孙成彦医生的科普号

广大病友及家属朋友：你们好！感谢一直以来对我以及我们团队的信任和支持！从事功能神经外科十余年来，先后救治脑瘫患儿近2万例，偏瘫患者几百余例。在肢体痉挛瘫的诊治方面，我们提倡的“外科手术+围手术期康复训练”治疗理念得到广大病友的肯定与好评，为诸多病友的生活、工作带去了新希望。2021，我将在上海壹博医院带领团队成员继续前行，竭力为大家服务。门诊常听家属朋友诉说：“去了很多地方，可算找到您了，您的号太难挂”。为找我面诊，经常有病友去我之前工作的医院，为预约我的门诊，总有部分病友浪费不必要的时间和精力。在这里，我觉得很有必要向大家解释说明一下：为能够拥有充足的时间和充沛的精力投入到肢体痉挛、功能障碍诊治技术的普及，我离开了华山医院，选择自由执业。现已组建多学科交叉、技术优势互补的协作团队，打造从“外科手术—机构康复—居家康复指导”全程医疗服务闭环体系。为实现一线城市优质医疗资源技术下沉，方便广大病友就近接受治疗，除了上海，在部分地区，我们也成立了相应技术支持中心。因事务繁忙，我主要在上海出诊、手术，各地区技术支持中心由我团队的核心专家定期出诊、手术。如何咨询预约我的门诊已开通医生助理热线，可拨打电话400-966-399，直接向医生助理预约我的门诊出诊时间、地点说明医院地址：上海市奉贤区新四平公路2380号门诊时间：周一上午门诊地点：一楼大厅神经外科特需门诊就诊前，你该准备些什么？①携带既往影像检查资料：如核磁共振、X片、脑电图等②携带既往相关病史资料：有外科手术史的病友最好携带此前出院小结③目前服用的药物名称和剂量，如记不清药名，请携带药盒以供参考。需要手术治疗的病友如何办理入院？①初诊适合治疗的病友，根据床位情况进行安排，如需预约特定手术时间，助理会帮你妥善安排。②复诊（此前治疗方案未完成），间隔3个月以上的病友，需要门诊再次查体评估，如果达到手术要求，根据床位情况，门诊开取住院单，优先安排入院接受治疗既然选择了我们，我将和我的团队竭力帮助你们，一起为健康而努力！

我国由于新生儿ICU救治技术的提高及普及，使更多的早产、低体重儿得以存活，脑瘫的发病似有上升趋势。以中国残联不完全统计数据推算，目前我国脑瘫病人总数约700万，全国每年新增脑瘫病例4—5万人。在这些庞大的数据背后，无数个家庭正在默默忍受病魔的摧残。 为什么说脑瘫不可治愈？很多家长见到我首先发问：“孙医生，脑瘫能治愈吗？”答案是否定的，我的话很直白，但没有恶意，只因不希望患儿和家长抱着侥幸心理去盲目接受不正规的治疗。“脑瘫全称脑性瘫痪，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。”通俗讲：脑神经损伤不可逆、不可能再生，也不能被修复，因此我们说脑瘫是不可治愈。不可治愈并不意味着不能治疗或没有治疗的价值，请不要曲解它！脑瘫患者常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼等问题，目前临床有治疗脑瘫的方法，以改善患者躯体功能和上述伴随症状为主。轻症患者经过规范化系统治疗能接近正常化，可以回归生活；中、重度者也可以改善和提升运动功能和生活质量，继而减轻家庭与社会的负担。治疗脑瘫，讲科学才能少走弯路有人坚信脑瘫从根本上治不了，只能通过康复训练来略加改善，因此一味追求功能训练或矫形器等非创伤性治疗；有人认为所谓的手术治疗就是肢体矫形；还有部分术后的患儿家长认为，手术后不需要训练等，以上现象既是部分患者家属的错误认知，也是囿于临床分科上的某种局限，以往病人“看到哪科算哪科”，获得的科普和治疗难免“碎片化”。传统治疗脑瘫的方法有康复治疗、 药物治疗、 肉毒素及辅助器械等，因人体行走机制的复杂性，我认为脑瘫治疗应该是一个多学科、多专业的综合治疗，针对部分病情复杂的脑瘫患者，功能神经外科、小儿骨科、手外科、周围神经外科、脊柱外科等多学科联合治疗显得尤为重要。康复训练贯穿脑瘫患儿的治疗始终，必不可少，但不是唯一治疗方法，外科手术也是脑瘫患儿治疗中的一个环节。治疗脑瘫，应该采取手术和康复相结合的原则（手术能解决肌张力高及挛缩变形等问题，这一点康复效果不稳定；康复能解决力量、平衡及协调性等问题，而这一点是手术无法解决的），个人认为片面强调某一方法如何神奇，或某一技术的应用会带来一劳永逸的功效，是不客观、不科学的！脑瘫术后康复，治疗效果事半功倍我们主张“无康复、不手术”，术后康复的质量不同，最后的效果也有明显差异。以痉挛型脑瘫患者为例，对于满足手术指征的患者，我们给予FSPR术和肌力肌张力调整手术治疗，术后要求患者必须强化康复训练，一般至少半年，以期最大限度改善患者的运动能力，这是因为：第一，强化训练可以纠正患者异常运动模式：FSPR手术可以解除肢体痉挛、降低肌张力，肌力肌张力调整手术能够纠正肢体畸形，但脑瘫患者多年的异常运动模式并没有消失。有研究表明，以往单纯手术而不重视康复训练的患者，由于异常运动模式的存在，整体治疗效果差强人意。第二，康复可以增强患者双下肢负重能力：下肢力量是行走的基础，没有一定的力量做支撑，行走不易发动，超负荷运动易出现关节、韧带松弛，重者出现肢体畸形。第三，站位及行走动态的平衡能力：平衡是维持行走姿势的重要条件，需要康复强化。康复不等同于推拿按摩，在进入康复治疗前，会有专业康复师对患者的智力、运动、感觉、疼痛、语言、认知、关节和骨骼、步态等进行全面评定后制定个性化康复计划，根据计划，有量化的去实施。“始于评定、止于评定”，训练中需要不断评定并更新康复计划，如此反复，才能确保疗效最大化。

对于家有小儿脑瘫、缺氧缺血性脑病的患者和家属而言，无论是去康复科还是去功能神经外科，“肌张力”的高与低，总是医生和家属们绕不开的话题。那整天谈论着肌张力，到底什么是肌张力，肌张力的高低要如何判断？你们真的懂了吗？肌张力是指被动拉长或牵拉肌肉时所遇到的阻力，或者说肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力。正常肌张力是人体维持各种姿势和运动的基础，也就是说，肌张力每个人都会有，只是正常与否。肌张力异常时，可导致姿势及运动异常。当肌张力高时躯干和肢体很僵硬，关节活动度小；肌张力低时身体很软，有抱不住的感觉，关节活动度过大；一般来说，在孩子一岁前，肌张力异常就能有明显表现。月龄不同，肌张力会有不同，也会随着月龄的增长而发生变化。要判断肌张力高低，需在孩子清醒、自然、放松的状态下检查，可通过触摸孩子的关节活动度、肌肉的硬度来判断。接下来为大家讲一讲如何简单的判断肌张力高低的方法。首先，观察孩子的关节活动度，活动度小，说明肌张力增高，活动度过大，说明肌张力过低。1、肩、肘关节活动度观察让孩子的头颈保持在身子的正中线，将宝宝的手拉向对侧肩部（如图），当肌张力低下时，其上肢很软像围巾样围住自己的颈，所以又叫围巾征，当肌张力增高时，肘关节往往不能到身体中线，孩子吃手困难。2、踝关节足背屈角家长扶住孩子的腿伸直（可以直接轻按膝盖），使孩子的脚背屈向小腿（用手掌紧贴孩子足底向小腿方向压去），足背和小腿前侧形成的角度就是足背屈角（如图），做的时候注意别硬压，当遇到孩子也使劲抵抗你的手掌劲时，停住，这时候的角度是正确的，正常值为60°-70°，当小腿的肌张力增高时，足背屈角就增大，站立式出现尖足的异常姿势。3、膝关节腘角平卧，孩子屁股不要离开地面，膝盖弯曲，固定膝关节在腹部两侧，然后举起小腿，小腿和大腿的夹角为腘窝角（如图）。正常小儿0-3个月为80°-100°，4-6个月时为90°-120°，7-9个月时为130°-150°，9-12个月时为150°-170°。度数达不到，可能说明肌张力过高，度数超出较大，可能说明肌张力低。如果膝关节紧张患儿站立时常呈蹲伏位，即屈膝屈髋位。4、髋关节股角让孩子躺着平卧，腿伸直，轻轻的尽可能的拉开双腿，注意，膝盖不要弯曲，直到拉不动受到较大抵抗时，测量两腿夹角（如图）。正常小儿0-3个月为40°-80°，4-6个月时为70°-110°，7-9个月时为100°-140°，10-12个月时为130°-150°。如果股角小说明股内侧肌肉张力高，患儿站立时出现并脚，迈步时出现交叉步。如果股角大，说明肌张力可能过低。其次，通过触摸感觉孩子肌肉的硬度与坚实度，肌张力增高时，肌肉硬度增加，反之，触之松软。在家里，家长们可以按照上述的方法帮着孩子测试，注意所有的测试应该对称进行，如果一边正常，一边不正常，可能说明一侧肌张力异常，也需要及时就诊。但也不要担心，毕竟家庭自测只是一个前提条件，发现异常最好及时地到当地医院请专业大夫进一步检查。

11月5日，上海壹博医院孙成彦教授带领的功能神经外科团队在脑瘫、偏瘫的外科术式实现创新突破！成功应用放射影像弹性融合技术、脊柱神经导航设备（Brainlab）、显微外科技术，分别为两位脑瘫、一位偏瘫患者实施了FSPR（功能性选择性脊神经后根部分离断术）手术，实现了精准外科、锁孔微创，患者术后第一天即可下床行走，该术式的创新可实现不破坏脊柱稳定性、损伤微小、恢复快速、住院期缩短的目标。经文献检索，目前尚属于国际上最早临床应用的手术方法。1.术前影像采集采取与手术体位一致的俯卧位，腰背部手术区域粘贴导航标记（mark贴），进行腰骶椎CT薄层连续扫描，扫描层厚0.7mm，其后，采用德国西门子3.0T核磁共振，设置特殊序列完成相同部位的连续扫描，扫描层高1.2mm，获取CT、MRI影像。2.弹性影像融合将采集的多模态影像通过医院PACS系统推送至德国Brainlab脊柱神经导航工作站，专用的术前计划软件模块Elements™将不同序列的影像进行自动融合。由于脊柱是一个活动的骨性结构，不同体位扫描时患者的脊柱弯曲度会有差异化，此时就需要专业的弹性融合功能，将不同弯曲度的脊柱序列矫正后融合在一起。这一步非常关键，决定了之后的定位能否准确。接下来，是自动分割和智能勾画，利用CT序列自动分割出全节段的腰椎和骶椎，并标记不同的颜色予以分别显示；利用核磁影像勾画出靶点神经根发出的位置和走向。再将融合勾画好的多模态影像信息进行3D智能重建，骨骼以CT为基础，靶点神经根以MRI为基础，靶点神经根就会在同一个三维结构中显现出来，明确神经根走行和出口与骨性结构之间的对应关系。3.术前导航定位患者在全麻后取俯卧位并固定牢靠，做好电生理监测需要的电极埋藏工作。同时，在手术床边轨上固定导航电磁场发生器，在患者尾骨区域粘贴固定导航参考点，然后用点注册的方式，利用患者背上的标记点和导航影像里的标记点进行逐一匹配，导航软件从而计算患者的空间位置信息，完成导航系统同患者的配准，即注册。注册好的导航，就可以利用导航探针，在患者体表模拟出最佳的手术入路，根据导航影像的引导，设计最佳的手术切口和入路。可以做到手术切口最小化，儿童切口长度在2.0~2.5cm,成人切口长度缩小到3~4.5cm。接下来的手术全程，导航都可以随时进行影像引导和确认与目标靶点的距离和方向。4.手术野显露和二次定位靶点神经根出口在椎旁肌钝性剥离后，充分显露棘突和椎板，再用骨性标志进行二次靶点神经根出口定位，对第一次定位进行一次核验，以避免出现误差。无论在双侧或单侧椎板间隙进入，都要完整保留脊柱后柱的所有结构（棘突、棘上韧带和棘间韧带），同时椎板的大部分要保留下来，确保脊柱的稳定性不受到任何破坏。对于部分病患椎板间隙狭窄，条件不充分的时候，可以使用动力磨钻磨去1/3的椎板上缘/下缘（根据神经根出口定位选择磨除椎板骨性结构范围），保留2/3以上的椎板结构。5.锁孔手术术野的准备显微镜下锁孔手术操作需要显露硬脊膜在0.8x0.8cm大小，满足显微镜的操作条件。悬吊硬脊膜并切开，显微镜下选择游离靶点神经根。6.靶神经根部分离断在术中神经电生理监测条件下，重点依据临床资料和术前评估结果，选择性离断部分神经后根。7.关闭创腔清理并逐层关闭创腔，手术结束。8.术后情况介绍(七岁脑瘫儿童术前术后对比）近期在我院开展的手术案例中，其中有一位7岁的小患者，是因早产缺氧而引发的脑瘫，在2021年4月份接受过孙成彦教授团队实施的下肢肌力肌张力调整术，术后脚后跟放平了，走路姿势接近正常，为了彻底地解除痉挛防止症状复发，11月5日，孙成彦教授带领的多学科团队在放射影科融合技术、脊柱精准导航技术，及显微外科技术以及术中电生理监测技术的有机融合应用基础上，为这位小患者实施了腰部FSPR（功能性选择性脊神经后根部分离断术）手术，此手术治疗精准、损伤微小，所以小患者恢复起来很快，在术后的第一天就下床行走了。孙成彦教授二十余年来一直深耕以脑瘫、偏瘫为代表的各种原因引起的肢体痉挛、僵硬状态的诊疗工作，随着手术量的不断上升，围绕以疾病为中心的理念，团队把如何提高专病疗效和提升患者满意度作为诊疗和科研的重点。作为功能神经外科专家，孙成彦教授表示：在长期从事功能神经外科临床诊疗工作中，越来越感受到精准外科、微创外科设备应用和技术突破对病患的重要意义，可以实现微创、安全、提高疗效减少并发症。所以医疗团队临床创新技术的研究应用是非常重要的，不仅仅从认识上要引起高度重视，更要在临床工作中不断探索，善于创新突破新的技术，并应用于临床诊疗工作。上海壹博医院的诊疗目标是造福更多的肢体残障人士，使他们更快、更好恢复生活自理能力，回归社会能力，为建设健康中国贡献一份力量。