南华大学附属南华医院泌尿外科科普号

肾多发铸形结石完全取干净是治疗的难点，但是可以应用多通道PCN技术和其他多种方法尽量达到好的效果，下面是我南华医院泌尿外科做的复杂肾结实微创手术

此文也写给家有小男孩的父母，你们的某些忐忑不用再百度第二篇同类文章！ 曾几何时，网络上有心的大夫们都开始给大家做包皮的相关科普。大夫们在文中分别对包皮的不同形态、包茎和包皮过长的危害有着详细的阐述，传递出此类包皮需手术的概念。 可是，包茎和包皮过长，这俩小兄弟就一定十恶不赦，被视为男人的多余甚至毒瘤，必须得铲除吗？ 记得一年前在科里的一场关于包皮该不该切的辩论赛中，我作为反方选手逆流而上，最终以微弱的优势赢得胜利。今天回想起来，有点意思。下面给大家写写当时我作为反方的辩论片段。 首先，让我们了解下这俩小兄弟。它们为男性外生殖器的组成部分，有重要的生理功能。 包皮过长是指男子成年后，阴茎皮肤包裹龟头，使龟头不能完全外露。其中又可分为真性包皮过长和假性包皮过长。真性包皮过长是阴茎勃起后龟头也不能完全外露；假性包皮过长是指平时龟头不能完全外露，但在阴茎勃起后龟头则可以完全外露。 包茎，即包皮过长的基础上形成有包皮狭窄环，使包皮不能上翻完全露出龟头。 下面开始，为了更好的理解我当时列出的论据，请调节播放器或者脑补至《动物世界》的bgm: 在原始人类时期，由于要进行狩猎等活动，在深山老林里经常有各种蚊虫叮咬，由于阴茎头是比较敏感、易受刺激的部位，所以由于包皮的覆盖，能使得人群更为方便的完成各种活动。现代人类，已经不再进行狩猎的原始活动，并且都穿着得体，特别是棉质做工考究的内裤，增加了对生殖器的保护。但是，包皮作为千万年来人类进化的结果，其保护作用不容忽视。 在男性患者中它的主要作用是保护作用，平时要保持包皮的卫生，预防相关疾病的发生。包皮包裹阴茎头，使阴茎头保持柔软、湿润和敏感，还可以保持阴茎头的温度，调节PH值平衡，还具有清洁作用。包皮的腺体能够分泌溶菌酶，有抗细菌和抗病毒的蛋白，包皮黏膜的浆细胞也能够分泌免疫球蛋白，这是一种预防感染的抗体。所以，包皮对于龟头有一定的保护作用，还有一些免疫作用。另外，包皮含有极为丰富多样的，比其他部位密度都高的特异性神经受体，它可以增加敏感性，增加性生活的快感。 虽然从概念上，我们可能觉得包皮过长及包茎是病态表现，但是如果我们换位理解:包皮过长，是相对阴茎长短而言，阴茎海绵体尚未到青春期高速增长时，包皮切除未知日后是否太短。包茎呢，小孩出生都有包茎，绝大多数是生理性，一般无不适。随着阴茎的发育，包皮口开始扩展，龟头外露。也可于婴幼儿期，可将包皮反复试行上翻，以便扩大包皮口。对于狭窄环存在的包皮，可予反复上翻包皮及糖皮质激素应用，但应注意及时复位。 从危害及手术指征上观察: 1、包皮垢。其实并不全是污垢，大多数是包皮腺分泌出现的黄色脂肪物，含有蛋白和脱落的上皮组织。故此类情况不会引发包皮龟头炎。 2、Ballooning征。指小便时包皮像气球一样肿胀起来。 有人用B超做过比较，发现有Ballooning现象对膀胱的改变没有什么影响。 3、影响发育。这是家长们最担心的事情。包皮过长，对阴茎发育没有影响。即便是隐匿性阴茎，也不会一定都影响阴茎发育，因为没有包茎的隐匿性阴茎也可以不用手术。手术的目的，家长们往往是从美观、减少感染可能性、提升男子气概及追求生育功能来考虑。 4、肾功能的损害。平时注意包皮清洁，避免可能的炎症反复刺激尿道及尿道口形成炎性狭窄，就不会造成排尿困难，更不会因尿路梗阻继发损害肾脏功能。 5、阴茎癌。指南所示阴茎癌的病因与HPV病毒、吸烟、外生殖器疣、阴茎皮疹、阴茎裂伤、性伙伴等因素有关。因此洁身自好，避免感染才是重点。 6、尿液残留包皮出现异味，及反复伴有包皮龟头炎发作（即3个月内出现两次以上包皮龟头红、痒及包皮垢明显增多）甚至泌尿道感染，严重时可导致生殖道感染（如前列腺炎、精囊炎、精索炎、附睾睾丸炎等）。尿液残留及可能引发感染的细菌是来源于包皮和龟头之间的空隙，而富含于包皮的外层表面的郎罕氏细胞，是免疫系统的组成成分；且包皮黏膜的浆细胞能够分泌免疫球蛋白，这是一种预防感染的抗体。而对于尿液产生的包皮异味及预防感染上，可予勤清洗、更换内裤来尽可能避免。 7、无套性生活后配偶出现阴道瘙痒，分泌物增多、异味。切除包皮可减少尿道发炎的机会，至于减少HIV 艾滋病的感染，包皮环切的作用就小的多。 最好的防范不是用刀，而是用安全套。 8、性生活时射精过快且明显感到龟头包皮敏感，需延长射精潜伏期。对于龟头敏感的人群，切除包皮可能延长的射精潜伏期并不明显。可使用局部麻药、避孕套、相应早泄用药的应用可改善。故不是每个人切除了包皮就能改善早泄。 9、文化、宗教与传统。一些西方国家及非洲国家有相应的割礼，但我国文化传统观应为，身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝之始也。 ······ 呃，等等，我大清怎么就亡了··· 是为灯不拨不亮，理不辩不明。以上就是当时我作为反方的部分论据，虽然有取巧的成分，但总体来说，需不需要切包皮是个人选择，道理就像理发。短发看上去精致、精神而好打理，长发则需要更多时间和更精细的生活习惯才能维持形象一样。拒绝手术的同志要想不感染及避免相关影响，我建议从小儿开始就时常翻翻包皮，减轻狭窄环的窄缩并做到多多清洗。毕竟这些病症的出现虽不会直接危及生命，但诱发出相应病症也是需要忍受治愈前的煎熬，家长也是。 注：在我所接触的高校及小学教育工作者、社区卫生服务人员及带孩子来就诊过的父母中，我均推行了尽早包皮粘连松解计划，以此有效避免小儿常见的包皮龟头炎及逐渐解决包茎问题。而我自己的小孩：大娃6岁，4个月大时因包茎已行包皮粘连松解；二娃6个月，5个月大时因包茎行包皮粘连松解，松解后每次洗澡推拉包皮至冠状沟后，再及时复位即可。目前均无包茎表现，且从未发生过包皮龟头炎。 最后，祝大家二月初二，剃头快乐！

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是是常见的性功能障碍之一，指阴茎持续不 能达到或维持足够的勃起以完成满意性生活。是影响身心健康的慢性疾病。在美国波士顿随机挑选的 11 个社区共 1290 名男性，ED 总患病率 52%。而在我国山东和北京，ED 成年男性总患病率分别为 25.8% 和 39.1%，40 岁以上患病率分别为 33.83% 和 54.5%。东莞地区流动男性 ED 总患病率则高达 64.2%！无论在门诊或是病房，每天都会遇到来咨询 ED 的患者，毕竟男性可以在任何年龄发展 ED。20-50 岁的患者一般比较紧张，经积极治疗，效果也都很不错。但是一些 60 岁以上的老年患者，对 ED 的认识则认为是男性衰老的正常表现，谁都一样，不用大惊小怪和积极治疗。但其实这是一种错误的认知，虽然 ED 在老年男性中更常见，男人患勃起功能障碍（ED）的风险会增加，但也并不意味着年龄大了就一定会发生 ED。许多年龄较大的男人仍然具有足够的刚性勃起和令人满意的性生活。导致 ED 的原因有很多。如血管性（心脏病 / 糖尿病等），神经性（帕金森病 / 中枢神经系统肿瘤 / 糖尿病等），解剖或结构性（小阴茎 / 尿道上下裂 / 阴茎硬结症等），内分泌性（性腺功能减退 / 甲亢及甲减 / 高泌乳素血症 / 垂体功能减退等），药物诱导（噻嗪利尿剂 / 安定 / 抗雄激素药 / 酒精性饮料及毒品等），精神心理性（性亲密紊乱 / 性唤起能力缺失等）及创伤性（阴茎折断 / 骨盆骨折）等。我们通过体格检查 / 心理评估 / 实验室检查，如血糖、血脂、性激素、血生化、甲状腺功能等 / 神经肌电图检查 / 勃起监测和硬度测量 / 阴茎海绵体双能彩色多普勒检查（CDDU）等检测手段，有选择的给予患者检测，以了解病因，对症治疗。目前以上检查我院已于北大男科中心进修学习后现已全部配备齐全，填补湖南省内多个空白。ED 不仅是影响患者及伴侣的生活质量，更可能是心血管疾病的早期症状和危险信号。50-70% 的心脏病患者有 ED，ED 患者发生严重心血管疾病的风险明显高于没有 ED 的患者。而新诊断的糖尿病的患者 1/3 患有 ED, 超过 6 年病史的超过一半同时患有 ED。因此 ED 的患者不仅仅是个人的痛苦，更是每个患者家庭的痛苦及影响到国民幸福指数及社会稳定的直接相关。治疗上我们应刻不容缓。在主流治疗上，除了生活方式如适量运动，地中海饮食等，基础疾病的治疗、心理疏导、性生活指导、药物治疗如 PED5 抑制剂等、物理治疗如 VSD 等、手术治疗如阴茎海绵体假体植入等。其他如每次性生活前尿道内注药及阴茎海绵体注药基本考虑的患者应该很少了。因此在不具备 VED 治疗的医院，ED 治疗最常用方法：PED5 抑制剂。那么什么患者可以使用呢？北大男科袁亦铭教授是这么回答的：1 所有主诉 ED 或勃起功能下降的患者；2、适应症方面没有绝对禁忌；3、没有 PDE5i 使用禁忌的患者。而使用 PDE5 抑制剂的注意事项：1、药物的选择：西地那非 他达拉非 伐地那非。2、使用方法的选择：（每日一次口服）OAD / 性生活前按需服用。关注性生活情况：勃起硬度、维持能力、满意度情况。关注非性生活时的勃起情况：晨勃（夜间勃起）、性幻想时的勃起、AVS 勃起、信心。很多患者在知道需要服用 PED5 抑制剂时不免担心会不会依赖性或者身体受损。这样的问题也恰恰是我每天回答最多的问题。首先，身体出现 ED 才需要去靠药物来治疗，我们今天用药物的治疗，目的是达到满意的性生活，增强自信心，更是为了以后不服药也能达到治愈效果。很大部分的 ED 患者其实是可以治愈的。所以这类药物不是毒品使人产生的精神效应，谈不上依赖性或成瘾性。而身体受损的说法就更不科学了，我们服药的机理是明显改善或阻止由于年龄、糖尿病、或手术所造成的海绵体结构改变，从而改善勃起功能及血管内皮功能，长期规律服用还能保护心血管系统。注意，其药物安全性虽然较高，但是仍应在专业男科医师指导下服用及监测。而物理治疗上从经济及效果上首选 VED 治疗。VED 治疗是 1、改善血管内皮功能的方式，快速改善勃起；2、弥补 PED5 抑制剂治疗无效的治疗方式；3、对特殊类型的 ED，如骨盆骨折尿道损伤后 ED / 脊髓损伤后 ED / 前列腺癌根治术后 ED / 直肠癌术后 ED / 高泌乳素血症继发 ED 等康复治疗均起着积极的作用。我院曾有车祸后骨盆骨折尿道损伤导致完全不能勃起的患者经 3 月 VED 治疗后康复、高处坠落脊髓损伤后完全不能勃起患者经 11 个月 VED 治疗后康复的典型案例。最后，极其少数的患者经以上方法仍无效时，可考虑选择假体植入阴茎海绵体来被动勃起，一样可以达到令人满意的性生活状态。据统计，满意率可高达 94% 以上。结语：ED 不可怕，可怕的是没有端正的态度和选择了错误的治疗方法。关爱男人，关爱自己，关爱家庭，关爱社会，人最开心的事是做爱做的事，而解决不开心的事就让专业的人做专业的事吧。

“能不做手术尽量不做手术！”这句话不仅仅是患者的态度，其实更是我们外科医师的态度！就如早泄来说，我们在临床上对待患者，往往从既往病情、龟头阴茎的敏感程度、泌尿道生殖道感染、内分泌疾病、生活习惯、精神心理、原生家庭影响等因素综合评价。因此分析病因也从以上的角度逐一排除，找到病因则对症治疗，有感染就治疗好感染，有甲状腺疾病或糖尿病就控制好疾病，有精神心理的问题就服药及心理干预等。但是我们遇到的最多的病人，还是敏感程度造成的早泄，也就是阴茎背神经分支较多，背神经兴奋性高，振动阈值低，尤其是龟头的感觉神经兴奋性较正常人高。以致性交时射精反射时间短、射精刺激阈值较低，性交过程中容易诱发过早射精。对这样的患者，我们可以给予局麻药局部涂抹降低敏感性，也可以口服 5 - 羟色胺再摄取抑制剂等来积极治疗。但是很多患者还是对药物的使用表达了不方便、不好意思用、怕副作用等诸多顾虑，并表示强烈要求手术治疗，一劳永逸。“厉害，从哪听来还能手术的？”“我在美国、韩国的兄弟都做了啊，那边都流行好久了。”“全球信息共享啊，兄弟流弊啊！”的确，为了尽快改善早泄，全世界的男人们都团结起来了。他们已经不满足吃药、抹药的生活了，他们要，靠！自！己！说到手术，我得夸一下咱中国的泌尿外科医师，并请大家不要忘记泌尿外科泰斗吴阶平院士和郭应禄院士，他们倡导的全国泌尿外科 “将才工程”，用短短 10 余年就将我国泌尿外科水平跻身国际领先行列。也就是说国外有的设备及技术，国内马上就能热火朝天的开展。到现在每年老外们开年会，叫咱过去，干啥呢，教他们做手术。用最短的时间做好最难处理的操作，惊掉了他们的下巴。我当年选择泌尿外科也正是因为这个原因，这是一个最直接和国际接轨并能超越他们的学科。而隶属泌尿外科的男科，其前沿的学科建设和先进的手术观念也代表了我们大泌尿外科不断开拓进取的精神。下面就根据减轻敏感性的原理，和大家分享一下改善早泄的手术治疗方案方式一：阴茎脱细胞生物补片植入术该手术方式之前是改善小阴茎及阴茎增粗而生的，手术方式是将补片植入于阴茎浅筋膜与深筋膜之间。后来发现其能改善早泄的作用，并且延时作用提高了 2-3 倍。一般来说效果是不错，无论长度、粗度和延时都有显著的改善。我在北大男科中心时就学习并亲见其效果。但是该术式很多非正规医院也争相效仿，因技术和术后可能感染等缘故造成许多患者最后要求取出补片。明天我就约了个这样的患者，在外院手术已一月，虽然延长和延时效果非常好，但是就因为觉得增粗还没达到自己的要求，下决心一定要取出补片，怎么劝都没用。所以手术虽好，各方面没准备好，一个不满意就白搭了。方式二：阴茎自体脂肪注射术这种手术方式一般在有资质的整形医院才有。原理是用针将自体脂肪注射在阴茎皮层下，将阴茎被动增粗。但是考虑碎小脂肪植入容易坏死，故不推荐。方式三：阴茎、龟头玻尿酸注射术这种手术方式一般也是在有资质的整形医院才有。玻尿酸相对脂肪就安全多了，注射方式相同，但是玻尿酸不但可以打入阴茎浅筋膜及皮下，也可以将其打入龟头皮下，使龟头增粗、敏感性下降。达到显著延时目的。但是该法的缺点是如果破坏血管可能出现栓塞，有经验的医师会采取溶栓治疗。其次玻尿酸在人体内会缓慢吸收，基本都需要一年后补针，一般也要几千块吧。方式四：阴茎背神经神经选择性切断术该手术方法是将切口经阴茎背侧切入深筋膜下，找到背神经，选择性切断。前三种手术方式都是在背神经以上人为隔断来减弱传导刺激，该手术却是直接对背神经开刀了。虽然说背神经为感觉神经，理论上不会涉及勃起不能的问题，但是有些去错医院的患者就成了勃起不能了。我和北大男科的诸多教授也探讨过这些案例，各位教授都表示可能和术后心理有关。令人惋惜。综上所述就是目前早泄手术治疗的方式，毕竟手术有风险，除非意愿强烈。“能不做手术尽量不做手术” 吧。实在要做，就在方式一和方式三里选吧，毕竟退一步还是有后悔药吃的。

马蹄肾是两侧肾脏的上极或下极相融合成马蹄，是一种先天性发育畸形。马蹄肾因肾脏旋转不全，肾血管多畸形，输尿管高植入，跨越峡部而受压，因此易引起肾积水、尿路结石及继发感染等，其中尿路结石最常见，马蹄肾合并肾结石的治疗方法比较棘手，传统开放手术创伤太大，出血量较多，愈合时间延长，近几年，我科共收治多名马蹄肾并肾结石患者，最近一例患者，女，37岁，因反复左腰腹痛两年入院，此患者左肾多发结石合并左侧输尿管上段结石，双肾畸形结石多又完全不积水肾实质厚，周边被腹腔脏器包绕，可以穿刺的间隙很小。对术者B超引导下穿刺技术要求非常高，手术很容易引起肾血管和腹腔脏器损伤。手术风险极大，取石手术难度巨大。CT图片如下：上图CT检查示：左肾多发结石；左输尿管上段结石；双肾先天性变异（马蹄肾）上图CT检查示：左肾结石多肾实质厚，周边被腹腔脏器包绕该患者辗转多家大医院，均告之其手术难度和风险极大，后病人慎重考虑后住进了南华医院，我和我们团队的医师术前经过严谨的讨论和精心准备。采用经我院创新技术改良侧卧微创经皮肾镜碎石。在熟练的B超引导下精准穿刺定位，成功建立穿刺通道，术中几乎无出血，术后患者腰腹痛完善缓解，术后腹部平片结石取尽，1周后康复出院。手术前平片手术后平片取尽结石这种复杂合并先天畸形多例的泌尿结石手术成功，标志着我院创新改良侧卧微创经皮肾镜碎石手术优势。标志着南华医院泌尿外科团队在结石治疗领域达到了很高的水准。

输尿管软镜是为了区分硬性输尿管镜而言，其镜体柔软，前端可以弯曲，能够通过尿道口进入人体肾脏内，医生可以通过它观察输尿管和肾脏内病变并处理结石等病变，具有微创、安全、病人痛苦轻、恢复快的优点，目前在国内已经得到较为广泛的应用。但其价格较高而且容易损坏，同时操作空间小，对医生的技术操作水平要求较高。输尿管软镜下钬激光进行肾盂肾盏内碎石取石方法是目前国内外最新的手术方法，输尿管软镜是近年来发展很快。特别是对孤立肾结石的患者，免除了病人经皮肾镜取石术（肾穿刺打洞取石）的手术风险，孤立肾病人由于代偿性肾增大，肾皮质厚，经皮肾穿刺、扩张时容易出血，一旦出血患者会出现无尿肾功能损害甚至肾功能衰竭，因此风险很大，做经皮肾镜是许多泌尿外科医生特别是患者敬畏担心的一个手术，随着软镜技术的提高复杂的孤立肾结石在大型医疗机构可以很好的开展并且效果好风险也低。我院是衡阳地区最早开展软镜手术单位之一，成功开展了几百台软镜手术，手术技巧娴熟。以下是我院经典软件手术图片,该患者55岁合并有糖尿病泌尿系统感染，为左侧孤立肾多发结石。 图1.2 手术前的CT显示患者右肾萎缩，左肾多发结石 图3术前尿路平片 图4术中软镜碎石 图5第一次软镜碎石后尿路平片 图5第二次软镜碎石后尿路平片（未见结石影)

肾盂癌的治疗以手术为主，根治性的手术治疗要求是切除患肾及全段输尿管以及输尿管开口旁的部分膀胱。本手术有两方面要注意第一，肾盂癌更容易发生肾门区淋巴结转移，肾盂癌根治手术的切除范围较肾癌更加严格，要完整切除肾周的脂肪囊，因此要求在Gerota 筋膜外进行及切除肾门区域脂肪。第二，要防止残留的输尿管内以及残留的输尿管开口处膀胱壁再发生肿瘤，要求全段输尿管及其开口周围部分膀胱切除，但目前膀胱切除多少目前没有一定的标准。由于手术创伤大，目前肾脏切除l和输尿管上中段分离等手术步骤在腹腔镜内完成，最后只需要在患者的下腹部开一小口取出手术标本并分离切除输尿管开口处膀胱壁。以下就是最近南华大学附属南华医院泌尿外科完成的两例肾盂癌手术资料。 第一位患者为男性71岁，间断性无痛性肉眼血尿5个月入院，行了B超和CT检查明确有占位性病变，尿细胞学检查均为阳性。行了腹腔镜下右侧肾盂癌根治术+下腹小切口腹膜外输尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。手术约3个半小时，手术顺利。以下是术中图片。图1 术中完整切下的肾脏和分离好全长输尿管以及其开口处膀胱壁图2 术后完整切下的肾脏和输尿管以及其开口处膀胱壁 第二位患者为男性78岁，间断性反复无痛性肉眼血尿8个月入院，入院前一个月内两次膀胱大出血，术前血色素位5.2克，行了B超和CT检查明确有占位性病变，尿细胞学检查均为阴性。术前和患者及家属反复沟通后，同样行了腹腔镜下左侧肾盂癌根治术+下腹小切口腹膜外输尿管下段和膀胱壁段及膀胱部分切除。手术约4个小时，失血约50ml,手术顺利。以下是术中图片。图3 术中完整切下的肾脏和分离好全长输尿管以及其开口处膀胱壁图4 术后完整切下的肾脏和输尿管以及其开口处膀胱壁