上海市公共卫生临床中心胸外科科普号

患者合并艾滋病史5年，甲状腺功能减退综合征，体检发现胸腺瘤，辗转多家医院，因为患者为艾滋病患者，不适宜在其他医院手术治疗；患者最后来到上海市公共卫生临床中心胸外科，经过术前详细检查，进行胸腔镜剑突下胸腺瘤切除术，不开胸不劈开胸骨，为微创性手术，手术创伤小，术后患者很快恢复，术后4天出院。

肺结节，切OR不切？现在很多单位把胸部CT作为常规体检项目，因为检查的更仔细了，很多的肺部结节被体检检查出来。很多人会把肺结节与肺癌联系到一起，以为自己患了肺癌，导致很焦虑。在我们胸外科医生出门诊的时候，被患者问的最多一句话是“医生，请帮我仔细看看，我肺上的结节是不是肺癌啊？”。甚至达到谈结节色变。上海市公共卫生临床中心胸外科石磊得了肺部结节怎么办呢？外科切了吧，万一术后是良性的，可能白挨了一刀；要是不切了，要是癌症就延误治疗。首先，需要了解体检报告描述得含义。肺结节是肺癌筛查中最常发现的类圆形、密度增高的肺部阴影。根据结节大小，分为微小结节、小结节、肺结节、肺肿块。直径小于5毫米的叫做微小结节，直径在5毫米至10毫米的叫做肺小结节，小于3厘米的为肺结节，而如果直径大于3厘米就是肿块了。按数量分：孤立性结节（单个病灶）；多发性结节（2个及以上的病灶）按密度分：实性肺结节、亚实性肺结节（包含纯磨玻璃结节和部分实性磨玻璃结节）体检发现的肺部结节大部分为良性结节，造成肺结节的原因可能是炎症，也可能是肿瘤。由炎性假瘤、肺部感染、结核、真菌感染等诸多原因造成的结节通常是良性的，一般不需要外科手术治疗。那么磨玻璃样结节、实性结节、增殖灶这些又都是什么呢？磨玻璃样结节磨玻璃样结节是指肺内密度轻微增加，呈模糊的云雾状，但仍能通过病灶看到其内部血管和支气管纹理，就好像透过磨玻璃观察一样。磨玻璃样结节在临床上检出率很高，很多人对它的印象似乎都不友好，盛传它就意味着肺癌，事实上并不是所有的磨玻璃样结节都是恶性的，造成它的原因包括感染性病变、肿瘤等多方面，具体都需要经过医生的辨别与诊断。实性结节实性结节是指肺内圆形或类圆形高密度阴影，在CT下呈现白色的影子，足以掩盖它走行的血管和支气管。实性结节的良恶性较难鉴别，有时候很难光凭一张CT来判断，医生需要充分了解病人的既往病史，比如是否有过肺结核、肺炎、其他肿瘤性疾病等，必要的时候，可以通过PET-CT，肺穿刺，甚至微创手术切除等方式明确诊断。增殖灶增殖灶一般是肺内良性的结节，多数是由于炎症感染如细菌、真菌、病毒等造成的肺部炎症，待感染灶好转吸收后所遗留下来的疤痕。那么，体检查出肺结节应该怎么办呢？什么样的结节需要引起重视？我们建议，如果查出肺结节，一定要找医生进行诊断，医生会根据肿瘤的形态、大小等因素综合判断。通常，下面这样的肺结节可能是肺癌高危结节。结节形状：结节长得越古怪，恶性可能越大，古怪是指有分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管症和小泡症等。结节大小：如果实性结节大小超过1.5厘米，或者部分实性结节大小超过8毫米，其恶性的概率性较高。一般来讲，直径小于5毫米的肺结节恶性概率低于1%，而超过2厘米的肺结节恶性概率达64%——82%，那些在定期复查中不断增大的结节要特别警惕恶性。结节位置：恶性肿瘤常好发于右上肺。那么，查出肺结节是否都需要手术？哪些肺结节需要马上定性或手术？应该怎么随访？并不是所有的磨玻璃样结节都是需要切除的。目前国际上对最常见的磨玻璃结节的诊疗已经达成了许多共识，包括美国国家综合癌症网络(NCCN)，美国胸科医师协会（ACCP），Fleischner协会等机构均提出了各自对肺结节处理的指南，我国学者在这些指南基础上结合我国国情，也达成了针对肺部磨玻璃结节处理的一些共识。在这些指南和共识中，均提出：肺部磨玻璃结节是一种发展缓慢的病灶，可以安全地随访。对于首次发现的磨玻璃结节，一般定期建议随访复查，如果结节大于5毫米，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检查。大多数感染引起的磨玻璃结节在自身免疫力的作用下会逐渐消散。但如果几次复查下来结节没有明显变化，甚至有变大或密度增高等，就需要引起警惕了。需要再次强调的是，以上这些都只是治疗意见，并不能将其作为对应的每一种结节的治疗方案，肺结节的具体治疗方案必须要经医生专业诊断后给出。医生建议，年龄大于40岁的，且具有以下任一危险因素的人，每年至少做一次低剂量螺旋CT检查，这也是目前最有效的筛查方式：（1）每年吸烟大于400支或20包，或曾经每年吸烟大于400支或20包，但戒烟时间不足15年者；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢性阻塞性肺病（COPD）、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史；另外，长期接触厨房油烟、二手烟、粉尘、燃气及其他有挥发性物质的人也要注意。上海市（复旦大学附属）公共卫生中心胸外科是以肺结核、肺结节、肺癌、食管癌、胸部创伤等为主的专业科室，在院领导支持下积极开展肺结节的微创胸腔镜手术治疗，已开展单操作孔、单孔、三孔等微创手术技术，极大减少手术创伤，达到快速康复目的。

1.脊柱结核都需要做手术吗？答：不是的。早期的脊柱结核大多可以保守治疗如化疗、制动、营养支持等而治愈，特别是儿童脊柱结核病。但是因大多数患者发现时椎体的破坏较重，脓肿已较大，所以选择手术的机会就会多。还有，由于脊柱结核本身的特点，化疗药物可能在病变局部难以达到有效浓度，或者有些患者出现耐药问题，导致保守治疗效果不佳而选择手术。2.什么情况下的脊柱结核需要手术治疗？治疗脊柱结核是先把结核治好才能做手术吗？答：一般脊柱结核的手术适应症是：1）严重的骨质破坏，死骨较多，脓肿较大2）合并截瘫形成等神经功能障碍3）脓肿穿入毗邻脏器4）因结核引起的脊柱稳定性差需要注意的是，治疗脊柱结核不是先把结核治疗才能做手术。对于脊柱结核，手术前一定要搞清楚，本次手术要为患者解决什么问题？是药物难以吸收的病灶？还是恢复脊柱的稳定性？脊柱结核病灶清除术是治疗脊柱结核经典的手术，也是最基本的治疗脊柱结核术式，该手术的目的是：清除药物难以吸收的病变，促进其快速痊愈，减轻其对周围组织的破坏和压迫。因此，当药物治疗效果不好的时候，可以考虑手术治疗。3.脊柱结核出现截瘫还有必要手术治疗吗？答：脊柱结核出现截瘫是绝对的手术适应症，当然有必要手术。大部分脊柱结核合并截瘫手术后可以恢复，有的患者甚至手术当天就可以恢复。有的患者因脊柱结核病变压迫时间长，造成脊髓的变性坏死，那么截瘫就难以恢复了。术前MRI检查，可以初步评估脊髓压迫的程度。但是只能作为参考。毕竟神经功能的恢复，有时可以出现意想不到的效果，所以，只要有手术的机会，尽量实施病灶清除和椎管减压术。4.术前为什么需要抗结核治疗？需要治疗多久？答：结核病是一全身性疾病，脊柱结核是结核病的局部表现，因此，无论哪里有结核病，就需要化疗等全身治疗。基于此，术前的抗结核治疗不单单是治疗脊柱结核，还在于控制全身结核病在体内的活动。另外一个原因，在准备做脊柱结核手术之前，其他部位的结核病变最好是局限的和稳定的，这样术后才可能不会造成结核病的播散，而结核病的播散有导致死亡的危险。术前的抗结核时间一般在4-6周，但是还需要评估脊柱结核本身病变和其他部位结核的稳定性。5.术后为什么需要服用抗结核药？需要服用多久？答：脊柱结核病灶清除术虽然是一基本的、经典的手术方式，但是这种手术方式有其局限性，就是结核病变不易清除彻底。也有的脊柱结核手术时还在进展期。所以，手术后仍需要服用抗结核药物。只有结核药物才能杀死结核杆菌，阻止其对阻止的进一步破坏，而手术刀是杀不死结核杆菌的。因此，可以形象地说，手术是在“排毒”，而抗结核药物是在“解毒”。术后需要服用多久的抗结核药物，需要根据术后检测的药敏结果和菌种鉴定结果而定。如为敏感菌引起的脊柱结核，术后的有效抗结核时间不低于一年；如果是耐药菌引起的脊柱结核，术后的抗结核时间不低于2年；如果是非结核分枝杆菌引起的脊柱病变，时间不少于1年，并根据检测结果随时延长抗结核治疗时间。如果是合并其他部位结核的多发部位结核，则时间更长，并需要综合评估，以免停药过早，引起复发。6.术后擅自减药或停药，有什么影响？答：脊柱结核术后抗结核治疗不可擅自停药。脊柱结核的化疗方案的制定是比较复杂的，这里面包含着经验治疗、标准治疗和个体化治疗等多种因素，所以一般均是由有经验的结核内科医师根据术前病情和手术中情况等很多因素制定的，因此不能随便停药，否则就会造成继发性耐药，甚至病变复发，导致前功尽弃。如确实需要调整方案，需向给你制定方案的医生讲明，可以更改或调换药物。7.手术治疗脊柱结核的方式有哪些？答：脊柱结核手术的方式有很多，不同的节段有不同的手术方法，整体讲可以分为以清除病灶为主的病灶清除术和以恢复脊柱稳定性为主的内固定手术。按手术入路分，可以分为前路手术和后路手术，病灶清除一般采用前路手术，内固定手术一般采用后路手术，也有人从后路清除病灶，也有人从前路固定；从手术次数上讲，可分为一期手术和二期三期手术。此外，前路手术中，如胸椎结核，有的经胸腔手术，有的采用横突肋骨切除入路；腰椎结核有的采用腹膜外入路，有的采用经腹腔入路。这些方法均依照病人病情而定。8.脊柱结核手术都是需要植骨吗？是用自己的骨头还是人造骨呢？答：脊柱结核术中植骨存在争论。并非所有的脊柱结核都需要植骨，植骨是为了修补缺损，恢复脊柱高度，促进病椎骨性融合。小的骨质破坏引起的骨缺损，不需要植骨；大的骨缺损，建议植骨。但是，时至今日，是否植骨仍有争议，因为植骨后的骨吸收难以解决。有时也会因病变未清除彻底而变成死骨。关于用自体骨还是人造骨的问题，如果植骨是为了支撑脊柱，保持其稳定性，建议用自体骨。从修补骨缺损及载药这个角度，建议用人造骨。9.脊柱结核什么情况下需要内固定？内固定有什么用？答：脊柱结核在什么情况下内固定仍存在争论。一般来讲，有明确的病灶清除术指证，出现神经功能损害,存在脊髓、马尾神经受压征象;病变节段发生严重的脊柱后凸畸形时考虑行内固定手术。内固定手术时，钢板、椎弓根钉等需远离病椎植入。同时，本人一直认为脊柱结核仍是感染性病变，病灶内不易植入异物如钛网等，除非确信病灶稳定并被清除干净。脊柱结核外科治疗应合理应用内固定，无论前路和还是后路固定，以及固定节段的选择都要根据具体情况决定，并应建立在彻底病灶清除术的基础上，做到病灶清除和脊柱运动节段保留兼顾，同时配合术后合理的抗结核药化疗，才能最终取得满意的治疗效果。内固定的目的是在于稳定脊柱，不使不稳定的脊柱进一步加重导致对脊髓损伤的加重和畸形加重。10.内固定是否需要取出？取出或不取出各有什么影响？答：存在争议。有些医院99%都不取，也有一部分医院常规取出。取出不取出影响不大。如实在希望取出内固定，在术后1-2年比较合适。如3-5年以后再取，往往取出困难。内固定一般是钛合金，可终生留在体内，没有影响。可能的影响是以后过安检的金属探测器时，有时候会报警。可给安检员看看伤口即可。乘飞机时，国外需诊断证明。一般内固定起到临时固定脊柱的作用，3-6个月后，植骨愈合，内固定就基本上没有什么作用了。取不取都可以。但对脊柱结核来说，融合的时间可能会长些。取出术，需再次切开伤口；不取出，偶有多年后有内固定断裂，一般也没有问题。

在下列情况下，请慎用二线抗结核药物：1，您还没确定您患的结核病是否耐药---耐多药肺结核患者可使用二线抗结核药物！2，您已经是复治的结核病了---可以考虑使用二线抗结核药物！3，如果您是初治病人，没有

结核病手术可以用微创吗？----少部分可以！如胸腔镜下肺结核结节或结核球楔形切除或肺叶切除术！急性脓胸或胸腔积液等！大部分结核病手术与微创无缘！一味强调结核病的微创手术等于哗众取宠！别用“微创”二字忽悠结核病患者！！结核病灶的处理得当才是最关键的！！无论肺结核还是肺外结核！结核病患者不要盲目追求所谓的“微创技术”！别让它迷惑了你的眼睛！

其实很多的结核病单纯靠化疗药物就可以治愈！只有少部分如毁损肺、肺曲菌球、支气管扩张、支气管胸膜瘘、脓胸等需要手术治疗。但是这类病人往往需要大的切口进胸才能切除病变。实际上，临床上还有一部分病人如胸膜胸膜结核球、外周空洞型结肺核、肺结核球、局限性脓胸和网格状胸腔积液等，是结核内科医生最为棘手的。但对于外科医生，则很简单，仅需小切口开胸或胸腔镜下完成，有的甚至不需要进胸就可清除病变！这样既清除了病变，又无大的创伤，很受患者欢迎，内科医生也乐于接受！我们称之为“结核病的外科靶向治疗---定点清除！”

肺结核与肺癌并存诊治【定义】肺结核和肺癌并存是指先后在病人同侧肺或不同侧肺内出现病变，经痰结核菌检查和病理学检查确诊为肺结核和肺癌，两种病同时存在(concomitant或concurrent或coexistent)的疾病，其中结核病可以是活动型肺结核，也可以是不活动肺结核。近几十年来，随着结核病化疗的进展，结核患者寿命延长、老年肺结核增多，而肺癌发病率亦呈上升趋势，两病并存机会增多，所以肺结核与肺癌之间的关系也日益受到人们的重视和警惕【发病机制】 早在1810年Bayle曾有关于肺结核合并肺癌的记载，其后Rokintansky提出肺结核很少合并肺癌的说法。近几十年随着肺结核患者和肺结核死亡的高龄化，两者的合并在世界各地屡有报道，因而引起肺结核合并肺癌是否偶合的争论。我国于1965年1开始陆续有报道肺结核合并肺癌的病例及有关的研究。（一）肺结核和肺癌并发的特点：1．概况：肺结核并发肺癌较少,临床病例不足1%，尸检病例约2%左右,但是肺结核病人发生肺癌率较健康人群发生肺癌高7%～30%;而肺癌并发肺结核较多，临床病例约10%～15%，尸检病例则高达30%左右,肺癌病人发生活动性肺结核率较健康人群高约25%左右，如1973年2莫斯科市对81350名居民拍胸片检查，40岁以上男性，原有肺结核者，发生肺癌的比无肺结核者高4倍；日本资料肺结核并发肺癌为0. 09%～0.9%，肺癌并发肺结核为7.2%；中国于氏报道3肺结核病人发生肺癌的危险度为健康人群的2.5倍以上；李氏报道4肺结核并发肺癌为2. 2%；不少文献资料说明，肺结核并发肺癌与肺癌并发肺结核，都呈现逐年增多趋势，很值得大家警惕和重视。肺癌和肺结核并存发病性别和年龄也有所不同：IIoJIetaeB cⅡ所报道肺结核与肺癌并存的患者中，男性占89. 8%，50岁以上者占84. 6%,说明两病并存男性明显多于女性，年龄以50岁以上为最多。发病部位以同侧同一肺叶多见，对侧肺不同肺叶少见。肺癌与肺结核并存常见的病理类型是鳞癌,未分化癌，腺癌，支气管肺泡癌等,鳞癌居多，小细胞肺癌少见。肺结核与肺癌并存早期很难发现,有78%病例先患肺结核5—20年以上,发现肺结核并发肺癌时，肺癌多在后期，尤其中心型肺癌更是如此。肺结核并发肺癌而又能早期确诊的仅占28. 9%，其余约有25%经3～6个月，30%经6～12个月，14. 8%经1-2年2.6%经2年或2年以上才得以确诊,其确诊成功率只有25.5%，经尸检才获确诊者占18.8%。这些都说明，在肺结核并发肺癌的早期诊断较困难。（二）肺结核与肺癌并发原因 肺结核并发肺癌与肺癌并发肺结核虽逐年增多的趋势，一致认为与以下原因有关: 1．结核病回升，老年结核相对较多 人类结核病流行中儿童与青年结核病下降快，老年结核病下降慢，结果在年龄段构成比中，老年结核病相对较多，即所谓的结核病向老年人推移。人类寿命延长，人口老龄化逐渐增多，老年结核病人也随之增多。年龄与免疫功能成反比，年龄越大免疫功能越低，老年人结核病越多。结核病化疗的进展与完善，死亡的少，未治愈的结核病人延长寿命也能进入老年期，这些因素都导致老年结核相对较多。 2．肺癌逐年急剧增多 从20世纪20年代至今，全球肺癌的发病率与死亡率均呈逐年急剧上升趋势，目前世界各地区与国家统计报告肺癌的发病顺位，均居所有恶性肿瘤的前三位，多数已居第一或第二位。 3．老年肺结核与肺癌的好发年龄互相偶合肺结核向老年推移，老年是肺癌的好发年龄，部分肺结核与肺癌的发病年龄互相偶合。 由于老年肺结核相对较多，肺癌又逐年急剧增加，肺结核与肺癌的发病年龄相互偶合，导致肺结核并发肺癌与肺癌并发肺结核逐年增多。（三）肺结核与肺癌并存之间的关系 从1854年至今100多年的研究讨论，肺结核与肺癌之间尚未得出明确的因果关系，目前对肺结核与肺癌并存之间的关系的认识，可归纳为三种观点。 1．肺结核与肺癌拮抗论，持这种观点的依据有： (1)与肺结核紧密相接的肺区不易发生癌，反之，肺癌多发部位结核病较少；结核与癌衔接处血管交通支被结核病变破坏时，不利于癌的发生、发展及转移。 (2)有人用卡介苗作为肺癌的免疫治疗，认为接种卡介苗可激活网状内皮系统，从而抑制癌的生长。 (3)有人观察发现肺癌手术后结核病的疗效，认为合并肺癌者比单纯肺结核者为佳。 (4)据病理解剖学资料，认为同一肺叶内肺结核与肺癌并存时，两者病灶相距较远；结核肉芽组织细胞可吞噬肿瘤细胞。 (5)结核病变可以阻止癌细胞的早期淋巴结转移，并能推迟癌细胞向胸膜侵犯。 2．肺结核与肺癌无关论，持这种观点的依据有： (1)从流行病学观点认为肺结核与肺癌并存增多，是由于肺癌发病率上升与老年肺结核增多之故，而两者在发病学上没有什么特殊关系。 (2)据大量切除的肺结核标本病理检查发现，虽有不同程度的支气管上皮病理性增殖和变形，但均未发现癌变。 (3)在瘢痕癌病理检查中，分析瘢痕形成多数是由于矽尘或炭末沉着，而结核钙化灶极少。 (4) Jnider对肺结核并发肺癌130例，与单纯肺癌154例对比癌的发生部位，探索结核与癌的关系，其结果癌组织类型和发生部位两组很相似，证明结核存在的局部因素与肺癌发生无关。 (5)国内也有一些学者认为，肺结核与肺癌两者之间无因果关系，肺结核不是肺癌的病因因子，认为肺结核与肺癌并存是一种机遇和巧合。 3．肺结核与肺癌有关论，持此观点的理由有： (1)关于肺结核与肺癌的流行病学研究，认为与以下因素有关： 1)肺结核患者并发癌、特别是肺癌，为高发。 2)肺癌患者既往患肺结核者多。 3)从流行病学模式看，两者可能存在某种程度的数量化关联，两者若关联密切，有必要查证是否有共同的原因。例如，外因：吸烟，职业性接触、放射线、医疗、饮食；内因：内分泌、代谢或免疫的紊乱和改变等。报道有免疫功能不全者，肺结核与肺癌合并发生的多，其他宿主原因，家族因素也不能忽视。 (2)陈旧性肺结核钙化的淋巴结能直接刺激邻近的支气管而导致恶变。 (3)结核性瘢痕阻碍淋巴引流，导致致癌物质局部浓度升高，促进肺癌的发生。 (4)结核病灶纤维化所致的局部支气管扭曲、扩张、支气管纤毛上皮破坏，滞留焦油中的苯并芘和含有胆固醇致癌物质，长期刺激肺组织而发生癌变。（5）结核性空洞壁的柱状上皮，或囊状扩张的支气管壁的柱状上皮，均发生增殖性改变，导致鳞状上皮化生，继之恶性变。(6)有人认为抗结核药物利福平(RFP)有致癌作用，引起肺腺鳞混合癌多见，但应有更多的实验材料证实。(7)肺癌患者由于营养障碍和精神负担，接受手术治疗、化疗，放疗后，机体免疫力减弱，可以促进结核感染，或使已静止的结核病恶化，认为癌对结核菌或结核病变有话化作用，可以侵蚀陈旧性结核病灶而释放出结核菌。反之，肺结核病灶的干酪样坏死，空洞形成、纤维化乃至癍痕形成，均可使正常组织细胞减少，引起细胞免疫功能下降，增加并发肺癌的机会。因此，肺结核与肺癌可互为诱发因素。 总之，认为肺结核是造成肺癌的诱因，或肺癌可以使已静止的肺结核复发。 尽管上述观点相互间有分歧，但目前多认为结核性瘢痕发生癌变可能性大。但对结核性瘢痕发生癌变原因也有不同看法。有的认为瘢痕内缺氧是形成上皮细胞癌变原因；瘢痕内弹力纤维促使上皮细胞发生异常增生；有的还认为瘢痕内胆固醇和沉着炭末有致癌作用。【病理变化】 1．肺结核与肺癌并存从病理上可分为两种类型。 (1)混合型：为两种病变位于同一肺叶，互相混杂存在，即癌细胞与干酪坏死灶，结核性肉芽组织和瘴痕组织等相互交织成索状物的瘤体，结节中心常有钙化。 (2)非混合型：为两种病变孤立存在，分布于同侧肺叶不同部位或对侧肺叶。 从组织类型分析，混合型以腺癌和肺泡癌多见，非混合型以鳞癌为多。 2．肺结核与肺癌并存从肺结核活动程度上观察，在病理上亦可分为两种类型。 (1)非活动性肺结核并发肺癌：约61.1%残余结核病变没有活动性，有明显的纤维化陈旧硬结病灶者占53.1%，肺或肺门淋巴结钙化者占31.5%，肺硬化或纤维化者占13. 6%，有1.8%胸膜等硬变。 (2)活动性肺结核并发肺癌：则以慢性纤维增殖性结核为多见，空洞或纤维空洞型占38. 9%，纤维局灶型占32.1%，其他类型少见。病人往往有明显的结核中毒症状。 在结核瘢痕组织，陈旧性结核病灶，结核性肉芽肿或厚壁空洞内，肺泡上皮呈显著增生和癌变。癌变组织分化程度较低，细胞呈索状覆衬于瘢痕组织条索的边缘，越远离瘢痕其分化程度越高。当癌变侵及结核病灶或使其恶化时，可见明显炎症反应，主要呈现以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润【临床表现】 肺结核和肺癌临床上都可有咳嗽、咳痰、咯血或痰中带血、胸痛、呼吸困难、发热、疲乏及消瘦等症状,并取决于其发生部位、类型、发展阶段和并发症而有不同的症状和体征。肺癌早期常有刺激性咳嗽和痰中带新鲜血丝,肺结核的咳嗽无特异性,常为整口痰血,并有低烧,盗汗,乏力症状.肺结核和肺癌早期可无任何体征，后期一般可有持久不变的局限性哮鸣音,呼吸音较低（支气管全部阻塞后则呼吸音消失）。继发感染时局部可闻及湿啰音。晚期患者肿瘤压迫附近脏器时可产生相应的体征：如常可发现患侧肺不张、胸腔积液、上腔静脉压迫综合征、颈交感神经麻痹综合征或骨转移等体征。浅表淋巴结以颈部、锁骨上和腋窝淋巴结肿大最为常见。肺结核合并肺癌时，常出现刺激性咳嗽或呛咳，持续性剧烈胸痛，反复咯血；症状加重，未合并糖尿病但体重锐减，贫血，消瘦；有的病人可能会出现阻塞性肺炎，引起高烧不退，或者出现胸腔积液，特别是大量血性胸腔积液；有的活动性肺结核抗结核治疗后，结核病灶好转，痰菌阴转，在继续化疗中，症状却加重。有些病人长期X线观察为非活动性肺结核，但却出现新病灶者；还有些病灶发生在肺结核好发部位的肺结核患者，正规治疗后，未见明显疗效，这些均应考虑到肺结核是否合并结核的可能性，肺癌合并肺结核时，往往是肺癌病例，出现典型的低烧、盗汗、乏力等结核中毒症状，胸片显示同侧其它肺叶或对侧肺出现新病变；另外肺癌经过手术或化疗、放疗后，在好转或经过良好的病程中，突然高热，有呼吸道症状，X线片显示肺部弥漫性病变，要考虑肺癌并发血行肺结核或无反应性结核。【实验室检查】 1．痰液检查怀疑肺结核并发肺癌的患者，应进行痰抗酸杆菌及癌细胞检查。 (1)痰抗酸杆菌检查注意事项 1) 一般肺结核并发肺癌时，痰菌阳性率较高。由于已接受抗结核药物治疗．痰菌阳性率降低。因此痰菌阴性不能排除肺结核，痰菌阳性也不能排除肺癌。 2) 肺结核并发肺癌时空洞的引流支气管被癌灶压迫时，痰菌可阴性。若引流支气管通畅，痰菌阳性率较高。 3)当肺癌转移至肺外围部时，可使结核病灶恶化排菌或癌直接侵及邻近结核病灶，使其溶解恶化排菌。 4)癌组织可侵及破坏纤维瘢痕组织，使陈旧性结核病灶复发、排菌。 (2)痰癌细胞检查注意事项 1)当怀疑肺结核并发肺癌时，应反复检查痰癌细胞，以期及早发现。 2)近肺门区的癌性空洞，痰癌细胞阳性率较高，若引流支气管受压，痰癌细胞常呈阴性。 2．胸液检查注意事项 （1）胸液细胞学和抗酸杆菌检查：癌性胸液细胞学检查阳性率较高，而结核性胸液结核菌检出率较低，但癌性胸液多呈血性，液量较多，抽液后回升快；结核性胸液多呈草黄色渗出液，液量较少，抽液后回生较慢，一般不难做出鉴剐。 (2)胸液腺苷脱氨酶(ADA)和癌胚抗原<CEA)的测定：ADA水平>50u/l.，胸液ADA与血清ADA比值>1，有利于结核性胸液的诊断，如<50U/I。，胸液ADA与血清ADA比值<1，则提示是恶性肿瘤或其他非结核性疾病。ADA是诊断结核性胸膜炎有价值的指标，对鉴别恶性肿瘸和结核所致胸腔积液具有较重要的意义。腺癌性癌性胸液中CEA值明显增高，有作者提出胸腔积液中CEA含量>10～15ng／ml为诊断癌性胸腔积液的标准。若胸液中CEA增高的同时，血清CEA也相应增高，诊断意义更大。 3．PPD皮肤试验对可疑肺结核或可疑肺癌的病例，都必须作PPD皮肤试验，对两病的鉴别诊断有一定参考意义。 4，特殊检查 （1）纤维支气管镜检查对有肺不张、阻塞性肺炎、支气管结核、弥漫性阴影的肺癌、肺结核或粟粒型肺结核等病例，经纤维支气管镜剧检或恬检常可确诊。病因诊断率可高选95.4%。 （2）经胸壁肺穿刺活检对肺野孤立性阴影，外围型肺癌患者，经痰菌或细胞学检查仍束确诊时，可进行经胸壁肺穿刺活检辅助诊断。病变部位难以确定者，可在X线、B超或CT引导下进行活检。 （3）胸腔镜检查胸腔积液诊断困难时，可做胸腔镜检查进行胸膜活检以明确组织学诊断，诊断率可达93%～96%。胸腔镜检查的优点；①取活检标本的部位准确；②取检物大，创伤小；③合并气胸机会小；④未能明确病因的胸液诊断的病例，经胸腔镜检查大部分可以确诊。 （4）电视纵膈镜检查：电视纵膈镜是诊断疑难纵膈性疾病的常规方法，是肺癌分期、结节病和不明原因纵膈淋巴结增大等的金标准。在肺癌和肺结核的常规鉴别诊断方法仍不能凑效时，如纵膈淋巴结第1，3，4，7组淋巴结增大时，电视纵膈镜检查可做首选。 【影像学表现】 1，X线特征 肺结核与肺癌并存的X线表现虽然错综复杂，但仍有如下的X线特征。 1）.在高效抗结核药物治疗下病灶增大或增多。 2）．在抗结核药物治疗过程中出现纵隔阴影增宽，肺叶或全肺不张。 3）．单侧肺门区或肺叶内出现直径>3cm孤立块状或球形阴影，典型者边缘呈短毛刺或脐状凹陷或分叶征。 4）．除肺结核病变外，并有不规则偏中心的厚壁空洞，内壁不规则或有岛屿样突起，痰菌反复检查均呈阴性。 5）．在抗结核药物治疗下，出现胸腔积液征，反复抽水处理，症状未见好转，胸腔积液增长迅速，经X线检查在大量胸腔积液中或能见到浓密块状阴影，纵隔无明显向对侧移位。 6）．病变在抗结核药物治疗下未见吸收，或大部分病变已有吸收而阴影反而增大，或出现新病灶。 7）．肺结核并发肺癌，常因有结核病变存在而延误肺癌的发现。为防止漏诊误诊，必须仔细系统地阅读既往胸片进行比较，必要时进行胸部CT、MRI检查，辅助诊断。2，胸部CT诊断肺结核与肺癌并存CT诊断较为困雄，特别是在肿瘤的早期，两者的 CT表现缺乏特征性，笔者通过本组病例CT表现极其病程进展情况，认为下列征象应疑有肺癌与肺结核并存之可能。1）.肺结核患者CT复查时，应与前片对比，一旦发现有病灶扩大，不管是否抗痨治疗都应高度警惕以区别是结核的恶化还是并发肺癌。 2）.对于有多年肺结核病史且已达癌龄的患者虽经治疗， CT显示胸部病灶反而增大或出现新的阴影，不能简单认为是结核的耐药性所致。 3）.在抗结核化疗的过程中，肺内某一部位的浸润性病灶吸收，而其它部位的浸润性病灶持续存在或扩大倾向，此时应做痰菌检查，如痰菌阴性，则应考虑与癌并存的可能性。 4）.肺部原有的结核灶经复查无变化，但一侧肺门影增大，经复查有持续增大倾向时应疑有癌的发生。 5）.结核病灶愈合过程中由于纤维瘸痕组织的牵拉收缩，易导致肺不张，如肺部病灶纤维化不明显，或在非结核部位出现肺不张，应考虑肺癌的可能【诊断及鉴别诊断】对一个可疑肺癌患者，在肺癌很多的检查诊断方法中，临床医师普遍存在着盲目性，紊乱现象，造成很多漏检，重复检查与过检现象。要避免这些现象，临床必须建立一套高效、快速的肺癌早期检查诊断方法与步骤，作为肺癌的检查诊断常规，按制度遵照执行。肺结核的早期诊断其实不易，痰结核菌涂片和培养是诊断肺结核的金标准，然而痰涂片的阳性率只能达到30%，也就是说70%的肺结核病人早期得不到诊断，需要经血清免疫学检查、经皮肺穿和纤支镜检查，才能确诊，甚至有些病人需要开胸肺活检确诊。这类结核病我们称之为菌阴结核病。其诊断要点是：①具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④（支气管肺泡灌洗液BACF）检出抗酸杆菌；⑤支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变；⑥结核菌皮肤试验（PPD 5 u）强阳性；血清抗结核抗体阳性；⑦痰结核分支杆菌PCR加探针检测阳性；⑧肺外组织病理检查证实结核病变。诊断菌阴肺结核以1～5项为主要指标，6～8项为参考指标。具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊肺结核与肺癌并存的临床及X线表现错综复杂，早期诊断相当困难。只有依靠病史、临床表现、X线所见、实验室检查和特殊检查综合分析，才能提高诊断的准确性。尤其是肺结核并发肺癌或肺癌并发肺结核的早期诊断，只有早期诊断、早期治疗，才能提高存活率，提高生活质量。特别是结核病防治人员要提高肺癌的认识，对肺结核患者的症状、体征或X线检查结果有疑点，用肺结核不易解释者，要高度怀疑肺癌的可能。1，早期诊断路径： 1)疑似肺癌或肺结核的早期诊断路径: 疑似肺癌或肺结核早期检查诊断的三个步骤：即第一步常规检查，第二步非手术活检，第三步手术活检。除少数病例外，多数病例应按步骤检查，即检查方法宜采用先简单、后复杂，先无创性、后有创性，先损伤性小、后损伤性大的方法，循序渐进，分三步进行。 第一步常规检查：常规检查包括：①常规x线检查：肺癌的常规x线检查依据条件又有两种情况，一是无CT条件者，拍正位、侧位与断层胸片；二是有CT条件者，拍正位胸片与胸部CT片，CT片可以代替侧位片与断层片。胸部常规X线检查的目的在于：确定肺部有无病变，病变定位在何肺叶或肺段，将可疑肺癌分型为中心型、周围型或弥漫型，定位与分型后，可给第二步非手术活检提供选择检查方法的依据。②痰细胞学检查：可以达到定性诊断目的。③结核菌素试验：凡是可疑肺癌或可疑肺结核病例，都必须作结核菌素试验，对两病的诊断作用很大。常规X线检查、痰细胞学检查、结核菌素试验是每个可疑肺癌病例必不可缺的、最简单的、无刨性的常规检查。④可疑肺癌患者若有胸腔积液，必须抽胸液送细胞学检查以及胸水ADA检测和胸水中查找结核杆菌，如有可做培养加药敏，如未找到胸水结核杆菌，可用PCR扩增技术来检测胸水中结核杆菌DNA，同时胸膜穿刺活检作组织学检查。⑤若有表浅淋巴结肿大，质硬，压痛者，应行淋巴结穿刺怍细胞学检查，或淋巴结摘除作组织学检查。这种方法比纤支镜活检和经皮肺活检风险小、诊断正确率高。不过。临床医生要仔细触摸，即使是很小但很硬的淋巴结也有意义，这种方法尤其适合不能耐受纤支镜检查和经皮肺穿风险者。以上5项检查应当同步进行．部分肺癌快者可以在1周内确定诊断。第一步常规检查结果不能确定诊断者，则进行第二步检查。 第二步非手术活检：根据X线检查的解剖分型确定活检方法：①中心型和弥漫型：首选纤支镜检查，即经纤支镜支气管活检，经纤支镜肺活检、刷片及BALF作细胞学检查；③周围型：首选经皮穿刺肺活检。文献报告经过第一，第二两步检查后，80%—90%的肺癌能在2周内确诊，仅有10%～20%的病例仍不能确立诊断，需要进行第三步检查。第三步手术活检：过去一贯的传统认识，开胸活检是肺癌最后的临床诊断方法，在所有其它的检查方法不能确立诊断时，才作开胸活检。但当今一致主张：凡是肺内孤立球形病灶，直径在3cm以下，难以进行经纤支镜肺活检和经皮穿刺肺活检者，或特别是病灶直径在3cm以上者，提倡尽早剖胸探查（局限性开胸肺活检），无论是良性或恶性病变，均有早期诊断和治疗的双重意义。 2)已确诊为肺结核,怀疑并存肺癌的早期诊断路径肺结核患者如出现刺激性咳嗽或呛咳，持续性剧烈胸痛，反复痰中带新鲜血丝者，或者是肺结核在正规抗结核治疗下，症状却加重，体重锐减，贫血，消瘦，胸片或胸部CT显示出现新的病灶，尤其伴有肺不张，出现阻塞性肺炎，或胸腔积液，特别是大量血性胸腔积液病人，应该想到肺癌可能性，首先仔细询问病史，特别是吸烟病史，再次仔细触摸表浅淋巴结是否肿大、质硬和压痛，如有可和病人及家属沟通后行淋巴结穿刺和活检。同时根据新出现病灶的位置，安排纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检；这些检查如仍不能明确诊断，不能解释新的症状和病灶出现的原因，可考虑观察一月后，再做复查上述检查，必要时可剖胸肺活检，剖胸入路可用电视胸腔镜辅助或小切口，术中可行快速冰冻切片，根据结果决定手术方式。但是值得注意的是，这类病人如决定手术活检，则须全面考虑。 3)已确诊为肺癌,怀疑并存肺结核的早期诊断路径 。肺癌病例的同侧其它肺叶或对侧肺出现新病变，并有低热、盗汗、乏力等血沉快等中毒症状应考虑肺癌并发肺结核；或者肺癌经过手术或化疗、放疗后，在好转或经过良好的病程中，突然高热，有呼吸道症状，X线片显示肺部弥漫性病变，要考虑肺癌并发血行肺结核或无反应性结核。此时应积极检查痰结核杆菌，至少3次以上，如发现阳性，即做培养，同时做一些相关检查，如结核菌素实验，结核抗体检查等，虽然这些检查特异性不高，但是可以作为佐证辅助诊断。2，肺结核与肺结核合并肺癌的鉴别诊断 肺结核和肺癌本身的鉴别就具有一定的难度，特别是和菌阴肺结核病的鉴别。如肺结核和肺结核合并肺癌的鉴别更属不易。由于肺结核与肺癌并存的临床表现及X线表现错综复杂，且两病的症状、体征和X线表现有相同之点，也有不同之点。因此，为避免临床上的误诊，特别是肺结核合并肺癌时的误诊，一定要有如下认识，①认识菌阴肺结核临床表现的不典型和肺癌的多变性，特别是肺腺癌。②掌握肺结核和肺癌的影像学特点。③综合分析菌阴肺结核和肺癌的症状、体症、影像学及实验室检查结果的相关性。④密切进行鉴别诊断，排除其他肺部疾病。⑤诱导痰检查。⑥支气管镜检查：涂片、吸取液、洗涤液、肺泡灌洗液、刷检、活检及术后痰检作细菌学及组织细胞学检查。⑦分子生物学诊断：聚合酶链反应（PCR）⑧病理学检查。⑨诊断性抗结核试验治疗，即使有效也不能绝对排除肺癌。其实最为关键的是：1，临床医生在诊断疾病时，思路要开阔，确诊为肺结核后，始终要有肺结核、肺癌并存这个概念2，如发现40岁以上肺结核病人出现剧烈刺激性咳嗽，痰中带血丝的肺癌专属症状，胸片显示有阻塞性肺炎，肺不张影像，胸部CT显示结核病变同侧或病变内部出现和以往不同的块影时，即应考虑到肺癌的可能性。3，经过各种检查仍不能确诊的病人，观察时间最好不要超过1个月，必要时开胸肺活检。 【治疗】肺结核与肺癌并存的治疗原则：非活动性肺结核患者，以治疗肺癌为主。活动性肺结核或排菌患者，则应进行抗结核治疗，可按初始、复治化疗方案给予治疗，以改善患者机体抵抗力，有利于治疗肺癌各项措施的落实，减轻患者痛苦，提高疗效及生活质量，延长生存期。1982年前苏联有作者报道肺结核与肺癌并存时，只有13. 8%病例可能外科手术。北京市结核病胸部肿瘤研究所胸外科于1965～1986年发现肺癌合并肺结核27例，能行外科手术者14例(占52.0%)。我们将肺结核，肺癌并存分为如下几种情况，以利于临床分类治疗：1，非活动性肺结核并存肺癌：以治疗肺癌为主，治疗肺结核为辅。如病人为非小细胞肺癌，则应先进行TNM分期，后根据分期确定治疗方案。原则上讲，如病人心肺肝肾功能许可，I--IIIa期的非小细胞肺癌可考虑做肺癌根治术；IIIb和IV期的病人则考虑保守治疗，全身情况允许的话，肺癌的化疗和抗结核的化疗同时进行，如病人身体较虚弱，耐受不了肺癌的化疗，则可考虑用中医和免疫疗法。如病人为小细胞肺癌，则建议直接化疗和抗结核治疗。2，活动性肺结核并存肺癌：1）如病人为小细胞肺癌，全身状况许可，建议病人直接化疗和抗结核治疗，化疗过程中应密切观察病人的肝肾功能变化和血象。2）如病人为非小细胞肺癌，按肺癌术前准备常规进行纤维支气管镜、肺功能、血气分析检查，并对肺癌进行分期。如无肺切除禁忌症，可考虑手术。A,如病人为I--IIIa期，肺癌病变和肺结核病变位于同一肺叶，且无支气管内膜结核者，可考虑行肺癌根治术。B）如病人为I--IIIa期，肺癌病变和肺结核病变位于同一侧，但不同叶且无支气管内膜结核者，如结核病变轻微而不耐药者，可直接行单叶肺癌根治术，如肺结核病变为大块干酪样变或厚壁空洞或是耐药性肺结核，可行全肺切除术。C）如病人为I--IIIa期，肺癌病变和肺结核病变分别位于不同侧别，或是具有双肺具有结核病变，如肺功能许可，可行单叶肺切除术，尽量避免全肺切除。年龄大的病人应另作考虑。总之，不管是肺癌还是肺结核，只要病变局限，都是可以考虑切除的，但是肺结核相对于肺癌的治疗上讲，肺癌对病人的危害更大，因此应放在主要来考虑，但是也应因人，因病而宜。肺癌的应根据病理学类型、病期、病变部位、大小、范围及全身情况等来选择一种或多种治疗方法的综合疗法。最大限度地合理应用包括手术、放疗、抗肿瘤药物化疗、免疫疗法、中药、选择性支气管动脉药物灌注和激光等多种治疗方法，以提高存活率。而肺结核的化疗仍应根据肺结核的化疗原则，完成疗程。 【预后】 关于肺结核与肺癌并存的预后，一般认为是不良的。主要原因是患者高龄、肺功能减低和病处晚期，一般情况差，手术切除率低。但有作者认为较单纯肺癌的预后还略好。这是因为淋巴通路被结核炎症破坏，淋巴结发生纤维化和钙化，使肺癌细胞通过淋巴途径转移受到限制。

肺部曲菌球为肺霉菌病的一种特殊形态,其病变常局限于基础病变的空洞内,如陈旧性肺结核空洞,支气管扩张的囊腔及肺切除术后的支气管残端的空腔等.本病的突出症状是咯血,一般全身症状轻微.咯血的特点是反复,迁延,咯血量多少不一.我院自1985-1996年确诊肺部曲菌球36例,经外科治疗32例,占88.9%,疗效满意.报告如下: 临床资料: 本组37例,男26例,女11例,男:女为1.46:1,平均年龄51.5岁(18-71)岁.临床突出症状是咯血,有咯血史33例,占91%.咯血时间在一年以内的6例;1-10年者22例,10年以上的5例;咯血量:间断痰血100ml-300ml/次的6例,大量咯血300-500ml/次者3例,一次咯血超过500者2例.合并咯脓痰3例,胸痛,闷气,哮喘各2例.原发病:原有肺结核29例,占80.66%;支气管肺囊肿,支气管扩张,肺癌,肺脓疡各1例,原发病记载不详3例.合并症:合并糖尿病16例,占44%,其次为乙型肝炎,高血压,冠心病,心动过缓,脑血栓史各1例.病灶部位:位于右肺23例,其中右肺上叶19例,右肺中叶1例,右肺下叶3例,左肺下叶2例,双肺叶3例,右肺上叶及左肺下叶2例,双肺上叶多发病1例,左肺上叶切除术后一年余肺再切除1例.肺部X线示:24例病灶为孤园形或椭园形阴影,内有球形质密阴影,有钙化灶3例.球体上方新月形透光带9例,周围透光环15例,其中球体随体位改变而转动者5例.12例局限性肺部片状影及重叠的条索状阴影;术后肺标本观察:曲菌球直经0.4-3.5cm,最大达6.5cm,园形棕灰色,易碎.空腔周壁坚韧,周围血管丰富,有的表现为辐射状粗大血管网.术前常规3次痰涂或霉菌培养,结果9例多次查到霉菌菌丝及孢子,4例5次查到结核菌但培养均为阴性.术后26例经病理诊断证实. 结果: 本组36例,手术切除32例,占88.92%,其中单肺叶切除25例,双肺叶,全肺和楔形切除各2例;曲菌球摘除1例.除1例大咯血急诊行肺切除术后呼衰死亡,其余31例痊愈出院,随访0.5-10年,8例死亡,与本病无关.失访5例,余18例健在. 讨论: 肺部曲菌球是肺部霉菌病的最常见的一种类型,多继发于肺部慢性疾病的空洞内,且有常期使用抗生素,抗结核或激素等药物史.本组36例均为继发,继发于肺部结核比率最大,占80.6%,与文献87.5%略低.由于肺结核合并症较多,特别容易合并糖尿病,因此给诊治带来较多困难.临床上多依据原发病史,X线表现,痰霉菌培养或纤支镜肺活检确诊. 肺部曲菌球内科治疗多运用制霉菌药物口服或雾化吸入,但疗效差.且由于本病是继发病,故治疗原发病不可忽视.由于该病有长期应用抗生素.抗痨药物或激素病史,且多有耐药,因此选择有效药物较困难,这也是疗效不好的一个原因.因此,临床上一旦确诊为曲菌球感染,在外科治疗上是否常规手术切除病变,意见不一.多数人认为:由于曲菌球的药物治疗不能令人满意,咯血发生率高,有大咯血可能,如无禁忌,则应积极手术治疗.而Jewkes指出,手术切除仅适用于已发生严重咯血者的病人,并认为血管重度粘连,出血较多,肺切除有危险性.本组有1例陈旧性肺结核合并霉菌球,糖尿病,咯血行全肺切除,术中失血多,术后死于失血性休克.但根据本组报告结果,我们认为,对于肺部霉菌球感染,如无手术禁忌,应积极手术治疗.只是在手术方式选择上以肺叶切除为好,尽量不做全肺切除,避免肺段或楔形切除.对于术前出血部位不易确定的病人,手术应谨慎.本组有1例因霉菌感染咯血行上叶切除,术后仍间断咯血,1年后又行余肺切除,咯血停止.应引以为戒. 参考文献:1.张锡龄,严慕贞,熊敏.肺部真菌感染的临床病理观察.中华结核和呼吸杂志,1984,7(3):146. 2.王恭宪,洪应中,黄连生,等.肺部曲菌球的X现诊断.中华结核和呼吸杂志,1985,8(4):215.3.王若明,肺结核继发真菌感染12报告.中华结核和呼吸杂志,1985,8(4):332.4.刘敬辉,李翔九,朱春贤.肺部曲菌球的诊断及治疗.中华胸心血管外科杂志,1988,4(4):217.

摘要 目的 探讨不开胸治疗局限包裹性胸腔积液（脓）手术适应症选择 方法 2004年--2007年间所做的不开胸治疗局限包裹性胸腔积液（脓）20例病人进行回顾性分析；20例病人中左侧胸腔15例，右侧5例

宋言峥 李昭宇吴云舒(河南省胸科医院胸外科 450008）摘要： 目的 探讨局部麻醉下经电视胸腔镜和胸部小切口诊治胸膜肺疾病的可行性。方法 自2000年2月到2005年3月，对30例胸膜、肺疾病患者实施了局部麻醉下开胸手术。术中按手术方法的不同将病例分为两组：小切口开胸组16例，在局部麻醉下利用胸部小切口在开放性气胸状态下对增厚的胸膜和弥漫性肺疾病进行活组织检查；电视胸腔镜组14例，在局部麻醉下经电视胸腔镜在闭合性气胸状态下诊治恶性胸水，复发性气胸等。结果 小切口开胸组胸膜活检13例，其中10例为恶性肿瘤胸膜转移，胸膜淀粉样变1例，胸膜纤维增生样改变2例;弥漫性肺疾病活检3例，3例中间质性纤维化2例，Ⅱ型肺结核1例。电视胸腔镜组14例中除1例因发现胸腔内有致密粘连、而转行全麻下开胸手术外，其余均在局麻下完成胸膜活检，复发性气胸肺大疱切除，顽固性胸水的胸膜固定术。电视胸腔镜组中局麻下诊断性胸腔镜诊断恶性胸水4例；局麻下治疗性胸腔镜10例，其中顽固性（含肝性胸水）胸水行胸膜固定术8例，复发性气胸行肺大疱切除、胸膜固定术2例。全组患者无手术并发症和死亡。结论 局部麻醉下经电视胸腔镜和小切口能够完成胸膜肺疾病活检术和简单的手术。该方法经济、微创、对麻醉要求低，有利于临床普遍开展。关键词 胸膜肺活检术，电视胸腔镜，局部麻醉，小切口Clinical Application of Minithoracotomy and Video-Assistanted Thoracic Surgery(VATS) on pleura-pulmonary diseases under Local Anesthesia Song Yanzheng, Jiangnan , Wang Ping, Wu Yunshu Division of General Thoracic Surgery, Henan Province Chest Hospital ,ChinaLi Jian Division of General Thoracic Surgery ,the First Hospital of BUAbstract Objective To explore the feasibility of the diagnosis and treatment performing on pleural-lung diseases by minithoracotomy and Video-Assistanted Thoracic Surgery(VATS) under Local Anesthesia Methods: From February 2000 to March 2005,30 cases were performed by thoracotomy under Local Anesthesia ,which were divided into two groups including minithoracotomy and VATS according to the different approaches; minithoracotomy is just for the biopsy of thicken pleura and diffuse pulmonary diseases on the state of open pneumothorax, and VATS is just for the diagnosis and treatment of maligant effusion and recurrent pneumothorax on the state of closed pneumothorax ,all of them were completed under local anesthesia. Results: Except one was converted to general anesthesia and minithoracotomy to resect the lesion due to heavy pleural adhesion, other patients who had thicken pleura and diffuse pulmonary diseases were performed operation for biopsy, bullarectomy was done on recurrent pneumothorax ,and Pleurodesis was done on intractable pleuaral effusion under local anesthesia. Biopsy of pleura were performed on 13 cases, 10 cases of which has been diagnosed with metastasis ,one case was misdiagnosised as tuberculosis of pleura,one case was amyloidosis of pleura , two cases were proliferation of pleura.Three cases on diffuse pulmonary diseases were done for Biopsy , 2 of which were interstitial fibrosis, 1 of which was pulmonary tuberculosis (Ⅱ). 4 cases on intractable pleural effusion were done by diagnostic thoracoscope under Local Anesthesia; 10 cases has been done by remedial thoracoscope, 8 cases of which maligant pleural efuusion were done for Pleurodesis ,2 cases recurrent pneumothorax were given bullarectomy and Pleurodesis .Spontaneous breathing and hemodynamics was maintained well during the operation. there was neither severe complication nor mortality. Conclusion: Video-assisted thoracoscopic resection of peripheral pulmonary nodule and biopsy of pleura through minithoracotomy can be performed safely under local anesthesia. The novel approach will be the cost-effective procedure for management of pulmonary nodules in the present time.Key words: biopsy of lung and pleura, minithoracotomy, local anesthesia,VATS临床上某些肺部和胸膜疾病如肺结节病，不明原因胸膜增厚等需开胸活检方可明确诊断，但手术需要全身麻醉，其危险性高和操作难度大，且费用昂贵，因此许多患者不愿接受这种方法，以至丧失了对疾病的诊断和治疗机会11。因此，探索一种损伤小、花费少且安全的诊断和治疗方法，具有临床意义。2002年2月至2005年3月，我们采用局部麻醉下经电视胸腔镜和小切口开胸技术进行胸膜肺活检术，效果较好。1资料与方法1．1一般资料本组共30例，男21例，女9例；年龄30～77岁。按手术方法的不同将病人分为电视胸腔镜组和小切口开胸组。小切口开胸组：16例，其中局麻下弥漫性肺疾病活检3例（中间质性纤维化2例，Ⅱ型肺结核1例）；局部麻醉下胸膜活检13例，胸部X线均见有不同程度的胸膜增厚，弥漫型10例，局限型（不均匀胸膜增厚）3例，均为单侧病变，左侧7例，右侧6例；13例患者病程均超过1年，并且均在B超或CT引导下行胸膜活检，胸水病理检查均未得到阳性结果。电视胸腔镜组：14例，其中诊断性胸腔镜诊断恶性胸水4例，肝性胸水1例；治疗性胸腔镜10例，其中恶性胸水行胸膜固定术8例，复发性气胸行肺大疱切除和胸膜固定术2例。1．2手术方法1．2．1小切口开胸组：术前要常规行胸部透视，胸部X线，B超检查,了解病变胸膜部位，确定胸膜增厚的范围。取健侧卧位。病变部位皮肤常规消毒铺巾，用稀释2倍的5%利多卡因进行浸润麻醉（用原液不超过20ml），要注射至肋骨骨膜及周围。胸膜活检：取3cm左右的切口，依次切开皮肤，皮下组织后，用手触摸肋骨走向，顺肋骨方向切开胸壁肌肉直至肋骨骨膜外，尽量充分显露肋骨；在肋骨周围再次浸润麻醉，切开骨膜，用肋骨骨膜剥离子剥离骨膜约2cm，剪断肋骨约2 cm。病变的胸膜位于剪断的肋骨下面，用手触摸时，感觉组织较硬，有时颜色发暗，正常该部位组织软，且颜色红润。确定病变部位后，再次对所准备切除的病变胸膜进行浸润麻醉，同时可试抽，观察有无液体或气体抽出，并向胸腔内注入少量麻醉药物，以减轻切开胸腔后胸膜对气体的反应，且估计切开深度。用尖刀片切除一小块全层病变胸膜，此时胸腔已敞开，形成开放性气胸状态，用手指间断堵塞漏口，让患者深吸气后憋气，此时观察患者情况，根据情况决定置管与否。有胸水的病人可以用吸引器缓慢抽吸。弥漫性肺疾病活检：依据胸部CT选择切口部位，切口长约5cm,顺肋间方向依次切开皮肤， 皮下组织，胸壁肌肉，显露肋骨，自肋间肌肉中间切断肌肉进胸，止血。缝合肋间肌，不打结。用小开胸器撑开胸腔，用环钳将肺提出，找到活检部位，用大弯钳钳夹肺组织，切取肺组织，大小约2 cm x2 cm x1cm,缝扎残面。接扎肋间肌肉，最后一结在鼓肺后打结，不置放胸管。术后给患者消炎镇痛药及抗生素应用。1．2．2电视胸腔镜组术前禁食禁水4h，进手术室前排空膀胱。对患者实施连续无创心电和血氧饱和度监测，肌肉注射度冷丁50mg、异丙嗪25mg及可待因10mg；此后，让患者健侧卧位于手术台上，并予以面罩吸氧、按常规胸部手术消毒、铺巾。于患侧腋中、后线之间第7肋间用稀释2倍的5%利多卡因做局部浸润麻醉后,取长约1cm 的切口，用直血管钳分离出一个进入胸膜腔的通道，随之插入直径10.5mm的套管，拔出套管内芯，用一棉垫堵住套管外口；在保持血氧饱和度无明显下降的前提下，间断放开棉垫，以使气体缓慢进入胸腔，使患侧肺塌陷。将末端剪有小口的乳胶手套之手指部套在套管外，然后插入电视胸腔镜，观察插管周围情况。根据病变部位、并在胸腔镜监视和引导下选择另2个切口，用相同方法麻醉并戳入套管，并套上乳胶指套。处理胸膜腔粘连：若面积小的条索状粘连，用内镜剪刀边电灼边剪开；若面积小的膜状疏松粘连，用内镜分离钳钝性分离；粘连面积大、不易分离时则转变为全麻手术。诊断性胸腔镜：对胸腔积液患者要吸尽胸液，观察胸膜，膈肌，胸顶等，心包一般不易显示。如发现胸膜有结节样物，将结节周围浸润麻醉，切取活检。治疗性胸腔镜：对已明确诊断的恶性胸水患者或复发性气胸患者，术前确信肺可以膨胀后，可给予滑石粉胸膜固定术。方法同全身麻醉下胸膜固定术。确定无活动出血后，在胸腔镜引导下放置胸腔引流管 1根。嘱患者咳嗽或经面罩加压给气，使肺逐渐膨胀。手术过程中，时刻注意患者氧饱和度的情况，如氧饱和度较低时，则停止手术操作，嘱患者咳嗽或让麻醉大夫用面罩加压给氧，待氧饱和度回升后再继续操作。2 结果小切口开胸组：弥漫性肺疾病活检3例，其中间质性纤维化2例，Ⅱ型肺结核1例；胸膜活检13例，10例为恶性肿瘤胸膜转移，1例为淀粉样变，2例为纤维增生样改变，无手术并发症和死亡。术中切除的病变胸膜为0.5cm× 0.5cm ×0.3cm～1.5cm×1cm ×0.5cm ,标本最厚1.5cm; 10例胸膜弥漫型增厚的患者切开胸腔后，在开放性气胸下对患者的呼吸影响较小，另外3例局限型壁层胸膜增厚的患者在开放性气胸下，患者发生轻度咳嗽；1例患者因未行全层胸膜切除，术后误诊为胸膜结核，再次剖胸探察证实为肺癌胸膜转移；胸腔引流管最长留置5d；开放性气胸状态时间2～5min。电视胸腔镜组：14例中除1例因发现胸腔内有致密粘连、而转行全身麻醉开胸手术外，其余均在局部麻醉下完成。诊断性胸腔镜诊断的4例恶性胸水患者经电视胸腔镜发现胸膜转移结节，取活检确诊。治疗性胸腔镜10例，其中7例恶性胸水患者和1例肝性胸水均在局部麻醉下经电视胸腔镜行滑石粉胸膜固定术。肝性胸水1例经电视胸腔镜发现胸膜弥漫性水肿，未见胸膜结节，结合病史，诊为肝性胸水；治疗性胸腔镜中2例为复发性气胸患者，1例为尘肺病人合并气胸，1例为单纯肺大疱，2例均用一次性切开缝合器切除肺大疱，并用滑石粉行胸膜固定术。手术期间，两组患者的血压、脉搏及氧饱和度均在正常范围内，两组患者术后用麻醉性镇痛药物1例，余均用消炎镇痛药后缓解。无围手术期并发症和死亡；术后住院时间2～5d，随访1～6月，未见远期并发症。3 讨论在局部麻醉下，利用人工气胸（闭合和开放性两种），只要术中保持患者纵隔的稳定，完全可以完成某些胸膜肺疾病的诊断和治疗。其原理可能是由于肺组织通过自身缺氧性肺血管收缩的调节作用，可保持血氧饱和度不低于正常范围2，3，4，。同时，选择不同患者分别在开放性气胸状态下和闭合性气胸状态下操作，安全系数增加，如对胸膜不增厚的病人如气胸，胸水等患者在闭合性状态下操作，对心肺、纵隔不会产生太大的影响而对于胸膜增厚的病人特别是壁层胸膜增厚的病人，即使开放性气胸状态下，对心肺、纵隔的影响也不大7，8，9，10。另外，我们在临床实践中，发现VATS切除肺周围型小结节病灶以明确诊断或进行治疗是最佳方法已无争议，因为从各种角度进行比较，VATS均比常规开胸手术优越11。随后，我们分析了双腔插管全麻VATS肺楔形切除时的消耗费用构成比，发现高昂医疗费中的1／5～l／4为麻醉费，不难想象，若能在局部麻醉实施VATS,无疑是减少VATS费用的最佳途径。1997年日本Nezu 5在局部麻醉和镇静剂下用电视胸腔镜专用器械----直线切割缝合器，完成34例自发性气胸患者的肺大疱边缘切除，术中及术后患者血流动力学稳定，血气分析正常，34例患者中3例出现了轻微的并发症（漏气），治愈率91%，与全麻组相比，并发症少，住院时间短；Mukaida 6在1998年在局部麻醉和连硬外麻醉下，对4例高危难治性气胸病人进行了手术治疗，这4位病人年龄分别是67、72、76和77岁，术前诊断分别是疱性肺气肿，双侧肺大疱；术前PaO2 64.3 mmHg ,74.6 mmHg,52.0 mmHg,47.5mmHg ,但术后的PaO2均没有明显的变化；说明了局部麻醉下开胸手术是可行的。国内李简等在局部麻醉下分别完成胸膜活检，肺肿物切除，肺大疱的结扎，术中没有死亡病例和严重并发症；王生满12等在局部麻醉下经电视胸腔镜行包裹性脓胸引流及纤维膜剥脱，说明病人可耐受局部麻醉下的开胸手术。2004年，新加坡的Lee P1，对那些不能耐受全身麻醉下开胸手术的老年气胸病人实施了局部麻醉下的滑石粉胸膜固定术，疗效满意，达到和全身麻醉下手术同样的效果。我们体会，术中保持纵隔的稳定是首要原则：本组弥漫性肺疾病和增厚的胸膜病变主要采用小切口技术开胸。而对于胸膜增厚的病人，因其是密闭的胸腔，脏壁层胸膜均增厚，开胸后纵隔不会发生摆动，切取标本非常容易。但对于局限型胸膜增厚病人的胸膜活检和弥漫性肺疾病的肺活检，因为是在开放性气胸状态下操作，术中纵隔容易发生摆动。我们的方法是术中要注意间断开放和闭合胸腔，使病人逐渐适应，然后迅速切取胸膜和病变肺组织，面罩加压鼓肺关闭胸腔。而在诊断性和治疗性胸腔镜中，我们采取的方法是将滤过的气体徐徐送入胸腔，然后封闭切口处，使气体不易跑出，达到了闭合性气胸状态，这样就可在稳定的纵隔状态下进行操作。选材和准确的定位也是活检成功的关键。闭合性气胸状态下，在电视胸腔镜的照明下，对胸膜转移性结节，我们选取那些突出胸膜表面的，呈灰白色的结节，这种结节的阳性诊断率高，易满意效果。开放性气胸状态下的局限型胸膜活检，术前准确定位更为重要，传统的B超定位仍比较有优势，B超能直观地探明病变胸膜的范围，并给予标记，我们的经验是B超定位比CT定位更为准确，特别是在局限型胸膜增厚的患者中。所取标本的阳性诊断率高：本组报道的16例增厚的胸膜和弥漫性肺疾患者有15例得到了确诊，确诊率达94%，如误诊1例能取全层病变的胸膜，确诊率可达100%，此效果完全可与全麻开胸活检相比。椐我院资料统计，2004年共经皮肺穿500例，经皮胸膜活检30 例，阳性率分别为 90 % 和85 %，其胸膜活检阳性率远低于局麻开胸胸膜活检（94%），而且对于弥漫性肺疾病，经皮肺穿不仅危险性，并发症高，而且阳性率也不高。因此我们的经验是对于经皮肺穿或胸膜活检未取得阳性结果的胸膜增厚和弥漫性肺疾病，是局部麻醉下开胸比较好的适应症。而且病人花费少（按河南省卫生收费标准，局部麻醉80元，全身麻醉1000元），患者能够接受，符合我国国情。总之，局部麻醉下开胸可完成肺，胸膜活检术，该方法经济、微创、对麻醉要求低，阳性率高，利于临床普遍开展。但是这种方法的风险性也不可低估。参考文献1，Lee P, Yap WS, Pek WY, et al. 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