吴志喜医生的科普号

说起宫颈癌，梅艳芳是绕不过去的人物，梅艳芳不单单留下了很多金曲，至今仍传唱四方，但作为一名妇产科医生，我觉得她更大的作用是就是让广大人民群众知道的宫颈癌这个病，而且让人们警醒：不管是谁，有没有钱，有没有地位，生命在晚期宫颈癌面前都是一样脆弱的。如果有人告诉梅艳芳科学防治宫颈癌方法，也许她至今仍可以为我们歌唱。宫颈癌很可怕，是妇科最常见的恶性肿瘤，是女性潜在的“杀手”，目前我国也是宫颈癌高发国家，全球1/5宫颈癌患者发生在中国，那我们有什么办法远离宫颈癌或者降低宫颈癌发生率呢？肯定是有方法的，首先我们来了解一下什么是宫颈癌。一、我们（单指女性，不包括我）为什么会得宫颈癌？现已明确，宫颈癌的罪魁祸首是高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染，这导致了99%的宫颈癌病例。另外1%的原因只能说你命不好了，上帝也不知道为什么。我们如果能将知道病因的99%宫颈癌扼杀掉，宫颈癌也就成为极罕见的疾病了。由于宫颈有一特殊的结构——转化区，此区域内细胞增生、分化活跃，如果受到致癌因素——高危型人乳头状瘤病毒（HPV）持续感染，经过一系列的分子事件，宫颈就会慢慢（约5-10年）发生宫颈上皮内瘤变(CIN)，后再慢慢（约5-10年）进展为宫颈癌（见图一）。由于德国科学家哈拉尔德·楚尔·豪森凭借有关HPV导致宫颈癌杰出的研究成果，2008年获得了诺贝尔奖。以前教科书提过“过早性生活；多性伴、多产、早生、吸烟、慢性免疫抑制等”也是宫颈癌病因，其实这些都是辅助因素，或多或少都是通过增加机体对HPV易感染性或增加HPV致病效应而起作用。比如过早性生活、多性伴，往往导致感染HPV几率增加，而这个时候宫颈发育未成熟，对致癌物较敏感。多产、早生导致宫颈损伤。孕期抵抗力又偏低，也容易感染HPV。图一宫颈癌发生过程那是不是感染了HPV就一定致癌呢？答案肯定是否定的。HPV感染非常普遍，宫颈癌不普遍。有研究发现仅有一位性伴侣，随访5年，感染HPV的概率达45-55%；在中国，平均每5位女性就有一位感染高危型别HPV。HPV感染通常是“一过性”的，大部分感染人群可以通过自身免疫将病毒自行清除，只有约10-15％高危型HPV会发生持续性感染，持续性感染一般指同一种HPV感染超过2年。目前高危型HPV有:16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66共13个型别。HPV主要通过性接触传播，其他途径像间接接触如共用毛巾、浴缸等也有可能。二、知道了病因，一切都好办。既然我们知道感染HPV是导致宫颈癌的原因，它主要通过性接触传播，有人会说只要我们消灭传染源、切断传播途径（像防治新冠肺炎一样）就行了，但要杀灭所有的HPV那是做不到的，因为HPV广泛存在于自然界，也没有特效药。至于切断传播途径，也不可能，除非人们都不过性生活了。目前我们只能通过发现HPV导致病变并去消除它，及时将宫颈癌前病变扼杀在摇篮当中。怎么去发现？要主动去筛查，适龄女性要主动去找医生筛查，妇科医生也要主动为广大女同胞做筛查。为什么？刚才讲了，从HPV感染到宫颈癌的发生通常需要很长时间，一般为10至20年才发病，中间要经历CIN，如果我们能在CIN阶段就把它消灭掉，自然就不会有宫颈癌了。但CIN临床上往往无症状，个别患者可能同房后阴道流血，如果等患者出现明确临床症状，往往已经到了宫颈癌；体征也不明显，做妇科检查时，CIN肉眼观跟正常宫颈没有差异（请注意，宫颈糜烂样的外观不等于CIN）。所以得主动筛查，再次强调，广大妇女要主动去找医生。那我们医生是怎么去筛查的？正规的医院、专业的医生都会遵循三阶梯筛查或诊断程序（见图二），第一步是细胞学（LCT/TCT）+/-高危型HPV；如果有异常，进入第二步也就是阴道镜检查；阴道检查检查异常，进入第三步行宫颈活检术。图二宫颈癌三阶梯筛查方案第一阶段的细胞学就是我们通常说的液基细胞学（LCT或TCT）+/-高危HPV。医生取标本的时候用个小刷子在宫颈表面骚刮5-10周，仍然把刷子放在含有液体的小瓶子里面，然后离心，浓集细胞，然后制片。在显微镜下找异常细胞。HPV检查也是差不多，小刷子放在宫颈管内，刷取细胞后送检。检查时患者一般不会特别不舒服，无创、简单。图三LCT取样过程哪些人该去做细胞学及HPV，什么时候开始做，间隔多久做一次。目前最普遍的筛查方案是：21岁以下女性不筛查，有性生活的21岁以上的女性应该每3年进行一次宫颈细胞学检查，在30岁以后，可以细胞学联合高危型HPV进行检查，如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性，可以间隔时间延长到3-5年一次检查，如都无异常到65岁以后可以停止筛查。也可选择单用高危型HPV作为初筛手段，起始年龄为25岁，终止年龄为65岁，高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为3年。以上两种筛查方案都可以选择。目前国家在推动宫颈癌初筛方面做了大量工作，在2009年“两癌筛查”（宫颈癌、乳腺癌）已纳入政府工作报告，免费为当地户籍人员开展宫颈癌与乳腺癌筛查，政策推广确实发现了大量的潜在宫颈癌患者。然而在临床工作当中，依然有不少妇女明知道有良策，但不愿意去医院检查。对于确诊为晚期宫颈癌的本地户籍患者，我都会问：国家不是有免费宫颈癌筛查项目么，有没有去做？回答一般都是这样的：居委会有通知，但嫌麻烦。所以，请广大人民群众不要“走宝”，免费筛查通知一下，赶紧行动（即便没有免费，也鼓励大家付费筛查，HPV+LCT费用仅需525元）。经过初筛，绝大部分癌前病变或宫颈癌的患者都“难逃法眼”，都可以被发现蛛丝马迹，要么LCT有异常的，要么高危HPV(+)，要么两者异常。有异常就是要进入第二阶梯检查：阴道镜检查。对于细胞学ASCUS并高危型HPV-DNA(+)者及ASC-H以上，包括ASC-H、LSIL、HSIL、AGC、浸润癌，或者高危HPV持续阳性都要进行阴道镜检查。什么是阴道镜？其实就是放大镜的升级版，有摄像功能，把宫颈放大10-40倍，观察宫颈表面较微小的病变、异常上皮和异常血管。检查时需借助浓醋酸、复方碘溶液将异常上皮识别出来。所以阴道镜检查是要指征的，不是用来给所谓的宫颈糜烂照相的。如阴道镜检查异常，就要行第三阶段--宫颈活组织病理检查。这是确诊的金标准。任何可疑病灶，均单点或多点取材。最好在阴道镜下取材，在醋白上皮、碘不着色处或镜下见异常血管区域活检，提高其准确性。三、发现了CIN以后怎么办？（交给医生办）经过组织学确诊的宫颈高度病变（CIN2/3），除特殊人群外（如孕妇），均需治疗。具体的治疗方案需根据患者CIN级别、年龄、有无生育要求、阴道镜检查是否满意等加以选择。如阴道镜检查满意的，完全除外宫颈浸润癌，消融（冷冻、激光、热凝固等）或切除均可。不满意，不宜消融，推荐宫颈锥切术。但对于年龄大于45岁，无生育要求，不方便随诊的CIN3级患者，先行宫颈锥切术，排除了宫颈浸润癌，也可以选择全子宫切除。就要进行相应的处理。目前仍没有特效药物！！对于CIN1级患者，可由高危型HPV感染，也可由非高危型HPV感染导致，随访发现，60%CIN1级可以自然消退，进展为CIN2/3级不常见，至少在随访的2年内。所以目前CIN1级不属于癌前病变范畴。对于持续存在2年以上的可以选择治疗，因为如果病灶持续存在2年以上，转变CIN2/3级风险会增加。如果阴道镜满意的行消融术，如果阴道镜检查不满意行宫颈锥切（图四）。图四宫颈锥切四、如果连CIN都不想要，还有什么方法？办法总是有的，既然大家都知道过早性生活、吸烟、早婚、早育、多生、多性伴等因素增加宫颈癌发生概率，那就抵制吧，至少可以做到不过早性生活，不吸烟，专一一点减少多性伴。估计很多人已经没有机会改正以上不良习惯了，该发生都已经发生了，那也可以教育你们的子女。女孩子要教育，男孩子更要教育。有很多女性说，我很专一，我很忠诚，我相信我的男人也忠诚。千万不要相信男人的鬼话。预防艾滋病的宣传图片（见图五）同样适用于宣传预防HPV的重要性。Eachtimeyousleepwithsomeone,youalsosleepwithhispast。你睡了一个男人，还睡了他之前所有的女人。所以，无生育要求的XXOO，请用避孕套！！！图五预防HIV海报确实把持不住对不良生活习惯的诱惑，比如吸烟，那还是有办法预防的，就是HPV疫苗。HPV疫苗是利用病毒上的一种特别的蛋白质外壳，来引发人体的免疫力。HPV疫苗是全球第一个用于预防肿瘤的疫苗。疫苗几乎能100%预防相应型别的HPV感染的CIN级及湿疣，还能交叉免疫。二价疫苗，可以预防由HPV16和HPV18型病毒感染，可减少70%的宫颈癌。四价疫苗可以预防6、11、16、18型HPV感染，除了降低宫颈癌，还能预防尖锐湿疣。九价疫苗是针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58九种亚型，国际研究数据显示，九价疫苗能预防90%的宫颈癌。故只要有条件的适龄女性均建议打宫颈癌疫苗。远离宫颈癌，请主动出击。修改于2020-5-12

目前仍然有很多患者在某诊所或某医院被诊断为“宫颈糜烂”，被治疗了一段时间、花了大把钱以后前来咨询“宫颈糜烂”的治疗方法。往往这些诊所或医院会利用阴道镜，给患者的宫颈照个相，然后带着恐吓的语气对患者说：看看你的宫颈，都烂掉了，该好好治疗了。患者看了照片后，往往很恐慌，因为有图有真相，有的患者还会错误的认为是私生活不检点才会这样。然后患者就会对医生的话言听计从。医生说什么就是什么，该怎么治就怎么治。然后就会有阴道上药，静脉输液，甚至微波、激光、LEEP等等，治疗费往往挺吓人。往往会遇到很痛心的一面：没有生育过孩子的宫颈被LEEP刀(利普刀)切掉一部分。我遇到过最离谱的一个案例，一个早孕有点出血的患者到某门诊就诊，医生说宫颈烂点了，得治疗，治疗前得拿掉小孩（也就是人流了），然后手术切除烂掉的宫颈，患者竟然都信了，前前后后花了近1万元。宫颈被切掉一部分花了冤枉钱还不说，可能还会发生严重的并发症：流血、感染、继发宫颈机能不全导致流产、早产等。如果你有幸运看到这篇文章，请记住，如果某诊所或某医院的医生让你治疗“宫颈糜烂”，特别是照了一张阴道镜让你看的，请赶紧离开，请赶紧离开，请赶紧离开，因为你很可能遇到一个假医生。重要的事情不妨再说一次：爱惜宫颈--请远离让你治疗宫颈糜烂的诊所与医院。多一个女性认识宫颈糜烂的诊治误区，就少一个女性受害。为什么这样说？我们先来弄清楚什么是宫颈糜烂。什么是宫颈糜烂？它正确的叫法其实叫做宫颈管柱状上皮外移，是一种正常的生理表现。正常的生理表现是什么意思？如果这都不懂，那就看关键词：正常的。就像口腔黏膜看起来是粉红色，牙齿是白的，瞳孔看起来是黑色的，它本该就是这个样子。很久以前，妇产科学界也对宫颈外观有错误的认识，把宫颈糜烂是作为一个标准的疾病进行论著，还把宫颈糜烂分为3度，见（图一）。图一（宫颈外观）2008年以后，《妇产科学》教材就已经更正以往的错误观念，取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”取代。然而，依然有很多黑诊所利用宫颈特有的外观，恐吓患者接受不应该的治疗。 为什么宫颈会有这样看起来让人担心但却又是正常的外观？一切都是雌激素惹得“祸”。 宫颈有两种上皮，一种是复层的鳞状上皮，看起来光滑浅粉红色（见图二）。一种是柱状上皮，柱状上皮由于是凹凸不平的，很多皱褶，看起来呈细小颗粒状，又由于是单层的，皮薄么，皮下的毛细血管自然暴露无遗，看起来是深粉红色糜烂状（见图一）。此时的鳞状上皮与柱状上皮交界为原始的鳞柱交接。图二（左为示意图，右为显微镜下明显的鳞柱交界）女性在青春期之前，卵巢功能没有完善，雌激素低下，柱状上皮位于宫颈管内。进入青春期后，身体会快速增长，会出现月经来潮，也提示卵巢功能渐渐趋完善，能分泌大量的雌激素，柱状上皮在雌激素的影响下，也会像身体快速长高一样，也会生长，由于宫颈间质生长慢，原来位于宫颈管内的柱状上皮自然就会由宫颈管内向外表面发展，因此宫颈表面就会出现 “糜烂”一样的柱状上皮，以前的宫颈糜烂分度也就是柱状上皮外翻的程度不同而已。在绝经了以后，女性雌激素水平下降，柱状上皮又开始退回宫颈管内，所以老年女性宫颈表面反而是光滑的。反过来说，宫颈糜烂状外观往往提示你还年轻。这就好比不同状态的荷花一样（见图三），青春期前，宫颈就像含苞待放的花骨朵，由于体内激素的变化，花骨朵渐渐灿烂开放，持续一段时间后，到了绝经期，开放的花朵也会渐渐凋谢。所以为什么要在花儿最艳丽的时候去破坏她呢？图三 （不同时期的荷花如不同生理阶段的宫颈）另外，由于阴道酸性环境等各种原因，外移的柱状上皮由原始鳞柱状交接部的内侧向子宫颈口方向（外→内）逐渐被鳞状上皮替代，会形成新的鳞柱状交界，也叫生理性鳞状柱交接部。原始的鳞柱交接与生理性鳞状柱交接部之间的区域被命名为“转化区或移行区”（见图四），此区域内细胞增生分化活跃，如果受到致癌因素的侵袭，比如说持续感染人乳头状瘤病毒（HPV），就容易发生宫颈上皮内瘤变(CIN)，后再慢慢（一般要5-10年）进展为宫颈癌，所以这个区域是宫颈癌的好发区域，但必须强调宫颈癌和宫颈糜烂没有必然的相关性。图四（转化区或移行区）宫颈糜烂需要治疗吗？如果看懂了以上文字，明白了所谓的宫颈糜烂其实是正常的生理现象，就不难理解单纯的宫颈糜烂不需要进行任何的治疗，各种治疗宫颈糜烂的方法，都是不必要的。既然宫颈糜烂是正常的，是不是就不需要定期检查？不管宫颈有没有糜烂，即使宫颈外观光滑如丝也好，宫颈的定期检查也是必要的，这个不是为了发现宫颈糜烂，而是为了发现CIN及宫颈癌。目前国际上推荐的筛查方案是：有性生活的21岁以后的女性，应该每3年进行一次宫颈刮片的检查，在30岁以后，可以联合检查高危型HPV，如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性，可以间隔时间延长到3-5年一次检查，如都无异常，到65岁以后可以停止筛查。如异常，再进行阴道镜、宫颈活检等检查进一步明确诊断。另外不管宫颈有没有糜烂，均会感染病菌，常见致病菌为衣原体、淋球菌，有时候会出现粘液脓性分泌物，妇科检查时会发现宫颈充血，表面覆盖脓液分泌物，白带会有很多白细胞，这个也是需要治疗的，根据病原体不同选择合适的抗生素进行抗感染是主要治疗方案。本文系吴志喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、HPV是什么鬼？我们是如何感染上HPV的？HPV是一种DNA病毒，它具有特异性嗜上皮细胞(感染皮肤或粘膜)的特性，它肯定早于人类来到这个世界，后来人类有了混乱的性关系，才与人类发生扯不清的关系。1949年，人们首次在电子显微镜镜下观察到HPV颗粒的真身，它呈现为20面体对称的球形，直径约为45—55nm，是头发丝直径的千分之一。这么微小的微生物，在妇科领域，它可导致两种疾病，一种是椰菜花（尖锐湿疣），让人颜面扫地；一种是宫颈癌（也包括部分阴道癌、外阴癌），可夺人性命。在1954年，HPV便被证实是性传播疾病的病原之一，与泌尿生殖系尖锐湿疣有关，并具有传染性。上个世纪70年代，豪森教授的研究证实宫颈癌与高危型HPV有关（见图一，左图：HPV；右图：宫颈癌）。因尖锐湿疣归皮肤性病科管理，今天我重点讲解HPV与宫颈癌的关系。根据HPV基因型的差异，现在已鉴别100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。根据其引起宫颈癌的可能性，2012年国际癌症研究机构将其分为高危型、疑似高危型和低危型。高危型HPV与宫颈癌及高级别宫颈鳞状上皮内病变（HSIL，癌前病变）相关，常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别。低危型与生殖器疣及低级别宫颈低级别病变（LSIL）相关。低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。HPV-6、11就是导致尖锐湿疣的病原体。HPV具有高度的宿主特异性,人类几乎是其唯一宿主。HPV最喜欢把家安放在人体温暖潮湿处，潮湿又黑暗的生殖道黏膜成为HPV的最爱。人体生殖道感染HPV主要通过性接触，性接触不单指包括男女间、男男间、女女间性接触，也包括自慰器的接触，黄瓜、茄子有时候也是媒介。不洁性接触可将HPV带入阴道内，摩擦摩擦可导致生殖道粘膜发生微小破损，HPV能通过黏膜的微小损伤，进入接触者的表皮、黏膜，并且感染仅停留于局部的表皮和粘膜中，不进入血液循环产生病毒血症，所以感染时多数是没有症状，很多患者被查出HPV感染会很惊讶：怎么一点反应都没有？当人体感染HPV时，它潜伏在基底细胞内，当基底细胞逐渐向表皮细胞“演化”时，HPV可以利用细胞不停复制HPV，而后通过性接触，感染下一个人。人类感染HPV并不少见，据推测80%的女性在一生中会有一次感染。根据美国2003-2006 年的调查数据显示(见图二，摘自丁香园），相对于其他年龄阶段，20-24 岁女性人群感染 HPV 风险最高，其中高危型HPV感染率高达 40% 以上；14-19岁的女性高危HPV感染率居然达25%，MY god！！。如果大家有看过美剧的经历，肯定会感叹：美国年轻女性婚前性伴侣多，性生活活跃甚至可以说是混乱。《无耻之徒》就是一部很好范例，那种混乱的性生活让人头皮发麻，不被HPV感染才怪。男性性伴侣的数量越多，妇女感染HPV几率就越高。在只有单一男性性伴侣的妇女中，宫颈HPV检出率仅为17%—21%;而有5个以上男性伴侣的妇女中，HPV感染率竟高达69%—83%。总之，过早性生活、多性伴、不洁性生活都容易感染HPV。从这一方面来说，性让人爱又让人恨。所以女性专一很重要，当然如果男的也专一那就更好。另外，既往有研究，无性生活的修女几乎不会得宫颈癌，也间接得出：无性就无生殖道HPV的感染。我国也做了类似调查，2008年6月《中国妇女人乳头瘤病毒感染和宫颈癌流行病学调查》结果显示，城市、农村妇女高危型HPV感染率分为别15.2%和14.6%，20—24岁和 40—44岁两个年龄段呈现感染高峰。二、微小的HPV是如何导致宫颈癌的？ 早在19世纪40年代，一位意大利医生从死亡登记资料分析中发现，患子宫颈癌的妇女大多数为已婚者，未婚者很少，而修女几乎不患子宫颈癌。因此提出结婚与否与子宫颈癌的发生有关。这只是表面现象。上世纪70年代，德国科学家哈拉尔德楚尔豪森的研究成果已经证实了之所以结婚后有的女性会得宫颈癌，是因为这些已婚女性感染了高危型HPV。他首先发现宫颈癌标本中能分离出HPV病毒。后来研究发现几乎所有的宫颈癌标本中都能分离出各种型别的高危型HPV病毒。高危型HPV与宫颈癌两者存在着极强的因果关系，可以说高危型 HPV 的持续性感染是引起子宫颈癌前病变和宫颈癌的基本原因；这个划时代的发现让豪森教授在2008年获得了诺贝尔奖。高危型人乳头状瘤病毒（HPV）持续感染，它能产生病毒癌蛋白，导致人体的抑癌基因失活或者降解，经过一系列的分子事件，宫颈上皮细胞就会失控，宫颈就会慢慢（约5-10年）发生宫颈上皮内瘤变(CIN)，后再慢慢（约5-10年）进展为宫颈癌（见图三）。但绝大数HPV感染是“一过性”的，80-90％ 可以被人体自行清除，只有约10-20％高危型HPV会发生持续性感染，持续性感染一般指同一种HPV感染超过2年。 三、感染了高危型HPV就一定会得宫颈癌么？感染了HPV，我们该怎么办？ 由于近几年来，各种医学科普宣传以及像巨星梅艳芳患癌去世的明星效应，很多女性都知道感染HPV会导致宫颈癌，但很多女性存在误解，认为感染了HPV便会得宫颈癌。有些女性因此而厌恶或者不敢XXOO，有些怀疑老公在外面鬼混，有的担心被社会歧视。甚至一些保健会所、不良商家为了销售她们的秘方神药，会故意夸大HPV危害，造成一定的恐慌。感染HPV是很常见，80%的女性在一生中会有一次感染，这种感染通常是短暂性的，它们不会给身体带来重大危害。人体是有抵抗力的，比如感冒，只要人体免疫系统正常工作，几天时间就能将感冒相关病毒清除；对于HPV也是一样的，人体免疫系统也能自动清除HPV病毒，但是清除的时间需要长一点，HPV病毒通常会在8到12个月被人体“扫地出门”。只有少数免疫机能比较弱的女性，无法消灭进入体内的HPV，造成HPV持续感染。如果发生HPV持续感染，可能会有1～2%的机会发展为子宫颈癌。故虽然感染HPV可以导致宫颈癌，但得宫颈癌是“偶发或罕见事件”。另外，HPV感染自然转阴率与年龄相关。持续感染状态的妇女随着年龄增大比例增加，年龄＜30岁的妇女HPV自然清除率可达91%；≥30 岁妇女中HPV自然转阴率 79%～80%。所以对于年龄较大者的高危HPV感染更要做好随访。对于年轻育龄女性，检查出HPV非常普遍，故不宜轻易进行 HPV检测，避免 HPV一过性感染导致不必要的心理负担和家庭矛盾。很多指南都推荐年龄大于25岁或30岁才开始检测HPV来筛查宫颈癌。 如果发现高危型HPV阳性，我们首先要鉴别是单纯HPV感染，还是已经导致了宫颈病变或宫颈癌，然后才能对症施治。如何鉴别出宫颈病变，需按流程完善宫颈液基细胞学筛查、阴道镜检查评估，必要时子宫颈多点组织活检。对于只是单纯HPV病毒阳性者，还没有出现宫颈病变，是不需要过多干预的，自身免疫力有能力清除病毒，只是需要给人体充足的时间。到了宫颈癌癌前病变或宫颈癌才需要去治疗，这个时候，往往就需要手术干预了。总之，原则是“治病而不治（病）毒”，病指的是：癌前病变或宫颈癌。因为到目前为止还没有经得起考验的、确实有效的抗HPV的药物，或者说药物还在研制当中，以后可能会有特效药物。然而，我国现在有不少声称能治疗HPV的药物，治疗的途径也是五花八门、各显神通，注射、口服、外用和阴道塞药，效果多数是经不起考验的，只是利用了人们恐慌心理罢了。有很多患者分享说自己用了某某药物后，宫颈HPV很神奇的转阴了，刚刚说了，绝大多数HPV感染可以依靠人体自身免疫力清除掉，不用药多数情况也会转阴。一个药物有没有效果，一定要经过大样本的随机的双盲临床试验验证过、对比过，才能得出有没有效果。举一个很简单的例子，感冒了，有人说我坚持吃了一个星期的白饭，很神奇感冒竟然好了，得出结论：吃饭能治疗感冒。那不是脑子进水了吗。 总之，假如发现了HPV感染，而没有发生宫颈病变，不需要恐慌，就当是宫颈感冒了一场，只需要提高警惕，因为从HPV感染到发展成宫颈癌的过程当中有很长的时间、很多手段进行阻断，我们可以通过锻炼身体、加强营养、规律生活、放松心态、减轻压力，调整自身免疫系统，使病毒逐渐清除。然后定期复检HPV，每6-12个月评估HPV变化情况；对癌前病变进行早期治疗，完全可以阻断向宫颈癌的发展的。四、感染了HPV，还能生小孩么？当然可以。之前数据显示，20-24 岁女性人群感染 HPV 风险最高，感染率可高达91%，其中高危型感染率高达 40% 以上，故可以肯定，很多年轻女性是在感染了HPV的情况下完成了生儿育女，有些女性甚至得了宫颈癌还能正常妊娠。所以，感染HPV病毒而无组织细胞学改变的患者，无需等待清除病毒再怀孕。一方面，目前治疗HPV病毒感染尚缺乏特效药，主要依靠人体自身免疫力清除，时间漫长；另一方面，仅仅HPV感染对怀孕没有影响，也没有导致胎儿畸形的报道。所以单纯HPV阳性患者不需要浪费时间，不需要等待转阴，有生育意愿赶紧去怀孕，以免错过最佳怀孕年龄。五、感染了HPV，还能打疫苗么？当然可以。任何年龄组均不推荐接种疫苗前进行HPV DNA检测。无论是否开始性生活或已经感染了HPV，都推荐进行疫苗接种（只是价格有点贵，很多中国家庭还接受不了打个疫苗需要花费近2千元）。虽然对于性行为活跃的患者疫苗的效果可能会降低，但仍会有一定程度的获益，因为患者不可能已经暴露于所有亚型的HPV，也就是说如果感染的只是一种类型的HPV，疫苗的接种可预防感染其他类型HPV。但是打完了疫苗以后，对于已经感染了HPV亚型起不到治疗作用，不要寄希望于打疫苗能让HPV转阴，因为目前的HPV疫苗是预防性疫苗。故接种HPV疫苗后仍需要定期宫颈癌筛查。

每一个人的生长发育都在子宫里面完成，可以说子宫是我们的“祖屋”。然而，“祖屋”能孕育生命，也能孕育肌瘤。子宫上长肌瘤实在是太常见了。据统计，在加拿大，女性到了50岁，累积发病率可达70%。有学者研究发现，对于非子宫肌瘤因素而切子宫的患者当中，77%的子宫上能发现肌瘤。另外，根据尸体解剖统计，子宫肌瘤的发病率可达50%以上。也就是说街上随便抓2个成年女性，很可能其中之一就有子宫肌瘤。在妇科手术疾病占比中，子宫肌瘤相关手术应该是排第一、第二位的，我们医院几乎每天均有子宫肌瘤相关手术在进行。子宫上长了肌瘤，很多女性会不自觉地担心肌瘤万一恶变怎么办！准备生育的女同胞会担忧肌瘤会不会影响生育或导致不孕？怀孕了的会担心肌瘤会不会影响小孩生长或导致流产、早产……无形之中就增加了不少烦恼，要不要拿掉肌瘤成了困扰很多女性的问题，To be or not to be，that’s a question.一、回答这个问题之前，我们先来了解一下子宫肌瘤的一些基本知识。子宫肌瘤确实是一种肿瘤，它是由子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤，极少恶变。至于什么原因导致子宫肌瘤，可能跟基因有关。子宫肌瘤有一个很大的特点，就是可以说它是性激素依赖性的良性肿瘤，可以看到子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前少见，而绝经后发展停止或肌瘤缩小。怀孕以后雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的倾向；使用拮抗雌激素的药物药物治疗能使肌瘤缩小。正是这个特点，子宫肌瘤的治疗常常需要结合患者年龄，比如说已快绝经了或已经绝经了，肌瘤停止了生长，也就不需要治疗了。根据子宫肌瘤的位置不同，国际妇产科联盟（FIGO）将子宫肌瘤宫肌瘤的分为9型(见图。目前药物是无法治愈肌瘤的，只能缓解一时之需，药物常常作为手术的辅助手段，比如术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使经阴道或宫腹腔镜手术成为可能。另外对于已近绝经妇女，药物起到提前过渡到自然绝经，避免手术。药物因副作用问题不能长期使用，停止使用药物后肌瘤又恢复原来的样子，一些药物价格本身也不便宜，如GnRH-a，使用半年需要一万多元。海扶刀（高能聚焦超声）、子宫动脉栓塞术并不是主流的治疗手段，效果不切确，不能获得病理，主要适用于不能耐受手术或者不愿手术的患者。故手术依然是治疗肌瘤最古老、最主要、效果确切的治疗手段，但涉及盆腹腔的手术并没有那么简单，要面临着麻醉、出血、感染、切口愈合不良、损伤盆腹腔其他器官等等风险，术后还会导致粘连、复发、身体留下疤痕、有生育要求可能还要担心怀孕以后子宫破裂等等问题，而且手术前前后后的费用并不低。二、那什么样的肌瘤才需要手术?子宫肌瘤多数情况下因为对身体没有什么不良影响，可以做到与子宫肌瘤和睦相处。那什么样的肌瘤才需要手术? 不管是国内的教科书、指南、专家共识还是国外的指南，出现以下情况，建议手术治疗。1.肌瘤导致月经过多、贫血；月经改变表现为月经增多、经期延长、淋漓出血可发生继发性贫血。常见于0 型～3型。2.肌瘤导致腹痛；比如慢性疼痛、蒂扭转急性疼痛等。3.压迫症状；压迫输尿管引起肾积水、压迫膀胱引起尿频；压迫直肠导致便秘等；4.造成不孕或反复流产；粘膜下或者靠近粘膜下的肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕。有很多研究已经证实的去处导致子宫腔扭曲变形肌瘤能提高怀孕率、降低流产率。常见于0 型～2型，这类肌瘤也容易导致流产。5.怀疑肉瘤变；特别是绝经后未补充激素肌瘤仍然继续生长者。肉瘤发生率其实是很低的。恶变的发生率一般认为<0.50%（0.13%～2.02%）。肉瘤一般有以下表现：（1）近3个月内瘤体迅速增大，我们都知道良性肌瘤生长十分缓慢，如3个月内瘤体生长十分迅速，应引起我们的怀疑。（2）单个瘤体直径大于8cm同时，伴随肿瘤中心坏死及囊性变而无钙化。（3）肿瘤周围及中心血流十分丰富。（4）增强MRI扫描可能在鉴别子宫肌瘤及子宫肉瘤方面起一定作用。肉瘤边界可能不清楚。但无论术前什么样的检查，包括肌瘤生长迅速、术前诊刮、MRI和LDH测定等等，只能提供参考，并不是确定诊断，确诊是需要要靠病理诊断的。但有一点很肯定，肉瘤变非常罕见，没有理由或者没有必要过于担心肌瘤恶变问题。6.国内专家共识还建议子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm建议剔除。这一点值得商榷。像位于浆膜下的肌瘤或者靠近浆膜下的，没有导致宫腔异常，既不降低受孕几率，也不对已经怀孕的胚胎造成不良影响，故可以带瘤妊娠。比如下图超声所示这个患者，浆膜下肌瘤已经长大20cm，也没有影响胎儿生长发育。但妊娠以后可能面临肌瘤红色样变，导致疼痛不适，也会增加产后出血、胎位异常的风险。妊娠以后，约22%的肌瘤会增大，大多数会在在分娩后3-6月会缩小。另外绝大多数子宫肌瘤的患者可以阴道分娩，即使肌瘤达10cm以上，70%的患者也可以阴道分娩。三、如果需要，手术方案怎么选？1.肌瘤切除术 对于没有完成生育的女性同胞，当然选择子宫肌瘤剔除术；也适用于不需要再生育的但希望保持月经来潮的（很多女性把月经当成宝贝，以为能排毒养颜，其实来月经没什么卵用，但为国家GDP做贡献，因来月经需要购买卫生巾及额外的补血药）。但该术式有可能发生肌瘤残留，初次手术发现肌瘤数目越多，手术完全剔除肌瘤的困难也就越大，导致遗留可能性增加，特别是位于深肌层直径<0.5 cm的，肉眼无法辨认，也触摸不到；郎景和院士有一句著名的比喻：收割完马铃薯土地里，翻转土地总还能找到的马铃薯。另外，也存在复发（术后复发是指术后6个月新发现），特别是对于多发性子宫肌瘤患者，有学者统计子宫肌瘤剔除术后在第1、3、5和8年的肌瘤复发率分别11.7%、36.1%、52.9%和84.4%。单个肌瘤者复发率较低，剔除单个肌瘤的患者5年累积复发率为11%。2.子宫切除术或次全子宫切除 对于不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术，包括全子宫切除和次全子宫切除。子宫切除可以避免肌瘤再发，但会丧失月经来潮及生育功能，少部分患者可能提前出现更年期症状。子宫切除术是治疗子宫平滑肌瘤的最有效的、最彻底的方法。次全子宫切除术在子宫峡部或稍上方切除子宫体，保留宫颈血供及其生理功能，与全子宫切除术比较可以减少术中泌尿系副损伤和盆底功能损伤。但存在发生宫颈病变甚至宫颈癌的风险，宫颈残端癌时不时会遇到。如果合并了宫颈病变还是进行全子宫切除吧。 四、手术入路如何选择？到底选择微创（腹腔镜或宫腔镜）还是开腹手术？1.对于黏膜下子宫肌瘤（见下图）的处理没有争议，也就是FIGO 0-2型肌瘤的处理，首选宫腔镜下电切手术；对于大的粘膜下肌瘤可以应用GnRH-a缩小瘤体后再行宫腔镜手术。 2.对于其余部分肌瘤的剔除，手术入路需要结合患者肌瘤个数、大小、有无生育意愿。腹腔镜手术疤痕小，疼痛轻，很多女性会选择，但腹腔镜手术只能看，触觉差，容易导致深部小肌瘤残留，故推荐用于肌瘤数≤3枚者。经腹手术触觉、视觉效果均最佳，可以最大限度减少残留风险，如下图，患者选择子宫肌瘤剔除术，在子宫上挖出大大小小子宫肌瘤20几枚。有些患者更离谱，我见过一个子宫长了上百个肌瘤的，对于这类患者，当然选择开腹手术了。开腹手术主要问题是腹部疤痕较大，但对于未完成生育者，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术妊娠以后发生子宫破裂风险较开腹高，特别是深肌层或者贯穿全层者，考虑妊娠以后多数需要剖宫产，出于安全考虑，建议选择开腹手术，疤痕大不大其实不重要，反正以后都要再开一刀。另外，对于巨大子宫肌瘤（如下图），也首选经腹手术，巨大肌瘤，腹腔镜根本无法暴露，取出也非常困难。根据肌瘤剔除对子宫肌层破坏程度不同，往往需要避孕3-12个月才建议妊娠，破坏越严重，需要避孕时间越长。由于子宫剔除剔除以后存在一定比例子宫破裂的风险，除了经宫腔镜肌瘤切除术或浅肌层子宫肌瘤切除术，子宫肌层的完整性未受破坏，可以考虑正常阴道分娩。对于其他子宫肌瘤切除后的患者，特别是子宫切口穿透宫腔、肌瘤剔除范围较大，妊娠以后分娩时建议选择剖宫产。3.经阴道手术目前开展比较少，主要原因是视野狭小，暴露困难，操作不方便。综上所述，并不是所有子宫肌瘤都需要治疗，要结合患者实际情况来判断，多少情况下可以和子宫肌瘤和平共处。其中有没有症状是我们选择去干预的最重要的因素。无症状的肌瘤，特别是近绝经期妇女，只需要观察等待。如果需要手术，肌瘤大小、数目、位置以及有无生育要求是决定我们选择何种手术方案的重要因素。

卵巢正常大小3cm*4cm*1cm，卵巢两端各有一条韧带，两条韧带将卵巢悬挂在在子宫侧后方的骨盆腔深部（见图1），随着人体的运动不停的“荡秋千”。这么小小的一个器官，对于女性来说很重要，卵巢分泌雌激素，保持女性皮肤细腻光滑、身材丰满，分泌卵子，是生儿育女的必备的器官，但它也能长出几十种肿瘤，当然也可以长出恶性肿瘤，全球每年有超过23万卵巢癌新发病例，死亡人数达15万。我国每年约有5.2万名女性被确诊为卵巢癌，约2.2万人死于卵巢癌，相当于每10分钟就有一人被确诊，每20分钟就有一人因其死亡。癌症很可怕，然而，患了卵巢癌，那更是雪上加霜。为什么这样说？因七成的卵巢癌患者发现时已经是晚期，由于复发率很高，七成患者存活不过五年，是妇科肿瘤死亡率最高的恶性肿瘤。在所有妇科恶性肿瘤中，卵巢恶性肿瘤在临床上是最大的挑战，已堪称是严重威胁我国女性生命健康的“沉默杀手”。图1.正常卵巢的位置一、为什么卵巢癌一发现多数是晚期？1、跟它长的位置有关刚才说了，卵巢吊儿郎当的挂在盆腔深部，位置很隐秘。卵巢最表面的结构叫是生发上皮，是最容易发生癌变的地方，所以一旦卵巢发生癌变，癌细胞直接会脱落，然后像散播种子一样广泛种植在盆腔、腹腔，然后遍地生根发芽。即使卵巢上皮癌外观局限于原发部位，也可存在广泛转移。所以一旦被发现，绝大多数已属晚期。不像内膜癌，子宫内膜被一层厚厚的肌层包绕，肌层外面还有一层浆膜层，所以子宫内膜癌要进展为晚期，需要突破肌层、浆膜层，是有一定困难。2.卵巢癌早期没有典型症状卵巢癌可以说是沉默的杀手，早期几乎没有症状。宫颈癌、内膜癌治疗效果较好，是因为早期就有症状能被及时发现，比如宫颈癌同房后会出现阴道流血或出现异常阴道分泌物、阴道流水等症状而促使患者就诊；内膜癌常常有异常子宫出血，只要女性提高警惕，及时就诊，往往可以被早期发现。由于卵巢长在盆腔深部，与外界不通，看又看不见，摸又摸不着，长个小肿瘤根本不会有什么不舒服，当患者出现“腹胀、胃纳差、慢性腹痛、消瘦……等”不适时，往往已属晚期了。3.缺乏很好的筛查手段既然卵巢癌早期没有症状，能不能主动去筛查，像宫颈癌筛查一样，适龄女性都去做筛查。由于卵巢癌的发病原因目前仍不明确，很残酷的说一句，是真的没好的筛查办法。很多癌症有很好的筛查手段，能够做到早诊早治，比如乳腺癌，乳腺的位置较浅，通过患者“自摸”、医生体查及钼靶可以很好的筛查出乳腺癌。宫颈癌可以通过HPV+LCT检查筛查出来，该方案有相当好的筛查效果，几乎所有的宫颈癌都可以被筛查出来。卵巢癌目前很难找到合适的分子标记物或者其他手段进行早期筛查，卵巢癌的早期筛查可以说是世界难题。目前常用来筛查卵巢癌的手段不外以下几种：（1）应用妇科超声检查进行筛查，阴道超声检查发现早期卵巢癌的敏感性很高（＞95％），但特异性有限，如果只依靠这一种检査，在多达10～15次的剖腹探查中才能发现1例卵巢癌，因为卵巢组织学实在太复杂，能长出各种性质的肿物，仅依靠超声很难判断肿物的性质。经阴道彩色多普勒超声可以辅助判断卵巢血管的血流，但是用于卵巢癌筛查的意义不大。（2）每年一次的常规妇科检査，对发现早期的卵巢癌无很大意义，因为再厉害妇科医生的手也很难识别稍增大的卵巢。（3）CA125检查发现Ⅰ期卵巢癌的敏感性为50％，但CA125确实也不可靠，也会导致误诊，很多疾病像炎症、子宫内膜异位症、妊娠、其他部位肿瘤、手术等均可导致CA125升高。二、为什么卵巢癌5年存活率会这么低1.发现晚，复发率高难以早期被发现是导致卵巢癌的存活率多年几乎没有提高的主要原因。如果卵巢癌在Ⅰ期时被发现，经过手术治疗及规范的化疗，5年存活率可以达90%以上，相当于大部分可以治愈。但由于卵巢癌早期难以被发现，70%甚至更高比例的患者在发现时已经是III或IV期。这些患者积极行肿瘤减灭术，然后化疗，往往有较高的反应率，但复发率较高，两年内复发风险＞50%，而复发后的治疗效果很有限，几乎所有的患者都死于疾病的进展，III或IV期卵巢癌5年存活率仅仅11-40%不等。2.治疗手段有限在晚期卵巢癌面前，传统的手术治疗和化疗的“威力”也显得软弱无力，卵巢癌细胞种植或者转移到结肠、小肠、肠系膜，肝表面、腹膜表面、大血管表面的淋巴结内，时间越长，侵袭浸润的就越严重，像树根一样深深扎在器官里面，严重时癌组织将周围的器官组织融合在一起，像冰冻了的组织（见图2），手术常常束手无策，只能尽可能减轻瘤负荷。另外，和大部分癌症治疗领域的突飞猛进、新药迭出相比，卵巢癌已近三十年没有出现新的一线用药，手术及化疗进入瓶颈，治疗效果自铂类及紫杉醇类药物问世以后长期存活率也几乎没有提高。由于肿瘤复发后随着手术次数的增多，盆腔、腹腔里的情况会变得相当糟糕，受身体状况局限，手术无法继续进行，化疗药也几乎失效，即便有经济基础，也会慢慢没办法。因为缺乏有效的治疗手段、无法忍受化疗等因素，约70%的晚期卵巢癌患者最终主动或被动放弃治疗。图2卵巢癌组织浸润直肠并融合3、费用高卵巢癌初始治疗包括手术、化疗，耗费可能几万到10几万不等，但初始治疗结束了不等于治疗就结束了，后面还要做各种检查，抽血化验、超声、MRI、甚至PET-CT要反复做，各种检查都是要钱的，这不是因为医生无良要开大检查，是因为卵巢癌这个病决定了必须这样做，不检查就无法确定肿瘤是否复发了。由于卵巢癌复发率高，有些患者需经历了三、四次手术和几十次化疗后以延长生命，耗费将是几十万甚至上百万不等的金钱，这对所有家庭都是一个沉重的负担，对于普通家庭更是难以承受，而在中国，放弃治疗大多和家庭经济状况有关。有的卵巢癌晚期患者，治疗了一段时间，因为没钱就无声无息地走了。有句残酷的话，“晚期卵巢癌患者有钱就有命”是有一定道理的。最近几年，治疗卵巢癌的一些新药往往是天价（为什么是天价，药物的研发往往要耗费十几亿至上百亿美元），2017年8月PARP抑制剂（多聚核苷酸聚合酶抑制剂，PARP抑制剂阻止了肿瘤细胞的DNA损伤自我修复能力，促进肿瘤细胞发生凋亡，对肿瘤细胞具有杀伤作用）奥拉帕尼被美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，用于BRCA基因突变的进展期卵巢癌患者，后来又被批准用于铂敏感复发性卵巢癌患者的维持治疗。上市后奥拉帕利的天价让人望而却步，按照正版的价格，一个月的量，折合成人民币需要五万多元，一年下来一套房吃没了。其他靶向药物尼卡托尼、雷卡帕尼上市的时候也是天价，一个月下来，一辆宝马X1吃没了。然而这些天价药物也不是神药，从目前的研究来看，PARP抑制剂仅仅延长无进展生存期，对患者的总生存时间并没有显著提高，在卵巢癌治疗至多是锦上添花。4.治疗又不规范卵巢癌的初始很重要，中晚期卵巢癌初始治疗包括肿瘤细胞减灭术，尽可能切除患者体内肿瘤，最好能切到肉眼看不见为止。然后结合化疗、靶向治疗等手段开展综合治疗，争取最大限度延长患者的生存期。为了达到肉眼看不见肿瘤的手术效果，就意味着可能要切除肠管、部分肝脏、脾脏、部分输尿管等（见图3），需要联合妇科医生、胃肠外科、泌尿外科、肝胆外科、血管外科医生、麻醉等多科室的力量共同完成；手术难度极大、风险高，晚期卵巢癌手术往往使手术医生胆战心惊，另外由于现在医疗环境不理想，很多医院为了规避风险，手术也只能草草收场。卵巢癌对手术者提出了很高的要求，对患者也要求很高，尤其要求患者有较高的心理和躯体承受能力，卵巢癌患者经历了手术的痛苦，接下来还要6-8程化疗，手术只能解决肉眼看得见的肿瘤，肉眼看不见的细胞只能靠化疗药物来杀灭，但化疗带来的脱发、手脚麻木、骨骼酸痛、抵抗力差也使患者痛苦不堪，有些患者不能耐受化疗，治疗效果更是打上很多的折扣。有些患者更极端，宁愿相信伪中医的偏方，也不相信妇科肿瘤医生的治疗方案。图3.晚期卵巢癌切下来的手术标本三、预防卵巢癌，我们可以做什么？1、要知道自己是不是卵巢癌高危人群所有女性都面临卵巢癌风险，妇女一生中发生卵巢癌风险为1.4%。以下可能是卵巢癌高危人群：（1）年龄，卵巢癌风险随着年龄的增加而增加，好发于50-79岁女性。（2）家族史，如果家庭中有人罹患卵巢癌、乳腺癌、结直肠癌，则你的卵巢癌风险会增大。（3）基因突变：如果你的基因有着相关卵巢癌的突变，如BRCA基因突变，则卵巢癌风险增加。（4）从未生育或不育的患者，卵巢癌风险较高，女性一生中的排卵周期越多，发生卵巢癌的危险性就越大。2、有什么有效的措施减少卵巢癌或早点发现卵巢癌？（1）定期体检只要有条件，至少每年一次妇科检查，查肿瘤标记物CA125、HE4，查妇科彩超；如果你是高危人群又是土豪，多次检查肯定更好。虽然卵巢癌很难早期发现，但更早点被发现，治疗效果肯定会更好。有卵巢癌家族史的可以找妇科医生及遗传学专家咨询，卵巢癌患者及其亲属进行BRCA1/2基因检测（目前检测费用3千多，土豪女没有卵巢癌也可以去做）。研究发现，BRCA基因突变与部分卵巢癌的发生关系密切。BRCA是抑癌基因，在DNA损伤修复、细胞正常生长方面有重要作用。如果BRCA基因发生致病性突变，就丧失了抑制肿瘤发生的功能，导致癌细胞大量繁殖。根据美国国立癌症研究所的统计15%-20%的卵巢癌患者携带有BRCA基因突变。通常认为，如果一位女性的家族中无卵巢癌患者，那么她一生中发生卵巢癌的几率大约为1.4%，如果有2个或以上的一级亲属患病，发生卵巢癌的机会上升到7%，如果确定携带BRCA基因致病性突变，则发生卵巢癌的机会增加到40%-50%。在新加坡，所有卵巢癌患者一经确诊，必须进行BRCA突变检测，这可以帮助医生实行更为精准的治疗。（2）多生小孩及哺乳排卵周期数量的增加会提高卵巢癌的风险，反之减少周期数量（例如在怀孕和哺乳期间）可降低风险。理论上讲，每次排卵，卵巢表面上皮反复的发生破裂和修复，据认为，这一过程很可能导致上皮细胞自发突变的可能性增加，从而使细胞发生突变或导致癌基因表现型的出现。妊娠以及哺乳能抑制排卵，从而减少卵巢癌发生。产次与卵巢癌发生的风险呈负相关，至少生育1胎具有保护性作用，患病相对风险可以降低0．3-0．4；生育两胎同时口服避孕药使用5年或5年以上的妇女，患卵巢癌的相对风险低至0．3，或减少70％。（3）口服避孕药口服避孕药是唯一已证实的可预防卵巢癌的一种方法，若口服避孕药五年或者五年以上可以降低一半的卵巢癌发生风险，对于希望预防卵巢癌的妇女，又希望避孕的女性，可考虑使用口服避孕药。对于有卵巢癌家族史的患者尤为重要。（4）附件切除/结扎输卵管家族中有一级亲属患卵巢癌，确携带BRCA基因致病性突变，她们患卵巢癌的风险较常人高，可预防性切除附件会显着降低罹患卵巢癌的几率。美国影星安吉丽娜·茱莉就是最生动的例证。她的家族有三位女性患有乳腺癌和卵巢癌，朱莉自己患乳腺癌及卵巢癌的几率也高达87%和50%。2015年3月，这位39岁的美国影星因检测出BRCA1基因突变，接受了双侧卵巢和输卵管切除的预防性手术。对于围绝经期女性特别是绝经女性，如果要因妇科疾病需行手术，也可考虑预防性附件切除。（5）有症状要及时就医如果高度怀疑卵巢癌，也不用过于恐慌，到三甲综合医院或肿瘤专科医院治疗是首选。初始手术治疗越满意的患者，预后也会更好；规范的肿瘤减灭术，术后合理而系统的、足量和足疗程的化疗，能够最有效的减缓甚至阻止肿瘤的复发和进展。本文系吴志喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在体检的时候，多数女性会做妇科超声，育龄妇女的超声检查如果不是月经刚刚干净就去检查的话，超声报告可能会提示一侧卵巢囊肿（多数是小囊）。收到图文报告后很多女性忧心忡忡，特别敏感的会感觉天都塌下来了，自以为发现囊肿就等于长肿瘤了。比较极端的还会找神秘偏方去治疗，见到一个比较典型的例子是这样的，一个中年妇女查超声发现一个卵巢小囊肿，然后就去做艾灸，腹部皮肤被灸得满是伤疤，见到如此场面，我也只能“呵呵”了。卵巢囊肿只是描述性词语，就像气球装满水看起来就是一个囊肿，卵巢囊肿的性质有很多，有生理性囊肿，有病理性囊肿（包括肿瘤、巧克力囊肿、输卵管卵巢囊肿、卵巢冠囊肿等）。卵巢囊肿可以是正常的结构，可以是良性的，也可以是恶性的。卵巢为什么会长囊肿？卵巢囊肿需不需要治疗？该怎么治疗？为搞清楚这些问题，我们首先来看看正常卵巢是如何构造的。卵巢虽小，但卵巢组织细胞学非常复杂。卵巢组织结构是这样的（见图1）：卵巢表面是生发上皮（为什么会有这么奇怪的名字，我也不知道，只能怪当初的译者，下来还有很多稀奇古怪的医学名词），生发上皮下面是一层白膜，再往内的浅层是皮质，深层是髓质；皮质主要为各级别卵泡及黄体及其退化的残余结构及间质成分（颗粒细胞及卵巢膜细胞）组成。髓质主要为血管、神经、淋巴管及结缔组织构成。其中能形成囊肿主要的组织结构是生发上皮及卵巢皮质层。我们来看看卵巢囊肿的分类。图1卵巢组织结构图一、卵巢囊肿分类1、生理性囊肿。生理性囊肿就是正常女性都会有的，可以说是一种正常的结构。多数都是卵泡发育衍变而来。正常的成熟卵泡直径可达2--2.5cm，看起来也是一个小囊肿。如果优势卵泡形成后卵泡继续增大，不破裂排卵，未破裂卵泡持续生长而形成卵泡液潴留，就会卵泡黄素化囊肿，直径可达40mm以上，直到月经来潮后囊泡才减小或消失。另外，卵泡排卵后变成黄体，如果黄体里面的液体增多，特别是妊娠黄体功能活跃，腔较大，含有较多液体，如腔增大直径超过2厘米以上，也就会形成黄体囊肿。滤泡囊肿也是如此形成。这些囊肿统称为瘤样囊肿（外观像肿瘤一样，其实不是肿瘤）。这些囊肿多为单侧、壁薄弱，直径一般小于6-8cm。这些囊肿经过一段时间能自然消退。2、肿瘤性囊肿。主要来源生发上皮，生发上皮是神奇的上皮，它具有分化为各种内生殖器上皮的潜能，这一层就能衍生出27种肿瘤（浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、子宫内膜样囊腺瘤、透明细胞囊腺瘤、Brenner瘤、间叶性肿瘤…）。这些肿瘤能分泌液体，慢慢形成囊腔，都可以表现为“囊肿”。其中最常见的浆液性囊腺瘤及粘液性粘连瘤。生发上皮性肿瘤如果向输卵管上皮分化，就形成浆液性肿瘤（囊液像淡黄色的尿液，囊腔多呈一个囊）；如果向宫颈黏膜分化，就形成黏液性肿瘤（囊液像鼻涕，囊腔多为多个房），如果向子宫内膜分化，就形成子宫内膜样肿瘤。各种上皮性肿瘤根据良恶性的不同又分为良性、恶性和交界性肿瘤。另外生殖细胞也可以发生变异，形成肿瘤，其中卵巢成熟囊性畸胎瘤最常见（由油脂、头皮、毛发、牙齿、骨骼等组成）。3、其他病理性囊肿。卵巢本身能长出很多不同的囊肿，更可恶的是，其他器官的组织细胞也能在卵巢上落地生根，其中最常见的是子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)，子宫内膜异位病灶可以侵犯身体的任何一个部位，卵巢是它的首选安家之地，卵巢巧克力囊肿是指异位子宫内膜长在卵巢内，每个月来月经的时候异位的子宫内膜也会出血，反复出血，就会在卵巢内形成含巧克力样液体的囊肿。另外细菌也可侵害卵巢，由于感染，输卵管与卵巢融合形成输卵管卵巢脓肿，当脓液被吸收，脓腔会有液体积聚，然后形成输卵管卵巢囊肿。由于先天发育的异常也会在卵巢周围形成囊肿。卵巢冠囊肿是卵巢冠常见的临床病变，又称为卵巢旁囊肿、输卵管旁囊肿、阔韧带囊肿，输卵管系膜中的中肾管、副中肾管在女性胚胎发育中可发生部分残留，到青春期以后，由于内分泌功能活动开始，腔内上皮细胞分泌活动加强，使囊腔扩张而形成囊肿。二、如何才能判断卵巢囊肿或肿物的性质？估计看完以上这些一大堆奇奇怪怪的医学术语，多数人会更加云里雾里了。卵巢的囊肿的性质确实很复杂，有时候连病理科医生借助显微镜也无法分辨卵巢肿物到底是什么鬼。然而，作为临床医生，我们对卵巢囊肿的性质判断可以借助以下的途径来了解囊肿的性质。1、借助超声检查。超声是我们妇产科医生的第三只眼睛，还是“透视眼”，最简便易行价廉无创的诊断方法。超声可以了解肿块的部位，大小，形状，囊性或实性，囊内有无乳头，对鉴别是瘤样病变还是肿瘤性囊肿有重要意义。各种囊肿有各自的特点，有的囊肿像胀大的气球，囊壁又薄有光滑，囊液像水；有的囊肿像挖空的柚子，囊壁厚而不规则，囊液像油脂；有的囊肿有很多分隔形成多个囊腔，有的囊肿除了囊液，还有不同的囊内物比如毛发。不同性质囊肿都有自己相对独特的声像，还能测定卵巢及其新生组织的血流变化，有助于判断囊肿的性质。超声临床诊断符合率大于90%。如果第一次发现卵巢囊肿，超声也提示是无回声的囊肿，囊肿小，直径1-2cm，如果是月经周期前半周期发现的，最有可能的是卵泡，月经后半周期发现的多数是黄体。还有就是一些卵泡黄素化囊肿、滤泡囊肿。这些囊肿统称为瘤样囊肿。这些囊肿多为单侧、壁薄弱，直径一般小于6-8cm。观察2-3个月或口服避孕药抑制排卵会自然消退。病理性囊肿一般会持续存在，位置固定，且会不断长大。但由于很多囊肿的的超声声像有交叉，比如巧克力囊肿的囊液与卵巢成熟囊性畸胎瘤的囊液声像很类似，故不能单纯根据超声检查确诊。2、借助CT、MRI：对于超声无法判断囊肿性质的，可进一步行CT或MRI检查。可清晰显示肿块及肿块与周围的关系，进行定位和定性，特别是怀疑卵巢囊肿是肿瘤时，很有必要进行盆腔CT/MRI检查。良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑，恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，并可了解肝、肺及腹膜后淋巴结有无转移。3、借助肿瘤标记物：有些卵巢囊肿有相对较特殊的标记物。我们可以借助标记去鉴定卵巢囊肿的性质及初步判断囊肿的良恶性，常用的妇科肿瘤标志物如下：（1）CA125：来源于胚胎发育期体腔上皮，因此最常见于上皮性卵巢肿瘤（浆液性肿瘤）患者的血清中，其中恶性卵巢囊腺瘤CA125会明显升高，但这种肿瘤标记物不够专一。除了上皮性肿瘤，子宫内膜异位囊肿、腺肌症、炎症等疾病也可以引起CA125升高，有时候卵巢巧克力囊肿破裂以后CA125也会升高的吓人。故不单独用于卵巢上皮性癌的早期诊断。（2）人附睾蛋白4(HE4)：正常生理情况下，HE4在人体中有非常低水平的表达，但在卵巢上皮癌患者的组织和血清中会高表达，可联用CA125协助评估卵巢囊肿的性质，判断上皮性卵巢癌的风险。（3）甲胎蛋白（AFP），AFP升高可见于未成熟畸胎瘤及卵黄囊瘤。由于肿瘤标志物可以在多种疾病中交叉阳性反应，目前无任何一种肿瘤标记物为某一肿瘤专一独特所有，也因此不能单独用做诊断或鉴别诊断，需要综合病史、其他辅助检查来综合评估。三、发现卵巢囊肿以后有该怎么办？卵巢囊肿组织学分类这么多，确实是太杂太乱了，作为专业的妇产科医生，我也是没有办法完全记住所有囊肿的名字，那是不是一定要100%弄清卵巢囊肿的性质才能进一步处理？当然不需要，发现卵巢囊肿以后，首先要区分卵巢囊肿是瘤样病变或功能性囊肿，还是病理性囊肿或肿瘤。需要借助多次的超声检查、肿瘤标志物、必要时CT/MRI等检查辅助诊断。1、如果倾向于生理性囊肿（瘤样病变），可以观察2-3个月或口服避孕药抑制排卵2-3个月后复查，如果复查后囊肿消退，那进一步明确是瘤样病变的诊断。2、如果倾向于肿瘤性病变，应行手术治疗。即便考虑良性肿瘤也建议尽快切掉，因为良性肿瘤也可以发生恶变，或发生扭转导致卵巢坏死。如果倾向于恶性肿瘤，那更应该尽快切除，因为卵巢癌极易发生转移导致预后不良。卵巢肿瘤分类这么多，是全身各脏器官中原发肿瘤类型最多的器官；WHO(2014)卵巢肿瘤组织学分类达近百种。但卵巢肿瘤的手术方案都是差不多的，弄清组织分类那是术后的事情。手术目的：明确诊断；切除肿瘤；恶性肿瘤进行手术病理分期。术中应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断。卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术。3、如果倾向卵巢巧克力囊肿且囊肿较大，痛经严重，或者合并不孕，也是建议手术剥除囊肿。4、对于囊肿持续存在，性质有不明确，直径大于5cm，可行腹腔镜检查或手术探查，术中直接观察肿块的情况，切除肿物送病理检查以明确诊断。如果看完文章确实还是不知道怎么办，去正规的医院找专业的妇科医生帮忙吧。本文系吴志喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

青年男女，情到浓时，一番甜言蜜语助兴之下，加上旺盛的荷尔蒙作怪，如果还有鲜花，巧克力，烛光晚餐添油加醋，理性往往敌不过情难自禁，如果事前男的还信誓旦旦的说“我放进去一下，会控制好的，不会让你怀孕的”，这时女方往往就从了，内心还可能会说“来吧，咱们尽情放飞自我吧”。还管他什么避孕措施，然而一番“巫山云雨”之后，意外怀孕会不期而至。面对“未完成的学业、正在上升的事业、未有准备的心理预期”等等，然后就会来到妇科计划生育门诊，人流是其中选择之一。医师会告诉你人流是这样做的：在妇科检查床上，尽可能地张大双腿，双脚被绑住，冷冰冰硬邦邦还很粗大的铁窥器将阴道撑开，铁钳夹住宫颈用力往外扯住子宫，然后从4号到7.5号从小到大使用扩宫棒，一点一点地扩张宫颈管，扩张到7号半，也就是硬生生地将紧闭的宫颈管撑开到7.5mm，这个过程是相当疼痛难受的，扩张宫颈后，将小指粗的 7号吸管顺宫腔方向探入宫腔，利用负压，像吸尘器吸尘一样，对宫腔胚胎组织蜕膜进行抽吸，全面抽吸1-2两圈后，才有可能将妊娠物刮除，相当于墙壁的墙皮被刮了厚厚的一层。（见图1、图2）。这还没算完，负压吸引后，往往还要改用锐利的刮匙清理两个不易被清理干净的子宫角部。整个人流手术，从探宫腔、扩宫颈，再到吸宫、刮宫，都是盲目操作，子宫里面的情况一点看不见，全靠医生的手感。有很多广告说什么微创、可视人流。然而事实上，由于妊娠后，子宫内膜明显增厚，血供丰富，一旦人流的手术开始，内膜下的血管就会开放出血，里面一片血肉模糊，即便再先进武器也无用武之地。图1图2此时女方才会知道害怕，然而，还有更可怕的在后面，医生会告知各种人流风险，包括但不限于以下几点:(1)不全流产也就是没刮干净。发生率大概1%左右。这不是医生故意不想刮干净，没有哪个傻医生愿意看到自己手术的病人发生残留，但每隔一段时间，总会有病人复诊而被发现妊娠物残留。原因各有异，有时候是因为妊娠囊跑去偏宫角或宫角的位置落地生根（图3），在这种特殊位置的胚胎，不长眼睛、不会拐弯的吸管和刮匙有时候根本够不着，吸刮不全或漏吸难以避免。 还的是因为子宫位置奇特，不是极度前倾前屈就是极度后倾后屈，就是分别向前或者向后转了90度的大弯（图4），这种子宫不单容易发生残留，医生还容易把子宫给捅穿了。图3图4当然，也跟医生技术相关，有些未婚女性，出现意外怀孕时，出于隐瞒心理，多数会选择私人诊所，由于医生技术与经验欠火候，也可能造成残留。出现不全流产时一般要再次做清宫术或在宫腔镜下将残留物取出，很折腾病人也很折腾医生。(2)子宫穿孔。发生率大概千分二三左右。常见于子宫极度后倾、前倾者。另外见于哺乳期，子宫又大又软如面团。多数子宫穿孔见于用细长的探针探查宫腔时，如穿孔会出现“无底感”，医生能够在第一时间发现，大多数都能自愈，也不影响以后的生育。然后有些穿孔是很吓人的，特别是发生在负压吸引时造成的子宫穿孔，有可能因负压吸管穿过子宫进入腹腔，把大网膜和肠子吸到子宫和阴道内，我行医这么多年，已见过数例在私人门诊而发生大网膜被拉出到阴道内、肠管被吸破的案例。这些，都是要开刀补肠子、修补子宫的。（3）宫腔粘连、不孕。多见于人流术后继发感染。全面吸宫会或多或少都会损伤子宫内膜，即便再高明的医生，拥有独门手法，甚至借助各种高科技手段都没有办法确保不会损伤内膜。人流手术除了吸走孕囊，主要是吸出蜕膜层，但由于是盲刮，并且蜕膜层与基底层（基底层在功能层脱落后会增厚转化成功能层，也就是月经能生生不息的原因）确实也很难分辨，所以多少都会对下面的基底层造成影响。如果操作不规范，特别是私人诊所，因怕刮不干净，使用巨大负压，子宫基底层损伤更严重。在子宫内膜有广泛创面情况，由于各种原因，包括无菌技术部过关、术后不注意个人卫生、抗生素使用不合理、急于进行性生活等等，都可能造成术后感染，从而引发急性子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎等妇科炎症。造成宫腔粘连（见图6）、输卵管堵塞，引起继发性不孕。宫腔粘连以后，好端端亮敞敞的宫腔（图5）被粘连柱隔离的支离破碎，像一个房子很多水泥柱隔开一样，还怎么怀怎么去住人。“不孕不是病，但要小孩时却要人命”，只有不孕患者才会知道个中的酸甜苦辣。图5正常宫腔图图6宫腔粘连（4）大出血。估计对很多电影都有生动的一幕，女主角意外怀孕，人流后血从大腿根部流出，然后脸色苍白晕倒过去……。事实上，大出血不常见。多数情况下出血20-30毫升，还不如来一次大姨妈的量。然而，倒霉时会碰到“喝水也塞牙的时候”。有些患者，刮宫术后，子宫不收缩，无法将埋在子宫肌层中无数小螺旋状的子宫动脉血管闭合，血哗哗地冒出来。还有就是胚胎种植在宫颈管内，术前没有被发现，或者医生也不知道宫颈妊娠的厉害，如贸然去骚刮，那真是桶马蜂窝了，宫颈管由于没有宫体厚厚肌层，开放的血管无法被压住，人流做完了，开放的血管如没有被关的水龙头，血流如柱。这时候往往需要介入治疗，把子宫动脉栓塞住，不但患者要遭罪，单介入费用可能就要上万元。（5）还有其他风险如麻醉意外、术后感染、人流综合征等等。说完这些，估计病人会被吓破胆，但没有办法，这就是无保护性生活的代价，必须承受，除非把小孩生下来。病人总是喜欢问：我人流术后到底有多少机会会不孕，医生也不知道，只能告诉你：虽然人流并发症是小概率，但落在你头上就是100%，什么意思，就是对于个体，只有“会发生”与“不会发生”两种可能。人流这么可怕，难道就不能痛快地XXOO么？当然可以，做好避孕关键。不要小孩时，持之以恒的避孕，避孕好不好是直接关系到自己的身体健康和家庭幸福。在避孕过程中男性应该懂得爱护女性，主动分担一部分责任，然而，男人是经常靠不住的，在他下半身肿胀的时候，他大脑是缺血，这种状况下“男人靠得住，母猪也上树”。女性更要主动学习掌握避孕方法，有意中男人，自己也偷偷备好安全套，以防万一，要从被动转向主动。另外，安全期避孕很不安全，安全期避孕的失败率可以高达20-30%。另外，真的出现了意外怀孕，要人流，请到正规医院就诊，各级别人民医院都是不错的选择。请记住：“广告做得更好，不如人民医院技术好”。本文系吴志喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

子宫内膜癌是常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升。可以说子宫内膜癌是相对善良的恶性肿瘤。为什么这样说，因为子宫内膜被一层厚厚的肌层包绕，肌层外面还有一层浆膜层（见图一），所以子宫内膜癌要进展为晚期，需要突破肌层、浆膜层，是有一定困难，不像卵巢癌直接在盆腹腔内，没有厚厚的肌层及浆膜层保护着，极易发生转移，一旦被发现，绝大多数已经为晚期。另外，宫腔通过阴道与外界相通，子宫内膜癌相关症状主要表现为异常子宫出血就可以通过阴道流出而早期被识别（见图一、二）。在国外，70%以上子宫内膜癌患者就诊时病变局限于子宫体，处于早期，只要患者重视一些早期信号，及时就诊，及时诊断与及时治疗，效果非常好，5年生存率在90%以上。既然如此，我们如何才不会辜负子宫内膜癌的“善良”，也就是如何才能早期发现子宫内膜癌呢?首先我们来了解一下子宫内膜癌的病因。图一图二一、子宫内膜癌病因是什么子宫内膜癌分两型：雌激素依赖型和非雌激素依赖型，约80%都是雌激素依赖型的。雌激素依赖型是什么意思？顾名思义——与雌激素有关。子宫内膜可以在卵巢分泌的雌、孕激素作用下，每个月从增生期（雌激素作用下）转变成分泌期（孕激素在雌激素基础上起作用），然后脱落从而形成月经，周而复始。如果子宫内膜长期受到内源性（自身分泌的，比如卵巢分泌、卵巢肿瘤分泌）或外源性（体外补充的，如不规范服用雌激素或类激素药物）雌激素的刺激不断增生变厚，却缺少孕激素的拮抗作用使其剥脱，子宫内膜会发生增生症（单纯性、复杂型，或不典型增生），时间一长，继而癌变。非雌激素依赖型子宫内膜癌包括浆液性癌，透明细胞癌等，与基因突变、遗产等因素相关，恶性程度高。二、哪些人是高危人群（1)年龄大于等于45岁。（2）子宫内膜癌三联征人群：糖尿病、肥胖、高血压；肥胖者体内脂肪过多不仅增加了雌激素的储存，也使雌酮合成增加，而雌酮合成增加被认为是子宫内膜癌的致癌因素。(3)无孕激素拮抗的性激素使用史。如乱用含有雌激素保健品或药物。(4)多囊性卵巢综合征(PCOS）。(5)功能性卵巢肿瘤（分泌雌激素的卵巢肿瘤）。(6)无排卵型异常子宫出血。(7)初潮早、绝经晚。(8)不孕、不育。(9)三苯氧胺治疗。乳腺癌用三苯氧胺治疗，子宫内膜癌的发生率比正常人上升7.5倍。(10)肿瘤家族史（尤其是内膜癌或肠道肿瘤。(11)卵巢和乳腺癌病史。这些人群多数存在子宫内膜受雌激素的长期刺激，却缺少孕激素的对抗作用使其剥脱，经过较为漫长的时间，子宫内膜就会慢慢癌变。三、有什么症状提示内膜癌早期主要为月经异常或为异常阴道流血。表现为阴道不规则出血、月经期延长、月经淋漓不尽、绝经后阴道出血。少数人会出现白带增多现象，也有患者会出现阴道排液、流血水。出现这些症状，就要问问自己是否存在子宫内膜病变可能，如果并存以上11条高危因素之一，就更应该高度重视，及时就诊。那是否出现以上症状就是内膜癌？肯定不是，很多妇女会出现不规则出血，特别是围绝经期妇女，导致异常出血病因实在是太多了，但真正患子宫内膜癌的人很少。因此，发生阴道不规则流血，不要过于紧张，但是也不能忽略它，我们必须到医院查明出血的原因，首要任务是要排除是否患有恶性肿瘤。四、该做什么检查1、经阴道超声：超声检查简单、易行、操作方便且较经济。可以作为首选。如已有性生活选择行经阴道超声检查，没有性生活可以做腹部B超。B超可以明确①子宫内膜的厚度和形态；②子宫肌层有没有被癌侵犯；③宫颈有无受侵。另外对于绝经期女性子宫内膜大于5毫米或回声不均匀也应该高度重视。对于超声高度怀疑内膜癌的患者，需进一步获取内膜以明确诊断。2、分段诊刮或宫腔镜下子宫内膜活检：内膜癌的确诊需要取得可疑的内膜做病理检查，也就是所谓的金标准了。取得子宫内膜组织的常用方法是诊断性刮宫和宫腔镜检查。前者与人工流产的步骤差不多，使用细长刮匙伸入宫腔刮取内膜，属于盲刮，存在漏刮可能，特别是两侧宫角部，会造成10%左右的漏诊，如采用负压吸引的全面骚刮可以减少漏诊率。宫腔镜是能明显减少漏诊率的利器，宫腔镜就是放一个高清小摄像头进入宫腔，观察宫腔形态及是否有可疑病变、异常血管等（见图三），可以直视下对可疑病变行组织活检（图四为宫腔镜所见内膜癌），能提高诊断率。各种取得内膜组织的方法都属于有创性检查，有一定损伤和并发症，但确诊内膜癌，必须要取一些子宫内膜送病理检查，所以如有指征，专科医生建议行刮宫或宫腔镜检查时，大家一定不要拒绝。另外，有了组织病理，对指导各种“异常子宫出血”的后续治疗有极大帮助。图三图四五、确诊子宫内膜癌后应该怎么办?当然是去正规的医院诊治，恶性肿瘤的治疗较为复杂，治疗要规范、合理，最好到三甲医院或肿瘤专科医院，千万不要相信偏方、土方。总之，作为一位患者，最重要的是及时发现身上的“炸弹”，拆弹任务就交给专业的医生，绝大多数内膜癌会留给患者足够的时间发现身上的“炸弹”，广大女性首先要知道自己是否是内膜癌高危人群，如果是，而且出现异常阴道流血、排液，就应该提高警惕，及时就诊。　

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，每年夺去数万中国女性的生命（2020年国内有5.91万例女性因宫颈癌死亡）。得了宫颈癌是不是治不好了呢？毕竟著名影星、歌星梅艳芳就是被宫颈癌夺去生命，她留下亿万遗产，肯定不是因为没钱治疗，梅艳芳都没有办法治好，普通老百姓是不是更没有办法治好宫颈癌呢？ 答案肯定是否定的，相对于卵巢癌、肺癌等恶性肿瘤，宫颈癌算是进展比较缓慢的癌症，宫颈与外界相通，容易被发现，而且有非常有效而相对简便的筛查方案，只要早期被发现，宫颈癌是可以被治愈的。 一、宫颈癌的预后跟什么有关，或者说那些因素影响了治疗效果? 其中最重要一点是临床期别。对宫颈癌来讲，Ⅰ期（局限宫颈）患者的5年生存率可达到90％以上，Ⅱ期（累及阴道上1/3或宫旁）大概70-80％，Ⅲ期（累及阴道下1/3或达骨盆）还能有40％～50％，但Ⅳ期（累及膀胱、直肠黏膜，或远处转移）大约只有10-20％。 下图可以看到即便是I期，肿瘤越大，预后越差。5年生存率，IB1期97.0%，IB2期为92.1%，IB3期为83.1%。相对于IB1期，IB2期死亡率增加2倍，IB3期死亡率增加4倍。从生存曲线看，IB1期经规范治疗，绝大部分是能存活10、20年。 所以，如宫颈癌能在早期，也就是肿瘤局限在宫颈，在肿瘤2cm以内时被发现，极大概率是能被治愈的，甚至肿瘤在4cm以内被发现，治疗效果也相当好。这些都说明，早期确诊和及时治疗是非常重要的。如宫颈癌进展为晚期，即便采用再激进的治疗方法，再高明的医生，多数也不会取得很好的效果。我们国家宫颈癌5年存活率不如发达国家，最重要一点是发达国家宫颈癌筛查普及率高，宫颈癌被早期发现的概率高，治疗效果当然就好了。 其他影响预后因素包括组织类型、浸润深度等等，组织类型包括鳞癌、腺癌、神经内分泌癌等，它们的预后是不一样的，但组织学类型，我们不能左右，上天安排好的，改变不了。但我们可以左右分期，宫颈癌可以而且都应该在早期被发现，只要提高警惕，宫颈癌不应该进展为晚期。 二、有什么办法可以早期发现宫颈癌？ 一是注意有无宫颈癌早期临床表现。宫颈癌患者最常见早期症状为接触性阴道流血，常常为性生活后阴道出血，老年患者可出现绝经后不规则阴道流血。所以，不管多老，适度的性生活也是发现宫颈癌的利器，一些离异长期无性生活年纪偏大的女性，发现宫颈癌时往往多为晚期。有些患者会出现阴道排液增多，如米汤样。如果出现这些症状要引起足够的重视，及时就诊以排查宫颈癌可能。对于有临床表现的，妇科医生做阴道窥诊，如果病灶已经大到肉眼可见，只需钳取一块异常组织送病理检查，基本就能确诊。 但有些很早期的宫颈癌，肉眼不可见，也无任何临床表现，可以说是静悄悄地侵蚀宫颈。该怎么办？医生会通过“三阶梯诊断程序”来发现癌灶。第一步（初筛）:高危型HPV或细胞学（LCT）联合HPV，初筛有异常，进入第二步，阴道镜检查，阴道镜把宫颈放大10-40倍，能捕捉到宫颈表面较微小的病变、异常上皮和异常血管。如果发现异常，进入第三步，行宫颈活检术。广大适龄女性要主动走好第一步，主动去做宫颈癌筛查，绝大部分宫颈癌将“难逃法眼”，要么LCT有异常，要么HPV阳性，要么两者均异常。 三、 发现宫颈癌怎么办？ 宫颈癌的治疗有非常成熟的方案，有很完善的指南，路怎么走，国家指南已经给了很好的指引。目前采取手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗。原则上早期子宫颈癌以手术治疗为主，中晚期子宫颈癌以放疗为主，化疗为辅。医生会根据临床分期、患者年龄，有没有生育要求与及全身情况等，综合考虑制定个体化的治疗方案。 早期宫颈癌，为达到根治的目的，大部分宫颈癌根治性手术切除范围广，包括切除足够宽的宫旁范围及足够长的阴道组织，需要切除盆腔淋巴结，涉及器官较多，手术风险大，有时需要多学科合作完成。而且手术切除范围是否足够，影响治疗效果，可以说需要很强的手术能力及很好的手术技巧，不是普通医生能胜任的。 放疗包括远距离体外照射（体外照射）和近距离放疗，两者针对的靶区不同。放疗要保障足够的剂量以保证疗效，与此同时也需要最大限度地保护邻近正常组织，提高患者生存质量。需要根据患者一般状况、肿瘤范围来选择放疗方式。总之，放疗很复杂，富含技术含量。 所以确诊为宫颈癌，建议到有丰富治疗经验的三甲综合性医院或肿瘤专科医院治疗。听从从事妇科肿瘤诊治医生的建议才是正道。不要轻易相信民间土方、偏方、验方，不要道听途说，以致延误病情，丧失了根治的机会。 宫颈癌确实很可怕，但它只要被早期发现，规范治疗，它是能被驯服的，是不可怕的。

前面，我们通过三篇文章已经了解输卵管积水形成的原因和危害，输卵管积水诊断的方法，以及试管前处理输卵管积水的原因。那么，既然需要在试管前处理输卵管积水，输卵管结扎或切除，哪种方法最好呢？ 1、切除或保留输卵管各有什么优缺点？处理输卵管积水的最终目的就是消除积水，方法分为两大类：不保留输卵管和保留输卵管。 当然，不保留输卵管的方法是唯一的，就是切除输卵管。而保留输卵管的方式较多，主要包括输卵管结扎术、输卵管远端造口术、输卵管抽芯术，还有宫腔镜下弹簧圈堵塞术、B超引导下行经阴道输卵管积水抽吸术等等。 那么，切除输卵管好？还是保留输卵管好呢？ 这两类方法最大的区别就是：切除输卵管就切断了输卵管与卵巢之间的血管，即输卵管系膜上的袢状血管（如下图），减少了这部分血管对卵巢的血供。临床研究表明，切除输卵管会负面影响该侧的卵巢储备功能，即切除侧卵巢的窦卵泡数目和取卵数目都会下降。 当然，其优点也是有的！既然切除了输卵管，输卵管积水就不会复发了！ 那么，保留输卵管的手术方式呢？绝大多数方式的优缺点都是与上述切除输卵管恰恰相反的。 优点是：可以保护卵巢的血供和储备功能。 缺点是：有输卵管积水复发的机会，且复发率约为70%。 真是鱼和熊掌不可兼得啊！ 有没有哪种鱼和熊掌兼得的方法呢？请继续了解以下不同的处理方法！ 2、用哪种方法最好？为了更好地理解后面接着讲述的各种方式所带来的利与弊，让我们先了解一下这些方法和方式都需要处理输卵管的什么部位呢？请看看下面的示意图就一目了然了。 那肯定有朋友会问，这么多的手术方式，哪种最好呢？回答是： 没有“最好”，只有“合适”！ 即适合你的方法就是最好的方法。专家选择什么方法，主要是通过患友的输卵管积水的程度、症状、卵巢功能、年龄、生育方式等因素来进行综合的评价和推荐的。 下面将常用的不同手术方式及其利弊简单地归纳一下。 （1 ）输卵管切除术这种方法适合于输卵管积水较严重者。 其优点是保证了输卵管积水不再复发，但缺点就是降低卵巢的储备功能和反应性，因为横行切断了输卵管系膜中的袢状血管，减少了卵巢的部分血液供应。 所以，在以试管为途径、以生育为目标的这些患友中，卵巢功能的保护也显得尤为重要，是否切除输卵管需要慎重评价。 （2）输卵管伞端造口术一般适合于输卵管积水较多，有明显阴道排液症状，积水直径>3cm，超声显示积水明显，且患者年轻、卵巢功能和男方精液质量较好的患者，有一段时间试孕的机会，一般为6-12个月。 输卵管伞端造口术可解除输卵管内的积水，并可部分恢复输卵管功能，但术后受孕率小于30%，且术后容易复发，复发率约为70%。 因此，对于没有同时行输卵管结扎的患友，在试孕一段时间或放置胚胎多次失败后，如果输卵管积水复发，就可能面临着再次手术处理输卵管积水的风险。 （3）输卵管结扎+伞端造口术此种方法是试管前处理输卵管积水较为理想，也是临床上较常使用的一种手术方式。 它能有效地改善试管的临床结局，同时不降低卵巢的反应性，因为未对卵巢血供和储备功能造成明显不良影响，还可以降低异位妊娠率及流产率。 虽然术后输卵管积水同样容易复发，但由于已经阻断了输卵管往宫腔方向的积水返流途径，即使复发，只要没有腹痛等症状，一般无需再次手术。 （4）输卵管抽芯术输卵管抽芯术是把输卵管表面的浆膜切开，分离出输卵管管芯，将积水的管芯全部切除。 这种术式不仅可以避免损伤输卵管系膜内血管，保持卵巢良好的血供；而且去除了容易复发的输卵管管芯，即：它达到了既能减少输卵管积水复发，又能阻断输卵管积水返流至宫腔，还能保护输卵管系膜血管的作用。 说到这里，终于找到了一种鱼和熊掌可以兼得的手术方式了。 请不要太激动！ 那么，是否所有的输卵管积水都适合行输卵管抽芯术呢？ 当然也不是！ 因为该手术操作比较繁琐、费时，需要极为细致、耐心，所以，除了依靠手术医生的操作技术、手术经验和技巧外，主要针对于中重度输卵管积水，且输卵管尚存在一定的形态的患友。 如果是重度输卵管积水，管芯撑得极薄，完全失去输卵管的形态或盆腔粘连严重，并不容易暴露完全和切除干净，所以这种情况以行输卵管切除更为合适。 3、一定用腹腔镜手术好？随着腹腔镜微创技术的广泛开展和妇科医生微创技术的提高，对于上述4种常用的手术方式来说，一般选择腹腔镜手术，其具有视野更清晰、出血少、术后恢复快等优点。 但并不是所有的患者都适合腹腔镜手术，还需要根据所选择医生的技术优势和所在医院的医疗设备情况，以及患者的病情等综合考虑决定。 譬如，对于曾有腹部手术史、盆腔粘连严重的患者，是腹腔镜手术的相对禁忌症，这需要根据操作医生的腹腔镜经验和手术水平来进行抉择和评估手术的难度及风险。 此时可以考虑其他处理方法或手术方式。如：B超引导下行经阴道输卵管积水抽吸术，可降低输卵管内压力，防止积水流向宫腔，方法简单、容易操作、损伤小、费用低，不影响卵巢功能，但输卵管积水容易很快复发，适合于积水较轻，直径＜3厘米的试管患者，可在取卵后、放胚胎前抽吸积水，一定程度上提高试管的胚胎植入率及临床妊娠率。 或者宫腔镜下弹簧圈堵塞术，即可避免盆腔粘连严重带来的手术风险和创伤。但弹簧圈可能脱落的风险。 当然，最后一招就是开腹探查术，但创伤大，引起盆腔粘连严重，一般较少采用和推荐。 4、手术后多长时间才能做试管？一般需根据手术方式、手术创伤的大小、患友身体恢复的情况来决定。通常术后两个月患友的身体恢复好了就可以进行做试管的准备了。 大家有任何关于女性妇科疾病的问题和建议可给我留言；也可到我微博@中山一院陈淑琴医生互动评论。 因为我平时工作比较忙碌，虽不能及时看到，但我会一一认真回复。 如果您需要查看我的出诊信息与手术预约方式，或者在就诊中遇到任何问题与困难，可以先添加我的助理微信（ID：tmcare03）寻求帮助，我和我的团队会尽力帮助您，也可扫描下方二维码添加。