赵铎医生的科普号

房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)是较为常见的先天性心脏病，占先天性心脏病总发病率的10%-15%。据报道，出生患病率为1-2/1000例活产[1-4]。大家会问那房间隔缺损直径到底超过多少才需要去手术治疗呢？那么我要说：“得了先天性心脏病是不幸的，但如果是房间隔缺损却是不幸中的万幸”！为什么这么说呢？虽然房间隔缺损是先天性心脏病，但其良好的预后，手术治疗后不影响患者的任何生活及自然寿命，目前的技术水平已经可以达到90%的患者不开刀就能治疗顽疾。同时继发孔型ASD或关闭不全的卵圆孔许多会在婴儿期后期或儿童期早期自发闭合。本专题中婴幼儿单纯性ASD大小的定义通常如下：●微型–直径<3mm●小型–直径为3-6mm●中型–直径为6-8mm●大型–直径>8mm这些绝对测量值不精确，缺损与心脏的相对大小可能更具有临床意义。例如，6mm的ASD可能在成人中无关紧要，但在新生儿中就是中型ASD。单纯性ASD(主要为继发孔型ASD)的自然病程不一；小缺损常在婴儿期自行闭合，而中至大型缺损往往持续存在，并随时间推移引起症状。自行闭合 — 婴儿期或儿童早期诊断的小型继发孔型ASD最可能自行闭合[5-9]。中至大型继发孔型缺损、继发孔型之外的其他ASD类型以及儿童期后期或青春期发现的缺损，不太可能自行闭合，部分缺损还可能逐渐增大[7,9]。一项研究纳入200例ASD儿童，诊断时平均年龄为5个月(范围为0.1个月-13.9岁)，平均随访3.5年(范围为0.5-9.4年)，ASD直径4-5mm、6-7mm、8-10mm和>10mm的患儿中分别有86%、64%、36%和0例自行闭合或缺损直径减至≤3mm[26]。相比年龄更大的患儿，诊断时年龄<1岁的患儿自行闭合的可能性更大。持续性的中至大型房间隔缺损 — 未经矫正的中至大型ASD患者的左向右分流可能随年龄的增长而增加，从而引起容量超负荷、心力衰竭、房性心律失常和/或肺高压。大多数患者会在40岁前出现症状。常见症状包括心悸(房性心律失常，是最常见的主诉症状)、运动不耐受、呼吸困难和乏力。心律失常可能是由于分流量增加造成对心房的牵拉。部分患者可早在十几岁时就出现运动不耐受。因此对于直径小于10mm，年龄小于12个月的婴幼儿，房间隔缺损是有机会完全闭合的，家长不用过度担心。但超过一岁，直径大于10mm的患儿，应积极采取手术的方法。我院现已开展经颈静脉超声引导下房间隔缺损封堵技术，是目前国际上治疗该种疾病的最先进技术，有着无切口、创伤小、预后快等优点，随治随走，平均住院日2天左右。参考文献【1】van der Linde D, Konings EE, Slager MA, et al. Birth prevalence of congenital heart disease worldwide: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2011; 58:2241.【2】Schwedler G, Lindinger A, Lange PE, et al. Frequency and spectrum of congenital heart defects among live births in Germany : a study of the Competence Network for Congenital Heart Defects. Clin Res Cardiol 2011; 100:1111.【3】Reller MD, Strickland MJ, Riehle-Colarusso T, et al. Prevalence of congenital heart defects in metropolitan Atlanta, 1998-2005. J Pediatr 2008; 153:807.【4】Wu MH, Chen HC, Lu CW, et al. Prevalence of congenital heart disease at live birth in Taiwan. J Pediatr 2010; 156:782.【5】Helgason H, Jonsdottir G. Spontaneous closure of atrial septal defects. Pediatr Cardiol 1999; 20:195.【6】Brassard M, Fouron JC, van Doesburg NH, et al. Outcome of children with atrial septal defect considered too small for surgical closure. Am J Cardiol 1999; 83:1552.【7】McMahon CJ, Feltes TF, Fraley JK, et al. Natural history of growth of secundum atrial septal defects and implications for transcatheter closure. Heart 2002; 87:256.【8】Radzik D, Davignon A, van Doesburg N, et al. Predictive factors for spontaneous closure of atrial septal defects diagnosed in the first 3 months of life. J Am Coll Cardiol 1993; 22:851.【9】Hanslik A, Pospisil U, Salzer-Muhar U, et al. Predictors of spontaneous closure of isolated secundum atrial septal defect in children: a longitudinal study. Pediatrics 2006; 118:1560.

人工心脏瓣膜的长期管理基于瓣膜类型、瓣膜在心脏中的位置和您的个体情况。 大多数植入了人工心脏瓣膜的患者需使用药物来防止血凝块形成。用药类型取决于瓣膜类型： ●大多数植入了人工瓣膜(机械瓣或生物瓣)的患者需要终生每日服用阿司匹林。 ●大多数机械瓣植入患者还需终生服用一种叫“华法林”(商标名：Coumadin)的抗凝药。 ●大多数生物人工瓣植入患者仅需在植入后短期服用抗凝药。 如果您使用华法林，需严格按医嘱用药。如果您忘记或漏服了药物，请联系医生以寻求解决办法。使用华法林的患者还需定期进行血液检测，因为该药的效果可随时间推移而改变。若某些情况发生改变，例如服用了抗生素或改变了饮食，患者有时需要额外的血液检测。若剂量错误，药物可能不起作用或导致严重出血。 以下是人工心脏瓣膜植入者应采取以管理其健康的其他一些措施： ●如果您出现发热、寒颤或身体任何部位的感染(如，皮肤或牙科感染)，请立即联系医生。感染若不进行治疗，有时可发生播散并造成瓣膜感染。 ●出现乏力或呼吸短促时，请立即联系医生。这可能是瓣膜出现问题的症状。 ●按约进行所有的随访性就诊和检查，医生会在就诊中与您交流并进行体格检查，有时还会安排超声心动图(也称“echo”)，该检查采用声波在您的心脏跳动时对其进行成像，可显示心腔的大小、心脏的泵血状态及心瓣膜的工作状态。 ●护理好您的牙齿，包括刷牙、用牙线和定期到牙科医生处就诊。在进行某些牙科或其他医疗操作前，向医生咨询抗生素服用事宜，这有助于防止瓣膜感染。 ●避免可能让您受伤的活动和运动。如果您在使用抗凝药，医生可能会推荐您避免容易让您受伤或出血的运动和活动。

什么是人工心脏瓣膜？人工心脏瓣膜是医生植入您的心脏以替换受损心瓣膜的一种瓣膜(图 1) 用于发生严重的瓣膜疾病时，这些疾病包括： ●狭窄–即瓣膜不能充分开放，包括主动脉瓣狭窄(图 2)和二尖瓣狭窄。 ●关闭不全–即瓣膜处发生渗漏，血液沿着错误方向流动，包括主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄。 目前有2种主要的人工心脏瓣膜： ●机械瓣–由人造材料制成，可维持20-40年或更长时间。 ●生物瓣–由来自猪、牛或马的瓣膜组织制成，有时来自其他人。这些瓣膜用于中年人时，通常可维持10-15年或更久；而在较年轻的人群中，可能维持不了那么久。 虽然人工心脏瓣膜有助于治疗心脏疾病，但它们自身也可引起问题。 植入人工心脏瓣膜可引发什么问题具体问题主要取决于瓣膜类型和瓣膜植入心脏的部位。 植入人工心脏瓣膜可引发的问题包括： ●瓣膜上形成血凝块。这较令人担忧，因为血凝块可能破碎，并经由血管移动到身体其他部位，并阻塞小血管，这可导致器官损害和症状。有时，血凝块还可阻塞瓣膜。机械瓣比生物瓣更常引起血凝块。 一些药物治疗可帮助预防血凝块形成，即“抗凝药”。 ●患者可出现治疗引起的副作用。例如，使用抗凝药的患者可能明显比正常人易出血。 ●瓣膜可发生感染，医生将这种情况称为“心内膜炎”。感染可破坏瓣膜和其周围心脏组织。发生心内膜炎时，人工心脏瓣膜上可形成小团块，这些团块可破碎，转移至身体其他部位的小血管并阻塞之。 ●瓣膜可发生渗漏或被瘢痕组织阻塞。若人工心脏瓣膜处发生大量渗漏或严重阻塞，可能需要替换。 ●瓣膜可在血液流经心脏时破坏红细胞，这可造成贫血，不过通常为轻度。 总结：目前随着医疗技术，医疗材料的迅猛发展，瓣膜置换手术已经相当成熟，手术成功率可达98%以上，患者的生存期延长，对生活质量的影响微乎其微。但患者需要对人工瓣膜术后进行自我管理，定期体检复查，保持健康的心态，以达到治疗利益的最大化！

华法令抗凝：您需要知道哪些事儿------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科治疗的重要方法之一。目前世界上主要有两种人工心脏瓣膜：生物瓣和机械瓣。一般而言，生物瓣置换术后，如果没有房颤，只需要华法令抗凝治疗3-6个月即可；而机械瓣则需要终生华法令抗凝治疗。我国是世界上最大的风湿性心脏瓣膜病大国，拥有世界上最多的风湿性心脏瓣膜病患者。风湿性心脏瓣膜病一般都在中年发病，鉴于生物瓣使用寿命的问题，绝大多数患者需要置换机械瓣。这样一来，华法令抗凝就是每一位术后患者必须面对，而且必须谨慎面对的一个问题！如果抗凝不当，其后果是非常严重的。不过，您也不必担心，只要您按照专业的指导去做，99%的患者都是安全的。如果您恰恰是一位机械瓣瓣膜置换的患者，请您看看，关于华法令抗凝：您需要知道哪些事儿？关于凝血功能凝血功能是地球生物进化过程中逐步建立起来一种非常重要的自我修复机制。可以毫不夸张的说，没有凝血功能，人类是无法存在到今天的。正常情况下，血液在血管内流淌，既不出血，也不凝固。一旦血液离开心血管系统，或者有异物进入心血管系统内部，凝血功能迅速启动，这是人体自我保护的生理反应。最典型的例子，当我们不小心划破了皮肤，只要不是大的血管损伤，即使我们不去处理他，也会很快就有血痂在局部形成，出血也就止住了。这就是凝血功能在保护我们，如果没有凝血功能，或者凝血功能有问题，就会出血不止，其后果是不堪设想的。人类进化到今天，凝血功能已经相当复杂，有细胞层面的，比如血小板；有蛋白质层面的，比如凝血因子，人体内有十几种凝血因子，他们之间构成错综复杂的网络；有基因层面的，比如某些遗传性疾病，血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已经成为一门重要的学问，一般普通人不需要知道得那么详细。关于华法令抗凝有时候为了达到一定的预防或治疗目的，我们希望减弱凝血功能，这时候就需要使用抗凝药物。抗凝治疗就是通过使用这类药物来影响人体凝血功能的。人工瓣膜置换术后，就相当于有异物（人工瓣膜）进入心血管系统内部，我们正常的凝血功能迅速启动，这样就很容易在人工瓣膜周围形成血栓。血栓在局部会影响人工瓣膜功能，甚至会造成人工瓣膜的瓣叶打不开，即卡瓣，这是非常危险的；人工血栓脱落了，会随着血流到全身各处去，造成重要的脏器栓塞，比如脑栓塞，这同样也是非常危险的。因此人工机械瓣膜置换术后，我们必须进行抗凝治疗。现在临床上，对于人工机械瓣置换的患者一般都是使用华法令进行抗凝治疗，实践证明华法令抗凝治疗是有效的，也是安全的，但需要患者按照一定的要求密切监测抗凝的强度和精细。调整华法令的用量。华法令是香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。你知道吗？华法令最初是作为老鼠药被开发出来的，其抗凝作用是在后来的很长一段时间才被人们发现的。华法令在临床上使用是非常广泛的，不仅能够用于人工机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞并发症，还用于其他血栓栓塞性疾病的预防和治疗，比如用于下肢深静脉血栓的防治，用于预防房颤患者发生缺血性脑卒中，治疗血栓栓塞性脉管炎，预防肺动脉高压患者发生肺栓塞，减少外科大手术，比如人工关节置换术后血栓栓塞并发症等等。华法令使用也非常简单，一般每日只需口服1次（最好固定时间服用，这样有利于血药浓度的稳定）临床抗凝治疗必须掌握适度的原则，抗凝过度往往会引起出血，如果发生内脏出血，后果是十分严重的；抗凝不足则是无效抗凝，不能起到预防血栓栓塞并发症的作用。因此我们需要寻找到抗凝治疗的平衡点。关于华法令抗凝的监测与管理口服华法令抗凝治疗后主要通过检测凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（INR）和来反映抗凝的效果和调整剂量。PT是一个时间单位，一般用秒（s）来表示，正常人一般在11s-15s左右。由于所有仪器和检测试剂的不同，同一个人的PT结果有时候会出现偏差。为此，目前国际上均使用INR作为华法令抗凝监测的指标，INR是一个比值，故没有单位。它不受仪器和试剂的影响，全世界通用。华法令的安全治疗窗是通过INR值的范围来体现的。不同人种间的INR安全范围是不同的，黑人和白人要显著高于黄种人。对于我们中国人，就目前标准的双叶机械瓣而言，华法令治疗的INR安全窗为2.0~3.0（对于生物瓣伴有房颤的患者也可以参考此标准）。华法令与其他药物不同，它不是按照一个剂量终生服用，而需要阶段性的调整剂量。如果药效过高会有意外出血的风险，如果药效过低就起不到抗凝的作用。治疗必须达到“抗凝治疗平衡点”才能安全有效。这样就需要一定频率的检测PT和INR来调整华法令剂量。那么我们以怎样的频率检测PT和INR呢？根据欧美国家的指南以及中国人体质特征，我们建议，INR的检测频率如下：如果INR值低于安全治疗窗，一般每次增加原剂量的10-20%，或者1/8-1/4片，直到达到安全治疗窗。如果您的INR能稳定控制在医生建议的范围内，意外出血发生的风险非常小。但您仍应该知道哪些是意外出血事件，以便及时提醒您复查INR。一些常见的出血包括：不明原因的牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑、解黑便或小便带血。最严重的情况时颅内出血，需要急诊治疗。如果INR值超过安全治疗窗，则一般需要专业人员的指导。原则如下：饮食结构、合并药物（尤其是中药）、生活习惯（如减肥、戒烟）、情绪巨大波动等多种因素都会影响华法令的疗效，所以INR值就会呈现波动，如果这个波动的范围超出了该患者的华法令安全治疗窗，那么就会引起不必要的临床事件：1）无效抗凝：血栓栓塞并发症；2）抗凝过度：出血并发症的发生。只有维持华法令的有效抗凝强度，让INR值更长时间的停留在安全治疗窗内，才能真正做到有效抗凝。关于影响华法令疗效的因素1.遗传因素：华法令在体内需要特殊的肝酶代谢，人体内这种酶的含量由我们的基因决定，而和人的身高、体重、是否肥胖没有必然的相关性，因此华法令的剂量因人而异，有时候甚至差别很大，因此华法令用量必须个体化，不能一概论之。2.药物作用：很多药物都能够影响维生素K代谢，增加或停用这些药物时务必注意监测INR值的变化。尤其是某些中药或中药合剂，他们对华法令的影响往往是不清楚的，务必提高警惕。3. 饮食结构：华法令通过干扰体内的维生素K1起效，富含维生素K的食物能降低华法令的效果，而绿色蔬菜中多含维生素K，食用过量就会影响华法令起效。但只要保持正常的饮食习惯，定期有规律的检测INR，及时调整好华法令的剂量，您就不必要偏食或禁食某种食物。4. 疾病状态：导致华法令作用增强的疾病：肝功能异常，发热，甲亢等；导致华法令作用减弱的疾病：腹泻，呕吐可影响药物吸收。关于华法令治疗对生育的影响接受华法令治疗的育龄期女性可以生育，但华法令对胎儿有一定的影响，孕期最初的三个月（尤其是6-9周），致畸作用最为明显，此时您需要咨询妇产科医生和您的手术医生，他们会权衡利弊，为您制定出一套合适的孕期抗凝治疗方案。您必须牢记在心的几点注意事项1.日常生活不受任何影响，您可以开车、锻炼、工作、正常的夫妻生活2.每天固定时间服药，最好选择在晚饭后2小时左右服用3.偶尔忘记一次服药，不要在第二天追加剂量4.饮食结构较大改变（如出国定居）需密切监测INR5.尽量避免容易受伤的体育活动和劳动6.增加或停用其他药物（包括保健品），尤其是中药时，请务必密切监测INR7.别忘了和您的医生保持经常性联系，他们会给您专业的指导

病人接受心脏瓣膜替换手术前，医生会征求病人和家属的意见，使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识，被突然一问，往往不知如何决定。选用何种瓣膜，对病人手术后的生存质量，还是有一定影响的。理想的状况是：人工瓣膜得耐用，能用得越久越好，而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求。人的血液，在血管和心脏里流动时接触的是血管内皮细胞，血液不会凝固。一旦血液接触到除血管内皮细胞外的几乎其他任何异物，血液的血凝过程都会被激活，产生血块。人工瓣膜是人造的，植入心脏后肯定属于异物，一定会激活血凝过程。血块生成后，可能阻挡人工瓣膜瓣叶的活动，导致瓣膜机械故障，也可能被血流冲离瓣膜，随血液流动，堵在身体其他部位的血管里（医学上称之为栓塞）。解决这个问题的方法是服用抗凝药物，降低血液的凝固能力。现在，被正式批准大规模用于临床的人工瓣膜，按其制造材料分，有两种，机械瓣和生物瓣。机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的。它的优点有几个。第一是结实，就是耐久性好，不会因磨损而损坏。在试验台上模拟工作，机械瓣可以承受超过100年的磨损。第二是小口径（19毫米及以下）的机械瓣，其几何瓣口面积相对较大，尤其是新一代的机械瓣，对某些主动脉根部细小的病人来说，其应用是不易被取代的。第三是瓣膜的高度低，适合某些特殊情况。临床数据已经证明，双叶瓣的瓣膜血栓发生率低于倾碟型机械瓣。但是，机械瓣膜需要病人终身接受抗凝治疗，有抗凝治疗禁忌症的病人不能使用。抗凝治疗有发生致死性并发症─出血和栓塞─的危险。在中国汉族人群中，出血的比例较高。另外，植入机械瓣膜后的病人，在怀孕、接受其他手术时有一定的麻烦，需要阶段性的肝素替代华法林治疗，但是很多地方的医院目前无此类情况的处治经验。女性病人还可能有月经增多的问题。尽管医生强调规范抗凝治疗的重要性，病人也按照医生的要求去做了，但是，总体上看，仍有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。另一个麻烦是非瓣膜结构性人工瓣膜功能障碍，简单地说就是人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度，干扰到了瓣叶的活动，使瓣叶启闭异常。人工机械瓣膜功能障碍是瓣膜病人进行再次手术的主要原因之一。生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。这种生物瓣膜是没有生物活性的，也就是说，它在人体内是没有新陈代谢的死东西，不会自我更新、修复和生长。说得通俗一点儿，生物瓣在人体内像是一个在良好环境下工作的、高级的、精细的皮革制品。生物瓣被植入人体后，时间长了（一般半年左右），由于制造材料的特性，其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖，如同在它的上面刷了一层油漆。这样，其表面就不与血液接触，避免了激活血液的凝血反应。基于上述原因，生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可，以后不需要持续抗凝治疗。这里特别要注意的一点是，生物瓣膜植入手术后持续房颤的病人，必须接受抗凝治疗。美国心脏病协会的指南建议，对于无瓣膜疾病、仅仅是单纯持续房颤的病人，都必须进行华法林抗凝治疗。单纯房颤如此，何况你还有人工瓣膜呢。当然，生物瓣缺点显而易见，就是耐久性不好，使用时间长了会坏，医学上称为损毁。二尖瓣位支架生物瓣膜损毁出现在第五年，主动脉瓣位是第八年。第十年后损毁率迅速上升，以致对生存率产生影响。生物瓣的使用寿命与几个因素有关。第一个是瓣膜的受力大小。压力越高，瓣膜越大，瓣膜总的受力就越大，损坏就越早。这就是为什么生物瓣在二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。第二个是心率的快慢。这个好理解，当总的工作次数不变时，单位时间内瓣膜工作次数越多，总的工作时间越少。第三个是血钙代谢的情况。血钙代谢旺盛或血钙代谢异常都可能加速生物瓣膜的钙化。儿童期骨骼处于生长阶段，血钙代谢活跃，所以儿童及青少年使用生物瓣时，瓣膜容易损坏。慢性肾功能衰竭的病人，血钙及血磷代谢异常，生物瓣膜也容易损坏。2012年1月份，心血管疾病领域的权威杂志Circulation发表了一篇文章，比较了1,113例患有II型糖尿病的病人与相同数量的配对病人（病人的年龄、性别等其他情况相同或近似）植入生物瓣后长期随访的结果。瓣膜植入后7年时，糖尿病人的瓣膜损毁免除率是73.2%，非糖尿病人为95.4%。糖尿病人中，如果应用胰岛素、空腹血糖或糖化血红蛋白高，则瓣膜损毁的概率更高。目前，权威的临床资料证明，妊娠不会加速生物瓣的损毁。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一，而且很难完全被避免。以牛心包为例，动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异，如果在选材过程中不能减小这一差异，则最终的成品瓣膜的耐久性会受到影响。人工材料的均一性远远好于生物材料。生物瓣坏了只能再换新的。再次手术时的风险也是必须考虑的因素之一。使用生物瓣后，当其中的任何一个瓣膜损坏（不是在手术后早期），除非有非常明确的手术技术原因，一般均须将心脏内的全部生物瓣同期进行更换。无论在国内还是国外，再次手术替换两个或三个人工瓣膜，其手术风险都是很大的。所以，病人预计需要植入两个或三个人工瓣膜时，如果其预期寿命还较长，这个因素很值得考虑，尤其是在国内很多医院不能开展再次换瓣手术或此类手术死亡率及并发症发生率居高不下的情况下。小直径的支架生物瓣，其有效瓣口面积较同直径的新型机械瓣小，植入后血流动力学效果不好，所以只有部分厂家生产19毫米直径的生物瓣，多数厂家的产品中，最小的人工瓣膜直径是21毫米。无支架生物瓣的优点是瓣膜有效瓣口面积是比较大。它的问题有四个，一是手术技术复杂，二是价钱太贵，三是目前商品化的无支架生物瓣只能用在主动脉瓣位，四是瓣膜损毁后再次手术难度大，风险高。这种瓣膜主要应该用在主动脉根部细小的老年病人。基于上述道理，当存在病人年龄较大（特别是65岁以上），窦性心律，单瓣膜疾病，经济情况好，有抗凝治疗禁忌症，不合并慢性肾功能衰竭等情况时，医生倾向于建议病人选择生物瓣膜。手术后想生孩子的女性病人也可以考虑生物瓣。如果病人年轻，术前持续房颤，多瓣膜病变，主动脉根部细小等情况下，医生则更支持机械瓣膜的选择。目前，某些心脏外科领域内的人员对生物瓣瓣膜（尤其是支架生物膜）的耐久性提供了不完全客观的相关数据。他们将支架生物瓣在某些特定病人获得的良好结果宣传为一般人群的预期结果。1.将一些年龄较大的（65岁以上甚至是70岁的病人）接受主动脉瓣替换的病人瓣膜衰败的免除率泛化为此瓣膜在各个年龄层次的预计值（病人接受生物瓣膜植入的年龄越大，与瓣膜耐久性相关的数据就越好）。2.用病人因人工瓣膜衰败接受再次瓣膜替换手术的免除率来代表人工瓣膜衰败的免除率（瓣膜发生衰败后部分病人因为种种原因未能接受再次手术，故瓣膜衰败后接受再次手术的病人数量肯定少于发生瓣膜衰败病人的数量）。3.在文章中提供病人实际（Actual）瓣膜衰败数量而不是应该在统计学上使用的精算值（Actuarial，如果病人因为其他原因死亡于瓣膜发生衰败前，瓣膜就没有衰败，但假定这个瓣膜用在了一个年轻病人身上，此瓣膜仍然有可能发生衰败，故病人越年轻，预期生存时间越长，上述两个数值差距越大）。4.用临床应用后短时间（5至8年）内的结果代表最终的耐久性数值（当任何一种新的人工瓣膜开始临床应用后，有关其耐久性的数据要等到此瓣膜大规模应用于临床足够长的时间（10至15年）后发生足够数量的衰败后才能得出，这个时间通常是20年左右）。成人肺动脉瓣替换效果比较好的是同种异体主动脉瓣或美敦力公司的FreeStyle无支架生物瓣。三尖瓣位应选择支架生物瓣或双叶型机械瓣，避免使用倾碟型机械瓣。近年来，出现了一种新技术，通过介入的方法，在已损毁的人工生物瓣中置入一个介入方法专用的生物瓣，替代这个已损毁瓣膜的功能。它的优势在于不用传统的胸骨正中开胸及体外循环技术，手术风险较低，特别适合高龄、有多种合并症、主动脉壁钙化严重、体内存在尚通畅的冠状动脉旁路血管桥等情况的高危病人。在国内，这种技术目前已在主动脉瓣位常规开展，估计在不久的将来就会普遍应用于二尖瓣位。除了新技术所共有的花费巨大外，原主动脉人工生物瓣的口径必须是23 mm或者更大。21 mm的生物瓣口径将导致置入其内的新瓣膜更小，血流动力学恶劣，术后新瓣膜狭窄严重。能否发明一种既经久耐用又不需要抗凝的人工心脏瓣膜呢？其实，不仅仅是瓣膜病人，医学科学工作者长久以来也一直追寻着这个梦想。2020内6月，英国剑桥大学的一组科研人员发表了利用高分子聚合物制造人工心脏瓣膜的文章。这种人工心脏瓣膜形似支架生物瓣，材料是苯乙烯嵌段共聚物，本身就有不易诱发凝血的特点，通过注塑成型工艺生产。这种人工瓣膜不带纤维织物缝合环，表面有抗凝肝素涂层。在瓣膜试验台上取得了相当好的血流动力学数据。其表面抗凝肝素涂层在瓣膜工作1.9亿次（相当于心脏工作4.5年）时仍然60%的面积上是完好的。最令人欣喜的是其耐久性。试验台在30 Hz的频率下工作17个月，瓣膜在12一次开闭后仍然完好，相当于心脏每分钟跳动72次，工作30年。在初步的动物实验（75-80 Kg的绵羊）中，瓣膜的血流动力学数据良好，仅用阿司匹林每天300 mg抗凝，没有发现任何瓣膜血栓。研究者相信，这种人工瓣膜有可能在5年后用于临床。如果的确如此，这将是人工心脏瓣膜划时代的进步。近11年来，阜外医院因为各种原因接受再次瓣膜替换的病人，再次手术时的平均年龄是47岁，手术死亡率低于5%。附图介绍了阜外医院近11年人工瓣膜种类的使用情况。倒数第二张是1998到2008年间北美地区单纯主动脉瓣替换瓣膜种类的情况。在参考国外数据时，要注意的是，他们的病人年龄普遍大于60岁，其中单瓣膜替换（尤其是单纯主动脉瓣替换）的病人占了绝大多数。阜外医院近年接受瓣膜替换病人的平均年龄是48岁，接受两个瓣膜替换的病人占所有接受瓣膜替换病人的29%。最后一张是美国STS数据库2000年至2007年不同年龄的单纯二尖瓣替换病人接受机械瓣与生物瓣的具体数据。

随着现代医学技术的发展和影像诊疗技术的普及，很多患儿在新生儿期就通过超声心动图发现了先天性心脏病，而房间隔缺损、室间隔缺损是最常见的先天性心脏病，在新生儿中的发生率约为0.1-0.4%，占所有先天性心脏病的20-30%。发现患儿患有房间隔缺损和室间隔缺损的家长都会有不同程度的疑问和困惑，就是怎样判断孩子疾病的严重程度，怎样选择合适的治疗方法，手术治疗的最佳时机是什么。由于房间隔缺损位于心脏内压力较低的左右心房之间，分流量远低于室间隔缺损，一般不需要在婴幼儿期手术，一般可以等到1岁半至2岁左右，再考虑手术治疗。如果室间隔缺损很小，一部分有可以自行闭合的可能性，存在于肌部的室间隔缺损尤其如此，存在于三尖瓣隔瓣下的缺损也会由于和周围组织粘连，使分流量有减小的可能。即使未自行闭合，通常也不会带来严重的健康问题。如果室间隔缺损较大，在出生后的几个月里就可以对患儿产生严重的影响。在出生后最初的1-2周以后，随着患儿右心室的压力下降，血流开始从左心室通过室间隔缺损流入到阻力相对较低的右心室，并逐渐产生充血性心力衰竭。肺动脉血流量就持续增多，使得肺血管壁就会因此增厚，产生严重的肺动脉压增高的后果，晚期还会发展为紫绀。肺动脉压早期增高是可逆的，但是逐渐会进展为不可逆的病变。从外科手术角度看，患儿在半岁以前，由于体重较小，脏器发育不完善，组织脆弱，手术属于高风险区域。而当患儿体重在10kg以上，年龄达到1岁以上，手术风险会大大下降，并稳定在较低风险区域。我们建议：1. 当婴幼儿最初被发现有室间隔缺损时，通常不推荐立即进行手术治疗，而是进行临床观察，或者通过药物治疗充血性心力衰竭，让室间隔缺损随着时间延续而自行闭合。2. 室间隔缺损较大时，如果患儿在最初的几个月里生长发育良好，说明室间隔缺损的大小不会引起充血性心脏衰竭，则可以继续观察，争取达到前述的低风险区域后，再尽早手术。3. 如果患儿室间隔缺损较大，并伴有中度以上肺动脉高压，在最初的几个月里就已经出现了发育差，并合并充血性心力衰竭，反复呼吸道感染，则往往需要及早手术，甚至要在手术高风险区域内手术，由于手术风险大，患儿家长务必慎重考虑。还要提醒一点，如果患儿的房间隔缺损和室间隔缺损的大小和症状不符，要警惕合并其他心脏畸形的可能，建议复查超声心动图检查，或到大的心脏中心确诊治疗！

治疗前 患者为一43岁男性患者，因＆amp;ldquo;被车床射出钢钉刺穿胸骨及心脏3小时＆amp;rdquo;从外院转到我院急诊科。患者来时已经出现明显的心包填塞症状及低血容量休克表现。查体：血压84/65mmhg，心率 114次/分，饱和度92%，患者比较烦躁，意识清楚，外院胸部ct提示一根钢针贯穿胸骨及右心室室壁，心包大量积液。 治疗中 通过急诊科绿色通道迅速完成患者的化验，备血，核酸检查，四十分钟内就送到手术室。麻醉插管，全麻后，患者因失血及心包填塞导致血流动力学极不稳定，血压最低时35mmhg。麻醉师迅速应对，保持住患者的血压，同时给与输血治疗。我和我的助手迅速行正中开胸，因钢针较粗，同时钢针的位置稍微偏向胸骨的右侧，对应的心脏的体表位置大概应该是心脏的右心室前壁，因开胸要用电锯，把电锯的震荡会加剧损伤右心室的前壁，故在未锯开胸骨前，我选择了先拔出钢针，这样即使出血，我也能在最快时间劈开胸骨，按出出血点再进行心脏修补。我们游离出钢针的外露面，迅速的抽出钢针，随后劈开胸骨，见心包内大量出血，周围组织血肿，同时右心室壁上有一直径约8mm的孔洞，采用4-0毛垫片水平褥式缝合一针缩小孔洞，因局部心肌组织水肿并较脆弱，下方打结处组织撕裂，再次取心包片再行一针褥式缝合，完全止血。 治疗后 治疗后0天 经过三个小时的手术，患者返回监护室，生命体征平稳，今早已脱离呼吸机。

我国“主动脉夹层注册登记研究”证实住院的主动脉夹层患者78%左右合并高血压。但有18%的患者竟然“从来不知道自己有高血压”，正因为高血压没有接受正规的诊断及药物治疗，血压控制不理想，最终导致了“主动脉夹层”这一灾难性后果。有些高血压是能查到病因的（比如肥胖、肾上腺瘤、主动脉缩窄），把病因去除高血压就可以治愈。但在发生主动脉夹层之后，患者面临“随时死亡”的风险，此时的首要问题是“挽救生命”，因此需要先对患者施行“手术治疗”，病情平稳后才建议患者到“心内科”接受正规的高血压治疗，医生不会在手术前冒险去做高血压的检查项目。而且也有很多高血压是查不到病因的。因为“夹层”本身对心脏及动脉血管的影响，有部分患者在发生“夹层”后，血压就“下降”到正常，但这往往是一种“假象”，而且可能是一个“极其危险”的信号，并不代表高血压已经好了，反而表示患者的病情可能“非常严重”。有些患者在手术后，因为手术本身对心脏功能的影响，导致术后早期血压不高，但出院后随着心脏功能的逐渐恢复，血压会越来越高，又出现跟手术前同等程度的高血压。这类病人挺常见，因此建议手术后半年内所有患者使用“电子血压计”，每天早晨起床后安静状态下测量一次血压、心率（心跳的次数，一般血压计都可以自动测量），并做记录。一旦出现收缩压升高至120mmHg以上，立即到心内科就诊治疗。有些患者在手术后，因为“夹层”或者“手术”的影响，可能出现双上肢的血压不相等，一边高、另一边低，这种情况下要按照高的一侧血压为准，另外一侧的血压数值不可信。多数患者在手术后表现出难以控制的高血压，很难通过药物控制到120/90mmHg以下，往往是因为患者心肌严重肥厚或存在肾上腺瘤等病因，此时医生一般会在保证血压平稳的前提下，尽量降低血压，此时高于120/90mmHg的血压也是可以接受的。手术后的血压控制目标是，不高于120/90mmHg；手术后的心率（心跳次数）控制目标是，不高于80次/分；但请注意血压和心率的控制是一个“缓慢起效”的过程，别期望在1-2天内就把血压、心率控制到正常，过程可能需要1-2周甚至1-2个月。而且在血压控制满意后不要私自停药或改动药物，所有的治疗变动都需要遵循医生的医嘱。切记：多数夹层是高血压引发的，手术成功并不是说高血压也治愈了。高血压控制不好可能再次引发主动脉夹层！手术后高血压的控制非常重要！！！！！！手术后高血压的控制非常重要！！！！！！本文系于长江医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

一、首先要明确几个观点：1、漏种疫苗，风险更大，后果可能很严重！已经有很多病例很多血的教训了;2.疫苗接种的收益远远大于不良反应的风险;3、真正的疫苗禁忌很少，除非严重过敏、有先天免疫缺陷或者某些易痉挛患儿，绝大多数小孩都应该预防接种各种疫苗。二、大部分先心病患儿更应该也必须按照正常规律预防接种，特别是一些简单先心病患儿，如小的室间隔缺损，小的房间隔缺损，小的动脉导管未闭以及肺动脉瓣狭窄等，这些先心病儿童期大都不会出现心肺功能的问题，相反抵抗力更应该提高，因此更应该积极预防接种各种疫苗。三、对于大的心脏缺损或者紫绀型复杂先心病，容易出现肺炎心衰，也可能合并免疫功能低下，打预防针就要慎重，需取得心脏专科医生的同意才能打。但灭毒疫苗如脊髓灰质炎疫苗还是安全的，而减毒活疫苗则需根据具体情况慎重选择。四、心脏手术后多久可以预防接种？一般术后如果恢复良好，复查没有问题，三到六个月以后就可以正常预防接种各种疫苗。如果是分期手术，或者术后恢复不好，则应该由主治医师决定是否正常接种，一般建议暂缓。另外，由于医学的复杂性而目前医学水平的局限，没有任何临床实践是绝对安全和绝对有效的，包括疫苗接种，即使是没有先心病，也有可能因接种出现严重不良反应甚至危及生命。本文系张刚成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。