张在保医生的科普号

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。冠心病药物治疗有两个原则。第一个原则是预防心肌梗死和猝死，提高患者的生存率。第二个原则是减轻症状，改善心肌缺血，提高生活质量。药物处方之一：需要长期服用哪些药物？（1）抗血小板药物：冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板激活，继发血栓形成是冠心病发生临床事件最重要的机制，因此抗血小板治疗是冠心病治疗的核心环节。阿司匹林肠溶片则是目前最常使用的抗血小板药物，一旦确诊冠心病，阿司匹林肠溶片则需要终生服用，但需要评估消化道的不良反应，如大便是否发黑、皮肤有无散在出血点等，如不耐受，可在医生指导下换为硫酸氢氯吡格雷片。无论服用哪种药物，因故需停药或减药，一定要电话咨询相关医生，切勿自行停药，以免发生不良后果。（2）降血脂药物，包括各种他汀类药物：目前常用的有立普妥（阿托伐他汀）、可定（瑞舒伐他汀）、舒降之（辛伐他汀）、美百乐镇（普伐他汀）等。冠心病患者即使血脂“正常”也需要服用他汀类药物，冠心病患者使用他汀不仅仅为了降脂，而是因为它是目前唯一一类可以延缓动脉粥样化进展、稳定其斑块的药物。一定要长期规律，足量服用，并且要定期化验血脂的各项指标，达到防止动脉粥样硬化的标准（低密度脂蛋白胆固醇LDL-C控制在1.8mmol/L以下）。切不要认为自己血脂正常范围内就自行停药。但应注意复查调脂效果、肝功能、肌酶等。服用他汀类调脂药后肝功能损伤的发生率很低（小于1％），对肝脏的损害多为一过性，多发生在用药后1～2月内，轻度升高继续用药多可恢复正常，多数一过性肝酶轻度升高患者继续长期服用是安全的。在用药后肝酶升高超过3倍时可考虑停药，停药后密切观察肝酶变化，多数患者短时间内可恢复正常。（3）改善预后的药物有（同时有降压药物）：β受体阻滞剂：尾缀包含“洛尔”药物（索他洛尔除外），主要是指：酒石酸/琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）及富马酸比索洛尔（康忻），能显著改善冠心病患者心肌缺血、缩小梗死范围、减少致命性心律失常，减少心肌再梗死率以及猝死的发生，这与β受体阻滞剂能够降低恶性心律失常发生率有很大的关系。从而有助于提高冠心病患者生存率，改善其生活质量。冠心病的患者大部分都脾气急躁，易怒，耐性差，情绪反差很大，神经系统波动性大，交感系统长期处于激活状态，需要长期服用这种药物调控，要早使用、足剂量、长维持，切勿随意突然停药，以免诱发心肌梗死。冠心病患者，一般要求晨起静息心率控制在55-60次/分左右，血压控制于110-130/60-80mmHg之间。慎用于下列情况:支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓或二度Ⅱ型以上房室传导阻滞等。控制血管紧张性增高的药物：很多尾缀有“普利”字样的药物，如卡托普利、培哚普利（雅施达）、贝那普利（洛汀新）、雷米普利等。或“沙坦”类药物等如氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、替米沙坦（美卡素）等。数十年来，不断有大规模临床研究证实，此类药物不仅仅是单纯的降压药物，更重要的是通过长期服用以上药物可以改善冠心病患者预后，能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险。冠心病患者应用“”普利“”或“沙坦”应遵循3R原则，即：Righttime（早期、全程和足量）、Rightpatient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI或ARB均应使用）、Rightdrug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。有些患者并没有高血压为什么还要用呢，说的通俗一点就是用这些药物改善冠心病预后的。注意事项：血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证；不良反应：咳嗽（干咳，发生率10%-30%）、低血压、高血钾、急性肾损伤、胎儿畸形等。（4）改善症状、控制心绞痛的药物：有些患者药物经上述药物治疗后仍有心绞痛症状，需要继续服用硝酸酯类药物如欣康、依姆多等，以及类硝酸酯作用的尼可地尔片，还有代谢类药物如曲美他嗪（万爽力）、患者冠脉痉挛（盐酸地尔硫卓片）等。有时心绞痛症状不明显，可以停用这些药物。（5）严格控制血糖，如口服药物或胰岛素应用等。药物使用：二甲双胍被推荐为治疗2型糖尿病的一线首选和全程用药；二甲双胍具有心血管保护作用，二甲双胍的长期治疗与新诊断2型糖尿病患者及已经发生心血管疾病的2型糖尿病患者的心血管疾病发生风险下降相关。餐后血糖较高的糖尿病患者可以考虑加用阿卡波糖治疗。糖尿病患者空腹血糖控制在6mmol/L左右，餐后2小时血糖要控制在8mmol/L以内，糖化血红蛋白小于7%。冠心病什么时候复查，复查什么？1.复查时间：出院后1个月、3个月、6个月、9个月、1年往往需要到门诊复查。2.空腹抽血化验项目：血常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、电解质。3.检查项目：心脏超声，心电图（十八导联）；具体解释：1.血常规：抗血小板药物可能会影响血小板，因此在服用期间，尤其是开始阶段，需到门诊复查血常规。若出现皮疹、皮肤出血点和淤斑，以及其他出血情况，应及时到医院就诊，必要时检查凝血指标。如有大便发黑、小便变红应化验大小便。2.血脂、血糖、肝功能、肾功能、心肌酶（肌酸激酶CK）：主要观察血脂、血糖达标情况；同时观察他汀药物的不良反应。3.心电图：复查心电图主要是观察心率、心律失常、有无心肌缺血等。最好将发病前后的心电图都带来好做比较，看有无变化。若患者仍有心绞痛症状，必要时需作24小时动态心电图检查。4.心脏超声检查：对于心肌梗死患者，术后2周、3个月或半年务必复查心脏超声，主要是观察心室重塑情况以及测量心功能的变化。5.冠脉造影：对于冠心病支架植入术后一年，尤其是左主干或前降支植入支架，建议常规术后1年后，结合临床症状，复查冠脉造影；

一、冠心病患者支架植入术后是否血管已经完全通畅，冠心病治愈了？不需要服药了？冠脉支架术后（无论是部分血运重建还是完全血运重建），患者往往觉得自己冠心病已经完全治好了，病根已去，服一年的药，等支架在血管里长好以后，就可以高枕无忧了，但却忘了自己仍然是一名冠心病患者。虽然冠脉支架可改善冠心病患者的生活质量，是一种有效的冠心病治疗方法，但是，一定要注意：冠脉支架植入就像修路，严重拥堵的路段修通了，如果不好好养护，路还会堵掉；同样支架术后不注意的话，支架内会形成血栓或再狭窄、或者其他部位会发生新的狭窄，原因如下：（1）介入支架只是冠心病对血管最狭窄处治疗的一个部分，并没有根治冠心病，心脏血管的病变基础动脉粥样硬化仍在，老病灶并不消失，新病灶还可能出现；（2）支架只是解决了大血管局部狭窄，狭窄不严重的冠脉暂不用介入治疗；微小血管病变不能用手术解决，还要靠药物及非药物康复治疗；（3）引起冠心病的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症仍存在，不会自行消失。二、冠心病介入治疗后，须严格遵循胡大一教授所提出的“五大处方”：药物处方；营养处方；运动处方；心理处方；戒烟。药物处方之一：需要长期服用哪些药物？（1）抗血小板药物联合应用：因为血管植入支架的部分，在缺乏有效抗血小板药物的保护下非常易于形成支架内血栓，其后果无异于再次心肌梗死。介入手术安置支架后，都必须常规使用联合抗血小板治疗，例如联合使用阿司匹林和氯吡格雷（国产泰嘉、进口波立维），或者阿司匹林和替格瑞洛（倍林达）。在药物支架应用愈来愈广泛的今天，如无禁忌证，应在医生的指导下，联合使用抗血小板药物至少一年。1年后，根据支架的数量及植入的部位，由主管医师谨慎评估决定是否需要停用波立维、泰嘉或倍林达。阿司匹林则终生应用，但需要评估消化道的不良反应，如大便是否发黑、皮肤有无散在出血点等。无论哪一类病人因故需提前停药或减药，一定要电话咨询相关医生，切勿仅听取非心内科医生或非介入医生意见或自行停药，以免发生不良后果。一旦术后发生心绞痛症状，有条件应及时返回原介入治疗医院就诊，如在其他医院就诊应告知冠脉支架手术病情，以便外院医生及时判定是否发生了支架内血栓，并相应给予及时的处理。（2）降血脂药物，包括各种他汀类药物：目前常用的有立普妥（阿托伐他汀）、可定（瑞舒伐他汀）、舒降之（辛伐他汀）、美百乐镇（普伐他汀）等。冠心病患者即使血脂“正常”也需要服用他汀类药物，冠心病患者使用他汀不仅仅为了降脂，而是因为它是目前唯一一类可以延缓动脉粥样化进展、稳定其斑块的药物。一定要长期规律，足量服用，并且要定期化验血脂的各项指标，达到防止动脉粥样硬化的标准（低密度脂蛋白胆固醇LDL-C控制在1.8mmol/L以下）。切不要认为自己血脂正常范围内就自行停药。但应注意复查调脂效果、肝功能、肌酶等。服用他汀类调脂药后肝功能损伤的发生率很低（小于1％），对肝脏的损害多为一过性，多发生在用药后1～2月内，轻度升高继续用药多可恢复正常，多数一过性肝酶轻度升高患者继续长期服用是安全的。在用药后肝酶升高超过3倍时可考虑停药，停药后密切观察肝酶变化，多数患者短时间内可恢复正常。（3）改善预后的药物有（同时有降压药物）：β受体阻滞剂：尾缀包含“洛尔”药物（索他洛尔除外），主要是指：酒石酸/琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）及富马酸比索洛尔（康忻），能显著改善冠心病患者心肌缺血、缩小梗死范围、减少致命性心律失常，减少心肌再梗死率以及猝死的发生，这与β受体阻滞剂能够降低恶性心律失常发生率有很大的关系。从而有助于提高冠心病患者生存率，改善其生活质量。冠心病的患者大部分都脾气急躁，易怒，耐性差，情绪反差很大，神经系统波动性大，交感系统长期处于激活状态，需要长期服用这种药物调控，要早使用、足剂量、长维持，切勿随意突然停药，以免诱发心肌梗死。冠心病支架植入术后，一般要求晨起静息心率控制在55-60次/分左右，血压控制于110-130/60-80mmHg之间。控制血管紧张性增高的药物：很多尾缀有“普利”字样的药物，如卡托普利、培哚普利（雅施达）、贝那普利（洛汀新）、雷米普利等。或“沙坦”类药物等如氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）、替米沙坦（美卡素）等。数十年来，不断有大规模临床研究证实，ACEI不仅仅是单纯的降压药物，更重要的是通过长期服用以上药物可以改善冠心病患者预后，能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险。冠心病患者应用“”普利“”或“沙坦”应遵循3R原则，即：Righttime（早期、全程和足量）、Rightpatient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI或ARB均应使用）、Rightdrug（选择安全、依从性好的ACEI药物）。有些患者并没有高血压为什么还要用呢，说的通俗一点就是用这些药物改善冠心病预后的。注意事项：血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证；不良反应：咳嗽（干咳，发生率10%-30%）、低血压、高血钾、急性肾损伤、胎儿畸形等。（4）改善症状、控制心绞痛的药物：有些患者支架植入后仍有心绞痛症状，需要继续服用硝酸酯类药物如欣康、依姆多等，以及类硝酸酯左右的尼可地尔片，还有代谢类药物如曲美他嗪（万爽力）、患者冠脉痉挛（盐酸地尔硫卓片）等。有时心绞痛症状不明显，可以停用这些药物。（5）严格控制血糖，如口服药物或胰岛素应用等。药物使用：二甲双胍被推荐为治疗2型糖尿病的一线首选和全程用药；二甲双胍具有心血管保护作用，二甲双胍的长期治疗与新诊断2型糖尿病患者及已经发生心血管疾病的2型糖尿病患者的心血管疾病发生风险下降相关。餐后血糖较高的糖尿病患者可以考虑加用阿卡波糖治疗。糖尿病患者空腹血糖控制在6mmol/L左右，餐后2小时血糖要控制在8mmol/L以内，糖化血红蛋白小于7%。营养处方之二：如何调整饮食习惯？主要参照2016版《中国居民膳食指南》。（1）：食物多样，谷类为主平衡膳食模式是最大程度上保障人体营养需要和健康的基础，食物多样是平衡膳食模式的基本原则。每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。在平衡膳食基础上，控制总能量的摄入。合理分配三大产能营养物质（蛋白质15～20%、脂肪20～30%、碳水化合物50～60%）比例。建议平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。“五谷为养”，谷类为主是平衡膳食模式的重要特征，临床上发现，很多患者认为健康饮食就是“吃素”。事实上，富含蛋白质的肉类并不需要完全隔绝，需要根据患者的实际情况，进行个体化营养选择。对为中国人群主要膳食来源的碳水化合物则强调“食不过少”（保证每天150g基本摄入量，即平均最低主食摄入量不能低于三两）和“食不过精”（即碳水化合物来源应减少精米精面比例，适当增加粗粮及低血糖指数主食），每天摄入谷薯类食物250~400克，其中全谷物和杂豆类50~150克，薯类50~100克；膳食中碳水化合物提供的能量应占总能量的50%以上。（2）：多吃蔬果、奶类、大豆蔬菜、水果、奶类和大豆及制品是平衡膳食的重要组成部分，坚果是膳食的有益补充。蔬菜和水果是维生素、矿物质、膳食纤维和植物化学物的重要来源，奶类和大豆类富含钙、优质蛋白质和B族维生素，对降低慢性病的发病风险具有重要作用。提倡餐餐有蔬菜，推荐每天摄入300~500克，深色蔬菜应占1/2。天天吃水果，推荐每天摄入200~350克的新鲜水果，果汁不能代替鲜果。吃各种奶制品，摄入量相当于每天液态奶300克。经常吃豆制品，每天相当于大豆25克以上，适量吃坚果。（3）：适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉鱼、禽、蛋和瘦肉可提供人体所需要的优质蛋白质、维生素A、B族维生素等，有些也含有较高的脂肪和胆固醇。动物性食物优选鱼和禽类，鱼和禽类脂肪含量相对较低，鱼类含有较多的不饱和脂肪酸；蛋类各种营养成分齐全；吃畜肉应选择瘦肉，瘦肉脂肪含量较低。过多食用烟熏和腌制肉类可增加肿瘤的发生风险，应当少吃。推荐每周吃鱼280~525克，畜禽肉280~525克，蛋类280~350克，平均每天摄入鱼、禽、蛋和瘦肉总量120~200克。（4）：少盐少油，控糖限酒我国多数居民目前食盐、烹调油和脂肪摄入过多，这是高血压、肥胖和心脑血管疾病等慢性病发病率居高不下的重要因素，因此应当培养清淡饮食习惯，成人每天钠的摄入每天不超过2.5g，相当于食盐不超过6克，每天烹调油25~30克，在烹调油中尽量保证橄榄油、芥花油、茶籽油、亚麻籽油占有一定比例。过多摄入添加糖可增加龋齿和超重发生的风险，推荐每天摄入糖不超过50克，最好控制在25克以下。水在生命活动中发挥重要作用，应当足量饮水。建议成年人每天7~8杯（1500~1700毫升），提倡饮用白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料。儿童少年、孕妇、乳母不应饮酒，成人如饮酒，一天饮酒的酒精量男性不超过25克，女性不超过15克。运动处方之三：冠心病介入术后患者如何安全有效的运动？研究表明，规律的身体活动可以降低冠心病的发病率，减少心肌重构，降低血栓栓塞风险，改善心肌缺血，降低猝死风险。冠心病患者的运动，尤其支架植入术后的患者，运动一定要讲究科学规律，否则，运动不当会对身体造成伤害，适得其反，甚至加重病情。注意：假如患者存在左主干病变、心肌梗死急性期、心脏功能低下或心律紊乱等情况，运动会增加患者发生不良心脏事件的概率。冠心病介入治疗后运动处方：（1）.运动形式：主要有有氧运动及抗阻运动，有氧运动包括：行走、慢跑、骑自行车、游泳等；抗阻运动包括：静力训练及负重等；心脏运动虽然以有氧运动为主，但抗阻运动必不可少。（2）运动频率：有氧运动每周3-5天，最好每周7天；抗阻抗运动每周2-3天。（3）运动强度循序渐进，患者一定要从低强度轻微柔和的运动开始，逐步加强运动量，确保无不良事件发生。有氧运动，一般情况下，冠心病患者康复治疗还是以“有氧运动”如步行、慢跑、骑脚踏车为主，占总运动量的70%；或进行一些抗阻训练，如举哑铃或杠铃、俯卧撑，也能增强心肺功能，提高患者生活质量。一般运动达标目标心率是指在静息心率基础上增加20-30次/分，体能好的增加30次/分，体能差的增加20次/分。（4）运动时间心脏病患者的最佳运动时间为30-60分钟/天；对于刚发生心血管事件的患者，从每天10分钟开始，逐渐增加运动时间，最终达到30-60分钟/天的运动时间。锻炼需要专业保障！！！冠心病介入治疗术后患者在开始运动时，注意要先进行专业运动评估及危险分层；需要一提的是，尽管有越来越多研究建议冠心病介入术后患者应尽早进行运动康复，以提高治疗效果，但这需在康复师的专业指导下进行。在进行运动锻炼的同时，患者也需要接受强化降脂治疗，以增加抗炎效果从而稳定冠脉斑块，减少心血管事件。为此，我们医院推出由专科医生、护士和康复治疗师组成的心内科康复治疗团队，山西省心血管病医院康复医学科为全国心脏康复培训基地，是山西省规模最大的心脏康复医疗机构。设有心肺运动评估室、康复训练治疗室；配备心肺评估测试系统、康复训练设备、充气式脉冲治疗仪等国内外先进的诊疗设备；拥有能够胜任医疗、教学和科研工作的多学科的医疗团队，并配备有遥测运动监护系统、心肺运动评估试验、活动平板踏车等专业的仪器，根据冠心病介入术后患者的实际病情制订个性化的心脏康复运动计划。患者在定期的专业指导下，进行运动康复训练，都能有效改善心功能，改善生活质量，改善患者远期预后，降低心血管事件的发生率。心理处方之四：如何关注冠心病介入术后患者的心理问题？对于行冠脉支架的患者来说，躯体疾病只是其中一方面，他们的心理问题可能更严重，冠脉介入治疗术后警惕焦虑、抑郁情绪，它不仅影响支架术后患者的生活、工作，还可导致病情复发和加重，表现为胸痛，大多非典型心绞痛发作频率增加，健康和生活状况差，甚至对心脏预后产生不利影响。据统计，目前约70%的心血管疾病的患者合并患有有抑郁、焦虑等心理疾病。为此，医学界提出了“双心”治疗的概念，即在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，又关注患者的心理问题。据临床观察，冠心病支架植入后的患者在心理上往往发生的两种极端变化。一种是“高枕无忧型”的病人，患者往往认为做了支架手术之后就痊愈了，血管完全通畅了，自觉得有支架保护，比原来血管更结实、耐用了，不坚持吃药，甚至还继续抽烟喝酒，另一种是“惶惶不安”型的病人，他们悲观消极地认为，既然患了冠心病，需要终生服药，说不定随时支架会堵掉，自己这辈子也就完了，一有任何胸部不适，极度恐慌，惶惶不可终日，频繁就医，严重影响生活质量。对“高枕无忧型”类的病人，需要不断说服教育他，将医生细心指导、家属管理、患者自律这三点结合起来，才能把病人管理的更好；对“惶惶不安”型病人，则是要让他重新树立生活的信心，树立战胜疾病的信念，告诉他这种病是可治的，家属的鼓励也非常重要。冠脉支架植入术后患者对病情和治疗有疑问，一定要向医生咨询清楚，打消顾虑；冠心病不是做了支架手术就万事大吉了，还需要病人的配合，家属的理解。支架只是解决血管问题，心理上的问题需要医生和患者共同来改善。戒烟处方之五：血管致命杀手--烟草！烟草的危害是当今世界严重危害人类健康的公共卫生问题之一，国内外流行病学调查显示，吸烟是冠心病的独立危险因素。根据英国心脏基金会报告表明：吸烟者与非吸烟者比较，心肌梗死死亡率增加60%，急性心肌梗死发病风险增加7倍，吸烟使冠心病患者的猝死风险增加3倍以上，而戒烟后冠心病患者死亡率降低40%，戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险。戒烟的长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物如阿司匹林和他汀类药物，戒烟也是挽救生命最经济有效的干预手段，戒烟可使冠心病的远期死亡风险降低约36%，远高于他汀的29%，“洛尔类”类药物的23%，“普利或沙坦”类药物的23%，阿司匹林的15%；作为冠心病一级预防和二级预防的最重要措施之一，戒烟具有优良的成本一效益比。但是，这并不是最可怕的。最可怕的是很多人胆固醇很高，但是仍旧在坚持吸烟；已经因为心血管疾病放过支架，做过心脏搭桥手术，但依旧在吸烟，吸烟可以诱发动脉痉挛和供血不足，同时吸烟还将引起血细胞聚集、黏性增加，诱发动脉粥样硬化和血栓形成，使血管壁的阻力增大，从而减慢血流速度，从而导致支架内或血管内再狭窄。三、心脏支架术后什么时候复查，复查什么？1.复查时间：支架植入后1个月、3个月、6个月、9个月、1年往往需要到门诊复查。2.空腹抽血化验项目：血常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、电解质。3.检查项目：心脏超声，心电图（十八导联）；具体解释：1.血常规：抗血小板药物可能会影响血小板，因此在服用期间，尤其是开始阶段，需到门诊复查血常规。若出现皮疹、皮肤出血点和淤斑，以及其他出血情况，应及时到医院就诊，必要时检查凝血指标。如有大便发黑、小便变红应化验大小便。2.血脂、血糖、肝功能、肾功能、心肌酶（肌酸激酶CK）：主要观察血脂、血糖达标情况；同时观察他汀药物的不良反应。3.心电图：复查心电图主要是观察心率、心律失常、有无心肌缺血等。最好将发病前后的心电图都带来好做比较，看有无变化。若患者仍有心绞痛症状，必要时需作24小时动态心电图检查。4.心脏超声检查：对于心肌梗死患者，术后2周、3个月或半年务必复查心脏超声，主要是观察心室重塑情况以及测量心功能的变化。5.冠脉造影：对于冠心病支架植入术后一年，尤其是左主干或前降支植入支架，建议常规术后1年后，结合临床症状，复查冠脉造影；结语：冠脉内支架置入只是万里长征的第一步，维护好支架才是关键。本文系张在保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

高血压是心血管内科常见的慢性病之一，有低龄化的趋势，哺乳期间母亲患有高血压病，要继续服用降压药物，药物的治疗要同时兼顾母亲及乳儿的安全，要充分考虑用药的安全及获益。Thomas W. Hale博士是著名的临床药理学家、儿科学教授，关于妇女哺乳的相关著作颇丰。Hale教授关于“L”分级的论述体现在他的《Medications & Mothers' Milk》一书里，该书于2014年出版了最新的第16版，中文版则为2006年出版的原著第12版的译文。Hale教授将哺乳期用药按其危险性分为L1-L5五个等级： L1最安全指：哺乳母亲服药后，没有观察到对婴儿的副作用会增加。 在哺乳妇女的对照研究中，没有证实对婴儿有危险，或可能对喂哺婴儿的危害甚微。 L2较安全：在有限数量的对哺乳母亲用药研究中，没有证据显示：其副作用增加，和/或哺乳母亲使用该种药物有危险性的证据很少。 L3中等安全：没有在哺乳妇女进行对照研究，但喂哺婴儿出现不良反应的危害性可能存在； 或者对照研究，仅显示有很轻微的非致命性的副作用。本类药物只有在权衡对胎儿的利大于弊后方可应用。没有发表相关数据的新药自动划分至该等级，不管其安全与否。 L4 可能危险：有对喂哺婴儿或母乳制品的危害性的明确证据。但哺乳母亲用药后的益处，大于对婴儿的危害，例如母亲处在危及生命或严重疾病的情况下，而其他较安全的药物不能使用或无效。 L5 禁忌：对哺乳母亲的研究已证实，对婴儿有明显的危害，或者该药物对婴儿产生明显危害的风险较高。 在哺乳妇女应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于哺乳期妇女。 一般来说L1-L3级的药物都是比较安全的,使用时不需要停止哺乳；尽量选择L1和L2的药物。 可以肯定的是，没有任何一种降压药物对于孕妇是绝对安全的，多数降压药物在美国食品药物管理局（FDA）的安全性评价中都是属于不能除外对母儿具有风险的。对于哺乳期高血压患者选择降压药物时应更加全面考虑，综合权衡利弊。哺乳期高血压的降压药选择存在困难和争议的主要原因是出于可以理解的原因，国内外的大型降压药临床研究都不会把哺乳期妇女纳入研究对象，因此对这种特殊生理状态下如何选择降压药物缺乏可靠的循证医学支撑，也成为临床上最感棘手的问题。 高血压患者哺乳期用药原则如下：总原则：兼顾母婴，安全第一根据现有的研究资料，2010年英国NICE 临床指南制定小组及美国儿科学会推荐拉贝洛尔、普萘洛尔、硝苯地平及卡托普利等可以用于母乳喂养的产妇，但对于早产儿的母亲不推荐使用ACEI 类抗高血压药物。常用降压药物哺乳期用药分级

1.什么是H型高血压？ 所谓H型高血压，其全称是“伴血浆同型半胱氨酸高水平（≥10umol/L）的高血压”。“H”一语双关，既指“Hypertension（高血压）”,又指血浆中的高水平“Homocysteine（同型半胱氨酸，以下简称Hcy）”。2. H型高血压有哪些危害呢？ 据了解，我国居民脑卒中死亡率为150人/10万人，发生率为250人/10万人，其中约75%-80%的脑卒中患者为高血压，《中国心血管报告2017》推算高血压现患人数约2.7亿，脑卒中现患人数1300万，冠心病1100万，占居民总死亡构成40%以上，其中脑卒中为死亡首因。已有的研究结果显示：中国高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸、低叶酸现象，且我国高血压患者中有约3/4伴有高血同型半胱氨酸血症。据研究：人体叶酸代谢过程中的一种关键的调节酶基因型在中国人群中频率高于其他国家人群，上述因素在血压增高的同时会大大增加脑卒中发生的危险。所以高血压与高血同型半胱氨酸在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用。美国数据显示：高血压与高血同型半胱氨酸同时存在，脑卒中风险男性增加11倍，女性增加16.3倍。中国人群高血压与高血同型半胱氨酸同时存在，脑卒中风险增加11.7倍。3.H型高血压如何治疗？ 3.1一般治疗：Ｈ型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预 外，推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。正常膳食摄入很难获取＞0.4ｍｇ/ｄ的叶酸，欧洲人群摄入叶酸男性仅197～235ug/ｄ，女性仅168-214μｇ/ｄ。 天然叶酸含量高的食物有很多，包括动物肝脏、豆类、深绿叶蔬菜(比如西兰花、菠菜、芦笋等)、坚果、葵花籽、花生和花生酱、柑橘类水果和果汁、豆奶和牛奶等。除了叶酸，这些健康食品中也包含其他营养元素，所以，应该成为你均衡饮食中的一部分。 根据中国营养学会公布的《中国居民膳食指南》(2007)，常用食物中叶酸含量高的食物包括：食物名称(每100克)叶酸含量(微克) 鸡肝1172.2猪肝425.1黄豆181.1鸭蛋125.4茴香120.9花生107.5核桃102.6蒜苗90.9菠菜87.9豌豆82.6鸡蛋70.73.2 药物治疗：对无心脑血管病的高血压患者，建议在降压治疗的基础上联合补充 酸；对有心脑血管病的患者同样推荐，因为没有证据支持补充叶酸有害；从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者，推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂（马来酸依那普利叶酸片，依叶）降压药物；如果固定复方制剂使用后血 压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。4. 叶酸的补充时间及补充剂量？ 叶酸的剂量与补充的时间，以往的研究提示：0.8mg／ｄ的叶酸具有最佳的降低血同型半胱氨酸的作用。研究显示含有0.8mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑卒中的有效性及安全性，更大剂量的叶酸长期使用，是否可以进一步提高疗效没有证 据，而且，其安全性值得关注。对于补充的时间，荟萃分析的结果提示：补充＞３年才可以降低脑卒中风险，而患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有效性及安全性。5. H型高血压定义的争议？ 据了解：《中国高血压防治指南》是由中国高血压联盟受国家卫计委疾控局委托修订的，最新版目前已经大致定稿，最终没有将H型高血压列为正式病名，关于血同型半胱氨酸的标准也维持在原有的15umol／升。该指南预计将于2018年3月正式对外发布,具体结果期待后续关注。

正常成年人，正常静息心率60～100次/分,如大于100次/分称为心动过速。发作时可感心慌、头晕、眼前发黑甚或晕倒,常伴胸闷、喘不上气。事实上"心动过速"不是病名,而是一种症状,也是心律失常常见的一种现象，下面我们了解一下一种比较常见的心律失常-阵发性室上性心动过速。一、什么是室上速阵发性室上性心动过速简称为室上速，从字面上来理解，阵发性就是心慌的症状是一阵一阵的，说来就来，说停就停，具有突发、突然止的特点。室上性也就是它的位置在心室以上，它的性质是心跳的过快，心率增快至每分钟150-250次，可能持续数秒，数小时或数日，心悸可能是唯一的症状，但如有心脏病基础或心率超过每分钟200次，可能表现无力，头晕，心绞痛，呼吸困难或昏厥。虽然会很快，会心慌，一般来说它是不要命的，但可能影响患者生活质量，在身体虚弱、心功能不全或者怀孕的情况下，室上速发作起来可能会麻烦一些。二、室上速的发病原因和特点产生室上速的病因大致有两种情况：第一种情况（房室旁路），是先天发育的问题，这是其发生心律失常的解剖基础，打个通俗的比方，正常心房和心室之间是个相对绝缘体，靠正常传导通路连接，如果出生还有其他通路，就好像多了根电线导致短路一样。这种多余的肌肉我们叫它房室旁路，简称旁路。虽然先天就有旁路，但绝大多数人很长时间都不会发作心动过速，只有少部分人平时体检时做心电图会发现旁路存在的证据，医学上称为心室预激，如果发生心悸症状，合并室上性心动过速发作，就叫预激综合征。第二种情况就是（房室结双径路），在正常的控制心跳的关键组织--房室结的区域产生两条性能明显不同的路径，形成折返环，称为房室结双径路。这也是最常见的快速心律失常发生的解剖基础。发作特点：无论是以上两种情况的哪一种，患者可能会有会有疑问了，为什么我小的时候为什么没发作室上性心动过速，旁路又不是刚长的。这主要是因为，光有旁路或者双径路只是具备发病的一个条件，要发病还需要一个重要诱因--早搏!无论是房性还是室性早搏都可能引起室上速发作。而年纪越大越容易出现早搏。这也是为什么很多患者随着年龄增大，室上速发作越来越频繁的主要原因之一。三、室上速的自我诊断及初步治疗　如果首次发作心悸症状，你感觉突然心跳很快，应该自己数脉搏感觉下心跳一分钟看看有多少次，建议尽快到附近医院做心电图，发作时的心电图至关重要，就可以很快确诊。如果证实是室上速，医生行心电图检查确诊完，一般会给你注射药物终止它。偶尔也会用食道下一个电极的方法进行电刺激来终止。如果已经确诊室上速，在服药和考虑手术期间再次发作，可以初步自己通过刺激迷走神经终止发作，具体有三种有效的方法：1.患者可以尝试通过Valsalva动作（患者通过深吸气后紧闭声门，用力呼气屏气10-30秒）、2.手指刺激咽喉部导致干呕；3.冰水湿毛巾敷脸等动作来终止。也可以按压眼球或者按摩颈部，但后两种方法如果操作不当的话有可能导致视网膜剥离甚至晕厥，一般最好不要采用。四、室上速的根治方法-射频消融术一提到手术，很多患者都感到紧张，那室上速该药物治疗呢？还是该做射频消融手术，如何做决定呢？可以肯定的是，射频消融手术是现阶段唯一能根治该病的方法，已经有30年左右的历史，技术成熟（入门级），手术创伤小（微创），恢复快（术后1周恢复正常活动），成功率高（96%-97%），复发率低（＜5%），因而是室上速的首选或推荐的治疗办法。可以说，确诊室上速的患者，即使一时不能下定决心做手术根治，长期服用药物效果较差，往往迟早也要经历射频消融手术。但毕竟射频消融是一种手术操作，存在一定风险，那该如何慎重选择呢？简单来说，是否该做射频消融了，或者通俗地说，是否到了值得冒点小风险去做射频消融手术的地步了。主要是看患者室上速发作的症状、每次发作的时间、发作频率，以及患者具体的生活工作需求等特点。1.症状：发作时症状严重者，出现以下情况时，推荐尽快手术。a.发作时全身出冷汗，皮肤苍白，发冷，胸痛，乏力明显，痛苦不堪，双目紧闭，一句话也不想说，像“死过去一样”，晕厥，眼前发黑，低血压等等，发作时有其中某项或某几项表现的患者，即使发作次数很少、或者刚刚开始诊断为室上速者，也推荐尽快做射频消融手术根治该病。b.有些患者，经心脏彩超等检查，发现合并心脏器质性疾病者，发作心动过速时往往症状严重，风险较大，更应尽早手术根治。2.每次发作的时间和频率：每次发作时间较长，比如发作一次动不动就数小时甚至半天、一天，难以自已恢复正常心跳（包括刺激恶心、呕吐也不怎么管用、不能终止发作了），这种情况下，即使发作次数不频繁，也推荐尽快做射频消融。如果发作比较频繁，每年都要发作好几次甚至更多次，即便发作时症状不是很严重，但时不时地不定期发作，总也不是个事儿，总归是影响生活、工作等，这种情况也推荐尽快做手术。3..患者生活工作的需求：比如室上速里的“预激”这种类型的患者，平时心电图往往就不正常，面临招工体检的要求时，通常需射频消融。特殊的生活需求，比如有室上速发作史，需妊娠生育，又担心怀孕过程中发病，以及高空作业、职业司机、经常出差、外出旅游者（特别是到偏远地区或者国外），均建议尽快行射频消融手术。五.心内电生理检查+射频消融术手术术前注意事项1.、电生理检查和射频消融术一般需要住院进行，需要常规实验室检查（包括心电图和血液化验等）。2.饮食注意事项：手术前6-8小时内不要进食进饮。3.、告诉医生所用药物的名字和剂量，电生理检查和射频消融术前3-5天停用所有抗心律失常药物，抗心律失常药物可能会影响到检查结果。4.、告诉医生对药物过敏情况。六.射频消融术手术操作过程手术过程电生理检查和射频消融术是在一个有特殊设备的手术间进行（称为导管室）。导管室工作人员通常包括电生理医生、助手、护士和技师。患者躺在X光检查床上，医务人员会将各种监测装置与患者身体连接，并将您身体用无菌单盖住，医务人员穿戴上无菌手术衣和手套。首先导管插入部位（腹股沟、手臂、肩膀或颈部）的皮肤消毒，局麻药进行局部麻醉；然后用穿刺针穿刺静脉/动脉血管，电生理检查导管通过血管插入心腔；心脏电生理检查所用的电极导管长而可弯的导管，能将电信号传入和传出心脏。电极导管记录心脏不同部位的电活动，并发放微弱的电刺激来刺激心脏，以便诱发心律失常，明确心动过速诊断；然后医生通过导管找到心脏异常电活动的确切部位（此过程称为“标测”），再通过消融仪发送射频电流消融治疗，从而根治心动过速。对于室上速的消融手术时间，在有经验的中心完成一台室上速的消融约40-90分钟左右，个别特殊需要2小时左右。患者感受整个过程患者一般处于清醒状态，有时医生会用镇静剂来缓解患者紧张，患者会全程监护；电生理检查一般不会引起疼痛，导管行进于血管和心腔时患者不会有感觉；检查时医生可能会用微弱的电流刺激心脏，患者不会感觉到这些电脉冲，往往会诱发出心动过速（模拟患者当时发作时的心电图情况，所以保存好发作时心电图至关重要），感觉和以前发作时一样（可能有头晕、目眩、心悸、胸痛或气短等），告知医生即可；这些操作风险很小，相对而言很安全。七.术后注意事项1.射频消融术后患者须按照医嘱卧床静养，静脉穿刺处沙袋压迫6小时，动脉穿刺处沙袋压迫8-12小时，并患肢制动（限制不动）。2.注意观察是否出血；卧床期间给予易消化饮食；射频消融术后早期密切观察心率和心律情况，如有不适及时向医生汇报，必要时心电图、心脏超声和胸片等检查；3.如果术后心动过速再次发作的感觉，但并未真正发作，无要紧张勿需特殊治疗；4.术后一般1周后可恢复正常活动；出院后如有复发，应及时就近记录心电图，并与手术医生取得联系，决定下一步治疗方案。5.射频消融术后需要阿司匹林肠溶片治疗，一般需要3个月抗血小板药物，具体视患者的心律、年龄和全身情况而定。遵照医嘱服用，才能达到期望疗效。八、手术费用：室上性心动过速，可行射频消融手术治疗根治,如果做三维标测的话，手术费用（医保报销前）在我院平均花费4万（实际花3万多，二维标测费用更低些），需住院3-5天左右，成功率接近100%,创伤小,安全,是目前最好的治疗方法。山西省心血管病医院心脏起搏与心电生理室成立于上世纪80年代，在我省较早开展无创性的经食道心房调搏术，对快速性和缓慢性心律失常进行无创诊断和治疗。于上世纪90年代开展心脏起搏器植入术和快速性心律失常的射频消融术。于1997年被山西省科委命名为“医学重点实验室”。近10年来我科面对本世纪心血管领域三大难题：心衰、心脏性猝死、心房颤动，开展了心室再同步化治疗（CRT）、植入式心脏转复除颤器（ICD）、心房颤动等复杂心律失常（房性早搏、房性心动过速、心房扑动、室性早搏、室性心动过速）的射频消融。鉴于心律失常介入手术[快速性心律失常的射频消融治疗及器械植入（心脏起搏器CRT、ICD)]数量及质量在省内处于领先地位，达到国内先进水平，于2012年被卫生部评为我省唯一的“心律失常介入培训基地”。承担数项省级课题，参与多项国家级课题。本文系张在保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

1.什么是血压？血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的侧压力，它是推动血液在血管内流动的动力。通常所说的血压是指动脉血压。血压的分类：收缩压（Systolicpressure）（高压）：是当心脏收缩时，从心室射入的血液对血管壁产生的侧压力，这时血压最大；此时内壁的压力称为收缩压，亦称高压。舒张压（Diastolicpressure）（低压）：是心脏舒张末期，血液暂时停止射入动脉，而已流入动脉的血液靠血管壁的弹力和张力作用，继续流动，对血管壁仍有压力，这时的血压称作舒张压。亦称低压。收缩压与舒张压的差值称为脉搏压，简称脉压。理想血压：收缩压哮喘、胰岛素依赖性糖尿病、有外周血管病，使用该药时需要监测是否有不适症状。（4）钙离子拮抗剂（CCB），也是我国高血压患者最常使用的一类降压药。即药名后带“地平”两字的，如尼福达（硝苯地平缓释片II）、施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平)、拜新同（硝苯地平控释片）等；尤其适用于老年收缩期高血压。主要通过舒张血管平滑肌降低血压。该类药物有明显的降压效果，在国内降压药市场中占有很大的份额，受到很多患者的青睐。但应注意使用时部分患者可能会有踝部水肿、牙龈增生、便秘等不良反应，如有上述症状建议及时就诊。（5）利尿药：如双氢克尿噻片、氢氯噻嗪、吲达帕胺等。通过减少血容量来减轻血管压力。利尿剂降压效果较好，尤其适用于心力衰竭、老年收缩期高血压、盐敏感高血压；服用时要注意记录日出入量，排尿多的病人应注意补充含钾高的食物，如香蕉、橙汁等来纠正电解质。对于患有痛风、高尿酸血症、妊娠的高血压患者不宜应用此类降压药。（6）除了上面提到的五类降压药外，还有一种降压药叫α受体阻滞剂，通过使紧张收缩的血管放松来降压。带有“唑嗪”字样的药物，就属于α受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等。该药最大的优势就是缓解前列腺增生，对于前列腺肥大的老年男性高血压患者具有一箭双雕的功效。由于该药具有体位性低血压和首剂效应，建议不要像其他降压药一样早晨服用，而应睡前服用，且首次使用剂量减半。10.高血压患者常见的几个认识误区。（1）虽然血压高，但并无头晕症状，所以认为不用吃药。答：这种认识是极其错误。高血压常被称作“无声杀手”，临床发现，血压的高低与症状的轻重不一定有关系，大部分高血压患者没有症状，有些人血压已经升高很长时间了，已经适应了高的血压水平，仍没有不适的感觉，在情绪激动、劳累、天气寒冷等诱因下，直到发生了脑出血或脑卒中，才有了“感觉”，一切都太晚了。所以应积极对高血压筛查，做到早发现、早治疗、早达标。切记：高血压是用血压计量出来的，不是感觉或估计出来的。（2）一些年轻的高血压患者会对高血压药的副作用产生畏惧感，或担心服药产生依赖性，以至于不敢服药。答：不可否认，副作用是所有药物的共性，但是有些降压药物的不良反应还可以通过医师合理的联合用药来抵消，比如：常用的ACEI/ARB与利尿剂的复方制剂，就是很好的搭配组合，只要在医生和药师的指导下合理用药，一般是安全的，可长期服用；况且服用降压药物的获益要远远大于药物本身的副作用的，与高血压并发症的危害比起来，是微乎其微的，而且降压药的不良反应大多是可逆的，停药后不良反应可逐渐消失，血压控制得越早，能越早地保护血管，预防心脑肾的功能障碍，降低发病风险，其远期后果越好。不要等到发展到动脉硬化了，血压很难控制时再用药。（3）一些患者认为如果服用降压药物后，血压稳定了，就可以停药。答：这是认识是非常有害的。因为原发性高血压目前病因不明，所有高血压不能治愈，因为高血压是多个危险因素作用的结果，我国高血压发生的主要危险因素包括：高盐低钾饮食、超重/肥胖、过量饮酒、长期精神紧张、吸烟、体力活动不足、遗传等，很多因素是改变不了的或难以改变的，比如年龄、遗传因素是不可逆的，这就需要长期、甚至终生服降压药；坚持服药是高血压患者的必由之路，通过改善生活方式，积极调整降压药，比较可行的做法是，在长期的血压控制达标后逐渐减少药物的剂量和种类，一般只对那些能够严格坚持健康生活方式的患者可以减药量。在减药的过程中，必须监测血压的变化。本文系张在保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

一：血脂都包括哪些内容？答：血脂通常是指血清中的胆固醇（TC）、甘油三酯(TG)和类脂（如磷脂）等的总称，在医院或体检中心所提供的化验单中，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯。总胆固醇（TC）又被分为高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C，LDL-C）。简单的说：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）是“好胆固醇”，越高越好。低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯是“坏胆固醇（血脂）”，越低越好。二：血脂异常如何分类？无论是胆固醇还是甘油三酯，都是健康人体内所存在的成分，对于维持正常生命活动必不可少。但如果TC、LDL-C、TG过高或HDL-C过低，可对人体健康产生不利影响，被称为血脂异常。常见的血脂异常可分为以下四种类型（详见下表）。TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高Ⅱa高TG血症增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血症增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低HDL-C血症降低三：血脂异常会对人体造成哪些危害？答：上述各项参数中，最需关注的是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），该指标越高，发生动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）的危险越大。根据2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征、心肌梗死的病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉血管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）、外周动脉疾病或血管重建术（新增）。以低密度脂蛋白胆固醇或TC升高为特点的血脂异常是发生ASCVD重要的危险因素；降低LDL-C平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。此外，TG严重增高（≥5.6mmol/L）时会增加急性胰腺炎的风险，后者也是一种很严重的疾病。四：血脂异常如何筛查？早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。我国绝大部分医疗机构均具有血脂检测条件，血脂异常患者检出和监测工作，主要通过对医疗机构就诊人群进行常规血脂检测来开展。这些人群既包括已经患有ASCVD的人群，也包括尚未患有ASCVD的人群。健康体检也是检出血脂异常患者的重要途径。为了及时发现血脂异常，建议20~40岁成年人至少每5年测量1次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C、TG），建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月测定1次血脂。因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24h内检测血脂。血脂检查的重点对象为:（1）有ASCVD病史者。（2）存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者。（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。五：为什么将LDL-C作为降血脂主要的干预靶点？答：不同类型的脂蛋白在动脉粥样斑块形成过程中所起作用不同。其中低密度脂蛋白（LDL）负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，而高密度脂蛋白（HDL）的作用相反，负责把斑块内的胆固醇运输出来（胆固醇逆转运）。因而LDL-C又被称作“坏胆固醇”，HDL-C被称作“好胆固醇”。LDL-C越高越容易形成斑块；HDL-C较低则可增加斑块形成的风险。前文提到LDL-C是血脂参数中最重要的指标，也是因为这个缘故。降低LDL-C水平是防治ASCVD最重要的策略之一，该指标被视为干预血脂异常的主要靶点。六：如何对待血脂化验单中的正常值？答：多数医院的化验单均会注明各项血脂指标的参考值范围，其实所谓的参考值并无太大临床意义；部分患者认为只要各项血脂参数都在参考值范围内就是健康的，这是错误概念。所谓的正常值是相对的。如前所述，胆固醇是形成动脉斑块的原料，胆固醇（特别是LDL-C）越高，就越容易形成斑块。但不同人的相对安全胆固醇水平不同，如果某人较年轻、不吸烟、不肥胖、父母没有心血管病、没有高血压和糖尿病，其LDL-C只要不超过3.4mmol/L即可；若患者已经发生冠心病，并且合并糖尿病，其LDL-C超过1.8mmol/L就应该治疗了。因此是否需降脂治疗要考虑很多因素，需要临床医生进行判断。在进行危险评估时，已诊断ASCVD者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群（：1）LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）。（2）1.8mmol/L（70mg/dl）≤LDL-C患者。符合上述条件的极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行ASCVD危险分层。不符合者评估10年动脉粥样硬化性心血管病的发病风险。危险因素血清胆固醇水平分层（mmol/L）3.1≤TC糖尿病的危险，发生率约10%~12%，属他汀类效应。他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应证者都应坚持服用此类药物。4.他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高。荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响。5.他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状临床上，少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀治疗，此时可考虑以下措施：（1）更换另一种他汀；（2）减少他汀剂量或改为隔日一次用药；（3）换用其他种类替代药物（如依折麦布）；（4）单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂；（5）进一步强化生活方式治疗。若患者需使用但不能耐受大剂量他汀治疗，可用中小剂量他汀联合依折麦布。十：血脂异常需要长期治疗吗？答：坚持非药物治疗是纠正血脂异常的重要措施。即使开始用药治疗后仍应继续进行饮食控制和积极运动，不能因为药物治疗就放松生活方式干预。多数患者、特别是已经发生ASCVD和（或）糖尿病者均需要长期用药。不能因为一段时间治疗后胆固醇降低到了目标值以下就自行停药或减小用药剂量，否则会明显增加发生心肌梗死或卒中等ASCVD的风险。胆固醇治疗研究者协作组（CTT）分析结果表明，在心血管危险分层不同的人群中，他汀治疗后，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相对危险减少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未见增加。现有研究反复证明，他汀降低ASCVD事件的临床获益大小与其降低LDL-C幅度呈线性正相关，他汀治疗产生的临床获益来自LDL-C降低效应。十一：治疗过程中需经常复查血脂指标吗？答：饮食与非药物治疗者，开始3-6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每6个月-1年复查，长期达标者可每年复查1次。服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者，应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6-12个月复查1次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3个月监测1次。如治疗3-6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。治疗性生活方式改变（therapeuticlifestylechange，TLC）和调脂药物治疗必须长期坚持，才能获得良好的临床益处。本文系张在保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

心脏病因发病急骤、凶险而极大地威胁人们的健康，冠心病一直以来是威胁中国病患的重要疾病之一，近年来随着人们生活方式的改变，生活水平的提高，冠心病的发病率逐渐攀升，而且呈现出年轻化的趋势。它是一种需终生治疗的疾病。适时适地对冠心病病人进行健康教育是降低发病率的一项措施。通过健康教育，可使病人形成健康意识和健康行为，提高生活质量。什么是冠心病冠心病是冠状动脉性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。心肌的血液供应来源于发自主动脉根部的左、右两支冠状动脉（在心脏表面走行，外观有如一顶皇冠戴在心脏上，故称之为冠状动脉），当这两条动脉及其分支发生粥样硬化或血管痉挛时，会导致管腔狭窄或闭塞。冠状动脉管腔狭窄超过50%—70%时，会发生冠状动脉循环障碍，致使心肌供血不足，引起心肌氧供需不平衡，出现心绞痛等临床症状，当冠状动脉管腔完全堵塞时，心肌缺血、缺氧、坏死，引起心肌梗死。冠状动脉粥样硬化是导致冠脉管腔狭窄、心肌缺血缺氧的主要原因。怎样早期发现冠心病？当你在日常生活中出现下列现象时，应提高警惕，及时求医，以便早期发现冠心病。（1）劳累或紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛，伴有出汗或放射到肩、手臂或颈部。（2）体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难咸感。（3）饱餐、寒冷、看惊显影片时感心悸、胸痛。（4）在公共场所或会场中，或上楼爬山时，比自己以前，特别比别人容易感到胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够。（5）晚间睡眠枕头低时，感到憋气，需要高枕卧位：“熟睡或恶梦过程中突然清醒，感到心悸、胸闷、呼吸不畅，需要坐起后才好转。（6）性生活时感到心跳、心急、胸闷或胸痛不适等。（7）长期发作的左肩痛，经一般治疗反复不愈。（8）反复出现脉搏不齐，过速或过缓。冠心病预防冠心病早防早治体现在冠心病的各个阶段中，如果目前未患冠心病要预防冠心病的发生，医学上称为“一级预防”；已得冠心病的更要防止冠心病的加重及并发症的发生，这是“二级预防”，“二级预防”对许多中老年隐性冠心病患者更为重要。 预防冠心病，首先是防发病，要“防患于未然”；第二要防事件，冠心病患者要预防发生心梗、脑卒中(俗称中风)等严重事件；第三要防后果，发生心梗或脑卒中要及时送医院抢救，防止往更坏的方向发展；第四是防复发，防止心梗、脑卒中等复发；最后是防心力衰竭，反复发作心梗，心脏扩大最终容易发生心力衰竭。守好这5道防线，会有更多的人拥有一颗充满活力的心。春季冠心病预防措施如下：1、注意保暖，春天气候变化大，主张“春捂”， 勿过早换衣，以免气温低时着凉，外出时尤其要注意头部与四肢的保暖，预防心脑血管病的发生。2、要积极防治感冒、气管炎等上呼吸道感染，春季是呼吸道传染病的高发季节，要注意避免受凉感冒，加重心脏负担，促发冠心病发作。3、注意生活规律，宜早睡早起，要注意劳逸结合，避免熬夜，要保持乐观的心态，避免精神刺激。4、加强身体锻炼，适量运动，如户外散步、太极拳、气功等。但遇有骤冷、大风等天气变化时，要在室内活动，按照气温变化，及时增减衣着。5、注意饮食调养，宜清淡饮食，避免过咸、过甜、油腻食品，多食富含纤维素的蔬菜、水果。同时还要注意，勿食过饱，以免加重心脏负担。6、积极防治高血压、糖尿病及高脂血症，严格控制血压、血糖、血脂水平7、除坚持服用冠心病的常用药物外，备好保健盒，氧气等急救药品。定期复查心电图，心脏超声等。如有不适，及时就诊。诊断冠心病的金标准冠脉造影是指在大型心血管造影机指引下，用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂，使冠状动脉显影，从而确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。冠脉造影术的目的在于检查冠状血管树的全部分支，了解其解剖学的详细情况，包括冠脉起源和分布变异、解剖和功能异常，以及冠脉之间及冠脉内侧支相互交通情况。冠状动脉造影是一种介入性的检查，能直观心脏血管狭窄的情况，是目前诊断冠状动脉病变最可靠的方法，被誉为“金标准”。冠心病如何治疗?治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗几种。(一). 药物治疗：1. 调脂治疗：包括饮食，生活方式的调节和药物治疗，如他汀类。2. 降压：生活方式调节；血压>140/90mmHg者应在医生指导下服用降压药。3. 降低血糖：应严格控制血糖至正常范围，空腹血糖<7mmol/l，餐后两小时或随机血糖<11mmol/l。4. 抗血小板：只要没有禁忌症都应该长期服用阿斯匹林。对阿斯匹林有禁忌者可服用氯吡格雷。5. -受体阻滞剂：可缓解心绞痛发作。降低血压。常用药物有倍他乐克等。6. 血管紧张素转换酶抑制剂：所有冠心病和其他血管病患者如无禁忌要长期使用。（二）介入治疗：即经皮冠状动脉介入治疗术(PCI) ，PCI能明显缓解症状, 改善生活质量。冠脉造影明确病变后，即对冠状动脉严重狭窄处进行球囊扩张，然后植入支架，通过对冠状动脉壁上粥样斑块的机械挤压及牵张作用，使冠状动脉通畅，心肌缺血改善，缓解心绞痛，降低冠心病风险，减少心血管事件发生。其最大优点是不必开胸，简便、安全、无痛苦，属微创性治疗，手术时间短（仅1小时左右），术后数小时即可下床，3-4天即可出院，具有手术后恢复快，并发症少和风险小等优势，已经成为广大冠心病患者乐于接受的治疗技术。疗效明显优于单纯药物治疗，治疗后病人的胸痛、胸闷、气短等症状显著缓解或完全消除，术后运动耐量增强，绝大多数病人术后的工作和生活能力可完全恢复到患病前水平。成功率接近100％，并发症小于3％，已经成为一项完善的、成熟的非外科手术方法。（三）手术治疗：心脏搭桥手术俗称冠脉搭桥术，是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭部位而到达远端。因为这种手术方法如同架桥，所以形象地称之为心脏搭桥手术。将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，使主动脉内的动脉血绕过了冠状动脉原来的狭窄血管段，直接通过“桥梁血管”到达狭窄远端的冠状动脉，使狭窄远端的冠脉血流恢复正常血流供血。心脏搭桥手术可改善心肌血液供应，缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量。

以低密度脂蛋白胆固醇（Low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）或总胆固醇（Serumtotalcholesterol，TC）升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素，降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。除了调整生活方式外，他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石。对于顽固型高胆固醇血症或ASCVD血脂控制不达标者以及对他汀类药物不耐受的患者，可考虑使用人前蛋白转化酶枯草溶菌素kexin9（Proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK-9）抑制剂治疗。目前我国上市的有依洛尤单抗、阿利西尤单抗和托莱西单抗3种PCSK-9抑制剂，今天我们一起来学习降脂针依洛尤单抗注射液的使用方法和注意事项。依洛尤单抗的如何使用？用法用量：皮下注射，140mg每两周1次或420mg每月1次。如果您的使用剂量是420mg，可在30分钟内，连续使用一次性预充式自动注射笔，给予3次皮下注射。注射方法：① 首先从冰箱内取出，注射前放在平整的桌面等待30分钟，使自动注射笔达到室温，避免阳光直射。②用肥皂和水彻底清洗您的双手，酒精消毒注射部位，一般注射部位为上臂，腹部，大腿内侧。③ 注射前不要振摇注射笔，直着拉出橙色盖，不要旋转、弯曲或扭动橙色盖。橙色盖拔出请在5分钟内注射，防止药液变干。针头末端或黄色安全阀处有一滴液体是正常现象。④ 捏紧或拉伸皮肤形成坚固的表面，将注射笔垂直90°抵住皮肤，此时请勿按灰色按钮，将注射笔再用力往下压使其紧贴皮肤，然后按下灰色开始按钮，注射笔自动注射，此时听到第一声“咔哒”。松开拇指，继续按压注射笔大约15秒，听到第二声“咔哒”，注射完成。⑤ 在整个注射过程中请紧贴皮肤。⑥ 注射后如有出血请用棉签按压即可。⑦ 窗口未注射前是无色澄清药液，窗口变成黄色代表注射完成。有哪些注意事项？A. 依洛尤单抗注射笔用原包装纸盒存放于冰箱冷藏（2-8℃）中，不能冷冻。若存放在室温中，在原包装盒中30天内使用。B. 避免强光直射药物。不使用时请勿摘下注射笔一端的橙色盖子。C. 给药前应检查注射笔内药物的外观，应为无色至淡黄色澄清液体，如果溶液浑浊、变色或含有颗粒物，请勿使用。D. 注射笔使用前不要振摇注射笔，同一注射部位不要同时注射依洛尤单抗和其他注射药物（有些患者会同时应用胰岛素类药物）。每次注射时应轮换使用注射部位，避免在同一部位注射，请勿在皮肤红肿、疼痛、硬结、淤青、泛红的区域注射。E. 如果您在用药过程中出现了皮疹、瘙痒、湿疹等过敏反应，以及出现背痛、肌痛等不适，鼻咽炎、流感的症状请及时到医院就诊，并告知您的心血管医生。 

1.房颤的流行病学每年的6月6日是中国房颤日，2022年的主题是“关注心房颤，预防脑卒中。根据最新的流调数据，中国房颤患者已逾两千万，随着人口老龄化的加剧，新发患者人数仍在持续攀升，45岁以上成人的房颤标化患病率约为2％，房颤已成为危害人民群众健康的重大公共卫生问题。在平时的临床工作中，我们经常会遇到这样一些房颤患者，刚开始发现自己有房颤的时候没有引起重视，讳疾忌医，不去医院进行规范检查和治疗，直到时间长了发生了心脏扩大、心功能衰竭甚至脑卒中，才后悔莫及。房颤显著增加脑卒中、心力衰竭等不良结局风险，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。尤其是伴有房颤的脑卒中患者深陷医疗花费高、住院次数多、住院天数长的困境，背负着沉重的经济负担。除了脑卒中、心衰，房颤还会引起认识功能下降、痴呆，肾功能损伤，生活质量下降等。今天我们就用这一期心律失常科普，来和各位一起聊聊为什么治疗房颤是越早越好。2.房颤发生机制及引起脑卒中的机制；目前认为，房颤发生机制十分复杂，与年龄、性别、遗传因素、肥胖、缺乏锻炼、高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、心肌梗死、心力衰竭等诸多因素有关。房颤时，患者的心房不规则的跳动，血液在心房里的流动就会形成涡流变慢，容易生成血栓。而血流动力学改变最为明显的就是心房，其中左心房尤为明显，左心耳作为左心房的附属结构，与左心房相连，且内部有大量表面不光滑的褶皱，血流最慢，所以房颤绝大多数血栓均在此产生。这个血栓一旦脱落，随着血液被送到全身各个地方去，血栓堵在大脑血管里，就会发生卒中，堵在下肢血管里，就会导致下肢缺血坏死。由于大脑是血栓比较容易到达的地方，所以脑卒中发生得最多。3.房颤的发病进程刚开始发生房颤的时候一般都为阵发性房颤，如何判断自己是否患有房颤呢？建议平时可以自己多摸摸脉搏，是否整齐规律；或借助可进行心电监测的智能设备来识别无症状房颤，只要发现异常，无论有无症状都建议尽快到医院请医生确诊；随着病程进展，房颤反复发作可以导致心房结构改变（纤维化程度加重、心房增大），并逐渐演变为持续性房颤、长程持续性房颤甚至永久性房颤。4.如果有以下症状，就应该警惕是不是发生房颤了：①心慌:往往会感到心跳加快，心中如打鼓一般，而且经常伴有乏力或劳累感;②眩晕:头晕眼花，严重情况下在房颤转复时伴有长间歇，还可导致眼前发黑、甚至晕厥;③胸部不适:心前区疼痛、压迫感或者不舒服;④气短:稍微动一动甚至在休息时都会感觉到有呼吸困难。很多人根本不知道自己有房颤，因为他们根本没有症状。数据显示，有1/3的房颤是完全无症状的，但随之带来的卒中风险与有症状的房颤患者并无差别，因此房颤又被称为“隐形杀手”。长时间房颤容易引起心力衰竭，房颤与心衰就好比是一对难兄难弟，它两会相互影响相互促进导致恶性循环。国内外流行病学调查显示：心衰患者合并房颤的发生率为10-30%左右，而34%的房颤患者伴有心衰。随着房颤病程的延长，出现心衰的概率也越来越高。房颤与心衰相互影响，互为因果，显著增加了心血管死亡率。而经导管消融治疗相比较抗心律失常药物更能有效控制房颤节律，减少心衰患者的住院率和死亡率。因此，对于房颤患者来说，尤其是伴有快室率的房颤患者，越早接受射频治疗，就越能减少心衰的发作。越早治疗房颤，脑卒中及全身血栓栓塞发生风险越小。越早接受导管消融心衰发生风险越小。4.房颤的治疗方法a药物治疗----随着房颤长期存在，心房将逐渐丧失收缩功能，血液更容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后随着血液至全身各处，引发各种栓塞并发症，其中以脑栓塞最为常见，也可以发生四肢血管栓塞、肠系膜动脉栓塞等严重并发症。对于卒中及血栓栓塞高危患者，建议尽早接受规范抗凝药物治疗（常见抗凝药物包括华法林、利伐沙班、达比加群等），有助于减少卒中及血栓栓塞的发生。做好抗凝治疗，房颤的危害就减少了一半。b介入治疗-----随着临床循证医学证据的逐渐积累，目前国内外各大指南推荐，对于症状性房颤患者，导管消融可作为一线治疗。阵发性房颤导管消融成功率在80—90%左右，而持续性房颤患者心房基质相对较差，导管消融成功率就没有阵发性房颤这么理想了，所以对于症状性房颤患者来说，越早接受导管消融治疗效果越好。另外房颤发作就好比是心脏里的病灶在作怪，阵发性房颤的病灶数量少，消融术式相对简单，消融时间短、范围小；而持续性和长程持续性房颤的病灶就会相对较多，因此消融术式就变得复杂，消融时间延长、消融范围变得更广，所以越早行房颤消融越安全。c预防性治疗-------对于那些服用抗凝药容易出血、不适合长期接受抗凝治疗，或服用抗凝药仍反复发生脑卒中的患者，建议尽早行经皮左心耳封堵术治疗，从而起到长期预防脑卒中的效果。相信经过本期内容的介绍，各位患者朋友们都已了解到房颤越早接受治疗，效果越好，风险越小，且获益越大。有些患者可能对“导管消融手术”存在恐惧心理，其实导管消融属于微创介入治疗，对身体损伤小、恢复快、住院时间短，我院高兵兵主任团队房颤射频消融术手术量、成功率及安全性等方面，均达到国内领先水平，通过术者们高超的手术技能以及先进的消融导管器械，射频消融术成功率越来越高、安全性也越来越好！