冠状动脉搭桥手术后无论是心脏功能还是全身的状态,都有一个逐渐恢复的过程,因病人术前的冠状动脉病变程度、心功能状况、体质等方面的情况不同,术后恢复的时间会有差别,通常需要6周左右。此期间有些注意事项是要遵守的,这样会有利于您尽快恢复,从而获得满意的手术疗效。 饮食:手术后的恢复期,通常需要增加热量、蛋白质以及维生素的摄入,以促进术后尽快康复。但在这以后,对冠心病患者而言,膳食治疗即控制高脂血症则是一项长期的任务。因为冠状动脉搭桥手术只是治疗了冠状动脉堵塞造成的心肌缺血,而不是针对冠心病病因的治疗。因此,在饮食方面,注意控制高脂血症的发生是预防和减缓冠状动脉术后再堵塞的重要措施之一,坚持低脂肪低胆固醇饮食。对于伴有高血压病人提倡低盐饮食,每天食盐摄入量应低于6克。合并糖尿病的病人,应严格“糖尿病饮食”。同时保持大便通畅,多食粗纤维食物,避免暴饮暴食。 吸烟、饮酒:冠脉搭桥术后病人应绝对戒烟戒酒,同时也应避免被动吸烟。 运动:最初可以在室内和房子周围走动,走动时要扶着东西。然后感觉没有困难时,可以开始散步,这是一个很好而且有效的锻炼方法,这个方法可以改善血液循环、增加肌肉和骨骼的力量,开始行走的速度及步伐以感觉舒适为标准,以后逐渐加快步伐,以增加心率和呼吸频率,可以每天三次,每次五分钟,从舒适的散步开始,然后逐渐增加散步的时间和距离,以自己能够耐受为准,一天多散步几次,比一次长距离散步更有益一些,坚持每天散步,并且把每天的散步距离逐渐增加,只要能够耐受,可以慢慢的上楼梯、上小山坡,在运动和锻炼的过程中,如果出现胸疼,就应立即停止,出现气短、哮喘或疲劳,也应立刻停止,如果这些症状消失了,可以以较慢地速度继续活动,然后逐日增加。在完全恢复体力之前,疲劳是不可避免的,活动时您会感到自己的心脏跳动非常强,但只要心跳规律且不特别快,这是正常的,不要有顾虑。少数情况下,有人感到心脏突然失控或跳数过快,可能感到轻度头晕、乏力、脉搏不规则,如果有以上情况,请和你的医生联系。以下是训练推荐: 第一周:每天二次,每次五分钟散步。 第二周:每天二次,每次十分钟散步。 第三周:每天二次,每次二十分钟散步。 第四周:应该增加到每天散步一公里。 工作: 工作的恢复要取决于您术后精力和体力的恢复状况,尽可能避免做重大的决定,例如:投资、财务、工作、家庭等方面的重大决定(至少在术后一个月之内避免)。在外科住院手术过程中,已消耗了大量的精力和体力,手术后感到筋疲力尽,这是正常的。每个人都会这样,您可以想象坏日子和好日子总是共存的,只要有耐心,您的精神状态和体能会逐步恢复,在你出院四周至六周以后,你可以和你的医生讨论重返工作岗位的问题,由于每个人的情况不同,体能不同,以及所从事的工作性质不同,所有这些因素,必须综合加以考虑。 家务: 劳动大约在术后二周以后,如果你感觉恢复良好,你可以开始你的家务劳动,最初从事一些轻微的家务劳动,如清除灰尘、管理花木、帮助准备饭餐等,但是那些需要大量体力的活动,如用吸尘器清洁地板、抱小孩、移动家具或参加运动等,都应推迟到晚一些时间开始。 访问待客: 在你回到家的头几个星期内,应尽量避免吵闹,避免与外伤、感冒、咽疼或其他有感染征象的人接触,在你身体完全恢复之前,除非你的医生允许,你应尽量避免他人频繁的探视或参加各种类型的聚会。 伤口的保护和处理: 手术后的数周内,通常伤口周围(甚至肩部、后背部)会有不同程度的疼痛,并且局部有时发红,通常情况下一段时间后会自行消失,但也有超过数周或更长时间。尽管也是胸痛,但疼痛性质与搭桥前心绞痛完全不同,一般不需特殊处理。但如果伤口出现较严重的疼痛、红肿,甚至有分泌物从伤口流出,这时,你应尽快去医院就诊。冠状动脉搭桥的病人,通常在腿部有一个切口(取大隐静脉),故在你休息或坐位时,尽量抬高你的下肢,这样会有利于减轻你腿部的不适或肿胀。如果你的胸部或下肢的伤口感觉不适,可以适当给予局部热敷,需要时也可以在医生的指导下口服一些止痛药物(如芬必得),它们将逐步减轻你的疼痛,但是如果伤口的疼痛问题长期存在或逐渐加重,就应到医院就诊。 有些因素会导致你全身不适或疼痛,其中包括体温变化、感染、长时间保持一个体位等。如果存在伤口疼痛,你可以尝试双肩前耸,以减轻疼痛,术后应保持的正确姿势是当身体直立或坐位时,胸部应尽可能挺起,将两肩稍向后,尽管保持这种姿势在术后早期有点不适,但在伤口愈合的这一阶段,局部组织尚有弹性(如橡胶绷带似的),但伤口一旦愈合成疤痕就失去了弹性,如果你没有在此恢复阶段保持正确的姿势,当你挺起胸站直的时候,你会感到胸部被勒紧的感觉。伤口表面的小纱布是临时的,你应该在拆线以后三天予以去除,拆线以后一周左右,只要伤口愈合良好,你可以用清洁的水和肥皂清洗你的伤口周围,但必须记住,要保持伤口清洁干燥。不要在伤口完全愈合之前,局部使用清洁剂、爽身粉、润滑油以及酒精类的物品。在伤口愈合之前不可游泳和做投掷运动。 有些取桡动脉(上臂血管)的患者,术后会出现手指发麻,原因是取桡动脉时可能会损伤局部的小神经而致拇指和食指发麻,但多数在3—6个月后能自行恢复,一般不必特殊处理。 胸骨愈合:在最初的三个月,勿抬举超过5—10千克的物品。伤口恢复大约需要六周(个体亦有差别),胸骨的愈合约需三个月的时间,在这个恢复过程中,尽管胸骨不会因轻微活动而裂开,但是依然有必要对其保护。在恢复期内,要避免胸骨受到较大的牵张,如举重物、抱小孩、拉超重的物品、移动家具等,这些动作对你正在愈合的胸骨会造成一个张力,会造成胸骨错位或钢丝松动。按照你以往的观念和感觉,您可以举起更重的物品,但您的伤口不一定能耐受,合理的运动应该是既不伤害你的胸骨,又使你的上肢肌肉保持一定的张力,同时又避免肩部的僵硬,这样有利于您尽快恢复。如果你感觉局部疼痛,胸骨移动增加,或有分泌物从伤口局部流出,或伤口局部红肿增加,应尽快找相关的医生就诊。 护袜: 在最初的恢复期中,取血管侧下肢应穿护袜(弹力袜),这样能改善下肢的血液供应,减少体液在下肢的聚积,从而减轻下肢浮肿。故在手术后的四到六周内甚至更长时间,在你离开床时应穿上这种护袜(弹力袜),回到床上休息时,再把弹力袜脱去。 自我监测:对于合并高血压病或糖尿病的病人,建议家庭应配备血压计、血糖仪,在家定期自行监测血压、血糖水平。亦应定期监测心率(脉搏),注意心率的次数及节律,冠心病病人心率最好控制在静息状态下60—80次/分之间。药物治疗: 医生出院时会给你带一些术后服用的药物,这些药物对术后康复、巩固疗效有治疗作用,在服药过程中应注意以下几点: 1、要知道你所服用的每一种药物的名称及形状。 2、按照医生的医嘱,按时按量服用药物。 3、请勿在未得到医生准许下停用药物或随便加用其他药物,如果出院带药即将用完,应及时来院开药。, 4、请勿将你的药物给你的家人或亲朋好友服用,该种药对你是有益的,而对他人可能是有害的。 5、请将服药期间的任何副作用告诉你的医生,有些药物存在轻微的副作用,随着时间的推移副作用会逐渐消失,但有些可能持续存在,请勿忽略。我们认为你明确了解每种药物的作用是非常必要的。
外科治病,快刀斩乱麻,但却未必都能斩草又除根,心血管手术尤其如此。做了手术不是终点,而是新的开始,在后手术时代,如何管理自己的身体使手术效果最大化、最持久则是一个绕不开的问题。如果放任自我,极有可能把疾病“放虎归山”,后患无穷。所以本期要谈的就是心脏手术后的自我管理。关于自我管理,以及各个分支:管理时间、管理情绪、管理身材……百度可以找到一箩筐,这个话题,广见于典籍,流行于鸡汤,是成功人士的必备秘籍。心脏手术后的患者当每日“三省吾身”——躯体不适、生理指标和药食起居。心脏病可防可治,但是因为疾病的不同,手术所能达到的目标也不一样。比如冠心病,即使做了心脏搭桥手术,也仅是改善了心肌缺血的状态、缓解了症状,并不能阻止动脉粥样硬化的进展,以至于将来所搭的“桥”还有可能再次出现狭窄,手术后就要继续服药、严格控制各项指标;而心脏瓣膜病如果置换了机械瓣膜,则需要终生抗凝,手术后监测凝血指标,合理服用抗凝药就特别关键。类似于这样的心脏手术,后续的任务还很艰巨,特别需要患者根据自身情况而精细管理。下文权当抛砖引玉,以一家之言,讨论术后的自我管理。身体的信号外科手术,刀到病除。在术后漫长的康复时间里,仍然需要关注身体的信号——各种症状的出现,这是心脏在受到不当刺激或病情进展时对我们的提示。我们先认一认这些常见症状和原因:胸闷胸痛——心肌缺血呼吸困难——心功能不全、人工瓣膜功能失常、心包、胸腔积液心律不齐——电解质紊乱、心肌缺血、心功能不全下肢水肿——心功能不全头晕/晕厥——人工瓣膜功能失常致心脏排血受阻、心动过缓或极端过速、血栓栓塞牙龈出血/黑便——抗凝治疗或抗血小板治疗过度恶心呕吐——电解质紊乱,心包积液心脏术后的症状总体上分两类:一类是手术或用药的并发症,这种情况多数在术后早期出现,而另一类则是疾病进展,多数在术后稳定了一段时间后出现。和其他器官不同的是,心脏的症状往往是在其负荷增加——也就是运动时先出现,所以,心脏手术后的病人要注意自己在运动后的感受,如果在术后稳定了一段时间后,运动诱发了这些不适,则要暂停这一强度的运动并和自己的医生沟通,是否需要进一步检查来明确是否有新的不良刺激或病情进展。而对于术后早期的病人,则要自己主动核查是否有上述不适。如术后继续服用利尿剂治疗的病人存在电解质紊乱的风险,当出现心律不齐,心跳明显加快或减慢,或出现恶心呕吐等消化道症状时,这时需要验血查电解质并与医生沟通;当出现牙龈出血或黑便时要想到复查凝血指标,警惕出血的发生;当仍在抗凝的病人出现头晕/晕厥时要注意是否有心内血栓形成的风险。篇幅有限,而状况无限,最好的办法就是求助于医生,具体问题具体分析。身体的指标血压心率能直接反映心脏的工作状态,心脏手术后应该规律监测,往往能在症状出现前发现一些蛛丝马迹,而且已经患有高血压的病人或者术后仍然用药物控制血压心率的病人则更需要监测这两个指标,以了解药物治疗的效果。每天至少在三个不同时间点测量,对比医生制定的目标血压心率来调整用药。血糖、血脂等是影响心血管病预后和手术效果的指标,冠心病搭桥术后仍然需要严格控制,这类指标在一段时间内会维持稳定,所以一般每3个月需要抽血化验,仍然要控制在医生制定的目标范围内,用化验指标指导用药。心脏手术后,心脏的结构与功能是否正常是患者和医生最关心的问题,当出现细微的变化时很难通过症状或者简单指标反映出来,而心电图、超声心动图、甚至CT能够及时发现这些异常,当然,如果心脏手术后状态稳定,则每半年复查一次心电图和每年复查一次超声心动图大多数时候可以监测心脏的状态,CT并非常规检查项目,需要根据不同的疾病需要而定。所以,可以看出,关于心脏的指标从时间频率上可以分这么三类,每天监测的,每几个月监测的和每年监测的,将它们配合起来使用并详细记录,前后对比,则身体的状态一目了然,患者内心踏实,医生心中有数。药物的使用用药是一个复杂的问题,不同的疾病,不同的手术,术后用药差别很大,患者要做好三件事:保持与医生沟通,严格执行医嘱,观察药物不良反应。多数药物可以按照固定的剂量服用,参考血压心率的药物也较容易调整,而换瓣术后华法林抗凝则是最需要精细管理和一定技巧的,所以本文特针对华法林抗凝做一介绍。瓣膜的材质和位置决定了抗凝的时间长短和强度,机械瓣终生抗凝,强度偏高,INR(国际标准化比值)维持在1.8-2.5之间,生物瓣和成形环抗凝3-6个月,强度略低,INR维持在1.6-2.0之间。主动脉瓣位血流速度快,抗凝强度可略低,二尖瓣位血流速度慢,强度要足够。如果同时服用抗血小板药物——阿司匹林或者氯吡格雷,华法林抗凝强度要略低,以防出现严重出血。由于华法林起效和失效都有时间过程,所以在参考抗凝数值时,不光要看当天的结果,更要结合升降的趋势来做出判断,以防出现大的波动。查抗凝的时间间隔:出院之后,如果抗凝值稳定在目标值附近,则第一周可隔天一查,第二周每三天一查,第三周一周一查,直到最后1个月一查。如果抗凝值波动大或未达标,则需要每日监测,稳定后再拉长时间间隔。调整药物的剂量:距离目标值较近时,增减的量要偏小,以1/4片为单位增减,距离目标值较远时,增减的量可稍大,当抗凝值明显超出目标时,可以直接停药,次日再查。调整的技巧:很多患者调整药量,加一点则抗凝值太高,减一点则抗凝值太低,处于十分“敏感”的状态,这时可按单双日不同剂量来调整,经过实践检验,多数患者可以达到稳定的状态。饮食的影响:很多药物食物影响华法林的代谢,并且没有精确的剂量关系。患者需要做的是:保持食谱的稳定,进食不常食用的食物前需要查阅是否对华法林有影响,有明确影响的尽量避免,尚不明确的即使食用,也要少量为宜;服用药物之前,要查看说明书,明确对华法林的影响,在医生指导下用药并复查抗凝值。为了方便对比,并显示自我管理的档次,还可以制成统计表或者统计图的形式。饮食运动讲到吃,对于中国人来说,又是一个大的话题,中国人食材之广,烹饪方法之多,独步全球。而祖国医学也认为药食同源,所以很多患者讲究“吃”,甚至迷信“吃”。对于心脏手术后的患者来说,需要明确一点,讲究饮食可以促进术后恢复、合理控制生理指标,但绝无治病神效。我能提供的也仅仅是一些饮食原则,而非独家秘方甚至偏方。术后早期,应以高蛋白饮食为主,促进伤口愈合及身体的合成代谢,同时控制水量,以防增加心脏负担。如果出院处于恢复期,则要均衡饮食,注意食物对药物的影响(如前文提到的华法林)。冠心病的患者术后稳定期,则仍然要清淡饮食,限制高盐、高胆固醇食物摄入。讲到运动,其实是另外一个专业——康复医学,心脏术后的运动康复十分有必要,在提倡精准医学的现在,康复师会根据每一个患者的心肺功能情况制定合理的康复计划。但不是每个患者都有这样的条件,我只能以半专业的身份告诉大家,运动适量,有氧为主,循序渐进。更多的康复的知识,则会在以后专门撰文介绍。和医生的互动心脏手术并非治疗的终点,后续的随诊和治疗是保证手术效果的关键,任何科普文章都不能完全涵盖术后发生的每种情况,而且每个患者自身条件也有不同。所以,与其遇到困难不知所措,倒不如主动和你的医生保持联系和互动,这是保证术后管理和治疗的最好选择。现在,通讯方式如此发达,借助互联网通过应用软件绑定,向你的医生寻求远程的咨询和指导,何乐而不为?结语以上就是我最想说的,也是我从医10年来通过接触每个患者搜集到的他们最想知道的信息。精细管理,适时沟通,让手术的效益最大化是医生患者共同的心愿。你管理的项目就是一面镜子,从中能看到更好的自己。靡不有初,鲜克有终,坚持到底,获益无穷。欢迎关注我的个人微信公众号,分享医学人文与科普。扫描二维码关注即可。
一、 预防感冒及上呼吸道感染如发生感染应及时使用足量短程抗生素、同时注意所用药物不应影响抗凝药的作用,尽量避免应用解热镇痛药物,以免与抗凝药出现协同作用(过量)诱发出血,而且身体完全康复以前,感冒会加重伤口局部疼痛或不适。二、 康复与锻炼1、 一般换瓣术后休息3~6个月,然后进行全面复查,包括体格检查,ECG、X线、超声心动图等。结合心功能、身体状况决定是否恢复工作和学习,开始可由半天逐渐增加至一天。健康锻炼也易从轻度活动开始,如短距离散步等,以后适当延长时间增加活动量。2、 活动计划:(1) 先在室内,房子周围走动,刚开始扶着东西(2) 如无困难→散步(改善血液循环、增加肌肉骨骼力量)散步计划:开始行走时的速度和步伐以感觉舒适为限度,如出现胸痛、气促,哮喘和疲劳应立即停止,等症状消失再恢复活动。如果一般活动后仍感到心脏突然失控或跳动加快,或有轻度头晕、乏力,脉搏不规则,应去医院看医生。以下推荐的活动计划: 第一周:每天两次,每次五分钟散步第二周:每天两次,每次十分钟散步第三周:每天两次,每次二十分钟散步第四周:应该逐渐增加到三十分钟每天3、 适当参加社交,乐观积极的处世态度,利于身体康复,可提倡身体状况允许的情况下,做一些简单的家务,种花草、读书、看报,同时也陶冶了情操。4、 尽可能避免参加易受外伤的工作,出院休息3~6个月后根据医生签定可以先恢复轻工作,按适应工作情况与当时心脏功能级别,在医务人员指导下决定活动量,可试行先上班一个月在正式上班。5、 保健手术后,一般的恢复,大约需要6周,胸骨愈合大约需三个月,恢复期内避免胸骨受到较大的牵张,例如:举重物、抱小孩、移动家具、拉重物。并应注意:(1) 保持正确姿势,当身体直立或坐位时,胸骨应尽可能挺起,将两肩捎向后展,早期这种姿势可能不适,要尽量坚持,以免以后挺胸站立时,胸部有勒紧的感觉。(2) 两上肢水平上抬:练习双上肢水平上抬,既不影响骨骼愈合,又使上肢肌肉保持一定张力,避免肩部僵硬。出院后1月内,每天做2次对身体恢复很重要。(三)抗凝:1. 换机械瓣后,终身抗凝。每天定时服药,一般情况下,不可随便停,生物抗凝3-6个月后减量,1-2个周停完,若患者合并房颤,巨大左房,术后低心排或循环功能低下,应延长抗凝时间至3-6个月。2. 出院后一定要每隔1-2个月到就近的较大医院检查一次凝血酶原时间,做为调整抗凝药剂量根据,保证抗凝的稳定。3. 检查的要求:不论服用何种抗凝剂,都一律抽血检查凝血酶原时间,要求达到在正常对照的凝血酶原时间延长1.5-2倍。(例:正常人对照12秒,你的凝血酶原时间应查的18-24秒之间)如低于1.5倍,就应适当增加数量,如高于2.5倍,就应适当的减量。调整服用量后24小时-36小时每天再去复查一次,直至调整到所服剂量达到1.5-2倍时为止。4. 影响血化验结果及体内抗凝剂的效力的诸多因素如下:① 减弱抗凝剂作用的药物,有与抗凝剂结合的(消胆胺),促进其代谢快的(利福平,灰黄霉素),或升高凝血因子的(雌激素,口服避孕药)② 增强抗凝作用的药物:有广谱抗生素(使vk1合成减少),抑制药剂分解的酶类(氯霉素,甲硝哒唑,酒精等)以及奎宁丁,安妥明,阿司匹林,保泰松,苯海拉明等协同抗凝或干扰血小板作用的药物。③ 少吃vk1含量高的食物,如菠菜,胡萝卜,番茄,白菜,菜花,蛋,猪肝等。④ 腹泻,呕吐,右心衰及肝病等均可使vk1合成或吸收减少。⑤ 血化验的技术误差,可疑有误者,应重复化验。5. 如有牙龈出血,血尿,腹痛,昏迷等出现,这常是抗凝药过量的表现,须立即去医院复查,如查出凝血酶原时间延长,超过2.5倍以上(如对照是13秒,2.5倍是32秒),当天应立即停药,如当天已服过抗凝药,应完全休息一天,并第二天停服一天,第三天再去复查一次,按所查得的凝血酶原时间,再调整服用药量,如无特殊紧急情况,切不可随便注射vk1对抗。如出现心衰,脑血管或四肢血管栓塞症状(突然晕厥,偏瘫,下肢厥冷疼痛,皮肤颜色苍白),心瓣音响异常,应考虑抗凝药物不足引起,6. 抗凝期间,如须拔牙,或做肿物切除及其它的择期或急症手术者:① 凡做小手术,估计出血量少,且可施行压迫止血者,不必停抗凝药,② 如有较大的出血须急症手术,则可静脉注射vk120mg后手术,后36-72h局部无继发性出血情况下重新开始口服抗凝药,服用剂量和方法同住院首诊后一样。③ 如为择期手术,术前停药2-3次,凝血酶原时间达到正常时间后,然后手术,术后36-72小时重新再开始抗凝。7. 月经,妊娠,分娩:已婚育龄妇女应服用避孕药三年,三年后如愿意怀孕应和医生制定保健措施,以保母子安全,:① 妊娠头3个月,停药,改用皮下注射肝素(有时需中止妊娠)② 预产期前1-2周停药,改用静脉注射肝素,于分娩24-48小时后,如无出血迹象,再重新开始抗凝药。③ 需行剖腹产手术者,应在术前3-7天,停服抗凝剂或改用皮下注射肝素,直到术前6h,术后1-2日如无手术出血迹象,即可开始抗凝,以上措施均应配合血化验,并参考化验结果执行。月经期,一般不致出血量增多,如出血量多,可减量服药,也可考虑注射vk1,如出血量大或出血不止者在调整抗凝药量的同时,应就诊于妇产科医生,具体治疗。(四)服用强心剂及利尿剂注意:出院后根据情况服用地高新半至一年,服用量应按出院时嘱咐地用量,每天服一片(0.25mg),如脉搏少于60次/分者,即示有过量中毒现象,应自己先停服2-3天,并服用氯华钾片,同时尽快到大医院去诊治纠正。需服用利尿剂者,每天要加服氯华钾片三次,每次1克。
(1)度过术后早期的休养生活 手术后的3个月是克服手术创伤、康复体质的重要阶段,您应当精心疗养,认真做到以下几点: ①根据您的体力情况进行适当的室内和室外活动,要量力而行,循序渐进,以不引起心慌气短为度。 ②注意防止感冒,若有不适,应及时就医治疗。 ③可以随意饮食,不必忌食,但应增加营养、增加品种,保证足够的蛋白质和维生素的摄取。有条件者可多吃水果或其它营养补品,不要吃太咸的食物。 ④要经常保持精神愉快、心情舒畅,可以参加适当的娱乐活动。 ⑤继续按时服用医生所给的各种药物,尤其是洋地黄制剂。 ⑥术后3个月应到医院进行一次详细的检查,根据检查结果决定今后的疗养方针。 (2)恢复工作或劳动的时间 当您手术后每隔3个月去医院复查时,医生会详细问答您问题的。因为根据您当时的心脏功能、体质情况和工作性质而定。一般说可以按下列步骤恢复工作: ①术后3个月内主要以休养为主,已如前述。 ②术后3-6个月,根据您的心脏功能、体力情况及工作性质可以考虑半天轻工作,半天休息。体力劳动必须循序渐进,由轻到重,开始时先试行几日,若无症状,则可继续胜任;若感劳累或心慌气短则应暂缓,不可勉强。 ③术后6个月后,一般情况下可以考虑恢复全天工作,由轻工作逐步过渡到正常工作,但心脏功能较差者应根据当时医生的嘱咐行事。 (3)注意预防感染 手术后要严格防止任何感染性疾病,因为细菌一旦进入血液就很容易引起心内膜炎,影响人工瓣膜的活动,或因栓子脱落而造成栓塞。因此,平时应尽量避免感染,如皮肤疖肿、外伤感染、牙周炎、感冒、肺炎、肾炎以及胃肠道炎症等等。一旦发生要及时治疗,不可延误。如果感染后虽经积极治疗,但发热长期不退,食欲减退,周身皮肤有散在的出血点,肝脾肿大,心脏杂音性质有所改变则更应警惕,这时必须住院治疗,及时控制感染。 (4)如果您有心律失常怎么办? 当您发现自己的心跳不齐时,应当及时休息并到附近的医院进行检查,请医生给予对症治疗。一般来说,房性早搏对心脏功能的影响较小,要充分休息和服用洋地黄制剂等药物可予控制;室性早搏则应积极治疗尽早控制,其它心律失常也应及时治疗为宜。 凡有心房纤颤的病人,术后3个月可以考虑纠正心房纤颤,一般在心脏功能恢复较好的时候进行。如果您的心房纤颤较顽固,心脏功能较差或已纠颤1-2次未成功,则不要勉强纠颤,以免发生危险,而且效果也差,而应继续服用强心利尿药物,对症治疗。 (5)正确对待心脏杂音。 有时在二尖瓣置换术后,在心脏尖部仍可听到轻度舒张期杂音;在主动脉瓣区可听到轻度收缩期杂音。这些杂音通常是正常现象,大多由于人工瓣膜的瓣环较窄所致,对血液动力学无任何影响。因此,您不必担心。如果您被置换的是机械瓣,有时您可听到心跳时有金属碰撞声音,这也是正常现象,不必担心。 除此之外,如果您或您的医生发现其它杂音或术后早期无杂音,后来发现有新的杂音,则进一步检查或与我院联系,以便分析其性质和原因,决定治疗方针。 (6)手术前的症状术后消失不满意或出现新的症状怎么办? 瓣膜置换术后一般能较明显改善症状,其疗效是肯定的。但是由于瓣膜病是一个复杂的病理过程,加上手术本身的创伤术后早期有时会有一些症状。只要通过您自己的精心疗养和对症治疗后,症状会逐步减轻甚至消失的。有时一些非心脏因素所引起的症状并不是能够全部消除的,这就需要分清原因、分别对待、给予合理治疗。至于突然产生的新症状,应及时与医院联系、检查,寻找原因,分清是否为心脏因素,给予对症治疗。瓣膜失灵是极为罕见的,但是也要警惕,一旦证实则应立即对症治疗并与我院联系。 (7)您可以妊娠分娩或接受其它疾病的手术治疗。 如果您在换瓣术后希望妊娠分娩或又患其它疾病需要手术治疗,这是完全可以的,如拔牙、阑尾炎切除术、人工流产等其它大小手术。但是应注意以下几点: ①术前判定心脏功能级别,认真维护和提高心脏功能,争取在心功能较好的情况下妊娠分娩或实施手术。心功能不良者不能妊娠。 ②麻醉方法要适当,力求麻醉平稳,尽量避免影响心功能。 ③长期抗凝治疗的患者,在手术前暂停抗凝1周,手术前2天可加用维生素K肌肉注射,这期间可服用短效抗凝药物如肝素钙。手术中严密止血,术后24-48小时在无渗血现象仍可继续抗凝治疗。 ④术前、术中及术后均应使用抗生素,防止感染。 (8)在下述情况应立即就医复查: ①身体任何部位有感染时。 ②不明原因的发热时。 ③有明显心慌气短,并出现浮肿。 ④咳泡沫血痰时。 ⑤巩膜及全身皮肤出现黄疸时。 ⑥皮下出血、血尿等出血倾向时。 ⑦发生新的心律不齐时。 ⑧突然晕厥、偏瘫或下肢疼痛、发凉、苍白现象发生时。
尊敬的心脏瓣膜成形/置换术患者及家属,经过一段时间的治疗,病人现已痊愈,可出院了。恭喜您在人生的旅途上又可开始新的征程!现就您们所关心的出院后康复和抗凝注意事项介绍如下,希望能给您们今后的新生活带来方便。一、术后日常生活:精神:大病已愈,可能还有些不适,应保持心情愉快,避免情绪过于激动。起居:修养环境应舒适安静,室内保持温、湿度适宜和空气新鲜。根据气候及时增减衣服,避免受凉感冒、感染,一旦出现发热,应及时就医,以防发生心内膜炎。术后即可洗澡(淋浴)。但在伤口脱痂前最好不要洗池浴。* 饮食:注意饮食搭配,科学进餐。应进食富含营养,易于消化的食物,并添加肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等。饮食不要过量,禁忌烟酒、咖啡及刺激性食物。心功能较差的病人要限制钠盐的摄入;应用利尿剂的病人,注意观察尿量及体重的变化,保持摄入量与尿量基本平衡。* 活动:术后1个月内避免剧烈体育活动,3个月内应限量活动,以后可逐渐增大活动量,根据自身情况参加各种体育锻炼,6个月后可恢复正常学习和工作。所有锻炼和运动均不应过度。较重的风湿性瓣膜病术后病人,可能要恢复较长一段时间,应在医生指导下逐步恢复体力活动,一般不宜象正常人一样从事重度体力劳动或剧烈体育锻炼。* 生育期的女性病人:应作好避孕,以免妊娠增加心脏负担。二、术后刀口及疼痛: 术后1~3个月内,刀口局部及周围可能有疼痛、不适,侧开胸者也可能同侧肩关节活动不方便,这些多为正常术后反应,可口服止疼药或对症治疗。如有刀口局部红肿、隆起等,应找医生治疗。三、术后用药注意事项: 瓣膜置换术后病人出院后可能要继续服用抗凝、强心、利尿和补钾药物。* 抗凝药物(华法林等): 机械瓣膜置换术后应终身服用,无特殊情况不可停药。生物瓣膜置换术后一般需抗凝3 - 6个月;但合并心房纤颤、左心房异常扩大、肺栓塞或深静脉血栓的病人,抗凝药需延长至1年。 术后前6个月内每个月要化验凝血酶原时间(PT)和国际化标准比值(INR) 1次,6个月后每2个月复查1次,1年后每季度复查1次,并请有经验的医生指导用药。 出院后凝血系列复查时间安排表时间(出院后)化验结果(INR)原华发林剂量调整后华发林剂量1周2周3周4周6周8周3个月4个月5个月6个月 要求PT维持在正常的1.5~2.0倍; INR主动脉瓣置换术后位维持在1.5-2.5,二尖瓣置换术或多瓣膜置换术后维持在2.0-3.0之间。抗凝治疗标准疾病INR非瓣膜性房颤1.5-2.5主动脉瓣置换术(窦性心律)1.5-2.5主动脉瓣置换术合并左房血栓或房颤二尖瓣置换术、多瓣膜置换术2.0-3.02.0-3.0组织心脏瓣膜(抗凝3-6个月)1.5-2.5瓣膜成形(Carpentier环,抗凝3个月)*1.5-2.0*非Carpentier环瓣膜成形无需抗凝 一般情况每日口服华发林2 - 5mg即可维持INR在适当范围,但如果病人身体表面出现淤斑、紫癜,刷牙齿龈出血,痰中带血,呕血、鲜血或柏油样大便,月经增多或异常,轻微创伤后长时间出血,或出现肝炎的任何症状(尿色变深、皮肤瘙痒、黄疸、大便颜色变浅、陶土色)等,要及时化验或减少华法林用量;如果出现一侧肢体活动不便或无力,一过性黑朦等血栓征象,则是抗凝不足,同样要及时化验并增加华发林剂量;如出现偏瘫或昏迷时及时停药,立即就诊。增加或减少抗凝摇的剂量应由有经验的医生指导,最好是在有化验检查作依据的情况下进行。华发林剂量调整表INR剂量调整> 7.0咨询有关专家> 5.0停用华发林,一旦INR < 5.0,重新开始服用半量华发林> 3.5-5.0半量3.0-3.5减少1mg,亦即减少20-25%1.8-2.5维持原量不变1.5-1.8增加1mg,亦即增加20-25%< 1.5心脏瓣膜置换术后即增加2 mg,亦即增加20-25%有些药物对华发林的抗凝作用会有影响,如果您同时服用有增加或减弱抗凝剂作用的药物时,应注意适当减少或增加华发林剂量。与华发林相互作用的药物见下表。其他常见的增加华发林作用的药物还有水杨酸类(如阿司匹林等)、抗生素(如氯霉素、磺胺类等)、消胆胺、矿物油、保泰松、右旋甲状腺素、口服降糖药(D860等)、安妥明、二氮嗪、萘啶酸、别嘌呤醇、酒精、三环类抗抑郁药、同化类固醇、高血糖素、奎尼丁以及活血化淤类中草药等。常见的减弱华发林作用的药物有维生素K、眠而通、雌激素、强的松等。另外,流感疫苗使抗凝的效果增加,在接种疫苗1个月内要检查是否有出血现象。增加或减弱华发林作用(改变INR)的药物延长INR降低INR抑制华发林清除增加华发林清除 甲硝唑(metronidazole) 巴比妥类(barbiturates) Co-trimoxazole 利福平(rifampine) 双硫仑(disulfiram) 灰黄霉素(griseofulvin) 磺吡酮(sulfinpyrazone) 卡马西平(carbamazepine) 西咪替丁(cimetidine)减少华发林吸收 奥美拉唑(omeprazole) 考来烯胺(cholestyramine) 胺碘酮(amiodarone) 红霉素(erythromycin) 酮康唑(ketoconazole) 氟康唑(fluconazole) 异烟肼(isoniazid)升高华发林水平的药物 第二代和第三代头孢菌素(cephalosporin) 氯贝特(clofibrate) 含维生素K丰富的食物,可使华发林抗凝作用减弱,大量食用时,应适当增加华发林剂量。这样的食物主要有菠菜、青菜、西红柿、菜花、鲜豌豆、水果、青椒、卷心菜、芦笋、莴苣、绿萝卜、猪肝、鱼肉、等。 某些病,如脂肪泻、胆道阻塞、营养不良等可使维生素K吸收减少,从而使华发林抗凝作用增强,应注意减量服用。 尽可能避免创伤和出血,如使用柔软的牙刷,使用电梯须刀刮胡子,栽培花草时带手套,参加运动前与你的医生一起检查身体状况是否不适宜运动等。另外,避免酗酒,因为常饮酒可以加快华发林的代谢和缩短出血时间;戒烟或尽量少抽烟,因其同样加快华发林的代谢,需要调整药量。 每天同一时间服药,不要盲目更改药物的剂量和品牌。如漏服了一次药,需尽快补上,但不应为了弥补而加大药量。 服药期间,急症手术时可静脉注射V-K1 20mg后4-5小时进行;紧急手术可在静脉注射V-K1后立即开始进行,术后待无明显渗血后缝闭切口;择期手术在术前1周以内停服华发林,如距手术时间长于1周应改为肝素抗凝,术后2-3天再恢复口服华法林。 女性病人,术后1年内应避免妊娠、生育,否则有增加宫内出血或胎儿死亡的危险;如未育妇女渴望生育者,应至少在术后1年、血液动力学效果满意、病人全身情况良好后方可妊娠,并应仔细监测抗凝剂用量并向有经验的医生咨询。* 强心利尿药物:如地高辛、双氢克尿噻、氨体舒酮和氨本碟啶等,应按医生医嘱定时定量服用,并根据心功能情况在医师指导下调整剂量。服用排钾性利尿剂(如双氢克尿噻)时应定期复查血钾,防止低血钾,以免发生恶性心律失常。四、风湿热的预防 风湿性心脏瓣膜置换术后,必需加强预防风湿热活动的复发。近年来有充分的根据证明它与溶血性链球菌感染有密切的关系。以下措施,有助于预防风湿热活动的复发: 适度休息:瓣膜置换术后应休息3-6个月,再根据恢复的具体情况,适当增加活动和工作。活动或工作后心率增加应控制在不超过正常的15%。如休息时平均心率72次/分,则活动后不宜使心率超过83次/分。活动过度,可使体力削弱,链球菌乘机活动,引起咽喉炎、感冒,病情恶化。 预防感冒:在感冒流行时,要经常带口罩。尽量避免与感冒患者接触。同时,要注意保暖,防止受凉,防止感冒后风湿热活动的复发。 药物预防:对怀疑风湿热活动者,使用长效青霉素G(苄星青霉素G)120万单位,每月肌注一次。五、复查 心脏瓣膜置换术后应定期复查,一般恢复期3个月,6个月,1年时应复诊,以后也应每年复查,以利医生对您的病情做出全面的评判。但病情有变化时应随时复诊。
微创技术是外科发展史上的重要里程碑。随着微创理念的深入人心,新的手术设备和微创器械的不断发明和改进,手术技术的成熟进步,近年来微创心脏外科手术尤其是微创瓣膜手术发展迅速。复旦大学附属中山医院至今已完成1000余例微创心脏手术,其中微创瓣膜手术800余例,居国内领先地位。一个完美的微创切口,能够在不牺牲良好的术野暴露、不降低心内操作质量和不增加手术风险的前提下减小对胸骨和胸壁的破坏、减小对机体的干扰和减小对患者心理的影响。目前已有多种微创手术径路应用于二尖瓣手术,其中右胸前外侧切口(4-6cm)完全保留了胸骨完整性,在胸腔镜或机器人辅助下瓣膜及瓣下结构暴露满意,切口较隐蔽、美容效果好,因此应用最为广泛。微创主动脉瓣手术应用最广泛的是胸骨上段切口(7-8cm)和经右胸骨旁第三肋间横切口(4-5cm)。微创心脏瓣膜手术的适应症尚无统一标准,取决于微创手术团队包括心脏外科医生、麻醉医生、体外循环医生的手术经验和对微创心脏手术的掌握与认可程度,对有美容要求的患者最为适合,有骨质疏松和严重糖尿病的患者也可从中受益。目前我院接诊的单纯二尖瓣或主动脉瓣病变患者,除以下原因外,可考虑进行微创手术:(1)有右胸手术或感染史患者;(2)TEE无法置入患者;(3)严重肺动脉高压患者;(4)严重外周动脉粥样硬化或动静脉畸形患者;(5)合并未经治疗的严重冠心病患者;(6)术前心超发现二尖瓣瓣环或主动脉瓣瓣环严重钙化患者;(7)术前胸部CT发现升主动脉严重钙化患者;(8)严重肥胖等。微创瓣膜手术患者术后恢复情况优于传统手术。我们的研究结果提示:微创二尖瓣手术术后ICU时间、术后住院时间、平均恢复时间等均较胸骨正中切口手术缩短。我们认为这与微创瓣膜手术对心脏牵拉切开等损伤较小、对患者呼吸功能影响较小、出血量较少、更好的保留了胸骨完整性和胸壁稳定性等因素相关。根据我们的经验,采用微创径路在胸腔镜辅助或直视下可完成大部分单瓣膜手术,可实施多种复杂的二尖瓣成形技术,可同时完成房颤消融手术,选择合适病人也可完成双瓣膜或Wheat手术,主要适用于有美容要求的患者、有胸骨愈合不良高危因素的患者和部分既往有心脏手术病史的患者。微创瓣膜手术安全有效,与传统手术相比不增加手术死亡率和并发症发生率,且能缩短ICU时间和术后住院时间,减少血制品的使用,加快患者术后心理和生理康复,值得临床选择性应用。
心房颤动(atrial fibrillation)简称房颤,是临床最常见的心律失常,已经成为一个严重威胁人民健康的疾病。人群中房颤的发病率为0.4%,且随年龄的增长而增加。房颤是一种良性的心律失常,但可引起患者的不适和焦虑;房室同步收缩功能的丧失导致血流动力学的改变从而引起不同程度充血性心力衰竭的发生;另外左房内血流瘀滞增加了血栓栓塞的危险性。房颤总体上可分为两大类:第一类为阵发性和孤立性房颤,即不合并严重器质性心脏疾患的房颤患者;第二类为在器质性心脏疾患基础上并发的房颤。根据我国的流行病学研究:在总体患者中,阵发性和孤立性房颤所占的比例高达1/3以上。自从2O02年美国辛辛那提大学附属医学院的Dr.Randall wolf医生首创并逐渐完善房颤双极射频消融微创外科手术(又名Mini maze手术)以来,心脏微创外科手术消融治疗房颤也开始临床普及。具体来讲,Mini maze手术是通过在病人双侧肋间各做3个微小切口,在胸腔镜视野监视下,采用双极射频装置(Atricure TM)进行治疗。该手术放弃了传统心脏手术的胸骨正中劈开口,采用肋间小切口,运用特殊的手术器械,完成双侧肺静脉的隔离和左心耳的切除或闭合,最终达到治疗房颤的目的。目前外科微创手术消融治疗房颤的适应患者:(1)18~80岁的患者;(2)阵发性和孤立性房颤患者尤佳;(3)有明显症状的房颤患者,同时无严重的器质性心脏疾患,如需手术治疗的心脏瓣膜病、冠心病等;(4)对抗心律失常药物的治疗无效,或不能耐受药物治疗的患者;5)心脏彩超检查左室射血分数〉30%;(6)存在着对华发林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗的禁忌症;(7)既往有血栓栓塞的病史,如中风或一过性脑缺血发作(TIA);(8)导管消融后房颤复发的患者(根据第五届中国心房颤动论坛及北京安贞医院心脏外科提供的相关资料整理)。微创心脏外科射频消融手术目前在药物无效的孤立性和阵发性房颤的治疗应用中日益显示出明显优势。该手术治疗房颤具有以下特点:(1)以阵发性房颤的关键机制为治疗基础,例如双侧肺静脉隔离;左房线性消融;迷走神经消融等;而这些操作均较导管消融更直观、简便而有效。(2)切除了左心耳,从根本上消除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险。(3)病人无需经历导管消融中长时间的x射线暴露,无放射性损伤。(4)在治疗过程中,安全性好,心脏处于正常的跳动状态,无需心肺转流(体外循环)。(5)在直视或监视下进行,消融线路清晰,准确,并且完全可以避免如肺静脉狭窄等并发症的发生,术后很少出现房速等心律失常。(6)操作时间短,病人恢复快,手术感染的发生率极低。据北京安贞医院心脏外科对60余例成功施行微创消融手术的阵发性房颤患者统计,手术平均耗时约3小时,术后1~3小时拔除气管插管,病人基本无术后疼痛,术后3~7天出院,绝大部分病人出院前复查心电图为窦性心律。(7)有效性高:根据国际上的报道:以阵发性房颤为主要的治疗对象,并且也包括严格选择的永久性房颤患者,6个月时,总体治愈率可达到91.3%,并且病人无服用抗心律失常药物及抗凝药物;术后2年的总体治愈率为80%;而且无术后中风的发生。(8)费用较导管消融为低。微创心脏外科射频消融手术治疗心房颤优势:是在胸腔镜的辅助下,经胸部小切口,在非体外循环下, 应用先进的消融能源装置,在心脏不停跳的状态下进行心外膜的射频消融,与传统的外科消融手术相比其优点是胸部切口小,不需体外循环,手术时间短,创伤小、恢复快,操作精准而快速,并发症少并且疗效高等。
心房纤颤为常见的一种心律失常,既往最多见的基本病变是风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。但由于风心病发病率逐年降低,目前的病因主要是心肌病变和甲状腺病变。由于病变可致心房扩大、压力增高,加之可能在心房壁形成瘢痕组织,因此易发生心房纤颤。心房纤颤的发生还可见于中老年冠心病、心力衰竭、甲状腺功能亢进、心肌病、心肌炎等病。此外,也有相当数量的患者找不到原发因素,临床称其为“原发性心房纤颤”。在听诊时,可以发现心脏搏动的频率、节律和强度均十分不规则,部分心跳排出的血液不能引起脉搏,因此往往心跳次数多于脉搏次数,通过心电图检查很易做出明确诊断。心房纤颤对病人会产生什么危害呢?归纳起来有两个方面:一是造成心跳频率过快,加重心脏负担,诱发心功能减退,同时也影响心脏正常排血功能,降低身体各脏器的血液供应,久之引起病变;二是造成心房收缩紊乱,易在心房壁上产生“附壁血栓”,即血凝块。新鲜的血栓粘附不牢固,易脱落,血栓随血流移动,可堵塞血管,导致脑、肾、脾、肠、肢体的缺血,引起坏死。鉴于心房纤颤能够产生诸多不良后果,所以需加以预防和治疗。在医疗工作中发现,有些病人对心房纤颤采取漠不关心的态度,长期不求医,听其自然;但也有些病人,迫切要求医生给予纠正。上述两种做法,都表明其对于心房纤颤的认识不够。那么,怎样正确对待心房纤颤呢?治疗原则有以下几点:1.尽量寻找引起心房纤颤的基本病因并加以治疗,如纠正心脏瓣膜病变,纠正低血压,改善心脏功能、心肌缺血,控制甲状腺功能亢进等。2.如心力衰竭与心房纤颤并存,采用洋地黄类强心药物,可达到“一箭双雕”之效(既可减缓心率,又可加强心肌的收缩)。3,对原因不明、偶发的短暂心房纤颤,可不必急于治疗,但对病情要给予密切观察。4.对心功能较好、心脏无明显扩大,心房纤颤近期发生者,可由医生采用直流电电击转复,然后配合药物治疗。5.对不宜采用直流电转复,而心率又偏快者,不论心功能是否有变化,都可采用注射或口服洋地黄类药物治疗,目的是为了降低心脏搏动的频率。6.若心房纤颤发生时间较久,或虽直流电转复一度成功,但于短期内又复发,或心脏搏动的频率并不快者,不必再采用特殊措施治疗。7.对于突然发生的心房纤颤,一般可给予静脉注射洋地黄类药物,如西地兰。8,对因心房纤颤导致脏器栓塞的患者,应给予长期抗凝血药物治疗,以防止栓塞的再次发生。总之,心房纤颤虽为常见的心律失常,但在治疗上却需因人而异。患者应积极配合医生,采取适当的方法进行治疗,不可强求一致。
微创心脏外科现状和进展北京安贞医院心外科 尤斌微创外科概念的提出是外科学的一场革命,它深刻影响了外科学的根本理念,并渗透于外科学的各个具体专业。有此出现的微创心脏外科也极大地推动了传统心脏外科学的发展。1997年5月,世界上成立了国际微创心脏外科学会,并创办了学会的官方杂志《The Heart Surgery Forum》(《心脏外科论坛》),使微创心脏外科作为一个全新独立的专业出现在心外科领域,是心外科界具有里程碑意义的事件。微创心脏手术的目的,就是通过不同于传统的手术器械和设备,选择新的微创伤的手术径路,完成同样安全可靠的心脏手术,达到减少手术创伤,缩短住院时间,加快术后正常生活工作状态的恢复过程,增加美学效果,从而最大限度地减少手术对患者的身心伤害。目前,微创心脏外科的观念在发达国家已经被医生及患者广泛接受,国内一些全国及大的地区心脏中心已经开展微创心脏手术,例如北京安贞医院、上海中山医院等已经常规开展微创二尖瓣修复或置换、主动脉瓣置换、房室间隔修补等手术。其中北京安贞医院的微创二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换+三尖瓣成形+房颤射频消融术,先心病方面的微创心内膜垫缺损、三尖瓣下移畸形修复术,三支病变的微创冠脉塔桥手术已经达到国际领先水平。一、 微创心脏手术的慨念、方法、特点及应用现状:广义的微创心脏手术包括内科的导管介入手术,所有外科小切口直视下手术,胸腔镜下和机器人完成的手术。本文仅就外科领域微创手术作介绍。1、 直视微创手术:(1)、传统小切口手术:自1992年Wilson等报道了部分胸骨切口后,逐渐有大量小切口手术被用于临床,由于这类切口术后疤痕小,较美观,因此,受到病人的好评。病人强烈的愿望,是医生实施小切口手术直接的动力。由于小切口手术不需要特殊的辅助设备,因此,临床应用相对容易,这便使小切口手术得到了广泛的开展。国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道,国内多数开展心脏手术的单位也曾经开展或尝试过小切口心脏手术。目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口、胸骨旁小切口、胸骨完全横断法、胸骨下段法、右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法。这些传统径路的小切口手术都有其明显的局限性,首先,体外循环插管经手术切口,这就必然要扩大切口;其次,这些小切口几乎都要切断胸骨或肋骨,部分要毁损重要血管或组织,这就造成了虽然外观上切口相对较小,但内在的创伤并不小的矛盾,违背了微创的初衷。所以近年来已经逐渐被下述“真正的”微创手术所替代。(2)、“真正意义上的”直视微创手术:常规手术切口4—6厘米,几乎都经肋间径路到达心脏手术部位,不需要切断胸骨或肋骨,体外循环插管经股动静脉及颈内静脉置入(闭式负压体外循环技术),借助特制的手术器械完成大部分心脏手术,包括所有瓣膜手术(单瓣、双瓣、三瓣膜的置换和/或修复+射频消融术)、大部分先心病矫治术、单支及多支血管病变的冠脉搭桥术、房颤射频消融术等。这种通过特制手术器械施行的直视微创手术,具有明显的优点:应用范围广(可以完成大部分心脏手术),创伤更小,多数患者无需术中用血,恢复正常工作生活的时间更短,术后美观效果更好,因而是现在国际上普遍采用的直视微创手术技术。国内也有一些心脏中心逐渐采用这种新的直视微创手术技术。安贞医院是目前开展直视微创心脏手术最成熟的医院,其中尤斌主任医疗组现在瓣膜病常规采用微创技术,包括二尖瓣置换或修复、二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形+射频消融。绝大部分先天性房间隔缺损、室间隔缺损、心内膜垫缺损、心内型肺静脉畸形引流、三尖瓣畸形等,部分不能耐受大开胸手术或要求微创手术的搭桥病人,均选择微创手术。2、电视胸腔镜辅助下的心脏手术人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因,这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术。其用途可以有两个方面,一是作为辅助的手段,仅用于改善显露;另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术。这种手术最早由Chang等在1996年报道,以后不少作者也进行了尝试,完成的手术包括房间隔缺损修补术、部分室间隔缺损修补术、单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及单支冠脉搭桥手术等。胸腔镜能提供良好的视野,使手术操作可以通过非传统切口完成,从而使损伤进一步减小。这种手术的优点包括切口小、比较隐蔽、损伤小、出血少等,多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术。但就目前国内报道的文献显示,仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口,切口总长度也在5cm左右。电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持,这些技术包括:(1)熟练的胸腔镜操作技术;(2)特定情况的体外循环建立及维持技术;(3)紧急情况出现时的应急处理方案等。3、 机器手臂完成的手术----机器人手术外科医生离台操作机器人通过伸入患者胸腔的机器手臂完成心脏手术,可以施行房间隔缺损、部分室间隔缺损的修补、未闭动脉导管结扎术,二尖瓣置换或成型手术,单支前降支或对角支的冠脉搭桥术等。缺点是需要购买昂贵的机器人,手术费用很高,适用范围小。目前国内外对机器人手术的应用前景还存在较大的争议。国内有少数几家医院尝试性开展该手术,以解放军总医院开展的较早较多。4、 介入方法在心脏外科中的应用杂交手术,主要适用于冠脉搭桥术。既采用经皮导管介入的方法处理回旋支或 右冠脉病变,微创的方法完成左乳内动脉-前降支的吻合术,已被较多文献证实效果良好。但治疗费用相对增加。二、 微创心脏外科手术研究和发展的方向综上所述,目前对微创心脏外科手术的应用和研究已经取得了可喜的成绩,但临床上依然有不少问题需要解决。以下内容的研究对微创心脏外科手术的发展将具有重要的意义:(1)心脏手术创伤机制的研究,可为进一步减小创伤提供理论依据;(2)心肌保护的研究,有利于减少手术过程中心肌的创伤;(3)相关手术器械的改进,可使相应的微创手术更容易开展;(4)明确各种心脏外科手术疾病外科治疗的适应证,有利于最合理微创治疗手段的选择;(5)摸索出新的微创治疗手段。科室特色自2010年开始,安贞医院在尤斌主任的带领下,采用闭式体外循环、直视微小切口的方法,先后完成各类微创心脏手术102例,除两例因故转为常规开胸手术外,余100例均痊愈出院,无手术死亡。其中单纯二尖瓣替换术25例(生物瓣9例),单纯二尖瓣成形术5例,单纯主动脉瓣替换术17例(生物瓣6例),二尖瓣主动脉瓣双瓣膜替换术8例(生物瓣1例),室间隔缺损修补术10例(其中干下室缺2例),房间隔缺损修补术22例,冠脉搭桥术8例(其中1例为Hybrid术),二尖瓣替换+冠脉搭桥术1例,部分心内膜垫缺损修补术2例,Ebstein畸形矫治术1例,室壁瘤切除术1例。合并三尖瓣成形术16例,射频消融术10例。切口长度3.5~10.0cm(5.1±5.0)。70例病人未输血,未输血率达70%。其中微创多支冠脉搭桥术为国内首创,二尖瓣主动脉瓣替换术+三尖瓣成形术为国际首创,标志着安贞医院微创心脏外科已达到国内领先水平,国际先进水平。我们开展的微创手术的优点包括:创伤小(切口长平均仅5厘米),恢复快(术后平均3周即可恢复正常工作学习生活),手术适应范围较大(大部分瓣膜病、先心病和部分冠心病人均可采用微创手术治疗),易于在有一定心外科基础的医院推广应用。经过不断的探索实践,我们已经建立完善了一套完整的操作常规和配合良好的手体麻监护团队,使得微创心脏手术成为常规开展的手术,并成为安贞医院心外科的特色。安贞医院将在近期创立微创心脏外科中心和微创病房,这将是心外科领域的里程碑事件,必将为我国微创心脏外科的科研、教学特别是外科医生的培训提供一个重要平台。更重要的是,相较欧美发达国家的患者30%可以获得微创手术的服务,我国不到1%的心外科手术患者实施的是微创手术,因此随着我们培训工作的展开,能施行微创手术的外科医生队伍的不断扩大,我国将有越来越多的心脏手术病人能获得高质量、微创伤的心脏手术,这也是我们开展微创心外科手术的初衷。
PT:凝血酶原时间(Prothrombin Time)PTR (Prothrombin Time Ratio)凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值ISI:国际敏感度指数(International sensitivity index):标定凝血激酶试剂活性International normalized ratio(INR):国际标准化比率INR=(PTR)ISI=(患者PT值/正常对照PT值)ISIINR可消除试剂活性不稳定的影响因素,是目前首选的监测指标临床换瓣术后抗凝常规方法1 确定抗凝强度目标国内:INR 1.76-2.5生物瓣抗凝强度与机械瓣相同综合考虑,确定抗凝强度:人工瓣膜位置,数目,类型,有无血栓栓塞事件危险因素…通常认为抗凝强度:球笼瓣>碟瓣>双叶瓣双瓣>单瓣三尖瓣>二尖瓣>主动脉瓣有血栓危险因素时,目标INR上调0.52 选择抗凝药物通常采用华法令华法令+双嘧达莫:降低血栓栓塞事件,但严重出血事件显著增加华法令+阿斯匹林:降低血栓栓塞事件,严重出血事件无显著增多,轻微出血事件增多。但也报道增加颅内出血的风险何时考虑加用小剂量阿斯匹林75-100mg/日对华法令不敏感者:6mg/日,INR仍不达标抗凝强度达到,但仍出现血栓事件同时合并其它心血管疾病:冠心病在血栓栓塞危险因素:房颤、血栓栓塞史、严重左心室功能障碍3 选择华法令给药方案术后1-2天开始给药饱和量给药法:5mg/天×3,测INR,改维持量维持量给药法:2.5mg/天×3,测INR,调整用量本科用法:5mg,2.5mg,2.5mg注意:术后早期凝血因子仅46%-62%,饱和法易用量过多。4 华法令用量调整INR不达标或轻度超标:调整0.5-1mg/天调整后4-5天复查INR无症状INR严重超标:停服华法令1天,严重时考虑口服vitK11-2.5mg,或iv 0.5-1mg.24h内复查INR。INR 检查频率第3次服药后测INRà连续2次INR在治疗范围à1 周检查1次à 连续两次INR稳定à 4周测1次最少应3-6个月检测1次INR特殊情况下的抗凝处理1.妊娠妇女的抗凝治疗:特点机械瓣膜日益成为育龄女性首选妊娠期间血液呈高凝状态:凝血因子增加,抗凝成分活性降低,纤溶活性降低妊娠期间栓塞率7.9%病人年,出血率16%病人年Vitale等:华法令用药量<5mg/d,胎儿致畸率低于对照组妊娠妇女的抗凝治疗:策略策略1: 妊娠前3月及分娩前两周皮下注射肝素(使APTT为正常2-3倍)替代华法令策略2:单一服用较少剂量华法令(<5mg/d)非心脏手术/牙科护理抗凝建议(ACCAHA,2003)非心脏手术/牙科护理抗凝建议(ACCAHA,2003)2.老年人及儿童心瓣膜置换术后抗凝治疗老年人:较低强度的抗凝治疗方案是安全的儿童:抗凝并发症较成人低,抗凝水平与成人相似或稍低3.婴幼儿:初始量0.1mg.kg-1/d,INR1.5-3.0抗凝过程中伴有症状的严重出血新鲜冻干血浆维生素K1:静注后恢复凝血功能需4小时凝血酶原复合物降低瓣膜置换术后抗凝相关并发症的策略与进展1 瓣膜的选择ATS瓣生物瓣ROSS术:自体肺动脉瓣自体瓣膜:瓣膜整形术组织工程瓣ATS瓣:机械瓣膜设计与工艺改进瓣环不存在腔隙中心轴完全暴露于血流中,瓣叶贯穿循环得到冲刷生物瓣:老年病人的第一选择牛心包瓣 无支架瓣保留自体瓣膜:整形术比例逐渐增多自体肺动脉瓣:ROSS手术,1967年ROSS报道,适用于未成年患者,目前适应证明显扩大组织工程瓣组织培养技术与生物医学工程相结合目标:无需抗凝、无抗原性、具有长期修复活性仍有许多问题需要解决2 分子生物学的应用基因缝线携带抗凝基因的机械瓣膜:转染瓣膜周围组织,使其在局部持续表达分泌抗凝物质