余金龙医生的科普号

在严重影响孩子精神心理健康的诸多因素中，父母性格很自恋是最主要的因素之一，并且与其他因素交互影响，加重对孩子的伤害。我们有时会随口说谁谁谁很自恋，好像自恋很容易识别似的，但实际上我们临床工作中遇到的很自恋的父母，通常表面上是看不出来的，大多压根不会让人联想到“自恋”。每个人多少都有些自恋的，轻微的自恋可能是正常的、健康的、有益的。如果自恋较多、较严重，就会对孩子的成长产生很不利的负面影响。很严重的自恋叫自恋型人格障碍，如果父亲或母亲有自恋型人格障碍，孩子很难心理健康，如果孩子在这种家庭环境中长大还能心理健康，那是一个奇迹。极端的自恋型人格障碍，通常都符合反社会型人格障碍的诊断标准，患极端自恋型人格障碍的父母就不只是影响孩子和家庭了。只有很少一部分父母患自恋型人格障碍，患极端自恋型人格障碍的就更少了，但严重性介于正常自恋与自恋型人格障碍之间的父母就很多，我称之为有“自恋型性格”的父母（注：按最新的美国诊断标准，叫自恋型人格倾向）。父母有自恋型性格也会对孩子的心理成长产生深远的负面影响，但有自恋型性格的父母大多不认为自己性格有问题，别人指出也不会接受，更不愿意接受治疗，尤其是父亲，有时医生多问一两句，多建议一两句，父亲就一脸的不耐烦，礼貌的父亲可能就顾左右而言他，医生只能欲言又止，客气几句，笑脸相陪，心里却在寻思着该如何破局？该如何救他的孩子？父母不认为自己性格有问题，拒绝帮助，这就是问题的关键所在，也是青少年精神心理治疗的困境之一，后果就是导致孩子的精神心理障碍很难治疗，迁延不愈。既是问题的关键所在，那也是治疗成功的关键所在。医生直接的建议通常有自恋型性格的父母是不会听的，但如果父母能觉察到自己的性格问题及其对孩子的负面影响，那父母就有可能继而愿意接受医生的帮助，或者努力去自我调整。我今天这篇文章就是列出一些自恋型性格的常见表现，为这些父母觉察自己的性格问题提供识别的线索。自恋型性格的核心临床表现是爱强调或夸大自己的价值和重要性，忽视他人的感受。大致可分为两种类型，自大型或典型型，自卑型或隐蔽型。自大和自卑是同一个问题的正面和反面，自大的背后是自卑，两者内心深处都有很强的羞耻感，缺陷感和丑陋感。我们临床上见到的大多是自卑型自恋，自卑型很隐蔽，很难识别。旁观者清，他人很难识别，自己更难识别。那有什么办法可以让父母觉察到自己的性格问题呢？有一些，但有时管用，有时不管用，例如，对于爱看书的父母，我们有时会推荐他们看一本关于自恋型性格的书，我会说看这本书可以帮助他们了解孩子的性格特征（注：有自恋型性格父母的孩子也容易形成自恋型性格），从而知道该怎么去跟孩子互动才对孩子的治疗更有利。因为是孩子的问题，不是自己的问题，有的父母就愿意看，在看的过程中他们可能会发现书中讲的表现八成自己都有。有时我会叫母亲买一本关于自恋型性格的书放在家里父亲容易见到的位置，有时父亲看到后可能会好奇随手翻来看看。另外，因为是买来给父亲看不是给母亲看的，母亲就有可能愿意看了。如果医生说买来给母亲自己看的，自恋型的母亲是肯定不会看或不认真看的。有的父母不爱看书，或者很忙没时间看书，怎么办呢?我这里总结了一些父母自恋型性格的常见临床表现，这些临床表现其他精神障碍也可以出现，正常人也可以有，只是作为一种线索，如果你有较多的话，那就提示你可能有自恋型性格或自恋型人格障碍。如果你有其中7项以上的表现，建议你咨询一下医生，看是否需要做进一步的心理评估以明确诊断。通过心理咨询或心理治疗，也可以通过自我觉察、读相关书籍，照着反复练习，邀请亲朋好友一同协助等，自恋型性格是有可能改善的。1、情绪波动大，有时自我感觉超好，有时自我感觉很差。2、自尊很脆弱，自尊心很强。过分好胜，输不起。3、看似关心别人的感受，其实在意的是别人眼中的自己（注：本人对此通常是不自知的）。4、命运起伏大，常觉怀才不遇，是别人嫉妒我，打压我。5、话题终结者。6、凡而赛。7、工作狂。8、我处处为他们着想，他们还不满意，说我自私自大，说我固执己见。9、小事发飙，怒不可遏。10、亲切客气到近乎卑微11、易患社恐，但不典型，其社恐症状随其自信心波动而波动，在自己擅长的地方可以秒变社牛。例如，平时内向自卑害羞的迈克尔﹒杰克逊，一上舞台，他就是王者。12、经常逃避问题，不想面对。13、喜欢一个孩子，不喜欢另一个孩子。14、对外人性格好或很好，但家人觉我难相处。15、过度关心或干涉别人，掌握不好边界，在“无礼”和“见外”之间始终拿捏不好。16、经常将自己的挫败转化为怒气，发泄在别人身上。17、平时脾气可能很好，偶尔发起脾气来就很可怕，很无情。18、跟其他有自恋型性格的人相处时更容易生气或愤怒19、看似有很多朋友，却暗自为没有很好的朋友而孤独难过。20、爱讲自己孩子的优点和长处。21、没有让孩子经常做家务。22、将孩子理想化，放纵孩子，没有及时且适度批评和惩罚孩子，没有教导孩子：做人做事要有原则、要有底线、需要自律。23、孩子说我不理解他们，没关心他们的感受，但我不这么认为。24、自己成长的家庭环境或周围社会环境是重男轻女的。25、做出重要的决定前没有事先经过全面深入的考虑。26、爱赌钱。27、容易投资失败。28、容易受伤，例如：遇车祸，意外跌倒。29、容易外遇。30、容易进入爱情，也容易分手。31、缺乏对自己行为对他人影响的认识（注：本人对此通常不自知）。32、因为没被照顾、没被优待而生气、难受、愤怒、或想报复。33、都是老婆老公、老人孩子或其他人的错，不认为问题出在我自己身上（注：本人对此通常不自知）。34、对爱人诸多不满意，经常觉邻居老王好。35、爱说谎，但不一定有明确的目的。说多了，习惯了，可能意识不到自己在说谎，甚至相信自己的谎言，一本正经的说假话（注：本人对此通常不自知）。36、怀疑他人的动机，以最坏的可能性揣测他人。37、瞧不起人、嘲笑人或背后说人坏话。38、嫉妒他人或幻想他人嫉妒自己。39、扮演受害者，利用愧疚感操纵他人。40、对批评、错怪、指责和抱怨特别敏感，不易接受反对意见，尤其是来自下属或家人的（注：不能从他人的批评或建议中吸收对自己有益的内容，这是自恋型性格在所有性格类型中最难自我成熟的主要原因之一）。41、夫妻之间三天一小吵，七天一大吵。42、爱用名牌或价格贵的东西，宁在宝马车里哭不在国产车或自行车上笑。43、经常有远大目标或计划，但通常没坚持多久就放弃了。44、爱看金庸小说，幻想捡到一本《九阴真经》，成为武林天下第一，还有浪漫爱情、美丽的姑娘、小龙女、赵敏……45、觉不公平时就想报复，但可能过一段时间就将这事忘了。46、为满足自己的欲望，利用他人，没顾及他人的感受。47、经常提自己跟某个重要的或利害的人的关系，例如，曾跟他是同学、或曾见过、或加了微信、或一起吃过饭等。48、聚会时喜欢控场，或相反，特别低调沉默文静。49、性诱惑或欺凌他人。50、喜欢给他人提建议，主动分享自己的见识和智慧。51、在得意时，有可能得罪人，或触犯法律法规和风俗习惯等而不自知，突然暴个雷。52、看起来是在积极的做利他的事情，但实际上我的动机是自私的（注：本人对此大多是不自知的）。53、很难承认自己的错误，如果别人指出我的错误，我反而会责怪或蔑视对方。54、我为什么要听一个地位和智慧都不如我的人的建议或劝告？55、莫名的焦虑或孤独感。56、看眼前局部利益，忽视长远整体利益。57、用责备、蔑视和“正义”的愤怒来反对别人的观点和维护自身的形象，而不是用事实和逻辑。58、容易觉得受到冷落，易将对方无心的言行理解为有恶意的，并因此生气和报复，令对方很困惑。59、爱发朋友圈，展示自己的美貌、财富、能力、人缘、幸福、见识、优秀的家人等。60、容易成瘾：对毒品、安眠药物、喝酒、抽烟、整形、游戏、工作、知识、权力、名利、金钱、性行为、性变态行为、自残、购物、进食、网文、网聊、看小视频、网赌等61、夫妻争吵时说最伤对方自尊的话。62、家人不支持我就是不爱我，同事不支持我就是不尊重我，寻思如何报复（注：本人对此大多是不自知的）。63、设法引起周围人的注意或钦佩。64、对孩子学习要求严、期望高。（注：或嘴上说对孩子要求不严，期望不高，但行动上相反，如给孩子报很多补习班、兴趣班，孩子成绩第一第二名就到处跟人讲，孩子一玩手机就生气难受不安，余金龙）。65、有条件爱孩子，孩子成绩好、粘我或重视我时，我就对孩子很好，要什么都买给他，否则我就很生气，给孩子脸色看。66、控制欲强。67、以为会表扬但没有受到表扬时会难受、生气、无地自容。68、在衣着、美容或整形手术方面花费了过多的时间和金钱。69、当他们听从别人的想法而不是我的想法时，我感到很失望和卑微。70、傲慢自大，有优越感，提过分的要求（注：本人对此大多是不自知的）。71、虚伪，缺乏道德感，没良心，在物质上或感情上剥削他人（注：本人对此大多是不自知的）。72、在亲密关系方面，开始很喜欢对方，很爱对方，觉得自己配不上对方，但一旦对方也喜欢我，也爱上我，我就没那么喜欢或不喜欢对方了，甚至觉得对方配不上我。73、对外来说，有一张放不下的老脸，对内来说，有一颗碰不得的玻璃心。……。先写到这，以后想到了再补充。读者可以一项一项对照着仔细去觉察体会，也可以请家人或亲友帮忙看看，有则改之，无则加勉。俗话说性格决定命运，不只是影响自己的命运，还有家庭和孩子的命运。了解性格，就是了解自己，让人生之舵再次回到你的手中。或许你未必能改变什么，但你能有所为，有所不为。

两个月前，一位广受大众喜爱的歌手因患抑郁症过世。此后相当长一段时间手机上满是关于她的文章和新闻，后来她姐姐说：不要相信所有网上公布的信息，并澄清妹妹死因并非割腕，她透露妹妹的人生死穴是“感情”。“人生的死穴是感情”，看了这则新闻的最后这一句，我脑海中即刻想到一种精神疾病。我相信做心理咨询或心理治疗的同行们也会有我一样的感觉。在我们临床上，最容易导致人生死穴是感情的、或最容易为情所困的精神疾病不是抑郁症，也不是各种焦虑障碍，更不是精神分裂症，而是另有其病，但也是一种常见精神疾病，其患病率是2%（注：比内源性抑郁症、双相障碍和精神分裂症的患病率都要高），有专家说这个患病率还是低估了，我觉得也是。在我们精神科所有疾病中，最容易让人为感情所困的疾病是什么呢？我先附上这种疾病的诊断标准，让大家对这种疾病的症状有一个初步了解，随后我再讲一下我对这个疾病的一些临床体会，今天我主要讲诊断标准的第一条。边缘型人格障碍的诊断标准边缘型人格障碍(BorderlinePersonalityDisorder,简称BPD)是一种情感、人际关系和自我形象的不稳定，以及显著冲突的普遍的心理行为模式：始于成年早期，存在于各种背景下，表现为下列5项（或更多）症状：1、极力避免真正的或想象出来的被抛弃。2、一种不稳定的紧张的人际关系模式，要么极端理想化，要么极端贬低对方为特征。3、身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉。4、至少在2个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如，过度消费、随意性行为、酒或毒品滥用、鲁莽驾驶、暴食）（注：不包括诊断标准第5项中的自杀或自残行为）。5、反复发生自杀行为、自杀姿态、自杀威胁、或自残行为。6、由于显著的心境反应所致的情感不稳定（例如，由抑郁心境反应所致的强烈的发作性的烦躁，易激惹或是焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）。7、慢性的空虚感。8、不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒（例如，经常发脾气，持续发怒，或重复性斗殴）。9、短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。以上所列9个症状，患者需要有其中5个或5个以上的症状才可以诊断边缘型人格障碍(BPD)。按我们的语言习惯，文章应以“他”来指代边缘型人格障碍患者。但我们临床上BPD患者大多数是女性，所以，下文我混合着用，有时用“他”，有时用“她”。若仔细询问，BPD患者大多有童年创伤史，如被虐待、被忽视、被排斥，或生活在一个充满混乱和冲突的家庭等。但也有一部分BPD患者的童年和家庭都没问题，最新的脑功能成像研究发现BPD患者的大脑功能较健康人有明显的损害。临床上过半边缘型人格障碍(BPD)患者有诊断标准第1条的症状：特别害怕感情上被抛弃，包括爱情、亲情和友情都是。有的患者仅仅因为好友一次课间跟别人没跟她一起上厕所就生气、哭泣好几天。如果你的恋人是一位BPD患者，如果你想跟她分手，那你要有心理准备，那可能是一件很难很难的事情，因为她会很痛苦，她可能会不惜代价的、不顾一切的、千方百计的留住这段感情。不要说是真的被抛弃，有时BPD患者只是幻想被抛弃就会导致自残或自杀行为。还有的只是对方迟了半小时回复他的微信，他就有可能想很多，幻想对方不要他了，连发几十条微信逼问对方。如果对方还没回微信，那就夺命连环call。紧接着可能就是自残，在边缘型人格障碍患者中因对方没及时回微信而出现自杀行为的在我们临床上也不少见。BPD患者还有一个跟害怕被抛弃相近的症状：对排斥和拒绝很敏感。他们能从最细节的事情里发现否定和排斥的信号，然后在没有确认事实的情况下就立马得出结论，例如，普通同事一个不经意的嫌弃的眼神也能让患者伤心欲绝。BPD的临床特点是各种的不稳定，我们说是稳定的不稳定。亲密关系不稳定，对自我的形象和感觉不稳定，时而自信，时而自卑。情绪不稳定，特别易冲动，常因小事暴怒。或时而似抑郁，时而似轻躁状态。因此常误诊为双相情感障碍。各种明显的或隐蔽的自我伤害行为是其家常便饭，如自残和自杀、贪食和厌食、头脸部打很多洞、吸毒和醉酒、随意的性行为，鲁莽驾驶等，加上情绪的沮丧，常误诊为抑郁症。有的患者在情绪较正常甚至在情绪好的状态下也出现无故自残行为或自杀冲动，这一点跟抑郁症不同，这对跟抑郁症鉴别诊断很关键，抑郁症通常是在抑郁心境很低时才这样做。她们大多聪明，敏感，漂亮，能干，反应快，经常善解人意，乐于帮人，给人的第一印象通常都很好（玛丽莲﹒梦露与戴安娜王妃，据说这两位都是BPD患者）。她们极需要亲密关系，害怕被抛弃，害怕孤独，但她们的情绪反复无常、思维非黑即白，行为操纵性、冲动性、攻击性、指责性和不可预测性，一点就着，让人相处久了就想远离她们，容易招致被抛弃和更感孤独。她们极力避免的又是她们容易招致的，因此，她们的亲密关系通常开始极甜蜜，后来极痛苦，期间分分合合，每一次分开都很辛苦。她们就这样身陷其中，很难自拔，似那个推巨石的西西弗斯，强迫性重复着感情的困境。有一位在读研二的患BPD的男生来看病，我问他：“跟前女友分手辛苦吗？”他说：“辛苦，我上次自杀就是因为跟前女友分手。”我问：“如果是你提出分手，那你辛不辛苦？”他说：“那不会辛苦。”随后他又接着说：“我每次分手都是对方提出的。”我问：“为什么？”他说：“因为我控制欲望太强。”我说：“你怎么控制欲望太强？”他说：“我要她们把所有男同学的电话和微信联系都删掉。”我问：“对前女友都这样吗？”他说：“是的。”我问：“你谈了几次恋爱”他说：“七八次。”BPD患者就这样，有时自己也知某种行为不对，如果不改后果很严重，但他们就是改不了。别人是不撞南墙不回头，他们是撞了南墙，撞到头破血流也不会回头。作为医生，我经常替他们着急：“你很爱她，不想跟她分手，但你做这些事实际上是逼着她跟你分手。”边缘型人格障碍（BPD）的症状既是一种病，又是一种人格特征。作为一种人格，很多年才形成的，跟脑功能受损、童年创伤、家庭环境、长期学习、工作和生活中的各种遭遇等相关，肯定不好改，相当难改。但作为一种病，BPD需要治，也能治。从现有的循证医学看，证据明确支持BPD是能有效治疗的，虽然治疗难度大，疗程长，治疗期间也经常有危险。长程的、规范的心理治疗（精神分析治疗、认知行为治疗、辩证行为治疗、整合治疗和移情焦点治疗等，以及联合家庭治疗、团体治疗或药物治疗）和专业的医患关系都能对患者起到积极的治疗作用。在治疗青少年的边缘型人格倾向时，我个人较常用后现代心理治疗的一些技术，如焦点解决治疗、叙事疗法等，结合家庭治疗，使用这些技术通常需要患者投入的时间和费用较传统的心理治疗要少不少，这对还在学习或刚参加工作的青少年来说也很重要。我今天写这篇文章的目的有三个，一是科普一下BPD的相关知识，虽然BPD的患病率高，但大众对这种病了解甚少，远没有对抑郁症了解的多。临床上BPD常被误诊或漏诊，较多的是被误诊为抑郁症和双相障碍，其次是被误诊为精神分裂症，BPD在急性应激状态时可出现短暂的幻觉、偏执和被害妄想等症状。二是如果你身边有这种容易为情所困，情绪不稳定，易冲动易暴怒，经常指责对方，人际关系不稳定，对自我的感觉不稳定，长期空虚感，经常有自杀冲动和自残行为的人，要多留个神，及时给人提个醒，去看看医生，是否BPD？如果是，及时治，可以治的。三是如果你的爱人患BPD，那你言行要特别注意，包括躯体语言。既要真诚、理解、关心和包容（病情通常需要几年甚至更长时间才能好转，需要有与患者症状长期共存的心理准备，不要期待消灭患者的症状，但若能将患者与其症状分开来看，那是智慧），又要坚持维护你的清晰的边界和适中的距离，态度要温和而坚定，尽量避免让对方乱想乱怀疑，例如你手机里面不要保留有暧昧的信息、红包或不明不白的转账，否则你家随时会地震，整栋楼都震感明显；要及时接她电话，尽早回她微信，回迟了后果可能很严重。有一位香港演员，她面对感情问题有些类似我们的BPD患者，就是演《射雕英雄传》中黄蓉的翁美玲，她童年经历很多不幸，10岁时，她曾反复说：这是一个人吃人的社会。她曾自杀多次，在感情上，有一篇文章这样描述她：“她控制欲过强，丝毫忍受不了与汤镇业的分离，也忍受不了汤镇业与他人拍亲热戏，更忍受不了汤镇业对她的点滴冷落……”有一晚，翁美玲找不到汤镇业，于是就“夺命连环call”，汤镇业没回，然后她对寻呼台说：“如果还不回我电话，就看不到我了。”汤镇业依然没回。然后就没然后了，年仅26岁，遗书只有4个字：darlingIloveyou。然后，汤镇业成为了众矢之的，千夫所指，万民共怒。汤镇业想不通，他说，我没有别的女人，她也没有别的男人，就是吵架，也是很正常的，不至于这样……。患者容易为情所困，他们的家人也很痛苦，患者的父母是无尽的担忧和愧疚，患者的配偶是愤怒和无助。父母也会愤怒无助，但因为愤怒不能表达，通常会转化为抑郁和躯体化症状。患者的子女是自卑、低自尊和缺乏安全感，他们可能一生都要深受自卑低自尊的影响。所以，不仅患者要治疗，家属也需要帮助。以上描述的是典型的低功能BPD，还有一种高功能BPD，他们的社会功能大致正常，其工作表现可能还很强，也没明显的自残，攻击性从对内转向对外，临床上极难识别。这部分内容比较重要，有临床和现实意义，我另文再写。最后说一下，从我见到的有关上面这位歌手的文章和新闻看，她不符合BPD的诊断标准。

上周听公益讲堂老师讲“青少年的非自杀性自伤”，最后互动阶段有个家长问“有其他的行为可以替代这种自伤带来的感受吗？”，当时老师的回答是可以考虑用针灸和放血疗法，老师是擅长中西医结合治疗的专家。我特别欣赏这位家长的提问，他能这样提问，说明他是站在孩子的角度去思考的，虽然自伤是一种病态行为，但同时也是孩子的一种自我帮助性行为。他感受到了孩子自伤时的痛苦和无助：除了自伤他没有更好的办法以应对现实的困难，所以他请教老师有无其他可以替代孩子自伤的行为。现实中，有一部分自伤孩子的家长的性格是自恋型的，眼里只有自己，看不到孩子。老师发现孩子手臂上有很多伤口，将家长叫来学校，有的家长见到孩子后就将孩子一顿痛骂：“我辛苦赚钱养你，供你读书，你还搞这么多名堂，回去，不要读了，把我的脸都丢尽了。”上面这位提问的家长就不同，他看到了孩子的痛苦和挣扎。对他这个提问，我谈一下我自己的临床治疗体会：希望用更具适应性的行为替代孩子的自伤行为。每个孩子自伤的性质是不一样的，这需要我们仔细的去倾听孩子的诉求，用心去感受孩子的感受，孩子有无精神和心理问题？有无学习、生活和工作问题？有无亲情、友情和爱情问题？孩子之所以自伤他想要的感受是什么？他面对的困难是什么？自伤行为背后的动机是什么？详细询问孩子自伤的方式和伤处的特征，对我们了解孩子自伤行为背后的动机也有帮助，例如自伤的频率？伤口的深浅？是划伤、烫伤、还是用头撞墙等？是独自一个人撞墙？还是当着家人的面撞墙？有的孩子划伤后再用烟头去烫伤口，有的孩子伤口快愈合时又用手剥开，有的孩子自伤时是会痛的，有的孩子伤口很深也不痛，有的孩子每次自伤都在隐蔽处，有的孩子次次都在显眼处，这些特征可能都有着各自的临床意义，需要医生仔细去观察、去询问、去体会，才能明白其背后的动机。如果我们明白了他从自我伤害中想要得到的是什么，我们也就知道了该用什么行为去直接或间接替换孩子的自伤行为。一、调节情绪1、情绪表达调节情绪可能是自伤孩子最常想要达到的一种效果，我常问那些自伤孩子你划伤自己时是什么感觉？很多孩子说舒服、轻松或解脱，这是内心负面情绪或被压抑情绪得以表达时的感受。2、痛苦转移我自己是特别怕痛的，因为怕抽血十几年没做过体检。看到那些手臂划了几十刀的孩子，我问她们你不痛吗？大多说不痛的，她们说身体的痛最痛她们也能忍受，心里的痛没法忍。将心里的痛转化为身体的痛，让她们好受些，对自己的情绪更有掌控感些。有的家长很严肃，孩子们不敢在他们面前表达负面情绪。有的家长害怕见到孩子的负面情绪，当孩子有负面情绪时不让孩子讲，不准孩子哭，更不允许孩子抱怨或发脾气。很多自伤的孩子内心充满着愤怒、仇恨、孤独、空虚、内疚、羞耻、害怕、不安、挫败、恐惧等负面情绪，若家长能以宽容的态度接纳孩子的负面情绪，引导孩子去识别情绪、表达情绪，跟人交流情绪，增强孩子管理自己情绪的能力，孩子们就不会用自伤的方式来减轻内心负面情绪的痛苦。二、独立自主的感受青春期孩子独立自主的意识很强，我的青春，我做主。偏偏有些家长，什么都替孩子做主，什么都替孩子做决定，什么都替孩子想好，孩子忍无可忍，但又拿家长毫无办法，毕竟你住他的，你用他的，离开了他，你一天也过不下去，怎么办？我伤害自己的身体，别的我都做不了主，我的身体我总可以做主吧。如果孩子的自伤是想要独立自主的感受，可替代的行为是：平时孩子的生活和学习等，家长应逐渐放手由他自己去思考，自己做决定，自己去行动，最后自己来承担后果和责任。但这理论上很容易，做起来却很难，因为家长怕放手后孩子会做错误决定，会采取错误行动，最后出现难以承受的错误后果，从而毁了孩子的前程。这里家长需要明白的是，试错才是孩子成长的必由之路。全部剥夺孩子犯错的机会，等于剥夺了孩子成长的机会，孩子永远长不大。人都是一个矛盾体，所有家长的内心一方面都希望自己的孩子快快的、健康的长大，另一方面又都希望自己的孩子永远不要长大。后者通常是躲在潜意识层面的，家长通常意识不到自己内心有这种希望的。当后者的力量很强时，家长是很难放手的，因为家长被他自己的潜意识控制得牢牢的。如果是这种情况，若只孩子接受心理治疗，疗效就很可能是事倍功半，孩子的自伤行为迟迟不好。如果家长也配合孩子一起接受心理治疗，则可起到事半功倍的治疗效果。讲一个案例，有一个男孩，父母是离婚的，因母亲外遇而离婚，母亲是一家医药公司的高管，既能干又漂亮，父亲是很不愿意离婚的，离婚后孩子跟父亲，离婚前孩子就有自残行为了，离婚后孩子的自残行为更频繁、更严重。因为孩子生病和治疗，父母还因此经常见面。有一天，孩子跟我说他父亲将他的药全丢了，我问他父亲为什么要将他的药全丢了？他说因为是孩子主动要我开的药，不是医生我主动开给他的，他担心药物的副作用会伤害他孩子的身体。关于这个案例，你有什么想说的？家长或孩子内心还有什么矛盾的两面？可以文后留言。今天就写到这里，下一篇讲自伤行为的“抵抗解离”和“刺激与快感”效果。

从现有的文献看，认知行为疗法治疗失眠的疗效与镇静助眠药相当，但疗效更稳定，远期预后更好。我每天的工作有很大一块就是做失眠的认知行为治疗，因为不只是失眠症患者失眠，抑郁症、焦虑症、双相障碍、分裂症、创伤后应激障碍等也饱受其困扰。失眠的认知行为治疗技术包括失眠的认知疗法、放松训练、睡眠限制疗法、刺激控制疗法和科学睡眠知识的宣教。我个人做的失眠认知行为治疗跟教材上的认知行为治疗略有不同，因为⑴我整合了一些我自己的临床经验在里面。⑵我整合了森田疗法和催眠治疗技术在里面，不是传统的催眠治疗，是埃瑞克森式的催眠治疗。⑶我将每次失眠认知行为治疗简化为5到10分钟左右，用于门诊病人，边看病边做治疗。曾看过我门诊的有失眠的病人对我今天讲的及随后要讲的内容大多都很熟悉。失眠的认知行为治疗有5种主要的技术，以行为治疗为主，行为治疗的理论核心是条件反射学说。我今天讲“刺激控制疗法”，该疗法的关键，一是恢复正常的睡眠节律，即睡眠生物钟，二是恢复正常的睡眠条件反射。为什么我们夜晚上床躺下后自然而然就睡着了，原因之一是因为黑暗、床、睡房和就寝时间这4个条件刺激我们的大脑分泌了一种叫褪黒素的促睡眠物质。如果因为某些原因这4个条件刺激不了大脑分泌褪黑素或者分泌的褪黑素不够，就会出现失眠、难入睡、睡眠浅、容易醒，醒后难再睡，早晨醒来不精神，伴随白天的苦恼和社会功能受损。刺激控制疗法的理论认为失眠患者睡房里面有跟褪黑素分泌增多不相关的刺激太多，导致刺激褪黑素分泌增多的条件反射被抑制和生物钟紊乱。所以，需要减少跟褪黑素分泌增多不相关的刺激，恢复3个正常的刺激褪黑素分泌增多的条件反射和生物钟。一、 就寝时间-褪黑素分泌增多的生物钟和条件反射“就寝时间”一是通过就寝时间与褪黑素分泌增多总是配对出现建立条件反射。二是通过每天固定时间就寝形成褪黑素分泌增多的生物钟，这跟我们的胃每天中饭时会分泌盐酸的机制是一样的，如果有一天你不吃中饭，你的胃也会照样分泌盐酸，因为已形成生物钟。失眠患者恢复正常的就寝时间-褪黑素分泌增多的生物钟和条件反射，需要做到以下几点。⑴每晚就寝时间要相对固定，不要太晚，更不要太早，有些睡意才上床。⑵不管晚上有没有睡好，早晨要准时起床，起床后不睡回笼觉。⑶白天不是睡觉的时候就千万不要睡，小睡也不可以，并且要让自己保持很精神、很清醒的状态，尽量把睡眠留到晚上该睡的时候睡。⑷若晚上没睡好，第二天不要补睡。坚持做到以上4点，一段时间后，正常的就寝时间-褪黑素分泌增多的生物钟和条件反射就建立起来了，这样每晚一到就寝时间，你的大脑就会自动分泌足够多的褪黑素，让你自然而然就睡着了。如果经常就寝和起床的时间不准时，不仅就寝时间-褪黑素分泌增多的条件反射被抑制，有可能反而形成就寝时间-褪黑素分泌减少的条件反射。导致该睡的时候睡不着，不该睡的时候就很想睡。今天讲到这里，还有两个关键的睡眠条件反射下次讲。提醒：心理治疗也有禁忌症的，开始治疗前请咨询精神心理科医生的意见。

失眠的认知行为治疗技术，包括失眠的认知疗法、放松训练、睡眠限制疗法、刺激控制疗法和科学睡眠知识的宣教等。失眠的认知行为治疗技术，以行为治疗为主，行为治疗的理论核心是“条件反射学说”。上次我们讲了“刺激控制疗法”的第一部分：就寝时间-褪黑素分泌增多的生物钟和条件反射，其中褪黒素是大脑分泌的一种促睡眠物质。今天我们讲“刺激控制疗法”的第二部分：另外两个关键的睡眠条件反射。二、床-褪黑素分泌增多的条件反射失眠患者恢复正常的床-褪黑素分泌增多的条件反射，需要坚持做到以下三点：⑴不是睡觉的时候不上床。⑵上床就睡觉。⑶在床上醒来15分钟还睡不着，可起床离开睡房，待有睡意再回来。这样床就跟褪黑素的分泌增多建立了条件反射，只要你一上床，床就刺激你的大脑分泌褪黑素。所以，对于失眠的人，绝对不可以在床上做其它事，床上只能做两件事，一是睡觉，二是过性生活。如果你在床上做其他事，例如在床上看书、做作业、办公、玩游戏、跟人聊天等，床就会跟褪黑素分泌减少建立条件反射（注：这是一种相反的，不是促睡而是促觉醒的条件反射，让你保持足够清醒可以在床上看书、做作业、办公、玩游戏、跟人聊天），后果就是你本来已经很想睡、很眼困了，但只要一上床你就兴奋睡不着。有些人晚上上床后习惯听着歌睡觉，或练习正念冥想睡觉，有些老年人早晨起床后在床上练个八段锦，这些我都反对的，因为会影响床-褪黑素分泌增多条件反射的建立，影响远期效果，总是恢复不到正常自然的睡眠。现在有些年轻人长期习惯在床上学习、工作或者是玩手机，没法改。我们说，如果失眠严重且难治的话，没法改也要改。但有些年轻人就是改不了，对此有个妥协的办法就是备两个床，睡床只用来睡觉，另一个床用来学习、工作和玩手机（朋友别杠，我夸张一点是为了让你记住不要在床上做其他事）。三、睡房-褪黑素分泌增多的条件反射，为了恢复失眠患者正常的睡房-褪黑素分泌增多的条件反射，平时不要进睡房，只有睡觉才可以进睡房，睡醒了就及时离开睡房，这样你的睡房跟你的睡眠建立了连接，只要你一进睡房，大脑就反射性分泌褪黑素。有很多人是在自己的睡房学习和工作的，对于失眠的人来说就不可以这样，因为这样做会抑制睡房-褪黑素分泌增多的条件反射，形成相反的条件反射。有的人在家失眠，去酒店或亲戚朋友家就好睡，这就是因为你的睡房或你的床与褪黑素分泌减少形成了条件反射。四．构建自己个人特色的睡眠条件反射我们已经讲了3个普遍的、主要的睡眠条件反射，如果你弄明白了其中的形成机制，你还可以构建其它睡眠条件反射来帮助你快速入睡。例如，如果你坚持每晚睡前都是大便→洗澡→吹头发→刷牙→小便→上床的顺序，这种重复的睡前模式就可以成为褪黑素分泌增多的一个条件刺激。五、“刺激控制疗法”的疗效有的病人说我昨天严格按照你说的做的，但昨晚还是睡不着。哪有那么快见效！条件反射的建立，形成稳定的生物钟是需要坚持一段时间才有效的，这一段时间是多长？因人、因病情而异的，如果能严格按照医生讲的去做，通常是一个月左右就能看到效果，如果继续坚持做1年，疗效通常还会越来越好。“刺激控制疗法”单独练习也有效，但若能跟其它认知行为疗法相结合就事半功倍。下次我们讲“睡眠限制疗法”，该疗法认为你的睡眠机会超过了你的睡眠能力。提醒：心理治疗也有禁忌症的，开始治疗前请咨询精神心理科医生的意见。

据报道在走失或离家出走的人群中，精神疾病患者超过半数。走失或离家出走常给患者造成伤害，给家人带来伤痛。我有一位患者，外省人，跟父母一家人都在广州打工，诊断精神分裂症，治好后在一家旅店做事，平时说话不多，但做事认真能吃苦，有一天突然就不见了。约一年半后自己回来了，回来时人已瘦到没有人样了，一只脚严重骨折，回来后做了手术，因为没有及时治疗，留下了明显残疾。在走失或离家出走的患者中，年龄老的多为各类老年期痴呆患者，如阿尔兹海默症，中壮年的多为精神分裂症患者，青少年多为自闭症患者，我今天就讲一下自闭症患者离家出走的常见原因，有自闭症孩子的家庭可以针对可能的原因做好防范。自闭症患者大多喜欢平静的、稳定的、包容接纳的、有个人空间的环境，当家庭环境明显不符合这些条件时，自闭症孩子在家可能就待不住。有些长期在外的流浪者，家人找到将他们接回去，没多久又去流浪了，我估计其中可能有不少是高功能的自闭症患者，想起了昨晚我看到的一篇文章《60岁流浪女用废料建起一座“城堡”》。有相当一部分自闭症孩子同时患有多动症，他们坐不住，一有机会就趁家人没留意溜走了。自闭症孩子应对压力的能力差，解决问题的方法很局限，也不擅于用言语表达情绪，常用行为来表达，当他们有事有压力有负面情绪时，例如很生气了，离家出走可能是他们能想到的唯一解决方式。还有很多自闭症孩子的兴趣稀奇古怪，他们百看不厌、百玩不弃的东西，常常是正常人一点兴趣都没有的。他们离家出走，有时是去找他们的兴趣去了，可能是之前他们某次出门在哪见到过或玩过的。他们平时少出门，加上认知功能差，不识路，又不会问路，出去后可能就回不来了。自闭症孩子常常对亲人不亲、对陌生人不陌生，回家的感觉可能也没有正常孩子那么强烈，到处溜达，越溜越远。自闭症孩子常沉浸在一个封闭的个人世界里，只有很熟悉这个孩子和他的世界的人才有可能弄明白孩子离家出走时到底是怎么想的。有些高功能的自闭症或阿斯伯格综合征患者，如果他们在现实的人际世界过得很艰难，有的可能就会躲进一个他们虚构出来的世界或故事里，在他们幻想的那个世界，他们过得很好。有的自闭症患者坚信他们虚构的那个世界是真实的，当他们描述自己的情况时看上去一点也没有讲假话的表情，虽然我们一听内容就知道那不可能是真实存在的，因此很容易将他们诊断为精神分裂症的妄想。这种病例通常都会误诊，我最初遇到这种病例时也是百思不得其解，明明是个妄想性故事，患者却没有精神分裂症的其他特征（注：有的高功能的自闭症或阿斯伯格综合征患者初看上去跟常人是没两样的）。自闭症孩子的心智化发育水平受损，部分孩子受损严重，做人做事也不会顾及他人的感受，想不到出门要告知家人或留言，自我中心，想走就走，有些可能是没有什么理由的，对这种类型的离家出走，就更是防不胜防

由于精神药物对胎儿的致畸作用，临床上，我们通常都会建议病人：在保证病情稳定或基本稳定的前提下，在妊娠期尽量不服或少服精神药物，有计划的怀孕，在孕前能停的药物都停，不能停的药物就用最小有效剂量，或换用致畸作用小的药物。如果意外怀孕，就会令随后的处理很被动，让医生左右为难。不幸的是，临床上只有少部分的病例是有准备、有计划的怀孕，很多都是没准备、意外怀孕。有的患者上次就诊时我们还提醒她吃药期间不要怀孕，她也答应的好好的，下次来就诊时却告诉我们已经怀上了，问我们这孩子还能不能要？她所服药物的致畸性真的很严重吗？可以停药吗？可以换药吗？孩子会畸形吗？影响智力吗？可以不流产吗？有的还是高龄第一次怀上，吃的却是致畸作用强的药物，有的还不止吃一种。现实中的病例，其胎儿是否畸形？会受很多因素的影响，不是只看药物的致畸性分类表就能判定的，我们通常会从以下6个方面来综合评估她所服药物的致畸严重性。1、根据她所服药物的致畸性分类：美国FDA将药物的致畸性从轻到重分为A、B、C、D、X共5类，A类：有证据没有危险；B类：没有证据有危险（在人类）；C类：危险不能排除（缺乏在人类的研究资料，动物研究有危险或没做）；D类：有危险的证据（利可能大过弊）；X：禁用。精神药物中没有A类的，B类的也很少，C类的最多，心境稳定剂（主要是碳酸锂和一些抗癫痫药物）和安定类药物大多是D类的，X类的精神药物极少但也有，临床上常用的舒乐安定就是X类的。这里我也提醒大家注意，这个分类系统并不是十分准确，仅供参考，需要综合其它信息灵活掌握，例如，同为D类的几种心境稳定剂的实际致畸性就相差很大，致畸性从强到弱依次为丙戊酸盐、卡马西平、锂盐等，其中丙戊酸盐的致畸性比锂盐要严重很多。舒乐安定虽为X类药，但其实际致畸性却比D类的丙戊酸盐要弱。B类未必就一定比C类药好，有时只是因为这个药太新、研究少或用的人少，目前还没有收集到足够的证据。2、根据最新的关于孕期精神药物安全性的综述性文章、循证级别较高的临床研究、国家级或国际级关于精神疾病孕期治疗的指南或专家共识。有些网站会提供最新的研究数据和资料，例如，FDA网址：http://www.fda.gov/ForConsumers/ByAudience/ForWomen/WomensHealthTopics/ucm117976.htm3、根据病人已发生的药物治疗方案：是单一用药还是多药联用？所服药物的剂量等？例如，丙戊酸钠和卡马西平超过1000毫克每天、拉莫三嗪超过400毫克每天的话，致畸性急剧增加；抗癫痫药物联用较单用，致畸率成倍增加。4、根据精神药物在孕期不同阶段的致畸性差异：遗传学将人胚胎发育中的致畸敏感性，分为3个阶段。这是我今天要重点讲的，如果看不明白，可以来当面问我，或咨询你的医生。⑴不敏感期：受孕后2周内（末次月经后4周内），这个时期药物对胚胎的影响是“全或无”，即要么没有影响，要么影响很严重导致流产，一般不会导致胎儿畸形。所以，如果出现先兆流产，建议不保胎，如果能存活下来，通常不会出现药物导致的畸形。提醒，正常健康人，什么药都没有吃，平均也有2%到3%的重大畸形率，所以，服药后出现的畸形未必一定是药物导致的。这里同行们就要小心了，法官和律师都不会像我这样想。⑵敏感期：受孕后3-8周（末次月经的第5-10周），主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心脏在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。我们常说孕期头3个月用药最易导致胎儿畸形，其中最关键的是这个敏感期，即受孕后3-8周，末次月经的第5-10周，所以，若停不了头3个月的药，能停这6周也有意义。然而，临床上，意外怀孕的病例等到自己发现并确认时，大多已在这个最危险期的中间，并且，即使发现就停药，药物在体内清除或基本清除又还要至少好几天时间（注：如果用的是长效药，药物在体内基本清除要好几个月）。所以，我们总是提醒育龄期患者要有计划的怀孕，避免意外怀孕。⑶低敏感期：受孕后9-38周（末次月经的第11-40周）。这时期身体各器官已基本成形，身体主要是在长大，药物的致畸性明显下降，前期停用的药物，如果病情的确很需要，衡量利弊后，经你的医生同意后可以考虑重新使用。讲一个案例，患者，女，38岁，患双相情感障碍多年，她只有用碳酸锂治疗效果才好，既往若停药或换其它药病情很快就会复发，并且复发后症状通常都比较严重，要联合电休克治疗才能控制住。目前早晚各服2粒250毫克的碳酸锂，病情稳定，该患者月经周期为28天。在末次月经后第28天患者自测发现已孕，于是自行骤停药。这是她好不容易怀上的第一胎，38岁了，夫妻很想生下这个孩子，但又担心药物对胎儿的副作用，怕生下一个先天畸形的孩子，很纠结，于是夫妻一起来医院咨询该怎么办？ 碳酸锂是D类药，主要致畸作用是心脏畸形。受精卵形成后，心脏在20-29天开始发育成形，相当于末次月经后34-43天。 该孕妇最后用药时间是在末次月经28天。距离34天还有6天，碳酸锂的半衰期是1天左右，经过6个半衰期的代谢，体内碳酸锂98%以上已排出体外（注：经5个半衰期，体内的剩余药量仅3%左右，可以认为药物基本上已清除）。也就是说当胎儿的心脏开始形成时体内碳酸锂的浓度已经很低了，但因为是在末次月经4周内不敏感期服药，致畸性是全或无的，如果有流产或出血风险，建议不要保胎，如果能存活下来，则心脏畸形的风险相对较小。 这个病例的治疗还可以改进的地方：①加强孕前咨询；②医生对患者和家属相关知识的宣教和经常提醒；③备孕期间尽量用最低有效剂量；④提前1周左右即第21天时开始减量；⑤提前两三天即第25或26天开始停药（注：可以提前多少天减药和停药？看病情特点而定，如她之前停药最短多少天就复发了，跟碳酸锂血药浓度的关系等）；⑥第28天或随后几天若检查阴性恢复用药，若检查阳性继续停药；⑦末次月经11周或3月后若病情很需要可以考虑恢复用药；⑧部分患者怀孕期间病情特点和对药物的反应可能会发生改变，如抑郁减轻焦虑加重，停碳酸锂时可考虑加小剂量抗精神病药物（如奥氮平或思瑞康）减轻焦虑、预防复发和降低复发时的严重程度，还可以考虑每周一次的心理治疗。 这样在保证病情稳定的基础上尽量增加停药与心脏开始形成之间的时间间隔，进一步降低了心脏开始形成时的碳酸锂浓度，又避免了从大剂量突然停药，因为已有多个临床对照研究表明孕期突然停用碳酸锂，其复发风险较渐停药要大很多。但要做到如此精准用药，需要医生、患者和家属三方密切配合才行，我认为对于有条件的患者这样做是值得的。5、根据胎儿畸形检测：如果在服用丙戊酸、卡马西平、锂盐等药物，需要在孕20周前做神经管发育畸形方面的检查，如母亲血清或羊水甲胎球蛋白水平检查，建议在孕16到18周进行胎儿超声心动图检查，或胎儿解剖结构的详细超声检查，必要时还可做胎儿磁共振检查。6、最后一招，咨询医院妇产科或遗传与优生门诊的专家。注：关于孕期服用精神药物的安全性和致畸性方面的证据仍在不断的积累和更新中，现有的证据都未必正确和准确，以上我写的内容也有可能很多地方是错的，仅供参考。临床病例具体该如何做？一定要跟你的医生商量才行，余金龙。

对于精神疾病，无论是药物治疗还是心理治疗，都要连续系统的治疗，过早结束治疗通常都会导致治疗的失败。分析病人的梦，有助于我们事先发现病人对治疗的不满及其原因，采取相应的改进措施，防止过早终止治疗。A女孩，大四学生，患抑郁症，伴焦虑。一开始就是药物治疗联合心理治疗，第四次心理治疗时她讲了前晚做的一个梦：妈妈陪她来做心理治疗，路上患者坚持要去商店玩玩看看，妈妈催促她快一些，说再不走就迟到了，患者说不急还有时间，结果来到我诊室时迟到了一个小时。我平时给患者做一次心理治疗的时间刚好就是50分钟到1个小时，A女孩的梦给我的第一感觉就是她不想做心理治疗了。为什么会这样呢？这时我就要即刻反思了，是我的技术问题？患者治疗动机不足？还是其它？如果我治疗上不及时做好相应调整的话，她可能很快就要提前终止治疗了。B男孩，患社交恐惧症，大学毕业4年多，一直未上班。在我这里药物治疗了1年，好了一部分，可以在诊室跟我随意说话了，初来时一句话也不敢说。他很敬重我的，为了促进他病情进一步的好转，我最近为他安排了一个疗程的心理治疗，上周是第二次来，他说上次治疗后就做了一个梦：梦见他的中学老师对他做的作业高谈阔论，有一道题老师说他错了，其实是对的，他没做错。听到这，我竖起大拇指鼓励他敢于自我肯定，意图促进他自信心的提升。但心理却暗想，他在我这里看病已1年，我对他的了解可能既不全面也不深入，以后对这孩子说话要谨慎，千万别瞎BB，否则，不只是心理治疗可能很快就会脱落，继续这样治疗可能也不会有任何效果，患者梦里的老师常象征心理医生。附：关于弗洛伊德的释梦技术弗洛伊德几乎是凭一己之力开启了现代心理治疗之路，他最伟大的著作是《梦的解析》，《梦的解析》被评为上世纪最影响世界发展的50本著作之一。弗洛伊德在《梦的解析》第一版的序言中写道：“凡不能解释梦意象来源的医生，都不能指望他对恐怖症、强迫症、或妄想狂有所了解，自然也谈不上对它们治疗了。” 由于时代不同，弗洛伊德当时所说的恐怖症、强迫症和妄想狂，包括了现在的焦虑症、疑病症、精神分裂症等疾病。弗洛伊德解梦的核心技术是自由联想，医师利用梦者对梦中情节的自由联想，揭示出隐梦的意义。通常是医生询问梦者这个梦或梦中的某个情节或某个意象让他想到了什么，或脑海中浮现了什么，要求患者毫无保留全都讲出来。弗洛伊德认为这看似偶然的联想其实可能有必然的联系。梦里使用的是象征语言，如果你懂象征，你也可以解很多梦。弗洛伊德指出：“如果我们熟悉了一般梦的象征和梦者的人格，他生活的环境以及梦发生前的印象等，我们时常可以直接来释梦”。

年初我做了一个腰椎间盘突出的手术，术后医生交待不宜久坐，所以我每天的工作也做了一些相应的调整。现在改为只上午看门诊，每周看6个上午，下午做心理治疗。因为腰的原因，我上午最迟看到1点就坚决不看了，所以，有些病人要等到下午才能看完，通常是初次来看病的患者，因为要详细询问病情，有的还要做一些相关检查，所以看病的时间就比那些复诊的患者要长很多。有些初次来看病的患者，可能是因为在网上预约时见我只上午有门诊，来看病之前就已经订了中午回去的车票，这样就很被动。初诊患者下午主要是医生看检查结果、开药，患者去取药，取药后还要回我诊室，我要详细交待药的服法及注意事项、患者如何自我调理、家属如何配合等，这些对初次来看病的患者都是很重要的。我下午的心理治疗是3点半准时开始，2点半到3点半这个时段我是预留给上午的病人的，但下午不接诊新的病人。还是因为腰不能久坐的原因，在看病和做心理治疗时，我有时会站着说话，站着说话不腰疼，有的患者和家属可能是觉得再坐着不礼貌，也跟着站起来，不需要的，谢谢！ 还有，现在预约挂号最好是用微信，加我们医院的公众号。我们医院是晚上8点放号，提前放8天的号。我科的病人大多不需要做CT和磁共振，如果要做，很难约到当天做，通常要两三天。如果已在其他医院做过的检查，尽量都带来，减少不必要的重复检查。以前的病历和服过的药物能带的也尽量带来，医生有时需要参考。

在用抗抑郁药物治疗抑郁症的过程中，若病人的症状从一个极端去到另一个极端，出现躁狂状态或轻躁狂状态，我们就说病人“转躁”了，或“转相”了，从抑郁相转到躁狂相，可能是抗抑郁药物诱发的，也有可能是疾病自身的发展所致。有时是转到一种不正常的中间状态，同时躁狂又抑郁，即躁狂抑郁混合状态，或躁狂抑郁快速循环状态。转成这些状态后，有部分患者的病情复杂了，治疗难度加大了，自杀风险也增加了。所以在临床上我们治疗抑郁症时要尽可能避免药物诱发病人转躁（注：有的患者是很难避免转躁的，防不胜防），方法之一就是对估计容易转躁的病人我们要选择相对不容易诱发转躁的药物。那哪些抗抑郁药物是相对不容易或相对容易转躁的呢？ 专家们对此观点还不太一致，例如，目前临床上最常用的抗抑郁药“选择性五羟色胺再摄取抑制剂”（简称SSRIs，有5种药，美称5朵金花，现在实际是6朵金花，增加了一种艾司西酞普兰），国内双相障碍知名专家马燕桃教授认为其中氟西汀更易诱发转躁，而喻东山教授则认为其中氟西汀最不容易诱发转躁。还有一位专家，我不记得是哪位了，他认为米氮平在抗抑郁药中转躁风险最大；王松波主任则认为瑞波西汀转躁风险最大，他还说SNRIs（选择性五羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂）中从文拉法辛到度洛西汀，再到米那普仑的转躁倾向逐渐增大。这两位专家的观点我又不认同了，我的临床体会是米氮平诱发转躁的风险相对较小（但也不是最小，中等强度），反而文拉法辛是我用过的所有抗抑郁药物中转躁风险最大的，帕罗西汀和度洛西汀并列第二，但帕罗西汀诱发的转躁比度洛西汀诱发的常常更难治些。曾有调查研究发现抗抑郁药中帕罗西汀和安非他酮最不易转躁，但后来我们在临床上越来越注意到帕罗西汀在抗抑郁药中转躁风险大。关于哪种抗抑郁药较易或较不易诱发转躁目前专家们的观点还不太一致，那有没有规律可循呢？慎重提醒：以上以下我讲的内容，主要是我个人平时的用药经验和临床体会，都未必正确，患者和家人不可以据此擅自用药或改动治疗方案。正统观点认为选择性增加大脑神经突触间隙五羟色胺浓度的抗抑郁药物（SSRIs）转躁风险较低，而既增加突触间隙五羟色胺又增加去甲肾上腺素浓度的SNRIs类抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药物转躁风险都较高。还考虑到去甲肾上腺素的激活作用，现在较普遍认为主要是抗抑郁药的去甲肾上腺素能效应诱发病人转躁。这种观点也部分得到了有关双相障碍大脑神经生化研究的支持，早期有相当多的研究提示五羟色胺缺乏是双相障碍大脑神经递质的基础性改变（trait marker，即躁狂和抑郁时五羟色胺都缺乏，但也有研究发现躁狂时五羟色胺功能增强），而去甲肾上腺素异常是双相障碍的状态性标记（state marker），即抑郁时降低，躁狂时升高。10年前我也认为主要是抗抑郁药的去甲肾上腺素能效应导致病人转躁，但在后来的临床实践中我越来越怀疑这种观点，并逐渐体会到可能五羟色胺才是导致转躁的主要神经递质。1、临床上文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、氯丙咪嗪和阿米替林这几种转躁风险大的药物，都是五羟色胺能效应强大的药物。2、在同一类抗抑郁药物中，五羟色胺能效应越强的药物，其转躁风险越大。6朵金花中，帕罗西汀的五羟色胺能效应最强，转躁风险也最大。氟西汀增加五羟色胺的强度最小，所以，氟西汀在6朵金花中转躁风险是最小的，但这只是在刚开始治疗的时候。氟西汀是一种长半衰期的药物，它的半衰期是另外5朵金花的几倍长，并且它的代谢产物去甲氟西汀也有治疗作用，去甲氟西汀的半衰期更长，所以，如果使用氟西汀的疗程较长，可能会出现药物的蓄积效应，导致氟西汀增加五羟色胺的力度加大，其转躁风险也因而随疗程而逐渐增强。SNRIs选择性增加五羟色胺与去甲肾上腺能效应，其中文拉法辛的五羟色胺能效应相对要强一些，而度洛西汀的去甲肾上腺素能效应相对要强一些，在临床上我仔细观察体会这两种药，有的病人是先用文拉法辛、后换用度洛西汀，有的病人是先用度洛西汀、后换用文拉法辛，我的体会是文拉法辛的转躁风险比度洛西汀大。SNRIs类现在有个新药，叫米那普仑，其增强五羟色胺功能的力度比度洛西汀还要小一些，那它的转躁风险，按照我的思路，比度洛西汀又要小一些，但它的转躁风险也不会很小，因为SNRIs类的转躁风险都较大，尤其是剂量大的时候，米那普仑小剂量时主要增加去甲肾上腺素的功能，大剂量时才是选择性五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，这时的转躁风险会明显增大。关于米那普仑的转躁风险，纯属我个人推测，因为我们医院还没进这种药，我也没看到过相关文章。3、几乎所有的文献和各种治疗指南都说选择性增加五羟色胺功能的SSRIs的转躁风险小，但我的临床体会是SSRIs的转躁风险也不小，可能被低估了。临床上用SSRIs类抗抑郁药常常剂量相对偏小，因为SSRIs达到治疗剂量后，很快就进入疗效平台（注：强迫症例外），什么是疗效平台？疗效平台就是如果再增加剂量，通常不怎么增加疗效，只增加副作用，所以，临床医生通常不用大剂量SSRIs治疗抑郁症病人。而SNRIs和三环类抗抑郁药物达到治疗剂量后，通常不进入疗效平台，如果再增加剂量，副作用增加，但疗效也增加。例如，SSRIs中与文拉法辛74.7mg相当的剂量大致是：氟西汀20mg、帕罗西汀17mg、西酞普兰20mg，但文拉法辛从75mg到375mg这么大范围内疗效与剂量通常呈正相关，还有难治性抑郁用更大剂量治疗有效的个案。这种疗效与剂量的相关性有可能导致临床医生大剂量使用SNRIs和三环类抗抑郁药物治疗难治的抑郁症，这样做增加疗效的同时也增加了副作用，包括诱发转躁。注：在难治性抑郁症中，潜在双相障碍的比例较大。4、有一种抗抑郁药，它不增加五羟色胺的功能，只增加去甲肾上腺素和多巴胺的功能，并且是以增加去甲肾上腺素的功能为主。这种药物叫安非他酮，它的转躁风险可能是目前常用抗抑郁药物中最小的。在我的病人中，还没见到有安非他酮诱发转躁的病例。注意不要将焦虑误认为躁狂，因为安非他酮较易加重或诱发焦虑。根据以上四点，我推测主要是抗抑郁药的五羟色胺能效应诱发转躁，去甲肾上腺素能效应的转躁作用可能部分需要五羟色胺的中介或协同反应才能产生。帕罗西汀有轻度去甲肾上腺素能效应，氟西汀有轻微去甲肾上腺素能效应，相应增加了这两种药的转躁风险。抗抑郁药物的其它神经递质效应对转躁影响较小，但也应综合分析考虑，例如，多巴胺效应和抗胆碱能作用。抗胆碱能作用有轻微的抗抑郁焦虑和转躁风险，若没处理好，会导致病情复杂化、增加治疗难度，帕罗西汀就有轻度的抗胆碱能作用，帕罗西汀诱发的躁狂或躁狂抑郁混合状态有时就很不好治。所以，双相抑郁或潜在的双相抑郁都不应首选文拉法辛和帕罗西汀，一个是转躁力度最大，另一个不仅转躁力度大，且转躁后难治。当然也不是绝对不能用，有少数难治性双相抑郁病人非要用到它们才能见效，是典型的双刃剑，但没经验的医生就要慎重了，这两种药在双相抑郁和潜在双相抑郁中不容易驾驭，早期让你惊喜，几年后可能让你为难。三环类抗抑郁药物增加五羟色胺的功能较强，总体抗抑郁力度大（注，我印象抗抑郁力度和抗躯体焦虑力度大的药通常都较易诱发转躁），抗胆碱能作用很强，还有不同程度的增加去甲肾上腺素和多巴胺的功能，所以，双相抑郁或潜在的双相抑郁我们都不考虑用三环类抗抑郁药物，但不考虑不等于绝对不能。还有一点，主要通过抑制神经递质再摄取而增加大脑突触间隙递质浓度的药物，其转躁风险常常大于只影响神经递质受体的药物。曲唑酮直接作用于突触的五羟色胺受体而起效，其转躁风险较小，尤其剂量小的时候。但曲唑酮这个药有点特殊，它治疗单相抑郁和躯体性焦虑的力度都弱，临床上主要用来治疗失眠，我也有试着用曲唑酮治疗双相抑郁和潜在双相抑郁及其伴发的躯体性焦虑，有部分患者反应效果好。米氮平和阿戈美拉汀也是直接作用于受体起效，但这两种药作用受体后还可导致五羟色胺和去甲肾上腺素释放增加，转躁风险因而不强也不弱。阿戈美汀是新药，没什么体会，米氮平已经是个老药了，我有些转过躁的病人，之后再出现抑郁时，我有试着换成米氮平，大多能维持不转躁，但也有个别后来还是转了躁。单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药物既不抑制神经递质再摄取，也不是直接通过影响神经递质受体而起效，这类药物抑制五羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺的代谢，从而增加大脑突触间隙的这三种神经递质的浓度，因而转躁风险较大，但通常小于SNRIs类和三环类抗抑郁药物。以上我只是从神经递质的角度来分析，实际上，病人转不转躁？可能有多种因素的参与，例如病人自身的体质因素，有的病人用文拉法辛不转躁，用舍曲林反而转躁。可能还有很多我们目前还不知道的机制参与其中，例如，有的病人用帕罗西汀效果很好，停帕罗西汀后反而转躁了。有的超快速循环的病人可以每天转一次，上午抑郁，下等躁狂，大脑神经递质浓度的改变不可能有这么快。关于双相障碍的文章，很多是盲人摸象，我这篇估计也是，希望摸的人多了，大象的整体轮廓也就拼出来了。注：如果有哪位病友或哪位医生的患者服用抗抑郁药期间出现过转躁或转相，请在文章后帮忙跟贴简单说一下：哪种药？剂量？时间？有无药物联用？后续治疗？病情特点等？不用都写出来，就简单写是哪种药也行，以方便其他病友选药时参考，感谢！