温州医科大学附属第二医院小儿外科科普号

胆总管囊肿是一种以胆总管梭状或者囊状扩张为表现的先天性胆道畸形，可伴有肝内胆管扩张。该病多见于婴幼儿，那么也有胎儿时期，即发现病变，和成年患者的报道。该病主要表现为腹部肿块，腹痛，黄疸等。已经确诊，应及时手术。否则有囊肿穿孔，恶变，胰腺炎等风险。相对而言，年龄越小，囊肿与周围组织的粘连越小，解剖结构清晰可辨，手术操作更顺利。年龄越大，对肝脏的功能影响影响比较大，甚至有不可逆的肝纤维化的趋势。从我们的病历资料来看，两个月龄患儿的胆总管囊肿微创术后恢复最快。 小儿腹腔操作空间小，囊肿周围有重要的大血管如门静脉，肝右动脉，肝固有动脉等大血管，血管的变异和胆道的变异变异也比较常见，术前必要的影像学检查并不可少，术前准备越充分，术中的风险越小，患儿预后越快。 2月龄胆总管囊肿术前核磁共振检查。 术后恢复良好，术后一个月腹部外观。

小儿斜颈，医学称先天性肌性斜颈（俗称“歪脖子”），是由于一侧胸锁乳突肌纤维性挛缩 ，导致缩短，颈部向一侧编斜畸形 ，同时伴有脸部发育受影响，小于对侧。该病在早期进行正确有效的非手术治疗，大多数患儿可以完全得以治愈。 发病原因 病因不详，可能和下列因素有关 (1) 分娩时被损伤，一侧胸锁乳突肌因产伤致出血，形成血肿后机化，继而挛缩。 (2) 宫内胎位不正，使一侧胸锁乳突肌承受过度的压力，致局部缺血，继而过度退化，为纤维结缔组织所替代。 (3) 因产伤引起无菌性炎症，致肌肉退行性变和瘢痕化，而形成斜颈。 (4) 出生时胸锁乳突肌内静脉的急性梗阻 临床表现 婴儿出生后1月后 ，被发现一侧胸锁乳突肌有梭形肿块，较硬不活动，至5个月后逐渐消退，胸锁乳突肌纤维性萎缩变短呈条索状。牵扯拉枕部偏向患侧下颌转向健侧肩部，面部健侧饱满，患侧变小眼睛不在一个正确水平线，严重者导致颈椎侧凸畸形。 诊断鉴别 先天性肌斜颈的诊断无困难，但应与其他原因所致斜颈鉴别。如： 骨性斜颈、颈部炎症、眼肌异常。 辅助检查 B超检查对比二侧胸锁乳突肌厚薄，质地，有助于鉴别是否肌性斜颈。 鉴别诊断 1.骨性斜颈：颈椎异常如寰枢椎半脱位，半椎体等X线继续检查可确诊，胸锁乳突肌不挛缩 。 2.颈部炎症：遇见淋巴结肿大，有压痛及全身安排症状，胸锁乳突肌无挛缩。 3.眼肌异常：眼球外肌的肌力不平衡，斜视以颈部偏斜协调视物，建议眼科就诊排除。 疾病治疗 治疗原则 本病治疗越早效果越好。婴儿期采用保守治疗，大多数疗效满意。1岁后，若非手术治疗无效则采用手术治疗。一般认为3岁以上，面部畸形难以完全恢复正常。 保守治疗 适用人群：适用于出生后和不满半周岁的婴儿，应积极采用保守治疗，以促进血肿早期吸收，防止肌纤维挛缩。 1.手法按摩：可先在医院按摩，患者家长掌握手法操作要点后，自行在家按摩，既方便也易于坚持。方法是用手指对挛缩的胸锁乳突肌进行柔和的捻散捋顺，边揉捻边，每次15分钟，每日2～3次，动作轻柔。轻度挛缩的胸锁乳突肌可以逐渐得到舒展，头颈姿势恢复正常。 2.沙袋固定：让婴儿仰卧床上，脸向患侧，枕部向健侧，用沙袋（或米袋）固定，保持头在以上体位。 3.局部按摩：涂以滑石粉，用拇指或食指在肿块反复按摩，可活血、消肿、散结、解痉，促进肿块吸收，达到治疗目的。 4.牵拉：持续将头牵向健侧，每日30～50次左右，可分次做。做时把患儿平放于床上，父母用双手按住其头，将其下颌转向患侧肩部(即颈部包块处)，转过去之后停顿1分钟左右，让肌肉处于拉长伸展状态，手法要轻柔，防止用暴力。 5.体位疗法：亲人或者保姆要根据不同的病变位置，选择自己在喂奶和睡觉时的位置关系。比如说孩子是右侧斜颈，就要在喂奶和睡觉时把孩子放于您的左侧，反之亦然。 注意事项 （1）当与骨性斜颈、姿势性斜颈、眼源性等斜颈相鉴别。 （2）及时发现，及时治疗。一般在出生3个月以内开始治疗为好。当肿块消失后，应继续推拿，直至颈部活动正常为止。 （3）1岁后无效，可考虑手术矫正。 (4) 斜颈患儿，还应注意检查是否伴有其他先天畸形特别是先天性髋关节脱位（可去医院拍双侧髋关节X线加以确诊）。 (5)小儿不宜过早直抱，防止发生姿势性斜颈。 手术治疗 1．手术指征： （1）持续的胸锁乳突肌挛缩，头部旋转活动受限超过l2－l5月； （2）持续性的胸锁乳突肌挛缩伴进行性一侧面部发育不良； （3）超过1岁以上发现的肌性斜颈。或经保守治疗1年未改善者，应考虑手术治疗。 2．手术方法： （1）胸锁乳突肌松解术：5岁内可单纯行锁骨头和胸骨头切断松解术，大于六岁需加做乳突头松解； （2）胸锁乳突肌Z形延长术 为了使病人术后颈部外形美观，有些学者采用胸锁乳突肌“Z”形延长术。 注意：术中应避免损伤锁骨下动脉、静脉及颈总静脉和副神经。 术后治疗 2岁以下患者，术后可用颈托固定。大龄患者，可用颈胸石膏固定，将头偏向健侧，下颌转向患侧。固定4～6周后进行康复锻炼、理疗，以防再挛缩,保持最好状态。 总之，早发现早治疗，如果保守疗法失败，应该及早选择进行手术治疗，手术年龄多在1岁左右，最好不要超过1岁半。

包茎的小朋友排尿时，包皮鼓起，尿积留于包皮囊内经常刺激包皮及龟头，促使其产生分泌物及表皮脱落，就会形成包皮垢。聚集的包皮垢呈乳白色豆腐渣样，偶尔能从包皮口排出；有的包皮垢能形成绿豆大小，堆积在龟头的冠状沟处，隔着包皮可以看到白白的小肿块，常被家长误认为“肿瘤”。

小孩得了疝气，父母们很想弄明白的一个问题是：为什么我的孩子得了疝气？ 我们双方家人都没有这个病啊。 我怀孕时没用剪刀剪啥东西啊。 …… 我先说明两点： （1）所谓的疝气、小肠气、腹股沟斜疝等都是同一种疾病，只不过称谓不同罢了，专业名词叫“腹股沟斜疝”； （2）疝气分先天性和后天性两类，小孩的疝气绝大部分属于先天性。 小孩疝气的发生，首先是因为存在未闭的“腹膜鞘状突”。 腹膜鞘状突的形成跟男孩子的睾丸下降有关系。每个男孩子在胎儿时期，其睾丸都是从腹膜外的肾脏下方逐渐下移至腹股沟管，最后到达阴囊。在睾丸接近腹股沟管内口时，附近的腹膜会形成一个“鞘状突”跟随睾丸突入腹股沟管走向阴囊。在出生前一个月，鞘状突靠近腹腔一端就要闭合，与腹腔隔绝，出生后不久，靠近睾丸上方的鞘膜腔也得闭合，最后，除了包绕睾丸的鞘膜永远留下来成为正常结构外，其余的都要闭锁成为纤维组织。 如果鞘状突在小孩出生后仍未闭合（或闭合不全），就有发生疝气（或鞘膜积液）的可能。所以，鞘状突未闭是小孩发生疝气的基础。未闭的鞘状突是被腹股沟部的肌肉和腱膜压迫着，肚子里的脏器不容易进入其中。因此，存在未闭的鞘状突，并不意味着就会发生疝气。只有当肚子里的脏器进入鞘状突时才会发生疝气。 那么，什么情况下肚子里的脏器会进入鞘状突形成疝气呢？ 有以下几种诱因： 1、小孩有慢性咳嗽、排便费力、长时间的剧烈哭吵等情况存在，使得腹腔内压力异常增加而将脏器挤入鞘状突，导致疝气发生。 2、腹股沟部的肌肉和腱膜组织薄弱，起屏障作用的力量不够，腹腔内脏器容易进入鞘状突发生疝气。 上述两个诱因，也是后天性疝气发生的原因。 女孩疝气发病原因跟男孩差不多，其鞘状突是随子宫圆韧带突出至腹股沟管，应当在胎儿6个月左右就闭了。 但是，为什么部分男孩和女孩的鞘状突在出生以后就不闭锁呢？目前，只有火星人知道答案。现在明白了吧？疝气的发生跟父母双方用不用剪刀没有直接的关系。 本文系赵一鸣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

什么是包皮龟头炎？ 包皮龟头炎又分为包皮炎和龟头炎，由于常常同时出现故称为包皮龟头炎。这种炎症可以是感染性的和非感染性的，临床上以感染性的包皮龟头炎较多见。感染性的常由于感染白色念珠菌、滴虫或其他细菌引起；非感染性的是由于局部刺激，包皮垢刺激等引起的。 包皮炎多见于青少年和儿童。常因包皮过长、包皮垢，在未注意局部卫生时，使包皮内污垢积聚加上细菌感染后发病。起病初期轻者，仅阴茎头和包皮内板潮红，并伴有瘙痒感。重者可出现疼痛和触痛；后期包皮内可发生表浅溃疡，有黄色或乳酪样分泌物，常伴有臭味；局部红肿显著，可影响排尿和有排尿痛。 症状 包皮龟头炎表现为包皮红肿、灼痛、排尿时加重、可有脓性分泌物自包皮口流出。如将包皮翻转，可见包皮内板和阴茎头充血、肿胀、重者可有浅小溃疡或糜烂，表现有脓液。 治疗 包皮龟头炎时，我们常用硼酸粉（3%，30g）浸泡，如四分之一包硼酸粉加一杯温水（一次性杯子）局部浸泡三到五分钟，也可以用1/5000高锰酸钾液浸洗，再外加抗生素软膏如百多邦或者夫西地酸乳膏每日两次外涂，如果局部炎症较重，可以同时口服抗生素如希刻劳或世福素等。如因包茎或包皮水肿不能翻转浸洗、引流不畅，经一般治疗炎症仍不能消退时，可行包皮背切开术，以利引流。等炎症完全消退后再行包皮环切术。 包皮炎是完全可以预防的，平时注意养成良好的卫生习惯，对包皮过长、包茎（包皮不能翻转）者行包皮环切术等，都有很好预防作用。若该病一旦发现，在患处将包皮翻转用高锰酸钾液浸泡清洗，适当应用抗生素，多在数天内治愈。若较严重则需在医生指导下进行有效治疗。

孩子包皮问题最常见的是包茎，指的是包皮将龟头裹在里面，不能翻起来，龟头能外露，几乎所有的孩子出生时都是包茎。随着年龄的增长，一般到三岁开始，阴茎自然勃起牵拉，包皮和龟头之间的粘连会逐渐松开，渐渐的包皮可以翻起来了，龟头也可以露出来了。 包皮的腺体会分泌一些皮脂，这些皮脂和脱落的细胞碎片混合，形成包皮垢，包茎的孩子因为无法翻起包皮清洗，包皮垢可以累积结块，看起来像个小包包，很多家长以为孩子长了肿瘤跑到医院来就诊。 从理论上讲，包皮翻不起来可能容易导致包皮垢堆积和尿液粘留，增加包皮龟头炎的风险；很多孩子因为包茎做了手术。事实也是，2岁以内的孩子，切了包皮和没切包皮的孩子比起来，泌尿系感染的风险要降低3-10倍，切了包皮后孩子长大了发生包皮龟头炎的风险也明显降低。 但并不是所有的包茎都会引发问题，大部分孩子长期包茎也不出现任何症状，而且包茎绝大部分会随着年龄增长自己解决，如果到了10岁还有包茎，或者是包皮末端疤痕狭窄引起的包茎可以去手术。如果没有引发症状，单纯包茎和包皮垢都不足以成为切包皮的理由，是否做很大程度取决于家长的意愿，家长要求切，医生一般也会满足。 包茎包皮垢会增加泌尿系和包皮龟头感染的风险，包茎的孩子如果经常泌尿系感染，或者包皮红肿，医生一般会建议去切，毕竟是个小手术。包皮手术没有严格的年龄限制，国内医生多建议在五六岁以后再做，如果是有经验的医生去做，手术很安全，可能会有出血、感染、粘连、外观难看等问题，但也很少见，也不会影响以后的性功能。 如果不切包皮，医生可能会建议包茎的孩子去做扩张翻洗，有的是为了扩开包皮让它能翻起来，有的是为了去除包皮垢，但包茎如果没有引起孩子的不适，其实不需要处理，因为这是生理现象。在包皮能翻起来之前，平时可以用肥皂和水常规清洗，顺其自然到了一定年龄，包皮能上翻起后，教孩子洗澡时把包皮翻起来清洗一下，洗完后要把包皮翻回去，以免水肿导致包皮卡住龟头。 对于包皮垢，很多家长看到白白的一块东西在包皮里都很害怕，但如果没有引起感染什么的，包皮垢也是正常的，不需要特意处理，除非是自己出来，也不要特意去把包皮垢挤出来。 包皮龟头炎也不少见，有的孩子突然一天发现小鸡鸡又红又肿，孩子又痒又痛，这种情况有的是因为细菌感染，有的是因为过敏或其它原因引起的皮炎，需要找医生检查确定，如果是细菌感染引起，医生可能会开抗生素或者外用的消毒洗剂，同时要让孩子多喝水，平时注意卫生，最好穿柔软的棉质内裤，如果包茎的同时经常包皮炎可以考虑做包皮手术。如果是过敏或其它皮炎，医生可能会让吃点抗过敏药，注意不要让孩子去抓挠进一步刺激加重皮炎。

在儿外科门诊，肛周脓肿并不少见，很多家长为此天天往医院跑，排队，挂号，换药，好不容易伤口长好了，过阵子脓肿又复发了，然后又一次切开引流，排队，挂号，换药，周而复始，反复几次，迁延数月，过阵子医生还说形成了肛瘘，要做手术，真是让人抓狂。 顾名思义，肛周脓肿就是长在肛门周围的脓肿，是细菌感染之后，肛周组织坏死、液化之后形成的腔隙。和其它部位的感染病灶一样，肛周脓肿也主要表现为红肿热痛，只是孩子小不会诉说，脓肿位置又隐蔽，大部分脓肿还比较小，很少引起发烧等全身症状，所以不容易被家长发现，往往是孩子大便或者坐着的时候哭闹才引起注意。 肛周脓肿的发病原因还不清楚。2岁以内的孩子，肛周脓肿基本都发生在男孩，有人检测发现1-3月男孩的睾酮水平较高，而1-2月又刚好肛周脓肿发病的一个高峰期，所以也有推测可能和孩子的性激素水平有关。2岁以上的肛周脓肿性别倾向不那么明显，而且有些是继发于克罗恩病。 上面说的这些发病因素都是人为无法改变的，所以也没什么好办法预防，但临床上发现不少孩子都是腹泻之后发病的，所以也不除外大便污染刺激肛门诱发，至于肛裂能否诱发目前也不清楚，但保持良好饮食和排便习惯，避免腹泻和便秘，做好肛周的清洁总不会错的。小婴儿的皮肤很娇嫩，为避免摩擦损伤诱发感染，擦拭肛门的时候也尽量用柔软无刺激的湿巾。 肛周脓肿大小不一，小的只有米粒大小，在不知不觉中自己破溃痊愈都有可能，大的如核桃大小的也有，甚至导致整个臀部红肿，需要住院治疗。90%的肛周脓肿都是1处或2处，如果把肛门看作一个时钟，脓肿主要发生在3点和9点的位置，大约占了70%，正是因为这个病很小，国内外的研究得不够深入，跟发病机制不明确一样，它的治疗方法也有一些争议。 根据外科的治疗原则，脓肿只要表面泛白，看得到脓液，脓腔软化摸起来有波动感，就应该切开引流，把脓液排出来才好得快，绝大部分脓肿都是这样处理的，包括肛周脓肿。但肛周脓肿做切开引流之后确实存在较高的复发率（约1/3），也有很多会形成肛瘘（约1/5～1/3），也就是脓腔外口和肛管之间形成了一个慢性炎性瘘管。 但在2007年，美国《儿科学》杂志发表了一篇文章，认为1岁以内的肛周脓肿和其它年龄段的肛周脓肿性质不同，根据两个医学中心的病例总结，发现1岁内的肛周脓肿只进行肛周护理和抗感染治疗，后期发生肛瘘的比例远低于做切开引流的孩子，加用了抗生素的孩子发生肛瘘的比例更低。这个结论打破了大家的常识，所以很快就有人提出了异议，认为这是回顾性研究，不是随机分组，而且没有记录脓肿的大小，也许医生对大的脓肿采取了切开引流，对小脓肿采取了保守治疗，脓肿大小不一样并发肛瘘的机率自然也不一样。 事实也是，大部分研究的结论都和那篇的结论不同，比如在2011年《国际小儿外科杂志》上另外一篇文章认为，切开引流和保守治疗两种方法的复发率和肛瘘发生率没有统计学差异，而且前者的发生率更低。至于是否需要使用抗生素，很多研究的结论也不一样，有的说抗生素可以降低复发和肛瘘形成的概率，但也有研究认为使用抗生素不能减少肛瘘的发生。总体而言，对于肛周脓肿的治疗，切还是不切，抗生素的作用都是有争议的。 在临床实际中，对于比较小的，液化不完全的脓肿，大部分医生也是采取保守治疗，包括肛周的清洁护理，也可以便后用高锰酸钾液坐浴，部分医生也会建议口服抗生素，有一些就慢慢痊愈了。但对于慢慢增大，液化明显了，比如看到了脓液，摸起来有波动感的脓肿，大部分医生也会建议切开引流，抛开复发、肛瘘这样的问题，切开虽然对孩子有些痛苦，但切开后把脓液放干净了，也可以缓解局部的炎症刺激，减轻孩子的痛苦。对于年龄比较小，又有发烧这样的全身症状的病人，很多都会收入住院治疗。 因为位置靠近肛门，伤口很容易被粪便污染，所以切开后同样要加强伤口的护理，及时清洗，保持干燥很重要，对于脓肿复发的病人，处理原则和第一次发病的差不多。对于形成肛瘘的，也不是没有自愈的机会，有文章说自愈率约1/6，但平均都要5个多月，如果久不愈合，就行瘘管切开（包括挂线）或瘘管切除手术。好消息是儿童的肛瘘大部分为简单型，没有成人的那么复杂，预后比较好，基本不影响肛门功能。大于2岁的孩子的肛周脓肿，治疗方法和成人的肛周脓肿差不多，以切开引流为主，但需要警惕是否继发于其它免疫性疾病。

最经典的一个比喻就是：汽车轮胎的外胎破了个洞，内胎鼓包了。 为什么会得疝气？腹部局部支撑力下降。 值得一提的是：胚胎发育时男性睾丸和精索经腹股沟管下降至阴囊，右侧又较左侧晚一些，而先天性和青壮年的疝气多与此有关，故多见腹股沟斜疝，而且右侧多于左侧；老年人肌肉萎缩或腹横筋膜薄弱，直疝三角支撑力差，易得腹股沟直疝。 有了腹壁缺损，在反复持续的腹压下，内层的腹膜就从间隙中突出，逐渐增大，突至皮下，甚至突入阴囊。 疝气如何治疗？由于疝是腹壁缺损引起，因此除了手术修补，没有任何药物可以治疗腹外疝。

有时疝环较小而疝囊较大，腹压突然增高时，疝内容物强行扩张疝环滑入疝囊，此后疝环回缩，将内容物卡住无法回纳，称为嵌顿性疝。 嵌顿如不解除，卡住的肠管血运受阻导致肠管坏死称为绞窄性疝。所以嵌顿疝无法回纳时需急诊手术，嵌顿时间长的，即使手法复位了，仍然需要留院观察排除肠坏死的可能。

每年一到冬季，各大医院儿科门诊就会人多到爆棚。 患儿大多以感冒发烧腹泻为主，其实他们大多都不用去看急诊，甚至连门诊也可以不去，自行在家治疗即可。 大多数普通感冒和流感不用治疗也可以在1或2周内康复。如果发烧让孩子不舒服，可以在家吃布洛芬（如美林-布洛芬混悬滴剂）或对乙酰氨基酚（如泰诺林-对乙酰氨基酚混悬滴剂）。想办法让孩子多喝液体（母乳或白开水或稀释的果汁）。 如果只是单纯的发烧，没有其他严重症状，41℃以下的发烧都不会对脑部或其他器官造成伤害，不必担心会“烧坏脑子”。而且人体可以自己对体温进行调控，不会让体温一直上升的。 腹泻大多数是轮状病毒或诺如病毒感染导致的，只要避免脱水，通常3~8天就会自己康复。可以买口服补液盐或电解质冲水给孩子喝，如果孩子不爱喝，就每次少喝一点，喂次数频繁一些。如果临时买不到口服补液盐，可以把6茶匙白糖和1茶匙食盐兑入1升水中（注意是小的茶匙，不是普通的勺子），两岁以下儿童每次腹泻后最多喝120毫升，2~10岁儿童每次腹泻后最多喝240毫升。一般拉几天就好了，没必要止泻，而且对某些腹泻来说，如一些细菌和寄生虫引起的腹泻，非处方止泻药可能还会加重腹泻，因为它们会阻止身体排出导致腹泻的细菌和寄生虫。 3~12月龄的婴儿咳嗽可以给他喂一些苹果汁，买的100%苹果汁或自己鲜榨的都可以，每次5~15毫升，每天4次。12月龄以上的孩子咳嗽可以吃一些蜂蜜，不用兑水，直接吃蜂蜜，每次2~5毫升，每天数次；蜂蜜可以稀释痰液，缓解咳嗽，但1岁以下的婴儿不能吃。这些方法可以缓解咳嗽，但不能马上止咳，也不建议随便使用非处方止咳药，因为咳嗽是在帮助身体清除感染导致的过多分泌物，除了止咳药可能有严重副作用以外，止咳还可能会使感染持续更久。 那么什么时候才需要去看医生呢？如果孩子有下面的症状或体征，就应该去看医生了： 1、3月龄以内的小婴儿发烧38℃或以上。3~6月龄的婴儿发烧38.9℃以上。 2、6~24月龄的孩子发烧持续24小时以上。 3、两岁以上的孩子发烧持续3天以上。 4、任何年龄的孩子发烧反复升到40℃以上。 5、有脱水的迹象，如排尿比平时明显减少，3小时以上都没尿湿一块尿布。 6、不寻常的嗜睡或反应迟钝或异常烦躁。 7、颈部强直。 8、耳朵疼痛。 9、咳出黄绿色、带血的或粉红色的痰。 10、喘息。 11、流鼻涕超过10天。 12、咳嗽超过1周。 13、反复呕吐。或呕吐物中有血、类似咖啡渣的东西或绿色的东西。 14、面色苍白。 15、剧烈头痛。 16、其他严重症状。 如果孩子没有上面的症状，家长们就淡定一点吧，先自己在家治疗并观察，不要动不动就跑去医院，更不要随便挂急诊，医生估计看急诊的有80%并不是急病，而且去医院还可能造成交叉感染呢。