郑州人民医院骨关节科科普号

最新病例，女性，63岁，右肩关节疼痛一年，加重一月，肩袖撕裂，长约3公分，全层撕裂，关节镜下微创修复！一个小时左右完成，速度很快，创伤只有几个小孔，效果很好！ 核磁共振检查提示肩袖撕裂 术中见肩袖撕裂 关节镜微创修复！

患者64岁，前交叉韧带断裂，内侧半月板撕裂，微创重建前交叉，缝合半月板。 患者顺利手术，逐渐康复 患者女性，54岁，膝关节突然疼痛，内侧明显，内侧半月板撕裂！ 第三例 患者15岁，运动员，左骨关节内侧半月板后角撕裂，给予缝合。 第四例，女，43岁，干部，跑步?后扭伤，内侧半月板后角撕裂，给予缝合。 第五例 患者，女性，54岁，半月板撕裂。突然疼痛，保守治疗就是没有痊愈，核磁共振检查提示半月板撕裂，给予缝合。 第六例，女，21岁，右膝关节疼痛，逐渐加重，活动受限，卡拌，核磁共振检查提示，盘状半月并撕裂，给予成型后缝合。

第一例，男，27岁，踝关节扭伤后3月，出现距骨软骨损伤，慕名来我门诊就诊，明确诊断为距骨软骨损伤，行关节镜微创手术，三个月复查，基本恢复到原来的情况，骨头几乎完全长好，恢复的非常满意！ CT提示距骨软骨损伤，坏死 MRI提示距骨软骨损伤，距骨缺血坏死 关节镜下可见距骨软骨损伤 关节镜下微骨折术 术后两个月恢复正常 术后复查时活动度和正常一侧踝关节基本一致 伤口很小 恢复基本完全正常 第二例，女，48，十年前，脚扭伤，疼痛两年。距骨坏死，微创手术。 第三例 第四例 第五例 第六例 患者男性，本院大夫家属，33岁，踝关节扭伤5年，距骨坏死。 第七例 女，57岁，扭伤3年，疼痛2年，距骨坏死。 第八例 女，61岁，右踝关节扭伤2年，疼痛1年，关节炎，游离体，距后三角骨。 第九例 该患者2017年下楼梯被电视? 机砸伤，长期慢性踝关节疼痛，2018年发现距骨软骨损伤，疼痛逐渐加重，2019年核磁共振检查囊性变，继续保守只能逐渐加重，一旦发现除非正规保守治疗，否则自愈可能性极小，越早采取手术治疗效果越好。 一个患者，双踝关节先后不同原因出现距骨坏死，左踝关节扭伤，右踝关节重物压伤，之后逐渐出现踝关节疼痛，活动时明显，核磁共振检查提示双踝关节距骨软骨损伤，也称距骨坏死。距骨坏死的发生应该就是在受伤的当时已经形成，只是当时没有发现，后期逐渐加重，不是所有的踝关节损伤都会出现这些情况，但确实有一定的发生率，重视踝关节损伤，特别是距骨和外侧副韧带。这两个问题看似不是大问题，但是影响确实长时间，处理不当伴随一生。

复杂肩关节疼痛患者越来越多，挑战越来越大，患者，男性，55岁，肩关节疼痛多年，各种保守治疗效果不好，逐渐加重，夜间疼。来院确诊肩袖撕裂，盂唇撕裂，关节镜下，微创，缝合盂唇，肩袖，一次微创手术，解决多重问题！

什么是膝关节游离体膝关节游离体，也叫关节鼠，就象老鼠一样在关节内到处跑，说明游离体是可以活动的，位置是不固定的，游离体随着运动位置会发生改变。 膝关节游离体是怎么形成的膝关节游离体形成的原因并不太清楚，但是它往往是在滑膜增生以后，逐渐骨化形成软骨一样的骨块儿，这种骨化会逐渐增大，它的营养是来自于膝关节的关节液。游离体可能一个，也可能有多个，伸直几十个。 膝关节游离体有哪些症状和特点膝关节游离体的老年人，平时她的膝关节并没有疼痛，而是突然出现的疼痛，没有明显的外伤，这种疼痛往往是某1个部位，像膝关节卡住了一样，需要慢慢的活动几下，膝关节才能伸直或者弯曲，而且这种疼痛往往位置不固定，可能是膝关节的内侧，也可能是外侧，膝关节没有明显的红肿，这个时候极有可能出现膝关节游离体，膝关节游离体的特点是老年人突然出现膝关节疼痛，卡拌，不能弯曲，伸直活动，需要及时取出，避免把软骨损坏！膝关节游离体一般拍x光片，都可以发现，但是x光片由于比较简单，有的时候不能分辨出到底有几个，一般需要进行CT检查，一方面可以明确游离体的位置和游离体的数量。 膝关节游离体有哪些危害膝关节游离体，它是一种软骨样的骨头小骨块儿，这种骨块儿就像眼睛里的沙子一样，他会史磨损关节内的软骨，当尤奇卡在膝关节缝的时候，会把关节的软骨损害，会出现突然的疼痛，关节软骨损害以后，是很难修复，可能造成继发性的关节炎，出现持续性的关节疼痛。 膝关节游离体，该如何治疗膝关节游离体，一旦确诊以后，同时如果伴有膝关节的卡办疼痛，甚至经常出现，在不知不觉的情况下就可能出现突然膝关节疼痛，活动不了，如果有这些症状的时候，必须进行及早的治疗，目前常规的治疗方法是手术，一般采用关节镜微创的方法，把游离体取出。游离体是没有办法通过保守治疗完全治愈的，如果通过保守治疗往往造成病情的延误，可能造成关节的损害的逐步加重，所以说，一旦确诊，就可以采用关节镜取出，是一种微创的方法，创伤非常小，恢复比较快，一般手术半个小时到1个小时，住院5-7天，10天左右，以后基本上恢复正常状态，出血很少，每次也就5ml左右 下边是一例膝关节游离体关节镜取出的成功案例这是一个60岁的女性患者，8天前出现右膝关节疼痛，突然出现，每次出现的时候疼痛很剧烈，膝关节卡住一样，需要手扶着膝关节进行活动几下之后，才可以进行走路，而且疼痛部位不定，有的时候是在膝关节的内侧，有的时候是在膝关节的外侧，有的时候是在膝关节的后侧，做了CT，x光以后确定是膝关节游离体，而且是膝关节后外侧游离体，手术难度非常大，技术要求水平比较高。后来到邢大夫门诊以后，诊断为游离体，住院以后做了关节镜手术，成功地取出的游离体。

一、什么是髌骨软骨？髌骨，也就是膝盖骨，在膝盖骨的表面有一层“脆骨”，这层脆骨，比较软，但是有很好的韧性，不容易出现问题，但是随诊年龄的增长，会逐渐退变；髌骨软骨表层为3～5m厚的无形层，起保护其深面的固定层不受免疫复合物侵蚀的作用。固有层可分为表面细胞层、过渡层、柱状层、钙化软骨层和软骨下骨板五部分。关节软骨没有血管、神经供应，其营养主要依靠弥散机制从关节滑膜液中摄取。因此，任何影响关节滑膜正常分泌或关节软骨挤压机制，有碍关节正常活动的因素均可能引起关节软骨的损害。软骨成分2。髌骨软化，也叫髌骨软骨损伤，有哪些临床症状？髌骨软化最常见的症状是在上下楼梯的时候出现膝关节前部的疼痛，酸困，不适或者出现沙沙的响声，女性比较容易出现；特别是40岁以后，更是高发年龄；髌骨软骨损伤在运动性损伤中十分常见，可能为急性损伤也可为慢性损伤，无论何种软骨损伤，最终都可能导致软骨细胞的变性坏死，进而出现软骨的肿胀、碎裂、脱落和腐蚀等病变，最后股骨与髌骨相对应的关节面也发生同样的变化，并逐渐形成髌股关节的反应性增生，后期将形成骨性关节炎。临床上主要表现为膝关节前部髌骨后疼痛，往往屈膝动作时诱发疼痛，往往在开始活动时疼痛明显，活动后减轻，活动结束或休息时疼痛又加重。初期为酸乏不适，以后发展为持续或进行性的酸痛。以上下楼的动作时疼痛明显。这种疼痛有时很有特色，往往被描述为“龋齿样酸痛”。有一些病人还会出现膝关节响，因为疼痛出现膝关节无力、打软等情况及时用。经常有“差一点跌倒”的主诉。有时有关节交锁症状。3、损伤分类：髌骨损伤一般分为急性损伤和慢性损伤；（1）急性：畸形损伤，大多有外伤，比如摔伤，装上，扭伤等等，都可以引起软骨损伤或软骨骨折急性创伤性滑膜炎表现：关节积液，疼痛，活动受限。软骨切线骨折（2）慢性：反复肿胀、疼痛，有时有卡感或交锁（不固定且不顽固），活动受限（日常活动尚可）慢性软骨损伤二、体格检查（1）髌骨压磨试验检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙感，为阳性，出现率几乎100%。(2)推髌抗阻痛：亦为阳性，将髌骨向远端推挤，同时股四头肌收缩，髌下出现酸痛为阳性。(3)单腿半蹲试验：多为阳性，该征是髌骨软骨病最显著而又有诊断价值的体征之一。曲绵域报告此征阳性率达100%，陈世益报告达93%以上。(4)股四头肌萎缩：多较明显，尤其以内侧头更为显著。(5)膝关节积液征：中后期多为阳性，浮髌试验可助诊断。当膝关节积液量少于30ml时，可用积液诱发膨出试验查出。关节穿刺可抽出淡黄色透明液体，偶可抽出混浊的关节液。(6)髌周指压痛：髌骨软骨病并发周围软组织炎症时，用食指指甲扣刮髌周可以出现疼痛。(7)髌后捻发音：髌骨软骨软化剥脱之后，髌软骨面不平整，膝关节运动时髌后可扪及粗糙的捻发音。这种捻发音的特点是在膝关节活动到某一固定角度时出现，多次重复不变，为粗糙不平的软骨摩擦所致。捻发音出现的机会不多，但不少作者认为髌后某一固定角度出现的粗糙捻发音对诊断有意义。三、辅助检查（1）X线所见摄普通X线平片对诊断无太大意义。但选择拍摄不同屈膝角度的髌骨轴位片，可观察髌骨形态、髌骨软骨下骨的硬化程度、测量髌骨的某些指数，如髌骨角、髌骨深度指数、髌骨指数、槽角、叠合角等。膝关节侧位X线片可检测髌骨位置异常，正常时髌骨长度(P)与髌韧带长度(PT)相等，当PT超过P的15%，或超过1cm时，为高位髌骨。（2）0MRI检查可发现髌骨软骨的剥脱和溃疡区。三、诊断主要依据以下特点：1.临床特点患者活动时主诉髌后酸痛，上下楼或半蹲时疼痛加重等症状，结合体征，如髌骨磨压痛、髌后捻发音、单腿半蹲痛、髌周指压痛等，可大致诊断为本病。2.影像学检查(1)X线所见：髌骨增设，关节面凸凹不平，囊性变等(2)MRI检查：可发现髌骨软骨的剥脱和溃疡区。3.最后确诊依据确诊还得依靠关节镜、手术探查或MR检查四、关节镜下分级；目前关节镜下关节软骨损伤的病理分型尚无统一标准。1976年Jackson对髌骨软骨软化的镜下表现提出III级分型。1988年Bauer和Jackson根据关节镜下股骨髁软骨损伤的表现将其分为VI型。我们所根据关节软骨的组织结构特点，将软骨损伤分为IV度北医三院关节镜下分级标准：I度软骨表面失去光泽，呈黄色或灰白色，或软骨表面有一层薄膜II度软骨表面呈纤维状、絮状，或呈结节状隆起，或呈囊泡样改变用探钩探之有凹陷III度软骨改变呈索条状，凹凸不平，有的有小片剥脱（非全层）、龟裂，有的表现为瓣状，翻起的瓣不规则IV度除有III度的表现外，或有全层的缺损，呈火山口样，或大面积剥脱，周边的软骨与下面的骨分离。四、治疗原则1.急性髌骨损伤治疗：一般软骨损伤：休息，对症处理软骨骨折或剥脱性骨软骨炎：如果移位不明显，可石膏固定3月。移位明显，手术固定（软骨钉）非功能区：关节边缘非负重区，（膝关节）脂肪垫区、半月板区边缘、滑车脊。2.慢性软骨损伤治疗保守疗法保守疗法为本病的基本和主要治疗方法，常用以下措施。教导患者关节保护的原则和方法、热疗、关节周围肌肉的等长收缩锻炼、如果患者肥胖，建议减轻体重、使用手杖或步行器，避免过度负重、穿有很好鞋垫的鞋、对膝内翻或膝外翻作矫形等；(1)股四头肌练习：是防治髌骨软骨病最常用、最有效的方法。通过加强股四头肌力量，可增加关节的稳定性，改善髌股关节应力分布，并可防止由于膝酸痛及发软而造成的跌扑或意外伤害。常用方法如站桩，一般采用靠墙避开疼痛角度的站桩方式。也可做主动直腿抬高或负重直腿抬高练习。上海华山医院运动医学科结合等速测试结果，选择不引起疼痛的几个关节角度，做多角度等长股四头肌练习，或者做无疼痛范围的短弧等速肌力练习，对恢复股四头肌肌力效果更好。(2)髌股关节粘膏支持带或护具：作为保守治疗的一种重要手段，运动创伤医生经常推荐那些不愿手术的患者采用髌骨粘膏带或髌骨护具，改变髌骨的运动轨迹与接触力学，达到缓解疼痛、治疗疾病的目的。(3)按摩和理疗：蜡疗及超短波有一定效果。(4)中药外敷：(5)关节腔内注射：选用醋酸曲安奈曲安奈德或康宁克痛注射液，每周1次，短期效果较好，只能临时适用于需要参加比赛的运动员。近来也有报道关节腔内注射玻璃酸钠(透明质酸钠)，每周1次，5次为一疗程，有一定效果。（6）口服硫酸氨基葡萄糖胶囊或者，硫酸软骨素；或者国外的保健药Move Free；也有一定疗效 ；（7）外用一些膏药，比如吲哚美辛巴布膏，或佛比洛芬贴膏；手术疗法对保守治疗无效，症状严重的髌骨软化症病例，可考虑手术治疗。手术方法据Cotta(1959)描述就已达137种之多，使该病成为矫形外科治疗方法最多的几种疾病之一。(1)局限性软骨切除加钻孔术：为目前仍较常采用的基本术式，可采用关节镜或髌前内侧或前外侧切口，显露后以刨刀削除变性的软骨，暴露软骨下骨板，用1～2mm钻头钻孔数个。本手术的目的是使来自骨内的纤维肉芽组织填补缺损软骨，最后化生成纤维软骨。钻孔也能释放骨内压，使疼痛得到缓解。(2)髌骨重排列手术：包括近端和远端重排列术。近端重排列术如外侧支持带松解术(切断髌股横韧带、髌骨下的斜束及部分股外侧肌肌腱)、股四头肌内侧头外移术(固定于髌骨背侧面的中部)。远端重排列术主要有胫骨结节抬高术，或抬高后加内移。近期一些研究认为胫骨结节抬高以1～1.5cm为最合适。陈世益等研究证实，胫骨结节抬高术缓解髌股疼痛的机制，在于改变了习惯性髌股接触区，避开了对原有溃疡区的刺激与挤压。但解剖上存在的膝关节Q角有一定的范围，做髌骨远端或近端重排列时，应防止改变力线矫枉过正，若术后Q角增大或减少10°以上，又会造成新的髌股不稳定，反而加重髌骨软骨的损害。(3)髌骨截骨术：Arnoldi多年来致力于髌骨骨内压的研究，他主张用髌骨截骨术来解除骨内高压，缓解疼痛，同时又可调整髌股关节面使之接触更协调。(4)人工关节置换术：对严重的髌股关节骨关节炎患者，可考虑采用髌股关节人工表面假体置换术治疗。(5)软骨移植：包括自体软骨细胞移植和自体骨软骨块蜂窝状移植(又称马赛克软骨移植术)。前者取患者自体软骨进行体外软骨细胞培养，用组织工程方法将培养增殖后的软骨细胞植入病灶区，再用骨膜覆盖。目前全世界已有1000余例的成功报道。自体骨软骨块马赛克移植术，用特殊器械凿取膝关节股骨髁非负重区骨软骨组织，是将这些柱状的骨软骨块移植至负重区软骨，呈马赛克样镶嵌移植。据报道优良率可达80%。以上两种方法均可在关节镜下进行。(6)髌骨切除术：仅适用于疼痛严重、影响日常生活的重症患者。单纯髌骨切除后伸膝力量减少30%。切除后将髌腱与股四头肌直接缝合，伸膝力量减少15%。手术中应同时将髌骨周围肌腱止点的病变部分切除或削薄使接近正常厚度，否则伸屈膝时仍将出现疼痛。