李宏医生的科普号

网球肘，即“肱骨外上髁炎”，如之前文章所述，大部分网球肘通过保守治疗能够治愈，仅有少部分严重的患者（约15%）需要通过手术干预。迄今为止，有多种手术方式（包括开放下或关节镜下ECRB止点清理术、止点修复重建术等）用于治疗肱骨外上髁炎。组织病理学研究揭示肱骨外上髁炎患者在肱骨外上髁ECRB肌腱止点处存在肌腱纤维微撕裂、血管成纤维细胞增生和纤维化、无组织的松散胶原蛋白及钙化等一系列退行性改变，因此手术的目的是充分清理ECRB止点病变组织以及重建ECRB肌腱起点，解决慢性肱骨外上髁炎疼痛症状、恢复功能。    （1）小针刀技术。此技术是在盲法下将病变肌腱组织切断，减少ECRB肱骨起点张力，从而缓解疼痛。该方法简单，门诊可以操作。缺点是容易误切正常组织，伤及附近韧带，加重肘关节疼痛以及不稳症状。    （2）开放下肌腱切断术：肘关节外侧做一小切口，找到ECRB肌腱，刮除病变组织，将起点位置新鲜化，促进组织再生，达到缓解疼痛恢复的效果，而且手术费用低，比较经济。确实是由于外侧会留有疤痕，随着微创外科技术的发展，逐渐被外科医生淘汰。    （3）关节镜下肌腱松解术：随着关节镜技术的发展，肘关节镜下可以将ECRB病变组织清除，起点新鲜化，达到治愈的目的，许多临床研究报道该技术有效临床结果满意。主要是针对病变程度较轻的患者，另外由于ECRB肌腱起点较宽，术中容易遗漏病变组织，术后早期残余疼痛发生，所以对于医生临床经验要求较高。    （4）关节镜下腱固定术：对于肌腱病变程度严重（如图1）、或者伤及LUCL韧带的情况，这个时候需要采用肌腱固定术，即完整清除病变组织后，于起点位置采用一枚超级小锚钉将正常肌腱组织重新固定于肱骨外上髁，从而恢复肌腱功能，达到完全消除疼痛的目的，目前临床结果较为优异。缺点是医疗费用较高。图1：病变的ECRB肌腱组织。肌腱撕裂形成（银色探针所示缺口）。图2：ECRB肌腱修复术后。肌腱起点完整修复，缺口消失。      以上各种方法，最终选择还是要根据患者情况，选择合适的方法，达到完全恢复功能、重返运动/工作的目的。  

王小姐是一位职业白领，平时不怎么运动，最近出现双侧膝关节疼痛不适，尤其下楼或深蹲时感觉不舒服，去附近医院急诊，拍了核磁共振未见明显异常，医生告诉她患膝关节滑膜炎。说起滑膜炎，相信很多人都听说过，顾名思义，滑膜炎是滑膜产生炎症发生了病变，出现滑膜组织充血、水肿、血管通透性增高等表现。其实在临床上，滑膜炎不是一种独立的疾病，而是一种综合症状，常继发于其它关节损伤疾病。但是，滑膜炎到底是什么疾病？可能很多人都不太清楚，甚至不知道该找哪方面的医生看病，甚至耽误治疗。首先，我们人体的滑膜多分布于肩、髋、膝、踝等关节部位，这些部位均可发生滑膜炎，其中以膝关节最为多见。临床表现方面，有急性扭伤病史的滑膜炎，往往伴随着膝关节肿胀、发热以及关节活动受限等。对于慢性滑膜炎，往往表现为膝关节发软、下蹲疼痛不适等。有哪些人容易患上滑膜炎呢？通常认为是老年人，但年轻人甚至儿童也可能会得这种毛病。前面说过，老年人容易患膝关节骨关节炎，而滑膜炎多继发于膝关节骨关节炎。年轻人膝关节滑膜炎多由于膝关节扭伤及多种关节内损伤等。儿童则以髋关节滑膜炎多见，常在感冒过后发病。 那么，滑膜炎怎么治疗呢？需要及时发现并鉴别诊断滑膜炎。一般来说，滑膜炎分为下面几类。第一类是单纯滑膜炎，往往没有明确病因的，可因寒冷、疲劳或运动过量引起的滑膜炎等，并且磁共振未发现明显关节内病变，通常去除诱因、经过休息、康复锻炼以及理疗等保守治疗，多数可以缓解。少部分滑膜炎或滑膜皱襞经过保守治疗不能缓解的，必要的时候要进行关节镜切除手术（如图）；第二类使由于关节扭伤或关节内病变导致的滑膜炎，往往由外伤史，磁共振可发现关节内病变，如膝关节半月板损伤、软骨损伤等，需要进行手术处理伴随的关节病变。 第三类是有特殊病因的，如色素沉着绒毛结节性滑膜炎、类风湿性滑膜炎、结核性滑膜炎，感染性滑膜炎等，通常需要手术干预，获取滑膜组织做病理检查明确诊断以及制定下一步治疗方案。

复旦大学附属华山医院运动医学科李宏前言：肘关节创伤性关节炎是肘关节疼痛僵硬中常见的一类疾病，常常由于原始外伤未得到及时正确诊治导致，表现为肘关节活动度不同程度的受限，伴或不伴疼痛，有时因为游离软骨碎片出现肘关节卡压不适症状，前往医院就诊拍常规肘关节X线片提示肘关前方及后方存在不同程度“骨刺”增生（图1）。图1：肘关节前方及后方存在大量增生骨赘。原因：肘关节创伤性骨性关节炎的诱因主要是肘关节关节内骨折或骨折脱位，由于最初的软骨损伤或骨折内固定不理想、关节面不整齐的畸形或不稳定引起的关节软骨磨损骨赘增生，尤其是在肱骨远端骨折内固定术后12至30年，80％患者逐渐发生肘部骨关节炎，74％的病例中为轻度至中度。当然，除了直接创伤外，原因还包括过度使用、剥脱性骨软骨炎、骨软骨瘤病、通风、败血性关节炎或血友病的后遗症。尽管不是承重关节，但肘关节承受的力相当大，在日常活动中肘关节负荷约为体重的0.3至0.5倍，重体力劳动及高强度运动中肘关节负荷可达体重的3倍，因此创伤性关节炎如果没有得到正确诊治，肘关节炎会越来越严重，尤其是肘关节活动度越来越受限（图2）。图2：一例严重的骨折术后肘关节创伤性关节炎。肘关节后方大量骨赘增生导致肘关节严重僵硬。临床评估：临床病史方面，主要评估肘关节：1、疼痛和僵硬的严重程度，以及不稳定的严重程度（如果存在）。 疼痛的特征应详细分析：运动范围结束时出现的疼痛表明骨赘撞击有障碍物；在整个运动范围内的疼痛表明晚期骨关节炎；夜间炎症性疼痛应评估是否有肘关节感染；2、职业活动（体力劳动或其他）和体育活动；3、对娱乐活动或日常生活活动的影响；4、功能需求水平；5、先前的手术程序和术后情况（例如愈合不良和感染并发症）；6、以前的非手术治疗方法（例如局部糖皮质激素注射和药物使用）。体检：1、肘关节活动度；2、疼痛，包括疼痛部位和引发疼痛的动作；3、寻找关节积液和炎症迹象；4、关节稳定性测试；5、评估肌肉和肌腱功能，最明显的是肱三头肌肌腱，以及内外髁的附着肌腱；6、评估神经功能，尤其要注意尺神经（是否移位，是否有压迫等）和肘关节后骨间神经（容易由于桡骨头半脱位或骨折假体受到挤压出现肘外侧疼痛或手部无力等症状）。影像学检查：包括肘关节X线正侧位片、肘关节三维CT重建、以及MRI等。用以确定骨关节炎病变的位置和严重性、骨赘的位置及面积、关节周围骨化、肘关节周围韧带情况等等。值得注意的是，在肘关节骨关节炎中，临床表现与影像学表现之间的可能不一致，治疗策略不应完全基于影像学检查。比如，有时候肘部尺神经卡压可能是唯一的问题，需要通过松解移位才能解决问题。治疗：对于肘关节创伤性关节炎，尤其是年轻患者，治疗是具有极大挑战的。在这种情况下，很少进行肘关节置换术，因为假体的生存时间有限。总体治疗目标是减轻疼痛改善功能，尽可能延长关节置换术的时间。非手术治疗：主要包括药物或康复理疗来缓解肘关节的疼痛及僵硬症状。包括口服消炎止痛药或局部应用膏药。在无禁忌症的情况下，可以尝试关节注射激素和透明质酸钠等改善关节疼痛症状。手术治疗：非手术治疗失败的患者需要手术治疗，根部术前评估指定相应方案，包括关节镜下清理松解术、桡骨头切除或置换术、尺神经松解，韧带修补重建、肘关节置换等等。关节镜手术：随着关节镜微创技术的发展，越来愈多的肘关节手术能够在关节镜下完成。关节镜手术主要对于肘关节前方和后方进行彻底清理，包括清扫滑膜、去除游离体、磨除骨赘、松解关节囊及一些影响活动度的韧带（图3及图4）。图3：关节镜下磨除增生骨赘。图4：肘关节游离体。总结：创伤后肘关节骨关节炎的治疗是在中青年患者中具有极大挑战。创伤后肘关节骨关节炎其临床表现通常与影像学表现常常不一致。在临床症状中，疼痛和僵硬可同时存在。如果非手术治疗失败，则根据年龄、活动水平、患者不适以及骨关节炎的位置和严重程度，决定是否进行手术。同时应评估肘关节稳定性。治疗的目标是在足够的运动范围内获得低水平的疼痛，以确保良好肘关节功能。这也是我们运动医学的治疗理念：功能至上，重返运动。本文作者为华山医院运动医学李宏医师，曾前往美国梅奥医学中心肩肘外科从事博士后研究，师从著名的肘关节大师Shawn O'Driscoll教授,在肘关节炎诊治方面具有丰富经验，具体可进一步前来门诊咨询，门诊时间为：华山东院周二上午、华山总院周五上午。

网球肘又名肘关节外侧上髁炎，是最常见的影响肘部功能的疾病，好发于35-50岁的人群，发病率1%-3%。该疾病在网球运动员中比较常见，亦好发于家庭主妇或木工等。网球肘涉及的病变结构是肘关节桡侧（即肘关节外侧）的肌腱，主要是桡侧腕短伸肌腱，少部分是桡侧腕长伸肌腱。网球运动员由于需要反手击球，则当球撞击球拍时，前臂伸肌腱受到的冲击力会非常高，长期作用下导致肌腱发炎损伤，从而产生疼痛。另外，在家务劳动中，由于长期从事需要重复前臂伸直运动，尤其在长期手提重物后，会导致肘关节伸肌腱发炎磨损产生疼痛。复旦大学附属华山医院运动医学科李宏网球肘症状持续时间通常长达六个月，如果能够得到充分休息，经过一定保守治疗，90%的网球肘是能够愈合的。如果不能得到充分休息症状会一直持续，长达数年，成为顽固性网球肘。检查和评估临床中，根据疼痛的位置（通常在肘关节外上髁位置）以及该处按压疼痛，腕关节背伸诱发加重疼痛，基本上能快速诊断网球肘。另外，一些特殊测试可帮助诊断网球肘，包括Cozen测试、Maudsley测试和Mills测试。Cozen试验:患者坐位，肘关节旋前。医师将拇指放在外上髁，以帮助稳定手臂。患者握拳伸腕，嘱咐患者握拳抗阻伸腕，肘关节外侧感觉到的疼痛表明网球肘呈阳性。Maudsley试验 : 病人坐位、肘关节屈曲90、前臂旋前。 然后嘱咐患者抗阻伸中指，肘关节外侧疼痛表明网球肘呈阳性。Mills test:受试者站立，肩关节稍外展，肘关节屈曲90。前臂旋前，腕关节弯曲，手掌朝下。 医师一手抓住上臂进行支撑，另一手抓住前臂，使腕部保持在旋前和屈曲状态，随着肘关节缓慢伸展，肘关节外侧疼痛表明网球肘呈阳性。另外，除了上述网球肘的体检外，需要对肘关节活动度、稳定性、神经肌电以及脊柱疾病等进行综合评估。总体来讲，网球肘患者的活动度一般来说正常。在肘关节外侧髁上，位于肘关节前方的伸肌腱与后方的外侧尺副韧带（LUCL）紧紧相邻，在一些顽固性网球肘患者以及接受多次局封等治疗的患者中，会并发LUCL损伤，导致肘关节后外侧旋转不稳。在我们最近一项研究中，合并LUCL损伤的网球肘的手术治疗效果会显著差于单纯网球肘患者。治疗保守治疗对于初次产生网球肘的患者就诊时，保守治疗时首要选择，包括：休息、口服药物、外用膏药（注意是否产生过敏）、肘关节护具、肌内贴、局部注射封闭或PRP、冲击波、手法治疗、康复锻炼。休息：对于网球肘非常重要，适当限制患肘过度活动，适当改变劳动或运动的不良习惯（即导致伸肌腱过度负荷的动作），比如避免单手反手击球，尽量少拎重物，尤其诱发肘关节疼痛的动作尽量避免，对于网球肘的治愈非常重要。口服药物主要是非甾体消炎止痛药，急性期可使用，快速缓解疼痛，不过不建议长期使用。肘关节护具：对于仍需继续从事劳动或运动的患者，合适的肘关节腕带或护具具有一定帮助。肌内贴：目前肌内贴在职业运动员中使用比较多，对于操作的康复师或医师的经验技术有一定要求，需要综合考虑贴布选择、形状、方式等。冲击波：冲击波对于治疗肌腱腱病方面具有一定优势，能够缓解疼痛和促进组织修复，对于轻度患者疗效显著。康复锻炼：主要是采用牵拉肌腱的方式促进肌腱修复复合，从而缓解炎症，比如腕关节拉伸练习、肘关节屈伸练习、前臂旋前旋后练习等，可配合一些康乐棒来进行，具体建议刚开始可咨询专业医师或康复师指导下训练。另外，一些有经验的理疗师会使用手法治疗来放松肘关节附近的伸肌群，也有一定效果。局部封闭注射能够起到快速消炎止痛的作用，但其临床有效性也存在一定争议，另外局封不宜多用，如果多用会导致局部肌腱及韧带的进一步损伤，并且局封治疗建议用在尝试膏药或康复理疗失效后尝试。手术治疗经过上述保守治疗6个月以上无效的患者，尤其是伴随有肌腱钙化、韧带损伤的患者；多次激素注射症状无缓解；持续疼痛严重影响日常工作生活；需要进行手术治疗。手术可以采用开放（小切口）或关节镜下进行桡侧腕短伸肌腱松解术。对于单纯的网球肘，两种手术方式均能获得良好手术效果，由于关节镜具有微创的特点，目前比较受欢迎。对于合并有韧带损伤、以及肘关节其他病变（滑膜炎、游离体、软骨损伤），术前评估及术中处理尤其重要，对于手术疗效至关重要。建议到专业的运动医学中心咨询就诊。总结网球肘是体力劳动者以及参加击球和投掷运动的运动员中的常见病，于肘关节伸肌腱过度使用相关。保守治疗为首要选择，改变劳动及运动习惯，使用护具、冲击波、康复理疗等值得推荐。对于顽固性网球肘患者需要手术治疗，术前综合评估至关重要。