黄金昶医生的科普号

保肛控便艾灸升白

针药维护肠道健康—“恼人的便秘”针灸微创肿瘤科徐林病例一：女性，58岁，主因“乙状结肠癌术后1年余，造瘘口回纳术后1月”就诊。患者2019年7月因“腹痛”就诊于外院，发现结肠穿孔，行手术治疗，术中见肿物位于降结肠，行根治性肿物切除加左半结肠造瘘术。术后病理降结肠中分化腺癌（具体不详）。术后化疗6周期。后持续服用中药治疗。2020年9月初全面复查后行结肠造瘘口回纳术。术中发现肠道多处粘连，给予肠粘连松解术。二次术后患者出现排便困难，偶有小腹胀痛，需长期服用乳果糖通便，排便量少，次数多，不成型，口干，睡眠差，夜间易醒，2小时醒一次，小便正常。舌暗红，苔白腻，脉左关脉滑，右关细。1.忌食甜食、辛辣，少肉食。2.中药处方：党参15g白术15g茯苓20g生黄芪30g甘草3g清半夏10g陈皮10g蜈蚣3条干姜10g白芍10g当归15g焦山楂30g水蛭5g清半夏10g小茴香10g乌药10g苍术10g马齿苋50g酸枣仁40g肉苁蓉30g生龙骨先下15g生牡蛎先下30g生赭石先下20g14剂水煎服日1剂3.腹部结节松解，抖腹直肌，针刺：期门、中脘、大横、天枢、腹结、府舍、足三里、阴陵泉、太冲、会阴、长强，留针30分钟。患者口服中药，因乳果糖过甜，嘱尽量不服用。针刺治疗当日，自主排便，量较前增多，排气增多；此后每周针刺2-3次，减少服用乳果糖剂量，改为隔日服用。目前仍在治疗中，患者现基本不服用乳果糖，每次针刺后当日即可自主排便，腹胀较前缓解，排便量较前明显增多，增粗。病例二：男性，52岁，主因“直肠癌术后造瘘口回纳术后1月”就诊。患者2019年11月因直肠癌，肿物距离肛门口6cm，行直肠癌根治性切除术+预防性造瘘术，术后规律行放化疗。2020年11月行造瘘口回纳术。术后患者出现排便次数增多，每日排便10-20次，大便不成形，稀水样便，伴有里急后重，小便正常。舌淡红，苔白腻，脉滑。1.忌食甜食、辛辣，少肉食。2.中药处方：党参15g白术15g茯苓20g生黄芪30g甘草3g清半夏10g陈皮10g蜈蚣3条干姜10g白芍30g当归20g焦山楂30g羌活10g苏叶10g防风10g杏仁10g荆芥10g紫苑20g炙麻黄10g生龙骨先下15g生牡蛎先下30g石榴皮30g乌梅30g14剂水煎服日1剂3.八髎火针针刺，针刺会阴、长强，留针30分钟。该患者惧怕针灸，针刺时因紧张，大汗淋漓，但针刺1次后，诉排便次数明显减少，三天后再次来针灸，摘掉了尿不湿。连续治疗两周，患者排便正常，坚持口服中药，每日2-3次大便，成形便。按语：肠癌术后，排便异常在临床中多见。尤其在低位直肠癌术后，会出现低位前切除综合征，发病率较高。低位前切除综合征是患者以出现排便问题为主要表现的一系列临床症候群，主要以大便排出异常为主，表现有大便困难、大便失禁、大便频率增多、大便排不尽等。低位前切除综合征的可能病理生理因素包括肛门内括约肌障碍、肛管感觉功能消失、肛门直肠抑制反射消失、以及肛门直肠顺应性下降或者是直肠、降结肠外部去神经化导致的结果。西医治疗方法包括盆底康复训练，骶神经刺激，药物上口服益生菌或是便秘患者口服通便药，更多的患者被告知其恢复期需要半年至一年，甚至更久。严重影响了患者的生活质量。结合以上两个病例，同样为造瘘回纳术后的排便异常，治疗方法上不同。针刺方面：病例一患者为结肠癌穿孔造瘘回纳术后，主要表现为不排便。西医方面考虑其回纳术中肠粘连明显，术中给予肠粘连松解术；第二个原因就是可能术中伤及降结肠外部神经。针对其术中出现情况，给予抖腹直肌，预防其再次出现粘连，同时给予腹部结节毫韧针松解，以改善局部瘀堵。根据其表现为小腹胀，排便量少，服药通便药后排便次数多，不成形。舌暗红，苔白腻，脉细。辨证为脾虚，兼有肝郁气滞。治疗上穴位选取大横、腹结、府舍、阴陵泉健脾益气，中脘、天枢、足三里和胃降逆，期门、太冲调肝气，改善气滞。针对患者造瘘术后1年，直肠的长久不使用，其功能受影响。针对长强、会阴两穴位的局部刺激，可以调控其肠道功能，这两个穴位可以调理任督二脉，有助于恢复身体。病例二患者为直肠癌术后造瘘口回纳术后，主要表现为排便次数增多。低位直肠癌手术目前多采取直肠全系膜切除术，术中可能伤肠道神经、肛管括约肌，造成排便反射异常。同时，该患者术后因行盆腔放疗，可能存在放射性肠炎。因此治疗时给予盆腔局部治疗，火针针刺八髎穴。八髎穴为盆腔内脏器官的神经血管汇聚之处，火针强刺激，改善其局部气血运行，从而可以改善周围神经功能，调整直肠的控便能力。而长强、会阴穴也起到调控肠道功能，强壮身体的作用。临床中，低位直肠癌患者术前化疗联合八髎穴火针针刺，提高了化疗的有效率，增加保肛机会，同时，术后持续针刺治疗，降低局部复发率。中药方面：我们看到，这两位患者治疗中主方是相同的，此为黄金昶教授治疗肠癌的基本方。大肠属脾胃所主，脾主运化，脾胃虚弱则痰湿不能运化，出现淋巴结转移；脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱则血生不足，肝失所养，易出现肝转移；土为金之母，脾胃虚弱则肺气不足，则多出现肺转移。因此，选用六君子汤以健脾和胃化痰。再根据其转移部位，加减药物。排便功能异常表现不同，应仔细明辨，方可对症下药。下面总结常见症状以及用药：1.大便干，伴有臭秽，辨证为胃热肠燥，可给予三物黄芩汤。2.大便不干，但排便困难，排便次数减少，辨证为脾虚运化无力，可用补脾气的方法，以补肠道之气，多用大剂量生白术。3.大便数日一行，便干难解，考虑肠道吸收水分过多，辨证肠燥津亏，可给予增液承气汤，可加风药，以推动肠道运行。4.大便不通，伴有腹胀满，口干，舌燥，小便不利，辨证脾肾虚弱、水热互结，可给予己椒苈黄汤加减。5.大便溏泄，脾阳虚有寒，可给予四神丸。6.放射性肠炎，里急后重，排便次数增多，伴有肛门下坠感，辨证肠道湿热，可给予清理肠道方加减。7.化疗引起腹泻，盐酸伊立替康引起，可使用甘草泻心汤；如夜间腹泻，肝经有寒，可给予乌梅丸加减。8.吃完就泄，完谷不化，肛门坠胀感，便意频频，多为痰食阻滞，可给予加味保和丸。9.腹泻，大便不成形，次数增多，稀水样便，辨证属中气下陷，可给予补中益气汤。总结来看，术后排便异常，首先与大肠关系密切，应注意调节肠道对水液吸收的功能，吸收过少，则出现腹泻，水样泄，注意补肠道之气，根据肺与大肠相表里的理论，可选择升提肺气；而肠道对于水液吸收过多，则会出现肠燥津亏，大便干结，此时应使用增液行舟之法。其次，注重脾胃功能。胃气主降，大肠的传导功能是胃的降浊功能的延伸，胃气虚弱，胃气不降，则大肠传导无力，则为便秘；胃热津亏，也会导致便秘；而胃虚寒，不能消化腐熟水谷，则会出现完谷不化，导致腹泻。脾主运化水谷精微，为气血生化之源，并为胃行其津液。脾气虚弱则气血生化乏源，气血亏虚，肠道失养，蠕动无力，传导失司则便秘；脾主升清降浊，脾气不升，运化无力，寒湿困脾，则出现腹泻。第三，与肝的关系密切。肝主疏泄，主藏血，肝能调节全身气机，使气血津液运行，促进脾胃运化功能。肝气不舒，气机不畅，腑气不通，则影响大肠蠕动，发生便秘。肝经有寒，会出现肝阳虚，气血不足，出现腹泻。第四，与肾关系密切，肾司二便，肾的气化功能正常，大小便正常。肾阳虚，命门火衰，阳气难以生发，脾胃失煦，则致腹泻；而肾阳虚，不能温煦大肠，传导失司，则发生便秘；肾阴虚生内热，津液亏虚，也会发生便秘。临床中根据以上不同病因，有针对性用药、选穴，以取得最佳的疗效。因中药配合针刺治疗肠癌术后排便异常疗效显著，可缩短患者术后恢复时间，提高患者生活质量，我科2021年拟开设肠癌术后控便门诊，更好服务肠癌术后患者。

黄金昶谈“为何将低位直肠癌保肛作为中西医结合肿瘤研究突破口”一.作为针灸肿瘤研究先行者，在针灸治疗肿瘤及其并发症方面取得一些原创性成果，为何紧紧盯着低位直肠癌保肛？我们不仅在针灸，在中药治疗肿瘤方面也有许多原创性研究，如骨肉瘤、门静脉癌栓、脑胶质母细胞瘤、小细胞肺癌、食管癌、妇科肿瘤等有许多我们独到经验。也提出许多新概念如白细胞与卫阳、刮痧升粒、胰腺癌与厥阴病等。还首次用药代动力学验证了针刺增加肿瘤局部药物浓度提高化疗疗效等。目前我们艾灸升白、艾灸治疗腹水技术被肿瘤患者广泛使用。不可否认，中医接手的肿瘤患者绝大多数是西医治疗过的，或已经很重，或在康复期中药调理身体，这些患者的疗效即使再好也很难说服西医同行认同中医疗效。要想证明自己疗效，必须抢到西医治疗之前，在他们手术之前看到中医疗效才容易被认同。低位直肠癌保肛是一个国际难题，也是胃肠外科医生炫耀的点，能做低位直肠癌保肛的医生是好医生、大医生。曾给某肿瘤医院以擅长低位直肠癌保肛的主任会诊，其妻子信心满满地说“我们家老X，山西的一个二十多岁女孩，直肠癌距肛门4公分侵犯阴道，不仅给保了肛，还把阴道给修复了，给小女孩恢复了做女人的尊严”，南方某著名教授可以给距肛缘2公分肿瘤保肛被学界推崇。不仅国内还是国外的外科医生对低位直肠癌保肛都不敢轻易下结论。我曾见某著名肿瘤医院学术权威竟给距肛缘9cm直肠癌Ⅲa期患者不能保肛。为了保肛，近年来NCCN指南对T4N0M0或T1-4N1-2M0直肠癌推荐单纯化疗或放化疗同步，但放疗会造成肛门功能与排尿功能以及性功能障碍，也会影响术口愈合，对低位直肠癌尤其超低位直肠癌有强烈保肛要求患者更乐于接受单纯化疗。因此，提高化疗有效率以增加保肛率尤显重要。针刺就能提高化疗有效率，让低位直肠癌降期，使多数原本没有保肛机会转变成有机会保肛。如同颈腰椎疼痛患者，让他做骨科手术他首先不接受，自己找中医针灸按摩；那么低位直肠癌患者首先寻求保肛，如能保护患者生命同时能让其保肛，患者非常愿意接受，通过近4年30余例针刺配合低位直肠癌新辅助化疗患者疗效评估，我们非常自信，将会在低位直肠癌保肛取得重大突破。极可能破解低位直肠癌保肛难题。二.低位直肠癌中西医结合保肛优势在何处 概括起来有三点，1是降期明显，可让许多不能保肛患者有机会保肛；2是在治疗后，或者观察等待时针刺继续发挥抑瘤作用；3是副反应小。 事实上胃肠外科医生在处理直肠癌问题时，比较排斥放疗；而且NCCN指南推荐方案包含了非放疗方案。针刺配合新辅助化疗初步研究结果提示针刺可以取代放疗，不会出现放疗引起的肛门功能与排尿功能以及性功能障碍，不容易出现肠瘘，术口容易愈合等；针刺不会增加化疗副反应，其骨髓抑制、消化道反应远较放化疗同步轻；针刺八髎、长强、会阴等可以很好的解决术后控便（低位前切除综合征）等难题；难能可贵的是，在肿物位于肛门口或者1-2cm以内无法手术，或肿物对放化疗不敏感，肿物仍存在；或瘤体消失，采取观察与等待时维持康复治疗，针刺尤其火针可以明显抑瘤，有着不可替代作用。三.针刺低位直肠癌保肛的适宜人群事实上并不是所有人群都能保肛，外科界对低位/MRF+（系膜筋膜浸润者）、T4不主张保肛。我们临床观察，针刺对系膜筋膜浸润者、局部淋巴结转移疗效满意，ⅡA-ⅢB期低位直肠癌有保肛需求者皆可以试试针刺配合新辅助化疗，在这方面我们有较多成功经验。ⅢB是什么概念？肿瘤在固有肌层、区域内淋巴结转移数7个或7个以上；或肿瘤侵及浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的直肠旁组织、区域淋巴结转移数4-6个；或穿透腹膜脏层，浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖的直肠旁组织有肿瘤种植等。这些根据直肠MRI报告就能了解。四.针刺低位直肠癌保肛理论基础信心来自于疗效，疗效来自于坚实理论基础，我们针刺低位直肠癌保肛有充分理论支持。一是通过针刺穴位调控病变器官组织功能：所选八髎、长强、会阴等穴位多为肌肉筋膜连接点和神经分布区域，针刺这些区域可以调控低位直肠功能，起到治疗作用；二是围刺改善肿瘤刚度促血管正常化：瘤周围刺在第3天时明显促血管正常化，其起效速度、作用强度与持续时间不劣于或优于抗血管生成旗帜药物贝伐珠单抗；比利时生命科学研究院Diether Lambrechts等人研究发现让肿瘤氧气供应正常化或是抵抗癌症关键。此外，瘤周围刺促血管正常化无论提高放化疗疗效还是提高免疫检测点抑制剂疗效都有积极重要的意义。三是瘤周围刺增加肿瘤局部药物浓度提高化疗疗效：本团队通过小动物活体成像与药代动力学发现围刺显著提高肿瘤局部紫杉醇药物浓度。曾报道2018年2月之前共观察21例针刺配合Ⅲ期超低位直肠癌新辅助化疗患者，观察组CR7例，PR9例，有效率76.2%，略高于同步放化疗组。观察组15例手术，13例保肛，pCR6例，1年未见局部复发，也均优于同步放化疗组。五.针刺低位直肠癌保肛是肿瘤中西医结合研究突破口中西医结合绝不是简单的中西药并用，也不是根据中药药理学研究报告指导临床用药。其结合必须有中医理论指导，必须对中西医治疗取其长、避其短。针刺联合化疗优势人群是ⅡA-ⅢB期低位直肠癌，其亮点在ⅡA-ⅢB期低位直肠癌全程管理的术前降期治疗，它如同排球队的漂亮二传手，是场上组织者，也是主攻手（手术切瘤）得力帮手。偶尔客串一下主攻手角色（等待与观察时单独抑瘤）。它目前不能取代手术，多数时间充当手术前准备工作，创造更多的手术机会。针刺选穴根据盆底肌肉解剖与骶神经刺激理论；化疗药物给药时间结合了针刺血管正常化时间窗与药代动力学结果。针刺联合化疗给予肿瘤降期，不仅解决了低位直肠癌保肛控便难题，而且开拓了针灸新用途，如同针刺止痛一样让针灸扬名世界，针刺配合新辅助化疗将给针刺插上飞翔的翅膀，让世界再次认识针灸价值。针刺低位直肠癌保肛可以将保肛患者术前就纳入到中医肿瘤管理，这既能让西医通道认同中医药疗效，也便于全程观察低位直肠癌中西医结合优势，将为肿瘤中西医结合创建一个合作模式。这是发动有保肛需求的患者让中医更早尽早介入到肿瘤全程治疗中去，通过疗效逐渐被西医通道认同，继而全方位合作，创造中西医结合低位直肠癌保肛控便新天地。