驻马店市中医院儿科科普号

自从临证以来，接触许多患扁桃体不适的大人或者小孩，其症状千变万化，有肿痛的、化脓的、亦有咽喉不适的……，难道这些都需要服用清热解毒的寒凉药或者手术治疗吗？通过阅读古代典籍以及研究生跟师、加上工作临证以来，对此等病疾并不是以上两种所能涵盖了的。扁桃体肿大或者化脓有时也常常符合小柴胡、桔梗汤、薏苡附子败酱散等寒性或者半表半里等方证。那就会有朋友询问了，我扁桃体红肿热痛或者化脓、音哑，难道会有除了热证之外的症状吗？看来有必要给大家普及一下扁桃体相关知识。扁桃体炎为腭扁桃体的非特异性炎症，是咽部扁桃体发生急性或慢性炎症的一种病症。常见于青少年。本病多发于春秋季节，为耳鼻咽喉科的常见病。致病菌主要为溶血性链球菌。可分为急性扁桃体炎、慢性扁桃体炎。现代医学认为扁桃体是人体咽部的两个最大的淋巴组织，一般4～5岁后逐渐增大，到12岁以后开始逐渐萎缩。正常情况下扁桃体能抵抗进入鼻和咽腔里的细菌，对人体起到保护作用，但是、小儿由于身体抵抗力低，加上受凉感冒，就会使扁桃体抵抗细菌的能力减弱，从而导致口腔、咽部、鼻腔以及外界的细菌侵入扁桃体、发生炎症。严重者扁桃体红肿化脓，形成化脓性扁桃体炎、久治不愈可转成慢性扁桃体炎，容易引起肾炎、心脏病。风湿等全身性疾病和鸡胸、漏斗胸。中医学因其形状似乳头或蚕蛾，故称其为“乳蛾”，主要由于风热邪毒从口鼻而入侵犯肺胃两经，邪毒熏蒸于咽喉遂成本病。或肺胃素有积热，或热毒较甚，灼热肺胃之阴，津液不足，虚火上炎而成：常反复发作。 临床表现 在急性期出现发热头痛，畏寒，幼儿可因高热而引起惊厥，咽痛明显，唾液增多等，严重者可出现张嘴困难。检查时，可见扁桃体红肿，表面有淡黄色或白色的脓点，下颌淋巴结常见肿大。在慢性期表现为咽部和扁桃体潮红，可见黄色分泌物，咽喉疼痛不明显，偶尔有低热及食欲不佳等。 疾病分度 临床上将扁桃体的外形大小分为Ⅰ～Ⅲ度，病原体通过飞沫、直接接触等途径传入，平时隐藏在扁桃体小窝内，当人体因劳累、受凉或其他原因而致抵抗力减弱时，病原体迅速繁殖而引起发病。炎症自小窝开始，再遍及整个扁桃体。急性炎症时，扁桃体实质内充血，有多形核白细胞浸润，在粘膜表面，可见黄白色斑点。扁桃体明显肿胀，并可形成多数小脓肿。小窝内由纤维素、脱落上皮和脓细胞等组成的脓性渗出物向小窝口排出，故在扁桃体小窝口可见脓点。慢性炎症的病理改变明显，淋巴细胞、网状细胞增生活跃，扁桃体肥大。小窝粘膜上皮增厚、表面角化过度或形成小溃疡。角化物、炎性渗出物、脱落上皮细胞、白细胞、细菌等混合形成干酪样物的栓子，塞于小窝口。长期炎症可致扁桃体内小血管闭塞，淋巴组织变性，逐渐为结缔组织代替，此后扁桃体日益缩小，最后导致扁桃体纤维化。小窝口因瘢痕而狭窄，其内容物难以排除，常成为病灶。口咽部易遭受病菌的侵袭而发炎，这些细菌可能是外界侵入的，亦可能隐藏于扁桃体隐窝内。正常情况下，由于扁桃体表面上皮完整和粘液腺不断分泌，可将细菌随同脱落的上皮细胞从隐窝口排出，因此保持着机体的健康。当机体因寒冷，潮湿，过度劳累，烟酒过度等原因造成抵抗力下降，细菌繁殖加强，扁桃体上皮防御机能减弱，腺体分泌机能降低时，扁桃体就会遭受细菌感染而发炎。临床上分为急性和慢性两种，扁桃体炎的致病原以溶血性链球菌为主，其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌以及病毒等也可引起。（以上两段网上皆有）扁桃体在12岁之前其实就是人体免疫的重要门户，之后会慢慢萎缩，其免疫功能也逐渐退化消失。所以说小孩子发热、感冒出现扁桃体发炎、化脓等症状也不必大惊小怪，只要辨证得当、像温性药物（藿香正气散、桂枝汤、葛根汤等）、平性药物（桔梗汤、排脓汤、排脓散、小柴胡等）、清热解毒药物（蒲地蓝、蓝芩颗粒、双黄连等）都可以使用的，也可以选择手术。目前无论中医院或者西医院的中西医专家们，只要一见扁桃体有疾患就随手写出一派寒凉清热解毒药物，甚至三种、四种同时服用者，若是适合湿热、实热症状用这些药物还可以，临床上好多是不符合的，也不管脉象浮沉、洪数，舌苔白黄，凭自己的多年主观经验开具药方，真真失去辨证论治之中医精髓，这样一来中医何以立足、中医院何以抗拒西医院，根本就立不住脚，同时也会让患者对其失去信任。“信任”从何而来，对于一个医生，那就是用临床疗效来衡定，任凭你唾沫腥子火光四射（但有效沟通也是必不可少的），没有疗效，也是枉然。这种好的疗效是建立在真正、细致的辨证论治后处方遣药基础上的，不适合只顾当前速效，而不计善后调养。我在临床中常常有句口头禅，每当病友感谢时，我只说一句“谢谢信任”。扁桃体化脓或者红肿热痛，有时舌苔白、脉沉这种大部分是寒性症状，需要温性药物来治疗，成人、小孩都有此证。我曾经用过麻黄附子细辛汤合排脓汤治疗一个扁桃体三度肿大的四岁小孩，也用过小柴胡汤加桔梗、石膏、陈皮治疗乳汁不通妇人扁桃体发炎伴声音嘶哑的，四逆散合半夏厚朴汤治疗青壮年男子慢性咽炎的，黄连解毒汤合蒲地蓝消炎口服液治疗口腔溃疡伴扁桃体满布脓点的……，并且只要方剂比例仿古制，煎煮或者冲泡出来的药汁多数是可口的，大人、小孩爱喝的。所以说，真“中医高手”者，不管是不是两个火组合炎症，都可以通过抽丝剥茧、辨证施治来开具和古方原比例一致的中药方剂，她肯定会有效，并且多数还效如桴鼓，举个最近看的两个病人一个成人、一个小孩：T性女，36岁，公务人员，自诉生完孩子后，一直手脚怕冷，家人都喊热，开空调、风扇，此人就是自身出汗也不敢吹风扇，大夏天还一直穿秋衣秋裤，平时工作上班患工作装，一回家则是穿上秋衣秋裤，最近一周口腔溃疡伴腹泻，扁桃体肿痛，饮食可，平素成人诊病一般不看扁桃体，但此人非得张口让看扁桃体，这个人扁桃体肿大满腔，一侧有脓点，舌苔白干厚稍黄，脉细偏浮，一系列诊疗结束后开了四副桂枝加附子汤合甘草泻心汤、排脓汤，均按仲景原比例乘以4为克数，附子6克，前日下午此人来诊说药不苦，并且诸症明显好转，唯有怕冷，又增恶心一症，上方去桔梗加龙骨、牡蛎4剂继服。又一5岁胖嘟嘟的小男孩，经常鼻出血，查鼻粘膜等具完好，今天突然声音嘶哑，来诊一看咽喉，扁桃体满布血丝，二度肿大，但小家伙大便干结，3-5天一行，时有腹疼（经常做彩超示肠系膜淋巴结炎），舌红苔黄腻，有口气，给予大柴胡汤加石膏40克合柏叶汤4剂，服药后流鼻血四天来没有出现，大便通畅，腹痛消失，仍有咽喉不适，因没有找到我求诊于某名医处，名医复制原方但把剂量更改，原先柴胡24克，更后10克，黄芩10克改为8克，去柏叶、艾叶、大黄加牛蒡子、桑叶、白茅根，去大枣加甘草3克三幅，今日下午班此人来病房找我说，此前开的四剂中药加点冰糖小家伙可以咕嗵咕嗵喝下去，并且效果不错，因没有找到我就找其他医生看，实际我看他就诊记录大部分是某名医看的，估计是我还年轻、不太相信缘故吧？他接着说，这次开的3剂药怎么加糖小孩也不吃，家人尝了一口，说是怎么跟喝恶水一样味道，看完后我又给他开了4剂小柴胡加石膏45克、桔梗、熟大黄治疗，这个家长说以后就找您了唐医生。不过也有不太如意的，一个全身发紧、怕冷、头痛的患友辗转6-7次才看好，中间着实一曲山穷水尽疑无路的状态，中间幸亏聂师指点才达到柳暗花明。总而言之，开中药方（特别是仲景方）尽量不要按照个人主观意思去加减药物及随意的变化药物剂量，这样一来，不但药物疗效达不到反而苦口难以下咽。宗医圣要旨，仿仲景遣药比例，就可以达到信任之预期目的。

2018年1月24日因参加单位医师考核特回天中腹地，见同事Z，聊到前段时间给其朋友看病之事，我询问疗效如何，同事答，她朋友回复说：从来没有吃过这么好吃的中药，味好并且吃了四付已经全部好了。特回忆大致如下：1月14日电话及微信求诊，最近发热，咳嗽（总感觉咽喉不适），有痰，黄白相兼，口干，咽痛，胸满，舌红有齿痕，苔稍黄，脉不知，怀孕百天余，也吃了一些西药等（效果不明显），根据症状辨为半夏厚朴汤证及桔梗汤证，又根据胡希恕老先生总结葶苈子可祛水止咳有效，桑白皮、杏仁止咳化痰有验，故而用半夏厚朴汤合桔梗汤加桑白皮、杏仁、葶苈子，两幅，1.16日晚联系说诸症有所减轻，仍有一点发热，又询问，项背不适，怕冷，不出汗，故而上方合葛根汤，两幅，今日询问同事，服用四剂诸症痊愈！ 个人碎语：有人对于孕妇感冒，用药怕如虎，一切都从妥当为准，宁可不治病，也不冒天下之大不韪，中医治病只要方证相应，大胆处方遣药用之，完全可以达到预期之目的！

“发热”这个词对于大部分人来说（特别是小孩子父母亲以及家属），应该是非常敏感的词语。发热是指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。正常人体温一般为36～37℃，成年人清晨安静状态下的口腔体温在36．3～37．2℃；肛门内体温36．5～37．7℃；腋窝体温36～37℃。小儿略高0.3℃也属正常，按体温状况，发热分为：低热：37．4～38℃；中等度热：38．1～39℃：高热：39．1～41℃；超高热：41℃以上。对于目前小宝宝发热来讲，家属都想知道是病毒还是细菌导致，有些中医师也是这样的，查血常规来指导自己诊疗，家属和一些中医师一样都一致认为中医药退热比不上西医西药，甚至干脆就不相信中医药能退高热。对于此看法，作为一个儿科医生（特别是一个坚守中医药的工作者）来讲，有义务、有责任谈一谈中医药治病与退高热：中医药用于小儿高热（成人也罢），和西医西药相比，只要辨证精准，方证对应，其疗效也是倾杯而愈，往往收到预期之目的，这样一来中医药依然可以为广大百姓健康服务，依然和西医一样巍立于世界医药之林。西药退热只是临时、暂时退热，往往起不到彻底之作用，要想彻底必须诊查（靠仪器）清楚，要不然西医也会开一些清热解毒、抗病毒的中成药来搪塞病患以及其家属，这种情况在现实中医院，或者一些资历名气较大的中医师身上亦是屡见不鲜；中医药诊查则是依据其独特的理论——望闻问切来祛除疾苦。就拿退热一例来说，只有用是证用是药，方证相合，病机想吻，退热不但快，而且彻底、副作用较小，这样岂不是更加符合国人之忧虑心情。虽然在临床我是二年级新生，但也使用中医药的确抚平了一些患儿及家属的烦丝。在门诊中有用大柴胡原方加石膏、小柴胡加石膏、甚至亦大小柴胡通用，葛根汤、麻黄汤、麻杏甘石汤、麻附辛、柴胡桂枝汤等众多仲圣原方原比例煎服或者颗粒冲服退高热的，但是我在有这些方剂时候常常让家属备用布洛芬或者退热栓，这倒不是我对自己没有把握，而是要照顾目前患儿家属着急情绪，他们自感若是家中不备这两样退热药，孩子一发热，心里像是丢了魂似的，所以说这样做也可以叫做顺应时代、科技发展吧，服中药时候，一定不能徒省事，早晚各服用一次，或者一天三次，我开具中药，基本是一副药一天不分次数，少量频次温服，大部分使用中药后，不用上两种药都可以收到期望之目的。西医有西医的疾病谱，中医有中医的症候群，二者何有优缺，可以互补、互用，其目的皆是为人民服务！