张新华医生的科普号

泌尿系结石的药物治疗进展张新华 刘欢【摘要】近年来泌尿系结石的发病率持续攀升，威胁人们的健康并且给医疗体系增添了巨大的负担。随着对泌尿系结石形成机制，病理生理过程研究的不断深入，用于治疗结石的药物也不断增多。目前许多药物不仅可用于结石的排石治疗，还可以针对一些结石的特殊成分，发挥溶石和预防结石形成的作用，大大提高了泌尿系结石的治疗效果。本文主要针对排石药物，如α受体阻滞剂，钙离子通道抑制剂，5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5），类固醇激素等，以及溶石防石药物，如枸橼酸氢钾钠（友来特等），还有其他如枸橼酸氢钾钠还可促进术后残石排出及预防结石复发，其次针对草酸钙，磷酸钙，尿酸，胱氨酸代谢异常及感染性结石药物治疗的最新进展进行总结。【关键词】泌尿系结石；药物治疗；进展；排石治疗；复发；预防【Abstract】Over the past few years, the incidence of urolithiasis has been increasingly rising, which threatens people’s health and places a huge burden on the medical system. With the ongoing acknowledge of the formation of urinary stones and its pathophysiological process, the drugs for treatment are more available. At present, many drugs can be used forexpulsive therapyas well asdissolution and prevention of stonescontaining some specific compositions, which greatly increase the efficacy of treatment. This article summarizes the recent innovation of expulsive drugs as alpha-blockers, calcium-channel blockers, phosphodiesterase type 5(PDE-5) inhibitors, corticosteroids and some drugs acting as dissolution or prevention of stones which include calcium oxalate stones, pure calcium phosphate stones, uric acid stones, cystine stones and struvite stones.【Key words】urolithiasis; medical therapy; innovation; expulsive therapy; recurrence; prevention泌尿系结石在全球范围内都是泌尿系统的常见疾病，因其发病率和患病率不断上升，给医疗体系带来沉重的负担。研究表明，欧美国家泌尿系结石的发病率为8.8％，我国泌尿系结石的发病率为1.0％~5.0％，南方地区高达5.0％~10.0％。全球患病率从1980年的3.2%上涨至2014年的10.1%。这和人们的生活方式，饮食结构，气候等方面的变化密不可分。不仅如此，泌尿系结石还会经常复发。在没有特殊治疗的情况下，大约30%-50%患者在5年内会再次患结石病。近年来，随着现代影像学，腔内技术以及各种碎石设备的发展，外科积极干预在治疗高风险或反复出现结石的患者方面发挥了极大的作用，甚至配合药物预防结石形成效果更显著。此外，对于直径较小或者含有特殊成分的结石首发患者，药物排石溶石治疗也可作为经济有效的首选。当然，保持大量饮水，多吃水果蔬菜，低盐低动物蛋白的饮食习惯也对减少结石形成和复发起着重要作用。1.排石治疗结石的大小和位置是预测其能否自行排出的两个重要因素。大多数位于输尿管远端且<5mm的结石都能自行排出，但可能需要40天左右。目前证实有促进排石作用的药物包括：α受体阻滞剂，钙离子通道抑制剂，5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5-Is），类固醇激素。1.1.α受体阻滞剂α受体阻滞剂是通过抑制输尿管平滑肌的收缩，并扩张输尿管来提高自发排石率，尤其对远端输尿管及膀胱内段有显著扩张效果。临床研究表明，α受体阻滞剂不仅可以提高排石清石率，而且减少了肾绞痛发作和住院次数。坦索罗辛是研究最多的排石药物，事实上相比于其他非选择性α1受体阻滞剂如特拉唑嗪，多沙唑嗪，没有显著差异，而西洛多辛及选择性α1受体阻滞剂如萘哌地尔能有效促进远端输尿管结石的排出。当使用α受体阻滞剂时，可能的副作用包括逆行射精和低血压。1.2.钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂能有效舒张平滑肌，抑制结石刺激引起的输尿管痉挛。硝苯地平是唯一一个被证实有促排石作用的钙离子通道阻断剂，但比α受体阻滞剂如坦索罗辛效果更弱。另外，钙离子通道阻断剂对心血管平滑肌也有作用，因此心功能不全、心绞痛、射血分数减少或同时具备其他心血管疾病的患者应慎用。1.3.5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5-Is）PDE5-Is主要通过NO/cGMP信号通路作用于平滑肌，使之松弛，如他达那非临床上广泛用于治疗勃起功能障碍。最近研究证实，PDE5-Is如伐地那非，西地那非，他达那非能舒张输尿管平滑肌，扩张输尿管，治疗肾绞痛，其中伐地那非效果最显著。不仅如此，单独使用他达那非或者联用坦索罗辛都比单独使用坦索罗辛排石效果显著。1.4.类固醇激素研究证实，结石周围组织的局部水肿可以解释为何小结石也会引起梗阻。因此，水肿也是阻碍结石排出的重要因素。而激素可利于减轻组织水肿。一项前瞻性研究表明，类固醇激素如地夫可特只有和α受体阻滞剂如坦索罗辛联合使用时才能有效促进排石。同样地，糖皮质激素如泼尼松龙联合钙通道阻断剂如硝苯地平也能发挥促排石作用。在应用糖皮质激素过程中，也应注意预防其不良反应，可加用质子泵抑制药或H2受体拮抗药，以保护胃黏膜。最新的EAU指南不建议选择PDE5-Is或糖皮质激素联用α受体阻滞剂作为排石治疗，仅建议单独使用α受体阻滞剂来治疗远端输尿管且直径>5mm的结石。AUA指南也建议单用α受体阻滞剂一种药物，却认为远端输尿管直径<10mm的结石更加适用。而在实际临床实践中，使用范围更加灵活，甚至可用于治疗近端或者中段输尿管结石。总之，上述几种药物均能在促排石上发挥作用，而除α受体阻滞剂被推荐用于远端输尿管结石外，其他药物均有待进一步研究证实。2.溶结石，防结石治疗随着对结石成分分析及病理生理过程研究的不断深入，我们发现，泌尿系结石的形成与人体内许多化合物或元素代谢异常密切相关，包括钙代谢异常，草酸代谢异常，磷酸代谢异常，尿酸代谢异常，胱氨酸代谢异常等。利用药物纠正这些代谢异常，改变其溶解度，一般可有效防止结石复发。2.1.草酸钙结石草酸钙结石是肾结石中最常见的类型，大约占70-80%，形成的原因包括：尿中钙，草酸，尿酸含量升高或枸橼酸含量下降。2.1.1.高钙尿结石形成通常与低钙血症以及高钙尿有关，而导致其发生的疾病包括：甲状旁腺功能亢进，结节病，其他的肉芽肿性疾病，长期制动，乳碱综合征，维生素D增多症，恶性肿瘤等。而特发性高钙尿是含钙结石形成在代谢上最常见的原因。特发性高钙尿是指，除外引起高钙尿的其他疾病，血钙正常，尿钙增加（女性：>250mg/天，男性：>300mg/天）的疾病。针对这类患者，我们除建议其低钠盐低动作蛋白摄入以外，还可选择噻嗪类利尿剂，这也是目前证明唯一有效的降尿钙药物。其主要作用于肾远端小管，增加肾小管重吸收钙，减少钙排泄。一系列临床研究发现，噻嗪类利尿剂可减少尿钙排泄，随之降低肾结石发作的次数。一般使用大剂量氢氯噻嗪，每天至少50mg，而且疗程至少1年才有显著差异。噻嗪类利尿药治疗高钙尿性肾结石的主要缺点是产生低枸橼酸尿和低血钾。因此，许多学者主张联用枸橼酸钾与噻嗪类利尿药，这样既可降低尿钙，又不至于降低尿中枸橼酸盐浓度。该药的主要不良反应包括严重头痛、抑郁、皮疹、胰腺炎、性欲减退，有时还可诱发痛风和糖尿病。2.1.2.低枸橼酸尿低枸橼酸尿一般是指成人每天枸橼酸排泄量少于320mg（1.67mmol）。超过60%的结石患者可出现该症状。尿中的枸橼酸盐是尿中草酸钙结晶和磷酸钙结晶形成的强力抑制因子，对于防治含钙结石具有重要意义。一方面可直接抑制结晶形成的所有过程,包括抑制结晶的成核、生长和聚集；另一方面可与尿钙络合,形成溶解度较高的枸橼酸-钙络合物，从而降低了尿中钙离子浓度，使尿草酸钙的饱和度降低，间接抑制了结晶的形成。枸橼酸在肾脏的清除受到全身情况，肾小管内及胞内PH的影响，酸中毒抑制其排泄而碱中毒促进排泄。绝大多数患者为特发性低枸橼酸尿，病因包括：低钾血症，远端肾小管酸中毒，慢性腹泻和胃肠道吸收不良等，此外，高动物蛋白摄入，维生素D受体多态性以及一些药物也与之相关。研究表明，枸橼酸盐的应用很有可能将结石缩小至5mm以下，抑制了结石的进展，结石复发的可能性也明显下降。值得一提的是，补充枸橼酸盐能有效防止结石患者SWL术后一年内的复发。枸橼酸盐包括枸橼酸氢钾钠(友来特),枸橼酸钾，枸橼酸钠，但补充钾盐更常用，因为钠盐能增加尿钙的排泄。枸橼酸钾包括三种剂型，分别是：片剂，颗粒冲剂和口服液。对于无法耐受口服液的患者，可建议其服用柠檬汁作为替代，当然也能同时服用。临床上还经常将枸橼酸盐和噻嗪类利尿剂联用，可同时治疗高钙尿合并低枸橼酸尿。枸橼酸盐的不良反应有待进一步证实，可能包括上消化道症状如胃痛，腹胀，恶心和皮疹。2.1.3.高草酸尿正常机体每天草酸排泄量为10-40mg，每天超过40-45mg临床上可被认为是高草酸尿。毫无疑问，高草酸尿会导致草酸钙饱和度升高，从而析出形成草酸钙结石。原发性高草酸尿是一种罕见的常染色体隐性遗传病，是由肝脏过氧化丙氨酸-乙醛酸盐氨基转移酶（AGT）缺乏引起的，因此草酸的内源性产生增多。继发性高草酸尿通常是吸收不良的结果。肠源性的高草酸尿常见于胃肠道疾病，例如短肠综合征，慢性炎症性肠病，脂肪泻，继发性胰腺功能不全以及肠道草酸盐降解微生物如变形草酸杆菌的改变。肠道疾病导致脂肪吸收不良，脂肪酸与钙离子结合影响钙离子与草酸的结合沉淀排除，最终使得草酸在结肠吸收大大增加。原发性高草酸尿分为三型（Ⅰ-Ⅲ），其中Ⅰ型最常见且最严重，临床上主要表现为反复尿路结石及进展性的肾钙质沉着，最终导致肾功能损害。一旦找到了高草酸尿的根本原因就应该立即接受治疗。防治措施包括：大量饮水（成人3.5-4.0 L/day；儿童：1.5 L/m2），增加维生素B6摄入（5-20 mg/kg/day），增加枸橼酸盐摄入（9-12 g/day），增加镁摄入（200-400 mg/day），使用镁时注意肾功能不全者慎用。 对于原发性高草酸，减少草酸摄入作用甚微，因为高草酸尿主要是内源性生成增多，而肠道吸收较少。而针对继发性高草酸尿，最重要的治疗措施依然是大量饮水，使得每天尿量保持在2-3/L以上。另外，随膳食补充钙也能通过结合草酸使其肠道吸收减少。当然，低脂饮食，低草酸盐饮食也能起到一定作用。2.1.4.高尿酸尿关于高尿酸尿患者出现草酸钙结石的原因众说纷纭。一种理论称为外延理论，认为是一种晶体在另一种晶体上的形成，与异质成核有关。另一种理论认为，尿酸盐对结晶的影响归因于其从溶液中盐析出的草酸钙。盐析是指非电解质（草酸钙）的溶解度随电解质（尿酸）浓度的增加而降低，从而导致前者从溶液中沉淀。别嘌呤醇及非布司他都被证实能减少结石形成，并且，在尿酸排泄率较高的复发性结石患者中，非布司他（80 mg/d）降低24小时尿酸排泄率明显高于别嘌呤醇（300 mg/d）。2.2.纯磷酸钙结石磷酸钙结石的形成可能与其他一些疾病有关，例如远端肾小管酸中毒，原发性甲状旁腺功能亢进和海绵状海绵肾。另外，碱性尿液有助于形成磷酸钙结石。因此，当尿PH偏高时，可使用甲硫氨酸调节PH至5.8-6.2减少磷酸钙结石形成，用量一般为200-500mg，tid。同时，可联用噻嗪类药物降低尿钙。当合并感染性结石时，联用抗生素控制感染。2.3.尿酸结石尿酸结石的 患病率存在全球多样性。在美国，尿酸结石占所有肾结石的8–10％。但是，在2型糖尿病患者和肥胖患者中其患病率较高。导致尿酸结石形成有三个重要因素，分别是低尿PH，高尿酸尿以及少尿。高尿酸被认为是尿酸结石发生的高危因素。低尿pH是尿酸结石形成的重要因素之一。尿酸的溶解度具有pH值依赖性,在尿pH值为6.0时尿酸的溶解度约为500mg/L,而在尿pH值为5.0时则降为100mg/ L。单用碱化疗法可使90%的尿酸结石溶解,因此,目前已成为治疗尿酸结石的“金标准”。常用的药物是枸橼酸氢钾钠,服药量完全根据尿pH值决定。碱化尿液治疗也对减少结石复发很有帮助，需控制PH在6.0-6.5。可选用枸橼酸氢钾钠，剂量为成人15-30mEq，bid。如果枸橼酸盐的胃肠道反应较重，可选用碳酸氢钠，剂量650-1000mg，每天3-4次。枸橼酸盐调节PH不佳时也可考虑选用乙酰唑胺。别嘌呤醇可减少尿酸的生成，但一般仅在表现出痛风或严重的高尿酸尿时才使用，常用剂量为成人100-300mg/天。肾功能不全患者应适当减量。其常见不良反应包括胃肠道反应，诱发急性痛风发作，超敏反应等。2.4.胱氨酸结石胱氨酸尿是一种常见的常染色体隐性遗传病，与SLC3A1和/或SLC7A9基因突变有关，是形成胱氨酸结石的重要原因。对于胱氨酸结石患者，首先要大量饮水，每天至少2-3L，保持尿比重<1.010。其次，低钠低动物蛋白饮食。胱氨酸结石表现出明显的PH依赖性，在pH 6.5时，胱氨酸在尿液中的溶解度约为250 mg / L。随着尿液变得更碱性，该溶解度增加。直至PH升至7.0-7.5以上，胱氨酸的溶解度才会明显提升。因此，可通过增加尿液的pH值来减少胱氨酸结石的形成。可使用枸橼酸氢钾钠和/或碳酸氢钠将尿液碱化至pH 7.5。枸橼酸氢钾钠可以溶解尿酸结石并防止新结石的形成，作为胱氨酸结石和胱氨酸尿的维持治疗。但是，应避免尿液的pH值大于7.5，因为这可能会促进磷酸钙结石的形成。由于尿钠和胱氨酸的排泄之间存在关系，因此枸橼酸钾已成为首选的无钠碱化剂。对于上述策略不耐受的患者，可考虑选用硫醇类药物，常用药物包括D-青霉胺、α-巯丙酰甘氨酸如硫普罗宁及卡托普利等，都是硫醇类，其作用机制是基于硫醇类二硫化物交换反应，交换之后，可使难溶的胱氨酸转变成水溶性的二硫化物衍生物。硫普罗宁在减少胱氨酸排泄方面与D-青霉胺同样有效，但不良反应少得多。硫普罗宁可首剂800mg/天，分2-3次使用，监测尿胱氨酸浓度使之上调至250mg/L以上。不良反应包括：发烧，乏力，皮疹，关节疼痛，食欲不振，血小板减少，再生障碍性贫血，蛋白尿等。长期使用卡托普利，每天75mg或150mg可能可减少胱氨酸排泄，但预防胱氨酸结石形成仍有待进一步证实。由于胱氨酸结石复发率极高，几乎为100%，因此关于抑制其形成的研究不断在进行。例如最近一项研究表明，患有胱氨酸结石的大鼠在α-硫辛酸治疗后，结石复发率降低。α-硫辛酸是通过促进胱氨酸转运和代谢来抑制胱氨酸结石的形成的，但用于人体还需进一步实验。无独有偶，另一项研究证实，抗利尿激素拮抗剂如托伐普坦可通过增加尿量降低胱氨酸浓度，同样需要进一步验证。2.5.感染性结石感染性结石约占尿路结石的15%。感染性结石一般由磷酸铵镁结石和/或碳酸盐磷灰石构成，通常源于含有脲酶的泌尿系感染。产脲酶的细菌可将尿素分解为铵离子，铵离子可结合其他成分形成磷酸铵镁结石。最主要的产脲酶细菌是奇异变形杆菌。治疗感染性结石有三大原则：彻底清除残石，抗生素的使用，预防复发。抗生素的使用依赖于结石成分培养及尿培养，依据药敏实验可针对性治疗。另外，在尿液pH值低于6.5时，可以大大增加这种结石的溶解度，但是否需要酸化治疗仍需要进一步验证。AUA指南推荐，对于反复发作或残留的结石，在手术治疗效果不佳时，可选用醋羟胺酸（AHA）作为首选药物。该药是脲酶抑制剂，可抑制结石复发但对于现存的结石效果不佳。其不良反应包括震颤，心悸，头痛，贫血，胃肠道不适和血栓栓塞，且较容易出现。特别是对肾功能不全患者更应该慎重，肌酐<2.5mg/dL应列为禁忌。用抗生素对尿液进行灭菌可能有助于减少结石复发，但是就抗生素选择，持续时间和剂量而言，最佳方案尚不明确。2.6.其他冲击波碎石(SWL)、经皮肾镜碎石（PCNL）、及输尿管软镜碎石后的残石，可能再长大,引起结石复发,新近研究证实,枸橼酸盐的非选择性用药有助于碎石后清除残石。枸橼酸盐还可减少或预防输尿管支架管结石附着或生成。此外有研究表明其对痛风也有效果。临床用得较多的是枸橼酸氢钾钠，而枸橼酸二氢钠，枸橼酸氢二钠，枸橼酸二氢钾及枸橼酸氢二钾等为非医学应用。3.结语随着对结石治疗药物的深入研究，泌尿系结石的治疗有了更多的选择，这不仅大大提高了保守治疗的成功率，还可用于ESWL后的辅助治疗以及ESWL后相关并发症的预防及治疗，如肾绞痛、石街形成等。一些特殊成分的结石，也可完全通过药物来溶解，避免有创性的外科治疗。防结石药物也可在一定程度上降低结石的复发率，特别是枸橼酸氢钾钠可溶石、促进术后残石排出及预防结石复发。总之，药物治疗是泌尿系结石的一个重要治疗手段，临床上应根据结石的具体情况，选取合适的药物来提高治疗效果，减少复发。

勃起功能障碍（Erectile Dysfunction, ED）是一种常见疾病，据美国马萨诸塞男性增龄研究（Massachusetts Male Aging Study, MMAS）统计显示40～70岁美国男性不同程度ED的患病率为52%±1.3%。最近资料显示我国60岁以上人口已达1.32亿，而且以每年3.2％的速度急剧增加，我国人口的年龄结构由已由成年型向老年型转变。由于我国人口基数大，中老年男性的绝对人数占世界首位，故我国ED的发病人数将是巨大的。据国家计划生育委员会估计，全国不同程度的ED的患者约有8000万至1亿人。虽然PDE5抑制剂（“伟哥”）为ED的治疗带来革命性变化，但对重度ED的疗效有限。经过几十年的研究与开发，阴茎起搏器（亦称阴茎假体或阴茎支撑体）这一高科技医疗产品成为治疗ED的标准方法，也是临床公认成功率最高的方法。适用于经药物和其他治疗无效,本人又迫切希望恢复性功能的严重ED患者。阴茎起搏器由一对可充液的圆柱体、一个控制阴茎勃起的液泵阀和一个液囊所组成,用连接导管将其连接一体,俗称三件套。通过手术将液泵阀置于阴囊内,液囊置于耻骨联合后间隙,圆柱体置于阴茎海绵体白膜腔内。 它可以模拟阴茎海绵体的充血与松弛过程,取代阴茎丧失的膨胀与勃起功能,使患者重新获得性行为能力。需性交时,按捏阴囊中液压泵,液囊内的液体被压入圆柱体,支撑阴茎勃起。性交结束后,按捏液泵阀的控制开关,圆柱体内液体回流至液囊,阴茎恢复疲软状态。目前世界上只有美国和中国有此产品。由于是植入到阴茎海绵体白膜腔内,因此手术后患者在性交中同样可以有射精与性高潮,且不影响正常排尿功能。手术后阴茎外观与原来也没有什么差异。手术植入阴茎起搏器治疗ED技术已经非常成熟、完善与普及。它的优点是:操作简单、使用方便,隐秘性极佳(即使全身体检也不易察觉);有激情或有需要时可与正常人一样即兴勃起;性交的成功率可达100%;性交满意度较佳;所用材料没有副作用。阴茎起搏器植入后主要并发症是感染及机械故障，感染发生率为2-5%；机械故障发生率亦很低，与起搏器的种类及手术操作有关，目前使用的先进起搏器，如操作得当，机械故障可完全避免。张新华教授在纽约市爱因斯坦医学院师从世界著名的Arnold Melman教授，每年植入阴茎起搏器100多例。学成回国后，在武汉市率先开展此类手术数例，疗效均满意。

精索静脉曲张( varicocele，VC)是指精索的静脉回流受阻引起血液淤滞，导致蔓状静脉丛伸长、扩张和迂曲。VC为导致男性不育的最常见原凶，在普通人群中的发病率约为15%，而在不育男性中的发病率可高达40%。近年来，多数学者认为VC早在儿童或青少年即可发生，发病率亦很高，国外统计约为4.1%，而国内报道的发生率为5.7%，并且随年龄增长而升高。VC呈进展性，可导致睾丸发育障碍，进而影响精子生成、精液质量，最终导致不育，早期诊断并给予及时治疗可有效的逆转这一过程。因此，人们对青少年VC的治疗愈发重视。本文就近几年对VC的相关研究进展做一综述。一、解剖与病因睾丸的血供来白睾丸动脉、输精管动脉以及提睾肌动脉。睾丸及附睾静脉汇集形成蔓状静脉丛，大部分经腹股沟管上行，于腹环处汇合成一条，称为精索内静脉。左侧精索内静脉于第一腰椎下缘呈直角汇入左肾静脉，而右侧则平第二腰椎以锐角汇入下腔静脉。VC约90%发生于左侧，双侧者不足20%，而单纯右侧者更为少见。左侧发病率甚高与左睾丸静脉独特的解剖结构密不可分。第一，先天性静脉瓣缺如及关闭不全使静脉回流压力增高，被认为是导致VC的主要原因，但尸检亦发现，许多正常的睾丸静脉亦无瓣膜；第二，左精索内静脉较有侧长约8cm且呈直角注入左肾静脉，故血流阻力有所增加，然而这一解剖结构普遍存在，但不是所有人均患病，故并非是唯一致病原因；第三，钳夹现象( nutcracker phenomenon)，左肾静脉走行于腹主动脉与肠系膜上动脉之间，易受挤压（近端钳夹现象），左髂总静脉受左髂总动脉压迫，使左精索静脉回流受阻（远端钳夹现象）。总之，日前认为VC的发生受多种解剖因素的影响，尚无明确的单一致病因素。二、VC与男性不育早在古希腊时期，Celsus就指出VC影响睾丸发育。世界卫生组织(WHO)更将VC列为导致男性不育的首要原因，约35%的原发性不育者患有VC，而在继发性不育者中这一比例更高达75%。VC导致男性不育的具体机制尚未明确。近年来，随着研究的不断深入，认为内分泌紊乱、睾丸温度过高、缺氧、氧化应激、循环毒素淤积、遗传紊乱及自身免疫等可导致生殖细胞增殖能力下降与凋亡，最终导致不育，而其中又以氧化应激为主要致病因素。1．VC所致的后遗症(1)睾丸发育不良睾丸发育不良是VC对青春期患者睾丸产生的最显著的影响。正常儿童两侧睾丸容积相差不应超过2 ml，考虑到青春期睾丸受性成熟影响个体差异较大，一般以有侧睾丸容积作为正常对照。WHO通过大样本多中心研究已证实VC患侧的睾丸容积减少，Mo ri等进一步研究了不同程度VC与睾丸发育不良的关系，发现Ⅱ度及Ⅲ度患儿左侧睾丸容积减少的发生率明显高于正常儿童，就Ⅱ度及Ⅲ度而言，发生率无明显差异，提示睾丸发育不良与VC程度无明显关系。(2)精子发生受损 在成年患者中，精子发生受损主要表现为精子浓度及能动性降低，病态精子增多。通过对手术前后的睾丸组织进行活检发现，VC患者一系列组织学改变主要引起生殖细胞成熟障碍，包括生精上皮脱落、Leydig细胞增殖、生精小管基底膜增厚、管腔狭窄以及间质纤维化等。Iafrate等发现，在VC患者的静脉中，纤维结缔组织渐多，而滋养血管渐少，甚至缺如。上述改变病程初期往往仅局限于左侧睾丸，随着病情的进展，最终亦累及右侧睾丸，因此建议尽早治疗。2．可能的病理机制(1)氧化应激精子发生过程中，高度活跃的细胞产生大量的活性氧族(R()S)以及活性氮族(RNS)。在抗氧化物（如超氧化物歧化酶SOD、维生素E等）的作用下，两者保持动态平衡。研究发现，患有VC的男性不育患者其静脉内ROS及RNS浓度升高，而抗氧化物浓度下降，两者的失平衡导致氧化应激(OS)，进而损伤精子及睾丸组织。4醛基2羟基壬烯(4-HNE)是睾丸组织细胞膜脂质过氧化的主要产物，Shiraishi等通过比较VC手术前后4 HNE的表达水平，发现术后4 HNE的表达明显下降，认为睾丸组织氧化应激水平较高者应考虑手术治疗。辅酶Q10是常见的抗氧化物，Festa等通过给予VC患者口服辅酶Q10治疗，提出了抗氧化剂治疗的可行性。(2)睾丸缺氧 近年来研究发现，VC致使静脉回流淤滞、静水压升高，进而使睾丸局部缺氧，最终损伤睾丸组织。伴随着缺氧的发生，睾丸组织亦会上调血管内皮生长因子( VEGF)等活性因子的表达，通过促进新生血管形成以代偿组织缺氧。近年来对低氧诱导因子-la( HIF-la)的研究较广泛，组织缺氧时，HIF-la表达增多，促进血管壁重塑、新生血管形成以代偿组织缺氧。另外，Minutoli等研究发现，组织低灌注时，多聚脱氧核苷酸( PDRN)可与A2A受体结合，进而促进VFGF生成。进一步对ELV小鼠研究发现，外源性应用PDRN亦能有效地降低VC所致的睾丸损伤。(3)睾丸温度升高 阴囊及睾丸温度升高为公认的最有可能导致睾丸功能障碍的原凶。正常情况下，睾丸温度为35℃～36℃，低于体温1℃～2℃，而VC通过静脉扩张使阴囊温度平均升高2.6℃，过高的阴囊温度使生殖细胞增殖、功能受损，进而影响生育。Kanter等通过小鼠研究发现，阴囊温度过高时，增殖细胞核抗原表达下降，末端脱氧核糖核酸转移酶介导的原位缺口末端标记活性增高，Sertoli细胞及精子细胞线粒体退化、光滑内质网膨胀，进而影响精子发生。另外Chan等指出，阴囊温度升高时，热休克蛋白(HSP)70、90表达上调，并且与os密切相关，最终导致细胞凋亡。三、诊断1．体格检查通常情况下，青少年VC是无症状的，偶凶阴囊坠胀、睾丸不适就诊，故诊断多依赖于常规查体。检查时，受试者应位于温暖的室内，分别取站立位及仰卧位以观察症状变化情况。日前通用的诊断标准为：I级（轻度），触诊不明显，但Valsalva试验可出现；Ⅱ级（中度），外观无明显异常，触诊扪及扩张的静脉；Ⅲ级（重度），曲张静脉如成团蚯蚓，触诊及视诊均极明显。原发性VC者，站立位时症状明显，仰卧位后症状可消失，而对于继发性VC者，改变体位后症状无明显变化。对局部体征不明显者，可采用Valsalva方法进行检查。另外，通过体格检查亦可初步了解睾丸质地及大小等。2．辅助检查考虑到体格检查存在较大的主观性，许多客观的检查方法常用来辅助诊断VC，如彩色多普勒超声、静脉造影、放射性核素阴囊闪烁显像术等方法。(1)睾丸容积的测量测量睾丸容积可了解睾丸受损情况。多数学者认为，VC越严重，患侧的睾丸越小。测量方法包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具及超声等。日前认为B型超声是测量睾丸大小最准确的方法。睾丸容积的计算公式为：睾丸容积(ml)=睾丸长度( mm)×宽度( mni)×厚度(mm)×0.521。青春前期正常睾丸容积约为1-2 ml，当容积超过3 ml时，通常被认为是青春期的开始。11-16岁睾丸容积可增至16 ml。左右两侧睾丸大小可有所差异，但无统计学意义。对VC患儿而言，睾丸萎缩指数可作为判断睾丸发育情况的一个有效指标。萎缩指数=（右侧睾丸容积左侧睾丸容积）／右侧睾丸容积×100%，当萎缩指数>15%时认为存在睾丸萎缩。Robinson等指出，对于青少年患者而言，当萎缩指数>20%并且最大反流速度>38 cm/s时，等待观察往往效果欠佳，应行手术治疗。(2)精液分析 成年VC患者精液分析显示精子浓度及能动性降低，病态精子增多。经过手术治疗VC后，约70%患者的上述指标有所改善，其中精子能动性改善尤为显著。多数学者认为VC对青少年精液的影响与成人相似，因此，日前精液分析亦用来评估青少年患者睾丸的功能。另外，近来Zylbersztejn等对青少年患者精浆在蛋白组学水平进行检测，发现与精子发生及睾丸功能有关蛋白的表达异常，为精液分析提供了新的研究方向。然而，日前对于青少年精液分析仍存在以下问题：首先，青少年精液获得较困难。其次，青春期精子处于不断成熟中，尚无特定的精液指标。四、治疗1．治疗的时机及效果(1)治疗的效果 既往部分学者认为VC手术治疗的疗效值得怀疑。然而近年来，多个Meta分析指出，患有VC的不育男性，经过手术治疗后，其精子浓度及能动性明显改善，配偶自然怀孕率亦增高。Li等通过meta分析指出，对于睾丸萎缩指数>10%的青少年VC患者而言，手术治疗能明显降低VC对睾丸发育及精子发生的影响，且术后平均约76. 5%的患儿睾丸存在显著的“追赶”生长。(2)治疗的时机 目前，青少年VC手术时机的选择仍存在争议。近年来，越来越多的学者认为VC对睾丸的损害在疾病的早期即可发生，有效的治疗可逆转这一损害。但考虑到并非所有VC均可导致不孕，并且发育不良的睾丸存在白然“追赶”生长可能，加之青少年的下丘脑垂体性腺轴尚未发育成熟，精液指标存在个体差异，凶此对于青少年VC手术治疗的指征尚未统一。日前多数研究认为对青少年患儿进行预防性手术并不可取。只有具备以下条件时，需考虑手术治疗：①患侧睾丸明显减小(萎缩指数>20%，最大反流速度>38 cm/s）；②合并其他影响生育的睾丸病变；③双侧均可触及精索静脉曲张（Ⅲ级）；④精液分析存在异常（大龄青少年）；⑤阴囊坠胀等不适主诉。2．治疗方法VC的治疗包括手术治疗及保守治疗。多数学者认为手术治疗是有效、可靠的方法。理想的手术方法应为既可治愈VC、保证睾丸功能不受影响，又能降低术后并发症及复发率。目前常用的手术方式可分为三大类，即开放性手术治疗，腹腔镜／机器人／显微镜技术以及经皮精索静脉穿刺栓塞。手术并发症包括鞘膜积液及睾丸萎缩等。(1)开放性手术 常用的术式有：经腹股沟精索静脉结扎术（Ivanissevich术式）、腹膜后精索静脉高位结扎术（包括结扎所有精索组织的Palomo术式及选择性保留动脉的术式）。Palomo术式与另两种术式相比术后复发率较低，且罕有睾丸萎缩。然而，Zampieri等将122名13-16岁VC患儿随机分为两组分别行Palmo术式及选择性保留动脉术式，患儿年满1 8岁后进行精液分析，发现行保留动脉术式的患儿其精子量、密度、能动性及正常精子数日较Palmo术式组患儿明显升高，但其术后复发率亦较高。(2)腹腔镜／机器人／显微镜技术 近年来，微创技术因其损伤小、恢复快等优点，越来越多地应用于临床治疗。Gomez等通过对98例平均年龄12岁的VC患儿行腹腔镜下Palmo手术，指出其具有复发率低、副作用少的优点。但他们亦统计发现术后并发鞘膜积液的概率高达24. 5%，针对这一并发症，近年来临床上应用染色技术以较好的保留淋巴管，进而维持回流通畅、减少鞘膜积液的发生。由于传统腹腔镜手术腹部存在3个切口．近年来人们发明了单孔腹腔镜技术。Lee等通过随机对照试验肯定了其疗效，并指出，与传统腹腔镜技术相比，后者术后患儿疼痛较轻，恢复较快。另外，机器人辅助腹腔镜技术( RALV)近来亦尝试用于治疗VC，但尚需进一步明确其疗效。显微镜技术为另一常用的微创技术。俞能旺等：对35篇文献共4 555例患者进行分析指出，显微镜下外环下精索静脉结扎术的自然致孕率、复发率、睾丸鞘膜积液发生率分别为42. 8%、0.8%、0.6%，显著优于其他几种术式，认为显微镜下外环下精索静脉结扎术可作为治疗精索静脉曲张的“金标准”。(3)经皮精索静脉穿刺栓塞经皮精索静脉穿刺栓塞术亦为常用的方法之一，分为顺行及逆行两种方法。其优势在于损伤小、恢复快，能清楚观察到精索内静脉血液反流，不会误伤精索内动脉。但考虑到射线暴露、栓塞剂误栓、移位等潜在风险，日前较少应用于青少年。五、展望综上所述，VC为导致男性不育的常见原因，随着研究的不断深入，人们对于VC的病凶、诊断、治疗有了更多的了解，近年来腹腔镜、显微镜等微创技术的应用为VC治疗提供了更多的选择。未来的研究仍需集中在VC导致男性不育的具体发生机制、青春期VC患者成年后不育的预测指标等方面，从而为更好的治疗VC提供方向。

泼尼松龙作为内分泌治疗去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的二线药物，在临床工作中应用相当广泛。其他类固醇激素如氢化可的松和地塞米松，对CRPC同样有效。但这些药物之间的疗效是否相同，目前仍无定论。近日，英国萨福克大学的 Ramachandran 等学者对比了泼尼松龙和地塞米松在CRPC中的疗效，发现地塞米松的疗效高于泼尼松龙，临床上可优先选用地塞米松治疗CRPC。该文章发表在最近的 EuropeanUrology 上。该研究纳入了82名未接受化疗的 CRPC 患者。患者随机分为三组：间歇服用地塞米松组（ 8 mg 每日 2 次，每 3 周服用 3 天，共7人），每日服用地塞米松组（0.5 mg 每日1次，共39人）和泼尼松龙组（ 5 mg 每日 2 次，共 36 人）。泼尼松龙组中患者出现 PSA 进展时交叉服用地塞米松。主要检测指标有 PSA 反应率（血清 PSA 下降 50% ）、 PSA 进展时间、客观反应率（依据实体瘤疗效评价标准，RECIST）以及安全性。间歇使用地塞米松组因无抗肿瘤作用，试验被终止。意向性治疗分析中，每日服用地塞米松组和泼尼松龙组中 PSA 反应率分别为 41% 和 22% 。在可评价的患者中，地塞米松组和泼尼松龙组的 PSA 反应率分别为 47% 和 24% ，PSA 中位进展时间分别为9.7个月和5.1个月（HR：1.6）。泼尼松龙组中有23人因 PSA 进展需交叉服用地塞米松，可进行 PSA 评估的有19人，其中7人（37%）服用地塞米松后出现 PSA 下降。根据 RECIST 标准，地塞米松组和泼尼松龙组的客观反应率分别为 15% 和 6% 。两组药物的毒性无明显差异。综上所述，地塞米松对 CRPC 的疗效高于泼尼松龙，考虑到地塞米松更高的抗肿瘤活性，泼尼松龙作为 CRPC 类固醇治疗的选择值得商榷。在缺乏明确的临床实验数据情况下，作者认为每日 0.5 mg 地塞米松是 CRPC 患者需类固醇单药治疗时的标准方案。目前，CRPC患者中泼尼松龙与阿比特龙、多西他赛及卡巴他赛等药物的联用已得到广泛应用，地塞米松与这些药物的联用效果还需进一步研究。

2015年2月25日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE,National Institute for Health and Clinical Excellence）更新了膀胱癌的诊断与治疗指南。膀胱癌是英国第七位最常见肿瘤，男性发病率是女性3-4倍。大部分病例年龄大于60岁，主要风险因素是年龄增加，吸烟和工业化学物暴露也增加发病风险。膀胱癌常通过肉眼血尿或镜下血尿发现，也常以急诊入院，预后较差。大多数膀胱癌不累及肌层，通常只需要经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT），再给予膀胱内化疗或疫苗治疗，然后通过膀胱镜检查随访，但这组病人中的高危人群需行手术切除膀胱。对有膀胱肌层累及的病人应当以治愈为目标，采用化疗、膀胱切除或放疗，而那些晚期不能治愈的病人可接受化疗和放疗。如果泌尿生殖道受累，治疗不但对生理有影响，也会对病人心理有巨大影响。膀胱癌发病率和治疗使其成为NHS（英国国家医疗服务体系）花费最多的肿瘤之一。NHS体系内膀胱癌的诊治变化很大，证据表明膀胱癌患者的经历差于其它癌症患者。指南适用18岁及以上成人，怀疑患有膀胱癌、新诊断膀胱癌或复发膀胱癌（尿道上皮癌、腺癌、鳞癌或小细胞癌）或尿道癌。缺少高质量证据推荐非尿道上皮膀胱癌（腺癌、鳞癌或小细胞癌）的诊疗。指南不适用于18岁以下人群，或是膀胱肉瘤、上尿道的尿道上皮癌或继发的膀胱癌或尿道癌（例如肠或宫颈癌播散至膀胱）患者。药物指南假定处方者会利用药物产品特征总结与病人共同做出治疗决定。指南推荐的某些药物适应症在英国尚未取得市场准入。处方者应依据专业指南，对其决定负责。病人或其授权人应提供书面知情同意书。指南中超说明书用药时会在推荐注角处标注说明。以病人为中心的治疗指南为膀胱癌病人提供最好的治疗建议，病人和医生都是既有权利也有责任，治疗要考虑到个体需要和偏好。病人应当有机会参与决定治疗，与医生共同为治疗做出努力。医疗工作者在医疗行为过程中都要遵守相关国家规定与法案。优先执行的部分（1）在如下时间点，全面评估膀胱癌病人的信息并给予支持：病人刚诊断时、完成第一次治疗时、疾病复发或进展时、治疗改变时和需讨论姑息治疗或临终治疗时。（2）诊断如果膀胱镜检时怀疑肿瘤侵犯肌层，在TURBT前应行CT或MRI进行分期。对怀疑膀胱癌的病人进行白光TUBRT和如下之一检查：光动力诊断、窄谱呈像、细胞学或尿生化标志（如采用FISH检测的UroVysion，ImmunoCyt，或核基质蛋白22检测[NMP22]）。这些应当由TURBT经验丰富的泌尿专家执行或监督执行。初次TURBT同时，给予怀疑膀胱癌的病人单次膀胱内丝裂霉素治疗。（3）治疗无肌肉侵犯的膀胱癌预后标志和危险分类需确保无肌层浸润性膀胱癌的如下信息完整记录并用于预后治疗讨论，讨论者包括多学科协作组和病人：复发病史；肿瘤大小和数量；组织学类型、分期和是否累及尿道上皮、固有肌层和原位癌；风险分类；采用风险预测工具预测复发和进展的风险因素。高危肌层浸润性膀胱癌向病人提供膀胱内灌注BCG或根治性膀胱切除术选择。根据选择，病人、护理专家和泌尿专家进行讨论：肿瘤类型、分期分级、是否存在原位癌和病理学变体、前列腺尿道和膀胱颈状态、肿瘤数量；进展至肌层风险、转移和死亡风险；分期不足风险；二种治疗益处和风险；影响临床结果的因素；对生命质量、自我形体影像、性功能、泌尿功能的影响。（4）非肌层浸润性膀胱癌治疗后随访低危非肌层浸润性膀胱癌且12个月内没有复发者可以不再继续治疗；中危肌层浸润性膀胱癌在3、9、18个月时进行膀胱镜检，之后每年一次。（5）治疗肌层浸润性膀胱癌对新诊断的肌肉侵犯的尿道上皮膀胱癌行含顺铂的联合方案新辅助化疗，再行根治性膀胱切除术或根治性放疗，病人需与泌尿专家共同讨论：治疗与预后的关系；手术或放疗结合增敏剂是最有效治疗的证据有限；根治性治疗的获益与风险，包括对性功能和肠道功能影响，治疗导致死亡的风险。1 推荐 依据最佳证据确定。1.1 获取膀胱癌病人的信息并提供相关支持1.1.1 在交流与治疗中要始终遵循NICE相关指南。1.1.2 为病人提供临床护理专家的支持，并告知其与护理专家联系的细节。1.1.3 要确保临床护理专家成为病人信息与治疗需要的主要传递者；护理人员需接受过膀胱癌护理训练、有相关经验。1.1.4在如下时间点，全面评估膀胱癌病人的信息并给予支持：病人刚诊断时、完成第一次治疗时、疾病复发或进展时、治疗改变时和需讨论姑息治疗或临终治疗时。1.1.5 对病人进行全面评估，知道哪些症状、研究和治疗会影响泌尿生殖器官，导致沮丧和受打扰感。需与病人讨论如下内容：肿瘤类型、分期分级及预后；治疗与随访计划；侵入性治疗可能的并发症，包括尿潴留、尿道感染、疼痛、出血或需要导管。治疗对性健康和自我形体影像的影响，包括如何发现相关支持信息；饮食和生活方式，包括体力活动；戒烟；如何通过DVDs、网站和各种书面资源发现膀胱癌信息；如何发现支持团体和监控程序；如何发现癌症治疗后怎样返回工作的信息； 如何发现经济支持信息（如免费处方和补偿计划）。1.1.6 提供戒烟支持。1.1.7 在治疗的任何阶段为病人或有关人员提供机会与如下人员进行讨论，包括卫生工作者如心理专家，或是有过同样治疗经历的膀胱癌病人。1.1.8 保证目前正在进行的治疗与将来在社区进行的支持治疗连接紧密。1.1.9 对膀胱癌病人满意度每年进行一次调查，并根据结果调整程序。1.2 膀胱癌的诊断和分期诊断1.2.1 对怀疑膀胱癌或是治疗后随访，不要用尿生化标志代替膀胱镜，除非是进行临床研究。1.2.2 膀胱镜检怀疑膀胱癌侵犯肌层时，在TURBT之前要进行CT或MRI分期。1.2.3对怀疑膀胱癌的病人进行白光TUBRT和如下之一检查：光动力诊断、窄谱呈像、细胞学或尿生化标志（如采用FISH检测的UroVysion，ImmunoCyt，或核基质蛋白22检测[NMP22]）。这些应当由TURBT经验丰富的泌尿专家执行或监督执行。1.2.4 TURBT时要获取肌层标本。1.2.5 TURBT时不要随机对正常外观的尿道上皮活检，除非有临床适应症。1.2.6 TURBT时记录肿瘤的大小和数量。1.2.7 初次TURBT同时，给予怀疑膀胱癌的病人单次膀胱内丝裂霉素治疗。分期1.2.8 如果第一次标本不包括肌层标本，6周内再次TUBRT。1.2.9 对有肌肉侵犯的膀胱癌或高危非肌层浸润性膀胱癌评估根治性治疗时需进行CT或MRI分期。1.2.10 考虑CT尿道造影，用于检测新诊断或复发高危非肌肉侵犯或肌肉侵犯的膀胱癌是否有上尿道侵犯。1.2.11 考虑行胸部CT检查肌肉侵犯的膀胱癌是否有胸部侵犯。1.2.12 对高危非肌肉侵犯或肌肉侵犯的膀胱癌在根治治疗前如果CT或MRI结果仍不确定或是高危出现转移的疾病（如T3b）时，考虑FDG PET-CT 。1.3 治疗非肌肉侵犯的膀胱癌风险分类尚无普遍接受的风险分类，为了方便推荐治疗，指南小组对下表中的分类达成共识，分类主要根据系统回顾和临床意见编写。非肌层浸润性膀胱癌的危险分层：预后标志和危险分层1.3.1 需确保无肌层浸润性膀胱癌的如下信息完整记录并用于预后治疗讨论，讨论者包括多学科协作组和病人：复发病史；癌症大小和数量；组织学类型、分期和是否累及尿道上皮、固有肌层和原位癌；风险分类；采用风险预测工具预测复发和进展的风险因素。低危非肌层浸润性膀胱癌1.3.2 治疗推荐见1.2.3–1.2.8。中危非肌层浸润性膀胱癌1.3.3 一疗程治疗：至少含6次膀胱内丝裂霉素治疗。1.3.4 一疗程膀胱内丝裂霉素治疗后复发，转诊至具有多学科协作组的泌尿专科诊治。高危非肌层浸润性膀胱癌1.3.5 初次TURBT显示高危非肌层浸润性膀胱癌，尽早给予第二次TURBT，最晚不超过6周。1.3.6 向病人提供膀胱内灌注BCG或根治性膀胱切除术选择。根据选择，病人、护理专家和泌尿专家进行讨论：肿瘤类型、分期分级、是否存在原位癌和病理学变体、前列腺尿道和膀胱颈状态、肿瘤数量；进展至肌层风险、转移和死亡风险分期不足风险；二种治疗益处和风险；影响临床结果的因素；对生命质量、自我形体影像、性功能、泌尿功能的影响。膀胱内BCG1.3.7 给予诱导和维持膀胱内BCG治疗。1.3.8 如果BCG诱导治疗失败（不耐受或膀胱癌持续存在或BCG治疗后复发），转诊至具有多学科协作组的泌尿专科诊治。1.3.9 对BCG诱导失败者，多学科协作组应评估根治性膀胱切除术是否合适，如不合适或病人不同意或复发膀胱癌为中低危者，则应进一步膀胱内治疗。根治性膀胱切除术1.3.10 参照推荐1.5.4–1.5.7。复发非肌肉侵犯的膀胱癌1.3.11 对于复发非肌肉侵犯的膀胱癌如果满足如下条件可考虑电灼疗法，无需活检，条件如下：既往没有中高危膀胱癌病史；无病间隔至少6个月；单一乳头状复发；肿瘤直径小于3 mm。处理治疗副反应1.3.12 不需预防BCG相关的膀胱毒性，除非是临床试验的一部分。1.3.13 如果BCG后出现膀胱毒性症状，不能用抗痉挛药物或是非鸦片类止痛剂控制，且膀胱镜已除外其它病因，则要向多协作组专家咨询。1.4 非肌肉侵犯的膀胱癌治疗后随访1.4.1 如果病人出现血尿或其它尿道症状且有非肌肉侵犯的膀胱癌病史，应将病人尽快转诊至泌尿专科。1.4.2 关于膀胱癌治疗后随访采用尿生化标志随访参考推荐 1.2.1。低危非肌肉侵犯的膀胱癌1.4.3诊断后应进行膀胱镜随访，分别在3个月和12个月时。1.4.4治疗后采用膀胱镜随访，不采用尿生化标志或细胞学随访。1.4.5低危非肌层浸润性膀胱癌且12个月内没有复发者可以不再继续治疗。.1.4.6 12个月后不常规进行尿细胞学检查或是延长膀胱镜检随访。中危非肌肉侵犯的膀胱癌1.4.7中危非肌层浸润性膀胱癌患者在3、9、18个月进行膀胱镜检，之后每年一次。1.4.8 持续5年无病随访后不再继续治疗。高危非肌肉侵犯的膀胱癌1.4.9 进行膀胱镜检随访：最初2年每3个月一次；第3、4年每6个月一次；其后每年一次。1.4.10 已行根治性膀胱癌切除术者参考推荐1.6.1和1.6.2。1.5 治疗肌层浸润性膀胱癌1.5.1 确保专家协作组对每个病例进行回顾，包括腺癌、鳞癌和神经内分泌癌，回顾时要包括组织病理学、影像并讨论治疗选择。新诊断的肌肉侵犯的尿道上皮膀胱癌的新辅助化疗1.5.2给予含有顺铂的联合方案进行新辅助化疗，再行根治性膀胱切除术或根治性放疗，确保病人有机会与泌尿专家共同讨论风险与获益。根治性治疗肌肉侵犯的尿道上皮膀胱癌1.5.3 对适合根治性治疗的病人可以提供根治性膀胱切除术或放疗结合增敏剂治疗。要确保治疗选择是病人、泌尿专家和护理专家经过了充分讨论：治疗与预后的关系；手术或放疗结合增敏剂是最有效治疗的证据有限；根治性治疗的获益与风险，包括对性功能和肠道功能影响，治疗导致死亡的风险。根治性膀胱切除术1.5.4 对选择根治性膀胱切除术者要行尿道造瘘，或是如果没有禁忌症可行尿道转流，禁忌症包括认知削弱、肾功能减退或明显的肠道疾病。1.5.5 多学科协作组（包括膀胱癌外科专家、瘘口护理专家和临床护士）应与病人讨论是否行尿道造瘘或尿道转流，并为病人提供机会与有此经历的人进行交流。1.5.6 在根治性膀胱切除术前后，如有必要则需为病人或其家属提供机会与瘘口护理专家进行讨论。根治性膀胱切除术后，肌肉侵犯或淋巴结阳性尿道上皮膀胱癌行辅助化疗1.5.7 如果新辅助化疗不适合（膀胱切除术前活检未显示肌肉侵犯），那么术后应考虑行含顺铂的辅助化疗。确保病人有机会与肿瘤专家讨论风险与获益。根治性放疗1.5.8 行根治性性放疗时（如64 Gy，32次，6.5周或55 Gy，20次，4周），采用放疗增敏剂（如丝裂霉素联合5-FU或卡波金联合烟碱）。处理治疗副反应1.5.9如果放疗后出现膀胱毒性症状不能用抗痉挛药物或是非鸦片类止痛剂控制，且膀胱镜已除外其它病因，则要向多协作组专家咨询。1.6肌层浸润性膀胱癌治疗后随访1.6.1 根治性膀胱切除术或放疗后要进行随访。1.6.2随访方案可以包括：影像学检查和GFR评估，监测肾积水、结石和癌症，至少每年一次；术后6、12和24月，腹部、盆腔和胸部CT监控局部和远处复发；监测代谢性酸中毒、B12和叶酸是否缺乏，至少每年一次；男性有功能异常尿道时应行尿道冲洗细胞学和/尿道镜检测是否有尿道复发，每年一次，共5年。1.6.3 根治性放疗后随访考虑包括所有如下内容：放疗后3个月行硬膀胱镜检；然后最初2年内每3个月一次硬膀胱镜或是软膀胱镜检；第3、4年每6个月一次；以后每年一次；上尿道影像学检查，每年一次，共5年；放疗后6、12和24月，腹部、盆腔和胸部CT监控局部和远处复发。1.6.4 膀胱癌治疗后使用尿生化标志作为随访参见推荐 1.2.1。1.7 治疗局部进展期或转移性肌层浸润性膀胱癌一线化疗1.7.1与病人讨论一线化疗的作用，讨论要包括：癌症的预后，治疗选择的优缺点，包括最佳支持治疗。1.7.2 提供含顺铂的联合化疗（如顺铂+吉西他滨，或高剂量甲氨喋呤、长春碱、阿霉素、顺铂[MVAC]，ECOG评分0或1），病人需肾功正常。1.7.3 如果含顺铂方案不适合，如ECOG评分不理想，或肾功GFR＜60 ml/min/1.73 m2，或存在并发症，可给予含卡铂方案联合化疗。评估、讨论风险与获益。1.7.4 对正在进行一线化疗的病人行常规临床和影像学检查、治疗疾病相关症状和治疗相关毒性，如果毒性过大或疾病进展则停止一线治疗。二线化疗1.7.5 与病人讨论二线化疗，内容包括如下：癌症的预后，治疗选择的优缺点，包括最佳支持治疗。1.7.6 如果肾功能充足、ECOG评分0或1，考虑二线化疗，采用吉西他滨联合顺铂，或高剂量MVAC。1.7.7 顺铂不适合或病人不接受，选用卡铂联合紫杉醇或吉西他滨联合紫杉醇。1.7.8 若采用长春氟宁作为二线化疗，参见NICE技术评价指南。1.7.9对正在进行二线化疗的病人行常规临床和影像学检查、治疗疾病相关症状和治疗相关毒性，如果毒性过大或疾病进展则停止二线治疗。治疗局部进展期或转移性膀胱癌的症状膀胱症状1.7.10 对有肉眼血尿、排尿困难、尿频或由膀胱癌产生的夜尿，且不适合治愈性治疗的病人，可以进行姑息性分割放疗。腰痛和肾功不全症状1.7.11 对有输尿管阻塞的病人要讨论治疗选择，内容包括：癌症的预后，治疗选择的优缺点，包括最佳支持治疗。1.7.12 对进一步治疗前有输尿管阻塞且病人需缓解疼痛、治疗急性肾损伤或改善肾功能，可考虑经皮肾造口术或支架。1.7.13 若无条件行经皮肾造口术或支架或未成功，则需与多学科协作组讨论进一步的治疗。难治性出血1.7.14 评估出血的原因。1.7.15 膀胱癌所致者可考虑分割放疗或栓塞。1.7.16 如果放疗或栓塞不适合，则与多学科协作组讨论进一步的治疗。骨盆痛1.7.17 评估疼痛原因。1.7.18 除最佳支持治疗，若疼痛由膀胱癌所致则考虑如下治疗：既往未进行过盆腔放疗者可行分割放疗、神经阻滞、姑息性化疗。1.8对不可治愈膀胱癌进行姑息性治疗1.8.1 应向病人解释其疾病不能治愈，并将其转诊至多学科协作组。1.8.2 在告知病人患有不可治愈膀胱癌的24小时内要通知多学科协作组。1.8.3 应当与膀胱癌不可治愈病人讨论预后和治疗选择。1.8.4 讨论姑息治疗，如果有必要且病人同意可以转诊至姑息治疗专家协作组。1.8.5 为病人提供所有症状治疗的选择与途径。如下需注意：[1] 在此指南公布时丝裂霉素联合氟脲嘧啶没有英国的市场准入，处方者需依据指南，对所做决定负责，病人需知情同意。[2] 卡波金联合烟碱、卡铂联合吉西他滨、吉西他滨联合紫杉醇尽管在英国很常用，但并没有英国的市场准入，处方者需依据指南，对所做决定负责，病人需知情同意。2 研究推荐指南发展小组为研究进行如下推荐，以改善NICE指南和病人治疗。2.1 病人满意度同其它癌症相比，膀胱癌病人满意度最差。此组护理人员配额最低；由于研究、治疗和随访需要，延长的侵入性的程序可能也是满意度差的原因；膀胱癌病人接近临终前多为老龄且很虚弱，少有机会姑息支持治疗，有时只能在普通病房，疼痛和血尿不能很好处理。探讨问题原因需将膀胱癌单独研究。2.2 高危非肌层浸润性膀胱癌病人的BCG或膀胱切除术治疗对于高危非肌层浸润性膀胱癌病人治疗选择包括膀胱镜监测、BCG免疫治疗或是根治性手术治疗。目前为止，这些治疗没有直接比较。膀胱保留虽然避免了大手术，但癌症进展风险更大，保留膀胱的优势被持续不断的关注癌症是否进展以及治疗的合并症所抵消。膀胱切除术可能会改善生存，但是具有短期风险并且改变生活。对于那些没有进展的病人来说这是过度治疗。就生活质量和癌症特异性结果而言，根治性膀胱切除术和膀胱内BCG治疗孰是孰非尚无定论。2.3 对高危非肌层浸润性膀胱癌的随访高危非肌层浸润性膀胱癌病人的二种随访计划如下：膀胱镜检在3、6、12、18、24、36和48个月，然后每年一次，中间辅以尿检；膀胱镜检在3、6、9、12、15、18、21、24、30、36、42和48个月，然后每年一次。对高危非肌层浸润性膀胱癌病人而言，膀胱镜检是标准随访程序，但规律镜检会产生焦虑、不舒服、NHS明显增加的费用。尿检能检测高级别复发，1种或多种尿检方法结合能减少镜检频度，改善病人接受程度，减少费用，却不增加疾病进展风险。目前没有证据支持随访频度怎样最合适，是否现在推荐的镜检频度可以通过尿检安全地进行替代。2.4 决定治疗选择的生化标志手术或放疗的反应很难预测，治愈率和副反应会随着病人而有变化，使用生化标志预测治疗结果也没有很好地建立。现代治疗决定主要依赖病人因素以及病人和医生的偏好，发现能预测手术或放疗反应的生化标志对病人和医生决定治疗选择非常有帮助，是个体化治疗的关键一步。2.5 局限在膀胱的肌肉侵犯的膀胱癌根治性治疗后的随访根治性治疗后治疗小组会推荐病人按照规定的间隔进行计划随访，但同按症状进行回访相比，不能确定前者是否真的有临床获益，且花费明显。目前关于随访的证据只局限于膀胱切除，没有证据关注放疗后的随访，另外影像学随访的证据也都是那些过时的影像学技术。根治性治疗后，按症状进行回访和按计划进行随访，在总生存、健康有关的生活质量、资源的使用与费用上仍需进一

尿失禁（UI）的定义为尿液的不自主流出，是一种社会和公共卫生问题。尿失禁不仅会导致会阴部皮疹、压疮和尿路感染，同时也会造成尴尬和消极的自我印象。在尿失禁群体中，他们的社会交往会减少，自我健康评价也较差，情绪和心理状态低落，存在性关系障碍，生活质量降低和抑郁症状。物理治疗师已经逐渐参与到女性尿失禁的治疗中，如通过物理治疗增加盆底肌肉力量和耐力，以及增加膀胱的感受性。为了进一步理解物理治疗在女性压力性尿失禁评估和治疗中的作用，来自于伊朗Tabriz医科大学物理治疗系的Ghaderi博士等对既往文献进行了回顾，并总结成文发表在J Phys Ther Sci 2014年的期刊上。1 尿失禁的类型尿失禁的类型主要有三种：压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁。压力性尿失禁是在工作或劳累时，亦或在咳嗽打喷嚏时出现的尿液不自主流出。在工作和劳累时，腹内压力增高，尿道括约肌无法维持高于膀胱的压力。在日常活动如举重物、大笑、跳跃、打喷嚏或咳嗽时也会出现尿液的溢出。急迫性尿失禁指的是在有尿意时或之后即刻出现漏尿。在膀胱充盈时，膀胱异常收缩，因此排尿感愈加强烈，使人难以忽视，最终导致漏尿的发生。急迫性尿失禁或许与膀胱过度活跃症相关，后者的特点是尿频、尿急和夜尿，伴有或不伴有急迫性尿失禁。混合性尿失禁是在不自主漏尿时伴有急迫感，也与劳累、工作、打喷嚏或咳嗽相关。2盆底解剖和失禁的机制失禁的机制与盆底结构相关。盆底是由排列成穹顶型的横纹肌所构成的，通常将其视为一种悬吊结构。盆底的筋膜和肌肉支撑着膀胱、子宫和直肠。盆底深部的肌肉包括提肛肌和坐骨尾骨肌。在膀胱储尿期，交感神经系统的激活能增加尿道内括约肌的紧张性和收缩程度从而防止漏尿。3压力性尿失禁的病理生理压力性尿失禁发病的主要解剖学假说如下：支持结构丧失、“吊床假说”和神经假说。除了上述三个和尿失禁相关的假说以外，也有一些与尿失禁发病相关的危险因素，如生产的次数、年龄、胶原量和弹性的减少、种族、肥胖、吸烟、慢性咳嗽、呼吸系统疾病、盆腔手术、慢性便秘和碳酸饮料的摄入。此外，也有一些非特异性危险因素，如盆腔脏器脱垂、药物、液体摄入、大便失禁、骨盆疼痛等也会导致压力性尿失禁的发生。值得注意的是，与压力性尿失禁相伴的盆腔症状包括二便失禁、盆腔脏器脱垂、便秘、性功能障碍、慢性盆腔疼痛、腰痛和髋关节疼痛。4压力性尿失禁的治疗在压力性尿失禁的女性患者中，物理治疗方案包括盆底的物理治疗、生活方式和行为治疗，以及药物治疗，也包括对患者的教育等，总结见表1。1）盆底物理治疗在压力性尿失禁的治疗中，最常用的治疗是盆底肌肉训练（PFME），或是针对提肛肌进行特异性力量训练。进行这项治疗的理论基础在于提肛肌强有力的收缩能改善尿道的闭合，以及增加对盆内脏器的支持。假设盆底肌肉收缩力足够强大并及时的话，那么就能压迫尿道从而中断漏尿。由于提肛肌是由I型和II型肌纤维共同组成的，因此针对性的肌力训练能影响II型肌纤维，从而辅助尿道括约肌防止尿失禁的发生。可在治疗师的口头指导或触诊下进行Kegel训练，促进提肛肌收缩。PFME的重点在于针对构成腹壁的肌肉进行力量训练和运动控制协调训练，从而使得腰骶部肌肉稳定。在压力性尿失禁的女性中，PFME训练的有效性取决于训练的频率和强度。例如，既往的研究提示，在轻度至中度压力性尿失禁的女性中，每次进行2至4秒的肌肉收缩，重复15次为1组，每日进行3组训练，持续8周，这一方案能显著缓解患者的失禁症状。Knack或对角支撑技术也能在腹内压增高时预防漏尿，一般指导患者在压力增高之前（如打喷嚏之前）收缩盆底肌肉来预防漏尿。然而，在压力性尿失禁患者中，这些干预方式（PFME或应用Knack原则的行为治疗）的原理目前还不甚明了。并且由于肌力训练的最大疗效通常在训练后5个月达到顶峰，因此，研究的训练时间略短也是一项不足。在Cochrane上针对PFME进行检索，当女性接受训练至少3个月后，治疗的效果更佳。值得一提的是，除了考虑PFME疗法的强度和持续时间，也需要考虑患者训练时的姿势。Borello-France等比较了在两种不同姿势下进行PFME训练的有效性，如在直立体位如坐位或站立位时进行训练以及在仰卧位时进行训练所带来的不同疗效。结果提示，PFME训练中体位并不是一项重要的影响因素。但是本文的作者认为还需要的研究来进一步验证训练姿势对PFME疗效的影响。在临床上，针对盆底肌的物理治疗一般遵循的顺序如下，首先采用消除重力姿势进行训练，之后则在抗重力姿势下进行训练，最后在不稳定支撑平面（如应用瑞士球）上进行训练（详见图1）。同时也必须牢记的是当运动任务越接近功能性任务，那么患者的获益也就越大。训练的顺序（从上至下难度逐级增加）针对压力性尿失禁的物理治疗总结如下：需要让患者认识到盆底肌肉的存在；需要在功能性姿势下针对盆底功能进行评估和训练；教导患者在进行可能导致漏尿的活动之前进行盆底肌肉收缩；教导患者PFME项目，并纳入快纤维收缩和慢纤维收缩的训练；PFME训练必须出现肌肉疲劳，每日训练数次，持续12周至20周；患者在治疗开始时每周至治疗师处随访一次，之后需要考虑患者可利用的资源；PFME应作为维持期的训练项目。2）PFME联合生物反馈治疗通过生物反馈或触诊可以明确患者的肌肉收缩是否正确。在女性中，可以在肛周放置小电极片或应用内置于阴道内的电极来获取反馈信息。应用生物反馈技术能使得患者在训练中即刻感受到肌肉的输出。根据既往文献中的信息，PFME联合生物反馈的有效性不如PFME单独治疗。然而，PFME联合生物反馈治疗或许是一种有效且可接受的治疗方案。一项实用的治疗策略是，在那些难以理解如何收缩或无法收缩盆底肌的患者中，在开始PFME训练时可结合生物反馈治疗。3）PFME联合电刺激物理治疗师也能利用电刺激治疗来减少尿失禁的发生。电刺激的目的在于增加肌肉的体积、使下尿路的反射活动正常、改善肌肉和毛细血管系统的循环。对阴部神经进行刺激能通过激活盆底肌肉来改善尿道的闭合。最近的一篇荟萃分析指出，在尿失禁症状改善的情况下，与假刺激或PFME相比，电刺激的疗效与其相差无几。然而，在最初无法自主收缩盆底肌的患者中，可以首选电刺激治疗。4）盆底肌训练的预防作用目前并没有研究将盆底肌训练作为压力性尿失禁的预防治疗。从理论上来看，通过特定的训练增强盆底肌肉的力量能预防压力性尿失禁的发生及盆腔器官的脱垂。如果盆底具有一定强度的话，那么肌肉收缩有可能抵消体力活动时的腹压增高。既往的研究所关注的是在妊娠时或生产后进行PFME治疗对尿失禁的预防作用。研究者发现在不具有失禁症状的女性中，她们的盆底肌肉力量要强于失禁女性。其他的两个研究则提示在妊娠时或生产后进行PFME训练无预防作用。但是需要注意的是这两个研究证据的强度较弱，原因在于他们的训练项目仅包含在助产士或物理治疗师的指导下进行一次治疗，对后续的治疗并无监督和指导。5）物理治疗成功实施的障碍一般而言，压力性尿失禁的女性患者每周接受一次物理治疗，持续4至8周。在尿失禁的治疗中，家庭治疗联合物理治疗或是一种有效的治疗方案。此外，患者的教育程度、活动水平、产次、吸烟状况、生产的类型和骨盆疼痛等因素或许会影响患者正确完成PFME的能力。4结论因此，在压力性尿失禁的女性中，应制定个体化的物理治疗方案，并包含标准的物理治疗干预措施。正如表1所总结的，这些干预方式能减轻疼痛，PFME联合/不联合生物反馈或电刺激能改善盆底肌肉力量和协调性、稳定性训练能改善腹肌和/或腰部稳定肌肉的力量，患者教育包括膀胱和/或直肠训练、液体管理和饮食计划。

男性性医学一直是泌尿外科学的热点之一，也是众多男性关注的一个话题之一。那么过去一年，男性性医学取得了怎么样的进展？这些进步对我们而言，有什么样的意义呢？能否改变我们的治疗？又能否给患者带来新的希望？Nature Reviews Urology总结了过去一年男性性医学领域取得的重要成果，涵盖早泄、Peyronie病等。男性性医学一直在进步，一些研究结果关于早泄、下尿路症状、Peyronie病（佩洛尼氏病）和睾酮替代疗法给这个领域带了新的希望。这些研究给我们的观念带来变革，临床治疗男性性功能障碍的方法也将得到改善。在泌尿外科学中，性医学是发展最为迅速的领域之一。过去数十年，性医学的研究得到极大地发展——曾经，临床性医学的研究只局限于勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，ED）；但是，现在已经扩展到勃起功能障碍以外的许多疾病，例如射精障碍和性腺功能低下，这些问题同样影响全球众多男性的生活质量。关于射精障碍的定义，争论一直在上演；过去一年产出的大量成果，让人们对早泄（Premature Ejaculation，PE）有了更加客观的理解。关于原发性PE，国际性医学会（The International Society for Sexual Medicine，ISSM）在2008年就引入了当代第一个有循证依据的定义。但对于获得性早泄，当时的作者们未能从已有文献中获得足够的客观证据去定义。ISSM在最新一期会议上特意提出获得性早泄的定义。特别委员会一致同意，原发性和获得性PE都表现为射精潜伏期短，射精控制感知觉减退或消失。然而委员会也注意到，获得性早泄患者有另外的特征：这些患者往往年纪较大，ED的发生率更高，共存病和心血管疾病风险更大。而且，获得性早泄患者有更长的阴道内射精潜伏期（Intravaginal Ejaculation Latency Time，IELT）。因此IELT大于3分钟（无论是自己估计的还是秒表测的），被认为是区别获得性和原发性早泄的有效界值。在这个基础上，ISSM委员会分别确定获得性和原发性PE各自的定义。他们规定，原发性早泄的特征是，射精总是或几乎总是发生在插入阴道之前，或者在插入阴道1分钟以内，而且在患者的第一次性行为中就已经开始出现。而获得性早泄的临床特点是射精潜伏期短（通常为3分钟或更短）、在阴道插入之后无法延迟射精以及由此造成的消极人格，如痛苦、烦恼、悲伤及/或避免性的亲密接触等。这个定义代表了男性性医学的巨大进步，它有利于研究人员设计更为严谨的研究，从而加深我们对这种疾病的理解。治疗BPH导致的下尿路症状（LUTS）仍旧是对临床医生的一个挑战，因为患者有着较高的期望，而目前市场上没有一种药物可以满足。5α还原酶抑制剂（5ARI），度他雄胺和非那司提，推荐用于治疗BPH-LUTS。但是这些药物起效较慢，而且对性功能有负面影响，一直都是人们关注的主要问题。尽管一些研究证明5ARI和α受体阻滞剂可以同时使用，以尽早改善LUTS，但是这种药物联合应用却会增加对性功能产生负面影响的几率。然而，由于这两种药物有较高的效能，目前临床上还是广泛使用。Glina等进行了一项研究，评估同时使用5ARI和长效5磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）是否会改善LUTS，同时减少5ARI–α-阻滞剂联合使用所带来的副作用。这个多中心研究招募了695例患者，进行疗程超过26周的实验，患者在使用非那雄胺的基础上，随机分配予每天使用5 mg他达拉非或安慰剂。研究结果表明，无论患者在治疗前是否有ED，他达拉非和非那雄胺联合使用可以显著改善包括勃起功能在内的性功能。对于因LUTS和ED症状生活质量受到严重影响的患者，这种治疗方案可以作为额外的选择。药物治疗Peyronie病的效果常不满意，而由于手术的侵袭性较大，很多患者不愿意选择手术治疗。治疗上的进退维谷，促使研究人员开发替代治疗方法，包括可注射药物，进行了一项研究，以探讨在病灶内注射溶组织梭菌胶原酶（Collagenase Clostridium Histolyticum，CCH）的治疗效果。在入组后36周，患者阴茎的平均弯曲变形和症状困扰评分都有统计学意义的改善。副作用主要局限于阴茎，往往是轻到中度。这些结果提供了一强有力的证据，说明CCH是Peyronie病安全有效的治疗方法，而且应该进一步研究这种治疗方式的效能。口服睾酮治疗依旧是一个有争议的话题，短期的临床试验结果提示可以改善性功能、强度和状态。但直到过去一年，才有了长期的随机临床试验进一步分析了睾酮替代治疗的获益和风险。在JAMA一篇文章中，Vigen及其同事回顾性分析了退伍军人事务系统的数据，发现接受睾酮替代治疗的患者，其死亡、心肌梗死和中风的概率增高（3年内发生的概率为25.7%，而没有接受睾酮替代治疗的患者则为19.9%）。这项研究没有区分患者是否有冠心病。而这对于这项研究来说非常重要，因为该研究结果和过去20余年的文献结果矛盾。这项研究的结论受到强烈的批判，因为它的设计存在缺陷，样本有偏倚，这些都影响了结论的有效性。但尽管存在争议，这项研究还是具有里程碑式的意义，因为它将激励更多的人质疑睾酮替代治疗的安全性和有效性。过去一年的研究结果将会影响许多医生的临床操作，并且影响患者的生活。医生和研究人员将一直在性医学领域不断进步，思考我们现在所知道的，批判性地分析过去和现在的研究成果无疑是重要的。反思过去一年性医学的进步，它不仅仅发人深省，而且让研究人员、临床医生，更重要的是患者受到鼓舞。我们可以想像得到，未来的研究会不断加深我们对男性性医学的理解，改善治疗效果。重要进展盘点：1、ISSM引入当代第一个具有循证依据的获得性早泄的定义。2、研究证明5ARI和长效PDE5i联用治疗下尿路症状的效果比5ARI-α受体阻滞剂联用效果要好，且副作用较后者少。3、病灶内注射CCH可以显著改善Peyronie病患者的阴茎弯曲变形和症状困扰评分。4、使用睾酮替代疗法的患者死亡率、心肌梗死率和中风的风险比不使用睾酮的患者要高——这个结论存在争议。

越来越多的证据表明，下尿路症状（LUTS）和慢性疾病之间存在着千丝万缕的关系。早前有报道称下尿路症状与2型糖尿病和心脏病的发生之间关系密切。最近，来自美马萨诸塞州新英格兰研究院的Varant等学者研究了下尿路症状与2型糖尿病和心脏病之间的关系，结果提示肥胖人群下尿路症状可增加2型糖尿病和心脏病发生的风险，年轻男性和女性中（＜50 岁）下尿路症状可预测2型糖尿病的发生，该文章于近期发表在The Journal of Urology杂志上。研究人员利用美国泌尿外科协会症状指数（AUA-SI）、尿液排空和存储分数评估受试者的下尿路症状，2型糖尿病以及心脏病发生的评估则基于患者的自我报告，同时运用回归分析评估了相应的比值比（OR值）并校正了潜在的混杂因素。结果发现，体重指数（BMI）≥30 kg/m2的受试者中，AUA-SI≥8的人心脏病发生的ORs为1.89，尿液存储分数≥4的人心脏病发生ORs为2.32。腹型肥胖的受试者中，AUA-SI≥8的人2型糖尿病发生的 ORs为2.06，尿液存储分数≥4的人2型糖尿病发生的ORs为1.81。年龄小于50岁的男性和女性中，下尿路症状（AUA-SI≥8）可以预测2型糖尿病的发生（校正的OR值为2.37）。BACH数据的分析结果表明，下尿路症状增加了肥胖男性和女性患2型糖尿病和心脏病的风险，而非肥胖人群中并没有显示出这种联系。同时其可以预测年龄小于50岁的人群的早期2型糖尿病的发生。下尿路症状中，尿液存储功能的改变（而不是排尿相关症状）可以促进2型糖尿病和心脏病的发生。这些结果提示下尿路症状，尤其是尿液存储相关症状，可以作为肥胖相关的心血管代谢疾病风险增加的“哨兵”。下尿路症状可能为这些疾病的危险因子，如空腹血糖和血脂水平改变的早期干预和评估提供更丰富的信息。

cT1期微乳头状膀胱癌宜早期根治性切除膀胱2015-01-15 16:08 来源：丁香园 作者：Tang 字体大小 - | + 微乳头状膀胱癌（MPBC）是尿路上皮癌（UC）中罕见的类型。对于侵犯固有层的cT1期MPBC，许多泌尿外科医生推荐使用根治性膀胱切除治疗，然而一些报道称常规的BCG膀胱内灌注也对该病有效。最近美国德克萨斯大学的Willis等学者在The Journal of Urology杂志上报道了cT1期微乳头状膀胱癌的最新治疗经验，指出早期接受根治性膀胱切除术的患者比常规BCG灌注的患者获益更大。该研究纳入了1990年到2012年德克萨斯大学Anderson癌症中心的72名微乳头状膀胱癌患者，这些患者经尿道切除术后病理分期为 cT1N0M0 。其中接受灌注治疗的有40人，早期根治性切除的有26人，随访的中位时间为55.5个月。整个肿瘤中微乳头区域小于25%的称为局灶病变。结果显示，早期接受BCG灌注的患者中，肿瘤复发率和进展率更高，分别为75%和45%，其中有35%的患者发展为淋巴结转移。相比局灶性MPBC患者，广泛MPBC患者在BCG的灌注治疗中更易出现疾病进展。而行早期根治性切除的患者中，仅27%发现病理分期的升高，其中有20%出现淋巴结转移。同时这些患者生存情况更佳，其5年特异性生存率（DSS）为100%，而BCG灌注的患者为60%，复发后再行根治性切除的患者5年DSS为62%。那些早期未行根治性切除而出现疾病进展的患者预后情况最差，5年特异性生存率仅为24%，中位生存时间为35个月。上述结果可以看出，与早期根治性膀胱切除患者相比，BCG灌注治疗患者复发率与进展率更高，5年特异性生存率也较低。BCG灌注效果差可能与以下几个原因有关：一是灌注组中淋巴结转移率相对较高（35%），这提示了cT1期微乳头状膀胱癌的侵袭性比一般的cT1期尿路上皮癌更高；二是微乳头状膀胱癌本身会使得病理分期升级。第三可能存在未知因素导致BCG对微乳头状膀胱癌无效，但具体的机制仍需进一步研究。总之，一些T1期微乳头状膀胱癌的患者可能会从BCG膀胱内灌注中获益，但那些早期接受根治性膀胱切除术的病人生存情况更好。早期接受BCG膀胱内灌注试验的患者在疾病复发尤其是进展之后，再行根治性切除的效果不容乐观。因此，对于cT1期微乳头状膀胱癌，推荐使用根治性膀胱切除治疗，而如何采取保守治疗还需进一步研究。微乳头状膀胱癌（MPBC）是尿路上皮癌（UC）中罕见的类型。对于侵犯固有层的cT1期MPBC，许多泌尿外科医生推荐使用根治性膀胱切除治疗，然而一些报道称常规的BCG膀胱内灌注也对该病有效。最近美国德克萨斯大学的Willis等学者在The Journal of Urology杂志上报道了cT1期微乳头状膀胱癌的最新治疗经验，指出早期接受根治性膀胱切除术的患者比常规BCG灌注的患者获益更大。该研究纳入了1990年到2012年德克萨斯大学Anderson癌症中心的72名微乳头状膀胱癌患者，这些患者经尿道切除术后病理分期为 cT1N0M0 。其中接受灌注治疗的有40人，早期根治性切除的有26人，随访的中位时间为55.5个月。整个肿瘤中微乳头区域小于25%的称为局灶病变。结果显示，早期接受BCG灌注的患者中，肿瘤复发率和进展率更高，分别为75%和45%，其中有35%的患者发展为淋巴结转移。相比局灶性MPBC患者，广泛MPBC患者在BCG的灌注治疗中更易出现疾病进展。而行早期根治性切除的患者中，仅27%发现病理分期的升高，其中有20%出现淋巴结转移。同时这些患者生存情况更佳，其5年特异性生存率（DSS）为100%，而BCG灌注的患者为60%，复发后再行根治性切除的患者5年DSS为62%。那些早期未行根治性切除而出现疾病进展的患者预后情况最差，5年特异性生存率仅为24%，中位生存时间为35个月。上述结果可以看出，与早期根治性膀胱切除患者相比，BCG灌注治疗患者复发率与进展率更高，5年特异性生存率也较低。BCG灌注效果差可能与以下几个原因有关：一是灌注组中淋巴结转移率相对较高（35%），这提示了cT1期微乳头状膀胱癌的侵袭性比一般的cT1期尿路上皮癌更高；二是微乳头状膀胱癌本身会使得病理分期升级。第三可能存在未知因素导致BCG对微乳头状膀胱癌无效，但具体的机制仍需进一步研究。总之，一些T1期微乳头状膀胱癌的患者可能会从BCG膀胱内灌注中获益，但那些早期接受根治性膀胱切除术的病人生存情况更好。早期接受BCG膀胱内灌注试验的患者在疾病复发尤其是进展之后，再行根治性切除的效果不容乐观。因此，对于cT1期微乳头状膀胱癌，推荐使用根治性膀胱切除治疗，而如何采取保守治疗还需进一步研究。

输尿管支架是各种良性和恶性泌尿系统疾病治疗中最常用的工具。然而支架的使用经常伴随着一些并发症，如皮壳形成、感染、疼痛、置管后不适、支架移位或失效等等。这些并发症在很大程度上会影响患者的疾病治疗效果和生