徐兴顺医生的科普号

前言在门诊上，经常有患者会问：我是否可以将降血脂的药物剂量减少一些？他汀类药物是目前最常用的降血脂药物，具有有效调节血脂、稳定/逆转粥样斑块、抑制血管内皮的炎症反应、改善血管内皮功能、延缓动脉粥样硬化程度等功能，也是为预防心脑血管疾病的常用药物。对于大动脉硬化型脑梗死患者以及高脂血症患者，医生大都推荐患者服用他汀类药物来降低血脂，预防动脉粥样硬化和脑梗的再次发生。他汀类的常规服用是阿托伐他汀(20mg/d)或瑞舒伐他汀(10mg/d)，有些患者看了药物说明书后担心药物的副作用，擅自把他汀类药物剂量减少为正常一半，甚至减半后再隔天一次，但这样是否能够有效抑制斑块发展呢？有些患者颈部大血管超声检查发现这样服药情况下斑块继续扩大，遵医嘱恢复正常剂量后斑块又有缩小，这是为什么呢？到底应该如何正确服用他汀类药物呢？动脉粥样硬化人体的动脉血管壁上有血管内皮，正常情况下，血管内皮致密光滑，血液可以顺畅流动。但是在某些因素下血管内皮会受到损伤，这些因素包括衰老、高血压、吸烟、酗酒、高血糖、家族遗传、血脂异常等。而血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）就容易在损伤处进入到内皮之中。进入到血管内皮中的LDL-C会被血液中的巨噬细胞所吞噬，吞噬了LDL-C的巨噬细胞会转变为泡沫细胞，沉积在血管内皮之中。随着泡沫细胞越聚越多，就在血管内皮中形成了充满淡黄色米粥样的硬化斑块，所以被称为动脉粥样硬化。逆转斑块逆转斑块是指动脉粥样硬化斑块内的脂质逆向运转，从而呈现斑块体积的减少。动脉粥样硬化形成的斑块并非是不能改变的，形成良好的生活习惯，加强体育锻炼，以及使用药物控制都可以实现斑块缩小。如何实现逆转斑块采用科学有效的降血脂途径，除了可以实现稳斑固斑，甚至还可以实现斑块逆转，主要途径有以下几个方面：1、通过饮食的方法进行控制。要低脂、低盐饮食，要忌油腻、高脂肪的饮食。平时的生活中要尽量减少高糖、高脂肪、高胆固醇食物的摄入，同时也要控制酒精的摄入量。高血脂患者想要控制病情，还需注意烹饪食物时，少用煎、炸、炒等用油多的方式，同时还应多食用一些绿色蔬菜。2、加强体育锻炼、加强运动。平时的运动要多选择增强心肺功能和肌肉力量的耐力性运动方式（例如：走路锻炼、快走、慢跑，骑自行车、登山、游泳等）。血脂异常的中老年人，可以使用哑铃、沙袋进行负重力量锻炼，负重重量宜小不宜大，力量锻炼时，举起负荷时吸气，放下负荷时呼气，锻炼中应避免憋气。（所有的锻炼都应结合自体的实际情况）3、选用合适的降血脂药物进行降脂治疗，可以选用他汀类的降血脂药物，代表药物有辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀钙等；使用贝特类的降血脂药，代表药物有氯贝特、苯扎贝特等，它主要是降低甘油三酯。其中，这里要强调的是前两项为基础，药物治疗为辅助。不控制饮食以及不配合适当体育锻炼，单纯服用降脂药物效果并不好，因此药物治疗是在食疗和适当运动后血脂仍调控不佳的情况下进行的降血脂治疗。通过调整饮食和加强体育锻炼，可以减少药物服用的剂量。服用他汀类药物的具体方案动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者常规检测基线血脂水平。他汀剂量的选择可以参照临床实验的治疗方案。由于缺乏中国人的资料，我们可以参照亚裔人群的临床试验剂量阿托伐他汀(20mg/d)或瑞舒伐他汀(10-20mg/d)。首次服用药物2-3个月复查血脂和肝酶肌酶血糖，根据血脂水平调整他汀剂量，降低LDL-C<79mg apo-a1="">1.35g/L和HDL-C> 45mg/dl。文献显示，无论欧美人群，还是日韩人群，在达到逆转时，对应的LDL值均达到了80mg/dl以下。LDL-C降低至更低水平，同时更大幅度的升高HDL-C，斑块逆转效应越强。总体而言，使用他汀的剂量越大，达到的LDL-C的水平越低，斑块退缩的程度越大，同时对机体带来的副作用也越强。在对亚洲人的研究中，阿托伐他汀(20mg/d)或瑞舒伐他汀(10mg/d)可分别使LDL-C降到了56mg/dl和53mg/dl，HDL-C分别较基线升高19%和20%，提示亚裔人群使用常规剂量他汀，即可实现斑块逆转。服用他汀类药物的注意事项一、他汀类药物的副作用目前认为所有他汀都可能引发肝转氨酶的升高，但不一定是肝功能异常。如果患者服用他汀类药物后，出现肌肉疼痛、肌无力或排褐色尿。如果血肌酸激酶升高数值大于正常上限的5倍以上，则需要考虑停用他汀类药物，并尽快就医。二、何时服用他汀类药物他汀类药物受食物影响小，进餐对药物发挥作用影响不大，而且他汀类药物并无严重地胃肠不良反应，因此，只要做到定时定量，无论是进食前还是进食后服用均可。大部分他汀最宜在晚上临睡前服用，因为胆固醇合成的高峰在午夜12时左右，睡前能让药物作用在午夜达峰，从而达到更好的降胆固醇效果。如果错过了用药时间，应在记起时立即补用，若已接近下一次用药时间，则无需补用，切勿一次使用双倍剂量。三、其他所有的药物都应强调个体的差异性，以及遗传基因的因素。有些患者服用半量达到很好的效果，就可以服用半量，如果属于代谢比较快的患者，药物可能要加量或者换用其他他汀药物。

笑气，学名一氧化二氮（Nitrous Oxide），是一种无色有甜味的气体，它于1772年首次合成，因其具有抗焦虑、镇痛和麻醉的特性而应用于临床。在1844年美国牙医Horace Wells将其用作拔牙的止痛药[1]，至今笑气在临床麻醉使用超过了170年。除此之外，笑气作为奶油发泡剂而广泛应用于餐饮业。目前，笑气已经作为一种新型毒品逐渐走入人们的视野。虽然目前笑气在中国法律里面并不是属于毒品范围，但是在司法实际操作中已经几乎等同于毒品范畴，娱乐性笑气的滥用逐渐成为了中国新出现的一个公共卫生问题。这里以门诊上遇到一个典型患者为例。典型案例 一天早上，一名中年妇女打开诊室的门，小声说：医生，我女儿四肢麻木无力两个月了，一直不好，现在去厕所了，马上过来，我想请你帮忙劝劝她，要注意休息，她天天晚上出去玩，很晚才回来，生活不规律。我问：她做什么工作？晚上和谁在一起？你们父母怎么不管她呢？患者妈妈回答说：她中学未毕业就和她的小姐妹在一起混，也没有工作，不听我们父母的话，她听医生的话，你一定要帮我们劝她生活要规律。孩子母亲的话让我产生了警惕。 不一会，19岁瘦弱的患者走路不稳、左右摇晃着走进了诊室，双手已经无力拿包，只能用手臂挎着她的小包。小姑娘一脸不屑地坐在凳子上，问病史也有一句没一句的回答。通过问诊知道她确实没有工作，整天和她所谓的闺蜜们一起玩。查体发现：四肢远端无力，腱反射消失，深感觉减退。问完病史和查体后，我对诊断心里有了数，因为之前多次门诊检查也排除了格林巴利综合征。我让患者父母出去躲避一下，严肃的问患者：如果你想看病，老实回答我的问题，不然你就不要看医生了。患者点点头，我接着问：老实说，你有没有吸笑气？见我这样问，刚才桀骜不驯的样子一下子没有了，低下头说吸了。我说：那你知道自己的病因了？你怎么知道的？之前多次看病为什么不告诉之前的医生？患者说：我的几个小姐妹也是吸笑气手脚都变这样了。然后对小姑娘进行了一番教育，告诉她如果再吸笑气或者其他毒品，就会毁了自己的身体，也会毁了自己的一生。 随后实验室检查显示血清B12降低，脊髓磁共振检查发现特征性的V字型改变，肌电图提示外周神经源性损伤，这些结果都支持了吸食笑气造成的周围神经损伤和脊髓损伤。典型的脊髓损伤图片为什么吸食笑气会造成四肢无力和脊髓损伤呢？ 笑气引起神经系统疾病的主要机制是其对维生素B12功能的干扰，进而导致严重的维生素B12缺乏，与其他病因引起的维生素B12缺乏症不同，笑气可以在使用后的2天到2个月内迅速引起体内B12缺乏症[2]。维生素B12又称钴胺素（Co），是机体酶反应所必需的辅助因子在机体内分为具有生理活性的甲基钴胺素和5’-脱氧腺苷钴胺素。其中，甲基钴胺素作为蛋氨酸合成酶的辅组因子，使甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸，再将同型半胱氨酸转变为蛋氨酸，维持神经髓鞘的产生和代谢。一氧化二氮通过不可逆氧化维生素B12的钴成为其他钴胺素类似物，引起维生素B12失活和缺乏，从而使蛋氨酸合成酶失活，甲基丙二酰辅酶A变位酶（MCM）活性减少。慢性维生素B12失活导致髓鞘蛋白甲基化受损，进而导致轴突丢失，是笑气导致相关脊髓变性和脊髓病的主要机制[3]。有72.2%的患者维生素B12血清水平低。但是大多数情况下患者会出现同型半胱氨酸水平升高。组织病理学研究显示，一氧化二氮中毒可以导致脑萎缩，大脑皮层神经元空泡化，脊髓和大脑皮层下白质脱髓鞘。影像学研究显示典型的脊柱MRI变化是纵向广泛性脊髓病[3]。滥用笑气的常见症状及风险 笑气较为稳定，绝大部分会以原形的形式排除体外，少量经皮肤蒸发，微量进入肠道在在肠道菌群的作用下转化为亚硝酸盐和氮等。笑气大量吸入后会对人体产生窒息缺氧、致幻、神经错乱、谵妄、智力和视听功能障碍、肌肉收缩能力降低等一系列副作用。滥用笑气引起的最常见神经系统疾病有亚急性联合变性和主要累及下肢的周围神经病变，并伴有轴突和髓鞘的损伤[4]。此外，还有吸入笑气引起死亡的案例报道。 笑气造成的神经损伤的治疗 目前，国内外尚没有治疗笑气损害或成瘾的特效药，关于此病的治疗方案包括停止接触笑气和补充高剂量的维生素B12，也可以补充蛋氨酸等药物加速修复变性髓鞘。大多数患者会在治疗后的14天到21个月出现显著改善，约1/4患者完全恢复，其余大部分患者会遗留不同程度的肢体无力和平衡障碍等后遗症[5]。笑气滥用就在我们身边生活中，你可以在面包店、咖啡馆、手术室听到这个名字，正是由于笑气在生活中容易得到，它的娱乐用途也在逐渐增加。年轻人把小罐里的一氧化二氮抽入奶泡枪中，直接对着枪口吸气；或是将气体打入气球，用嘴吸尽气球内的气体。2014年全球毒品调查的结果显示，笑气作为一种休闲毒品，在英国和美国的终身使用率为38.6%和29.4%[6]。而在2017年全球毒品调查的结果显示，笑气在荷兰的终身使用率高达到了44.6%[7]。笑气作为美国青少年第四大普遍的吸入剂，尽管目前很少报道亚洲青少年的滥用情况，但是自从2016年8月发布了中国首例由娱乐性使用笑气引起的神经系统疾病的病例报道起，相关病例数量开始迅速增加，这也与娱乐性笑气在年轻人和中国人口中的普及有关。 总结吸食笑气造成的严重后果会让吸食者笑不起来。年轻人应该珍爱健康，远离笑气，远离毒品！参考文献：1. Chi SI: Complications caused by nitrous oxide in dental sedation. Journal of dental anesthesia and pain medicine 2018, 18(2):71-78.2. Lundin MS, Cherian J, Andrew MN, Tikaria R: One month of nitrous oxide abuse causing acute vitamin B ((12)) deficiency with severe neuropsychiatric symptoms. BMJ case reports 2019, 12(2).3. Bao L, Li Q, Li Q, Chen H, Zhang R, Shi H, Cui G: Clinical, Electrophysiological and Radiological Features of Nitrous Oxide-Induced Neurological Disorders. Neuropsychiatric disease and treatment 2020, 16:977-984.4. Oussalah A, Julien M, Levy J, Hajjar O, Franczak C, Stephan C, Laugel E, Wandzel M, Filhine-Tresarrieu P, Green R et al: Global Burden Related to Nitrous Oxide Exposure in Medical and Recreational Settings: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-Analysis. Journal of clinical medicine 2019, 8(4).5. Gürsoy AE, Koluksa M, Babacan-Yldz G, Celebi A: Subacute Combined Degeneration of the Spinal Cord due to Different Etiologies and Improvement of MRI Findings. Case reports in neurological medicine 2013, 2013:159649.6. Kaar SJ, Ferris J, Waldron J, Devaney M, Ramsey J, Winstock AR: Up: The rise of nitrous oxide abuse. An international survey of contemporary nitrous oxide use. Journal of psychopharmacology (Oxford, England) 2016, 30(4):395-401.7.Lan SY, Kuo CY, Chou CC, Kong SS, Hung PC, Tsai HY, Chen YC, Lin JJ, Chou IJ, Lin KL: Recreational nitrous oxide abuse related subacute combined degeneration of the spinal cord in adolescents - A case series and literature review. Brain & development 2019, 41(5):428-435.

同中国的茶叶一样，咖啡是世界三大饮料之一，受到人们的追捧和喜爱。它本是西方人生活方式的一部分，但是随着中西方文化交流的增多，很多国内的年轻人也都养成了喝咖啡的习惯，西方的咖啡馆也开到了中国大街小巷。 咖啡正在不断融入我们的生活之中，在城市的热闹街区经常能够看到星巴克咖啡，迪欧咖啡，瑞幸咖啡等不同咖啡店，空气中也时常会飘来怡人的咖啡香气，让人不禁停下脚步来喝上一杯咖啡。咖啡不仅味道浓香，还有提神作用，更重要的是，很多的研究证实咖啡可以促进健康，这也是好多人想喝咖啡的原因。一、咖啡的成分及发挥作用机制咖啡是经过烘培过的咖啡豆所制作的饮料，咖啡豆中包含的成分大概有上千种，其中主要影响味道和香气的成分是咖啡因、绿原酸、甲酸内盐、胡卢巴碱、氨基酸和糖类。每100克咖啡豆中约含水分2.2克、蛋白质12.6克、脂肪 16克、糖类46.7克、纤维素9克、丹宁酸8 克、灰分4.2克、咖啡因1.3 克、钙120毫克、磷170毫克、铁42毫克、钠3毫克、维生素B2 0.12克、烟酸3.5毫克等。其中发挥作用的主要是咖啡因，有特别强烈的苦味，能够刺激中枢神经系统、心脏和呼吸系统。适量咖啡因摄入可增强注意力和神经兴奋性，减轻肌肉疲劳，促进消化液分泌和肾脏机能，有利尿作用，但摄取过多会导致咖啡因中毒出现失眠、烦躁、头痛等神经系统症状以及心悸、高血压、心肌缺血等心血管系统等疾病和症状。挥发性脂肪是咖啡香气主要来源，会散发出约四十种带有芳香味的物质。从药理学上讲，咖啡因是一种腺苷受体拮抗剂。因此咖啡因的效果似乎主要通过其对腺苷受体结合和抑制来实现的。咖啡因主要作用于腺苷受体A1和A2A受体，而腺苷受体A1和A2A受体在大脑与睡眠、觉醒和认知相关的功能有关。咖啡因摄入后能够迅速地被胃和小肠吸收，30分钟内血浆咖啡因达到峰值。咖啡因的半衰期变化很大，因人而异从2小时到10小时不等，取决于内源性和外源性因素，如尼古丁可使咖啡因的代谢速度提高50%而降低半衰期。正是咖啡因这种短暂的半衰期可以在白天增加工作效率，从而对晚上的睡眠质量产生更小的效果[1]。二、为什么要喝咖啡？喝咖啡有哪些好处？目前有科学证据证实常喝咖啡可以减少以下慢性疾病的发病风险。1.心脑血管疾病。根据同属东亚的日本的一个对8万多人的随访研究表明，每周喝三杯咖啡以上的人患中风风险的机率比不喝咖啡的人要低一成，而每日喝一杯咖啡以上的人患中风风险的机率要低二成。而2019年最新的一个研究表明每天喝咖啡的量与心血管病，感染性疾病或者消化疾病造成的死亡率成负相关[2]。2.糖尿病及并发症。最新的流行病学证据表明咖啡饮料中含有的绿原酸可以影响葡萄糖的吸收和外周血糖的利用以及胰岛素分泌从而降低血糖，延迟II型糖尿病及其并发症的发生。当然通过体内的消耗外周葡萄糖也可以起到防止肥胖和减肥的功效[3]。3.降低癌症风险。基于最新的数据表明，由于咖啡具有抗氧化功能和抵抗癌诱变的能力，在特定人群里饮用咖啡可以降低多种癌症的风险如大肠癌、前列腺癌、皮肤癌[4]。4.神经退行性疾病的预防作用。咖啡中含有很多的多酚，主要是酚酸（绿原酸、咖啡酸、阿魏酸）、奎宁酸和槲皮素，这些多酚能够抑制脑内的神经炎症，减少老年性痴呆和帕金森病等神经退行性疾病及慢性神经痛的发病风险，长期饮用咖啡可以预防进展为痴呆[5]。5.防止抑郁，降低自杀风险。由于咖啡内的咖啡因可以影响脑内神经递质，因此喝咖啡可以防止或则减轻抑郁症状。根据一个包括约35万人的meta分析研究证实高咖啡摄入量者比不喝咖啡或则低剂量咖啡摄入者患抑郁症的风险显著降低。重要的是，每天大约400毫升咖啡可能起到最大的抗抑郁作用[6]。有多项研究表明，每天饮用咖啡的自杀的风险可降低一半。 喝咖啡不仅可以获得长期的健康效果，而且也可以获得快速的健康疗效。1.缓解疲劳。当工作繁忙感觉到疲劳和困倦时候，一杯咖啡可以让人立即倍感精神，这是由于咖啡中的营养成分可以给机体补充必要的能量，同时咖啡因能够进入大脑激活神经兴奋系统，进而有效的缓解疲劳和困倦现象，可以继续加班工作。2.对情绪具有良好的调控能力。咖啡因进入脑内可以影响多巴胺系统及多巴胺的释放，调控情绪，同时也会影响兴奋性递质谷氨酸和抑制性递质GABA的释放及调控相关受体的功能，从而影响不同的行为改变如警觉性、灵敏性、以及注意力的提升[7]。3.解酒。饮酒是目前社交中不可避免的，但过多饮酒会造成恶心胃痛胃胀，头晕，头痛等各种不适。一杯咖啡可以加快体内酒精分解速度，减轻醉酒症状，快速减轻胃肠症状和头痛头晕，起到解酒的功效。三、喝咖啡导致的副作用 事情总是有两面性的，喝咖啡对健康有好处自然也有坏处。1.虽然咖啡能够降低心血管事件的发生率，但对存在心血管风险的人和咖啡后因摄入的咖啡因造成心率加快，血管收缩，血压升高，加重心血管的负担，易诱发心律失常、心肌梗死等疾病的发生，因此有高血压和心脏病的人要控制咖啡因的摄入量，每天摄入咖啡因控制在200毫克以内，即每天喝咖啡不超过3杯。2.咖啡因有神经兴奋作用，有助于提高记忆力和注意力；但饮用过多或对咖啡因敏感的人会造成大脑过度兴奋，出现严重焦虑感、失眠，并伴有手心冒汗、心悸、耳鸣等症状。3.咖啡中的某些酸性成分会与机体内的钙盐发生反应，影响钙盐的吸收或者钙向骨组织的转运。咖啡过量饮用会引起骨质疏松症，尤其是绝经的老年女性加重钙盐的流失；所以建议老年人减少饮用量。四、当失眠遇上咖啡会碰撞出什么样的火花?失眠是一种常见的睡眠障碍，一般表现为很难进入睡眠或者难以保持睡眠的状态。失眠会影响患者的情绪、生活和工作，引起人们的疲劳、情绪不集中、不安、记忆力减退等症状。短期失眠一般与短期的精神压力有关，引起慢性失眠的原因有很多，通常分为内在原因和外在原因两类。内在原因是引起失眠的主要原因，包括生活事件、工作压力、情绪困扰、心理压力、焦虑、抑郁等。外在原因包括环境改变、不良生活习惯、慢性疾病如疼痛、药物等。当失眠遇上咖啡，会发生些什么？我们知道，长期失眠的人会存在头痛、头晕、全身疲劳感、注意力不集中，记忆力下降等症状。这些症状正是咖啡能够帮助解决的问题，上午的一杯咖啡让失眠的神清气爽，工作效率立马提高。临床上失眠是伴有抑郁症的人最常见的症状；喝咖啡后咖啡因进入大脑激活多巴胺系统，增加多巴胺和谷氨酸的水平，减轻抑郁症状，保持大脑兴奋。到晚间后，由于咖啡因半衰期的作用，咖啡因水平降低，大脑兴奋性降低，伴随着白天兴奋后的抑制，这时候反倒更容易入睡。虽然残余的咖啡因可能影响大脑的一定的兴奋性，但大量的研究表明饮用咖啡会对睡眠的质量有很大提高，因而会造成睡眠的总体获益，改善第二天起床后的感受[1]。目前的证据表明，失眠的人喝咖啡并不是一件坏事，失眠的人喝咖啡还是受益的。五、经常失眠的人喝咖啡要注意什么？1.失眠的人喝咖啡遵循着饮用量由小及大的原则，由于个体差异，早期一杯咖啡可能造成一天甚至更长不能睡眠，因此要注意咖啡小剂量低浓度，适应几天后加量就能达到既能提高白天感受又能改善睡眠的问题。2.失眠的人应该在早上喝咖啡，下午或者晚上就避免喝咖啡，因为咖啡因的半衰期可以为10小时，因此最好睡觉前10小时不要再喝咖啡。3.失眠的年轻人可能会受益更多，年龄大的人可能要注意减少用量，防止加重心血管症状。参考文献：1.O'Callaghan F, Muurlink O, Reid N. Effects of caffeine on sleep quality and daytime functioning. Risk Manag Healthc Policy. 2018 Dec 7;11:263-271.2.Yamakawa M, Wada K, Goto Y, Mizuta F, Koda S, Uji T, Nagata C.Associations between coffee consumption and all-cause and cause-specific mortality in a Japanese city: the Takayama study.Public Health Nutr. 2019 Oct;22(14):2561-2568.3.Williamson G.Protection against developing type 2 diabetes by coffee consumption: assessment of the role of chlorogenic acid and metabolites on glycaemic responses.Food Funct. 2020 Jun 2. doi: 10.1039/d0fo01168a4.Visser E, Geleijnse JM, de Roos B.Inter-Individual Variation in Cancer and Cardiometabolic Health Outcomes in Response to Coffee Consumption: A Critical Review.Mol Nutr Food Res. 2020 Apr;64(7):e1900479.5.Colombo R, Papetti A.An outlook on the role of decaffeinated coffee in neurodegenerative diseases.Crit Rev Food Sci Nutr. 2020;60(5):760-779.6.Grosso G, Micek A, Castellano S, Pajak A, Galvano F.Coffee, tea, caffeine and risk of depression: A systematic review and dose-response meta-analysis of observational studies. Mol Nutr Food Res.2016 Jan;60(1):223-34.7.Alasmari F. Caffeine Induces Neurobehavioral Effects Through Modulating Neurotransmitters. Saudi Pharm J. 2020 Apr; 28(4): 445–451.

痴呆，实际上不是一种疾病，而是是一大类以认知功能障碍为表现的综合征，最常见的就是阿尔茨海默病，常见于老年人，所以，往往也被称为“老年痴呆”。据统计，目前我国痴呆病人已超过1000万，加上还未达到痴呆严重程度的轻度认知障碍病人，总患病人数将超5000万。这也就直接影响了5000万个家庭，无论是对社会医疗，还是对家庭的经济负担来说，影响都是巨大的。 因为痴呆往往影响记忆力、语言表达能力及执行能力等多种认知能力。这些能力往往在或长或短的时间内逐渐下降，直到严重到足以干扰老人独立生活的能力。当家中有位记不住刚刚发生的事，无法自己吃饭、上厕所，且暴躁易怒、性情大变的老人时，全家人的生活质量和心理负担可想而知。 为什么同样是老年人，有人很大年纪头脑依然灵光，有人却早早就糊里糊涂呢？是什么导致了这一现象？就是影响痴呆发病的“危险因素”。既包含如年龄、基因遗传等无法改变的“不可变危险因素”，也包括吸烟、肥胖、血压升高等可控制和调节的“可变危险因素”。早在2017年，就有两项重要研究评价了关于痴呆的潜在可变危险因素，研究认为，尽管目前并不能确定单纯的某一种干预能有效延迟或预防痴呆，但强化改变某些危险因素，就有可能会延迟或预防相当部分的的痴呆，尤其对于45-65岁的中老年阶段，意义可能更大。 以下就是几种常见的潜在可变危险因素： 高血压 高血压可能是痴呆最重要的在心脑血管方面的可变危险因素，尽管血压与痴呆风险之间的关系复杂，但高血压，尤其在中年发生高血压的人，患痴呆的风险约是正常人的1.5倍。原因可能是增加了患脑中风的可能，进而增加了血管性痴呆风险。另外，慢性高血压还会诱发局部脑血流量变化，血管壁增厚、僵硬以及血管弹性改变，这些也可能对痴呆的产生有促进作用。 糖尿病 据研究，糖尿病人在晚年患痴呆的相对风险增是正常人群的1.5-2倍，且具体的血糖水平与痴呆风险也有相关性。对于糖尿病人的观察研究中，发现糖化血红蛋白A1c水平与认知功能检测之间存在负相关性，这提示血糖的控制情况可能与认知减退程度相关。还有研究发现糖尿病人发作严重的低血糖病史与痴呆风险也有相关性。因此，对老年糖尿病人进行血糖控制时也需要更加谨慎，要在尽量保证血糖达标的基础上不至于导致低血糖的反复出现为宜。对于糖尿病增加痴呆风险的具体原因，尽管还不明确，但有研究发现血糖水平升高与脑部与记忆情感认知有关的重要脑区的海马区萎缩有关，另外，外周血胰岛素异常会导致脑部胰岛素生成减少，可影响淀粉样蛋白等脑代谢废物的清除，这恰巧与阿尔海默茨病的可能病因有关。 高胆固醇血症 我们平时所说的高血脂可以区分为高胆固醇血症和高甘油三酯血症，胆固醇的水平，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的升高，可能会增加多种痴呆类型的发病率，特别是在中年阶段的高胆固醇血症的发生与痴呆相关性更大。 吸烟、酗酒 吸烟，尽管对痴呆是否有促进作用目前仍有争议，但一些研究已发现，环境性烟草烟雾暴露与痴呆相关，也就是说即“二手烟”与痴呆的相关性。另外，医生们还发现，痴呆与吸烟的关联可能与一些基因有关，有研究发现，在不携带APOEε4等位基因的病人中吸烟与记忆减退有关，而携带这个基因的人群中没有意义，这可能解释了一些人提的“为什么哪里某位老人吸了一辈子烟也好好的……”之类的质疑，这也就是大家常常说的“个人体质”问题。尽管吸烟和痴呆的关系并不好确定，但可以确定的是，吸烟会影响心脑血管健康，可造成心梗脑梗等严重问题的发生，脑血管病变又是导致多种痴呆类型的常见原因。 目前大家都认为酗酒与痴呆有关。尽管一些证据表明轻中度饮酒可能具有保护作用，但这主要是基于观察性研究并且研究结果也不一致。作为医生，我们的观点是，饮酒对于痴呆有无益处并不明确，但适度锻炼、减肥减重、促进自己学习新技能、新知识等时明确的痴呆保护性因素。因此，如果您酷爱喝酒，劝您减减量，如果您没有喝酒的习惯，完全没有必要通过饮酒的方式去保健或预防痴呆。 【备注】什么样的饮酒算适度？有些研究认为：男性每天较适宜的饮酒量为高度白酒不超过1两，即酒精含量＜25克，啤酒不超过650毫升，红酒不超过150ml。女性和老年男性酒精量还需进一步减半。但需要强调的是，国际卫生组织（WHO）早就明确提出，酒精属于一级致癌物，无所谓“安全剂量”，所以酒能不喝就不喝。 维生素D缺乏 有研究发现，维生素D缺乏与老年人认知相关，与维生素D正常者相比，维生素D严重缺乏者(＜25nmol/L)痴呆的相对危险度为正常者2倍，所以对日照不足，缺乏适度运动，饮食结构单一或食量较小的老年人，都是维生素D缺乏的风险人群。总的来说，我国居民维生素D摄入还是普遍不足的，所以如果是日常没法得到比较充分日光照射的人群，尤其是已经存在骨质疏松的老年人，建议每天额外补充400到600单位的维生素D，不仅有维护骨骼健康，还能预防痴呆。 中年肥胖研究发现，肥胖与痴呆也存在关联，特别是中年时测定的体质指数（BMI）为肥胖，中年肥胖将会使晚年痴呆的相对风险增加50%。 【备注】人们通过计算体质指数(BMI)来判断是否超重。具体算法：体重(千克)除以身高(米)的平方。当BMI在25-29.9kg/m2时，定义为超重，当BMI大于等于30kg/m2时，定义为肥胖，当BMI大于等于40kg/m2时，或存在高血压、糖尿病、高脂血症等共存疾病的情况下≥35kg/m2时，定义为严重肥胖。 高同型半胱氨酸血症 对同型半胱氨酸（HCY），很多人可能并不熟悉，同型半胱氨酸是一种氨基酸（甲硫氨酸）在人体内代谢过程中的中间产物，过高的同型半胱氨酸水平可以加速动脉硬化。研究发现，同型半胱氨酸也可能是痴呆的危险因素之一，这有可能与其神经毒性、增加脑卒中风险和白质病变、血小板活化等原因相关，所以它与血管性痴呆相关性更大。 心脑血管性疾病 心脑血管疾病负担等多种问题与痴呆的风险升高有关，可能与血管病变导致了脑部供血发生变化，造成直接或间接的神经损伤有关，因为聪明的大脑首先需要有健全的大脑功能，脑损伤可导致部分脑功能出现问题，完全有可能会引起认知能力的下降。 常见的血管性疾病有哪些？ · 心梗、心绞痛、脑梗、脑出血、下肢动脉硬化等。 · 颈动脉粥样硬化，如彩超检查发现颈动脉斑块形成或内中膜变厚等。 · 视网膜病变，如眼底检查提示视网膜血管病变等。 · 颅内动脉粥样硬化，如CTA提示颅内动脉硬化或局部有动脉管腔狭窄等。 听力下降 越来越多的研究发现，老年人听力问题可能是发生痴呆的重要危险因素，存在听力障碍的中老年人患者痴呆的风险将增加，且痴呆症状的进展速度更快。这可能和听力问题导致了中老年人与外界沟通受限有关。因此，对于家中老年人耳背问题，大家要重视，及时正规医院耳鼻喉科就诊，必要时及时佩戴助听器等辅助工具，有利于老人身心健康。 睡眠问题 睡眠紊乱，包括睡眠中觉醒次数明显增加和睡眠持续时间缩短，在痴呆病人中常见，可能是老年人痴呆的危险因素，但也有专家认为，睡眠紊乱可能就是痴呆的早期表现。对于常见的睡眠问题——阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），研究认为与正常人相比，OSA病人发生痴呆风险增加约25%，这可能与病人睡眠状态慢性缺氧直接加速脑淀粉样物质沉积有关，而这恰恰是阿尔茨海默病原因之一。 药物 研究还发现，老年人使用某类药物，如抗组胺药（抗过敏药物）、阿片类药物（止痛药物）、苯二氮卓类（安眠药物）、抗胆碱能药（解痉药物）可能与认知损害有关，但短期使用的话，一般停药后可恢复。但药物使用与痴呆之间仍存在剂量-反应关系，也就是说如果长期使用的话，某些人的认知问题可能不可逆。包括苯二氮卓类、抗胆碱能药和质子泵抑制剂（抑酸胃药）。 老年抑郁 抑郁病史和痴呆风险增加有关，但抑郁症状也可能就是某些痴呆病人的早期表现。曾有一项持续25年的研究发现，痴呆风险随抑郁发作的次数增加而增加，但与没有痴呆的病人相比，痴呆病人仅在诊断痴呆前11年有抑郁症状增加现象。这提示抑郁症状可能是痴呆的早期表现，或这两种病有共同病因。所以在发现中老人没有明确刺激的情况下出现郁郁寡欢或焦虑烦躁等情绪异常，需及时就诊，这可能导致痴呆，甚至已经是痴呆的早期表现。 毒素和空气污染 研究发现了某些环境或职业毒素暴露与痴呆的发病存在相关性，尤其是空气污染作，有研究发现汽油中的铅和大名鼎鼎的PM2.5可能与痴呆的发生率升高有关。 社会隔离 社会隔离是指个人在人际关系上被孤立或被隔离状态，许多事实，如“狼孩”的故事可以表明，人在成长过程中，如果长期处于被隔离状态，必然在认知、情感和行为等方面出现明显问题。事实上，社会隔离真实且客观的出现在很多老年人身上，因腿脚不便，听力或视力障碍而很少出门，更很少与他人交流，久而久之就变得沉默不语，反应迟钝，越来越多的证据提示社会隔离是痴呆的危险因素，有引发或加重痴呆的可能。 运动不足 曾有涵盖了3万非痴呆人群，长达 12年大型研究显示，参加至少低至中等水平身体活动，可使认知功能减退的相对风险降低35%。尽管目前对中老年体育锻炼是否可有效预防痴呆仍有争议，但已有多种研究提示，“适度运动有益于身心健康”。 目前对痴呆的总体认识还是处于“初级阶段”，因此所谓痴呆的“危险因素”往往是通过观察性研究所得出的，到底这些危险因素是痴呆发病的“因”还是症状的“果”并不清楚。但随着人们对痴呆类疾病重视程度的增加，更多的先进研究手段的运用，痴呆的发病机制必将会有更清楚的解释，当确定病因和发病机理后，预防痴呆甚至治愈痴呆就不再是梦想。因此在老年性痴呆发病机制目前还不清楚的情况下，注重这些危险因素，避免这些危险因素，减轻痴呆的进展和发生，是非常有必要的。

最近在我的门诊和在线咨询中遇到了这样的患者，患者有行走困难、震颤、痴呆、精神异常等多个非特异性的症状，头颅磁共振检查部分正常，部分出现特异性改变。 最后我们对这些疾病给出一个诊断： 神经元核内包涵体病（Neuronal Intranuclear Inclusion Disease, NIID），这是一个什么疾病呢？这原本被认为是一个少见病，随着近年来对该疾病的了解和诊断技术的提高，这样的病人越来越多的被发现和报道。我们研究团队也对外进行检测中发现了很多的家系，其中在2020年我们将部分家系，包括10余个家系和100多个NIID患者的临床表型进行了分析，结果在国外著名期刊进行发表。在这里介绍一下这个疾病。 首先我们从门诊发现的一个奇怪的失语患者说起：去年一名老年女性患者由家人带到诊室，该患者69岁，是国内一知名国企的高管，两年前无明显诱因的出现语言缓慢，说话含糊不清，随后表现出步态不稳和行走困难，病情逐渐加重。患者在来我们医院之前，辗转了北京上海等多家著名医院，都没有给出明确诊断，患者家属都表现出期待和无奈的表情。当她来到我们的门诊时，她已经无法说话，只能完成一些简单的指示。患者的家属抱怨到患者在过去的两年里逐渐表现出记忆力减退和性格改变，同时也出现烦躁、睡眠困难、情绪低落等症状。我们在对患者进行体格检查时发现患者的四肢肌张力明显增加。在病史询问中，我们也发现患者的两个直系家属也存在相似的性格改变和记忆力减退。虽然在磁共振的DWI序列上没有发现典型的异常信号，但是患者的这些症状都使我们高度怀疑神经元核内包涵体病。带着这份怀疑，在排除了其他可能的诊断后，我们利用自己实验室建立的一套快速检测NOTCH2NLC基因中GGC三核苷酸重复突变的方法对患者进行基因检测，最终发现患者存在NOTCH2NLC基因突变，证实了我们的诊断。此外，患者的妹妹的基因检测结果也证实存在NOTCH2NLC基因突变，确诊该家系是神经元核内包涵体病。什么是神经元核内包涵体病呢？ 该病在1968年由Lindenberg在对一例表现为精神发育迟滞，进行性痉挛和共济失调的年轻患者进行尸检时发现，尸检结果发现脑和内脏细胞内存在大量的嗜酸性核内包涵体。在1980年，Sung等报道了一例类似病例并首次提出了“神经元核内透明包涵体病（Neuronal Intranuclear Hyaline Inclusion Disease, NIHID）”的诊断概念。目前，随着对该病的逐渐认识，才将疾病名称更新为现在的神经元核内包涵体病（Neuronal Intranuclear Disease, NIID）。临床表现NIID具有高度的临床异质性，临床表现主要包括：或轻或重的认知障碍和痴呆、类帕金森病症状如震颤、行走困难、肌肉强直等，个性及精神行为异常，往往伴有明显的抑郁、狂躁、焦虑、缄默等症状，多发性周围神经病变如肢体无力肌肉萎缩等，癫痫，锥体外系症状，脑炎样发作，体位性晕厥，小脑症状等；这与包涵体累及的神经系统部位有关，各种症状出现早晚可不同，有的出生后不久就可以出现症状，有的到60多岁才出现部分症状，每个家庭成员的症状也明显不同，因此往往不认为是一个遗传病。因此根据不同的分类标准，NIID分成不同的类型，如根据临床特点分为：痴呆型、肌无力型、运动障碍型；根据发病年龄分为：婴幼儿型、青少年型、成年型；根据遗传方式分为：散发型、遗传型（常染色体显性遗传）。我们团队根据收集的100多个患者中有完整资料的NIID患者中进行临床症状调查，我们研究发现，神经系统症状只是NIID的一个表现，NIID不光影响神经系统，其他各个系统也都受累，有些患者累及呼吸系统，从青年时期出现的顽固性的干嗽无痰；有些患者累及消化系统，表现为反复的顽固性的恶心呕吐，一般药物不能缓解；有些患者累及肌肉及骨骼系统，表现为自幼全身的疲乏感、体育成绩差；有些患者累及泌尿系统，出现蛋白尿，神经源性膀胱，反复尿频尿急；其他内分泌和生殖系统等所有系统都会有不同症状和体征。各个系统出现症状的时间也各不同，往往早于神经系统症状，但由于症状的非特异性，因此都不能让医生想到 NIID的诊断。我们根据这些研究结果，重新定义了NIID的症状谱，认为NIID是一个多系统症状疾病，病理检测也支持了核内包涵体在不同系统和器官的广泛分布。该研究成果发布在欧洲的《临床转化神经病学年鉴》杂志上。如何诊断？在2011年之前，全世界仅报道40例左右，日本学者Sone等在2011年证实了皮肤活检检测包涵体可以用于诊断NIID，此后该病例的全球报道数量逐渐增多（2018年近200例）。目前的诊断主要依靠详尽的病史询问（重点是家族病史）和全面的体格检查，此外还需依靠头颅磁共振、神经电生理、皮肤活检和基因检测等一系列辅助检查。由于皮肤活检特异性差，临床症状的高度异质性，因此在致病基因被提出之前，头颅磁共振的检测被认为具有一定特异性的诊断，该病的典型特征表现为是DWI在皮髓交界区呈现高信号（呈“Z字型”或者绸带征），但是该种表现只是在疾病晚期神经系统症状明显后才能检测到的一个特征性磁共振影像。但该磁共振的表现并非NIID病例特有，需要排除其他疾病如脆X综合征。头颅磁共振：DWI在皮髓交界区呈现高信号（呈“Z字型”或者绸带征）基因检测：2019年，位于1q21.1区间内人类特异的NOTCH2NLC基因5-UTR区GGC异常重复扩展被认为是神经元核内包涵体病致病基因，因此成为了NIID遗传学诊断的标准。由于该GGC异常重复序列含有GC含量太高，普通的PCR方法无法扩增该序列进行GGC重复数的评估，因此我们团队建立了一套快速检测NOTCH2NLC基因中GGC三核苷酸重复突变的方法和条件，该检测方法快速简便，为NIID的临床诊断提供了新的捷径。因此我们收集的100多个患者及其几百个家属的样本及外地合作者寄来的样本很快用此方法进行基因鉴定。有临床症状的可疑患者都得到了确诊，有部分因年龄小未发病的无症状的患者也检测出阳性。从检测图谱上可以看到携带GGC异常重复序列的患者存在长长的锯齿样尾巴，可以评估患者携带GGC的数量。治疗NIID是一种神经系统变性疾病，目前对于该病尚无明确有效的药物进行治疗；对于该病的治疗，主要以对症支持治疗为主。所以针对该病主要在于尽早发现，早期明确诊断，及时控制相关症状进展。目前我们已经开展了如中医治疗等不同的方法进行临床干预，以期发现新的有效的治疗。最后，目前我们团队对外提供NIID患者的基因检测服务，可疑患者和临床医师可以与我们团队联系，本地患者可以至徐兴顺教授专家门诊咨询；外地患者可以在好大夫网在线咨询。

随着中老年人群的增加和医疗条件和保健意识的提高，相信很多人都曾经或者正打算到医院做个检查，看看自己的心脑血管有无异样，而在做了脑CT或脑磁共振后，相当部分的老年人会发现自己的报告上赫然写着“多发性脑梗死”或“多发性缺血灶”的结论，对于此，很多人不知所措，认为自己得了“脑梗死”，问题严重了，而倍感压力，并且还有部分人会生出疑问，“我都得了‘多发性脑梗死’了，为什么没有瘫痪等症状呢？”今天普及一下相关知识，如果您或亲朋有此类问题，可以留心查看或转发给需要的人，让他们了解自己的健康问题，并学会如何应对的方法。 什么是多发性脑梗死首先，需要说明，“多发性脑梗死”并不是一个具体的疾病名称，准确的说，它是CT/磁共振等医学影像学上的诊断名词，说白了，就是通过CT或磁共振等“拍片子”检查中所看到的影像现象，即发现了多个考虑是脑梗死的病灶，当然，这里面也结合了片子主人的性别年龄以及“三高”病史等相关的基本情况，主要还是根据片子观察到的问题进行的“看图说话”的描述性诊断。到底发现多少梗塞病灶算是“多发性脑梗死”？既然多发性脑梗是基于影像学片子上的诊断结果，那么这个“多发性”到底是多到什么程度才能算“多发”？一般情况下，当医生们在片子上看到2个或2个以上的梗塞病灶的时候，就可以报“多发”了。多发性脑梗死常见吗？应该说，对于中老年人，特别是患有高血压病、糖尿病、高血脂等“三高”慢性病或者长期吸烟或大量饮酒的中老年人，多发性脑梗塞检出率还是比较高的。如果有人问，这个比例大概是多少？我们查阅资料也没有查出很权威的数据。据2019年版《中国脑血管病一级预防指南》可知，全国20岁以上的成年人，患有脑出血、脑梗塞等脑血管病的总患病率约为1596/10万人。但在60岁以上的老年人中，这个比例将会大大升高。在实际的临床工作中，应当说，年龄大于60岁且患有“三高”或有长期烟酒使用史的老年人的影像学检查，特别是磁共振检查报告中，存在脑梗塞的人占多数，其中梗塞“多发”的情况占有相当比例。“多发性脑梗死”只是中老年人才会得吗？不是。脑梗塞是种种原因造成的脑部的动脉血管堵塞造成的脑组织缺血性疾病。除了最常见的原因——动脉硬化之外，还有血管炎、肿瘤、血管畸形等多种原因也可能引起。此外，由于基因、吸烟酗酒、“三高”年轻化等等因素的共同作用，即使是年轻人，发生动脉硬化的情况，也并不罕见。所以，青年脑梗塞在临床上尽管不如中老年病例多，但绝不罕见。“多发性脑梗死”和“腔隙性脑梗死”有何区别和联系？这两个医学名词，并不是同一维度上的设定，“多发性脑梗死”侧重于影像学结果中对于梗塞病灶数目的判读，“腔隙性脑梗死”侧重于对于梗塞病灶大小的判读。也就是说，“多发性”的梗塞灶可以是“腔隙性”的，也可以是病灶体积更大的梗塞。“多发性脑梗死”与“急性脑梗死”有何区别和联系？同样的道理，这两个医学名词也不是一个维度的概念。“多发性”强调发现的脑梗塞病灶的数量多发，“急性”强调脑梗塞疾病发生的新或旧。比如，一位病人早晨起来发现一侧的胳膊腿不能动了，并且症状持续存在，且头CT/磁共振发现了脑梗塞，那么这种情况，这位病人就属于“急性脑梗死”。但是病人的梗塞性病灶可以是多个新的急性病灶，也可以是单个急性病灶加上以往的多个陈旧性病灶，这些情况都不影响判断他/她是“多发性脑梗塞”。当然，还有可能，这位病人就一个急性梗死灶，并未发现陈旧性病灶，那么他就只能是“急性脑梗塞”而不存在“多发性脑梗塞”的问题。【备注】1.脑梗死是脑血管因为种种原因（最常见的是动脉硬化）造成的血管堵塞，只要在短时间内（一般认为30分钟-3小时，最常不超过24小时）不能恢复血流，这根血管供应的脑组织就会永久性的死亡，由于神经元细胞不可再生，所以梗塞后的位置就会永久的存在，通常情况下，不会消除。所以，“急性脑梗死”经过一段时间后，就会变成“陈旧性梗塞”，就像块“伤疤”，永远长在了脑子里。2.判断急性脑梗塞，磁共振有更大的优势，特别是梗死体积不大的病灶，在早期CT是很难发现的，但是磁共振的检出率就会高得多，并且很容易区分出急性和陈旧性的梗塞病灶。但是，磁共振也有它的劣势，第一，价格贵，它的检查费用大约是CT的2-3倍。第二，耗时长，它的检查时间是CT的几十倍。第三，对于判断脑出血等出血性脑部疾病，普通磁共振检查的判断能力就远不如CT。存在“多发性脑梗死”，神经系统常见症状有哪些？脑可以说是人类各种生理活动的“中枢司令部”。人类之所以有意识，会思考，能讲话，可以自如控制活动，甚至是平时我们自己都没有刻意控制的呼吸、心跳，抑或是你自己都无法控制的出汗、脸红、激素分泌等生理活动，全都受到脑的支配和调节。这么多的功能要实现且精确控制，确实需要一个如司令部机关一样庞大而复杂的机构，使多个部门各司其职并协调统一才可能完成。人脑约有140亿个神经元细胞，并数量更庞大的胶质细胞等支撑和免疫细胞。它们是脑这个“司令部”的基本单位——“工作人员”。再由它们根据具体职能划分为各“条线”、“部门”，如各脑区、各功能核团、各种神经纤维联系等等。和司令部疾患一样，哪个部门出了问题，就会出现相应功能的运转问题。如作战部乱了，指挥方面就会出现问题，如后勤部乱了，补给方面就会出现问题。脑也是如此，出现什么功能障碍（即症状）取决于脑的哪个部位出现了问题。如果大面积的脑区问题或者重要部位出现问题，如整个“司令部”出现问题，或者在打仗的过程中，指挥中枢出现问题，那结果就是灾难性的。1. 语言问题。语言是人类进化出的高级功能，是重要的信息交流能力。在脑内有一整套系统来维持其正常运转。如果脑子出现了问题，会容易出现说话含糊，也可能出现能流利的说话，但是却听不懂别人的话。为什么会出现不同的症状？就因为具体损伤的脑部位的不同。2. 偏侧肢体的无力、麻木。很多人都知道，脑中风的病人常常会出现“偏瘫”，为什么会偏瘫，因为人类肢体的自主活动受脑控制，并且是受到“交叉控制”，左脑控制右侧肢体活动，反之相同。而脑血管问题，往往是单侧出现多见，也就导致其控制的那侧偏身的无力、麻木，同理，偏身感觉障碍，脑接受身体的感觉信息也往往符合“交叉”原则。3. 嘴角歪斜。人能龇牙咧嘴也依靠脑控制面部的肌肉活动得以实现，这一功能出现了问题，一侧的面部肌肉无力，嘴巴就歪了呗，特别是说话或咧嘴的时候更加明显。4. 喝水呛咳，吞咽费力，构音障碍。与嘴歪同理，人类喝水、咽东西、说话时喉头声带发音都也是靠脑控制了喉部的各条肌肉并协调运动实现的。如果出现了问题，这些功能也将受损。脑语言中枢问题导致的是不会说或听不懂等，构音障碍是因为发音器官问题造成的说不出话。5. 视物重影、视物模糊、局部视野内视力障碍等。人为什么会看东西“重影”？因为我们只有两只眼睛，眼球活动同样受到脑的支配，正常情况下协同一致，可以聚焦到同一点上，看东西不会重影，当脑控制出现问题，就会造成两个眼球活动不一致，将会造成“视物重影”。如果眼球活动没问题，而是视觉信息在大脑内的处理功能问题，将会出现局部的视觉问题。6. 精神行为异常。人类的情感、记忆也肯定受脑支配。脑特殊部位的问题，将会导致情感障碍，记忆问题，甚至是精神行为异常，有的甚至类似于精神分裂症（这种叫做器质性精神障碍）。7. 意识模糊、意识丧失等意识障碍。严重的脑部问题，大面积病变或觉醒中枢问题会导致人嗜睡、昏迷等意识水平下降。8. 肢体抽搐（癫痫样症状）。部分人的癫痫可以由脑血管病引发，癫痫是脑部电信号异常发放引起的，任何脑部损伤包括脑梗塞这类脑血管病都有可能导致神经异常放电而引发症状。特别是以往没有癫痫病病史又有“三高”、有烟酒嗜好的中老年更要注意是脑血管病引发。“多发性脑梗死”患者还可以没有症状对于一部分脑梗塞的病人来说，发现其存在往往是个“偶然”，很多人是在健康体检或者是头痛头晕等不舒服的时候查CT/磁共振发现的，所以，很多时候脑梗死未必会引起明显的脑功能障碍的症状。正如上文所说，脑是人的“中枢司令部”，但这个机构也十分庞大，工作人员和部门众多，假如是部分人员或并不重要的部门出现了一些问题，对于整个司令部，未必会引起看得出来的问题，放置于脑，就是，尽管有“脑梗塞”，甚至是“多发性”，但是并没有明显影响到重要的神经功能，也有不会有明显的症状。但这并不是不需要重视和预防的理由，脑部已出现了问题，量变会引起质变，出现症状甚至是严重症状的时间也许为时不远。“多发性脑梗死”该如何治疗和预防1.对于突然出现的上文所提及的几种临床症状。现在的观点认为静脉溶栓治疗更有意义，如果因为种种原因不能实施溶栓，需要加用阿司匹林等对抗血小板聚集的药物以进一步预防新发血栓的形成。2.对于没有症状的病人。需要长期口服药物进行预防新的腔梗的出现。针对于病因的治疗：· 降压药控制血压。· 降糖药调控血糖。· 调脂药平衡血脂。· 戒烟限酒。均衡饮食。适度运动。针对“抗血栓”的治疗：· 阿司匹林、氯吡格雷等药物对抗血小板聚集治疗。· 他汀类药物稳定动脉斑块，强化调脂治疗。【备注】所有的控制“三高”等慢性病的药物并不是吃上去就完事了，需要定期复查以及时调整，所以医生常说的是“调血压/血糖/血脂”，想要最大程度的预防心脑血管病的发生，血压/血糖/血脂一定要达标。主要参考资料：1.中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管病一级预防指南2019[J].中华神经科杂志,2019,52(9):684-709.2.中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑小血管病诊治共识[J]. 中华神经科杂志. 2015,48(10):838-844.

在临床上，神经科医生常常会遇到因为头晕而反复就医的“老病人”，也就是那些经常往返于各家医院，各相关科室，看过多位专家，做了很多检查，试了很多治疗方式而始终无法达到满意疗效的一部分患者。但令人意外的是，这些病人的各项检查结果往往基本没有问题或提示的问题与其头晕关系不大，解释不了其头晕的原因，反复尝试的多种治疗的效果也往往不理想。病人长期苦恼于这种挥之不去的头晕症状，而极大影响了生活质量。 这些人的反复头晕也有相似之处，往往都是在某一次严重的头晕或一些较大情绪波动事件之后出现，从此便留下了反反复复头晕、昏沉的感觉，还有个特点就是，躺着或静坐的时候不晕或是仅有轻微的头晕，一旦站立起来或活动行走时头晕随即出现或加重，虽说不至于摔倒，但自己总觉得“不稳当”，特别是在用眼的时候，如看书，看电影，特别是看到快速移动的物体，如看马路上快速驶过的汽车，头晕症状也会加重。持续性姿势-感知性头晕 (persistent posturalperceptual dizziness, PPPD)上边说的这种头晕有一个既洋气又拗口的名字——持续性姿势-感知性头晕（PPPD），这是一种慢性前庭功能障碍性疾病。这个病名是近年才确立下来的，不过人们对于这类疾病的认识却可以追溯到150多年前。早在 1870 年，三位德国医生首先描述了一种疾病，即在复杂运动环境中，病人会出现头晕等不适，伴有恶心、心悸、出汗等自主神经症状，有些还会出现焦虑情绪，且病人会主动躲避上述触发症状的环境，但那个时候人们对这个病还认识不清，随着医学的发展，医生们发现临床上有很多头晕病人就属于这种情况，且使用一般治疗头晕的方法收效甚微，但需要说明的是，并不是所有的反复头晕都是PPPD，它也有它的特点： 1. 持续性姿势-感知性头晕（PPPD）首先是一个慢性病，病人的反复头晕不适至少存在了3个月以上。 2. PPPD是前庭器官的问题，关于前庭器官，它位于于耳朵里，是重要的平衡器官，很多人可能不知道，我们的耳朵除了听声音外，还是重要的平衡器官，对于感知我们的身体运动信息意义重大。 3. PPPD是一种功能性疾病，这种叫法主要是和器质性疾病相区别，打个比方，这是一种“软件问题”，而没有伤及“硬件”（具体的细胞/组织/器官），所以一般的检查（CT、磁共振、彩超等）难以查及问题或查出的问题解释不了病人的头晕症状。举个例子，有些人一紧张（如上台演讲）就想上厕所，甚至上吐下泻，另外还有一些人一吹冷风就犯头痛，但如果没有这些场景或环境刺激就啥事没有，这就属于功能性疾病。持续性姿势-感知性头晕（PPPD）常见吗？因为PPPD这个疾病本身是一个在2017年才正式确定下来的疾病名词，所以具体的发病率情况并没有明确，但是这类疾病在临床上却较为常见。在PPPD之前，有很多病人被诊断为慢性主观性头晕（CSD），根据现在的疾病分类，这个病属于PPPD的范畴。据研究提示，在医院或诊所以前庭症状就诊的病人中PPPD的流行率为15%~20％，PPPD在青年人头晕中占第1位，在所有成年人中占第2位，仅次于耳石症（BPPV）。这类疾病平均病程为4.5 年，最长达数十年。出现哪些情况要怀疑持续性姿势-感知性头晕（PPPD）？1. 持续时间大于3个月以上的头晕，且几乎每天都晕。 头晕。一般是指朦胧、不清醒、头胀头沉头昏，或是对于空间感觉不灵敏，也就是看东西模糊，但是好像也没有明显的视力问题。甚至有些病人会觉得自己的头部或身体在缓慢运动的感觉，没有固定的方向，也没有“天旋地转”的眩晕那么强烈。 不稳。是当病人在站立的时候出现摇晃的感觉，或走路时轻飘飘的感觉，觉得自己好像有往某一侧倾斜，但真的行走时却一般没有往一边走偏的情况。 时间。PPPD的病人在每个月的30 天中至少 15 天 出现上述头晕、不稳的症状，多数人几乎天天有症状。2. 直立的姿势；任意方向或位置的运动；受到移动的视觉刺激或复杂的视觉环境等三种因素可使病人头晕症状加重。 很多PPPD的病人，在站立、行走时，甚至在坐立时感觉头晕症状会较为明显，躺下后症状明显减轻甚至消失。 很多PPPD病人无论是自己运动（主动运动），还是坐车，乘电梯等被动晕动，都会造成头晕不同程度的加重且表现出随运动的速度、持续时间和反复次数的增加而症状加重的特点。 很多PPPD病人在人流量大的地方，在空旷的场地或者看快速移动的物体都会感觉不舒服，甚至看书、看手机屏幕时也会觉得头晕加重。3. 在出现这种“持续性”的慢性头晕之前，病人往往会因为某次急性出现的头晕而诱发。比如慢性头晕在某次突发的且明显的头晕问题之后，如发生于耳石症、梅尼埃病、头外伤等问题后，还有些病人没有明确的“诱因”，但仔细询问，他们可能存在着焦虑情绪等心理问题。4. 长期反复的慢性头晕症状引起病人显著的焦虑情绪或者功能障碍。表现为对于头晕的恐惧与焦虑，由于害怕头晕，不敢活动，不愿出门，甚至不愿与人交流。夜间睡眠不佳，白天情绪不高。因为害怕摔倒，不敢快走、跑动，甚至需要他人搀扶或助步器辅助。5. 用其他的可引起头晕的疾病解释不了。也就是很多病人来院时抱怨的“看了多家医院，看了多位医生，做个各种检查，都没有确定我的头晕到底是怎么回事！”哪些人容易得持续性姿势-感知性头晕（PPPD）？1. 年龄。PPPD的平均起病年龄为45岁左右，但青少年到中老年均可发病。2. 性别。有报道提示，女性病人占多数（具体数据不详）。3. 相关疾病。在急性或阵发性前庭疾病之后，PPPD 有较高的发病率。如在前庭神经炎、耳石症、前庭性偏头痛和梅尼埃综合征等之后，容易出现PPPD症状。什么原因导致了PPPD？1. 性格问题。这类病人往往有强迫人格、焦虑人格特征。如果性格弹性大、乐观，在急性前庭综合征后，发生持续性头晕的危险减小，提示某些人格特征是PPPD的危险因素。在某次急性前庭综合征后，有些人对头晕出现高度焦虑，这类人往往将在 3~12 个月之后出现持续性头晕。提示初始的焦虑反应是发生PPPD的初始病理过程。2. 可能的姿势控制改变。有研究提示，部分病人姿势控制特点改变，表现为总是纠正姿势，站立时下肢肌肉收缩，身体摇晃幅度变小。而在正常人中，只是在遇到平衡难度大的挑战任务时，如站在高处，才采用这种姿势控制办法，这类病人却在很容易做到的平衡姿势时就不自觉的采用上述姿势。3. 对视觉的过度依赖。部分病人在复杂的视觉环境中走路头晕加重、摇晃幅度加大，可能是因为对视觉依赖程度增大。人类保持平衡需要三大信息的平衡，视觉只是其中之一。4. 脑部活动异常。部分病人脑功能磁共振显示，刺激在顶岛叶前庭皮质、前岛叶、齿状核下部、海马和前扣带回等脑部的姿势-平衡控制功能区引起的反应较正常人减弱。PPPD如何治疗？1. 心理治疗。即向病人进行疾病的宣传教育，详细的解释精神心理问题导致持续的头晕等躯体症状的原理。这一治疗对于其他治疗的顺利开展很重要，能让病人明白疾病并对治疗医生产生信任，让较长期的后续治疗能够得以顺利完成。不过，心理治疗对于病程时间较长的PPPD作用不大，但如果在早期干预，可以降低发展为PPPD的概率。2. 药物治疗。主要是治疗焦虑障碍的一些药物。最常用的是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），如氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀、文拉法辛等。疗程一般需要至少8-12周。不过前提是，正规医院神经内科的医生诊断或高度怀疑为PPPD的头晕病人，并在医生的指导下按照正规的疗程使用，这一点很关键也很重要。3. 前庭和平衡康复治疗。传统的康复治疗包括平衡和步态锻炼、凝视稳定等，其通过特定的锻炼促使神经系统对前庭功能的障碍做出相应的代偿。有研究提示，前庭康复几乎对所有的PPPD病人均有不同程度的效果。4. 认知行为治疗。是一种通过改变病人思维和行为达到改变其不良认知，以消除不良情绪和行为的治疗方法。如果您确实常年头晕不适，特别是反复出现头晕、昏沉、不稳症状，特别是躺着不晕一走就晕这种现象，建议您到正规医院神经内科就诊，让专业的神经科医生帮您判断您是否是PPPD，尽早的启动正规的治疗，是您走出头晕阴霾的不二选择。参考文献与资料：1. Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res 2017; 27:191.2. Dieterich M, Staab JP. Functional dizziness: from phobic postural vertigo and chronic subjective dizziness to persistent postural-perceptual dizziness. Curr Opin Neurol 2017; 30:107.姜树军,单希征.巴拉尼协会持续性姿势-感知性头晕诊断标准解读[J].北京医学,2018,40(01):69-72.

说起头晕，相信大家都或多或少有过切身体会，但每人具体的头晕感受往往有所不同，有人称自己的晕是“头晕”，有人称是“眩晕”， 有的人感觉是“恍惚感”，有人则觉得“昏昏沉沉”或“头重脚轻”，甚至有人描述像“喝二两酒似的，不清醒的感觉”。但是，为什么同样是头晕，每个人的感觉却差别很大？头晕的类型因为同样是“晕”，具体的类型并不相同，不一样的晕当然带给您不一样的感受。医学上，把“晕”分成以下四大类：1. 非特异性头晕 这也是最常见的最轻微一种，昏昏沉沉，不清醒的感觉。2. 眩晕 感觉周围的物体旋转、翻滚或按照一定的方向快速移动。为什么会感觉天旋地转呢，因为在眩晕时，您的眼睛在不停地跳动。3. 平衡障碍 头重脚轻、东倒西歪，站立不稳，有些人明明四肢有力，但就是无法行走，还有人脚踩棉花的感觉。4. 晕厥前兆 在头晕时会出现面色苍白、心慌出汗、眼前发黑、模糊，耳朵听力下降。其中有些人随后会出现晕厥，也就是丧失意识，什么都不知道了。除了这四大类不同症状类型的“晕”，具体引起头晕的疾病更是可大致分为7类，这一内容，本公众号以往的科普曾有详细介绍，《除大脑疾病，这六大类疾病也可起头晕》，链接如下↓↓↓（https://mp.weixin.qq.com/s/dfjFD_5T3NQfkJCNxBDB7A）头晕的特点正因为头晕有那么多种类型和具体原因，所以头晕也是神经科门诊最常见的症状，可以说，来神经科看病的患者至少有三分之一是来解决头晕问题的。特别是一些中老年人，常常反复因为头晕就诊，作为医生，看他们的症状也并不是很严重，甚至他们自己也说“晕得并不厉害”，但就是“怕得脑血栓、脑瘤”等严重的大脑疾病。但大脑疾病引起的头晕也是有一定规律的，今天，作者就为大家总结一下大脑疾病引起的头晕，到底有什么特点。首先我们需要知道，大脑是人体中枢神经系统最重要部分，是人各种生理活动的“司令部”。我们之所以有意识、有思想、能说会道、健步如飞，之所以在没有刻意控制的情况下自主的呼吸，甚至自己都无法随意控制的心跳、出汗、消化、激素分泌等生理活动，全部都受到脑的支配和调节。而这么多功能的实现，也确实需要一个像司令部机关一样庞大而复杂的机构协调统一才可能完成。而人脑就如同司令部机关，有众多“工作人员”（人脑有约140亿神经元细胞及数量更多的胶质细胞等作为骨架及免疫细胞）。这些“工作人员”可不是简单聚在一起的，而是根据具体职能划分为各“条线”、“部门”。脑也因此被区分为各脑区、各功能核团、各种神经纤维联系等等。和机关单位一样，各部门、条线都有着自己的工作范围和重点。因此，哪个部门出了问题，就会出现相应功能的障碍，如后勤部乱了，粮草就无法先行了，参谋部乱了，就会出现指挥失当。脑也是如此，哪个功能区出了问题，就会导致相应的功能障碍，也就会出现相应的临床症状。如果大面积的脑区问题或者重要部位问题，如“司令部”多部门出现问题，或指挥中枢出现问题，那结果肯定是毁灭性的。而头晕作为一种症状，确实可以因脑部功能障碍引起，如“晕”可以是一种人体对于平衡的感知障碍性症状，如眩晕。也可以是脑部兴奋性下降的症状，如昏沉感。但不一定都是“脑子病”，对此内容感兴趣，可以查看以下链接，或点击原文链接。《除大脑疾病，这六大类疾病也可起头晕》，链接如下↓↓↓（https://mp.weixin.qq.com/s/dfjFD_5T3NQfkJCNxBDB7A）“脑子病”引起的晕有何特点？由上文可知，脑，作为控制人体的“中枢司令部”，承担的职能很多，因此脑部问题引起的头晕往往不是单纯的“晕”，而是伴随着以下某种或某几种问题一起或相继出现的。常见的具体症状有：1.肢体无力、麻木。正如大家熟知的，脑中风的病人常会出现瘫痪，因为大脑作为控制中枢出了问题，控制失灵，胳膊腿也就不听使唤了。但脑病引起的瘫痪往往是“偏瘫”，因为我们肢体的自主活动及感觉一般是受到脑的“交叉控制”，即左侧脑控制右侧肢体活动和感觉，反之相同。而脑病往往是一侧或以一侧为主的问题多见，也就容易导致偏身无力或麻木。当然，四肢麻木无力并非不可能出现，如脑干等特殊部位或全脑广泛性病变的时候也会引起四肢瘫。2.语言障碍。语言是人类进化出的高级功能，也是我们区别于动物的特征性能力，是人类重要的信息交流方式。看似简单，但毕竟只有人才会说话，所以语言能力的维持是极其复杂的，有一整套系统来维持其正常运转。比如，我们能流利说话、听得懂他人的语言，看得懂文字，看到一个常用的物品能轻松叫上它的名字，在脑子里都位于各不相同的脑区，所以，同样是语言障碍，有的人听得懂说不出，有的人乱说话却表达不清。为什么一个简单的说话问题会出现不同的症状？就因为具体损伤的脑部部位不同。另外，还有一种语言问题是像“哑嗓子”一样，声音很低沉，感觉说话费力而无法高声言语，这种情况叫做“构音障碍”可以见于脑干、小脑等部位病变，因为我们发出声音依赖于喉头肌肉的收缩扩张，而喉肌也是可以瘫痪或协调障碍的。3.嘴角歪斜。我们能“龇牙咧嘴”也是依靠脑控制面部肌肉得以实现，如果相应的脑区出了问题，会引起面肌的瘫痪，如果一侧脑出了问题就会造成嘴角歪向正常的那一侧（因为瘫痪侧的面部肌肉是无力的）。4.视物异常。①看东西重影，因为我们有两只眼睛，而眼球活动受脑支配以保证协调一致，能迅速聚焦到同一点上，所以正常人看东西不会重影，当脑对眼的控制出问题，就会造成两个眼球活动不一致，两只眼睛不聚焦，就造成“重影”。②看东西旋转，眼球的运动同时受到大脑、小脑、脑干等多部位控制，有些动作的完成看似靠我们自由控制，其实也依赖于脑的自主调节，比如，当我们追踪看一个运动的物体时，如看一只飞鸟，我们的眼睛为了保证这只鸟一直清晰的被看到，就会做出很频繁的自我调整，如果这些功能出了问题，就可能会出现眼球的不自主异常活动，就会出现头晕或重影的症状。③眼球活动没问题，而是视觉信息在脑内的处理出问题，将会出现局部的视觉问题，表现为整个视野的某个部分的视觉异常，患者自己往往也说不清楚，就是感觉是视力问题，往往需要医生通过体格检查时发现。5.平衡失调。人之所以能自由活动，甚至健步如飞，而机器人的动作看起来却那么僵硬，有些卡顿的感觉，就在于人类除了力量控制系统外，还有一条精细动作调节系统，可以让我们完成很多精细、灵活度高的动作，这套系统涉及大脑、小脑、脑干、脊髓、眼、耳等诸多器官，如果这部分功能出现问题，就可能表现为明明胳膊腿有力气却无法行走，甚至无法完成准确的触碰到自己的鼻子或眼睛的看似简单的动作。6.喝水呛咳，吞咽困难。我们喝水、吞咽的功能也是靠脑控制喉部的各肌肉的协调运动完成的。如果出现了问题，这些功能也将受损。就可能会出现喝水呛咳，吞咽费力。7.脖子发硬、低头困难。表现为颈部僵硬，低头困难，低头时头痛明显，这种颈部发硬、抵抗的情况叫做“脑膜刺激征”。常见于脑出血、脑炎、脑膜处肿瘤等情况，这需要专业的医生来判断，但需要说明的是，这和颈椎病那种颈肩僵硬的感觉并不相同。8.意识障碍。严重的脑部问题，大面积脑组织病变或觉醒中枢问题会导致人昏迷或意识水平下降，出现嗜睡、昏睡，甚至昏迷。9.肢体抽搐（羊癫疯）。大家知道，有个检查叫做“脑电图”，这说明了脑部是有电活动的，神经信号的传递很大程度上就依赖于这种“电流”。而癫痫发作，就是脑部的异常放电。作为中枢的脑，控制身体造成活动的脑电信号出现了异常的发放，当然会出现各种异常症状，表现在肢体上，异常的反复放电就会造成肢体不受控制的抽搐。所以，脑子病是可能会导致头晕或眩晕，但是往往还伴随着上述9种情况中的一种或几种，至于说没有上述任何一种情况，就仅仅是“头晕”，甚至只是昏昏沉沉像是没有睡醒的感觉，那还真未必是脑的问题，那可能是什么问题？本公众号以往的科普曾有详细介绍，对此内容感兴趣，可以查看以下链接，或点击原文链接。《除大脑疾病，这六大类疾病也可起头晕》，链接如下↓↓↓（https://mp.weixin.qq.com/s/dfjFD_5T3NQfkJCNxBDB7A）医生提示1.对于脑部疾病，症状来的非常急的往往是脑梗塞、脑出血等脑血管病，因为血管堵或破就是那一瞬间的事儿。相对急的就是脑炎等病变，就像是感冒发热一样，来得也挺快的。缓慢出现逐渐加重的往往是脑部退变，也可能是肿瘤，因为衰退也好，长瘤子也好都不会在很短的时间内快速变化。2.人体各生理功能的调控都类似于开关-电线-灯泡的关系。“开关”即中枢，脑和脊髓控制着“电线”通电和“灯泡”亮灭。神经即“电线”，负责电信号传导。“灯泡”即各器官，由脑和脊髓协调、控制。“电线”就是联络神经。这条“电路”上，开关出了问题灯泡可以不亮，同样的，电线问题或灯泡本身问题也可以导致照明异常。所以，肢体无力也许是颈椎/腰椎压迫神经或胳膊腿本身的问题，视物异常也许是眼的问题，发音异常也许是声带的问题等等，也就是说，当您出现了上述的单一情况时，未必是脑的问题，但如果症状累及多个器官，如既不能说话也伴有偏瘫，那脑子病的可能性就大大增加。3.人体是复杂的，疾病是多变的。出现了某种症状，别说是没有医学背景的人，即使是专业的医生有时候也难以凭借眼看和体格检查来做出准确的判断，往往还需要通过进行相关检查以进一步排除和区别其他潜在的可能。所以当您发现身体异样时，及时医院就医是必要。最后的建议 通过这篇科普文章，希望让大家了解一点，所谓大脑疾病引起的头晕，除了“晕”之外往往还会伴随着一些其他脑部功能障碍的情况出现，这些异样要留意，有上述问题时应及时正规医院就医。当然，也不要一有“风吹草动”就特别紧张，特别是正规医院检查后，专业医生告诉您脑子没问题时，就不必过度紧张。注重自身的健康是好的，也是必要的，但是过度关注自身，也会让生活质量下降，甚至这也是一种疾病——躯体形式障碍，很多患者经常往返于各家医院，各相关专科，看过多位医生，做了很多检查，试了很多治疗方式……最终呢？各项检查结果没有大的问题，或提示的问题不足以解释其头晕症状，治疗的效果不理想，这类患者就往往是“心身疾病”，一般的活血化瘀、营养神经治疗是无效的或只能短暂缓解，而真正的对因治疗后，很多人会明显改善，能很好的走出恐病-看病-查不出病的怪圈，回归社会和家庭。

门诊上经常遇到“奇怪”的病人，反复出现胸闷心慌的症状，多次就诊多家医院，甚至多次被救护车送到医院急诊室，但就是查不出来是什么问题。下面举两个典型的例子。苏州大学附属第一医院神经内科徐兴顺案例一第一个病人是朋友介绍过来的亲戚，七十多岁的老太太，反反复复因为心慌不舒服被家人多次送到医院去诊治，每次发病时都会有心慌气短，胸闷憋气等症状，甚至有些时候症状明显的时候还会有出大汗，面色苍白，提气困难等症状，病人包括家属都非常紧张，曾两次被救护车送到了当地医院急诊，但多次的心电图，24小时动态心电图，心脏彩超，甚至心脏的冠脉血管造影检查都没有发现明确的问题，但病人还是反复出现不舒服的感觉，心脏病的药物也没有效果，最后心脏科医生让她看看神经科，看看有没有其他可能性，因为本人就是神经科医生，所以亲戚找到我，通过详细了解病情，仔细的询问具体情况后，了解到老太太发病往往在情绪波动或疲劳后，平时夜间睡眠也很差，性格细腻，平时想得比较多，属于“多愁善感”型，我最后建议她抗焦虑药物治疗，“奇迹”出现了，一段时间后，病人的症状明显缓解了，心慌胸闷的症状再也没有出现。案例二另一个病人是本市一机关单位的中层干部，近期有工作的变动，工作压力的增加和环境的变化，让他晚上睡眠质量明显下降，随后经常会出现心慌不适的感觉，也就反复就诊于各家大医院的心内科，做了一系列的检查，就是没有发现能解释症状的问题，因为本人长期致力于心身疾病的研究和诊治，病人最终也被心内科专家推荐到我这里来看，经过一段时间正规的治疗，症状也明显好转，近一年也没有再犯过病。很多人看了上面的例子不禁会问，为什么看似明明是心脏病的问题，最后却是“心理问题”，治疗心理问题的抗焦虑抑郁的药物就那么神奇吗？”每个人都可能出现心理问题情绪疾病最为被大家熟知的就是焦虑、抑郁，大家普遍认为这类病人会表现的焦躁不安，情绪激动或者是沉默不语，情绪低落，总而言之感觉这类问题和自己很遥远，然而，所有的疾病都有个程度问题，上升到“症”或“病”的人确实在少数，但谁没有个情绪波动的时候呢，就像是广告词“每个月总有那么烦心的几天”，所以对于任何人都可能面临情绪问题的影响，根据严重程度的不同从每个人都会有的普遍性情绪波动到焦虑症或抑郁症，中间包含着很多种情况和严重等级，但作者希望大家明白一点，情绪问题每个人都可能出现。据研究统计，仅仅是表现为难以控制的过度、持续担忧的“广泛性焦虑”，每个人终身发病率就达到4.3%-11.9%，再加上其他类型的心理问题，会出现情绪问题的可能性还是非常大的，谁没有经历过个情绪低落、心情不好的阶段呢，之所以不是每个人都有焦虑或抑郁症，是因为达到“症”的程度是相对比较重的情况，并且一般都需要持续时间比较长，一般情况下，无论是焦虑还是抑郁性心理疾病的诊断，都要求症状持续存在至少半年以上，所以对于大部分人而言，因为工作或生活压力或身体状态导致的焦虑情绪，同样属于情绪或心理问题，和心理疾病的区别在于严重程度和持续时间。躯体症状障碍心理或情绪问题，就仅仅表现在情绪上吗，会不会引起其他症状呢，当然可能，就像是上文的两个真实的例子，最终被诊断为情绪心理问题的病人却表现为身体的症状，这就叫做心理问题的“躯体症状障碍”，根据医生们多年不懈的研究，目前将这些问题统称为称为躯体症状和相关障碍（躯体症状障碍），这些诊断的特征是突出的躯体问题，困扰和功能障碍。这类患者最大的特点就是症状持续存在或反复出现，但做个很多检查都没有查出明确的问题或尝试了很多治疗，效果都不好，所以常常往返于各家医院，看了很多专家，最后仍难以解决问题，比如就诊神经科的患者，常常因为头痛、头晕、睡眠障碍、疲倦、无力、感觉异常、震颤等症状去看病，就诊心血管科的常因为心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等症状看病，就像上文的那两位患者，症状确实和心绞痛、心梗等冠心病急性发作时的症状很像，还有些患者表现为疼痛、饱胀、恶心、反酸、消化不良、腹泻等症状，往往反复到消化科就诊。然而俗话说“心病还须心药医”，你确实是脑子、心脏或胃肠道的问题，专科诊治肯定没有问题，如果你仅仅是表现为心脏或消化系统症状的心理问题，那么对应的治疗肯定没有用呀。什么情况下应当考虑存在“躯体症状障碍”尽管躯体症状障碍在临床上很常见，尽管很多病人因为合理治疗后效果很好，但是需要提醒各位的是，并不是所有的心慌胸闷、腹痛腹泻、头痛头晕都是心理问题，这类疾病也有它的诊断原则，更不能因此而延误身体上可能出现的疾病，比如心慌胸闷首先需要看的是心脏内科，这是没有问题，只有当心内科、呼吸科专业的医生诊治后不考虑心肺存在明确的问题，才有可能考虑其他方面，这是原则。也就是这种疾病诊断的大前提是，正规医院专业医生通过详细诊治后排除相关身体明确问题的基础上才考虑躯体症状障碍。特别是当反复因为心慌胸闷或饮食不佳，“胃病”、腹痛等问题就诊相关专科，经反复诊治后疗效不好，甚至连医生都建议看一下神经科或精神心理科的时候，就要了解，医生没有歧视患者的意思，更不是不负责任，正是因为医生明白确实一部分病人不是身体器官真的出现了明确的疾病（器质性疾病），而是与精神心理相关的问题，才会做出上述建议，这正是负责任的表现。发病率超出您的想象据研究估计，全部人口中，躯体症状障碍的发病率大概是4%-6%，而在所有医院门诊看病的人群里这个比例甚至高达17%，所以现在很多非神经科和非精神科的医生已经越来越了解这类问题并越来越重视。何时应怀疑这个病？1.当因为某种症状反复就诊多家医院看过多位医生，都没有明确到底是什么问题，或者查出的问题无法解释你的症状，比如头晕头痛，本以为和血压有关系，但血压高或低时，症状变化却不大，比如觉得心脏难受的厉害，但心电图、彩超甚至造影检查都没有发现明确的问题。2.具体症状较多，比如同时存在头痛头晕、心慌胸闷、消化不良、失眠多梦等诸多症状，但又没有合理化的诊断能解释。3.尝试多个疗程或多种方法无法缓解的症状。4.情绪焦虑，常常不自觉的思考自己的症状或“疾病”，常常不由自主的搜索相关的知识，总是希望到医院或者更大的医院找更权威的专家做更精密的检查。5.常常把别人看似不那么重要的症状，比如明明前一天晚上没睡好，第二天起来昏昏沉沉的症状归结为自己“有病”。6.对药物过于敏感，往往吃了医生开具的药物后出现较明显的“副作用”，比如心慌、恶心、呕吐、头痛头晕等等，但咨询医生却说此类药物不太可能出现这些副作用。7.连就诊的医生都建议看一下精神心理科或神经内科，或者每当医生说不存在某种疾病时，总是质疑甚至争辩。8.反复检查都没事，但就是不舒服，不想动，做什么事情都提不起精神。注意：如果同时存在以上的多种情况，说明患者有可能存在躯体症状障碍，但需要正规医院相关专业医生通过详细诊治后排除可以解释症状的身体疾病后，才是此诊断躯体化障碍的前提。为什么会出现“躯体症状障碍”对于为什么会出现所谓的“躯体症状障碍”的相关症状，截至目前，全世界的医学专家还没有完全搞清楚，也就是“原因不明确”，但是以目前的研究来看，主要和社会心理因素相关。比如在成长的过程中，曾经经历亲属重病或意外，从而引起在孩子时期就对健康、疾病、生命等问题思虑较多，或自身经历过长期的不公对待，缺乏关爱，甚至小时候被人虐待导致心理创伤，都容易导致成年后容易出现这类心身疾病，反复因为某些症状或不适而受到困扰。另外还有人是因为种种原因对于自身健康的过度关注，比如比较偏执的认为健康的标准就是每天没病没痛，哪哪都舒服，其实大家都知道，即便是健康人，也不可能时时刻刻都没有任何不适，大部分人都能选择性的忽略，但如果有人在这上边“较真”，哪哪一疼一痒就立刻觉得别得了什么什么疾病，然后再在网上搜索一下，就不得了了，然后就进入了反复就诊反复搜索的怪圈。最现实的例子，就是医学生的“大三综合征”，作为医学生我们都或多或少的经历过这样的阶段，在三年级逐步的接触临床课程，比如内科学、外科学等等，往往学了某种病就总是感觉这些症状自己好像也有或曾经出现过，往往越联系越紧张，甚至有部分同学去医院去挂号看病，这类问题就是老百姓常常说的“疑乎病”。除此之外，躯体症状障碍还有可能与遗传有一定的相关性，有些人因为基因遗传等因素而使得比一般人更容易出现这些问题。其实，作为医生，判断这些问题多了，往往就和病人的简单面对面的交流后就能有一定的初步判断，比如某个病人反复因为某种疾病就诊，但检查结果都没有问题或查出的问题不足以解释其症状，但病人总是感觉自己的“病”医生就是治不好，是水平问题或没有准确诊断，所以反复换医生换医院，并且往往伴随着易怒，夜间入睡困难、易醒等等，往往其陪同家属也认为其平时“想得多”，“爱操心”等等。细想一下，当一个人持续的思考一些关于不适、疾病等负面问题时，心情会不会好呢，当一个人因为思虑较多，情绪低落时，夜间睡眠往往受到影响，晚上睡不好，白天会不会疲乏、昏沉甚至头痛头晕呢，当一个人长期的情绪焦虑、睡眠障碍，会不会出现心慌无力、消化不良、肌肉酸痛呢，当然都可以出现了。如何治疗对于大家最关心的治疗问题，还是那句话“心病还须心药医”，这里的“心药”主要包括两大类，一种是心理行为的治疗，这需要正规医院精神心理医生进行。二是辅以抗焦虑抑郁的药物的治疗，这需要正规医院精神心理科或神经内科医生指导下应用。医生提示：1.躯体症状障碍这类问题很常见，但首先得排除可能的身体疾病，这需要相关专业的医生的详细诊断，并往往需要结合相关的检查以辅助诊断，就比如本文开头介绍的两位患者，因为心慌胸闷看心内科没有错，但反复诊治没有效果就需要进一步考虑其他问题了。2.躯体症状障碍很常见，当医生考虑存在这类问题的时候，可以与医生充分交流，并学会接受并真正从心里认识到自己的问题，心理问题大家都可能存在，不要去抵制甚至歧视它，很多名人甚至伟人都有心理疾病，没什么丢脸的，并且专业的医生也会帮助保守隐私。3.躯体症状障碍需要自身的心理调整，必要时可能需要专业心理医生的心理治疗。心理治疗在医学上是明确有效的，但可能需要较长的时间才能显现效果，所以大家既不要排斥，也不要怀疑，和医生聊一次就能好，也是很难的。4.专业的医生有时候认为需要服用一些调节情绪的药物，很多人的效果往往不错，但是这类药物起效较慢，一般在一到两周内逐渐起效，且需要较长时间服用（一般至少3-6月），所以在服药的前几天一般效果并不明显，反而可能有一些药物的副作用出现，但这些药物副作用会在服用1-2周后消失或者减轻。这类药物停药往往需要在缓慢减量症状不反复的前提下进行，所以找一个信任的精神或神经科医生长期随诊很重要。5.当被诊断为躯体症状障碍，要有自我心理支持。心想幸好不是身体重要器官出了什么大问题，这点“小毛病”肯定能好。因为这类疾病，良好心态直接决定效果。专业医生的体会和经验作为多年致力于研究心身疾病的专业医生，临床上确实发现有太多病人面临着心理问题导致的躯体症状，这类患者往往很无助，甚至不能被家人理解，反复检查，反复治疗就是没有效果，多家知名医院，多位医生专家诊治疗效并不理想，时好时坏，甚至迁延不愈，有些人甚至被家人认为是“装病”，更多的中老年女性朋友被冠以“更年期综合征”的帽子，极大影响了患者的生活质量和心理状态，让他们变得越来越焦躁，越来越不自信，甚至越来越封闭自我，甚至最终发展为焦虑症、抑郁症，但如果在这个漫长的就医阶段，哪怕有一个人能提醒他一下，来看看神经科或精神心理科，其结果往往是大不相同的，我自己门诊医治的很多患者，在一段时间的正规治疗后，就能有较好的效果，甚至几十年的症状在治疗1-2周后完全消失了；大部分人症状能够明显缓解，很好地回归社会，回归家庭，重新回到自己的工作岗位，让生活回到正轨。在我这解决了“心病”的患者称我为“神医”，其实我并不神，只是我更清楚“病根”所在，对症施治而已，谨以此文写给那些如黑暗中找寻光明的四处求医的躯体症状障碍的朋友，希望尽早恢复健康的身心。 对于这个疾病，很多人还不知道，如果家人或朋友有此问题，记得转发给他们，祝早日康复。参考文献：1.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington 2013.2.Creed F, Barsky A. A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res 2004; 56:391.3.汪凯,朱春燕,陈海波.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识[J].中华神经科杂志,2016,49(12):908-917.

头颅CT和磁共振检查发现腔隙性脑梗死，是非常严重吗？说起脑梗死，可能有一些朋友不太清楚，但在健康关注度有了显著提升的今天，“中风”这个词对大家来说并不陌生，而导致中风最常见的原因就是急性脑梗死，它的出现，似乎总是伴随着偏瘫、嘴歪、失语、痴呆、癫痫等多种临床症状。有文献表明，中风是世界上三大死亡原因之一，也是造成残疾的主要疾病之一，老百姓对此谈虎色变。（PS：“中风”是祖国传统医学名词，当时的古人发现有一种疾病来势汹汹，发病极快，就像是一阵“邪风”把人吹到一样，故称之为“中风”，在现代医学里，“中风”主要是指引起急性症状的脑血管病，最常见的就是急性脑梗死和脑出血。）对于脑梗死，我们应该首先了解，其实就是给脑部供血的血管堵了，导致了其供血的神经细胞因为缺血而死亡，故称之为“脑梗死”，所以，脑血管的健康直接影响脑健康。且大脑对缺氧非常敏感，一旦脑血管堵塞，血管所支配的脑组织就会缺乏氧气和营养供给，因此患者会出现相应的症状，比如偏瘫等。然而，很多人就会问了，我并没有偏瘫等症状，但是CT或磁共振的报告上却说我有脑梗死，并且还是“腔隙性脑梗死”，这又是怎么回事？什么是腔隙性脑梗死？腔隙性脑梗塞，这个名词最早来自19世纪的法国，Dechambre医生在1838年最早用“腔隙”(lacune)来描述在尸检中发现的一种现象，他发现在一些患者大脑的中心部位或脑皮层的下面或其他部位有很多的体积很小的“洞”，所以这位医生就索性用“腔隙”来描述这类病灶，后来人们通过CT、磁共振等技术在活体上也得到了证实。这些小“腔隙”是怎么来的呢？动物的脑组织是很软的，有点像嫩豆腐，一旦因种种原因导致损伤，发生坏死时，就容易出现“液化”，也就是这部分坏死的脑组织“化成了水”，医生们称之为“液化性坏死”，有点类似于水蜜桃变质了一样。而像腔隙性脑梗塞这类疾病，因为周围的脑组织还很正常，就中间的一小块因为缺血等原因坏死了，且“化成了水”，就会很自然的在其中出现一个个充满液体的“小空洞”，也就是“腔隙”。为什么只是中间一小块坏死了呢？腔隙性脑梗死是指在大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压、糖尿病，高血脂、血管炎等慢性危险因素基础上，血管壁发生病变，最终出现血管狭窄和管腔闭塞。我们打个比方，大脑是一片很大的菜园，血管就是埋在地下灌溉用的水管。几条大的水管引来水流，大水管又分出很多小的管道，最终覆盖整个田地。小穿通动脉就是分到最后出水的那一部分管子。当它出了问题，靠它灌溉的那一小片田里的菜就缺水了，于是逐渐枯萎，这一小片也就没了收成。但因为其他的菜不会被影响，依然茁壮成长，所以就出现这一小片的“空地”。在医学定义上，腔隙性脑梗塞是大的脑动脉分出的的单个小穿通支血管闭塞引起的非皮质性小梗死(梗塞灶的直径一般在0.2-15毫米)。说的简单点，就是给脑子供血的很细很细的小血管堵了，引起的小梗死，就称之为“腔隙性脑梗死”。为什么查出腔隙性脑梗死却没有症状？对于相当一部分腔隙性脑梗塞的病人来说，发现其存在往往是个“偶然”，就像是很多人是在健康体检或者是头痛头晕等不舒服的时候查CT/磁共振发现的，所以，很多时候腔隙性脑梗塞并不引起明显的脑功能障碍的症状。脑是人体中枢神经系统的重要组成部分，是各种生理活动的“中枢司令部”。我们有意识，会思考，自如控制四肢活动，甚至平时我们自己都没有刻意控制的呼吸、心跳，甚至是自己都无法控制的紧张出汗，激素分泌等生理活动，都受到脑的支配和调节。这么复杂的活动运行也确实需要个像司令部机关一样庞大而复杂的组织机构才可能完成。人脑约由上百亿细胞组成。这些细胞就好比是“司令部”的“工作人员”，它们再根据具体职能划分为各“条线”、“部门”，如各脑区、各功能核团、各种神经纤维联系等等。这么庞大的机构，如果仅仅是个别小单位，特别是不是那么重要的“部门”的部分人员缺失或运行不良，对于整个机构来讲，可能是不容易被发觉的。当然了，并非所有的腔隙性脑梗塞都没有症状，还是用上文的类比，如果出问题的“部门”特别重要或者是尽管是“小范围”的局部问题，但出现在了多个部门，“量变引发质变”，整个“司令部”的运转势必也会受到很大影响的。腔隙性脑梗死的症状有哪些呢？1.一侧或单个胳膊腿无力。往往是患者的某一侧的胳膊腿或仅某一只胳膊或腿无力，这种无力往往并不十分严重，仅是力量减弱，一般不会引起明显的瘫痪，除了肢体无力外，也可以有一侧的嘴角歪斜，而不伴有言语障碍，感觉障碍等其他情况。医学上称之为“纯运动性轻偏瘫”。这种情况占所有腔隙性脑梗塞的45%-57%。2.一侧或单个胳膊腿麻木。情况与上边类似，只是症状由“乏力”变成了“麻木”，也可以存在一侧面部的麻木。医学生称之为“纯感觉性脑卒中”。占腔隙性脑梗塞的7%-18%。3.一侧或单个胳膊腿乏力加麻木。简单说来，就是上述两种情况的叠加。称之为“感觉运动性脑卒中”占腔隙性脑梗塞的15%-20%。4.一侧或单个胳膊/腿活动不灵活。这种“不灵活”往往不是因为无力造成的，而仅仅是“不准确”，比如我们要去拿桌上的花生米，既需要上肢和手有一定的力量，还需要“准确”，这类病人往往是力量有，但是没有“准确度”，这种情况称之为“共济失调”，我们人类能随意运动，跑跳嬉戏，除了胳膊腿有力量支撑之外，还需要另一套“平衡控制系统”，就像是机器人，力量很大，但活动起来显得很僵硬，动作笨拙，不连贯。这就是“平衡控制系统”没有达到人脑的精准度，而在腔隙性脑梗塞中表现为这种情况的就叫做“共济失调性轻偏瘫”，占腔隙性脑梗塞的3%-18%。5.说话含糊，单手笨拙、乏力。表现为说话含糊不清，有点“哑嗓子”的感觉，可以伴有吞咽困难或饮水呛咳，同时出现某只手的活动笨拙和轻微无力。被称为“构音障碍-手笨拙综合征”。这种情况相对少见，占腔隙性脑梗塞的2%-6%。【备注】以上五种情况，多是“急性起病”，即在较短的时间内突然出现的，可以突然出现，也可以睡醒后发觉。6.痴呆、大小便失禁。当脑部反复出现腔隙性脑梗塞的时候，“量变引发质变”，如果作为“司令部”的大脑在多个“部门”出现状况，就会整体运行不畅，造成反应迟钝，甚至运行瘫痪，“上行下达”无法快速反应，就“痴呆”了呗。人憨憨傻傻的，再加上大小便控制中枢处于腔梗容易出问题的部位，就会导致大小便控制不好，进而失禁。还往往会伴有以上5种情况的一种或几种。且这种病人的腔梗往往不是一次出现的，是反复梗塞后的结果，所以病人的症状往往不是那么“急”，而是有缓慢加重的趋势，但量变到质变之间也是有迹可循的，在医生的仔细询问下，很多家属会发现某个“质变”的时间点。这类情况被称为“多发皮质下梗死和痴呆”。面对腔隙性脑梗死，应该怎么做？其实面对CT或者磁共振报告中出现的腔隙性脑梗死结果，我们要理智的面对，不要害怕和恐惧，因为腔隙性脑梗死造成的危害相对比较小，往往没有症状或者症状轻微，而且这些腔隙性脑梗死可能是以前脑梗死遗留的坏死灶，往往不需要紧急处理，特别是那些仅有单个病灶、没有明显中风危险因素、无血管狭窄等病变，以及年轻的患者，其实不要紧张，病灶也可能与既往脑外伤或者脑炎等情况遗留所致，或者正常的VR间隙，这些在影像学上是与腔隙性脑梗死无法区分的，这种情况下可以继续观察，定期复查头颅CT或者磁共振。但是对于那些有多发腔隙性脑梗死病灶，伴有痴呆症状以及有多个中风危险因素的患者，这时候要注意和重视了，这可能就是严重中风的前兆。首先，在面对CT或者磁共振报告中腔隙性脑梗死的诊断，建议及时就诊，咨询神经内科医生，听取专科医生的建议，或进行其他必要的检查。第二，当患者再次突然出现轻微症状的运动障碍、感觉障碍、共济失调等情况时，应该及时就医，寻找致病原因。第三，对于存在高龄、高血压、高血糖、高血脂、吸烟酗酒、肥胖和心脑血管病家族史等危险因素的人，控制危险因素是预防腔梗或阻止血管病变进一步发展的最有效途径。具体说来，高血压等“三高”患者应遵医嘱规律服药，控制血压、血糖和血脂稳定（所有的控制“三高”等慢性病的药物并不是吃上去就完事了，需要定期复查以及时调整，所以医生常说的是“调血压/血糖/血脂”，想要最大程度的预防心脑血管病的发生，血压/血糖/血脂一定要“达标”）。有吸烟史者应当戒烟。中老年人和有脑卒中家族史的人更应当注意健康的饮食习惯和生活习惯，定时进行健康体检。第四，针对“抗血栓”的治疗：① 阿司匹林、氯吡格雷等药物对抗血小板聚集治疗。② 他汀类药物稳定动脉斑块，强化调脂治疗。但是需要大家注意的是，这类药的使用也需要正规医院神经科医生针对于您的具体情况评估后使用，有些人不适合吃，有些人不能吃，而有些人仅吃一种还不够，所以需要专业医生的指导。参考文献[1] Regenhardt RW, Das AS, Lo EH, Caplan LR. Advances in Understanding the Pathophysiology of Lacunar Stroke: A Review. JAMA Neurol. 2018;75(10):1273-1281. doi:10.1001/jamaneurol.2018.1073[2] Micheli S, Corea F. Lacunar versus non-lacunar syndromes. Front Neurol Neurosci. 2012;30:94-98. doi:10.1159/000333426[3] Phipps MS, Cronin CA. Management of acute ischemic stroke. BMJ. 2020;368:l6983. Published 2020 Feb 13. doi:10.1136/bmj.l6983[4] Phipps MS, Cronin CA. Management of acute ischemic stroke. BMJ. 2020;368:l6983. Published 2020 Feb 13. doi:10.1136/bmj.l6983[5] Regenhardt RW, Das AS, Lo EH, Caplan LR. Advances in Understanding the Pathophysiology of Lacunar Stroke: A Review. JAMA Neurol. 2018;75(10):1273-1281. doi:10.1001/jamaneurol.2018.1073[6] Esenwa C, Gutierrez J. Secondary stroke prevention: challenges and solutions. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:437-450. Published 2015 Aug 7. doi:10.2147/VHRM.S63791