katahira等[14]研究相符合,他们通过组织切片发现膀胱宫颈韧带深层中包含丰富的自主神经节细胞,其组织学分布情况与保留神经的宫颈癌根治术切除范围有关,神经节细胞平均有48.0%位于膀胱静脉的内侧,19.2%位于静脉中间,13.0%位于静脉的外侧,而有19. 8%则位于静脉的背侧。以此为基础,手术过程中谨慎解剖膀胱宫颈韧带的深层,小心分离膀胱宫颈韧带内侧,以最大限度地保留神经节细胞,19名患者,术后平均7.6天拔除导尿管,残余尿<50mL。国外保留神经宫颈癌根治术在探索和实践中不断发展和完善的同时,国内在这方面的研究才刚刚起步,还处于摸索阶段。因此有必要对盆腔自主神经的分布做系统的分析以期指导临床施行安全有效的保留神经宫颈根治术。盆腔自主神经的术中识别是重点也是难点,如何找到一种即安全有效又简单可行的识别方法也将是今后研究和探讨的重点。在保留神经的宫颈癌根治术中,如何将操作步骤规范化也是需亟待解决的问题。随着科技的不断发展和对盆腔自主神经走行的不断明确,保留神经宫颈癌根治术将会使更多的患者受益。参 考 文 献[1] Wertheim E.The extended abdominal operation for carcinoma uteri(based 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摘要: 近年来,除了传统的经腹宫颈癌根治术得到改良外,保留神经、经阴道、保留生育能力的宫颈根治术以及经腹腔镜和机器人手术在宫颈癌治疗中的应用都得到了肯定。本文回顾近年相关文献,探讨各种手术方法在宫颈癌
张建平1 王晓春2(1.苏州大学附属一院 妇产科,江苏苏州215006;2.苏州大学医学部 人体解剖教研室,江苏苏州215123)【摘要】 目的 分析睾丸女性化综合征(TFS)的临床特点和处理原则。 方法 回顾分析17例睾丸女性化综合征患者的临床特点、处理方法及病理结果,并进行随访。 结果 ⑴TFS计17例,其中12例为完全型,5例为不完全型。完全型均表现为女性第二性征,不完全型表现为不同程度的男性化。⑵TFS患者的血睾酮值均高于正常最高限,且完全型(19.15±11.9) nmol/L明显高于不完全型(5.5±4.6) nmol/L。⑶所有患者均行睾丸切除术,其中1例睾丸病检示睾丸支持细胞-间质细胞瘤。 结论 对多数TFS患者而言,年幼时可行外阴成形术,青春期后行睾丸切除术,婚前行阴道成形术。【关键词】 雄激素受体;睾丸女性化综合征;诊断;睾丸切除术;阴道成形术中图分类号:R713 文献标识码:B 文章编号:1673-0399(2009)01睾丸女性化综合征(testicular feminization syndrome ,TFS) ,是男性假两性畸形的最常见类型,有正常男性染色体核型46,XY,性腺为睾丸,因雄激素受体(androgen receptor,AR)缺损、缺失或突变而部分或全部呈女性化表型,是原发性闭经的第三大原因,约占原发性闭经的10%[1]。不同年龄段的患者给予不同的处理,对其身心健康尤为重要。为此本文分析了17例TFS患者的临床病理资料及其随访结果,以期指导临床处理。1 资料和方法1.1 一般资料17例TFS患者均为1999年1月~2004年8月的手术治疗病例,年龄13岁~31岁,中位年龄23岁,身高140~173cm,平均162.8cm,体重39~70kg,平均51kg。所有患者从小均按女性抚养。1.2 方法1.2.1 诊断标准 女性化表型,但内生殖器缺如,染色体核型为46,XY,在腹腔内、腹股沟或大阴唇内可发现隐睾,则确诊为TFS[2]。1.2.2 分类 体内AR缺陷程度的不同可导致不同的临床表型,据表型将TFS分为完全型与不完全型两种[3],完全型第二性征发育较好,不完全型则发育较差,且表现不同程度的男性化。17例患者均符合上述标准,其中完全型12例,不完全型5例。1.2.3 辅助检查 术前检测内分泌激素(FSH、LH、E2、P、TTE、PRL),同时行B超检查以了解有无子宫、输卵管,并了解隐睾的位置。取外周血行染色体核型分析。1.2.4 手术方法 在个体发育的不同年龄段需行不同的手术。最终,所有TFS患者均行“隐睾切除术”,部分患者据病情需要加行“外阴整形术”、“腹膜代阴道术”或“隆乳术”。1.2.5 随访 所有病例术后3个月、6个月、1年均进行术后复查,行腹膜代阴道者,至少进行了15个月的随访。1.3 统计学方法 采用SPSS for Windows 11.5统计学软件包进行统计学分析,并行独立样本t检验。2 结果2.1 病史特点2.1.1 主诉 16例为“原发性闭经”,2例为“外生殖器发育异常”(表现为阴蒂肥大),3例为“腹股沟肿块”。2.1.2 家族史 有明确家族史者12例,表现为X性连锁遗传,最典型的一例是患者妹妹及其外婆的姐妹均患此病。2.1.3症状、体征完全型12例,女性表型,身材修长,声音尖细、皮肤细腻、乳房发育丰满,但乳头细小、乳晕浅淡,无阴毛腋毛,外阴多发育不良,呈幼女状,部分病例大小阴唇外观正常。多有处女膜及阴道,后者为长度不等(1cm~5cm)的阴道盲端(处女膜完整者用棉签检查),无子宫无附件。不完全型5例,均有不同程度的男性化表型,喉结突出、声音低沉、皮肤粗糙、有腋毛、乳房不发育、阴毛呈男性型分布,少数呈女性型分布、阴蒂肥大(长约2cm~4cm)、大阴唇肥大,可无小阴唇,或小阴唇后方部分融合。2例无阴道,3例有阴道,呈盲端,长约3cm左右。2.1.4 染色体核型分析 所有病例均为46,XY。2.2 两型内分泌激素的比较(见表)表 睾丸女性化综合征患者内分泌激素的比较观察项目完全型不完全型t值p值病例数125年龄(岁)21.3±2.222.2±8.10.235>0.05LH(IU/L)49.38±46.920.93±14.91.17>0.05FSH(IU/L)29.75±29.432.88±26.10.189>0.05TTE(nmol/L)19.15±11.95.5±4.62.4510.05P(IU/L)6.79±5.516.13±28.40.653>0.05PRL(ng/ml)27.01±14.116.7±3.41.415>0.05从表中可见,E2、P均为卵泡期水平,TTE有统计学差异。2.3 手术及内生殖器情况所有病例在不同年龄段均行“隐睾切除术”,腹腔内隐睾多在腹股沟内环处,其中2例经腹腔镜手术,其余经剖腹进行。3例同时行“外阴整形术、肥大阴蒂部分切除术”,4例于婚前同时行“阴道成形术”,1例不完全型同时行“隆乳术”。内生殖器情况:所有患者体检、B超、腹腔镜及手术探查,均无子宫及输卵管,也无卵巢组织。睾丸表现为不同程度的隐睾,12例完全型的隐睾均位于腹腔内;5例不完全型的隐睾,2例位于腹腔内,2例位于腹股沟管内,1例位于大阴唇内。2.4 睾丸病理结果 17例中15例均示“睾丸曲细精管萎缩,无生精现象,间质细胞增生”, 1例不完全型的睾丸见生精现象,1例18岁的完全型患者病检示“睾丸支持-间质细胞瘤”。2.5 随访结果 所有病例术后均长期口服倍美力0.625mg/d。随访结果表明,男性第二性征得到遏制,女性第二性征有不同程度的发育,未发现明显的副作用。行“阴道成形术”的4例病人术后性生活满意,1例3个月后复查阴道深度、宽度均合适,顶端无肉芽,即结婚;2例术后6个月结婚,1例术后1年结婚。3 讨论TFS, 首次由Steglehner报道于1817年,又称雄激素不敏感综合征、Goldberg-Maxwell 氏综合征、Morris综合征。人群发病率为 1:20 000-1:60 000[4],相当于全部性分化障碍的5%。 3.1 TFS的临床表现发生机理3.1.1 TFS的发病机制 70%的TFS系X连锁隐性遗传病,通过女性携带者遗传给后代,后代女性50%为携带者,男性50%患病[4]。另有30%的TFS的发病可能与X染色体上的AR基因随机突变有关[2]。本组观察发现12例有家族史,符合X隐性遗传病的特征,另有5例未发现明显家族史。3.1.2 TFS内生殖器的发生机制TFS患者的染色体核型为46,XY,Y染色体短臂有睾丸决定基因(testis determine gene, TDG),使性腺发育成睾丸,并分泌睾酮及副中肾管抑制激素(Mullerian inhibiting hormone,MIH)。MIH抑制苗勒氏管的发育,阻止子宫、输卵管及阴道上1/3形成,因而无子宫、输卵管和阴道上1/3部分。本组17例患者均无子宫及输卵管,阴道呈盲端,其中4例阴道较短,性生活不满意而于婚前行阴道成形术。AR是一种蛋白质,决定该受体的基因在X染色体长臂(Xq11-q12)的人雄激素受体基因(Tfm位点)上。TFS患者的Tfm基因多有突变,加之男性无等位基因,微小的改变也将影响靶细胞AR的形成[5],使雄激素不能与受体结合而不能发挥生物学效应,从而影响患者向男性化方向发展, 结果中肾管不能发育为附睾、输精管和精囊。胚胎及新生儿期睾丸的下降与是睾丸引带缩短的结果,后者是雄激素通过AR才能发挥的生物学效应。TFS患者的AR缺陷,雄激素不能起效,睾丸下降受限而表现为隐睾。特别有意义的是本组病例显示完全型TFS的隐睾均位于腹腔内,这可能与雄激素完全不能发挥生物学效应有关。3.1.3 TFS外生殖器及第二性征的发生机制目前已发现Tfm位点有200多种的突变,据AR缺失的程度不同,雄激素的作用也不同程度地缺失。由于体内雌激素受体正常,睾酮经芳香化酶作用能转变为雌激素,使第二性征向女性表型发育,外观为女性,青春期乳房发育成女性型。外阴及阴道下2/3由于缺乏AR,雄激素不能发挥作用,自然向女性化发育,形成短的阴道盲端、大、小阴唇,阴蒂等。阴毛腋毛的生长需依赖于雄激素的作用,完全型因雄激素不起作用,故阴毛、腋毛稀少或无。阴蒂增大提示受到了升高的雄激素的影响,多见于不完全型。本组17例均符合上述特点。3.1.4 TFS的内分泌改变机制TFS患者青春期血睾酮应在正常男性范围或高于正常男性水平,雌激素测定相当于卵泡期水平,LH、FSH升高[1]。LH增高的原因可能是体内雌激素缺乏减弱了对垂体的负反馈作用所致[6]。以往文献多认为完全型、不完全型的内分泌可能并无多大区别,主要是体内AR的敏感性有别,但本研究发现两型的血睾酮均明显高于正常女性最高限3nmol/L,且完全型的睾酮值明显高于不完全型,有统计学差异,原因有待进一步的探讨。3.2 TFS的处理原则 主要应着眼于性别选择和性腺处理两个方面。儿童患者不宜切除睾丸,仅做外阴整形,术后定期复查,待成年后再切除双侧睾丸,婚前必要时可加做阴道成形术。3.2.1 性别选择 在性别角色形成的过程中,抚养性别比生理性别(外生殖器、优势激素、性腺结构)重要得多。另外,在婴儿期后改变抚养性别会导致严重的精神后果,因此,在婴儿期后很少建议通过改变外生殖器,使之与性腺结构相一致来改变性别。相反,医生应当尽力帮助患者进行调节,以适应已经决定了的性别角色。不管何时治疗(当然越早越好),妇科医生应当重建外生殖器,使之与抚养性别一致,任何一种可能在将来对患者不利的相反的性结构均应切除。完全型患者第二性征纯属女性,且有女性的性心理倾向,但染色体核型为46,XY,性腺也完全是男性的。患者自幼就被当做女孩抚养,青春期乳房发育良好,体型、脂肪分布及外表完全女性化。应逐步将这一复杂的情况告诉患儿及其父母[7]。8岁时,只需让患儿确信她是一个正常、健康的女孩,会和她的同龄人一样地长大。当乳房开始发育时,应告诉她没有子宫、不会来月经。进入青春期后,应事先告诉她需后续手术切除隐睾、阴道扩张、激素替代,并详细讨论她的不育。当她已充分理解了她的生育能力和性能力后,应告知她的基因型和表现型是不一致的,并强调是按表现型,而不是基因型分配她的社会性别。不完全型对外源性雄激素部分敏感,也可按男性化抚养。3.2.2 外生殖器的重建 完全型多无需外阴整形,不完全型可能需外阴整形。外阴整形的目的是使患者保持良好的心理状态,更适合女性的生理特点,所以必须强调女性外生殖器重建术必须尽早进行,以加强患者所期望的心理、社会和性别特征,也可以使父母更容易面对事实。有时可以在新生儿期进行外生殖器的重建手术。本组有3例患者分别于13岁、15岁及16岁行“外阴整形术、肥大阴蒂部分切除术”。3.2.3 异位睾丸的处理 异位睾丸的处理目的,完全型与不完全型有所不同。完全型主要是防止睾丸恶变,不完全型主要是防止第二性征向男性化发展。虽然异位睾丸易发生生殖细胞肿瘤(无性细胞瘤、精原细胞瘤及性母细胞瘤),但Speroff等[4]提议,完全型的睾丸恶变在青春期前极少发生,睾丸切除应在16~18岁后进行,以保证内源性激素能平稳渡过青春期,确保乳房发育、身体长高[7]、女性化。本调查有1例完全型病例于18岁时出现睾丸支持-间质细胞瘤。不完全型TFS患者在青春期会发生男性化现象,应在青春期前切除睾丸,同时切除肥大的阴蒂,防止向男性化发展,如此才可防止两性畸形表型给患者带来的消极影响。本组病例有1例13岁时因出现阴蒂肥大而切除了睾丸。3.2.4 阴道成形术的问题 TFS的阴道盲端长短不等,有的只是一个浅窝,但用阴道扩张器多能成功地扩张阴道[7,8],如扩张失败,可于婚前行阴道成形术。如无性生活,阴道成形术后需定期作阴道扩张。本组17例患者中有4例于婚前行腹膜代阴道成形术,术后随访性生活均满意。3.2.5 睾丸切除术后的问题 睾丸切除术后体内性激素明显下降,须持续服用小剂量雌激素以维持女性第二性征。本组17例患者睾丸切除术后均予倍美力0.625mg/d治疗,随访6个月~5年,均无明显副作用,女性第二性征得以维持和加强,男性第二性征受到遏制。参考文献[1] Kallipolitis GK, Milingos SD, Creatsas GK, et al. Laparoscopic gonadectomy in a patient with testicular feminization syndrome. J Pediatr Adolesc Gynecol 2000,13(1):23-26.[2] 肖凤云.男女生殖系畸形.北京:人民卫生出版社,1990,148-164.[3] Kohler B, Lumbroso S, Leger J, et al. Androgen insensitivity syndrome: somatic mosaicism of the androgen receptor in seven families and consequences for sex assignment and genetic counseling. J Clin Endocrinol Metab 2005,90(1):106-111.[4] Kocak M, Yalvac S, Pata O, et al. A seminoma case which occurred in a patient with familial testicular feminization syndrome. Acta Obstet Gynecol Scand 2000,79(10):890-891.[5] 祖雄兵,齐琳,齐范,等.睾丸女性化综合征的诊断与治疗. 临床泌尿外科杂志 2003,18(4):230-231. [6] Papadimitriou DT, Linglart A, Morel Y, et al. Puberty in subjects with complete androgen insensitivity syndrome. Horm Res 2006,65(3):126-131.[7] Elisabeth HQ. Testicular Feminization. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001,14:99-100.[8] Ismail-Pratt IS, Bikoo M, Liao LM, et al. Normalization of the vagina by dilator treatment alone in Complete Androgen Insensitivity Syndrome and Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome. Hum Reprod 2007,22(7):2020-2024.i9作者单位:.张建平(1967-),男,江苏东台人,副主任医师,医学博士,研究方向为妇产科学。通讯作者:王晓春
患者:,宫颈糜烂,大概一年半左右 化验、在2008.4.23日检查,TCT检查是良性反映性改变(重度炎症) 医生给我用了爱宝栓,红核洗液, 可是用药后不段流血,现在已经一个月了,我也分不清楚是月经还非正常流血了 我现在还为生孩子,想把糜烂彻底治疗一下,不知道采取哪中方法能不影响我顺利生产?谢谢,我很害怕和着急,却看了几次都没解决苏州大学第一附属医院妇产科张建平:宫颈糜烂药物治疗的效果较差,最好的治疗是物理治疗,即通常所说的微波治疗。但微波治疗术后宫颈会形成瘢痕,可能会导致生小孩时的难产,故而我们主张先完成生小孩的任务,再治疗宫颈糜烂。再不清楚,可到门诊时就诊。
患者:07.4做的人流刮宫后,月经量明量少,而且一直会腰酸.4月份的时候也是张主任检查的有1度宫颈糜烂,现在有这种情况会不会有其它什么并发症. 苏州大学第一附属医院妇产科张建平:人流后经量少,多数是因
CXCR4/ SDF-1对宫颈癌Hela细胞定向迁移及增殖的影响【摘要】 目的 了解CXCR4在Hela细胞的表达情况,并借助细胞培养评价CXCR4/ SDF-1对Hela细胞定向迁移及增殖的影响。方法 CXCR4 mAb免疫染色Hela细胞。用Transwell侵袭转移模型评价Hela细胞的迁移情况,其中,上室中加入预先用(或不用)CXCR4单抗预孵育的Hela细胞,下室中加入含0~100ng/ml SDF-1的培养基。为评价CXCR4、SDF-1对Hela细胞增殖的影响,将Hela细胞接种于有(无)SDF-1和(或)CXCR4的低血清环境72小时。结果 CXCR4在所有Hela细胞上均有表达。Hela细胞能顺SDF-1浓度差定向迁移,且这一作用可被CXCR4 mAb拮抗。SDF-1能促进Hela细胞在低血清环境中增殖。结论 CXCR4/ SDF-1参与了Hela细胞定向迁移的过程并影响其增殖。【关键词】 Hela细胞株;定向迁移;增殖;CXCR4;SDF-1中图分类号:R737.3Effect of CXCR4/ SDF-1 in derected migration and proliferation of Hela cells.ZHANG Jian-ping1, LU Wei-guo2, XIE Xing2. 1.Department of Obstetrics and Gynecology, The First Hospital Affiliated to Suzhou University, Suzhou 215006,China2.Department of Gynecologic Oncology, Womens Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310006, ChinaCorresponding author: ZHANG Jian-ping, Email: g5615335@126.com【Abstract】 Objective To investigate the expression of CXCR4 in Hela cells, and evaluate the effect of CXCR4/ SDF-1 in directed migration and proliferation of Hela cells. Methods Hela cells were immunohistochemically stained with mouse anti-CXCR4 monoclonal antibody (mAb). In vitro invasion of Hela cells was evaluated using Transwell Permeable Supports, in which Hela cells with/without CXCR4 mAb pre-incubation were seeded in the upper chambers, medium containing 0-100ng/ml of SDF-1 was added to the lower compartments. For evaluating the effect of CXCR4/ SDF-1 on proliferation of cervical cancer cells, Hela cells were cultured for 72 hours exposed to SDF-1 with and without CXCR4 mAb. Results CXCR4 was expressed on all Hela cells. SDF-1 induced the directed migration of Hela cells with a concentration-depended model, which was inhibited by using CXCR4 mAb. SDF-1 also stimulated the proliferation of Hela cells mediated by CXCR4. Conclusion CXCR4/ SDF-1 participates in the directed migration and proliferation of Hela cells. 【Key words】 Hela cell line; directed migration; proliferation;CXCR4; SDF-1
胎膜早破(premature rupture of membranes, PROM)的定义是临产前胎膜破裂。确诊十分重要,因为它与母胎感染、脐带脱垂、早产明显相关[1]。当发现宫颈口内有羊水流出时能很容易地作出PROM的诊断,但有时破裂口较小、临床症状不明显时则很难作出诊断。硝嗪试纸、镜下找到NaCl形成的羊齿状结晶、羊膜腔内注入染料、阴道冲洗液生化物质(如:AFP、hCG、PRL、纤连蛋白)的检测也用于诊断PROM,但这些方法或较昂贵,或较费时,而且敏感性及特异性均较低,有的还有侵袭性[2-4],为此需寻求更价廉物美的方法。尿素和肌酐是反映肾功能的2个常用指标,已广泛应用于临床,检测方法简便、迅速。鉴于胎尿是妊娠中晚期羊水的最重要来源,我们设想通过检测阴道冲洗液尿素和肌酐值可能有助于诊断PROM,报道如下。1 对象与方法1.1研究对象2006年8月~2007年10月,有56例孕妇(孕29~41周)因主诉阴道流液而入住苏州大学附属一院产科,其中只有40名病例入选,其余13名因有自发性或阴道窥器检查后阴道出血、或有正规宫缩、有其他妊娠相关性疾病、多胎妊娠、或存在有可能影响胎尿生成的情况、或正使用药物治疗、或不符合下列阴道检查的结果而被淘汰。所有病人入院时均在消毒下行阴道检查,上推胎先露后见到宫颈口有羊水流出,并形成阴道后穹隆积液,同时后穹隆积液能使硝嗪试纸变蓝色者才入选“胎膜早破组”(PROM组)。与此同时,在同期产前检查的孕妇中,随机选取40名无任何不适主诉、无妊娠相关性疾病、胎膜完整的孕妇作为对照组(Control组),并取得她们的知情同意。1.2方法 1.2.1 阴道冲洗液的采集 入院时均在外阴及阴道消毒下用阴道窥器暴露阴道后穹隆,并用注射器将5ml的灭菌生理盐水注入阴道后穹隆,再用同一注射器吸出3ml,立即送实验室应用强生公司的Vistros 250自动生化仪及相应配套试剂用干化学法检测尿素及肌酐。1.3 统计学处理 借助于SPSS 10.0,二组间计量资料的比较用独立样本t检验。应用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)分析曲线下面积(area under a R0C curve,AUC),确定尿素和肌酐的最佳cutoff值。P