自身免疫性脑炎的治疗心得自身免疫性脑炎治疗需要医生的耐心和坚持,需要病人及家属的配合,疾病终会好转,但治疗经过非常長,对家人和医护都是一种煎熬。护理非常重要,避免出现褥疮。常用药物:首选是激素治疗,如果治疗效果不好的话,也要考虑所用血浆置换或免疫球蛋白治疗的。还有,应用免疫抑制剂如环磷酰胺治疗。
2011年夏天,神经科加强医疗病室(NICU)收住了一位重症患者:这位22岁的女性患者在过去的1个月中出现进行性加重的精神行为异常、癫痫发作和意识障碍,临床拟诊病毒性脑炎,但抗病毒治疗后病情仍持续恶化。这时一种罕见的“新疾病”——抗NMDA受体抗体脑炎进入了主管医生的鉴别诊断的视野。抗NMDA受体抗体是新发现的一种自身免疫性脑炎,于2007年被首次被报道[1]。NMDA受体是一种离子型谷氨酸受体,它可以被合成的氨基酸N—甲基—D—天(门)冬氨酸(NMDA)激活,NMDA受体属于突触后膜的阳离子通道,分布于海马、前额皮质,与学习、记忆和精神行为密切相关。抗NMDA受体脑炎的临床症状包括流感样症状(发热、头疼、疲劳),伴随严重的精神行为异常,如妄想、思绪混乱及幻觉等,部分病人都被以精神病人治疗对待,随着时间的推移,病人出现意识不清、癫痫发作,运动障碍等症状,严重者出现昏迷、癫痫持续状态、低通气等。多数患者头部MRI改变不显著,但脑电图(EEG)常提示广泛不正常,脑脊液呈轻度淋巴细胞性炎症[2]。抗NMDA受体是自身免疫性脑炎的特异性的标记物之一,可采用间接免疫荧光法、免疫组织化学的方法或重组的方法检测患者血清与脑脊液中有抗NR1亚基细胞外位点的自身抗体抗NMDA受体脑炎的诊断基于特定的临床症状,头部的MRI,EEG与CSF具有明显的变化,以及血清及脑脊液中抗谷氨酸受体抗体的检测。还应与病毒性脑炎或其它自身免疫性脑炎(如边缘性脑炎)相鉴别,以往报道该病以青年女性伴畸胎瘤的的患者为多,但也有无畸胎瘤女性、男性以及儿童患者的病例报道。如果患者抗体阳性就应该进行全面的畸胎瘤检查。该例患者经过超声检查和妇科会诊,果然发现盆腔肿物并高度怀疑卵巢畸胎瘤。神经科病理实验室对患者的血和脑脊液进行了抗NMDA受体抗体检测,结果阳性(见图)。经过手术切除畸胎瘤(病理确诊)和静脉丙种球蛋白治疗,患者病情逐渐好转,痊愈出院。这是我院确诊的首例抗NMDA受体脑炎,多科合作的成功救治也获得了北京协和医院医疗成果一等奖的表彰。北京协和医院神经科神经病理实验室开展抗NMDA受体抗体检测,联系电话69156377,联系人:任海涛,建议同时送检血和脑脊液。对于北京协和医院的腰穿脑脊液检查结果,可到关鸿志副教授门诊挂号咨询。请遵守门诊就诊程序,有序挂号和候诊。外院患者有必要向您的主管医师征得同意。咨询时请尽量带齐病历资料。
最近科里的自勉脑扎堆的来,儿童、成人均有,原本活蹦乱跳的小朋友突然间胡言乱语、精神行为异常(原本温顺的孩子突然间打自己打妈妈,突然不记得回家的路)、或者突然缄默状态不讲话、癫痫发作突然增多、可无发热或低热,头颅MRI检查没发现确切的病灶,这时候要小心是不是自勉脑了。那么到底什么是自勉脑呢? 自身免疫性脑炎AE是机体对神经元抗原成分的异常免疫反应所致的中枢神经系统炎性疾病,可以表现为精神或是行为的异常,与神经系统变性病或是血管性疾病导致的脑炎相比,AE通常具有以下特点: 亚急性起病,可以查到相关抗体异常或是炎性疾病的证据,病变范围相对局限,免疫调节治疗或是切除相关肿瘤有一定疗效,自身免疫性脑炎的诊断要有脑炎的表现,同时有免疫相关的异常,临床一般分为特异抗体相关脑炎和非特异抗体相关。 神经病理学上以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质,并在血管周围形成套袖样结构为主要表现,虽类似病毒性脑炎改变,却不能在组织中检出病毒抗原核酸及包涵体,根据病理学上病变部位不同,可将AE划分为灰质受累为主型白质受累为主型以及血管炎型,根据影像学提示病变累及部位,还可将AE分为边缘叶型、边缘叶以外型、混合型及无著变型。自身免疫可能是由肿瘤、病毒和/或细菌感染所触发,可能与单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、甲型流感病毒、A组β-溶血性链球菌等有关。研究发现,所有女性AE 患者中46% 发现肿瘤,且以卵巢畸胎瘤常见,其他肿瘤类型有小细胞肺癌、睾丸癌、胸腺癌等。自身免疫性脑炎相关自身抗体1. 抗细胞内抗原:Hu、Ma2、CV2、GAD2. 抗细胞表面抗原:NMDAR、VGKCs、AMPAR、GABAR、DPPX、GlyR、ATPIA3 抗 Hu 抗体:是多克隆 IgG 抗体,靶抗原是神经元细胞核中一种分子量为 38KD 的蛋白,分布在小脑浦肯野细胞和后跟神经节的感觉神经元中表达水平较高,某些肿瘤细胞特别是小细胞肺癌也表达该蛋白,诱导机体产生具有自身抗体性质的抗 Hu 抗体。常见临床分类1. 抗 NMDA 受体脑炎:是AE 的最主要类型,可有前驱症状,表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆减退、异常运动、自主神经功能障碍、中枢性通气功能障碍、昏迷等。2. 边缘性脑炎:抗LGI1 抗体脑炎特点是低钠血症、癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常等; 抗GABABR 抗体脑炎以严重的癫痫发作为主要特点,抗癫痫药通常无效;抗AMPAR 抗体脑炎以精神行为异常为主要特点。3. 其他综合征:抗Caspr2 抗体脑炎,以神经性肌强直、莫旺综合征为主要表现; 抗GABAAR 抗体脑炎,表现为癫痫发作、僵人综合征( Stiff-person) 等; 抗GlyR 抗体脑炎,表现为僵人综合征( Stiff-person) 、伴有肌强直和肌阵挛的进展性脑脊髓炎( PERM) 。抗二肽基肽酶样蛋白( DPPX) 抗体脑炎,中枢神经系统过度兴奋为主要表现,可有腹泻、震颤、肌阵挛、眼球震颤、共济失调等; 抗多巴胺2 型受体( D2R) 抗体脑炎,表现为基底节脑炎和Sydenham 舞蹈病; 抗IgLON5 抗体脑炎,表现为睡眠障碍和运动障碍,出现阻塞性睡眠呼吸暂停、构音障碍、吞咽障碍等。辅助检查:1.抗体检测自身抗体检测对所有脑炎的诊断中起着重要作用,其中尤以脑脊液抗体的检测为主要参考标准,其原因有4 个: ( 1) 大多数AE 患者有脑脊液抗体,或仅在脑脊液中检测到相关抗体; ( 2) 同一个患者的血清和脑脊液抗体谱可能不同,而脑脊液抗体谱可能决定临床表现; ( 3) 脑脊液抗体浓度与临床病程的相关性优于血清抗体浓度; ( 4) 血清抗体检测可能出现假阳性或假阴性结果,而脑脊液抗体检测准确率较高。血清抗体检测的敏感性和特异性不如脑脊液抗体检测。在临床工作中,AE 疑似病例建议同时送检血清及脑脊液,以提高疾病诊断的准确率。2.影像学检查:自身免疫性脑炎的头部CT 和MRI没有特异性表现,头部MRI 在抗NMDAR、AMPAR、LGI1、Caspr2 和GABA-B 抗体脑炎可能正常或仅显示T2加权像高信号,特别是在颞叶内侧。3.脑电图:对于自身免疫性脑炎或感染性脑炎的排除诊断中有重要地位,但缺乏特异性表现。抗NMDAR 脑炎的任何时候都可能痫性发作,抗NMDAR 脑炎的患者中可观察到异常δ 刷,尤其昏迷患者中更常见。4.肿瘤的筛查治疗及预后: AE是一组异质性疾病,潜在的免疫病理机制尚不清楚。部分免疫攻击是直接针对细胞表面抗原,这类疾病通过直接清除循环抗体可获得较好旳治疗效果,而其他类型的免疫攻击是直接针对细胞内抗原,细胞免疫机制占主导,抗体可能只是自身免疫的标志物或外在表象而非直接参与损害神经元。其治疗效果主要取决于免疫治疗开始前神经元损伤程度,如果是副肿瘤综合征,最重要的治疗策略首先是探査和治疗肿瘤本身。AE早期治疗有效,如治疗不及时,有小部分会遗留有后遗症。约有75%的抗NMDAR抗体阳性患者经治疗后病情可恢复或伴有轻度后遗症,其他患者则遗留严重功能障碍或死亡。有15%~ 25%的患者病情可反复发作,其缓解期从数月至数年不等, 期间常无临床症状。首次发作时未接受免疫治疗的患者更易复发。1. 一线治疗:肿瘤切除、糖皮质激素(甲泼尼龙成人是 1 g/d*5d----之后改为口服,持续 6 个月)、IVIG(0.4 g/Kg/d*5 天)、血浆置换2. 二线治疗:一线治疗 10 天无显著临床改善时选用二线治疗方案。环磷酰胺、利妥昔单抗、长程免疫治疗(硫唑嘌呤或者吗替麦考酚酯胶囊,1 年)3.合并肿瘤需要积极治疗,必要时手术切除。
自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis, AE)泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。AE合并相关肿瘤者,称为副肿瘤性AE;而副肿瘤性AE中符合边缘性脑炎者,称为副肿瘤性边缘性脑炎。 自2007年抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎被发现以来,一系列抗神经元细胞表面或者突触蛋白(neuronal cell-surface or synaptic protein)的自身抗体被陆续发现。而在经典的副肿瘤性边缘性脑炎,其自身抗体针对神经元细胞内抗原,主要介导细胞免疫反应,常引起不可逆的神经元损害(表1)。本共识主要对抗神经元细胞表面或者突触蛋白抗体相关的AE予以讨论。 广义而言,急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM)与Bickerstaff脑干脑炎(Bickerstaff′s brainstem encephalitis)也属于AE的范畴,但在以往的疾病分类中,ADEM属于中枢神经系统(CNS)炎性脱髓鞘病,Bickerstaff脑干脑炎则与Miller Fisher综合征(吉兰-巴雷综合征变异型)有所重叠,故在本次共识的起草与讨论中未予涉及。 临床分类与临床表现(略) 一般诊断流程与诊断标准 01AE的诊断流程 AE的诊断首先需要综合分析患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图等结果,确定其患有脑炎,继而选择AE相关的抗体检测予以诊断。AE诊断的一般程序如下(表2)。 02AE诊断标准 1诊断条件 包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。 1.临床表现:急性或者亚急性起病(5×106/L);或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症;或者脑脊液寡克隆区带阳性。(2)神经影像学或者电生理异常:MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号,单侧或者双侧,或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号(除外非特异性白质改变和卒中);或者PET边缘系统高代谢改变,或者多发的皮质和(或)基底节的高代谢;或者脑电图异常:局灶性癫痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外),或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。(3)与AE相关的特定类型的肿瘤,例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌,抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。 3.确诊实验:抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence assay,IIF)。根据抗原底物分为基于细胞底物的实验(cell based assay, CBA)与基于组织底物的实验(tissue based assay, TBA)两种。CBA采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞,TBA采用动物的脑组织切片为抗原底物。CBA具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测,脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为1∶1与1∶10。 4.合理地排除其他病因(参考本共识的鉴别诊断部分)。 2诊断标准 包括可能的AE与确诊的AE。可能的AE:符合上述诊断条件中的第1、第2与第4条。确诊的AE:符合上述诊断条件中的第1~4条。 推荐意见:AE的诊断需要综合患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图检查等结果,抗神经元抗体阳性是确诊的主要依据。 各型AE的临床特点、诊断要点与鉴别诊断 01 抗NMDAR脑炎 1临床特点: (1)儿童、青年多见,女性多于男性。(2)急性起病,一般在2周至数周内达高峰。(3)可有发热和头痛等前驱症状。(4)主要表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、运动障碍/不自主运动,意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等,自主神经功能障碍包括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气低血压和中枢性发热等。(5)CNS局灶性损害的症状,例如复视、共济失调等。 2实验室检查: (1)脑脊液检查:腰椎穿刺压力正常或者升高,超过300 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)者少见。脑脊液白细胞数轻度升高或者正常,少数超过100×106/L,脑脊液细胞学多呈淋巴细胞性炎症,偶可见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白轻度升高,寡克隆区带可呈阳性,抗NMDAR抗体阳性。(2)头颅MRI:可无明显异常,或者仅有散在的皮质、皮质下点片状FLAIR和T2高信号;部分患者可见边缘系统病灶,病灶分布也可超出边缘系统的范围;少数病例兼有CNS炎性脱髓鞘病的影像学特点,大脑白质或者脑干受累。(3)头正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography,PET)可见双侧枕叶代谢明显减低,伴额叶与基底节代谢升高。(4)脑电图:呈弥漫或者多灶的慢波,偶尔可见癫痫波,异常δ刷是该病较特异性的脑电图改变,多见于重症患者。(5)肿瘤学:卵巢畸胎瘤在青年女性患者中较常见,中国女性抗NMDAR脑炎患者卵巢畸胎瘤的发生率为14.3%~47.8%,在重症患者中比例较高,卵巢超声和盆腔CT有助于发现卵巢畸胎瘤,卵巢微小畸胎瘤的影像学检查可以为阴性。男性患者合并肿瘤者罕见。 3诊断标准: 根据Graus与Dalmau标准(2016年),确诊的抗NMDAR脑炎需要符合以下3个条件:(1)下列6项主要症状中的1项或者多项:①精神行为异常或者认知障碍;②言语障碍;③癫痫发作;④运动障碍/不自主运动;⑤意识水平下降;⑥自主神经功能障碍或者中枢性低通气。(2)抗NMDAR抗体阳性:建议以脑脊液CBA法抗体阳性为准。若仅有血清标本可供检测,除了CBA结果阳性,还需要采用TBA与培养神经元进行IIF予以最终确认,且低滴度的血清阳性(1∶10)不具有确诊意义。(3)合理地排除其他病因。 02抗LGI1抗体相关脑炎 1临床特点: (1)多见于中老年人,男性多于女性。(2)多数呈急性或者亚急性起病。(3)主要症状包括:癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常。(4)癫痫发作:以各种形式的颞叶癫痫常见,先兆以树毛发作("起鸡皮疙瘩"感)多见;面-臂肌张力障碍发作(faciobrachial dystonic seizure,FBDS)是该病特征性发作症状,表现为单侧手臂及面部乃至下肢的频繁、短暂的肌张力障碍样不自主动作,其发作时间短暂,一般仅数秒,发作频繁者可达每日数十次;可伴有双侧肌张力障碍样发作、感觉异常先兆、愣神、意识改变等。(5)部分患者合并语言障碍、睡眠障碍、小脑性共济失调和抗利尿激素分泌不当综合征(顽固性低钠血症)等。 2辅助检查: (1)脑脊液检查:多数患者腰椎穿刺压力正常,脑脊液白细胞数正常或者轻度升高,脑脊液寡克隆区带可呈阳性。(2)头颅MRI:多数可见单侧或者双侧颞叶内侧(杏仁体与海马)异常信号,部分可见杏仁体肥大,以FLAIR像敏感,部分患者可见基底节区异常信号。(3)PET可见内侧颞叶与基底节区呈高代谢。(4)脑电图:FBDS发作期脑电图异常比例仅占21%~30%,FBDS发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波,也可完全正常。 3诊断要点: (1)急性或者亚急性起病,进行性加重。(2)临床符合边缘性脑炎,或者表现为FBDS。(3)脑脊液白细胞数正常或者呈轻度淋巴细胞性炎症。(4)头颅MRI:双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号,或者无明显异常。(5)脑电图异常。(6)血清和(或)脑脊液抗LGI1抗体阳性。 03抗GABABR抗体相关脑炎 1临床特点: (1)主要见于中老年,男性多于女性。(2)急性起病,多在数天至数周内达高峰。(3)主要症状包括癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降。(4)严重且难治的癫痫发作是该病主要的特点,以全面强直阵挛性发作为主,抗癫痫药物通常无效,可迅速进展为癫痫持续状态。(5)少数患者可以合并语言障碍、睡眠障碍和小脑性共济失调。 2实验室检查: (1)脑脊液检查:多数腰椎穿刺压力正常,少数压力升高。脑脊液白细胞数轻度升高或者正常,脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症,脑脊液蛋白轻度升高,脑脊液寡克隆区带可呈阳性。(2)多数患者头颅MRI可见双侧或者单侧的颞叶内侧(海马、杏仁体)病灶。(3)脑电图:可见颞叶起源的癫痫放电,以及弥漫或者散在分布的慢波。(4)肿瘤学检查:约1/3患者合并小细胞肺癌,这部分患者可有抗Hu抗体阳性,胸部CT与PET可提示肺部恶性肿瘤。 3诊断要点: (1)急性起病,进行性加重。(2)临床表现符合边缘性脑炎。(3)脑脊液淋巴细胞轻度升高或者白细胞数正常。(4)头颅MRI:双侧或者单侧的颞叶内侧异常信号;或者未见异常。(5)脑电图异常。(6)血清和(或)脑脊液抗GABABR抗体阳性。 04抗CASPR2抗体相关脑炎 该病罕见,临床特点如下。 1.发病年龄中位数在60岁左右。 2.临床表现为癫痫发作、精神行为异常、近事记忆力下降。部分或者表现为肌颤搐、肌强直等周围神经过度兴奋的表现,可伴有神经痛。 3.莫旺综合征:由抗CASPR2抗体介导的周围神经过度兴奋伴脑病,表现为肌颤搐、肌强直、精神行为异常、波动性谵妄、失眠、多汗、心律失常等自主神经功能障碍以及消瘦等,可以发生猝死。 4.神经电生理检查:在放松状态下,可见自发的持续快速的二联、三联或者多联的运动单位放电活动,肌颤搐电位和纤颤电位较常见。F波检测可见后放电现象,重复神经电刺激可有后放电现象。脑电图可见弥漫分布的慢波。 5.少数患者合并肿瘤,例如胸腺瘤。 6.血清和(或)脑脊液抗CASPR2抗体阳性。 05抗IgLON5抗体相关脑病 该病罕见。临床特点如下。 1.发病年龄的中位数在60岁左右。 2.以睡眠障碍和运动障碍为主要表现,出现行走不稳、共济失调、构音障碍、吞咽障碍、中枢性低通气、舞蹈样动作、口面部不自主运动等。 3.神经影像学与常规脑脊液检查无特殊发现。 4.同步视频多导睡眠图可见阻塞性睡眠呼吸暂停、喘鸣、快速眼球运动期睡眠行为障碍,也可见非快速眼球运动期和快速眼球运动期均出现的异常运动、睡眠结构异常。 5.基因检测:HLA-DRB1*1001和(或) HLA-DQB1*0501异常。 6.神经病理学检查:可见神经元丢失与tau蛋白沉积,以脑干被盖与下丘脑受累明显。 7.治疗与预后:多数对免疫治疗效果不佳,少数病例有效,可以发生猝死。 06鉴别诊断(略) 治疗 AE的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗。合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。 01免疫治疗 分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)和血浆交换。二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉用环磷酰胺,主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等,主要用于复发病例,也可以用于一线免疫治疗效果不佳的患者和肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎患者(图1)。对可能的AE,也可酌情试用一线免疫治疗药物。 图1 抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体脑炎的免疫治疗程序 1糖皮质激素: 一般采用糖皮质激素冲击治疗,方法为:甲泼尼龙1000 mg/d,连续静脉滴注3 d,然后改为500 mg/d,静脉滴注3 d。而后可减量为甲泼尼龙40~80 mg/d,静脉滴注2周;或者改为口服醋酸泼尼松1 mg·kg-1·d-1,2周(或者口服甲泼尼龙,按5 mg醋酸泼尼松=4 mg甲泼尼龙);之后每2周减5 mg。对于轻症患者,可以不采用冲击治疗而直接采用口服激素。口服激素总疗程为6个月左右。在减停激素的过程中需要评估脑炎的活动性,注意病情波动与复发。 2IVIg: 根据患者体重按总量2 g/kg,分3~5 d静脉滴注。对于重症患者,建议与激素联合使用,可每2~4周重复应用IVIg。重复或者多轮IVIg适用于重症AE患者和复发性AE患者。 3血浆交换: 可与激素联合使用。在静脉注射免疫球蛋白之后不宜立即进行血浆交换。血浆交换可能难以作用于鞘内自身抗体合成。对于脑脊液抗体阳性而血清抗体阴性的病例,血浆交换疗效有待证实。 4利妥昔单抗: 按375 mg/m2体表面积静脉滴注,每周1次,根据外周血CD20阳性的B细胞水平,共给药3~4次,至清除外周血CD20细胞为止。如果一线治疗无显著效果,可以在其后1~2周使用利妥昔单抗。国外抗NMDAR脑炎患者采用利妥昔单抗的比例在50%以上。在国内,该药用于AE属于超说明书用药,需要尊重患方的自主决定权,履行知情同意与药事程序,并注意其加重感染的风险与不良反应。 5静脉注射环磷酰胺: 按750 mg/m2体表面积,溶于100 ml生理盐水,静脉滴注,时间超过1 h,每4周1次。病情缓解后停用。 6吗替麦考酚酯: 口服剂量1 000~2 000 mg/d,至少1年。主要用于复发的患者,也可用于一线免疫治疗效果不佳的AE患者,以及肿瘤阴性的重症抗NMDAR脑炎患者。 7硫唑嘌呤: 口服剂量100 mg/d,至少1年。主要用于预防复发。 02肿瘤的治疗 抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除。对于未发现肿瘤且年龄≥12岁的女性抗NMDAR脑炎患者,建议病后4年内每6~12个月进行一次盆腔超声检查。AE患者如果合并恶性肿瘤,应由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗;在抗肿瘤治疗期间一般需要维持对AE的免疫治疗,以一线免疫治疗为主。 03癫痫症状的控制 AE的癫痫发作一般对于抗癫痫药物反应较差。可选用广谱抗癫痫药物,例如苯二氮?类、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。终止癫痫持续状态的一线抗癫痫药物包括地西泮静脉推注或者咪达唑仑肌肉注射;二线药物包括静脉用丙戊酸钠;三线药物包括丙泊酚与咪达唑仑。丙泊酚可用于终止抗NMDAR脑炎患者难治性癫痫持续状态。恢复期AE患者一般不需要长期维持抗癫痫药物治疗。需要注意的情况包括:奥卡西平可能诱发或者加重低钠血症;抗LGI1抗体相关脑炎患者的特异性不良反应发生率较高,如果使用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物,需要特别注意不良反应。 04精神症状的控制 可以选用药物包括奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇和喹硫平等药物。需要注意药物对意识水平的影响和锥体外系的不良反应等;免疫治疗起效后应及时减停抗精神病药物。 推荐意见:作为一线免疫治疗,糖皮质激素与IVIg适用于多数患者。对重症患者可以重复使用IVIg。利妥昔单抗作为二线免疫治疗的主要选择,可酌情用于一线免疫治疗无效的重症患者。对于复发与难治性病例,可应用吗替麦考酚酯等口服免疫抑制剂。超说明书用药须履行医学伦理与药事程序。
2016-02-25 来源:丁香园作者:幸福的味道脑炎是神经内科一种严重的炎症性疾病,其病因多样,鉴别诊断复杂。其中,自身免疫性脑炎是很重要的鉴别诊断之一,近年来的研究进展也十分迅速。然而,目前自身免疫性脑炎的诊断非常依赖于抗体检测和其对免疫治疗的应答情况,这可能会延误诊断。近期,The Lancet Neurology 杂志发表了一篇综述,详细介绍了如何通过临床表现来诊断自身免疫性脑炎,其最新诊断标准要点归纳如下。可能的自身免疫性脑炎诊断标准 满足以下三项标准可诊断为可能的自身免疫性脑炎:1. 亚急性起病(病程 <3 个月),伴有工作记忆缺损(短期记忆丧失)、意识状态改变或精神症状;2. 至少有以下一项,包括:(1)新发的局灶性 CNS 表现;(2)既往已知的痫性疾病不能解释的癫痫发作;(3)脑脊液细胞数增多(白细胞数 > 5/mm3);(4)MRI 提示为脑炎改变(局限于一侧或双侧颞叶内侧的 T2 或 Flair 高信号,或者累及灰质 / 白质多个病灶,符合脱髓鞘或炎性改变);3. 排除其他可能的病因。确定的自身免疫性边缘叶脑炎诊断标准 满足以下四项标准可诊断为确定的自身免疫性边缘叶脑炎:1. 亚急性起病(病程 <3 个月),伴有工作记忆缺损(短期记忆丧失)、癫痫或提示有边缘系统受累的精神症状;2. 双侧大脑 T2 加权 Flair 像显示高度局限于内侧颞叶的异常信号;3. 至少有以下一项:(1)脑脊液细胞数增多(白细胞数 > 5/mm3);(2)EEG 显示颞叶痫性放电或慢波;4. 排除其他可能的病因。确定的急性播散性脑脊髓炎的诊断标准 满足以下五项标准可诊断为确定的急性播散性脑脊髓炎:1. 推测是由于炎症性脱髓鞘性病因导致的首发多灶性临床 CNS 事件;2. 不能由发热来解释的脑病表现;3. 异常的头颅 MRI 表现,包括:(1)主要累及大脑白质的弥漫性、边界不清、较大的病灶(>1~2 cm);(2)少数患者出现白质 T1 低信号病灶;(3)可出现深部灰质的异常(包括丘脑或基底节);4. 在发病 3 个月内无新发临床症状或 MRI 表现;5. 排除其他可能的病因。抗 NMDA 受体脑炎诊断标准 满足以下所有三项标准可诊断为很可能的抗 NMDA 受体脑炎:1. 快速起病(病程 <3 个月),伴有以下 6 组症状中的 4 组:(1)异常行为(精神症状)或认知功能障碍;(2)语言功能障碍(言语减少、缄默);(3)癫痫;(4)运动障碍、异动症或肌强直 / 异常姿势;(5)意识水平下降;(6)自主神经功能障碍或中枢性通气不足;2. 至少有以下一项辅助检查异常:(1)异常脑电图(局灶性或弥漫性慢波、痫性放电或δ波);(2)脑脊液细胞数增多或出现寡克隆区带;3. 排除其他可能的病因。明确的抗 NMDA 受体脑炎:以上 6 组症状出现一组或多组,并伴有抗 GluN1 IgG 抗体,排除其他可能的病因即可诊断。Bickerstaff 脑干脑炎的诊断标准 满足以下两项可诊断为很可能的 Bickerstaff 脑干脑炎:1. 亚急性起病(病程 <4 周),伴有以下所有三项症状:(1)意识水平下降;(2)双侧眼外肌麻痹;(3)共济失调;2. 排除其他可能的病因。明确的 Bickerstaff 脑干脑炎:如果出现抗 GQ1b IgG 抗体阳性即可诊断,即使是出现不完全性眼外肌麻痹或没有评估共济失调时;或者发病 12 周内恢复正常。Hashimoto 脑病诊断标准 满足以下 6 项标准可诊断为 Hashimoto 脑病:1. 伴有癫痫、肌阵挛、幻觉或卒中样发作的脑病;2. 亚临床性或轻度的甲状腺疾病(通常为甲状腺功能低下);3. 头颅 MRI 正常或无特异性异常信号;4. 血清甲状腺(甲状腺过氧化物酶、甲状腺球蛋白)抗体阳性;5. 血清和脑脊液中出现特征性的神经元抗体;6. 排除其他可能的病因。自身抗体阴性但很可能的自身免疫性脑炎的诊断标准 满足以下 4 项标准可诊断:1. 快速进展(病程 <3 个月),伴有工作记忆缺损(短期记忆丧失)、意识状态改变或精神症状;2. 排除上述病因明确的自身免疫性脑炎的诊断;3. 血清和脑脊液中无特征性自身抗体,并伴有以下三项中的两项:(1)提示为自身免疫性脑炎的 MRI 异常;(2)脑脊液细胞数增多,出现脑脊液特异性寡克隆区带或脑脊液 IgG 指数升高;(3)脑活检显示炎症浸润,且排除其他疾病,比如肿瘤;4. 排除其他可能的病因。