治疗前 女性,45岁,体检发现右上肺磨玻璃结节2年,逐渐长大,胸外科医生建议手术切除,患者本人要求介入消融治疗。 治疗中 不用开胸,局部麻醉,CT引导下用一根大约铅笔芯粗的射频针穿刺肺结节,针尖产生100度左右的高温,产热直径预约1.5-2厘米,将结节“烧死”,整个操作过程大约30分钟。术后1天出院回家。 治疗后 治疗后1年 术后每3个月复查一次肺高分辨CT,1年后改每半年复查一次。该患者射频消融治疗后1年CT证实,右肺结节完全消灭。
磁波治疗常见问答1,使用磁共振引导超声治疗子宫肌瘤后是否会复发子宫肌瘤的发病理论认为由于在雌激素的刺激下导致子宫肌肉细胞的生长造成的,因此这个疾病能否完全治愈和病人的激素水平和是否存在子宫有非常大的关系,早年妇科医生通过切子宫来进行治疗,因为这样肯定不会复发;随着人们认识的提高,对于女性来说保留子宫越来越重要,不论患者是否还有生育要求,子宫对于女性的体内激素平衡、性生活等都有很多影响,因此发展出了肌瘤剔除术,由于还保留了子宫,因此使用这一治疗方式也存在肌瘤复发。由于磁共振引导超声治疗子宫肌瘤还有可能遗留部分肌瘤细胞在子宫内(手术剔除也不会完全剔除肌瘤,妇科医生的经验认为磁波治疗可能遗留肌瘤细胞更多),因此从理论上复发的可能应该会高于肌瘤剔除术。但是从国际上的数据看,两种治疗方式的肌瘤复发率没有明显差别,因此使用该技术对于子宫肌瘤治疗是一个正确的选择。同时,由于磁共振引导超声治疗是一个无创技术对于病人没有伤害,因此对于复发的病人可以重复治疗而没有其他伤害,包括对于使用肌瘤剔除术后复发的病人也可以选择该技术再次进行治疗。2,治疗后的子宫肌瘤会如何变化磁共振引导超声治疗对于子宫肌瘤的治疗是依靠超声的热效应进行治疗的,肿瘤细胞在热效应下直接被杀死了,同时肿瘤内的血管、神经细胞等都被杀死,因此病人感觉疼痛等症状都会消失,同时由于肿瘤处于凝固坏死状态,由原来比较硬的状态变成一种比较软的状态,因此占位造成的症状也会缓解(例如:对怀孕的影响,造成经血过多的影响等)。由于肿瘤内的血管也被破坏,因此肿瘤坏死后的吸收存在个体差异,有的病人可能吸收比较良好,在治疗后一定时间内肿瘤坏死体积能比较明显减少,但是也存在一些病人坏死体积变化不明显的状况发生。整体上来说,经过磁共振引导超声治疗后病人的各种症状会比较明显改善,肿瘤坏死组织将会存在子宫内,但是不影响病人的正常生活。3,什么样的子宫肌瘤适合进行该治疗任何一种治疗技术都有相应的治疗指症,目前来说需要考虑几个方面,其一是子宫肌瘤数量,目前常规使用这个技术治疗的子宫肌瘤数量不宜多于3-5个,过多子宫肌瘤会导致治疗时间过长,病人难以接受;其次是子宫肌瘤的大小,子宫肌瘤过大(大于10CM)需要的治疗时间过长,因此也不建议使用这个技术;最后是子宫肌瘤的位置和血供,通过磁共振可以明确知道子宫肌瘤的位置,如果子宫肌瘤是生长到腹腔内并带蒂由于存在治疗后脱落到腹腔的风险也不建议治疗,而有的子宫肌瘤供血比较丰富(表现为磁共振T2信号高),在治疗过程中存在无法达到治疗温度(因为血液会带走超声能量),因此也不建议治疗。其他还有一些影响磁共振引导超声治疗的原因,因此在选择该技术治疗前请一定咨询专业医生,获得相关信息确认是否适合进行该治疗。4,使用该技术的治疗过程是怎么样的该技术治疗前需要进行设备的校准过程,保证设备的准确性;病人需要在医护人员的帮助下进行相关的皮肤准备,肠道准备(有时候在术中需要在直肠内注入超声介导液以改变子宫位置有利于治疗开展)等;当病人躺到治疗设备上后,医生将会开始病人的体位调整,根据磁共振扫描的图像让病人调整体位,保证治疗时的超声通路安全(这一过程大约需要5-10分钟);在病人摆位结束后,医生将会根据当时磁共振扫描图像进行治疗计划的制定(这一过程大约需要10-15分钟);医生将会根据治疗计划进行超声能量的尝试,在这个过程中病人千万不能动,如果移动将会导致治疗计划重新制定并延长治疗时间,病人如果在此治疗过程中可能会感觉到腹部发热等感觉都是正常的,但是如果明显感觉到疼痛等请及时和医生沟通并及时按下停止按钮(该过程需要15分钟左右);正式治疗过程,将会反复开启超声能量进行肿瘤的治疗,而每次治疗过程中会有大约5分钟左右的降温时间,保证病人的治疗不会温度过高,病人同样要保证不移动,发现疼痛等问题及时和医生沟通,如果感觉非常疼痛可以使用手中的控制按钮停止治疗,这个过程需要持续1-2小时(根据病人肿瘤大小和治疗时聚焦点多少有差别);在结束治疗后,将会再次进行磁共振扫描和增强磁共振扫描(需要打造影剂)来确认治疗效果,该过程需要10-15分钟,如果确认治疗效果理想,病人就可以结束治疗,如果效果不佳将会再次进行治疗。因此整个治疗过程可能需要3-4个小时时间,在此过程中会提供一些镇静药物给病人,因此病人会基本处于一个比较舒适状态而不会存在不耐受的情况。5,手术后需要注意的地方是什么该技术是完全无创的技术,因此一般不会存在手术后的并发症问题,但是医生将会和病人保持一定的联系,当发生任何不适的情况请尽快到医院就诊并及时和治疗医生联系,保证不耽误相关治疗;同时在治疗后注意定期进行复查,一是监督治疗效果,其次了解肌瘤是否有再次生长的可能。6,该治疗是否遗漏恶变肌瘤可能临床医生最为关心的是治疗肿瘤的病理,通过病理才能判断良恶性(肌瘤恶变的可能性为万分之四左右);由于磁共振引导超声聚焦治疗没有病理,因此医生会担心良恶性鉴别问题;其次,由于有肿瘤坏死留在子宫内,医生比较担心是否存在由此引发的癌变。根据目前影像学的发展,有经验的影像医生利用磁共振进行子宫肿瘤良恶性判断的正确率非常高,几乎不存在漏诊的可能性,因此对于进行治疗的子宫肌瘤良恶性的诊断不存在大问题。而关于肿瘤坏死导致癌变的情况,根据欧美临床使用长达10年的数据来看,目前还没有发现经过这样治疗后诱导发生子宫恶性肿瘤的案例报道,因此就目前数据来看这方面的担心也是多余的。当然,为了更好的保证肌瘤无恶变的可能,及时定期复查就非常重要,在术后3-6个月进行复查,可以及时排除肌瘤恶变的可能。7,该治疗和国产HIFU(海扶)有什么区别国产HIFU(海扶)治疗也是使用超声聚焦治疗,和磁波治疗最大的区别在于海扶使用超声引导,使用超声引导最大的优势是成本降低,但是带来的问题是其一定位不准确,定位不准包括两个不准,一方面超声的准确性差,因此空间定位不准,其次是聚焦点无法准确定位,超声波在人体内会存在散射折射等因素,因此聚焦点的位置和大小和体外预估存在差异,使用超声引导不能准确评估聚焦点位置和大小,超声仅仅通过治疗后肌瘤变性后对超声波反射信号的变化来判断治疗效果,因此真实聚焦点无法精确评估,这是造成严重并发症的主要原因;另外一大问题是,超声无法监控实时治疗温度,因此无法精确知道治疗区获得的治疗温度情况,这就直接导致了治疗效果不明确的问题,为了达到治疗效果我们希望获得的治疗温度为65°以上,85°以下,如果温度不能达到65°以上,无法有效杀死肌瘤细胞,导致治疗效果差,而温度过高的时候可能引起并发症。正是由于超声引导存在精确性差和不能实时测量温度的问题,因此直接导致了其存在治疗效果不确定和并发症多的问题,对于患者来说有可能肌瘤没有治疗好而遭受了并发症的痛苦,这也是美国FDA一直没有批准超声引导的HIFU海扶进行临床应用的直接原因。8,该治疗为何那么昂贵?该治疗昂贵的原因有两大因素,其一相关设备非常昂贵,导致了设备投入巨大(整套设备需要3000万左右投入),因此单个治疗的成本较高,同时由于使用磁共振引导,相关设备全部为防磁设计也导致了操作器械等成本直线上升。最为重要的是,该治疗过程非常消耗时间,一个患者的治疗时间长达2-3小时,包括术前准备的时间需要消耗大量磁共振扫描时间(大约需要耽误3-4小时磁共振扫描时间,在公立医院相同时间下可以进行15-20个普通磁共振扫描,耽误磁共振扫描带来的经济损失也非常高,因此在公立医院开展相关治疗的意愿不强);其次相关医生、护士和技师需要3-4小时开展一次治疗,这对于临床医生来说也是很难接受的。因此开展相关治疗不论是设备投入、医生人力投入来说都是非常巨大的,这直接导致了该治疗项目昂贵。
☆肝癌介入治疗常用的栓塞剂有哪些?其优劣是什么? 在中国,肝癌介入治疗常用的栓塞剂包括明教海绵、碘油、PVA颗粒、微球和载药微球。一般情况下各种栓塞剂都有效,但比较起来载药微球的客观有效率要好于其它栓塞剂,而且副作用小。它的缺点是比较贵,市场价格在3万左右。而且对栓塞的技术和经验要求比较高,施术者需要经过专门的训练。* 客观有效率:是指栓塞后病变坏死部分所占%。☆为什么要将肝动脉栓塞(介入)合并其他方法?适用于什么样的患者? 所谓“适用”是指病人经治疗可以改善生存期或提高生存质量 介入治疗是局部治疗,为了控制局部病变的生长,需要配合多种方法联合治疗。如栓塞+射频消融等;但肿瘤是全身性疾病,有潜在转移可能,需要联合全身治疗预防肿瘤可能出现的转移,包括肝癌的抗病毒治疗、免疫治疗,分子靶向治疗等☆肝癌肝动脉栓塞联合射频,可用于哪些肝癌治疗? 巴塞罗那分期中属: (1)A期(不能手术患者) (2)部分B期患者(直径5cm左右,单个病变) (3)栓塞后小的残余病变 ☆肝癌介入联合冷冻,可用于哪些肝癌治疗? 除非多次治疗,由于冷冻探头一次治疗的范围较小,所以一般治疗直径较小的肝癌病变或某些部位的病变,如肝缘病变。☆肝癌介入联合微波,可用于哪些肝癌治疗? 基本上和射频消融治疗的适应症相同,直径在5cm左右的单病变。☆是先介入再做射频、冷冻等,还是先射频、冷冻,再做介入?可以同时做吗? 有效的消融治疗(射频、冷冻)是治疗边界超出肿瘤边界5mm~10mm,被称为安全边界。栓塞后进行消融治疗可以减少血流带走热量,提高消融治疗的效率。一般评估栓塞效果后,才决定是否联合消融治疗;因为栓塞后病灶完全坏死不需要消融治疗,若栓塞后残余病灶非常大,不适合消融治疗;有时栓塞后残余病灶在主病灶的某一个方向,消融治疗必须明确靶标后才能治疗。☆如果之前做过射频或冷冻,相隔一段时间后还能做介入吗?哪些人不可以? 取决于核磁增强后是否有残存病灶,CTA是否有可供栓塞的肿瘤滋养血管。本文系杨宁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
女性,52岁,藏族,肝癌,肝硬化,脾亢,当地医院经脾动脉栓塞治疗术后1个月,出现左上腹胀痛,逐渐加重,无发热,CT检查示:脾区巨大低密度占位(图1)。援藏医疗队会诊考虑两种可能性诊断:1、血肿;2、脓肿。行血管造影示:脾区内见巨大充盈缺损,未见出血征象。遂考虑脾脓肿可能性大,在与肝外科和病人家属充分商量、沟通后,在CT引导下行经皮穿刺置管引流治疗,共引流出坏死性脓液1500ml,病人相关症状迅速缓解(图2、3、4)。 小结:近年来,各种原因引起的脾脓肿越来越常见,尽管有很多外科医生认为脾脓肿只能手术治疗,但我们认为,经皮穿刺引流治疗脾脓肿虽然有一定的风险,但操作简便,而且微创、安全、有效,在有外科医生保驾的前提下,可以作为首选的治疗方法。
男性,63岁,藏族。原发性肝癌,介入治疗术后3个月,发现右肾上腺肿物2个月,直径5.6x10cm,于2012年9月14日在西藏自治区人民医院顺利完成全麻下CT引导下经皮穿刺肾上腺肿瘤射频消融治疗(见下图)。小结:肾上腺肿瘤,传统的治疗方法为外科手术切除,但对于一些晚期或者高龄的恶性肿瘤病人,可以考虑射频消融治疗,创伤小,安全性高,对于直径小于3cm的肿瘤,疗效可以和外科手术媲美。
1适应证 ①症状性颅内动脉狭窄程度>60%。②狭窄远端血管正常,后循环血管病变长度动脉粥样硬化证据不足,应严格掌握适应证。7术后用药围手术期3d抗血小板聚集药物同术前,同时给予低分了肝素钠0.4 ml 2次/d。3d后维持术前抗血小板聚集药物3一6个月,3-6个月后酌情减量。8并发症及其处理 ①血管破裂:发生在球囊预扩张或支架置入过程中,根据情况采取补救措施,可以先用球囊封闭破裂处,并立即中和肝素,酌情给予外科修补;在无穿支动脉部位,可以尝试带膜支架。②血栓形成:处理方法同颈动脉支架置入术。③穿支动脉闭塞:可以用扩容、升高血压等方法治疗,慎用动脉内溶栓。④再狭窄:评估后可以用球囊扩张或再次支架置入。⑤脑出血或蛛网膜下腔出血:酌情给予对症处理。
1适应证 ①无症状者,血管管径狭窄程度>80%,有症状者(T IA或卒中发作),血管管径狭窄程度>50%。②血管管径狭窄程度者。③对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者。④对造影剂过敏者。⑤颈内动脉完全闭塞者。⑥伴有颅内动脉瘤,且不能提前或同时处理者。⑦在30d内,预计有其他部位外科手术者。⑧2周内曾发生心肌梗死者。⑨严重心、肝、肾疾病者。3术前准备 ①术前6h禁食禁水。②双侧腹股沟区备皮。③术前3-5d口服抗血小板聚集药物,氯吡格雷75mg+阿司匹林100mg。④术前评价,包括颈部血管超声、TCD评价。⑤全脑血管造影或CTA , M RA。4操作方法 ①经股动脉采用Seldinger技术穿刺,一般放置8F导管鞘,导管鞘连接加压等渗盐水持续滴注冲洗。②8F导引导管后面接Y形阀或止血阀,并与加压等渗盐水连接,在0.089mm ( 0.035 inch)泥鳅导丝小心导引下,导管放在患侧颈总动脉,头端位置距离狭窄约3- 5 cm。对过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝,将导引导管交换到位。③通过导引导管血管造影测量狭窄长度和直径,选择合适支架,并行患侧狭窄远端颅内动脉造影,以备支架置入后对照。④通过导引导管将保护装置小心穿过狭窄段,并释放在狭窄远端4-5cm位置,撤出保护装置外套后,选择合适的球囊行预扩张,扩张后造影。扩张前静脉给予阿托品0.5mg以防心律失常。⑤撤出扩张球囊后置入支架,造影检查置入支架后残余狭窄管径,酌情做支架内后扩张。⑥最后撤出保护装置,行颈部及患侧颅内动脉造影,并与术前对比。5注意事项 ①动脉狭窄段过度迂曲或高度狭窄,保护装置到位困难时,可以选择导丝交换保护装置或使用直径较小的冠状动脉球囊,行扩张后置入保护装置。②术前心率:为最常见并发症,一般发生在球囊扩张时或支架置入后,可出现心率下降,应在扩张前5min静脉给予阿托品0.5-1mg。术前心率
概述脑静脉畸形又称脑静脉血管瘤、脑静脉瘤。由于它外形异常,但仍为相应的组织提供功能性的静脉引流,所以又称为发育性静脉异常。静脉畸形可分为浅表型和深部型。浅表型指深部髓静脉区域通过浅表髓静脉引流入皮质静脉;深部型指皮质下区域引流入深部静脉系统。发病原因多数认为脑静脉畸形为先天疾病,源于正常胚胎发育障碍。妊娠45天,脑的端脑中有许多称为“静脉水母头”的结构,它们由扩张的中央静脉和许多小的深髓静脉组成。妊娠90天,这些静脉结构发育为浅和深静脉系统。如静脉的正常发育受阻,则早期的静脉引流形式保留。也有认为发育中的皮质静脉系统部分阻塞,引起代偿性扩张的髓静脉。脑静脉畸形常伴有海绵状血管瘤或其他血管畸形,提示局部血流的增加等血流动力学改变可能会诱发静脉畸形。不管是先天或后天原因,多数人认为脑静脉畸形是脑静脉系统一种正常代偿变异,而非病理学改变发病机制脑静脉畸形主要位于大脑半球或小脑半球。约70%的病灶位于幕上,以额叶最常见,占40%,小脑半球病灶占27%,顶叶或顶枕叶病灶占15%,基底节和丘脑占11%。病变主要位于皮质下的白质,常可合并有AVM、海绵状血管瘤或面部血管瘤。脑静脉畸形是由许多异常扩张的髓样静脉汇集成一中央引流静脉干两部分组成,外形呈蜘蛛样。髓样静脉多起自脑室周围区域,中央引流静脉干向大脑表面浅静脉系统或室管膜下深静脉系统引流;幕下病灶多直接向硬膜窦引流。中央引流静脉干较正常的静脉粗。在显微镜下可见畸形血管为静脉,管壁少有平滑和弹力组织,管壁也可发生透明样变而增厚。血管间散布有正常脑组织。病灶内没有畸形动脉,很少有血栓、出血或钙化。这些特点明显不同于其他的脑血管畸形,如AVM、海绵状血管瘤和毛细血管扩张症多数学者认为脑静脉畸形是先天性的正常引流静脉发生异常变化所致。支持此观点的证据有:①此病在婴幼儿有发现;②解剖学上瘤的部位无其他正常引流静脉;③当手术中病灶被切除后,其相应引流区脑组织即刻发生淤血肿胀影像学检查1.脑血管造影 病灶只在静脉期显影,可见数条扩张的髓静脉扇形汇集成一条扩张的中央静脉干,从中央静脉干再向浅静脉系统、深静脉系统或硬膜窦引流。无异常动静脉短路征象。动脉期和脑血流循环时间正常。2.CT扫描 平扫多正常。在增强扫描上可见脑实质内一条粗线般的增强影流向皮质和脑深部,其周围无水肿和团块占位。有时也可表现为圆点状病灶。这种粗线状或圆点状影是中央静脉干的影像。3.MRI扫描其表现与CT所见相似。在T1加权像上病灶为低信号,在T2加权像上多为高信号,少数为低信号,注射对比剂后病灶呈现典型的放射样星形或蜘蛛样主要临床表现癫痫是最常见的临床表现,主要为癫痫大发作。局限性神经功能障碍:表现为单侧肢体轻瘫,可伴有感觉障碍。慢性头痛。颅内出血:一般认为脑静脉畸形出血率在15%~20%,幕下病灶比幕上病灶更易于出血。病人突然剧烈头痛,昏迷或偏瘫。并发疾病最常见伴发海绵状血管瘤。文献报道海绵状血管瘤中20%~30%伴有静脉畸形。组织学上区分二者的标准是病变血管间是否存在正常脑组织以及血管管腔的大小。脑静脉畸形也可伴发其他血管性或非血管性病变,如肿瘤、脱髓鞘疾病、动脉瘤、AVM、硬膜动静脉瘘、烟雾病及头面眼的血管病变等。治疗方法对有癫痫的脑静脉畸形者,给予抗癫痫治疗效果良好,其他可以给予一般的对症治疗。出血者,可做开颅血肿清除或脑室内血肿清除引流术,术后病人多能得到较好的恢复。对脑静脉畸形的处理要慎重,由于术后再出血的几率较低,且切除病灶后即刻引起脑组织的静脉性梗死,导致脑组织肿胀、淤血,甚至脑坏死,故一般只清除血肿,脑静脉畸形不予夹闭或切除。脑静脉畸形对γ-刀放疗的反应不佳,经治疗后病灶的消失率很低且可引起放射性脑损害。
北京协和医院是国内排名第一的综合性医院,该医院以严谨作风和踏实临床工作在医疗界拥有多项权威,其中其妇产科和影像学科在国内排名第一。该医院是国内最早开展磁波治疗子宫肌瘤应用的医院,在磁波治疗子宫肌瘤方面具有非常高的造诣,其早期使用的病人数据充分显示了该技术并发症少,复发率可接受的优势。病人治疗仅仅需要门诊治疗,无需住院,无需开刀,无需麻醉,是一个便捷的治疗方法,对于病人的好处不言而喻。我们在此分享此篇文章的全文,供有兴趣的医生和患者参考。
作为医学权威杂志新英格兰一直被作为医学新技术和临床应用的重要参考资料,磁波治疗(英文MRgFUS)在2015年关于子宫肌瘤临床治疗流程图中成为了一个重要的选择项可以供病人和医生进行选择;文章中特别提到了使用该技术具有非常安全的特点(rare complication并发症非常罕见),这一特点是和目前国内使用的超声引导的超声聚焦治疗具有非常大的差异的(国内文献报道使用HIFU的并发症从0%-100%不等,变异范围特别巨大)。我们特别将这篇新英格兰杂志文章分享给大家,使得大家可以分享到目前国际上的一些新的观点和治疗流程。(在此特别提请大家注意,在该文写作和发表的时候美国FDA还没有通过备孕病人使用磁波治疗子宫肌瘤,而在2015年年底时美国FDA已经批准了备孕病人可以使用该技术治疗,因此相信在未来相关治疗流程图会很快修改)。