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什么是拇外翻？拇外翻是足部最常见的疾病之一，是拇趾最多发的疾病。拇外翻是医学名词，此外还有“大脚骨”、“大觚拐”等说法。英文中bunion也指拇外翻，特指拇外翻时足内侧的突起。拇外翻的定义是拇趾向外偏斜，拇趾近节趾骨与第1跖骨成角大于15°。拇外翻的程度可以通过参考自测图有一个大体的了解：A为正常，B图中拇外翻角约15°，C、D、E的拇外翻角以15°递增。拇外翻会造成什么问题？拇外翻最常造成的问题是足部的疼痛和穿鞋受限，随着拇外翻程度的不同以及病史的不同，还会同时存在外侧足趾畸形，跖骨痛，疼痛性的胼胝，严重的还会出现骨性关节炎，造成关节受损。疼痛的来源大多是大拇趾的关节囊、第2、3跖骨下方痛性胼胝，第2、3足趾背侧的胼胝，第2跖趾关节或是足趾间的鸡眼。这些疼痛的原因，都与拇趾偏斜后足部生物力学改变有关。很多有拇外翻的人会发现买鞋的时候比较困难，因为现在较为时尚的鞋前膛都比较窄小。往往只能穿运动鞋。如果拇外翻引发了外侧足趾的畸形，穿鞋的困难会更为突显，严重时足趾会相互骑跨，出现足趾背侧的茧子，行走会有严重的足部疼痛。拇外翻的病因是什么？目前认为拇外翻最主要的病因是遗传和穿鞋，此外平足、第1跖骨过长或过短也是相关因素。拇外翻有明显的遗传倾向，通常见于家族中的女性成员，发病性别比——男：女=1：9~15。穿鞋人群拇外翻发病率是不穿鞋人群的15倍。Sim-Fook和Hodgson的一项随机调查中，118名穿鞋的人，有33%出现了拇外翻；而107名不穿鞋的人只有2%出现了拇外翻。Kato报道日本人由于穿西式鞋的人增多，拇外翻的发生率明显增加。穿高跟鞋时前足部明显受限，更易于拇外翻形成。拇外翻是骨骼发育成熟后才出现的疾病。拇外翻与平足有相关性，但是其因果关系还有待进一步研究。拇外翻发病高峰期为20-30岁和50-60岁。年青患者与遗传、穿高跟鞋有关；50-60岁的老年女性与遗传、绝经期后内分泌变化有关。拇外翻的疼痛是怎样进展的？首先拇趾受到向外侧的力量，造成拇趾近节与第1跖骨成角；成角形成后，足趾的肌肉作用力线改变，形成了加重外翻变形的力量。拇趾内侧关节囊延展，出现拇囊炎、跖骨头骨质增生，出现大的穿起；同时外侧的关节囊紧缩，使外翻渐渐成为僵硬性、固定性的畸形。起初可能只是拇囊内侧的疼痛，渐渐的因为足部力线的改变，出现外侧足趾的疼痛和畸形，以及第2、3跖骨头下的疼痛和胼胝。怎么处理拇外翻引发的疼痛？首先要注意穿鞋。对鞋子的选择非常重要，女性是拇外翻的高发人群，同时女性的鞋子都是“以瘦为美”，鞋子的设计有时并没有考虑足部的实际形态。很多人都是因为穿鞋不注意，加重了畸形的进展，造成了拇外翻的足出现了更多的疼痛问题。选择穿了无痛的鞋，是最简单的选择标准。另外要检查足趾的畸形是僵硬固定，还是柔软可复。对于柔软可复的拇外翻，可以考虑采用足部的足趾垫、足底垫、拇外翻夹板、锤状趾垫、小趾顺趾垫、趾间垫等进行治疗，减轻拇囊、跖骨头下方和畸形的外侧足趾造成的疼痛。还可以通过康复性的活动，放松足部紧张的肌肉，拉伸挛缩的关节囊与韧带，减缓畸形加重，恢复足部力线。如果拇外翻的畸形已经是僵硬性的，那么很难通过康复和支具改善疼痛。关节囊的挛缩，肌肉的挛缩，韧带的紧张，造成畸形难以复位。此时可考虑进行手术治疗。对于已经出现关节受损、严重跖骨痛、僵硬性畸形的患者，只有手术可以解决足部的畸形和疼痛问题。年龄对于手术有影响么？年龄对于手术是有影响的，不同年龄的患者出现的问题不同，需要解决的问题也并不完全相同。相对年轻的患者手术方法主要是根据畸形的程度来选择手术方法。年龄较大的患者，特别是60岁以上的患者，疼痛大多是由于足部关节出现了骨性关节炎，由于软骨的损伤，以及骨质相对疏松，手术的选择也有其特殊的一面。此外，高龄的，例如75岁以上的患者，还要考虑足部的血运情况，以及有无糖尿病、下肢血管病变或是心血管疾病，此类患者往往存在骨质疏松，手术的治疗方法也比较特殊。手术需要哪些术前的准备？术前需要负重位的足部X线，需要医生体格检查和病史的采集。手术为局麻手术，因此不需要术前禁食水。对于有系统性疾病的患者，手术可能存在禁忌，因此，术前一定要到门诊咨询医生是否适合手术治疗。手术治疗通常有哪些要注意的？1.疼痛的病因是什么，手术要解决问题是什么；2.拇外翻如果是造成疼痛的原因之一，那么就要进行拇外翻手术治疗；3.拇外翻引起外侧2-4趾畸形时，需要先纠正拇外翻，再纠正外侧足趾畸形；4.术前要进行负重位X线测量再决定手术方式；5.术前要评价患者的足部神经和血运情况是否可以手术，如果有神经引起的疼痛，术后并不能解除患者的疼痛；6.手术有一定的并发症出现，运动员进行手术后，可能因第1跖趾关节活动受限不能重返赛场。此外术后可能有畸形复发，尤其是青少年患者。术后可能遗留疼痛；7.其它常见的并发症有：拇内翻，第1跖骨相对短缩，转移性跖骨痛，手术区感染，皮神经炎等；8.内固定物刺激皮肤也可能出现；9.术后X线角度纠正后，外观上可能还残留拇囊内侧的肿大，此系瘢痕组织，随时间可减小。术后护理有哪些方面？通常国内的拇外翻手术都是住院进行，通常住院日比较短，约4-7天，对于足趾畸形较多，同时进行手术较多的患者术后应当预防性使用抗生素，并且要随时注意足趾的血运情况。前足手术术后可以穿前足减负重鞋下地行走，行走仅限于洗漱、如厕等活动。术后可行冷敷，以减少疼痛，并可口服止痛药物，减轻术后不适。术后康复性的进行关节活动度的锻炼，锻炼要在医生的指导下进行，以适度为准。术后当天或术后第1天行X线检查，注意术后纠正角度情况以及关节面吻合情况。术后24小时内伤口换药，14天拆线，6周后复查X线，6周或8周时可换穿运动鞋。3个月后可进行体育活动，穿鞋无特别限制。

嵌甲（ingrown toenail）并不少见，但是嵌甲的正确处理方法并不被大多数人掌握。嵌甲的出现多见于青少年，而发病的年龄分布于10几岁至50几岁的人群。嵌甲出现的主要原因是穿鞋不合适，穿鞋过紧，此外生活习惯不重视足部卫生，以及剪趾甲的方式错误，也是造成嵌甲的几个原因。 嵌甲如果不及时处理，可能因反复与鞋的摩擦，造成皮肤或软组织的破溃，严重时感染，引发甲沟炎，更为严重的可引发趾头局部脓肿。 那么怎么处理嵌甲？通常在足踝外科门诊就诊的患者，其趾甲的畸形已经非常严重，通常需要在控制感染后进行手术。伴有甲沟炎的患者需要规律、正确的使用消毒液，处理感染区域，并要在医生指导下使用抗生素。不伴有甲沟炎的患者，需要注意穿鞋，挑选正确的鞋子，使用正确的方式剪趾甲。 处理技巧：1.保持局部清洁 嵌甲常见于青少年，脂腺皮泌和皮肤出汗也较多，因此要常换袜子，此外鞋子的卫生也要注意，在运动后或是每两周定期换鞋或是清洗鞋子。为了避免真菌感染，还应当注意把鞋晾干后再穿。趾甲要及时修剪，不要留太长的趾甲，这样容易甲下积累脏东西，并且容易在运动时趾甲和鞋前面撞击造成甲损伤。2.正确的修剪趾甲 剪趾甲和手的指甲方式有一点区别，大拇趾的趾甲前面最好剪成一直线，而不是弧线，这样避免趾甲两边向甲旁边肉皱中生长，引发疼痛。已经剪成弧线出现疼痛的时候，可以适当留长一点，主要剪前方，把两个角部留出来，等过1个月左右就可以修平了。平整的前缘可以避免出现嵌甲，轻度的嵌甲可以通过修剪就可以治好。3.更换大小合适的鞋子青少年的身体处于发育中，及时更换号码适合的鞋是一项不太容易完成的任务。很多孩子的脚长得太快，可能3、4个月就要换大一号的鞋，有时因为市面上可选的鞋比较少或是因为鞋子不漂亮，很多孩子不希望换鞋。此时应当教育孩子要自己定期检查鞋子的大小。合适的鞋子前腔内应当有一指宽度的空间，并且在跑步时，大拇趾或二趾应当不会撞击鞋内前缘造成疼痛。4.通过填塞酒精或碘伏棉花减轻疼痛在网络上可以搜到有很多处理嵌甲的非手术方法。这些方法经过几年的临床使用，发现非常有效。对于较轻的嵌甲可以完全治疗，不再需要手术，包括钢丝矫形和棉花填塞。棉花填塞主要是隔开发炎的软组织和坚硬的趾甲，同时填塞可以利于甲沟内污物的引流，减轻炎症。 为什么会出现嵌甲 趾甲的结构：在趾甲下方，是甲床，趾甲生长沿着甲床进行，平整的趾甲需要有正常、平整的甲床。甲床的近端，在我们俗称“月牙”的后面，皮肤的下面是趾甲生发组织层，趾甲由此出生，并沿着甲床的方向生长。如果甲床变形，嵌入周围的软组织中，或是生发层弯曲，就会引发新生趾甲向软组织中生长，造成新生趾甲刺激皮肤、皮下组织。 趾甲弯曲的原因通常是鞋子的挤压。剪趾甲的时候把两个拐角处剪成弧形，会造成鞋子把趾甲挤入肉中，久而久之，甲床变形，新生趾甲沿着甲床生长到肉中，引发疼痛。此时及时修剪，会减轻疼痛，但是疼痛随着新趾甲的生长，又会复发。 如果可以及时纠正剪趾甲的不正确方式，把拐角处留出一定量，就可以改变趾甲走行的方向，从肉里出来，不再刺激软组织，从而不再发生嵌甲。剪趾甲时把趾甲缘修成直线，而不是弧线，就可以起到这样的效果。 如果甲床已经严重变形，这样的方法就不可行了。因为甲床的严重畸形，很难纠正，而且纠正的过程会很长，造成日常生活的不便。所以手术的方式就是切除畸形的甲床，以及过于弯曲的生发层组织，让新生趾甲可以沿平整的甲床面生长，从而避免嵌甲再发。 嵌甲的手术方式多种多样，因为是一个“小毛病”，有时可能并不重视它的影响。手术方式不恰当时，不能有效解决问题。对于有嵌甲困扰的人来讲，这个“小毛病”会造成定期的痛苦，相当让人恼火。很多人因此日常活动严重受影响，感染严重的可造成局部脓肿，需要手术切开引流。 嵌甲的手术治疗： 1.如果嵌甲长期不能治愈，造成严重疼痛，则考虑进行手术治疗。手术的目的是解除疼痛，修整畸形的趾甲，避免疼痛再发。 2.手术的方式通常是进行甲床成形，修整已经畸形的甲床和生发层，保证甲的再生长不会出现对周围软组织的刺激。 3.手术后的修养时间通常需要2周，术后需要缝合，2周后拆线。 4.术后包扎较厚，对穿鞋会有影响。通常手术是当天做完当天回家，定期门诊换包扎的敷料，并观察伤口。 5.已经有感染的不可以手术，需要正规抗生素治疗后，再手术。 避免疾病的最好方式，是预防。希望大家能正确的对待自己的趾甲，保持局部卫生。本文系王智医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是平足症？平足症顾名思义就是足弓低平，并因足弓低平出现了疼痛、行走受限或关节退变。并不是所有的平足都有临床症状，所以又把没有症状的平足叫做扁平足，出现临床症状的称为平足症。平足症的主要症状有：疼痛、足部畸形、足部行走功能受限、穿鞋受限。严重的平足症可引发肌腱、关节的病变，出现肌腱炎、跟腱挛缩、距下关节炎、踝关节炎等足部的关节炎关节退变，造成不可逆的损伤。平足症患者行走功能受限，很多人不能参加体育运动，行走受限严重时行走300米左右就可引发严重疼痛。造成平足的原因很多，临床上分为先天性平足症和获得性平足症。引发平足的原因有骨骼结构的异常，骨、关节或肌腱的创伤，异常的跗骨间联合等等。从医学角度讲，平足症是多种不同类型的疾病引发足弓塌陷，造成临床症状的疾病。根据平足不同的产生原因，治疗的方式也有差异。平足一定要治疗么？平足在没有症状的时候，可以不治疗。但是近年来随着医疗技术的发展，对于平足的患者，大多数医生认为应当在问题出现之前纠正足的畸形、纠正外翻的力线，以保护关节。从医学角度讲，人体正常的功能依赖于正常的解剖结构，足部做为人体最重要的结构之一，也是最为复杂的结构之一。足的主要功能是行走，每个人的步态异常、足弓的形态异常往往会引发各种问题。在平足的人在行走时步态不同于正常人，足部的力线外翻，推进期因为足弓低平，和力线外翻，下肢力量不容易转化为推进力，因此有平足不能多运动的说法。平足可以引发足部最关键的肌腱——胫后肌腱——损伤和劳损，早期造成胫后肌腱炎、后期因肌腱的废用和退变，还可引发周围关节的退变。平足还可引起踝关节外侧的挤压、撞击，中足部的骨骼畸形还可引起距舟关节炎、距下关节炎和踝关节内翻性关节炎。此外平足可造成足内侧稳定性丧失，加重拇外翻畸形，造成拇趾第1跖趾关节的疼痛和关节炎。此外平足的人还伴有胫骨的内旋，造成膝关节对线的不良，形成膝关节半月板的挤压，膝关节过伸及膝外翻。这些都会引发整个身体的不平衡，引发膝、髋、腰椎等等身体其他负重关节的病变。平足一定要手术么？其实从国外多年的经验和文献报道来看，轻度的平足完全不用手术治疗。能够使用足部矫形足垫纠正的平足，都不需要手术。如果平足出现在小儿，或儿童，可以通过每半年，或每年调整足部矫形垫的大小或更换足垫来纠正，直至骨骼发育成熟。成年人平足如果属于柔韧可复性变形，也可以使用足垫来纠正下肢力线，从而缓解症状。此类情况下不需要手术治疗。什么样的平足需要手术治疗？平足中最应当让我们提高警惕的，是僵硬性平足，首先僵硬性平足意味着足部的关节存在异常，僵硬性的概念是指足弓扁平，不能通过手法纠正，足部的内外翻活动通常也会有受限，行走时足部没有代偿，足部疼痛，容易扭脚。这是引发足踝关节退变的最严重畸形。有的小儿出生时就会存在这样的问题，此时应当及时有儿科医生会诊，以明确诊断。此类情况下通常需要手术治疗。柔韧性平足造成严重的疼痛，功能受限时；或是已经出现胫后肌腱的炎症和退变时，也应当考虑行手术纠正。通常平足引发的问题并不单纯，长期的力线异常，可造成多关节的退变，治疗的方案需要个体化定制。通常需要纠正外翻的畸形，纠正关节的脱位，纠正足弓。只有解剖学力线正常的下肢，才有可能发挥正常的功能。此外还要考虑关节的活动度，以及肌肉力量的平衡。平足的手术复杂么？休养的时间要多久？距下关节制动（稳定）术，在欧洲已经应用50多年，在儿童和青少年，骨骼成熟之前，可以通过小手术纠正足的力线，改善足部的力学结构，从而避免发育成熟后出现关节问题。在成年人，中度的平足症也可以采用类似的手术方式来纠正，术后休息6周，禁负重，之后可以渐渐负重活动。手术相对较简单。对于中度的平足通常手术需要进行截骨、关节固定或关节复位、肌腱松解与肌力平衡等。手术本身并不复杂，但是需要多个小手术结合矫正。治疗后大多数患者疼痛消失，足部关节炎症状可以得到控制，行走和跑跳的功能也能保留。术后需要石膏固定6到8周，然后逐渐开始下地负重活动，3个月后基本康复，恢复以前的活动水平。重度的平足和中度平足的休养时间基本一样，但是手术可能涉及到较重要的关节融合，如距下关节、踝关节。手术相对较复杂，需要石膏固定的时间较长。通常在术后10周至12周（3个月）后可以进行负重活动。本文系王智医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

踝关节扭伤的是最常见的踝部损伤之一，据估计，全世界范围内每天每1万人中就有1人踝关节扭伤，扭伤可发生于运动员，也常见于普通人。踝关节扭伤占运动损伤的30%，踝关节外侧韧带损伤占所有扭伤的85%，因此踝关节扭伤通常以内翻扭伤多见。扭伤后局部会有肿胀，疼痛，淤血。踝关节扭伤几乎可能发生在任何年龄，如果扭伤的力量造成严重疼痛可能意味着关节韧带的损伤，关节周围骨折；如果扭伤后长期疼痛，则可能是扭伤引发的软骨损伤、关节韧带断裂后关节不稳定，或关节周围的撞击征。长期或慢性的关节不稳定可引发关节炎性改变和关节的退行性变，造成踝关节畸形、疼痛、活动受限，需要手术处理。 踝关节是人体中比较复杂的关节之一，关节的活动主要以屈伸活动为主，此外距下关节的内外翻活动还与之相配合，以适应各种环境下的运动。踝关节扭伤通常是外力的结果，脚踩的地面不平或是意外的外力造成身体平衡丧失，引发扭伤。扭伤时的内翻动作，其实是踝关节下方的距下关节的活动引发的。因为踝关节由骨性结构和韧带结构以及肌肉肌腱的稳定结构所限制，很难出现内、外翻的活动。如果内翻角度大于3度，前方滑动大于3mm，则考虑踝关节的稳定结构功能不全，在临床上被称为：踝关节外侧韧带损伤。距下关节的内翻活动也有可能造成自身结构的损伤，有的患者踝关节扭伤长久不愈，也有可能是距下关节损伤拖引发的疼痛。 很多患者向医生询问，扭伤后用什么药可以好。其实扭伤后最重要的是外在的护具保护，而不是用药。护具可以从力学上稳定踝关节，避免再次受伤，还可以限制踝关节的活动，在保护下活动时，可以明显减少疼痛。 据估计，国内每天有2万多人发生踝关节扭伤，14%的人是严重损伤，其中具有相关知识对踝关节进行正确保护并来医院就诊的人不足30%。大多数人有大于1次的扭伤经历。在我们的临床工作中，存在严重的踝关节韧带问题的患者，1年内会出现大于3次扭伤的经历，此时需要医生治疗的干预。 踝关节扭伤的不正确治疗可造成的问题 不正确的治疗可能造成拉伤或是断裂的韧带不能修复，或是变长，从而失去了稳定关节的作用。韧带自我修复的周围较长，需要6周时间。不恰当的治疗可造成关节松弛。另外因为伤后肌肉力量异常，可造成肌肉力量减弱，局部疼痛。如果伤后没有及时制动，再次进行活动，容易造成关节异常活动，造成关节内的软骨损伤，关节周围其他关节损伤，引发长期的疼痛。当存在严重的韧带松弛或是有关节软骨损伤时，需要进行手术治疗。 急性踝关节扭伤后怎样保护我的踝关节？ 首先是需要制动，急性期的处理“RICE”原则，其中的4个字母代表：休息，制动（冰敷），加压包扎，抬高患肢。休息的时间为1周，关节护具佩带的时间为6至12周。伤后需要进行关节康复性训练，恢复肌肉力量，以及关节的本体感觉。一方面稳定关节，一方面要避免再次损伤。本体感觉的恢复对于踝关节的康复性训练非常重要。这与其他的关节有所不同。踝关节自我调节避免受伤的机制会因扭伤被破坏。因此进行平衡性本体感觉的康复，也是康复治疗的关键。 踝关节急性扭伤后，最重要的是制动。避免进一步活动。如果扭伤后不能行走，一定要到医院进行检查，以确定有无骨折。扭伤后如果可以行走，可以根据肿胀的情况进行自我护理。通常急性损伤1周至2周后可恢复无痛状态，此时可以先进行轻体力运动，如果没有疼痛，踝关节没有失控感，可以再恢复以前的体育运动。但是在此过程中建议在6周之内佩带支具。 踝关节扭伤造成慢性不稳定的治疗方式 关节扭伤后可能因为治疗不彻底，引发包括关节松弛、关节撞击、关节内软骨损伤、关节炎、关节周围肌腱或软组织损伤等等情况。此类问题可造成踝关节内的长期疼痛，引发严重的关节退变。慢性不稳定的治疗，通常也先以康复性训练为开始，如果可以通过康复治疗好转，则不需要手术。但是如果已经发生了关节周围的结构损伤，则需要进行相应的结构重建手术。包括外侧韧带修复或是韧带重建、关节内软骨损伤的治疗或是软骨移植、踝关节周围截骨以矫正力线、关节撞击性骨赘的清理等手术。

儿童平足是普遍存在的现象。平足不等于疾病，很多小朋友的足弓需要在5-7岁开始发育后才会出现。目前引用最多的一张图是1987年 Staheli发表论文中一张图此图横轴是年龄，纵轴是A、B两线的比值，比值越小，说明足弓越高。图中可见，新生儿的足弓都较底平。通常在6-8岁开始出现足弓。50岁以上足弓又会出现下降。影响孩子足弓发育的主要原因是穿鞋。赤足行走的人群中，平足的发生率会较低。因此，小孩子喜欢光脚活动，是人类足部发育过程中一个正常的过程。只有足部接触地面，形成力量反馈，足部和小腿的肌肉才能在反馈作用下发育并增加力量。现代社会，城市以及住所中，地面硬化，大多是石材与瓷砖，并不利于小朋友光脚活动。因此可以考虑在儿童间或是活动区铺软垫或临时地毯，以方便活动。此外选鞋也是一个很头疼的问题。现代社会中鞋已经不单纯是用来穿，更多的家长会给小孩子的鞋过度赋能，治疗足弓、保健、增加运动成绩等等。其实小孩子的鞋子只要起到一个缓冲硬化地面冲击的作用即可。80、90年代使用的布鞋、胶鞋对足部力量发育影响较小。现在的新式运动鞋，底子过厚，或是过软，形成过大的缓冲，很多孩子会形成依赖，鞋一旦不适合，就会反复引发脚痛。具有支撑作用的鞋，较硬底的鞋，更利于小孩穿着。如果孩子出现平足，通常会出现两个主要问题：一是足部疼痛；二是行走或体育活动能力明显下降。从外观上，见上图，可见足跟向两侧斜，称为跟骨外翻；从拇趾侧方观察，发现没有足弓，整个足部都与地面接触。平足产生疼痛的原因，是跟骨外翻时，足内侧受到了超过正常的牵拉力量。这一力量可损伤胫后肌腱、弹簧韧带、三角韧带等足内侧的稳定结构。这些结构，是步态过程中推进力量的主要部分。这些结构损伤相应出现足推进无力。足弓塌陷不只是一个上下方向的活动，还存在水平方向的畸形。造成这一畸形的始动因素，是距舟关节半脱位。距舟关节是足部最灵活的一个关节，平足出现时，这一关节出现不匹配。关节周围的韧带和肌腱也会形成异常的力学效果，因此更容易出现疼痛。常见的疼痛是距舟关节下方的疼痛，位于足心区的内侧；另一疼痛是足外侧，腓骨下的疼痛，与足畸形产生的骨或软组织撞击有关；少数人还会存在腓骨肌痉挛性疼痛。下面两图是手术治疗的对比。不过平足并非只能手术治疗，也可以考虑非手术的治疗。有疼痛症状的儿童平足，都可以考虑进行治疗。当X线检查，不存在红区（二楼）的骨结构畸形时。考虑非手术治疗。在我另一篇文章中可参考。平足的基本概念。治疗以足垫、肌肉力量训练、足部肌肉拉伸为主。康复治疗需要考虑找到合适的康复医生。并非所有的康复医生都理解平足引发的肌肉问题。选择适合自己足型的足垫，才能达到纠正力线的效果。如果足垫变形、老化、或尺寸不准确，无法达到预期的效果。足垫通常可以网购普通垫，也可考虑定制垫。目前足弓垫不在医保范围。足弓垫的作用，类似于眼镜，需要长期使用以达到一个相对正常的功能。如果不使用，就不能达到。适合的足垫可以明显的改善足的形态，足弓支撑后，足内侧的“鼓包”消失或明显减小，拇外翻也会减轻。使用1个月到2个月后，因下肢肌肉力量分配改变，疼痛也会明显减轻。同时可以考虑进行小腿肌肉的拉伸活动。在平足症出现时，胫后肌（红色）存在劳损，而腓骨肌和腓肠肌，因足力线外翻，产生挛缩。因此，一方面要避免过度的跑跳活动，避免胫后肌劳损加重。另一方面要进行腓骨肌和腓肠肌的拉伸，使挛缩减少。长期的小腿肌肉异常，也会引发膝关节的疼痛或髋关节的疼痛。距下关节制动器治疗平足是一项非常古老的技术，19世纪已经开始有欧洲医生进行这一手术治疗。它的优势是不融合关节，保留了后足关节的活动度。但是这一手术不易掌握，在英语国家，这一技术存在争议。在国内，这一技术广泛用于儿童平足的治疗。2012年开始在国内使用，至今，已经成为儿童平足保关节治疗方式的首选治疗方式。对于有经验的足踝专业医生，准确把握适应征，并发症并不多见。这一手术适用于8-13岁，骨骺发育未成熟的儿童。足弓低平、或后足外翻伴有长距离行走或运动后疼痛。临床检查无明显关节僵硬。手术相对微创，不需要大切口。术后可不用取出。手术主要目的是治疗疼痛大多患儿在3-4个月可恢复全量体育活动手术越复杂，恢复越慢距下关节制动器术后，通常需要2-4个月恢复正常行走和跑跳活动门诊复诊主要观察有无关节僵硬、疼痛，需要早期康复肌肉力量训练不足，可造成术后疼痛或行走姿势异常单纯平足畸形不是手术指征，需要X线检查看是否存在严重的关节脱位疼痛只在体育活动较多后出现，谨慎手术无疼痛的畸形，通常不手术孩子的主观感受更重要无法通过预防性的手术干预足弓的发育SmithC,ZaidiR,BhamraJ,BridgensA,WekC,KokkinakisM.Subtalararthroereisisforthetreatmentofthesymptomaticpaediatricflexiblepesplanus:asystematicreview.EFORTOpenRev.2021Feb1;6(2):118-129.doi:10.1302/2058-5241.6.200076.PMID:33828855

足部罕见病，特点是第2跖骨头的骨质破碎（偶有第3跖骨）最常见于年青女性，13-18岁通常无明显症状，可外用止痛药物或非甾体镇痛药（NSAIDs）持续疼痛，体育活动受限，或骨质增大穿鞋受挤压时，可考虑手术治疗效果：通常采用截骨+经皮克氏针/钛针固定，明显消除疼痛，改善功能并发症：关节僵硬，转移跖骨痛英文检索Freiberg‘sDisease;Freiberginfractionhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537308/女:男约为4:1多见于青春期女性，13-18岁发病；多见于女性运动员解剖位置：第2跖骨，关节背侧，少见于第4、5跖骨风险因素：第2跖骨相对较长的患者病因：外伤、过度应力分期较早，或疼痛不明显的，可考药物镇痛。口服布洛芬，或外用扶他林等。疼痛，肿胀严重，考虑手术治疗。治疗主要解决疼痛术前常规检查通常是入院后抽血化验X线检查：术前，术后，术后6周，术后1年门诊复诊：术后2周拆线，术后6周拔针体育活动：手术3个月后普通行走：术后6周开始办公、室内活动：术后即刻

跖腱膜炎(Plantar fasciitis)是最常见的足踝外科门诊疾病。是足跟痛最常见的原因。它还有其他的称呼：跟痛症（Heel pain），足底筋膜炎等等。典型表现为起步痛。很多中老年人会出现这个问题。疼痛最明显的特点是早晨醒来要下床时，会有足跟处剧烈的疼痛感，拉伸或行走几步后疼痛缓解。久坐一会儿，再站立起步时，足跟处剧烈疼痛，行走几步消失。 疼痛的位置通常足跟部下方，跖腱膜的起点处。在足底在跟骨下方可以摸到骨性突起，这个位置偏内或偏前有明显的压痛。引发疼痛的原因通常是：穿鞋不当，过度运动，活动量不规律。最常见的场景是平时不怎么运动的人，突然进行大量的体育活动，或是因搬家、旅行突然行走过多引发。也有年轻人因平时运动量较大，长期长跑引发慢性损伤造成此处疼痛。MRI检查可以见到跟骨跖腱膜止点处的高信号。疼痛的位置通常比较明确。X线检查还可见到跟骨下方有明显的“骨刺”。 出现这样的问题怎么办？大多数患者疼痛折磨了很久，希望马上去除疼痛。还有患者害怕这是身体老化的信号，或是和肾脏疾病有关。从医学的角度讲，跖腱膜炎只是常见足踝部软组织炎症的一种。它和运动节律和活动量有关。疼痛引发的是软组织炎症，通常外用药或是采用冲击波治疗可以在1个月左右的时间缓解。 目前治疗最有效的无创方法：体外冲击波治疗。此外还推荐进行拉伸训练，换鞋，足跟垫。 体外冲击波治疗，通常为1周1次，通常4次可以缓解。少数患者可能缓解不明显，可以间隔2周后再做4次。或是结合其他治疗。拉伸训练是最方便的治疗方法，拉伸主要是拉伸足底部，如下图。脚抬高踩在墙或柜子上，膝盖向前压，拉伸足底与小腿的筋膜。拉伸训练可以自己在家进行，每天2-4次都可以，每次拉伸2-5分钟即可。是否进行手术治疗？目前从我们的经验看，90%的患者不考虑手术。因为手术后恢复的时间也比较长。非手术治疗是目前治疗的主要方式。对于难治性的患者可以考虑进行微创手术治疗。骨刺并不是足跟痛的原因，去除骨刺对于缓解疼痛和治疗跖腱膜炎没有效果。因此不要担心骨刺是不是太大，疼痛是不是不会好转。局部封闭注射也可以缓解疼痛，是门诊相对少用的一种方式。因为封闭会影响筋膜的正常血运，长期封闭注射可能引发意外断裂。（WZ）

——病因，临床检查与非手术治疗Mark E. Easley, Hans-Joerg Trnka拇外翻发病与正确治疗的理论，在骨科的文献中已经得到了非常多的讨论。拇外翻的手术治疗相关的丰富的信息已经被模式化为我们常讲的治疗流程与原则。这些流程与原则目的是为保证治疗有症状的拇外翻的方式达到统一，但是治疗拇外翻的方法多种多样，使其流于形式。此文进行当代的治疗观点回顾，对拇外翻的发病机制，检查方法，和治疗方法进行一次考虑各方观点的阐述。内容较多，因此综述分为两部分。第1部分包括了背景，病因，发病机制，代表性的临床检查，以及非手术治疗。第2部分主要阐述手术治疗与可能出现的并发症。此处提醒读者，拇外翻是一个复杂的畸形，我们对它的了解也可能不全面。手术治疗拇外翻有一定难度。手术治疗拇外翻的方法在进化的说法是一种错误的论调，如今我们只能确定的讲，手术的方法依然多变。对已经建立的治疗流程，大家一致认可，但是本文建议术都治疗拇外翻时，应当针对特殊的患者进行个性化的设计。历史回顾与病因拇囊炎（Bunion），是一个源自拉丁语Bunion的词，意思是大头菜，这个词没有清晰定义疾病。以我们的了解，第一个发表Hallux Valgus的人是1870年Carl Hueter。拇外翻（Hallux valgus）是一个进展性的疾病，由于穿鞋不适合而发展。有人支持这一观点，但是没有足够的证据表明不适合的鞋是一个拇外翻的致病因素。相反，观察发现很多尽管穿不适合的鞋很多年，也不患拇外翻，这表明对拇外翻易发因素定义不充分。其他的研究报道，拇外翻发病于不穿鞋的人，说明先天性因素是易发因素之一。青少年和男性足部不会被尖头的鞋挤压，但是出现拇外翻，表明先天因素存在。拇外翻与女性性别相关也被提出，这也是拇外翻常见的易发病因素。造成拇外翻的准确的病因仍然是不清楚的，可能是多种因素作用。不过，拇外翻有随时间加重的倾向，这好像是与第1跖趾关节的反复应力有关。发病机制解剖因素没有拇外翻的人，拇跖趾关节的对线对位是：1）步态周期中关节反复应力的情况下，第1趾骨近端关节面与第1跖骨头关节面对合，对称；2）第1跖趾关节远端关节面的位置与第1跖骨干轴线具有正常生理位置；3）第1跖趾关节周的软组织稳定、平衡；4）稳定的第1跖楔关节。第1跖骨头上没有肌肉或是肌腱连接部，因此，这些生理因素的改变会使拇外翻出现。拇趾反复受力被推向外翻的位置，尤其是负重与行走时，最终造成了第1跖趾关节外翻。地面反作用力的聚合，肌肉活动的力量造成内侧关节囊变薄弱，外侧关节囊和拇收肌腱挛缩，随之第1跖骨头向内侧移位（形成了拇囊炎）。地面反作用力在拇外翻逐渐形成中可能起到一定作用。前足在行走每一步时，受到的地面反作用力要比体重还大。当这些力量传导过拇趾的跖侧薄弱处，第1跖趾则通过生理性的活动度运动。如果力量传导到拇趾的跖内侧，这些结构限制第1跖趾关节内侧，并随之变得薄弱。在这一个模型中，任何作用于拇趾内侧，造成负重不对称的因素，都可以引发拇外翻。窄的鞋及第1跖列关节松弛既可能产生这类情形。通过第1跖趾关节的变化的肌肉力量，也对拇外翻畸形的发展有一定作用。如果内侧活动的结构牵拉力量，特别是拇展肌腱，被引向跖面，那对抗拇收肌的力量就消失了。拇长伸肌（EHL）与拇长屈肌（FHL）会渐渐成为一组作用于关节外侧的力量。跖腱膜（绞链机制）也向外侧移位，拇短屈肌腱也向外侧移位。这些收缩的力量造成第1跖骨头下的脊部不能保持籽骨的正确轨迹。肌肉的力量穿过跖趾关节成为了使拇趾外翻畸形的力量。还有一些因素也对拇外翻形成有关，包括：1）平足；2）第1跖楔关节松弛；3）第1跖骨头形态与近节趾骨的关系；4）内侧关节囊的病变。平足与拇外翻平足可以造成拇外翻，原因是前足外展，引起拇趾跖侧内侧在抬足跟时，非生理性的应力增加。平足与拇外翻相关性有争议。有的作者提出，平足患者比正常足弓的人更容易出现拇外翻。但是其他人的研究并不支持这一观点。这一系列的争论都是Level Ⅲ到Ⅴ级的证据标准，即I级的证据，不足以在平足与拇外翻的问题上决定是非。第1跖楔关节松弛第1跖楔关节（TMT）的活动度可以在矢状面或是横断面观察。而内侧柱活动过度在拇外翻患者中发病率的多少依然有很多争议。理论上，松弛从两个方面可以引起拇外翻发生，首先是第1跖骨超过生理范围地向背侧半脱位，可以引起平足样的形态，增加了前足外展，造成了抬足跟时拇趾跖内侧面的非生理性负重。第二，超过生理范围的第1跖骨向内侧半脱位，增加了1-2跖骨间夹角，促进了跖骨内翻出现。足踝医生仍然持有一个由Morton推广的观点，即第1跖楔关节松弛或是足内侧柱稳定性不佳，是拇外翻出现，并且造成疼痛的原因。Lapidus本人支持这一观点，并提出手术治疗时采用第1跖楔关节融合术。但是，此理论有说服力，却没有证据支持这样的相关性存在，事实上，其他的研究人员发现第1跖楔关节松弛不直接与拇外翻相关。证据不足（Level Ⅲ到Ⅴ级），没有肯定可是否定的研究决定第1跖趾关节松弛与拇外翻的关系（I级）。第1跖骨头的特点形态 “方形”或是关节面平的第1跖趾关节可以抵抗外翻力量，限制拇外翻发展；相反，圆形或是同心形的跖趾关节，当外翻应力持续作用于拇趾时，易于出现拇外翻。以我们的了解，跖骨头外形造成拇外翻的结论还有待观察，没有证据支持跖骨头形态与拇外翻相关。跖骨远端关节面角（DMAA）拇外翻可能存在一种第1跖骨与近节拇趾骨关节对合，对称的情况，表明患者先天性的易于出现拇外翻。Richardson等人记载，拇外翻患者的DMAA从6.3度到18度；此角度的增加，拇外翻的倾向性也增加。Coughlin补充道，DMAA在小于10岁青少年拇外翻中更大，要大于10岁以上的青少看患者。虽然Richardson提出DMAA可在X线上准确测出，但是其他研究人员发现测量的观察者间结果多变。内侧关节囊的完整性近来，Uchiyama等在尸体模型上证明，拇外翻足与正常足相比，有不同的胶原纤维组织结构。这一发现可能与关节囊这一部分的反复异常应力有关，如患者有类风湿关节炎可能出现拇外翻的机会增加。临床表现病史并不是所有的拇外翻患者都有症状。患者除了明显的外观畸形，还会有穿鞋引起的疼痛，尤其是穿尖头鞋时。常见的主诉有内侧突出处疼痛，第1跖趾关节活动时疼痛。还可能有第2跖趾关节疼痛，可位于第2跖骨头下，有时还有第2趾被拇趾撞击产生的症状。确定疼痛与拇外翻相关，医生要注意鞋的限制情况，以及畸形后造成的活动受限情况。查体拇外翻畸形严重的程度，以及平足的程度要在负重下检查。观察鞋适合的情况，医生要注意患者足部的轮廓与鞋轮廓进行对比。在患者坐位时，检查内侧疼痛，第1跖趾关节活动，第1跖楔关节松弛。第1跖趾关节活动受限，并可能伴有摩擦音，应当警惕第1跖趾关节可能有退变。第1跖楔关节正常的活动度并没有明确的定义，虽然有很多方法对第1跖楔关节活动进行检查，但是第1跖列过度活动是一个有争论的结果，诊断也较困难。Klaue仪可用来测量第1跖列活动，但是它在门诊不特别实用。临床检查，不可能充分的针对TMT进行，可能检查的只是内侧跖列的活动度。医生查体时要检查第2跖趾关节有无滑膜炎，跖骨负重过大，或是第2趾畸形，这些表现也常与拇外翻相关。影像学检查 正确检查拇外翻需要负重的正、侧位全足X线。这些片子上测量角度，这些角度关系决定了拇外翻中骨与关节畸形的程度。其他情况，如不稳定，关节病或是足部其他部位关节对线不良，或是血管、神经或是系统性疾病的表现也要引起注意。足斜位可以辅助检查这些，但是并不能用于角度等参数的测量，因此不常规拍摄。负重的籽骨像可以有助于术前计划。籽骨可以在负重正位上表现为向外侧移位，而正常足籽骨位于相应的关节面内。拇外翻患者的影像学测量拇外翻畸形在正位的参数可助于对畸形有一个基本的判断。拇外翻角（HVA）,定义为第1跖骨干轴线与近节趾骨干轴线的夹角，用来表示第1跖趾关节畸形度。一些作者认为正常足拇外翻角的最高限是15度。跖骨间夹角（IMA），指第1和第2跖骨干轴线形成的角度。这一角度代表跖骨内翻的程度。正常上限是9度。趾间关节角，指拇趾远端与近端趾骨轴线成角，角度代表了拇趾趾骨间外翻（HVI）程度。正常上限是10度。远端关节面角（DMAA）评价跖骨头关节面与第1跖骨干的角度关系。正常上限是10度。文献中指出，术前观察者多次测量与观察者间测量HVA和IMA角可靠性非常好（小于5度，在95%可信区间内），而DMAA角的判断就较为困难，可靠性较差。提示存在所谓的松弛的X线测量第2跖骨干增生，第1跖楔关节朝向内侧，第1跖楔关节倾斜都被认为是间接提示第1跖列过度活动的表现。第2跖骨干增生，特别是内侧皮质的增生，是第1跖列松弛的表现。没有研究可证明第2跖骨的影像学变化与过度活动有关，但是，一项研究发现拇外翻患者的IMA和TMT关节背侧活动度有边际相关性。第1跖楔关节朝向内侧也被认为是过度活动的表现，但Brage等证明，改变拍摄时射线相对于地面的投射方向，可以造成第1跖楔关节倾斜程度的测量结果变化。根据这一发现，Brage等总结出，第1跖楔关节倾斜不是一个可靠的指标，不能用于决定使用第1跖楔关节融合术治疗拇外翻。另一篇最新的报道发现，患者有中度到重度的拇外翻时，可以出现明显的第1跖楔关节背侧移位与背伸。但是，跖楔关节跖侧出现缺陷区与投射的角度以有关，不能算是过度活动的表现。如今，没有研究表明影像学异常可以说明有TMT松弛临床表现存在。与影像学相关的查体表现Thordarson等人检查了即将进行拇外翻手术的285名女性，平均年龄49岁。采用了AAOS足部数据汇总问卷。术前影像学数据（HVA和IMA）用以进行患者分组。按年龄分组的比较，用SF-36量表收集并与正常人进行比较。整体的足踝评分与鞋的舒适度评分与正常人群进行比较。术前的严重程度与基本评分具有相关性。身体疼痛评分在拇外翻患者明显要高于正常人群，而足踝评分与鞋舒适度评分也明显低于正常。这一研究中还发现，从SF-36量表中的身体疼痛评分敏感测量出患者进行拇外翻手术治疗承受的伤痛。但是术前畸形严重程度与评分并不相关。严重程度影像测量HVA和IMA可以定义拇外翻畸形的程度。术者通常使用这些结果，来选择不同的术式。文献中，拇外翻定义为轻度、中度和重度。分度中的HVA相对一致（轻度，小于30度；中度，30到40度；重度，大于40度），而IMA的分度有变化（轻度，小于10度或15度；中度，10到15度；重度，大于15或20度）。我们认为，这些测量指标分度较为武断，近来，没有证据支持绝对的影像学测量能用来进行拇外翻严重程度的定义。非手术治疗拇外翻的非手术治疗可以缓解症状，避免引起并发症出现而手术治疗。为了确保拇外翻非手术治疗的针对性，患者要确定患者特有的主诉是什么。疼痛通常不是患者最主要的症状，美观问题，或是穿鞋困难常常是主要的主诉。因为拇外翻手术后需要时间恢复，以及可能出现并发症存在，因此并不一定要手术治疗。疼痛可以通过换鞋或是改变活动方式来缓解。穿一双前膛宽大的鞋可以有效减少疼痛，在内侧骨质突出处垫厚，或是修改鞋内侧的宽度，也有效果。然而，非手术治疗不能改变拇外翻畸形，只有成功的手术才能改善功能性问题。一项随机对照试验，研究了209名有症状的拇外翻患者，在4个不同的芬兰社区医院进行治疗。随访最短为12个月，发现支具可以短期缓解症状，手术治疗拇外翻，术后足功能改善更好，患者的满意度也较使用支具更高。手术纠正后功能性更好，患者的满意度较高，说明有症状的拇外翻的自然病程不是一个自然缓解的过程（I级标准证据）。虽然这一前瞻性，随机研究证明了手术治疗相对于非手术治疗的优点，这一单一的试验还不足以支持说明，矫正性的手术治疗是绝对可以推荐的，要优于非手术治疗的方式（I级可信度）。随访结果的分析与解释多数拇外翻矫形手术的结果，关注的重点都被术者观念主导，而不是被患者的看法主导。Thordarson等人注意到患者对治疗结果的意见通常都是满意，有保留的满意，和不满意。AOFAS评分的目标是对结果数据的标准化，但是它依然是一个医生主导型的量表。它对后足评分的有效性已经受到致疑，而前足评分的缺点也显现出来。这个缺陷不仅是AOFAS系统特有的。最近，Button 和 Pinney进行的一项对足踝手术结果的荟萃分析结论显示，针对患者的足踝状态进行评分的49种分级系统中，没有一个可以可靠、有效、敏感的反应真实的情况。AOFAS成员努力打造的结果评分系统，是一个临床评分系统，缺少充分对生活质量评价的内容。SooHoo等人证明了，足踝评分系统的敏感性要高于SF-36。不过，对足踝术后，身体疼痛和身体局部评价两个分量表的评价敏感水平上，它与AOFAS及足功能评分量表结果接近。这指出了建立一个包含拇外翻术后患者评价的有效的结果评分表的迫切性。第一项关注拇外翻术后患者体验的研究由Thordarson等人进行，使用了AAOS下肢随访数据收集问卷和足踝随访数据收集问卷。311名患者，由AOFAS成员进行拇外翻术后，进行经验证的下肢量表SF-36评分，显示出满意度、疼痛和功能上有了很好的改善。进一步为了更为准确的确定拇外翻手术的结果，应当前瞻性的在术前进行AOFAS拇跖趾关节-趾间关节评分。术后的数据收集会造成对术前的误判，而高估治疗结果。最近，Thordarson等人对即将进行拇外翻手术的285名女性，平均年龄49岁，进行了调查。这次，他们再次使用了经过验证的AAOS足部专用结果数据收集问卷。术前影像中HVA和IMA按角度大小进行分组。根据SF-36的数据，进行年龄分组，并与正常人群的SF-36进行对比。足与踝部的整体评分，鞋舒适度评分，也和正常人群进行了对比。术前畸形的程度进行了标准化。在拇外翻患者中身体疼痛评分均比正常人群的结果差，而足踝部整体评分与鞋舒适度评分也明显较正常人群低。这一研究发现，测试需要拇外翻手术治疗的患者时，SF-36的身体疼痛评分敏感地测试出患者术前所体验的痛苦。术前X线测量对畸形严重程度分级，则没有与任何评分系统有相关性。Thordarson等人接着报道了这些患者的结果评分和AOFAS拇趾评分用于进行三种不同的拇外翻手术结果比较的研究，三种术式是改良McBride，远端Chevron截骨，和Lapidus手术。结果中，SF-36量表，身体疼痛表，运动功能表，运动角色表，感情角色表等评分均有改善。AAOS下肢评分中，足踝部整体评分，鞋舒适度，身体健康度，疼痛，患者满意度和症状评分也明显升高。AOFAS评分也明显提高。术前畸形程度，术后畸形程度和纠正畸形量与任何一种评分都没有相关性，而手术技术对术后结果没有影响。拇外翻X线测量的分析与解释观察者间测量与观察者多次测量的可靠性，在测量HVA和IMA时是可靠的（＜5度，95%的可信区间），但是影像学测量跖骨远端关节角（DMAA）较不可靠，成为诊断上的难点。Vittetoe等人进行的尸体研究中，观察者自身测量DMAA角误差小，而观察者间测量时，可靠性差，他们认为这一现象是第1跖骨旋转造成的。Thordarson等人报道拇外翻术后，截骨改变了术前进行测量的解剖的标记点，影像学表现与患者的功能表现不一致。Resch等 人也报出，一应俱全拇外翻结果要以临床检查为主，而不是X线测量。在解读文献时，读者要留意，HVA和IMA较高的术前测量可靠性常常被影响，因此不用于对术后影像学结果的解释。一些作者还发现，在影像学测量中，不同的画线与量角的方法，也造成结果差异，尤其是在第1次跖骨截骨后进行X线测量时，更明显。Schneider等对比了5种测量方法，总结出Miller记载的方法（以第1跖骨头为中心到第1跖骨基底中心），最有较地减少了观察者间差异和观察者误差。（翻译：王智）原文信息：1.Current Concepts Review: Hallux Valgus Part 1: Pathomechanics, Clinical Assessment, and Nonoperative ManagementMark E. Easley, M.D.; Hans-Joerg Trnka, M.D. Foot & Ankle International/Vol. 28, No. 5/May 20072.Current Concepts Review: Hallux Valgus Part II: Operative TreatmentMark E. Easley, M.D.; Hans-Joerg Trnka, M.D. Foot & Ankle International/Vol. 28, No. 6/June 2007