一、立体脑电图(SEEG):也有人称之为立体定向电极脑电图,是一种借助外科微创的方法将电极植入到大脑不同的部位,在电极点所在位置记录患者发作间期(即无发作的时候)及发作期脑电图的方法,以精确定位癫痫病灶。该方法首先由法国医生TALAIRACH和BANCAUD发明,近1-2年开始逐渐被国内专业医院引进应用于临床。 二、为什么要应用立体定向脑电图 癫痫患者中有20-30%患者为药物难治性癫痫,需要借助外科手术的方法来达到治愈或改善的目的。而这种类型的癫痫,本质是从大脑内某一个解剖部位开始发病,随着时间的推移向其他部位传导;如要达到治愈的目标,其中一个关键步骤就依赖于癫痫病灶的精确定位。除了磁共振、PET、SPECT等影像学检查之外,脑电图检查在癫痫的定位诊断有着不可或缺的地位。脑电图检查包括头皮脑电图、皮层脑电图(ECoG)、立体脑电图(SEEG)。如果位置深或者病灶小则无法在头皮脑电图上记录到,据统计,头皮脑电图仅可记录到皮层1/5-1/10的电位变化;皮层脑电图仍是一个从表面推测病变部位的过程;而SEEG则通过3D的电极直接放至颅内病变部位监测癫痫发作精确的起源部位、演变发展。因具有以下优点而被称为癫痫手术史上一次革命性的飞跃: 1)定位准确,每个患者都个体化,每个电极的触点对应不同的解剖部位; 2)损伤小,每根电极仅有直径不到2mm的创伤; 3)可监测范围较大,可监测双侧、多个脑叶; 4)除了监测常规发作还可以进行功能定位,诱发先兆、发作早期症状帮助定位; 5)小病灶可直接进行热凝,避免开颅手术。 三、什么情况下选择SEEG(适应症) SEEG主要应用于外科手术的术前评估,寻找癫痫的病灶,部分患者的应用价值则更高,例如: 1)头颅磁共振等神经影像学正常,临床发作早期症状与头皮脑电图提示的起始部位不符合; 2)头颅磁共振等神经影像学提示存在一个确定的不正常病灶,但是发作及头皮脑电图提示起始区并非位于该病灶; 3)头皮脑电图或发作早期症状提示牵涉重要的功能区(如语言、运动等); 4)发作主要位于一侧,但同时存在其他部位脑电图异常(包括发作间期或发作期改变); 5)通过临床或头皮脑电图提示病变部位很小或者位置深。 四、方法 1)术前准备:医生根据所收集的资料(包括临床发作、体检、头皮脑电图、头颅磁共振等检查结果)制定电极置放方案及进行电极准备。 2)患者入院,全麻下行SEEG电极植入(微创不开颅)。 3)进行立体脑电图监测及电刺激。 4)根据临床及立体脑电图结果分析癫痫起源。 5)拔除电极(小病灶同时进行热凝治疗)。 6)切除癫痫病灶。
患者 女 20岁,反复头疼10余年,加重伴复视,视物模糊二年。10年间患者全国各地就医,腰穿检查测压高达310mmH2O,均无良策,以挂甘露醇缓解头疼。入院前患者每周均有2-3天,每天2-3次输液才可维持正常学习。 入院诊断:良性颅内高压症。治疗方案:腰大池腹腔分流。预后:患者术后8个月无头疼。 良性颅内高压症(benign intracranial hypertension),又称原发性颅内压增高症(primary intracranial hypertension),假脑瘤症(pseudocerebri tumor),以颅内压增高为特征。常以头痛起病,可同时伴有恶心、呕吐等症状。本症多发于肥胖者、青春期或年轻女性。据报道90%以上患者为女性,并且90%以上患者为肥胖症患者。在美国,普通人群中发病率为每年1/10 万,但在20~44 岁的肥胖女性中为每年19/10 万(Durcan 等,1988)。 症状体征 听语音 临床最常见的症状是头痛(94%);其次有一过性视力模糊(68%);搏动性颅内噪音(58%);复视(38%,多为水平性)或失明(30%)。 头痛可以是额颞部(多见)或枕部钝痛或紧箍样痛;可以是弥散性或单侧性。常见体征是不同程度的眼底视盘水肿,也可有单侧或双侧展神经瘫。外周视野,尤其是鼻侧或鼻下侧视野缩小及盲点扩大也较常见。因近年来对此病的警觉和早期诊断,相当一部分患者没有或仅有轻度眼底水肿。其他神经系统检查以及神志精神状态正常。 CT 或MRI 检查脑实质正常,脑室的形状及大小应正常或轻度缩小(脑室狭窄),蝶鞍可有扩大并充满脑脊液(空蝶鞍)。所有患者在做腰穿检查时都有脑脊液(CSF)压力增高,压力增高多在250~450mmH2O 诊断检查 听语音 诊断标准 1.存在有颅内压增高的症状和体征。 2.神经检查无局部定位体征。 3.神经诊断性检查除脑脊液压力增高外,无其他异常(脑室系统无变形、移位或阻塞)。 4.患者神志清楚。 5.无其他可引起颅内压增高的病因存在。 6.若脑脊液检查异常则诊断不成立。 实验室检查 1.脑脊液检查 压力一般均高于200mmH2O,CSF 常规化验检查多正常。 2.必要的有选择性的检查 依据可能的病因选择血常规、血电解质、血糖、免疫项目检查,有鉴别诊断意义。 其他辅助检查 1.对慢性颅内高压综合征,头颅X 线平片可发现蝶鞍,尤其是鞍背及前、后床突骨质破坏或吸收;颅骨弥漫性稀疏变薄;脑回压迹增多和加深。 2.对于那些具有颅内压增高的客观体征或神经系统检查有阳性发现或临床上高度怀疑颅内压增高的患者,应早起行头颅CT,MRI检查。
切开颈动脉取出“定时炸弹” 这是浙江头一遭时间:2011-09-13 07:51:24 来源:杭州网―都市快报 作者:李煦--------------------------------------------------------------------------------[提要] 清醒后的老周对着医生抬起左脚,举起左手摆出了一个代表胜利的“V”字。B超结果显示,周长仁的右侧颈动脉异常狭窄,他马上去神经外科进一步诊断。颈动脉内膜切除术属于预防性手术,施行手术后,可以大大降低患者中风概率。清醒后的老周对着医生抬起左脚,举起左手摆出了一个代表胜利的“V”字。左边手脚功能很好说明手术很成功。对今年55岁的周长仁来说,现在的感觉就好像是“捡回了一条命”。他根本没想到,拖了两三年的“小毛病”,居然时刻威胁着自己的生命。等到发现的那一刻,他的颈动脉90%已经被堵住了,如不处理,随时会发生脑卒中(平常说的中风),严重者甚至有生命危险。相关新闻:两类人须查查颈动脉防中风一台精心安排的手术把他从死亡线上拉了回来。这也是浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经外科在省内神经外科领域第一次开展这个手术,科室的王义荣主任介绍说:“这种手术在国外做得非常普遍。但国内刚起步。不是手术操作本身有多难,而是开展这个手术需要医院多科室的协作,特别是神经内科、放射科、麻醉科、手术室、重症监护室等。因为是预防性手术,尤其要贯彻微创的理念,应用神经外科的显微操作技术等,只有这样,才能尽可能地保证病人的安全。”为了开展这台手术,从手术医生的培训到多科合作,已准备了大半年时间。右眼常发黑问题不在眼睛上周长仁的病其实已经不是一天两天了,只是他一直没注意。但现在回头想想,他的这场病似乎合情合理。今年刚满55岁的他,有30年的抽烟史,烟抽得很凶,一天要吸掉两包。除此之外,他有18年左右的高血压病史,还伴有高血脂,一直常年服药控制。就在两年多前,正在上班的周长仁突然右眼一阵发黑。这个过程只持续了几秒,他并没当回事。这个病每年发作几次,每次只不过几秒钟,并不影响他的生活。然而,从今年开始,他右眼发黑的状况越来越严重,每次发作还伴着一阵头晕。到了今年8月份,这个状况每天都会来个两三次。如此频繁的发作,让他有些担心。周长仁怀疑自己眼睛出了问题,8月份的一天,他来到了浙江大学附属邵逸夫医院眼科看病。医生为他做了眼睛的常规检查,发现他的眼睛一切正常。在听了他的症状后,有经验的眼科医生告诉他,他的问题很可能不是出在眼睛上,医生建议他做一次颈动脉B超。B超结果显示,周长仁的右侧颈动脉异常狭窄,他马上去神经外科进一步诊断。90%的颈动脉被堵住了随时有生命危险接诊的是神经外科缺血性脑血管病外科治疗的孙伟军副主任医师,他曾专门在中国第一个世界级显微外科培训基地、著名的Yasargil显微神经外科培训中心学习,他判断老周的症状是典型的短暂性脑缺血发作(TIA),病因就是右侧颈动脉重度狭窄。进一步的颈部CT血管造影显示,他的右侧颈动脉粥样硬化非常严重,斑块在他的颈动脉内越积越厚,几乎堵住了90%以上的颈动脉,已经狭窄成一线天!狭窄导致的脑供血不足――让他不时出现头晕更让人担心的是,引起狭窄的斑块伴有严重钙化,同时斑块中有一处溃疡,这种溃疡型斑块极不稳定,斑块内碎片很容易脱落,这些脱落的斑块就好比是一枚枚炸弹,堵塞血管,同时会诱发局部血栓形成,轻者引起短暂性脑缺血发作,像周长仁之前不时出现的右眼眼前发黑的症状就是因为斑块脱落后,随着血液经眼动脉进入视网膜小动脉,引起一过性单眼黑蒙。但重者可出现脑梗死,有可能半身不遂,甚至危及生命。而从他高频率的发作来看,他颈动脉的斑块已经到了极不稳定的状态。此时,如不马上处理,周长仁发生严重中风的可能性极大。国际上公认,有症状的颈动脉狭窄患者当狭窄程度达到70%以上时,可以实施颈动脉内膜切除术。周长仁颈部动脉已经狭窄到90%以上,手术势在必行。由于已对这种手术做过充分准备,经过一系列检查、评估后,治疗组决定为周长仁施行“颈动脉内膜切除术”。取出颈动脉里奶酪一般的斑块孙医生用通俗的语言向我们解释了这台手术:切开患者病变侧颈部皮肤,找到颈动脉,暂时阻断颈动脉供血后,切开颈动脉,取出斑块,从而解除颈动脉狭窄的状况,同时也取掉了随时会脱落的危险斑块。手术难度不算太高,但手术也伴随着一定的风险。由于手术过程中要暂时阻断颈动脉,在保证手术彻底切除内膜,清理斑块前提下,为了减少并发症发生的可能性,手术尽可能在最短的时间内完成。同时在整个过程中,要严密监测脑的供血情况。此外,手术过程中操作要动作轻柔,精准,避免斑块脱落,造成新的梗死。神经内科配合对病人进行脑电图、超声等监测,孙医生开始了手术。在高档显微镜放大下,手术进行得很顺利,在精密的解剖下,周长仁颈部动脉被充分暴露,并顺利阻断,切开病变的颈动脉,用精细的显微器械将长达3厘米硬如石块、乳黄色奶酪样的斑块顺利取出。再仔细清理了所有斑块后,最后用细如头发丝的针线将血管壁严密缝合。动脉血管缝合的要求十分高,如有不慎出现术后动脉漏血、压迫气管等,后果将不堪设想。手术成功了。孙医生带领的治疗小组并没有松一口气。因为,手术完成只是第一步,手术后周长仁将面临多方面的考验。特别是像他这样严重的颈动脉狭窄患者,一旦颈动脉恢复正常血流后,很有可能因为脑供血突然变畅而导致血流过度,严重的将会造成脑出血。术后,周长仁被送入了重症监护室,随时控制血压。在重症监护病房,不到2小时就清醒的老周对着医生抬起左脚,举起左手摆出了一个代表胜利的“V”字。“左边手脚功能很好,说明手术很成功,没有出现新的梗死和出血。”两天后,周长仁脱离了术后危险期。随后几天的复查结果证实右边的颈动脉狭窄已完全解除!老周的脑供血也明显改善,头晕、右眼发黑的症状完全消失。术后不到一周,老周就顺利出院了,此次手术治疗圆满成功。【医生解读】颈动脉狭窄是常见病1/3中风病因就是它这种手术大大降低中风概率,国内刚起步根据2010年《中国卫生统计提要》和《中国心血管疾病报告》,我国每年新发中风200万人,中风患者700万人,因中风死亡人数已超过全国总死亡人数的20%,中风是导致人类死亡的三大原因之一。而且,存活者中有2/3存在不同程度的残疾。由于颈动脉狭窄所造成的中风已经占据所有中风原因的1/3以上,而且这一比例还有不断增高的趋势。因此颈动脉狭窄其实是一个常见病。颈动脉狭窄的最主要病因为动脉粥样硬化,约占90%以上。吸烟、肥胖、高龄以及不健康的生活习惯等都是动脉粥样硬化的危险因素。在这些危险因素的长期作用下,血管内膜会受损,而血液中的某些成分沉积、附着在血管被磨损了的地方,形成斑块。特别是高血脂患者,更容易形成斑块。这些斑块就像水管里的铁锈和淤泥,不仅会使血管变窄,而且如果它们脱落,随着血液流到血管的其他地方,还可以导致颅内血管堵塞,引发脑血栓或者脑卒中。高血压、高血脂和糖尿病等三高患者是颈动脉血管狭窄的高危人群。如果平时出现头晕、眼前发黑、暂时失语、一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍等,都是脑部一过性缺血的症状,即使发作的时间很短,也一定要引起高度警惕,因为这些往往就是颈动脉狭窄发出的早期信号。尽管颈动脉狭窄的危害很大,但诊断颈动脉狭窄的检查手段却很简单,颈动脉彩超检查和颈部CT血管造影等就能确诊。目前治疗重度颈动脉狭窄的常见方法包括颈动脉支架植入和颈动脉内膜切除术,前者创伤更小,对于高龄患者是不错的选择,但它长期的有效性还没有得到确认。目前为止已经证实的疗效最可靠的治疗方法是颈动脉内膜切除术。这项手术在国外已经开展五十余年,美国和欧洲每年有十几万例患者因该项手术而获益,其安全性和有效性已经得到国内外广泛认可,是治疗重度颈动脉狭窄的金标准。目前颈动脉内膜切除术在国内也逐渐开展。颈动脉内膜切除术属于预防性手术,施行手术后,可以大大降低患者中风概率。据国外最权威的数据显示:有症状的同侧颈动脉狭窄到70%以上的患者,如不进行手术,两年内中风的发生率超过25%,而施行手术后,这个数字则降低到不到10%。