冯勇医生的科普号

近日收治了一位80岁高龄的男性患者，老人1年前行直肠癌手术，术后行多次化疗，同时左肺边缘见一实性结节，最大直径约1.0厘米，化疗期间结节缩小，停药后结节再次增大，考虑孤立的转移瘤，患者既往有哮喘病史，前次直肠癌手术难度大，时间长，加之患者有吸烟史多年，术后出现谵妄（最常表现就是出现幻觉，妄想，情绪、行为完全不受自已控制），术后身上带着引流管和监护设备，陪护家属为防止意外多人严密看护，持续约1周，患者和家属可真是吃尽了苦头，家属对全麻手术已经非常恐惧，所以针对这个孤立的肺结节，我们最初给的方案是比较保守的微波消融治疗，患者和家属也都能接受。（以上都是通过看片子和家属沟通时了解的）。患者来办理入院当天，见到老人的那一刻，发现老人精神矍铄，幽默善谈，特别乐观，并不是那种经历直肠癌术后多次化疗那种虚弱状态，心中又产生了为他做手术的想法，因为这种实性转移瘤做微波消融效果并不确切，如果能做成肺楔形切除，把肿瘤完整切除那就太好了。通过仔细评估，跟患者和家属沟通后，获得了他们的信任：1、患者结节位于肺周边，适合楔形切除，手术时间短，损伤小，可以把肿瘤完整切除；2、患者直肠癌术后又做过一次全麻的无痛胃肠镜检查，苏醒后并没有出现谵妄，而肺楔形切除所需时间短，全过程估计30分钟之内，谵妄的可能性会很小；3、患者肺功能欠佳，血气指标尚可，老人曾有12年的登山经历，心肺功能储备应该还可以，细心的康复科医生发现老人很大原因是不会吹肺功能，每次都吹半口气，肺内还有一半没吹出来，通过呼吸科指导雾化吸入及康复科辅助功能锻炼，患者肺功能有了很大改善，基本达到了胸腔镜微创肺楔形切除术的标准；4、患者哮喘都是冬春季节严重，现在正值夏季，是他最稳定的时侯。经过患者、家属及医疗团队的一起努力，术中麻醉师的精心看护，手术过程很顺利，肿瘤完整切除，术后患者苏醒后并没有出现谵妄，生命体征一切平稳，家属也终于松下了一口气，术后我去床旁看望他时，家属指着我问老人：“认识他是谁吗？”老人还不忘开玩笑的说：这个我当然认识，这是我的“老战友”！  术后经家属及医护的细心看护，老人恢复的很顺利，今天老人家出院了，平时每日下班查房时我都愿意到他那儿坐下跟他聊上一会儿，听他讲讲以前的故事以及他的人生感悟，老人特别有才、健谈，年轻时教过高三数学，还会写文章，写诗歌，愿意聊哲学、聊科学，也聊玄学，聊风水，喜欢吃肥肉，喜欢喝奶茶，也喜欢抽烟，我让他戒烟，他说已经抽了五六十年，身体已经平衡，一下子全戒掉，平衡就被打破了，身体该出问题了，现在每天3根烟，他自有他的道理，我也不做反驳，愿老人健康快乐，开心就好！ 

这位患者1年半前就发现了右肺上叶结节，最大直径1.2厘米，医生考虑早期肺癌可能大，建议微创手术，患者因为对手术的恐惧选择了保守观察，1年多来按时复查，病灶无明显变化，1个月前在当地医院复查完肺CT，当地医院的报告单提示病灶较前增大了，这下患者和家属都慌了，紧忙来到我们这里准备手术，术前我们复查了一个增强CT，结果回报跟去年的结果对比，其实病灶未见明显变化，这下患者和家属稍微放心了一些，最后还是选择了手术。用家属的话说：既然来都来了，这回高低把他“摁”在这里把手术做了，这一年来心理压力太大了。肺CT影像会给我们很大提示，除了初步判断良恶性，在恶性可能的结节中，也能大致判断一下是浸润前病变，还是浸润性病变，浸润前病变术后10年生存率几乎可达100%，浸润性病变就没那么乐观了。这位患者的CT影像是比较典型的早期肺癌影像，当地医生建议早做手术是对的，医生一般会重点关注以下几个结节特征：1、大小 :这个结节最大直径1.2厘米2、密度： 其内可见部分实性密度，属于混合密度结节，已经有了浸润的可能；3、外部形态：可见边缘不整，毛刺征，胸膜牵拉征4、内部结构：内部可见空泡征5、血管集束征：该患者增强CT可见结节内血管集束征，且血管形态似有扭曲、牵拉通过以上几点临床就基本可以判定这个结节是早期肺癌，至少微浸润以上，很可能已经达到了浸润，但因为已观察1年半无明显变化，判断侵袭性不高，所以我们为患者制定了胸腔镜右肺上叶尖段切除术，就是切除1个肺叶的1/3，既达到了根治性切除的目的，又最大限度的保留了肺功能。患者手术很顺利，病理是高分化的贴壁生长的浸润性腺癌，虽然达到了浸润，但这种病理类形恶性程度低，手术切除效果还是非常好的。没有人愿意做手术，但发现了问题，权衡利弊，通过很小的手术创伤，根除了癌症，换回了身体长久的健康，这家人最终做出了手术的决定是对的。

出门诊时每当待诊患者列表里出现十六七岁的孩子时，我都会不由自主先猜测一下这是一位什么样的患者，气胸？手汗症？还是漏斗胸？不出意外，大多数都是自发性气胸。病史一般都比较清楚，突然出现的胸痛，胸闷气短、咳嗽，有的是打球、踢球等运动后发生，也有什么都不做就发生了，家长一般都会关心2个问题：Q1：什么原因引起的？自发性气胸多发于瘦高体型的青年人群，一般男性多于女性，因为这种身材的人胸腔较长，一旦肺部发育不健全，存在先天性肺大疱，此时如果从事剧烈运动，使得肺内压力骤然升高，容易导致肺大疱突然破裂，导致空气从肺部进入胸腔。胸腔中积满气体，这就是我们所说的“自发性气胸”。Q2：该如何治疗？1、保守观察。适合于少量气胸、无症状和稳定性气胸，可以密切观察。2、排气治疗。适合中等量以上气胸。通过胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。相比应用传统的粗引流管行胸腔闭式引流术，我个人更推荐细的“猪尾管”行胸腔置管连接水封瓶，虽然不如粗管排气通畅，但优点是不用切皮，引流后也不会有切口瘢痕，更美观，况且年轻人肺顺应性好，配合主动咳嗽，同样可以使肺膨胀复张良好。在这里要重点强调一下，大量气胸尤其是张力气胸，排气这步是救命的，建议及早行胸腔闭式引流术，选择粗管或细管都可以，如果没有条件做胸腔闭式引流术，也要用胸腔穿刺排气，总之，及早把胸腔内气体排出来，解除高压气体对肺及心脏大血管的压迫，早点儿脱离危险，之后再研究后续的治疗方式；3、微创手术。目前能根治肺大疱的有效手段就是胸腔镜下肺大疱切除术，年轻人的肺大疱一般都位于肺尖部，孤立大疱，也有是成簇状的小疱，但一般都比较局限，行肺大疱切除术后基本都能治愈，复发气胸的概率很低，而且随着麻醉技术的进步，很多肺大疱手术都不用气管插管，在喉罩下就可完成，减轻了气道损伤，也不用插尿管，手术的创伤越来越小。面对突发的气胸，家长和孩子都没有经验，甚至在发病前都没有听说过，在治疗方式的选择上父母是最为难的，尤其有时医生会建议手术治疗，父母更是下不了这个决心，临床工作中，对于保守治疗不好，胸腔长期漏气或反复发作的气胸是明确建议手术的，对于初次发作的气胸，有特殊要求的，比如飞行员，潜水等高危职业，经常出差、野外工作、备考的学生，备孕的年轻女性等，也是建议积极手术治疗。如果没有选择手术也不用担心，年轻人初次气胸发作，破裂的肺大疱一般都能自行愈合，只是以后可能还会发作，再次发作患者一般都会有些经验了，比如突发的胸痛、胸闷、咳嗽等症状，如果出现以上症状，脑子里最先要想到是不是气胸犯了，然后立即到就近医院急诊室就诊，行肺CT检查确诊后根据情况选择保守治疗或排气治疗，解除生命危险后再考虑后续的治疗方式，以上是我个人在临床工作中的一点儿心得，希望对大家有所帮助。

近期科内做了一台纵隔结节的微创手术，术前CT报告：前纵隔见类圆形结节，大小约108mm，增强扫描未见明显强化，边界清。手术不复杂，很顺利就做完了，重要的是病理回报：考虑B3型胸腺瘤！！！这么小的结节一般门诊都是建议随诊观察的，这个患者是因为在随诊观察过程中发现较前明显增大了，所以才决定做的手术。手术做的很及时，险些漏诊。胸腺瘤和胸腺癌统称胸腺上皮肿瘤，起源于胸腺。前纵隔最常见的原发肿瘤是胸腺瘤，而胸腺癌则较为罕见。有一小部分的胸腺瘤患者可同时合并其他伴随疾病，比如重症肌无力（上眼睑下垂、吞咽无力、全身没力气）、贫血等，患者可能先在神经内科或血液科就诊，做肺CT才发现有胸腺瘤。除此以外，大多数患者可无任何症状，一般是在体检时偶然发现的。那么，针对这种体检或意外发现的前纵隔小结节该怎样处理才安全呢？1、建议做胸部增强CT或MRI明确结节是实性的还是囊性的，胸部MRI在鉴别结节是胸腺瘤、胸腺囊肿或胸腺增生方面更有优势；2、如果考虑是胸腺囊肿可以6个月复查，如果没问题以后6-12个月复查，随诊观察即可，可不做手术；3、如果是实性结节，考虑胸腺瘤可能，建议手术；如果结节较小，边缘清晰，刚发现，也可以选择密切随访观察，6个月内复查是安全的，随访过程中若结节有增长，及时手术；4、能外科手术的胸腺肿瘤，应避免穿刺活检取病理，因为穿刺活检使肿瘤包膜受侵后有很大播种转移风险。虽然胸腺瘤都是恶性的，但早期的胸腺瘤微创手术就可解决，而且手术切除后预后一般都很好，大家不用过于担心。

什么是支气管袖式肺切除术呢？当部分肺癌患者癌变位于一个肺叶内，但肿瘤已侵及局部主支气管或中间支气管，为了保留正常的邻近肺叶，避免做一侧全肺切除术，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端，临床上称为支气管袖状肺叶切除术。今天要谈的这位患者就是这种情况。患者，男，58岁，农民，因咳痰带血丝检查肺CT时发现右肺上叶病变，行纤支镜检查见右肺上叶管口糜烂增生，凹凸不平，右主支气管及右中间支气管粘膜光整，病理回报为鳞状细胞癌。这位患者目前最好的治疗方案就是做支气管袖式肺切除，下面是患者的检查资料。第一次跟患者和家属接触是一个周六，患者家属认识我院一位主任，联系到我想让我帮忙看看是否有手术机会，患者和家属很着急，我能体会到他们的心情，所以虽然是周六休息，我当时在陪孩子补课，我还是答应他们来医院帮他们看一下，等到4点半孩子下课后把孩子送回家我就赶到了医院。见到患者和家属，能感受到他们对手术的渴望，一直问我能否有机会手术，我看过片子后，如上描述，患者适合支气管袖式肺切除，可以手术，患者家属很激动，态度非常积极，并约定把家里事情安排好后下周过来办理入院。第二周患者如约来办理了入院，并完善了术前检查，无手术禁忌，就要手术了，患者家属这时又找到我，说想再考虑考虑，从言语里能感受到犹豫不决，想在考虑几天。又是周六，又是陪孩子补课时接到患者家属电话，跟我说：“冯医生，我们不想手术了，想办理出院，今天能办理出院吗？”我问她是怎么考虑的，她支支吾吾不说，当时我也不好再追问，想的是或许家属又找到了其他医院的医生，想去其他医院手术，不方便跟我说，我也就没再追问她，告诉她可以办理出院。周一上班，我跟他的主治医生聊起这事儿，主治医生跟我说家属跟他说要去吃中药。听到这儿我的情绪一下就有些激动了，给他的第一选择是手术，实在不能接受手术也可以考虑放化疗及免疫治疗，这都是有肺癌治疗指南做依据的，而他们考虑几天最后竟选择了吃中药，这个是我不能接受的。我直接给患者家属打了电话再次解释了患者病情及目前给出的治疗方案，利弊、风险，家属接到电话后马上说同意手术，说自从周六放弃治疗后一家人这两天过的特别压抑，说放弃手术是因为听说手术与不手术都一样，效果都不好，都活不了多长时间了，所以就决定不让他遭罪了，就让他吃点中药维持了。吸取之前经验我没让她马上决定，当天下午我让患者和能做决定的家属都一起来到办公室，我跟他们又一起详细讲解了病情，患者和家属一致同意手术。今天把手术做了，手术非常顺利，术后患者苏醒后跟我说：“医生，得亏你了，我在家都吃了两袋中药了！”从患者和家属感激的神情中，我觉得我的坚持是值得的，只要是自已认为对的，对患者有益的，跟患者和家属沟通好，讲清楚，说明白，多一点耐心，医生往前努力一步，患者信任医生，配合一下，两方面劲儿往一处使，患者可能就得救了，生命可能就延长了，结局就反转了，这才体现出了医生的价值。自勉！

门诊来了一对老夫妻，老爷子发现右肺结节1年多了，自诉一直喝汤药治疗，花费1万多了，今天老两口来我这里复查。我看了他们带来的既往外院的报告单：右肺上叶见实性结节，直径7mm。我为他开具了肺CT检查单，结果回报双肺散在实性微小结节，直径均不大于5mm。我给他们的建议是6-12个月复查肺CT，随诊观察。知道肺结节没什么问题后，老两口开开心心的就走了。临出诊室时老头对老伴说：“看来喝汤药真能把结节喝小！”喝汤药真能把肺结节喝小吗？1、祖国中医中药博大精深，在提升机体免疫功能及治疗很多疾病方面都有着独特功效，但在消散肺结节方面目前没有科学数据，在我们的肺结节治疗相关指南里也没有明确推荐，是否真的有效无法评价；2、该患者肺CT报告单上结节最大直径由1年前的7mm减小到现在的5mm，更有可能是测量误差导致，因为两次肺CT不是同一个医院做的，误差值在1-3mm是都有可能的；3、对于这种低危的实性结节，已经随诊观察1年多，并没有明显变化，未来随诊观察过程中，6-12个月复查肺CT就是安全可行的随访策略，什么都不做其实就已经是最好的处理方式了。

在门诊经常会遇到患者拿着肺CT报告单找到我，非常焦虑的跟我说：“医生，我这次报告单上写的多发磨玻璃结节，我肺结节随访有2年多了，以前都没报磨玻璃，这次写的磨玻璃，我上网查磨玻璃可能是恶性的，我这是转移了吗？”在电脑上调出患者的肺CT影像，仔细的看了几遍，双肺仅是散在几处微小的磨玻璃密度影，大小约5-6mm,这种影像当然不可能是转移，患者的肺结节也没有太大问题，更多能帮到的她的可能也就是安慰了，这种情况每年复查肺CT随诊观察就可以了。那么，什么样的肺结节可能会偷偷发生转移呢？临床工作中偶尔会遇到，下面这个病例是几年前经手术病理证实的，也是让我印象非常深刻的，我把这个病例找出来，回顾一下不同之处。右肺上叶分叶状实性结节，边缘毛糙，大小约1.61.5厘米右下气管旁4组增大淋巴结，术后病理回报转移患者，男，57岁，右肺上叶见分叶状结节，边缘毛糙，大小约1.61.5厘米，这是典型的恶性肿瘤表现，第一次见到这个片子就建议患者手术，我科里出门诊的医生几乎在门诊都看过这位患者，每次也都是耐心跟他沟通并建议手术，不仅如此，省内很多专家以及北京、上海的很多专家他都去挂号就诊过（这是1年后我才知道的，我还以为他早就把手术做完了呢），1年后他再次来到门诊时我问他为什么还没手术？他说对手术一直很恐惧，也不认为自已会得肿瘤，这次下定决心手术了，并选择到我们医院是因为他查了很多医生的资料，知道我们科任翼主任手术做的非常好，也信任这里，最后决定在这里手术。手术很顺利，术中病理是浸润性腺癌，这是意料之中的，术后恢复的也很好，但术后病理回报4组淋巴结转移，术后分期直接到了IIIA期，好在术后基因检测结果有合适的靶向药可用，术后患者服用靶向药物，病情控制的很好。今天在整理这些材料的时侯我还给他打了个电话，知道他现在也都很好，定期复查中。这个病例给我们提供的经验就是这种分叶状的实性结节，观察过程中结节本身可能没有太大变化，但可能通过淋巴系统偷偷的转移走了，所以，针对这种高危结节，如果很多胸外科医生都建议手术的话，还是应该早点儿把手术做了，毕竟现在基本都是微创手术，恢复很快，创伤也没那么大，不用过于恐惧。

Q1：我身边好多朋友发现了肺磨玻璃结节，做手术后是原位或微浸润腺癌，我这个结节发现4年了，是否也是这种情况？A：原位腺癌或微浸润腺癌都是病理学诊断，是需要手术切下来做病理才能给出的结论，门诊医生不能仅凭肺CT就给出答案，但可以根据肺结节磨玻璃成分的多少及是否有实性成分及其比例，结合自身经验给出一个倾向性的诊断意见。Q2：我朋友做完手术后又发现了结节，不能再切了啊，我对手术很恐惧，不手术可以吗？A：可以观察，也建议她继续随访观察。给她制定这个治疗策略有以下几点原因：1、这个结节已经随访观察4年，没什么变化，即便真的是早期肺癌，从肿瘤学考虑也是一个惰性结节、低危结节，在继续随访过程中，若未来某一年有了变化需要手术解决，那么将来的手术方式、切除范围及手术效果和现在手术是一样的，并不会耽误治疗；2、从解剖学因素考虑，该结节位置靠近肺的中心部位，如果手术需要做右上叶后段切除甚至右上叶切除，为了这么个小结节切除了这么大范围的肺组织，损失了肺功能，降低了生活质量，亏了。3、肺结节很多时侯是多发的。在随访过程中，我们会关注增长快的结节，可能还会有新发的结节，未来如果某个结节需要手术了，同侧的结节必要时可以一并切除。Q3:我在随诊观察过程中，会不会偷偷转移了？A：不会。这种磨玻璃结节一般不会转移。很多患者在拿到肺CT报告单时，看到上面写的“双肺多发微结节”都吓坏了，以为是转移了，其实不是这么回事，微结节一般指直径在5mm以下，基本可忽略不计的。Q4：我要不要检查一下结核，需不需要吃结核药？A：这是个好问题，但她这种情况不需要。目前门诊常做的结核相关检查包括：PPD，血沉，结核抗体，T-SPOT，痰查结核菌，如果做纤支镜检查，还可以用灌洗液查XpertMTB/RIF、mNGS，针对这个7-9mm的磨玻璃结节，即便做了这些检查，大概率也不会有什么阳性结果，更不能指望给出明确的指导意见。另外抗结核药对骨髓造血及肝肾功能有影响，不能随意吃，需要在结核专业医生的指导下规范用药。聊完以后患者对自身的磨玻璃结节有了更深的认识，开开心心的离开了诊室。门诊遇到类似的患者不在少数，其实大可不必焦虑，甚至平时都不用去想这件事，只要记住自已下次的随访日期，具体诊疗策略交给专业医生即可。