重症病例早期识别特征(尤其3岁以下的患者):1.持续高热不退。2.精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。3.呼吸、心率增快。4出冷汗、末梢循环不良。5高血压。6.外周血白细胞计数明显增高。7.高血糖。但对一些非典型的手足口病患儿,尤其在手足口病流行早期,上述早期识别体征外,必须高度警惕以发热、呕吐或发热、气促(无咳嗽及其他呼吸道症状)为首发症状的患儿,特别注意发病3天内的男性患儿,有条件的争取头颅磁共振或CT检查,排外脑干脑炎,及随后出现的肺水肿、肺出血,若出现肺出血,抢救成功率非常低。故对高度可疑患儿必须留院观察4-5天,争取完善相关辅助检查和病原学检查,动态进行胸片检查(有气促情况的患儿1小时1次)。对此类患儿或EV71阳性感染的有、无皮疹的患儿虽未达到指南的7个体征,除严密观察外,必要时可早期进行有效的干预治疗(如甲强龙、静脉丙球,甘露醇等),要有气管插管、机械通气准备,一旦出现呼吸急促、面色发绀、心率增快,肺部听诊出现干湿罗音,可能已发生肺水肿或肺出血应立即气管插管及相应的急救措施,提高抢救成功率,降低死亡率。
EB病毒感染由EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)引起,多发生于儿童期,除免疫缺陷者感染时可危及生命外,大多预后良好。已发现EBV与某些肿瘤如鼻咽癌、Burkitt淋巴瘤等和某些自身免疫病如类风湿性关节炎、干燥综合征等发生有关。㈠临床表现 1. 无症状或不典型感染 多见于年幼儿。显性表现常较轻微,如上呼吸道感染、扁桃体炎、持续发热伴或不伴淋巴结肿大。 2. 急性传染性单核细胞增多症(IM) 为原发性EBV感染的典型表现。多见于年长儿和青少年。常先有3~5天前驱期表现:头痛、不适、乏力、畏食等,然后出现下列典型征象: ⑴发热、咽炎、淋巴结肿大三联征 几乎均有发热,体温常≥39.5℃,持续约10天,然后逐渐降至正常。咽炎见于约80%的病儿,发生于病后第1周内,常呈渗出性。90%以上患儿起病不久即发生浅表淋巴结迅速肿大,可累及全身,以颈部最为明显。 ⑵脾大 约50%~70%病例在病后3周内发生脾大,质柔软。脾破裂罕见,却为严重并发症,故检查脾脏时不宜重按。 ⑶肝大及肝功能异常 IM时,约40%以上病例出现暂时性肝酶增高,多在45~300U/L范围,少数达500U/L以上。肝大见于30%~50%病儿,以4岁以下小儿多见。约2%~15%伴有黄疸。肝功能在2周~2月内可完全恢复。一般不引起慢性肝病。 ⑷其他表现 年幼儿可出现皮疹,年长儿或青少年可见腹痛。此外,少见血液系统(贫血、血小板减少、粒细胞减少)、肺部(肺炎)、神经系统(脑炎、脑膜脑炎、格林-巴利综合征、周围性面瘫)、心血管(心肌炎、心包炎)和肾脏(肾小球炎)等并发症。 ⑸典型血象 在病后1~4周内出现。主要表现为淋巴细胞增多≥50%和异型淋巴细胞增多≥10%,白细胞计数一般为10~20×109/L。 若无并发症,病程一般为2~4周,偶可延至数月。 3. 免疫缺陷儿童EBV感染 主要指X性联淋巴细胞增生综合征(XLP)和获得性免疫缺陷患儿。常发生致死性单核细胞增多症、继发性低或无免疫球蛋白血症、恶性多克隆源性淋巴瘤、再生障碍性贫血、慢性淋巴细胞性间质性肺炎等。病死率高达60%。㈡病原学诊断1. 血清学检查:抗VCA IgG阳性表明已感染或正在感染EBV,由于其峰值在急性期,故观察双份血清诊断急性原发感染的价值不大。抗VCA IgM在疾病早期出现,约2~3个月消失,是急性原发感染的指标。4岁以下小儿抗VCA IgM水平低,消失快(常于病后3~4周内消失)。慢性或再发感染时,抗VCA IgG高滴度;抗EA常增高;抗EBNA阳性(偶不能检出);而抗VCA IgM通常阴性。2. 病毒标志物检测:用核酸杂交和PCR方法在唾液或口咽洗液脱落上皮、淋巴组织和肿瘤组织中检测EBV DNA是最特异的检测方法。还可用免疫标记技术检测样本中病毒抗原,如EBNA,潜伏膜抗原(LYDMA成份之一)。3. 病毒分离:利用EBV感染使培养B细胞(人脐血或外周淋巴细胞)无限增殖的特性进行病毒分离鉴定。需耗时6~8周。㈢嗜异性抗体 病人血清中出现羊红细胞凝集素即嗜异性抗体,为IgM类抗体,可协助诊断。4岁以下患儿少见阳性。【治疗】1. 支持对症治疗 急性期需卧床休息,给予对应治疗如退热、镇痛、护肝等,症状严重的传单病人可慎用短期皮质激素;发生因扁桃体肿大明显或气管旁淋巴结肿引致喘鸣或有血液或神经系统并发症时常需使用皮质激素,如强的松40mg/(m2.d)。根据咽拭培养或抗原检测证实继发链球菌感染时需加用敏感抗生素。脾大者恢复期应避免明显身体活动或运动,以防脾破裂;脾破裂时应紧急外科处理或非手术治疗。因深部上呼吸道炎症致完全呼吸道梗阻时宜行气管插管。2. 抗病毒治疗 目前尚缺乏对EBV感染有明显疗效抗病毒药物,更昔洛韦等核苷类似物体外有抑制EBV效应,但尚缺乏适宜的临床研究评估。初步研究显示,对严重EBV诱导的淋巴增生性疾病使用抗B细胞单抗和照射过的移植供体白细胞,同时减少免疫抑制剂用量有一定疗效。
患者:过敏性鼻炎有2年的时间,过敏性咳嗽4个多月。 从09.12.1咳嗽起就在陈贤楠教授处问诊,顺尔宁连续服3个月;开瑞坦持续服用2个月,后又断续用过仙特明;泛福舒已用了一个疗程(即3个10天),期间吃过远志杏仁合计。现孩子好转明显,停所有药已2个星期,只是早上起床后会打1~2个喷嚏,有少量白色鼻涕,嘴里有一些难闻味道,其它无鼻涕,几乎不咳嗽,就是1天中可能会有几次清嗓子。(2个星期前爸爸没带孩子自己去看过陈教授门诊)想请教陈教授,这样的情况可不可以停药,如果可以停,怎么样科学停药?(孩子07年鼻炎初发的时候曾经也是连续用过顺尔宁3个月,开瑞坦1个月,好转后就直接全部停药,后来就有症状再用药,可是到08年底从单纯过敏性鼻炎发展成了过敏性鼻炎+过敏性咳嗽)所以特别担心停药不合理加重孩子的症状。 1.可否停药,如何正确停药?2.家里还有1盒泛福舒(不够1个疗程),还用吃吗?北京儿童医院感染内科陈贤楠:过敏咳嗽、过敏性鼻炎都是反复发生、慢性的疾病过程。需要定期随诊,根据治疗反应在医生指导下,分阶段制定治疗计划和喂养、环境、护理等注意事项。一般在发作期需要1~2周就诊,疗程在1~3个月不等。在缓解期可以1~2个月就诊。直至长期缓解或痊愈。对于治疗效果不佳或反复发作者更要定时就诊。目前认为过敏性鼻炎和哮喘,是一个病或综合征的不同表现。过敏咳嗽的含义较为宽泛,包括某些尚未确定的咳嗽变异性哮喘,需要在治疗过程中进一步观察确定
手足口病患儿只要注意不吃鱼虾之类海鲜,不吃辛辣食物即可。其余饮食上没有特别的禁忌,除非平时对某一食物过敏时就请避免这种食物。所以我们的家长一定不要不让吃肉和水果,会把我们宝宝搞成营养失调的。 本文系单鸣凤医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
儿童发热是最常见的症状。许多家长一发热就慌了,赶紧给孩子用药,这肯定是错误的,原因可能是在观念上,很多家长认为孩子的体温必须保持“正常”。医生,孩子会烧成肺炎吗?脑子会烧坏吗?发热不是疾病本身,而是疾病的一种生理病理反应,是人体的自我保护机制之一。没有任何证据表明发热会直接导致肺炎或者脑炎。如果是感染引起的发热,那么感染同时可能引起肺炎或者脑炎。所以,发热是肺炎、脑炎的症状之一,而不是原因。也就是说,发热不会导致肺炎,发热也不会导致脑炎。但是,发热的孩子,需要警惕是否合并有肺炎或者脑炎。医生,我的孩子需要用退热药物吗?处理儿童发热,其首要目标,就是改善孩子的舒适度,而不是关注体温的正常化。因此,监测体温,在孩子舒服的情况下,鼓励其物理降温。对一般的孩子,38.5℃(腋、口)或者39℃(肛)以上会造成身体的不适甚至引发高热惊厥,因此推荐这个温度以上服用退热药物美林或者泰诺林。而既往有高热惊厥史,甚至低热惊厥史的孩子,需要38℃(腋、口)或者38.5℃(肛)以上服用。处理儿童发热,仅仅是对症处理,关键是找到病因去除病因。医生,对乙酰氨基酚和布洛芬,哪个效果好?对既往体质较好的单纯感染性发热的儿童来说,对乙酰氨基酚(泰诺林)和布洛芬(美林)的安全性和有效性没有显著差异。有证据表明,将这两种产品结合起来比单独使用一种药物更有效;然而,联合治疗可能会更加复杂,不安全性增加。儿科医生应该首先提倡病人的安全,因此推荐简单的剂型和方法。泰诺林和美林的使用差异具体如下:医生,孩子发热了,我需要马上带孩子来医院吗?在孩子除了发热没有其他任何症状,精神良好的情况下,第一天请家长观察体温,严格按照上面的表格给药,但是一定要记录体温的度数和服药的种类时间剂量。第二天发热没有缓解再考虑来医院就诊。如果有比如抽搐、精神软、呕吐、哭闹不止、体温服药不退等其他的伴随症状,可考虑提前就诊。参考文献:Janice E. Sullivan, MD, Henry C. Farrar, MD, and the SECTION ON CLINICAL PHARMACOLOGY AND THERAPEUTICS, and COMMITTEE ON DRUGS. Clinical Report—Fever and Antipyretic Use in Children. doi:10.1542/peds.2010-3852.2011;127:580 - 587
患者:我女儿7月头开始有一点咳嗽,也没发烧,去医生检查,医生说有一点肺炎,吊了2天临时盐水,再去复查,又吊了2天,这样反反复复共吊了13天的临时盐水,后来医生又开了阿奇霉素,吃了一个疗程,又去复查,查出来还有点,验血出来是支原体肺炎,阳性,又住院了一个星期,后又去复查,复查说还没有一点,再配了阿奇霉素,医生说这种肺炎,看起来慢.我想询问陈大夫,这种病真的是这样治疗的吗?怎么这么慢?化验、血液询问陈大夫,这种病,一般要治疗多久才能康复?北京儿童医院感染内科陈贤楠:一般的支原体肺炎是一种条件致病菌引起的肺炎,常常咳嗽较重,而且肺炎好转后容易有较长时间的咳嗽,这种咳嗽常与气道高反应性有关,所以如果抗感染已经1~2周,可以从对症和气道高反应性进行治疗。如果有其他病原体混合感染,则要继续相应抗生素治疗
血常规中的白细胞总数和分类是临床医生诊断和治疗疾病重要的参考资料,尤其在儿科急性发热、感染性疾病诊治中,血常规检查常是区别细菌性感染或病毒感染以及感染严重度必不可少的手段。但我在日常工作中也经常发现,某些家长或医生由于对白细胞总数和分类分析的片面性,导致抗生素滥用或疾病严重度判断的偏移。在此作简短讨论并提出自己的看法:一、必须牢记以下的基本概念:1、白细胞总数(WBC)和分类(包括绝对值和相对百分数)值反映的是炎症指标,换言之,感染性炎症和非感染性炎症均可以引起上述参数的变化。2、在儿科发热的患儿,白细胞和分类值常反映感染性炎症,也常作为鉴别细菌性或非细菌性感染的指标。即:细菌性感染常表现为白细胞总数和中性粒细胞绝对值和百分数升高。3、但是在复杂性慢性、反复性发作的疾病(如哮喘、过敏咳嗽、过敏肠病等)和重症感染又伴有全身炎症反应(如各种病原体引起的重症感染、感染性休克)时,上述数值的判断必须慎重,因为它既受感染性炎症,又受非感染炎症的影响。4、病毒感染时通常白细胞正常或减少,分类中淋巴细胞比例增加,但某些特殊病毒或病毒感染综合征时白细胞总数和中性粒细胞可增高。5、白细胞总数和分类,作为血常规三项重要信息之一(其他二项是红细胞和血小板计数),也是血液病和骨髓功能重要指标。如白白血病、白细胞减少症等。二、当前儿科门诊对血常规白细胞总数分析的常见偏移和误区有:1、以成人的白细胞和分类正常值来判断小儿的化验值。小儿各年龄段血常规中白细胞级分类有很大的不同(见下表);白细胞主要分粒细胞(包括嗜中性、嗜酸性和嗜碱性)和淋巴细胞(单核细胞)。白细胞的分类中以粒细胞和淋巴细胞的变化比较突出:生后4~6天至~4~6岁期间以淋巴细胞(lymphocyte,L)占优势约占60%为主,中性粒细胞(neutrophil,N)约为30%;而在出生后4~6天前和4~6岁后直至成人则以中性粒细胞为优势,约占65%。年龄成人7~12岁6月~6岁3月2周出生白细胞(WBC) (×109/L)4.0~10.04.5~13.56.0~156.0~185.0~219.0~30白细胞值正常范围在国内外不同教科书中有所不同的,但各年龄组的变化趋势是一致的。而目前个医院包括儿童医院化验单上均以成人正常值为标准,不少儿科医生也以此标准值去判断不同年龄患儿,这是一个很大的误区,也是抗生素滥用的重要原因。2、白细胞和分类值增高作为感染疾病未愈的指标、作为继续应用抗生素的证据。许多家长因为化验白细胞高而不敢停用抗生素。事实上对只咳嗽不发热,没有明显感染病灶的孩子轻度的白细胞增加没有太大意义,更不能区分是细菌或病毒感染。因为有多种因素可以引起血常规中白细胞总数增高,如精神紧张、哭闹、运动或活动、预防接种,疼痛刺激等等。一天中的不同时间,服药、食物等也可使白细胞值改变。有人观察到:在12~24小时内,没有任何干预情况下,血常规中的白细胞计数可以由15.0~20.0×109/L下降至10.0×109/L(即从每立方毫米1.5万~2万降至1万以下)。3、过度解读白细胞总数和分类,如机械、简单地用来判断感染病原体、抗生素选择的指标。三、白细胞生成、循环和清除过程--有利于纠正上述误区以上已提及:白细胞主要由粒细胞和淋巴细胞组成。以白细胞中占优势的中性粒细胞为例:粒细胞来源于骨髓造血干细胞,在骨髓内成熟为粒细胞后大部分仍在骨髓储存池内停留3~5天(骨髓内的粒细胞约是周围血血粒细胞数的5~20倍)。释放到外周血的粒细胞进入血循环中,成为外周血功能池。外周功能池中粒细胞约半数随血液循环运行,即进入循环池,另一半附着于小静脉或毛细血管壁未进入循环,称为边缘池。化验末梢血常规计数的白细胞只反应了循环池中的粒细胞数值。而循环池和边缘池的粒细胞经常随机交换,处于动态平衡状态。中性粒细胞的约在循环中维持10~12小时,半衰期6~7小时,平均6.3小时。然后在毛细血管丰富的脏器,如肺、消化道、脾等脏器中以随机的方式逸出血管壁,进入组织(称为组织粒细胞池)。而组织中的粒细胞约是血管内的20倍。进入组织内粒细胞不再返回血液循环,发挥粘附、吞噬和杀菌等抗微生物作用,约生存1~3天后衰老死亡,再被机体的另一种单核-巨噬细胞清除,少数通过唾液、痰液、消化液或泌尿生殖道排出。这样,在正常情况下每小时约有10%的粒细胞进行更新。 由此可以得出如下结论:(1)末梢血常规白细胞计数只反映机体内白细胞总数的一小部分;(2)白细胞处于较迅速的动态平衡过程中;(3)白细胞计数的影响因素包括:骨髓储存池释放白细胞的多少、边缘池白细胞进入循环池的多少、以及血管内逸出到血管外组织去白细胞的多少。结论:1、也由此可知,在复杂反复的病情时,单凭外周血白细胞值去判断疾病和决定抗生素应用、或者只是因为白细胞高(如1万2千)而不敢停抗生素,甚至不敢停止输液是何等地可笑!2、由于上述复杂因素的影响,白细胞总数和分类值需要医师综合性思维分析判断,如完善的病史和体格检查。准确的判断可以获得疾病机制线索,早期发现问题;而过度简单解读会导致病情误判,药物滥用。甚至可以说:医师判断血常规结果是见仁见智的。本文系陈贤楠医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一、CMV感染后机体相关变化 机体受CMV的感染后,可出现多种抗体。乳汁、宫颈分泌物、唾液中尽管有特异性抗体出现,包括中和抗体。但仍能检出CMV,说明抗体并不能阻止病毒扩散。胎儿从母体被动获得的抗体不能阻断经宫内、产道或乳汁传播的感染。研究证明,致死性CMV攻击前,在小鼠腹腔或静脉注入0.2ml高效价抗CMV球蛋白,可完全保护动物免于死亡。1个月后再用CMV等二次攻击,动物仍全部存活,表明抗体有降低CMV的毒力作用。初次感染后,CMV将在宿主细胞中无限期存在成潜伏状态。可能累及多种组织器官,尸检提示肺、肝、胰、唾液腺、中枢神经系统及肠也可能是病毒潜伏场所。先天性感染的严重程度,与缺乏产生沉淀抗体的能力和T细胞对CMV的应答有关。儿童和成年人感染CMV后,在外周血中出现具有抑制细胞毒表型的活化T淋巴细胞,如果宿主的T细胞功能受损,潜伏的病毒就可能复活并引起多种症候群。组织移植后发生的慢性刺激,为CMV活化,诱发疾病提供了条件。某些针对T细胞的强烈免疫抑制剂如抗胸腺细胞球蛋白,与临床CMV症候群高发率有关。此外,CMV在功能上可作为辅助因子,使潜伏感染的HIV活化。CMV感染可引起机体的免疫功能降低,特别是细胞免疫功能下降。CMV感染对胸腺发育及脾细胞、单核吞噬细胞、NK细胞及CTL细胞的功能有着显著的影响。 (一)、对胸腺、脾脏的影响 实验室急性CMV感染的新生豚鼠,胸腺发育受抑,T细胞数减少,成年鼠感染CMV后,88%胸腺可检出CMV。 CMV感染致脾功能受影响,脾脏淋巴细胞对conA刺激的增殖下降,脾细胞产生的IL-2显著降低。 (二)、对免疫细胞的影响 CMV感染引起的免疫抑制与病毒在细胞内的复制有关。CMV可以在单核吞噬细胞、T细胞、B细胞及一些尚未确定的单核细胞中复制,其中单核吞噬细胞最易感染CMV,淋巴细胞在免疫反应中具有重要的调节功能和效应功能。CMV感染后,可引起淋巴细胞的多种免疫功能受损。 CMV感染多表现为急性单核细胞增多症。外周血淋巴细胞对有丝分裂原、CMV抗原和HSV抗原增殖反应减弱,诱导干扰素水平下降,CD4/CD8比值从1.7±0.7下降为0.2+0.2,T细胞活性降低.这种变化有的可持续相当长时间,病后10个月,大多数患者T细胞亚群比例仍未完全恢复正常。 CMV感染的免疫抑制作用主要是被病毒感染的大单核细胞和CD8细胞的功能异常所致。单核吞噬细胞在抗CMV免疫中起着枢纽作用,不但可以直接吞噬、杀伤病毒,更重要的是可以处理、提呈抗原,分泌细胞因子,调控和扩大免疫反应。当CMV感染后,单核吞噬细胞功能受到影响,CMV感染巨噬细胞引起其吞噬功能降低,细胞内氧自由基产生减少,FC受体、补体受体的表达发生改变,且其抗原提呈功能降低,产生IL-1降低,对IL-1及IL-2的反应亦降低。Moses等用胸腺细胞增殖试验检测,IL-1活性降低,IL-1产生降低可引起TH/TS细胞比例失衡。NK细胞有拮抗CMV扩散的作用。NK细胞积极参与了抗CMV感染的全过程,但存在高的NK活力不一定是保护性应答,而是活动性感染的证明。NK细胞虽不能阻止原发性CMV感染的出现,但一旦存在感染后,NK细胞能在CMV感染早期出现,有限制扩散、使感染局限的作用。NK细胞、CTL细胞是抗CMV的重要效应细胞。在CMV复制早期,感染性病毒体产生前,它们能裂解感染细胞,使病毒在细胞间扩散流产。在小鼠模型中,病毒作用了3-5天时,抗病毒效应由NK细胞介导,NK细胞活性可由IFN增强。6-21天,脾、外周血存在CTL细胞的杀伤活性。NK细胞、CTL细胞活性的高低决定了机体对CMV感染的敏感性及感染恢复的难易性。但CMV感染时,NK细胞及CTL细胞活性亦受到严重影响。此外,特异性细胞免疫有阻止CMV感染再发作用。有人检测了20个发生CMV感染肾移植受者T细胞应答,发现有14个有CMV细胞毒应答,而6个不出现细胞毒应答者有严重的临床后果。因此,特异性T细胞存在,有阻止CMV感染再发的作用。二、临床表现临床表现因感染途径不同而异。先天性巨细胞病毒感染者有20%在出生时无任何症状,但也有出生后不久出现昏睡、呼吸困难和惊厥等,并于数天或数周内死亡。其他症状有意识运动障碍、智力迟钝、肝脾肿大、耳聋和中枢神经系统症状等。围产期感染的婴儿绝大多数没有症状,只有少数在出生后3个月发生间歇性发热、肺炎和单核细胞增多症。成人的巨细胞病毒单核细胞增多症比儿童多见,主要表现为发热和疲乏。在发热1-2周后,血液中淋巴细胞绝对值增多,且有异形性变化、脾肿大和淋巴结炎等。因输血所致的巨细胞病毒单核细胞增多症,多发生于输血后3-4周,症状与一般的巨细胞单核细胞增多症相同,偶尔可发生间质性肺炎、肝炎、脑膜炎、心肌炎、溶血性贫血及血小板减少症等。肾移植患者在术后2个月内几乎都会发生巨细胞病毒感染,50%-60%无症状,40%-50%的病人表现为自限性非特异性综合征。艾滋病患者几乎都有巨细胞毒感染,有广泛的内脏损害。三、预防: 巨细胞病毒对人类的危害性很大,所以我们应积极预防其发生。 1)进行有意识的身体素质的锻炼。提高机体免疫机能及抗病能力,特别是育龄期妇女,以减少巨细胞病毒对胎儿的严重危害。 2)对于孕妇或有慢性消耗性疾病、免疫力低下等患者要注意保护,使她们远离传染源。 3)注意环境卫生、饮食卫生。 4)乳汁中巨细胞病毒阳性者,不应哺乳。 5)免疫防治。尚在研究和探索中。四、巨细胞病毒感染的实验室检查: (一)、病毒分离 最好用唾液、尿液、生殖道分泌物、乳汁和白细胞,接种到人的成纤维细胞内繁殖和分离,细胞病变效应(CPE)在1天或数周后出现,经固定和HE染色后可观察到巨细胞,核内有内包涵体,核周晕圈及嗜酸性胞浆内包涵体,很象“猫头鹰眼”(owl′s eye)亦可用单克隆或多克隆抗体的荧光染色等方法检查。 (二)、血清抗体检测 最常用的有补体结合试验(CF)、间接免疫荧光试验(IIF)、免疫酶试验(EIA)、间接血凝试验(IHA)和放射免疫试验(RIA)等检测CMV-IgG和IgM抗体。当单份血清标本已确定既往有CMV感染时,应当立即留血清标本,以及间隔2周、4周、8周再留血清标本,结合病毒分离可作原发感染诊断。 (三)、DNA探针 已广泛应用于检测CMV,其中以32P标记的探针敏感性最高,对某些标本来说,杂交方法可能比病毒分离更敏感。 (四)、聚合酶链式反应(PCR)(1)巨细胞病毒的感染分为先天性感染(宫内感染)和后天性感染;新生儿生后两三周 )巨细胞病毒的感染分为先天性感染(宫内感染)和后天性感染;新生儿生后两-三周 阳性,一般判断为宫内感染。以内血清巨细胞病毒 IgM 和 DNA 阳性,一般判断为宫内感染。宫内感染主要会影响宝宝听力。宫内感染往往问题很多,而后天感染一般没有症状。 听力。宫内感染往往问题很多,而后天感染一般没有症状。 病毒感染很常见 有时很难分清宫内感染还是出生时感染。(2)巨细胞病毒感染很常见 有时很难分清宫内感染还是出生时感染。可做听力筛查,最 )巨细胞病毒感染很常见,有时很难分清宫内感染还是出生时感染 可做听力筛查, 主要的危害是影响听力。 主要的危害是影响听力。 (3)巨细胞病毒感染后会一直在体内。我国大部分人体内都有这个病毒。 )巨细胞病毒感染后会一直在体内。我国大部分人体内都有这个病毒。阳性。 (4)母乳喂养不是巨细胞病毒感染的禁忌症,我国很多人母乳中巨细胞病毒 DNA 阳性。 )母乳喂养不是巨细胞病毒感染的禁忌症, 只要是足月、免疫功能正常的小孩,就可以母乳喂养。 只要是足月、免疫功能正常的小孩,就可以母乳喂养。(5)巨细胞病毒的治疗药物会有副作用,因此治疗仅限于有症状的感染,限于有巨细胞病 )巨细胞病毒的治疗药物会有副作用,因此治疗仅限于有症状的感染,毒活跃复制。 活跃复制的指标是血中 CMV-DNA 阳性。 阳性。 如听力正常, 阴性, 毒活跃复制。 如听力正常,血中 CMV-DNA 阴性, 不需要治疗。 不需要治疗。 的原因很多, (6)引起转氨酶高,黄疸的原因很多,并不一定是巨细胞感染。)引起转氨酶高,黄疸的原因很多 并不一定是巨细胞感染。 (7)巨细胞感染主要是原发感染会引起问题,五、治疗正常儿童及成人感染巨细胞病毒,一般都只有轻微症状,毋须治疗。通常只有免疫系统缺陷病人才需要治疗。阿糖腺苷、阿昔洛韦、干扰素等对单纯疱疹和带状疱疹有效的抗病毒药物,对本病均无效。有学者报道,预防应用大剂量阿昔洛韦,可降低骨髓移植和肾移植病人巨细胞病毒感染的发生率,但未获公认。 1、更昔洛韦:更昔洛韦体外抗单纯疱疹病毒和巨细胞病毒的活性l0~100倍强于阿昔洛韦,被许可用于爱滋病病人的巨细胞病毒视网膜炎,以及用于器官移植病人以预防巨细胞病毒感染。 更昔洛韦治疗巨细胞病毒视网膜炎的剂量为5毫克/每公斤体重,静注,1日2次,14~21日,然后继续以每日5~6毫克/每公斤体重,应用6~7日,可延缓视网膜炎的进展。如果确诊婴儿巨细胞病毒感染,可以用更昔洛韦治疗,每次5mg/kg,一天2次,二周后复查肝功能(GPT,黄疸指数等),体检肝脏大小变化。大多数的患儿预后良好。可以继续母乳喂养。父母不需要再作检查。 注意:更昔洛韦治疗巨细胞病毒,虽然在开始治疗后1~4周,血和尿培养转为阴性,但停止用药2~5周后,所有病人临床症状复现,病毒学检查又转阳性,故必须长期应用每日5毫克/每公斤体重,每周5日的维持量,但常因发生白细胞减少而不得不终止治疗。 对其他类型的巨细胞病毒感染,更昔洛韦的效果不一,早期治疗可获一定效果,但如同视网膜炎,终止治疗后亦往往复发。 更昔洛韦单独用于治疗巨细胞病毒肺炎的疗效较差,但与巨细胞病毒免疫球蛋白联合应用后,可显著提高临床有效率。 2、膦甲酸钠:能抑制疱疹病毒的DNA聚合酶和HIV-l的逆转录酶。近已获批准用于并发巨细胞病毒视网膜炎的爱滋病病人,剂量为60毫克/每公斤体重,1日3次,3周后,继以每日90毫克维持量,可延缓视网膜炎的进展,存活时间亦延长,可能与其抗人体免疫缺陷病毒作用有关。 膦甲酸钠对耐受更昔洛韦的巨细胞病毒感染有效,但因膦甲酸钠有肾毒性、电解质失衡、抽搐、恶心等副作用,病人不易耐受。轻度的CMV感染通常不需治疗而可自行缓解,当感染威胁到人的生命或视力时,就需用更昔洛韦或膦甲酸进行抗病毒治疗。
关于大便常规,许多家长,包括某些临床医生存在照认识误区或偏移。这种误区是婴幼儿腹泻滥用抗生素的主要原因。当前门诊工作中只讲所谓的血常规、大便常规中白细胞或胸片中片影即诊断痢疾、肠炎、肺炎等感染性疾病的现象较为普遍,这种现象需要医患加强沟通、共同努力才能逐步纠正,一下先就如何分析婴幼儿大便常规谈谈自己看法:1、首先大便常规是一种半定量的化验,加之取材部分影响,因此大便中细胞种类和数值只能作一般参考、而且主要是多次动态观察分析。2、大便中白细胞是炎症指标,而不是感染的直接反应。感染性炎症、食物过敏性炎症、自身免疫性炎症(如溃疡性结肠炎)均看引起白细胞增加。如伴有红细胞提示肠道渗出、炎症较重,可以在感染性腹泻如痢疾,但也可以在小婴儿的过敏性肠炎中出现,如牛奶鸡蛋所致的IgE介导的过敏性肠病或肠炎常引起典型的血丝痢疾样便,有经验的医师根据血丝大便形态和15~30分钟内这种血丝便的变化,几乎可以一锤定音作出诊断。当然大量肉眼血便或大量红细胞提示肠道粘膜破坏出血(包括息肉、坏死、肠套等)。关于脓细胞的意义:事实上脓细胞是一种炎症的白细胞,表现为细胞膜或细胞核不同程度不完整,或成堆或单个出现,既然炎症可以是感染性或非感染性,可见“脓细胞”的名称并不妥当,容易引起误解。应该成为炎症细胞或具体描述为××破损的白细胞。3、标准的大便常规能提供什么样的信息:国外正规的儿科教科书对大便常规提供pH、总胆酸、总钙、脂肪、粪卟啉等化学成分和潜血的标准值,而没有细胞类型和细胞数的正常值。而国内儿科医学教科书或大便常规正常值,则各有不同,但多表示为白细胞偶见或小于5/每高倍视野。这与我国在上世纪曾广泛流行中毒性痢疾有关,而目前则未及时进行讨论和修改有关。我以为这需要医学界相关的专业作出认真讨论,将来即使作出大便中细胞数的标准值也需要考虑不同年龄或喂养等因素(尤其是婴幼儿)。但不管如何,必须从病史、喂养史,症状体征,从大便外观气味等整体出发去诊断和判断孩子的病情。4、关于婴幼儿迁延性慢性腹泻主要不是感染性,即使是感染性的也多是条件致病菌(即肠道菌丛失调等所致的机会菌感染)而不是痢疾等强致病菌肠炎,因此也不能盲目长期服用抗生素,除非经大便培养有致病菌的证据。当然对伴有其他症状体征的婴儿儿和年长儿,必须仔细进一步作相关检查,以鉴别包括先天性或后天性的胃肠道或全身性的其他疾病。5、关于腹泻期间的喂养:这是一个复杂的问题(1)继续感染性腹泻不主张禁食,因为医学研究显示各种感染性肠炎包括细菌、病毒性肠炎时的食物营养吸收率均可维持在原来水平的60~90%,应该是顾虑孩子进食(2)过敏性腹泻:要根据孩子月龄、生长发育的营养需要量和过敏机制来全面权衡利弊。如食物过敏可以分为急性过敏、慢性过敏;过敏原可以是单个或多个、过敏的严重程度不同、包括是否有其他过敏表现、是否有遗传史、过敏的机制不同等。如急性、明确的单一过敏原(如鸡蛋)的轻度过敏,可以停鸡蛋摄入4~6周,以后再逐步从小量开始添加,往往可以的以后的2~6个月获得对鸡蛋的耐受。而复杂的、多种的、有其他过敏症状的则要根据具体情况,或进一步查过敏原在不断探索中治疗。这是需要家长和医师共同面对!
不明原因发热(fever of unknown origin,FUO),指发热时间持续3周,体温多次> 38.3℃,经过至少1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查仍不能确诊的情况.发热是由于各种致热源导致前列腺素E2释放,作用于下丘脑,使体温 调定点升高,从而出现产热效应.儿童群体还有其特殊性,例如,体温调节不稳定,易受环境及心理因素的影响,高温环境、饮食、剧烈运动、药物因素等均可使体 温升高.因此,FUO的病因尤为复杂,是临床医生较为棘手的问题.需要在诊治过程中有清晰的思路,并具备良好的诊断与鉴别诊断的能力. 感染性疾病是引起儿童FUO的主要原因病毒感染如EB病毒(EBV)、巨细胞病毒、人疱疹病毒6型和7型等病毒感染是儿童长期发热较为多见的原因.婴幼儿 原发EBV感染常无症状,而青少年和青年人的感染可表现为传染性单核细胞增多症,也可出现EBV相关的嗜血细胞综合征、慢性活动性EBV感染、淋巴瘤等对 其进行EB相关抗体检查可能仅有EBV的衣壳抗原IgG阳性,临床上对于病史较长,抗EBV治疗过程中或治疗后患儿,仍有反复发热时,需注意观察患儿肝脾 与淋巴结大小及质地,血常规的改变,凝血功能以及其他炎性指标的变化,进一步评价有无上述疾病的可能.此外,还需有针对性地完善进一步的检查,如病毒抗体 的监测、细胞免疫功能的评估,以及必要的病理检查(骨髓、淋巴结等)。 宝宝发热,尤其是长时间发热不能单单退热,一定要找到发热原因,针对病因治疗,如果有任何问题可以预约电话咨询与我联系。