北大医院抗感染科科普号

2014年08月08日07:47:58来源：人民日报合理使用就不会产生耐药性●抗生素滥用不只是过度使用，准确地说是不规范使用。该用的抗菌药物一定要用，不该用的一定别用，最忌讳“温柔一刀”北京大学第一医院抗感染科主任医师郑波在出门诊时，好几位患者来询问：自己是不是感染了超级细菌？怎么吃了头孢拉定、盐酸左氧氟沙星等好几种消炎药都不见好？郑波说，其实这些患者感染的都不是超级细菌。中国疾控中心传染病所细菌耐药室副主任李娟说，超级细菌可怕就在于它的耐药性。细菌耐药性，指的是菌株具有在更高浓度的抗生素剂量下存活或生长的能力，抗生素治疗剂量所达到的浓度不能将其抑制或杀灭，因此导致临床治疗无效，病人会因为严重感染出现高烧、痉挛、昏迷甚至死亡。这种细菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对抗生素的抵抗能力。对某些种类的耐药菌，人类已经面临无药可用的困境。世界卫生组织2011年曾发出警示称，中国住院患者的抗生素使用率高达70%，远远高于30%的国际水平。如果再不遏制抗生素滥用，将不仅是中国的灾难，可能引发全球的灾难。我国从2005年成立“全国细菌耐药监测网”与“抗菌药物应用监测网”。全国各地约150家医院加入了细菌耐药监测网。从监测结果看，我国细菌耐药形势严峻，部分细菌的耐药率远远高于发达国家。近10多年来，革兰氏阴性耐药菌问题日益严重，其中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌耐药最严重，临床治疗困难，死亡率高。细菌耐药缘于抗生素滥用。如果不滥用抗生素的话，会不会产生耐药性？对此，全国合理用药专家委员会抗菌药物组副组长、浙江大学第一医院传染病诊治国家重点实验室副主任肖永红教授的答案是肯定的。他说，合理使用抗生素就不会产生耐药性。由于担心产生耐药性，一些人把抗生素当作是洪水猛兽，甚至拒绝使用抗生素。一位家长坚决抵制使用抗生素，尽管孩子细菌感染已经很严重，但还是坚持让孩子“扛过去”，以致延误了治疗时机，给孩子身体带来不必要的伤害。专家表示，使用抗生素最好是“一刀毙命”，最忌讳的就是“温柔一刀”。由于使用剂量不足，细菌慢慢会习惯抗生素，长期下去就会产生耐药性。李娟说，抗生素滥用的含义除了通常理解的过度使用，准确地说是不规范使用。抗生素使用指征、使用剂量、剂型、频次、使用周期等，都有严格规定。不按照这些规定使用，也会造成耐药菌的产生。多用抗生素不对，不用少用也不对。个人使用抗生素关键是规范使用，严格按照医嘱使用，不要擅自改变使用的剂量、次数和时间，减少耐药细菌出现。“该用的抗菌药物一定要用，不该用的一定别用。”郑波强调，使用抗菌药物必须在专业医生的指导下用药，而不是相信非专业人士的经验。细菌耐药蔓延，让人难以逃避●个人不滥用抗生素，只能避免自己体内产生耐药细菌，但不能避免环境中的耐药细菌，健康人可能直接感染耐药细菌。防控细菌耐药性需要全社会共同努力，人人为我，我为人人黄大妈今年65岁，家住河北保定，每天早晚两次去跳广场舞。她吃得香、睡得着、身体棒，几乎从不生病吃药。像她这样的人，细菌耐药估计沾不上边。而前段时间世界卫生组织发表的首份全球抗生素耐药监测报告，让她有点坐不住了。该报告涵盖全球114个国家的抗生素治疗监控数据，是迄今关于细菌耐药最全面的报告。报告指出，所有国家各年龄层的任何人都可能受到抗生素耐药性的冲击，对公共卫生形成重大威胁，可能带来“毁灭性”后果。全球正走向“后抗生素时代”，几十年来可治愈的常见感染与轻度感染，可能再度使人丧命。面对耐药细菌冲击波，不滥用抗生素的黄大妈能否安然无恙？“人不是生活在真空中。”肖永红说，不滥用抗生素，只是自己能避免体内产生耐药细菌，但不能避免环境中耐药细菌。吃的动物肉食中有，因为养殖动物使用过量的抗生素；吃的蔬菜表皮有，因为生长土壤被污染了；你所接触的其他人可能携带耐药细菌……耐药细菌无处不在。郑波说，耐药细菌的防控，有点像接种疫苗。尽管你自己接种了疫苗，但周围的人没有接种，形不成免疫屏障，没有群体效应。耐药细菌依然会在人群中传播变异，最终会感染给健康人。治理耐药细菌，要实行群体保护，对自己负责也是对大家负责，每个人都无法逃避它。出现耐药细菌以后，健康人可能直接感染耐药细菌。就像肺结核病人一样，新发肺结核患者感染的就是耐多药结核细菌。合理使用抗菌药物，已经成为当今全球最重要的公共卫生问题之一。李娟强调，耐药细菌的传播方式，和其他细菌的传播方式是一样的，没有特殊性。尽管目前超级耐药细菌主要集中在医院，但从医院扩散到社区的风险确实存在。10多年前，我国大肠杆菌（携带超光谱β内酰胺酶的一类耐药大肠杆菌）主要集中在医院。而根据最近的文献，目前在医院和社区的检出率已没有明显差别。便捷的交通和频繁的人口流动也为耐药菌的传播提供了便利。以“NDM—1”超级细菌为例，从2009年最早在印度首次被发现，到2011年已迅速播散到全球五大洲。李娟说，耐药细菌的传播蔓延扩散是公共卫生事件，作为个人无法置身事外。防控耐药细菌的传播，需要全社会的共同努力，人人为我，我为人人，特别是相关部门应做好耐药监测，制定防控措施，减缓和阻断耐药细菌的产生和传播。没必要对耐药细菌谈之色变●耐药细菌与普通敏感细菌相比，并不具有特殊的致病力。通常情况下，一个具有正常抵抗力的健康人，并不会轻易感染郑波看完一个病人之后，他总会去洗手，消消毒。病人说，医生是不是嫌自己脏，看完病就去洗手。他说，这是对病人的爱护，避免病人之间的交叉感染和院内传播。耐药细菌一般不通过空气传播，大多通过接触传播。郑波建议最好少去医院，尤其是大医院，减少感染的机会。这些地方是耐药细菌存在最多的地方。好多人去医院不注意手卫生，随便接触医院里的物品，离开医院后也不去洗手，感染几率大增，也容易传播给别人。肖永红接诊的患者中，不少患者平时抗生素已经用到最高级。感冒发热用，腰酸背痛用，闹肚子还用，甚至有人当成预防感染药，没事就来两片。他说，要破除抗生素在老百姓心目中“万能药”的印象。抗生素根本起不到预防感染的作用，也无法杀死病毒。应指导老百姓合理用药，告别抗生素依赖。滥用抗生素，关键是管住医生的手。我国曾出台“史上最严格的抗生素使用规定”，持续开展专项治理抗菌药物活动。3年来，医院合理使用抗菌药物的比例明显提高。手术一类伤口抗菌药物预防使用率由以前的80%—90%下降到现在的30%左右。但耐药细菌治理是一个长期艰巨的过程。“对普通中国百姓来说，没必要对耐药细菌谈之色变。”李娟强调，耐药细菌与普通敏感细菌相比，并不具有特殊的致病力。通常情况下，一个具有正常抵抗力的健康人，并不会轻易感染耐药细菌。在日常生活中注意开窗通风，注意个人卫生，勤洗手，锻炼身体提高抵抗力，就能有效避免耐药细菌的感染。对于日益严重的细菌耐药，开发新药成本非常高。郑波建议在开发新抗菌药物的同时，应该重视老药的合理使用。呋喃妥因是治疗尿路感染的一种有效药，每百片只有4元左右，药厂不愿生产，企业不愿配送，价廉的抗菌药物已很难在医院觅到踪影。他认为，在医改中，要加大对价廉抗菌药物的扶持力度，让这些经典老药有合理的利润空间，在应对耐药细菌的过程中，让经典老药有用武之地。李娟建议，加强临床抗生素的使用和管理，严格按照细菌感染的指征和治疗规范使用抗菌药物，杜绝无处方情况下私自购买、使用抗菌药物。减少和规范畜牧业中抗生素的使用。动物和人用的抗生素要有所区别，用于人的尽量不要用于动物。减少抗生素的环境残留。不良制药企业将含有抗生素的废水直接排放到环境中的情况依然存在，环保部门也要做好这方面的管理。链接抗生素抗生素又称“抗菌素”，作用是杀灭导致疾病的细菌，因而对细菌引发的疾病有治疗作用。总体来说，抗生素就是用于治疗各种细菌或其它致病微生物感染的药物。它对病毒引发的疾病是无治疗作用的。常用药中的抗生素有沙星类、霉素类、头孢类、磺胺类等。具体包括：链霉素、氯霉素、甲砜霉素、头孢唑林、头孢拉定、头孢哌酮、阿莫西林、甲硝唑、磺安密啶等。（卫边）信源地址：http://news.xinhuanet.com/health/2014-08/08/c_1111986565.htm以下为我个人评述：需要更正的是，即使合理应用抗菌药物，也会产生耐药性，但会比滥用抗菌药物产生的慢得多。其次，抗生素的分类应为：喹诺酮类、青霉素类、头孢菌素类、四环素类等。没有沙星类和霉素类这一说法。

近期我科将进行多立培南治疗复杂尿路感染临床研究，该药为碳青霉烯类日本原研药物，与泰能、美萍为同类产品，在国外已经上市，对于复杂尿路感染具有很好的效果，尤其针对产超广谱酶的细菌造成的感染。参加研究的患者将免除治疗用抗菌药物和相关检查费用。

哈尔滨医科大学第一附属医院的研究生尸骨未寒，北京大学人民医院的邢教授又被人扎伤，险些丧命，紧接着航天总医院的一名医生又遇刺。虽然这只是“个案”，但网络上一边倒的声讨医生的言论令我心寒。我所认识的绝大多数的同道都是非常认真负责的大夫。我相信绝大多数的医生跟我的想法是一样的，我们会尽力帮助那些患者，让他们早日恢复健康。但我也是人，我没有本事治愈所有的患者。当我没有诊断出您的疾病，没有治愈您的病痛时，请你相信，我心里也不舒服。不要跟我、跟我们对立。很多情况是我们不能左右的，比如药价问题、比如报销问题等等。我上个月的工资条上显示的是“3900”多元，当然没有包括大约2000元的奖金，我不认为我的付出就值这么多钱。当然，我也不会因此去从病人身上“投钱、抢钱”。我和你们一样，其实都是一些不合理的政策的受害者。但让我们尽量心平气和的面对。我不否认有个别医生丧失医德、甚至丧尽天良，但毕竟是少数，不要因为那些少数人的过错让你的屠刀挥向大多数的无辜者。我在这里恳求曾经在我这里就诊的患者朋友们站出来，说些公道话，让大家理性起来。

我会尽心尽力地帮助你，当诊治效果不满意时，你不高兴，我也不快乐，请你不要对我举起屠刀。我希望那些经我们诊治后生活质量提高的患者及家属，能作为我们的守护者，你们的声音，是消除那些偏见的最佳武器。我总说，我们跟患者的目标都是一致的，我们在一个战壕里，我们都想给患者减轻病痛。我希望对你的尽心诊治，换来的不是屠刀。

因我院预约挂号和专家加号比较麻烦，请大家直接打114预约挂号，因北大医院抗感染门诊每次只有一位专家出诊，故大家预约抗感染门诊时，选定时间即选定了当日出诊的专家。我每周三上午出门诊，故预约周三上午抗感染门诊专家号即预约了我的号。

呋喃妥因又名呋喃坦丁，与头孢菌素和喹诺酮类等药物的抗菌作用机制不同，所以没有交叉耐药。该药对尿路感染中常见病原菌如大肠埃希菌（大肠杆菌）、阴沟肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、粪肠球菌、屎肠球菌等均有很好的抗菌效果，甚至对产超广谱酶的革兰阴性菌如大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌和万古霉素耐药的肠球菌也有很好的抗菌作用，因此被美国和欧洲广泛用于尿路感染的治疗。每天三次，每次100mg可治疗大多数敏感菌造成的尿路感染。此外也被用来作为长期尿路感染的抑菌治疗用药，用法是每天睡觉前服用100mg。该药主要有以下几点需注意：1.对该药过敏者禁用2.因呋喃妥因可透过胎盘，而胎儿酶系尚未发育完全，故足月孕妇不宜服用，以避免胎儿发生溶血性贫血的可能。3.少量呋喃妥因可进入乳汁，哺乳期妇女应用时必须考虑其利弊。4.下列情况应慎用：①葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症；②周围神经病；③肺部疾病；④肾功能减退。5.呋喃妥因的胃肠道反应较强，故宜与食物同服，以减少胃肠道刺激。呋喃妥因非常便宜，也正因此很多供应商不给医院供药，造成很多医院里没有该药。患者可凭医生处方在药店购买，目前北京的价格大约是100片呋喃妥因约10元钱。

患者：53岁女性近3年经常泌尿系感染，化验1-4个白细胞，并患老年性阴道炎，08年8月22日作尿培养是金黄色葡萄球菌阳性，只有万古霉素和呋喃坦啶是敏感，其余消炎药都耐药，使用呋喃坦啶，引起胃痛，平时吃过泌淋清胶囊并外用阴道炎药，效果一般。 请问怎样治疗比较好。谢谢！北京大学第一医院抗感染科郑波：停药一周后做尿培养，正规方法复查3次，明确病原菌，同时对阴道炎进行治疗。如经常反复发作，要考虑是否有雌激素水平过低因素，确诊后可以口服利维爱补充，但需要在妇科医生指导下使用。呋喃坦丁可与食物同服，能减少胃肠道刺激。根据尿培养结果，进行适当抗菌治疗。

前列腺液中白细胞假性增高的原因性交和射精后数小时内、酗酒后、食用大量刺激性食物后、天气寒冷使局部受凉、长时间骑车或久坐、按摩前列腺手法粗重等。白细胞成堆或簇集分布和富含脂质的巨噬细胞的增多对于前列腺炎的诊断更多特异性。

急性细菌性前列腺炎的治疗包括尽早给予光谱抗菌药物和对症治疗。经典的治疗方案是青霉素或青霉素衍生物联合氨基糖苷类药物。如果初始治疗成功可改为口服抗菌药物（如喹诺酮类）最少治疗3－4周。长期治疗的反应目前尚不清楚。有研究显示，治疗3个月后仍有33％的患者仍有细菌存在。因此推荐给予6周的喹诺酮类药物并在治疗结束前重新评估。因急性前列腺炎时可造成尿路梗阻，应用B超检测残留尿量。如果残留尿量少于100mL，应给予a受体阻滞剂；如果残留尿量过多应插导尿管，短期导尿时用细导尿管，长期保留是用粗导尿管。应防止大便干燥和便秘。

尿路感染是一种女性常见多发病，尿路感染的途径绝大多数是由于细菌上行，女性尿道短，故上行感染几率较男性更大。尿道细菌繁殖决定于细菌的数量、毒力及患者的抵抗力。绝经后妇女的尿路感染是由于雌激素水平降低，雌激素具有维持阴道上皮适当的糖尿贮存，并供应乳酸杆菌的生长，可以维持正常的阴道pH值在4.5或更低，从而减少或抑制尿道口周围致病菌，降低女性尿路感染频率，雌激素水平下降使得这些保护作用降低。 绝经期女性反复发作尿路感染者，应首先就诊妇科，检查子宫内膜厚度和是否有乳腺增生，如没有禁忌症则可以局部或全身补充雌激素，部分患者可明显减少尿路感染的发作，改善生活质量。