经口腔前庭甲状腺腔镜手术是指从口腔置入内镜,通过管壁切口进行微创手术,术后体表皮肤完全无疤痕。优点:1、体表无痕,将切口隐藏在口腔前庭粘膜处,而粘膜的愈合能力强,愈合后基本无疤痕,能最大程度满足爱美女性的美容要求。2、隐私保护:因其隐匿性好,能更好的保护病人的隐私。3、操作路径短,相比其它入路和腔镜甲状腺手术,创伤更小。4、更方便于甲状腺癌清扫中央区淋巴结,无盲区,特别是胸骨上窝处淋巴结。适应症:有较强美容需求的病人且符合以下条件:(1)如为良性结节,最大径≤4 cm。对于囊性为主的良性结节,可以适当放宽指征。(2)分化型甲状腺癌,肿瘤直径≤2 cm,且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移,无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm且未融合固定。(3)Ⅱ°以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。(4)最大径≤4 cm的胸骨后甲状腺肿。图一:术后口腔前庭伤口 图二:术后颈部无伤口
2018-03-07 中国抗癌协会甲状腺癌专委会 来源:果壳网 甲状腺结节包括哪些类型 实际上“甲状腺结节”本身包含了性质迥异的一大组甲状腺疾病,其病变特性常不一致。可以说,“甲状腺结节”不是一个最终诊断,这不仅因为它是一个描述性的名称,不完全能反映疾病的本质;而且,某些结节本身也可随着时间的进行而病变性质在变化。所以定期就诊随访是十分必要的。 所有“甲状腺结节”中良性病变占了绝大多数,甲状腺癌的发生率仅占所有结节的5%以下。也有长在颈前方的脂肪瘤、淋巴结、甲状舌骨囊肿等误为甲状腺结节的,需要排除。甲状腺恶性肿瘤除了未分化癌与甲状腺淋巴瘤发展较快外,一般发展较慢,为低度恶性。 哪些结节考虑恶变可能 一些实质性的质地较硬的“结节”,特别是直径超过1厘米;或临床检查、影像学与细胞学检查不足以证实为良性病变的任何较大的结节,特别有进展性增大的,需要考虑为恶性肿瘤可能。临床上常考虑下列因素与癌的可能性增加有关:(1)罹病年龄较轻,(2)男性病人,(3)孤立结节,(4)核素扫描为“冷结节”,(5)婴幼儿期,头颈部或上胸部有过放射史(如CT、X线检查或放射治疗),(6)最近结节显著增大,(7)结节质地坚硬如石,(8)X线片见到细沙状或点状钙化(提示乳头状癌),或片状均质钙化(提示髓样癌)。上述各点常需结合临床加以全面分析,不能机械套用。 甲状腺结节如何产生 不同的甲状腺结节的成因不同,有些甲状腺结节成因还不完全清楚。甲状腺炎症性疾病常与自身免疫有关,常多见于青年女性,开始时病情隐蔽,炎症病变进展至一定程度,可以因组织增生而形成结节。 恶性肿瘤常与细胞基因异常有关,可有家族史或儿童期头颈局部或全身受到放射性外照射的病史,也受环境因素影响,如长期进食碘含量高的食物;良性肿瘤虽也可有家族倾向,但常受环境因素重要影响,如发育期的碘摄取不足,或长期高碘的摄入,或长期进食大量白菜、卷心菜、萝卜、木薯等富含硫氰酸盐或氰基糖苷类的蔬菜或根茎,或服用某些黄酮类(与异黄酮不同,两者是两类不同的化合物)物质含量高的中草药,或长期食用海藻(海藻富含碘和其他致甲状腺肿物质,对甲状腺产生双重不利的作用)。 近年来发现水源的化学品与细菌污染也可引起结节性甲状腺肿。食物或中草药因素的影响,并不对每个人尽然,在很大程度上与个体的易感性(如那些有家族史的人员)关系密切,所以常人不必害怕这类蔬菜或草药。 甲状腺结节的康复 除非像亚急性炎症所引起“结节”在炎症消除后常可消失外,甲状腺结节患者需要专科医生长期定时随访,并予以妥当的处理,病员应根据医生的指导,选择性地进行定期的生化、免疫以及影像学的测定与检查,必要时需进行细胞学检查,并适当进行药物治疗。 一般甲状腺结节病员均需限制碘的摄取(包括碘含量高的食物和药物),以免加重甲状腺的自身免疫或促进癌肿和甲状腺功能的发展。有易感性体质的需调整饮食。患有自身免疫疾病的需调整生活方式,戒除不良嗜好等,抽烟者吸入的有害物质对甲状腺细胞有不良影响。 甲状腺结节治疗原则 甲状腺结节或多结节应以保守治疗为主,因现在门诊多结节一般都是桥本病引起的炎性结节,术后复发率极高,术后甲亢发生率几乎是百分之百,治疗应首选甲状腺介入治疗——甲状腺注射疗法是我院采用先进独特方法,将活血药免疫制剂中药西药混悬液直接注入甲状腺内,使甲亢症状及甲状腺激素水平下降,甲状腺肿大、甲状腺囊肿、甲状腺结节、甲状腺瘤缩小及消失达到治疗甲亢的目的,应用多年以来疗效极安全,非常理想不损伤甲状腺功能,病人无任何痛苦,治疗时间短,结节一般2-4周消除,无毒副作用,治愈率极高,减少复发,我们医院每天有大量病人来门诊或住院注射治疗甲状腺肿,甲状腺结节,甲状腺多结节。 根据不同的病变性质和病因,医生会制定内科治疗或手术治疗方案。 对于慢性甲状腺炎,主要使用适量甲状腺激素和/或其他的药物抑制甲状腺淋巴细胞浸润形成结节,抑制致甲状腺肿物质的作用,以及降低病人的自身免疫反应性,此类病人不适于手术治疗。 有囊肿的结节可以在抽尽囊液后注入高纯度酒精促使腺瘤萎缩,效果常使人满意;高功能的结节可用放射性碘治疗。 除此之外,综合分析判断有高度可能为癌肿的结节,并已经除外单纯炎症性病变,或已明确为甲状腺癌的则需手术治疗。但在放射性碘或手术治疗之后,均需继以药物治疗,为了防止复发,可以给予甲状腺素服用。 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会
甲状腺激素的生理作用及用途 甲状腺激素是由人体最大的内分泌腺体--“甲状腺”合成并分泌,主要包括甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3),其主要生理功能是促进机体新陈代谢及生长发育,并对全身各个系统(如心血管、消化、神经、造血系统等等)发挥重要的调节作用。甲状腺激素不足,导致“甲减”; 甲状腺激素过量,导致“甲亢”。 T3的半衰期较短,但生物活性更高,对心脏的兴奋性较强,服用后容易导致心悸。相比之下, T4的半衰期较长(7天),药效更加平稳,服用后较少引起心悸等不适,这也是为什么临床替代治疗用药主要是T4而非T3的原因。 “左旋甲状腺素”VS“甲状腺片” 甲状腺片是将动物甲状腺(主要是猪和牛)焙干,碾磨成粉压制而成,里面同时含有T3和T4,由于其甲状腺激素含量不稳定,且T3含量过高,服用后容易引起心慌等不适,现已逐渐趋于淘汰。左旋甲状腺素(商品名:优甲乐)是化学合成的T4,激素含量稳定,加之半衰期长,血药浓度及效价远比甲状腺片平稳;又因其不含有T3,服用后很少引起心悸等不适,因而目前临床上主要应用的是左旋甲状腺素。 注:优甲乐有25μg/片、50μg/片、75μg/片、100μg/片等多种规格;甲状腺片,40mg/片。两种药物的量效关系大致是:100μg优甲乐≈40~60mg甲状腺片。 甲状腺素可以治疗哪些疾病? 甲状腺素主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的替代治疗。此外,甲状腺素还常常用于下列患者:①非毒性(即甲状腺功能正常)单纯性(或结节性)甲状腺肿患者;②甲状腺肿切除术后病人,预防甲状腺肿复发;③用于甲亢的辅助治疗,目的是预防药物性甲减,避免甲状腺肿大和突眼加重;④用于甲状腺癌(主要指分化型甲状腺癌,如滤泡细胞癌及乳头状癌)术后的辅助治疗,预防患者术后复发。 甲状腺素究竟该咋用? 用法:由于甲状腺素半衰期较长(7天),血药浓度相对稳定,因此可以每天一次给药。但对于老年患者、合并心脏病的患者以及服药后心悸的患者,建议从小剂量开始,每天两次(早餐前、晚餐后)给药,缓慢小幅上调,待促甲状腺激素(TSH)恢复正常、病情稳定后再改为每天1次给药。 用量:应根据每个患者的具体情况(如年龄大小、原发病、有无心血管及骨质疏松等合并症、甲功检查结果等等),个体化地确定药物用量。下面所列的是一些甲状腺疾病左旋甲状腺素的常规用量:非毒性甲状腺肿,75~200μg/d;预防甲状腺肿切除术后甲状腺肿复发 75~200μg/d;甲亢的辅助治疗,50~100μg/d;预防甲状腺癌全切术后癌症复发,150~300μg/d。 甲状腺素必须终身服用吗? 这个问题不能一概而论。绝大多数甲减患者是由慢性自身免疫性甲状腺炎所致,病变往往持续终生,因而需要终生服用甲状腺激素替代治疗。由于TSH可以刺激甲状腺组织增生,为预防癌症复发,甲状腺癌术后患者也应终生服用甲状腺素。治疗良性甲状腺肿,时间太短很难见效,至少需要服用甲状腺素6个月到2年。当然,对亚急性甲状腺炎病程中出现的一过性甲减,只需短期服用甲状腺素即可。 如何看待甲状腺素的不良反应? 就安全性而言,甲状腺素在美国FDA药品安全等级中属于安全性最高的A级,即便是妊娠及哺乳期的甲减患者也可以放心使用。一般说来,只要剂量适当,不过量服用,一般不会出现不良反应。但如果初始剂量过大或剂量增加过快,患者可能会出现甲状腺功能亢进的临床症状,如心慌手抖、多食易饥、心焦失眠等不适,严重者还可诱发心绞痛、心衰等严重心血管事件。此外,长期超生理剂量服用甲状腺激素还有导致骨质疏松及肝损害的风险。 服用左旋甲状腺素的注意事项 1、对本品及其辅料高度敏感者禁用,此外,在心血管病急性期(如不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、急性心肌炎等)也应禁用。 2、伴有肾上腺皮质功能减退的甲减患者(如垂体性甲减),必须首先补充糖皮质激素,待肾上腺皮质功能恢复正常后再用本药。否则的话,很容易诱发肾上腺皮质功能低下危象。 3、对于老年患者以及合并冠心病、心衰及快速心律失常的患者必须从小剂量(如12.5μg/天)开始,缓慢增加药量(例如每两周加量12.5μg/天),以免诱发心绞疼甚至急性心梗。 4、妊娠期甲亢患者,不得将抗甲状腺药物与左旋甲状腺素联用,这样势必会增加抗甲状腺药物的用量,后者可通过胎盘,导致胎儿甲减。 5、与一般疾病不同,越是病程长、病情重的甲减患者,起始剂量越是要小,增加剂量越是要慢。 6、为便于药物充分吸收,建议早晨空腹服用左旋甲状腺素。此外,当患者存在合并症,需要多种药物合用时,最好将左旋甲状腺素与其它药物错开数小时服。 7、药物治疗过程中,一定要定期监测甲状腺功能(FT3、FT4、TSH),根据检查结果,调整甲状腺激素用量。此外,对于某些长期服用甲状腺激素的患者(如甲状腺癌患者、绝经后妇女等等),定期检查肝功、心电图、骨密度也很有必要。 8、左旋甲状腺素需在医生的指导下用药,切不可因自觉症状消失而擅自停药。 9、在甲状腺激素替代治疗过程中,如果患者出现甲亢症状,可以减药或暂时停药,必要时可口服β受体阻滞剂来帮助缓解症状。待上述症状消失后,重新从小剂量开始药物治疗。 10、开始用药之前以及用药过程中,要注意监测甲状腺功能,根据T3、T4、TSH的化验指标来调整用药。
Nature:继电离辐射后 肥胖成甲状腺癌又一可变诱发因素 2018-02-02 中国抗癌协会甲状腺癌专委会 来源:内分泌时间 在过去的几十年中,甲状腺癌的发病率逐年升高。这一现象的产生主要有两个原因,一方面:影像学诊断技术及细针穿刺活检技术的广泛应用,使得更多亚临床甲状腺癌更为及时得以确诊;另一方面:愈来愈多环境因素诱发甲状腺癌。 针对这一现象,来自美国国家癌症研究所的 Cari 教授等人做了深入研究及总结,对产生这一现象的可能原因进行了详细阐述,并将研究成果以文章形式于 2016 年 7 月 15 日在线发表于 NATURE REVIEWS。 甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤,占所有诊断肿瘤的 2.1%,且其中约有 77% 甲状腺癌发生于女性。近 90% 的甲状腺癌通常发生于摄取碘较多的甲状腺滤泡细胞。组织学分类来讲,最常见的是乳头状甲状腺癌(PTC),其次是滤泡性甲状腺癌。 诊断的广泛普及 随着超声检查和细针穿刺活检技术的广泛应用,以及 CT、MRI 和 PET 在甲状腺癌诊断中的普及,使的越来越多体积较小的甲状腺癌在早期得到确诊。据统计,由于上述各种诊断技术的广泛应用,PTC 的发病增加约 50%,且对于直径 ≤ 1 cm 的甲状腺癌的诊断率明显提高。 人口与环境危险因素 在诱发甲状腺癌的众多危险因素中,绝大多数属于不可变因素,如:年龄、性别、民族、种族以及甲状腺癌的家族史等。其中,女性甲状腺癌的发病率是男性的近 3-4 倍。各个国家其发病率也不尽相同。确诊为甲状腺癌时的平均年龄较其它癌症的患病年龄更年轻,就美国而言,甲状腺癌确诊的平均年龄为女性 49 周岁,男性 54 周岁。 此外,一直以来童年期及青春期长期暴露于电离辐射被认为是唯一可变的诱发甲状腺癌的可变危险因素,特别是对 PTC 的影响更大。但近年来,大量研究表明还有其他可变危险因素可诱发甲状腺癌。 首先,有研究结果证据显示:体重超重(25-29 kg/m2)以及肥胖(≥ 30 kg/m2)与肿瘤的发生存在高度正相关性。这就为肥胖是诱发甲状腺癌的危险因素提供了有力证据。此外,大量实验室研究揭示了肥胖促进甲状腺癌发生的可能机制是多种因素相互独立又存在协同效应的结果,这些因素包括:胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子 1、脂肪因子(如:瘦素)、雌激素以及促甲状腺激素(TSH)等。 其次,另一项与甲状腺癌相关的可变危险因素为吸烟。相反,吸烟会减少甲状腺癌的发生。其可能机制为:吸烟或可降低机体 TSH、T3、T4 水平,减少血清甲状腺自身抗体,增加 Graves 病的发生并降低雌激素水平。 Cari 教授等人就甲状腺癌发病率的改变要点总结如下: 1. 在过去的几十年中,全世界很多国家甲状腺癌的发病率均有所升高,其中 PTC 占绝大多数。 2. 由于检测及诊断技术的广泛普及,使得部分体积小且无痛的甲状腺癌得到早期确诊,这是甲状腺癌发病率升高的原因之一。 3. 流行病学研究结果表明:相当比例(美国>40%)的甲状腺癌归因于环境因素,如:肥胖和吸烟。
贵州医科大学附属医院二维码手机微信预约挂号流程1、智能手机微信“扫一扫”此二维码,出现“贵州医科大学附属医院”页面,点击“关注”;2、微信添加关注后即可在微信中打开“贵州医科大学附属医院”页面;3、页面右下角有“挂号缴费”选项,点击弹出对话框,按患者本人需求选择其中的“预约挂号”或“当日挂号”,将出现“科室选择”明细列表,列有贵医附院门诊所有科室。4、选择其中的“特甲状腺外科门诊”点击,出现王南鹏医生页面,然后点击预约,按提示操作完成挂号;备注:☆微信挂号需自主选择就诊序号并通过微信支付挂号费,勿需现场取号;☆预约挂号可提前1-7天预约;☆可通过此操作了解各科医生门诊排班情况。
Leonard Wartofsky教授(美国华盛顿医学中心)在2015 CTA上介绍了2015年ATA新版分化型甲状腺癌(DTC)管理指南。与2009版ATA指南相比,新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相关内容,提出动态风险评估及其对随访策略的影响。一、术前管理1、FNA结果可疑的患者,必须行颈部超声检查,以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区淋巴结的情况;不建议术前常规行CT、MRI、PET检查,也无需检测Tg。2、术前所有患者均应进行噪音评估(voice assessment),噪音异常、既往有颈部或上胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向中央区淋巴结广泛转移的患者,还需在术前进行喉返神经检查。二、手术管理1、手术中必须辨识喉返神经的形态,切除甲状腺上极时要尽量保存喉上神经外侧分支。术中可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神经功能。2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者,通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命短(如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄)、合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可暂不行手术,代以严密监测。3、极低危肿瘤患者,如无转移和局部侵袭的微小乳头状癌(PTMC),可暂不行手术治疗。突变分析,如BRAF联合其他致癌突变(如PIK3CA、AKT1)以及TERT和P53突变,可作为预测PTMC预后不良的指标,帮助辨别哪些PTMC患者需要进行手术治疗。4、良恶性不明的实性结节、直径<1cm的甲状腺癌可行腺叶切除。直径>4cm的良恶性不明的结节、直径>1cm的甲状腺癌、双侧病变、显著异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史的患者,均应行甲状腺全切。5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累,应进行甲状腺全切+治疗性VI区淋巴结清扫。活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治疗性侧颈部淋巴结清扫。而T3/T4 PTC(cN0期)、侵犯颈部淋巴结PTC(cN1b期)、或需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC,可进行预防性VI区淋巴结清扫(单侧或双侧)。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大多数FTC不必进行预防性VI区淋巴结清扫。6、除外直径<1cm的无淋巴结转移的单病灶低危甲癌,其他甲癌都应行甲状腺全切术。不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。7、病理学描述要信息完整,包括分期、血管侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情况及组织学亚型等。三、术后管理1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期预测死亡风险,但AJCC/UICC分期不适用于预测复发风险,要用ATA临床病理3级危险分层体系评估复发风险。复发危险度符合条件低危无局部或远处转移已切除全部微小病灶肿瘤没有局部侵袭无高侵袭性组织学表现,无血管侵袭如果术后行131I治疗,治疗后显像未见甲状腺外摄取中危显微镜下可见甲状腺外侵袭淋巴结受累或甲状腺外其他组织摄碘高侵袭性组织学表现,或侵袭血管高危肉眼可见肿瘤侵袭瘤体未完全切除远处转移或Tg提示远处转移低危中危高危年龄<45岁中间状态>45岁性别女男瘤体大小<2cm>4cm侵袭腺体内腺体外分期低高远处转移无有死亡率,%<113532、甲状腺癌初始治疗策略3、术后测定基础Tg或TSH刺激后Tg 水平,有助于评估是否有残留肿瘤以及预测复发。如果术后基础Tg<1ng/mL,预示着预后良好;如果基础或TSH刺激后Tg>10ng/mL,说明肿瘤持续存在、切除不净、有远处转移及死亡风险上升。4、如果术后甲状腺残留程度不能确定,或者碘显像结果可能影响进一步的治疗方案,则可进行术后诊断性RAI全身显像,可用123I(1.5-3mCi)或低活度131I(1-3mCi)。给予131I诊断剂量后72小时之内应进行RAI清甲治疗。5、对没有任何高危风险的低危DTC患者、单病灶或多病灶PTMC患者,可不进行RAI清甲治疗。肿瘤直径1-4cm、局限于甲状腺和淋巴结内转移、或者有其他高危因素(如综合考虑年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、预示复发/死亡风险中高危的组织学表现)的中危患者需要进行RAI清甲治疗。6、ATA复发风险分层为中低危的甲癌,建议131I清甲剂量为低剂量30mCi(1.11GBq),不建议用大剂量131I。清甲前需要维持1-2周的低碘饮食。7、RAI治疗前,如果由于其他合并症的存在导致甲状腺激素撤药不安全,或者撤药无效,建议使用rhTSH。中低危患者可用rhTSH替代撤药,但高危患者不支持应用rhTSH。四、动态风险评估1、对于复发风险,除在初始时进行评估以外,还应在随访中动态修订。2、患者对初始治疗的反应或随访中某一时间点的临床状态可分为“反应良好”、“生化反应不完全”、“结构反应不完全”、“反应不确定”四种。3、“反应良好”是指临床、生化及结构上都没有肿瘤存在。对反应良好的患者可以降低复查频率和强度,放宽TSH抑制目标。4、“生化反应不完全”是指Tg水平升高,但没有定位病灶。如果Tg水平稳定或逐渐降低,应持续TSH抑制治疗,并动态观察;如果Tg水平持续升高,则需要进行影像学检查以及更频繁的监测,考虑加用其他治疗手段。5、“结构反应不完全”是指持续存在局部肿瘤病灶或远处转移。对这类患者,需要根据病灶大小、部位、生长速度、对RAI及FDG的摄取情况、症状和病理学表现来决定是否进一步治疗或继续观察。6、“反应不确定”是指没有特异性的生化或结果改变,不能区分良恶性。需要采用适宜的影像学检查对非特异性病灶进行动态观察,并监测Tg 水平。综上所述,甲状腺癌术前应行超声检查及噪音评估,低危DTC患者可行腺叶切除术。术后可根据Tg水平来决定是否进行RAI清甲治疗。低危DTC患者、单病灶或多病灶PTMC患者无需清甲治疗;中高危DTC患者可行清甲治疗。RAI清甲宜采用低剂量(30mCi)加rhTSH。治疗过程中应使用ATA复发风险分层系统,根据患者对治疗的反应动态评估复发风险,再相应地调整治疗方案。
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中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会海峡两岸医药卫生交流协会台海甲状腺微创美容外科专家委员会中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病防治分会腔镜甲状腺手术学组中国实用外科杂志,2018,38(10):1104-1107随着腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroid surgery,ETS)和经自然腔道内镜外科手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的逐渐开展,微创、无瘢痕的理念在甲状腺外科临床受到重视。Witzel等于2008年首次基于人类尸体及动物试验提出了经口入路ETS(transoral endoscopic thyroidectomy,TOET),而Wilhelm等于2009年首次在临床上报道经口底入路ETS,同年亦有经口腔前庭入路单孔免充气ETS的报道[1-3]。2011年,我国先后开展了经口底和经口腔前庭入路ETS[4-5]。由于TOET具有体表完全无瘢痕,分离路径相对短且可同时处理双叶病变,充分清扫低位中央区淋巴结等特点,迅速成为临床实践及研究的热点[6-9]。但TOET同时也具有增加感染风险,操作空间小、手术难度大,以及喉上神经外支(external branch of laryngeal nerve,EBSLN)显露相对困难等缺点。因此,为了使TOET更好地应用于临床实践,缩短学习曲线,结合多位专家的经验及最新相关文献,特制定本共识(本共识中TOET特指经口腔前庭入路ETS)。1手术适应证与禁忌证TOET的主要特点为充分显露及清扫低位淋巴结,在治疗分化型甲状腺癌尤其部分cN1a病人方面具有巨大优势[10-14]。但须注意,由于其操作空间上方延展性受限,对于位于甲状腺上极且较大的肿瘤,处理相对困难,应严格把握手术适应证及禁忌证,这是保证手术安全开展的前提。1.1 手术适应证 有较强美容需求的病人且符合以下条件[3,5-10,15-17]:(1)如为良性结节,最大径≤4 cm。对于囊性为主的良性结节,在有条件的中心可以适当放宽指征。(2)分化型甲状腺癌,肿瘤直径≤2 cm,且无颈侧区淋巴结转移或者全身远处器官转移,无影像学中央区淋巴结转移提示或转移淋巴结直径≤2 cm且未融合固定。(3)Ⅱ°以下肿大的原发性甲状腺功能亢进。(4)最大径≤4 cm的胸骨后甲状腺肿。1.2 手术禁忌证 (1)因口腔条件(口腔畸形、口腔局部感染等)导致手术操作受限或感染风险增加者。(2)髓样癌、甲状腺未分化癌。(3)合并严重的甲状腺炎性疾病。(4)Ⅲ°肿大的甲状腺功能亢进。(5)肿瘤靠近喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)入喉处或较大肿瘤位于上极。(6)既往有颈部手术史、消融治疗史或颈部放射史。(7)伴有其他器官或系统合并症不能耐受手术创伤或全身麻醉者。推荐1:应在病人具有美容需求的基础上,根据病人肿瘤大小、位置、病理学和临床分期、腺体条件等决定选择实施TOET。随着手术经验的积累及技术的提高,手术指征可适当放宽。本共识表述的仅为目前条件下的常规推荐,应坚持“治病第一,功能保护第二,美容第三”的原则。随着理念的更新及技术水平的提高,手术适应证将会不断拓宽[7]。2术前评估及术前准备2.1 术前评估 TOET术前评估同开放手术,须明确病人全身条件、原发灶和淋巴结情况以及临床分期,并评估病人口腔情况,常规检测降钙素以排除甲状腺髓样癌,尽可能术前行超声引导下细针穿刺细胞学检查明确诊断,有条件单位可以开展相关基因检测以排除分化差的肿瘤。2.2 术前准备 在常规开放手术准备基础之上,还须行严格口腔准备[7-10]。推荐2:TOET围手术期应使用具有杀菌或抑菌功能的漱口液(如浓替硝唑)漱口,并预防性应用对口腔和皮肤定植菌敏感的抗生素。3手术器械选择及手术方法3.1 手术器械 TOET与其他入路ETS器械基本相同[8,10,18]。常规器械包括:直径10 mm的 30腔镜系统,CO2气腹系统,内镜下能量系统、10 mm trocar 1个、5 mm trocar 2个、普通电刀、电凝钩、吸引器2个(腔镜用及开放用)、无损伤抓钳、分离钳、持针器、标本取出袋等。特殊器械包括:注水器、直径10 mm皮下剥离棒等。为了方便手术进行,应该选用小头的trocar,有条件单位可加用可视皮下剥离棒、专用拉钩、神经监测多功能分离钳、minilap、悬吊器械、专用双极电凝等。3.2 手术准备3.2.1 体位和麻醉 病人取仰卧位,颈部轻度过伸位。双臂内收于身体两侧,固定。经口或经鼻气管插管全身麻醉,经口插管气管导管需固定于一侧口角且不能使用牙垫[3,7,15],为了预防高碳酸血症及CO2气体栓塞发生,建议术中常规行呼气末CO2分压监测。推荐3:建议麻醉常规行呼气末CO2分压监测,以便于早期发现高碳酸血症及CO2气体栓塞。3.2.2 消毒及站位 麻醉机与病人头部保持足够距离。保护眼睛后常规消毒铺巾。皮肤消毒:上齐鼻翼水平,下平乳头水平,外至耳屏前、斜方肌前缘后方、双肩后方、上臂中线及腋前线。口腔消毒:碘伏原液及无菌生理盐水反复消毒冲洗口腔3遍,碘伏纱布消毒口腔前庭部位3遍,无菌盐水冲洗并用吸引器吸尽口腔内消毒液。术者在病人头侧,第一助手在术者左侧扶镜,第二助手根据病变位置选择于病人身体两侧持腔镜拉钩,器械台及洗手护士根据手术室空间设置可位于病人左侧或右侧,视频显示器应置于病人脚侧并朝向术者,尽可能选择一体化手术室开展TOET。电刀、电凝钩、吸引器、超声刀、神经监测多功能分离钳等设备应置于病人右侧无菌储物袋中。3.3 切口设计及空间建立3.3.1 切口设计 观察孔位于口腔前庭,于下唇系带前方远离牙龈根部>5 mm,做长约2 cm横行切口,斜行向深部游离至下颌骨骨面转折处。双侧操作孔于双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜做两处5 mm纵行切口。操作孔切口至少远离牙龈根部>5 mm,以减轻切口黏膜撕裂(图1)。钝性分离切口,避免损伤颏神经[10-11,15,19]。推荐4:TOET观察孔选择位于口腔前庭下唇系带前方远离牙龈根部5 mm以上横行切口;操作孔选择位于双侧第一前磨牙根部水平远离牙龈根部5 mm以上纵行切口。3.3.2 空间建立 注入或不注入含有肾上腺素和罗哌卡因的膨胀液(1∶500 000肾上腺素的生理盐水50 mL加10~20 mL罗哌卡因)。观察孔切口置入直径 10 mm皮下剥离棒向胸骨方向钝性分离,退出皮下剥离棒至甲状软骨上缘水平,再分别向两侧胸锁关节方向钝性分离,正确层面应在颈阔肌深面与颈前静脉之间;有条件单位可选择可视皮下剥离棒,确保正确的层次,避免颈前静脉损伤。置入10 mm trocar,注入 CO2气体,压力维持在观察孔置10 mm 30镜头,在腔镜直视引导下用5 mm带芯trocar朝向同侧胸锁关节方向并紧贴下颌骨骨面直接钝性分离操作孔隧道(图1)。左侧置入无损伤抓钳,右侧置入电凝钩或超声刀,沿着颈阔肌深面,进一步游离皮瓣,扩大手术操作空间,下方达胸骨上窝,两侧至胸锁乳突肌。为了便于空间的维持与手术操作,可选择颈前皮袢悬吊(使用悬吊器械或缝线悬吊),即混合空间维持法。推荐5:TOET的空间维持可采用混合空间维持法,即将CO2充气和皮肤丝线或悬吊装置牵引相结合。CO2压力维持在<8 mmHg,防止高压力CO2引起的并发症。3.4 腺叶切除 TOET切除腺体的原则和范围与开放手术一致。颈白线可根据双侧胸锁乳突肌内侧缘及胸骨颈静脉切迹辅助定位。切开颈白线,显露甲状腺后首先确定甲状软骨位置,离断甲状腺峡部,自上而下显露气管;置入专用拉钩,显露颈血管鞘,利用术中神经监测(intraoperative neuromonitoring,IONM)设备完成V1信号检测。无损伤抓钳提起甲状腺向外下推送,以气管为标志进入环甲间隙;充分游离环甲间隙及腺体外侧后,用无损伤抓钳提起甲状腺上极,调整专用拉钩的用力方向,即可显露甲状腺上极;当甲状腺上极较高致显露困难时,可切断部分胸骨甲状肌。超声刀依次凝闭甲状腺上极血管前支,紧贴腺体操作以避免损伤EBSLN,亦可以利用IONM技术定位、识别、保护EBSLN。尽可能保留甲状腺上极血管后支,即脱帽法处理甲状腺上极,通常能够清晰辨认并原位保留上位甲状旁腺[10,15]。术中可在入喉点处显露RLN,右侧RLN亦可自下而上显露以避免损伤分支。IONM技术可以迅速定位、识别RLN并予以保护,缩短TOET的手术时间[12,22]。推荐6:TOET腺叶切除应先定位气管并以此为标志,按照由上而下、由外而内的原则完整切除腺体。IONM技术有助于迅速定位、识别、保护RLN及EBSLN。3.5 中央区淋巴结清扫 根据我国2012版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐[23],甲状腺乳头状癌需要常规行中央区淋巴结清扫。TOET的优势在于,对中央区低位淋巴结的清扫范围能够与开放手术一致[10-14]。术前需仔细评估中央区淋巴结转移情况,若术中发现中央区转移淋巴结融合固定,累及RLN等,应及时中转开放手术。中央区淋巴结清扫首先需尽量定位下位甲状旁腺并原位保留,术中可使用淋巴结示踪剂(甲状旁腺负显影技术)来辨认甲状旁腺,利用Minilap及专用双极电凝进行原位保留。清扫下方淋巴结应仔细辨认并保护胸腺及胸腺舌叶,有利于保证胸腺血供来源的下位甲状旁腺功能,同时能够防止误切胸腺内旁腺。若无法原位保留下位甲状旁腺则建议确认后即刻行自体移植[24]。推荐7:TOET中央区淋巴结清扫应尽量原位保留下位甲状旁腺,对于无法原位保留者,可行自体移植。使用淋巴结示踪剂,通过甲状旁腺负显影技术可以更好地保护甲状旁腺。TOET行中央区淋巴结清扫外界沿颈总动脉表面分离结缔组织,内界沿着气管表面分离,向下达无名动脉水平。隧道式分离RLN,注意预防能量器械对RLN的热损伤,切除中央区淋巴结缔组织。清扫后方应达食管及椎前筋膜。清扫中央区淋巴结时,于外侧缘显露颈总动脉时不可清扫过深,以防损伤迷走神经及交感神经干;于下缘清扫操作时,避免损伤无名动静脉而引发难以控制的大出血以及清扫位置过低导致胸膜损伤引起气胸发生。推荐8:TOET行中央区淋巴结清扫时隧道式分离RLN可以预防术后声带麻痹;外侧缘不可清扫过深,以防损伤迷走神经及交感神经干;于下缘清扫时,应避免损伤无名动静脉及胸膜。3.6 标本的取出及创面冲洗 通过中间观察套管置入坚实的标本袋,完整取出标本。如标本较大取出困难时可适当向两侧扩大观察孔。手术创面用大量温热无菌蒸馏水反复冲洗干净,尽量避免甲状腺及其肿瘤组织异位种植。检查创面有无活动性出血并仔细止血。推荐9:为了避免甲状腺及其肿瘤组织异位种植,切除标本应置入坚实的标本袋中完整取出,手术创面用大量温热无菌蒸馏水反复冲洗干净。3.7 引流管留置及切口闭合 使用3-0可吸收线关闭颈白线。建议选用带穿刺针的直径约3 mm的高负压引流管经锁骨上窝引流。退镜前需仔细观察明确隧道无出血情况。使用4-0可吸收缝线闭合切口。切勿过深缝合操作孔切口,以免损伤颏神经。如有下颌皮瓣渗血,可使用弹性胶布局部加压包扎,术后24 h后移除[9-10,12-13]。推荐10:TOET常规放置引流管,预防积液感染。宜选用直径约3 mm高负压引流管经锁骨上窝引流。4术后处理TOET术后一般处理同开放手术,术后4 h即可进食,但其切口为Ⅱ类切口,应根据原则预防性应用抗生素[5,7-9]。5常见并发症及防治下唇及下颏皮肤麻木感是TOET术后病人常见的主诉,多于术后逐渐自行缓解。出血是TOET术后的并发症之一,多发生在术后12 h内。对于术后发生出血且须再次手术者,若病情允许,首选腔镜下止血;若出现呼吸困难甚至窒息危及生命时,建议立即采用传统开放方式行颈部切开减压、探查止血。感染是TOET术后须警惕的并发症,多发生于术后3~7 d,故术后应密切观察颈部皮肤有无红肿情况,若出现皮肤红肿宜早期局部用药并全身应用广谱抗生素。如有积液,应积极行经皮局部穿刺引流,一般可较好控制感染[6]。术后1周逐步开始颈部功能锻炼,预防颈上部紧绷不适感。CO2气体栓塞是TOET罕见的并发症[20-21],一旦发生则极为凶险。主要与CO2气流压力过大以及术中操作损伤静脉有关。主要表现为心率先增快后减慢,甚至心律失常,同时伴有呼气末CO2压力升高以及血压下降,严重者会出现心跳骤停。术中一旦发现CO2气体栓塞表现,应立即停止注入CO2,并停止手术操作,给予病人吸入纯氧,将病人置于左侧卧位和头低脚高位。出现心跳骤停则立即给予心脏按压等急救措施。胸膜损伤是TOET可能发生的并发症。其预防关键是须注意中央区淋巴结的清扫范围,不可过低清扫。一旦发现损伤,应尽量缝合破口;对于缝合困难者,可采用高负压引流,尽量延迟拔管,避免发生气胸。对有怀疑发生气胸者,术后应复查胸片。一旦确诊,如胸腔积气量少,可密切观察,一般会自行吸收;如肺压缩>30%,应立即行胸腔闭式引流。6术后随访原则上与开放手术一致,另须注意观察病人下唇及下颏皮肤感觉异常情况。7结语TOET作为一种全新入路的甲状腺手术,是甲状腺外科治疗理念的创新,在保证手术质量、治愈疾病的前提下,实现微创、美观的效果,体现NOTES的治疗理念。TOET具备由上而下的视角优势,能够彻底地清扫中央区淋巴结,对改善腔镜甲状腺癌手术的根治效果及远期预后可能起到一定作用。尽管TOET存在一些争议,操作难度大,学习曲线长,国内尚未普及,但是深受部分有美容意愿病人的青睐。可以预见,在未来的一段时间内,TOET仍将是国内腔镜甲状腺外科领域内临床实践和研究的热点之一。参与编写及讨论者(按姓氏汉语拼音顺序排列):常实,陈秉烈,陈之显,戴岳楚,刁畅,樊友本,耿忠利,郭朱明,贺青卿,胡三元,黄韬,黄晓明,李辉,李进义,李新营,李永平,吕斌,马立,秦有,仇明,孙辉,滕长胜,田文,王存川,王平,王小农,王勇(辽宁),王勇(浙江),王宇,吴国洋,徐大华,徐震纲,许双塔,严宏立,严佶祺,杨晓东,殷德涛,殷志强,张大奇,张浩,赵敏健,赵宁,赵文新,赵永福,郑炳行,郑民华,郑海涛,朱精强执笔者:王平,吴国洋,田文,樊友本编写秘书:林福生,郑桂彬,郭伯敏,谢秋萍(参考文献略)
为满足患者多元化诊疗模式的需求,目前我院甲状腺外科已开展甲状腺结节微波消融术。 甲状腺微波消融术是在超声精确引导下,以探针穿刺介入甲状腺结节,发出高频微波,产生局部高温,瞬间消融病变的微创治疗技术,具有创伤小、时间短、不留疤痕、安全精确的优点,术后甲状腺功能保留好,不需终身服药,是目前甲状腺良性结节微创治疗的方法之一,微波消融术主要适用于超声下直径6cm以内的良性结节,包括甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等。针对这些结节,微波消融安全彻底,不易复发。而对于超声或穿刺怀疑恶性的病灶,因其需要清扫颈部淋巴结,仍建议以手术彻底切除为主。 微波消融虽为微创手术,术前准备仍需完成各项术前检查,如测血压、心电图、凝血功能、甲状腺功能等,以排除手术禁忌。最重要的是,微波消融前患者均需先接受超声引导下的微创穿刺活检,取得病理结果,确认病变为良性,方可行微波消融术,以保证病变消融对症、安全。患者术前一晚应注意休息,手术当天不需完全禁饮食,只需提前除去佩戴的首饰、清洁皮肤即可。 术后1、3、6、12个月需复查超声以观察消融后的坏死病灶吸收情况。 微波消融的技术优势 1、安全性高:全程高清可视超声引导下进行,精确扫描锁定病灶,消融精准,能最大限度降低正常组织和周围神经血管损伤的风险,保留甲状腺功能; 2、手术时间短:手术时间仅15至30分钟,治疗时间短,创伤小,患者恢复正常的生活工作迅速; 3、自然美观:手术伤口仅为穿刺针眼,不留瘢痕; 4、适用范围广:及时对于不易寻找的微小结节,亦可在超声引导下精确消融,一次手术可消融多个结节,适用于广大良性病变; 5、效果显著:超声引导消融完全彻底,残留复发风险低;消融后坏死的病灶组织可逐渐被自身吸收缩小,与手术相比,甲状腺破坏、需要终身服药的风险大大降低。 要判断是否适合做微波消融术,可以携带病历和检查结果到我院甲状腺外科门诊咨询(周三下午特需甲状腺外科),或者工作日早上九点以前到第二住院楼17层甲状腺外科病房找王主任咨询评估。