赵西平医生的科普号

慢性乙型肝炎防治须知赵西平 华中科技大学同济医学院同济医院感染科 慢性乙型肝炎是我国常见多发病，全社会都高度关注。近期中华医学会肝病学分会和感染病学分对慢性乙肝防治指南作了更新（2010年），借此机会和广大病友谈谈慢性乙肝的防治知识。一、乙肝疫苗预防接种 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国开展乙肝计划免疫接种已取得明显成效。一般人群乙肝表面携带率由原来的10%左右降为7%左右， 5岁以下儿童的HBsAg则低于1%。乙肝表面抗体阴性且未感染乙肝者均可接种，重点是新生儿、婴幼儿、青少年和高危人群如医务人员、经常接受输血或血液制品者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或多性伴者、静脉内注射毒品者等。 乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗，每针剂量为10微克疫苗，成人可采用20微克剂量。对无应答者可再接种3针，如仍无应答可接种一针60微克重组酵母乙肝疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年。因此，一般人群不需要进行乙肝抗体监测或加强免疫。但对高危人群可监测乙肝抗体，如抗体滴度<10 mIU/mL，可给予加强免疫一次。二、乙肝传播途径及阻断 HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播。生活中隐性血液暴露途径较多，如医源性注射和侵入性诊疗操作、修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀和牙刷等，均可能导致HBV传播。母婴传播主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，都不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播。 预防乙肝传播除接种疫苗外，还要注重传播途径的阻断。1、减少隐性血液暴露。2、不共用针具、剃须刀和牙具等用品。3、正确的性行为。在性伴健康状况不明的情况下，要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。3、HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后24 h内尽早（最好在出生12 h内）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位按0、1、6月方案接种乙型肝炎疫苗。 关于乙肝妈妈能否哺乳，指南指出，新生儿在出生12 小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后，可接受乙肝表面抗原阳性母亲的哺乳。但需要指出的是，其证据等级较低，还有待进一步的研究。三、慢性乙肝的治疗 乙肝的治疗最近十多年已经取得很大进展。通过采用以抗病毒为主的综合治疗手段，目前已经能够控制和延缓乙肝病程进展，显著改善疾病预后和病人生活质量。 抗病毒药物包括干扰素和核苷类药物。前者包括隔天一针的普通干扰素以及一周一次的长效干扰素。后者包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等。相比较而言，干扰素治疗疗程较短（1年），取得疗效后作用较持久，但副反应较大，总体有效率有待提高。而核苷类药物服用方便，近期效果较好，但疗程较长（一般至少2~3年）。具体选用哪一种药物，要结合药物特性和患者情况包括经济状况决定。 在实施乙肝抗病毒治疗时，要强调：1、明确治疗的目标。现阶段药物尚难以彻底根治乙肝。抗病毒治疗的现实目标是病毒阴转、e抗原转换（“大三阳”变“小三阳”）、转氨酶复常。乙肝表面抗原的转换则很难达到。2、掌握好适应症。要结合病毒水平、转氨酶高低、影像学检查、患者年龄以及伴随病症等综合考虑，既要避免操之过急，又要避免延迟治疗。3、选择合适的药物，制定合理的治疗方案。4、根据治疗过程中的病毒应答状况，适时对治疗方案做出调整，以减少耐药情况的发生，争取最大治疗效果。 广大病友在寻医过程中，要避免几个误区。 误区一：盲目追求乙肝的彻底转阴。 乙肝病毒表面抗原转阴是很多病人的梦想。但是到目前为止，全球还没有研制出一个可以完全清除乙肝病毒的药物。极少部分患者随着时间推移，表面抗原转阴甚至出现表面抗体，主要是患者自身免疫力的作用。 对于慢乙肝抗病毒治疗的现实目标有一个形象的比喻：乙肝病毒DNA转阴是“铜牌”，乙肝病毒e抗原转阴，并出现e抗体(也就是”大三阳”转为”小三阳”)是“银牌”，乙肝病毒表面抗原转阴甚或出现表面抗体是“金牌”。在乙肝治疗过程中，摘“金”很难，如果能赢得“银牌”也很好。夺得“银牌”意味着机体对乙肝病毒免疫力的恢复以及病毒被持久抑制。夺得“铜牌”意味着病毒的复制量减少了，病情进展的风险降低。盲目追求所谓的“彻底转阴”往往会误入歧途。误区二：抗病毒需要终身服药。 乙肝治疗强调持续抑制病毒复制，抗病毒治疗是一个相对较长期的过程。有些患者把“长期治疗”当成“终身服药”，极大影响了患者治疗的积极性和信心。正如上面提到的能拿到“银牌”也是不错的。e抗原阳性病人治疗后如果实现了“双达标”，即血液中的病毒DNA检测不到，同时e抗原发生血清学转换，此后每半年复查一次，连续两次都达标，就可以考虑停药观察。当然特殊患者如肝硬化失代偿不主张停药。 误区三：忽视抗病毒治疗。 有些患者觉得乙肝抗病毒只能控制不能断根，不如只护肝不抗病毒。这是大错。许多慢性疾病都难以断根却可以控制，抗病毒是控制乙肝的关键。当然，如前面谈到，抗病毒要掌握好指征，不能盲目。 误区四：乙肝越早治疗越好。 慢性乙肝在其漫长的变化过程中，要经历免疫耐受期、免疫清除期、非复制期和再活动期。免疫耐受期表现为病毒高复制但肝脏无明显损害，转氨酶正常，此期持续时间往往很长，尤其是年轻患者。此时用药多达不到理想效果。2011-1-2

慢性乙型肝炎治疗已经走过了五十年历程。经过持之以恒的探索，临床治愈乙肝现已初现曙光。 乙肝治疗是以抗病毒治疗为主的综合性治疗，包括抗病毒治疗、护肝抗肝纤维化治疗、免疫调节治疗，还有动态病情监测及心理治疗等。过去三十年，乙肝治疗取得了长足的进步。通过持久抑制病毒复制，显著降低了疾病进展风险，大幅改善了患者预后。但患者一直面临的问题，就是乙肝能否治愈，何时能安全停药。 乙肝抗病毒药物主要包括核苷类抗病毒药物和干扰素。核苷类药物直接抑制病毒复制，起效快，抑制病毒效果显著。可用于普通慢性乙型肝炎、乙肝肝硬化失代偿期及重型乙型肝炎的抗病毒治疗。临床面世以来，使大多数重型乙肝和肝硬化失代偿患者转危为安，并使绝大多数普通患者疾病进展风险下降，生活质量显著提高。但核苷类药物的主要短板是，不能清除病毒，因而停药后易复发，需要长期服药。 干扰素是最早用于乙肝抗病毒治疗的药物，有上调机体免疫功能和抗病毒双重作用，可以更持久控制病情。早年干扰素主要用于治疗乙肝E抗原阳性（即所谓“大三阳”）患者，追求E抗原转阴。当患者成功实现E系统转换后（也就是“大三阳”转为“小三阳”），其疗效往往可以持续达数年之久。少数患者甚至在治疗中出现表面抗原转阴乃至出现表面抗体转换，达到临床治愈。 通过多年的临床研究观察和病例积累，现在我们发现，越来越多的“小三阳”患者采用干扰素联合或序贯治疗成功实现临床治愈。研究显示，在表面抗原滴度比较低的患者，干扰素治疗可使约30%的患者达到临床治愈，优势患者群体的临床治愈率甚至可超过50%。可以预期的是，新的药物和治疗策略将让更广大患者获益。 乙肝治疗虽然任重而道远，但临床治愈乙肝已不再遥不可及。治愈乙肝已经成为全球乙肝治疗新的战略目标。

丙型肝炎（简称丙肝）是病毒性肝炎的一种，是由丙型肝炎病毒感染导致的肝脏炎性病变。公众对乙型肝炎（简称乙肝）都较熟悉，对丙肝则可能比较陌生。根据我们在国家八、五科技攻关研究的数据，我国人群丙肝感染率约为3%。据此推算，我国约有4千万丙肝感染者。丙型肝炎也是严重影响我国公众健康的重要传染性疾病。 和乙型肝炎相似，丙型肝炎主要经血液途径传播。输血和使用血制品曾是丙肝传播的主要途径。自开展义务献血和献血员丙肝筛查以来，此途径已经得到有效控制。目前最主要的是通过破损的皮肤和粘膜导致的血液暴露传播。其中最常见的是静脉共用注射器吸毒。此外，共用剔须刀或牙刷、纹身、穿耳孔以及医源性血液暴露等均有潜在传播丙肝的可能。性接触传播主要见于性乱者。也可经母婴传播，但几率不高。日常工作接触一般不会传播。 感染丙型肝炎病毒后，不论男女老幼，大多数人会形成慢性感染。感染后较长时期可无症状，肝功能也正常，但血液中丙肝病毒标志呈阳性。大约十年后则出现肝脏损害，表现为乏力、倦怠、消化道症状，以及肝功能异常。再经过约十年，一部分患者可能发生肝硬化甚至肝癌。 丙肝的诊断主要通过抽血检测丙肝病毒抗体和病毒基因。当发现肝功能异常且丙肝抗体呈阳性，应及时检测病毒基因。检测病毒基因不但可以使丙肝确诊，而且可据此决定是否需进行抗病毒治疗。一次检测阴性并不能排除丙肝，有时需多次反复检测。一旦确诊，就应考虑进行以抗病毒治疗为主的综合治疗。 丙型肝炎的发现虽然只有不到二十年的时间,但丙型肝炎的治疗进展迅速。丙肝的治疗一般采用长效干扰素联合利巴韦林治疗。治疗疗程与病毒基因型有关。由于长效干扰素价格昂贵，经济压力较大的患者可以考虑采用普通干扰素联合利巴韦林治疗。通过治疗，超过半数患者可达到持久缓解甚或治愈，效果明显好于乙肝。因此积极治疗可有效阻断丙肝病情的进展。此外，一些新药正在不断开发中，有些已经在进行临床实验，不久就会造福于广大患者。 由于目前尚无有效疫苗可供丙型肝炎的预防，从传播途径着手是预防丙肝传播的重要环节。积极推行义务献血、加强血液筛查、减少医源性传播已经显著降低了丙型肝炎的传播。远离毒品、健康的性行为、不共用剔须刀和牙具等则对我们个人防护具有重要意义。