张赟辉医生的科普号

低磷饮食，顾名思义就是日常生活的饮食中尽量食用磷含量较低的食物。其实，我们的食物中含有丰富的磷，因此我们大多数人并不缺乏磷，相反，磷的摄入已经相对过量了。对于肾功能正常的人群，相对过量的磷不会造成身体的负担，因此仍可以放心的正常饮食，但是对于肾功能不全，尤其是尿毒症的患者，磷的过量摄入会干扰钙的吸收、加重肾脏负担、引起体内一系列钙磷代谢紊乱的并发症（如心血管钙化、骨痛等），最终会增加尿毒症患者的死亡风险。因此，对于慢性肾功能不全的患者，我们提倡低磷饮食。 以下列举一些磷含量较高的食物，需低磷饮食的病友应尽量减少，甚至避免使用。 奶制品：奶粉、奶酪等。 菌类：银耳、蘑菇等。 干豆类：大豆、蚕豆等。 干果类：杏仁、核桃、花生、芝麻、桔脯等。 肉蛋及海产品：鸡、鸭、牛肉、肉脯、鸡蛋（尤其是蛋黄）、鱼（尤其是鱼头）、贝类等。

1．合理的饮食原则 可以多吃的食品： （1）优质动物蛋白； （2）富含B族维生素和维生素C的食物； （3）含丰富纤维素的食物，如全麦面包、糙米、粗面面条和高纤维麦片，这样可以减少发生便秘，而便秘容易导致腹腔感染。 应该少吃的食品： （1）避免食用高磷食物； （2）限制盐的摄入，防止液体负荷过重； （3）限制甜食和脂肪的摄入。 2．摄入适当的蛋白质 腹膜透析时，每天丢失的蛋白质约5-15g，所以每天必须食入适量的蛋白质来补充所丢失的部分，应多吃优质动物蛋白，例如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等，少吃植物蛋白，如豆类、豆制品等。 3．控制碳水化合物（热量）的摄入 平时我们食物里的碳水化合物大多来自主食或甜食的糖和淀粉，如米饭、面包、面条等。 腹透析透析液中的葡萄糖也可以带来热量，这些多余的热卡可以使体重增加。 如果您的体重已经超重，就要尽量避免吃糖类、甜食以及含有大量脂肪的食物，如奶油、肥肉、全脂牛奶等。 4．限制食物中磷、钾的摄入 磷：血磷升高，可引起皮肤瘙痒、骨质疏松，这在尿毒症患者中非常多见，所以平日里应该少吃含磷高的食品，如奶制品（酸奶、奶昔、布丁）、黄豆和其他豆类、动物的内脏、鲤鱼、鱿鱼和虾米等。 钾：血钾升高，可引起心跳节律失常，所以必须少吃含钾高的食物，如新鲜水果类（香蕉、橙子、柚）、蔬菜类（西红柿、土豆片、蘑菇），水果汁，啤酒和红酒。 但包含状况差的患者，可因摄入不足引起低血钾，如果血液化验提示有低血钾，应补充钾的摄入，或在医生指导下治疗。 5．正确的烹饪方法 除了要注意各种食物成分的摄入量以外，正确而烹饪方法也可以帮助达到理想的饮食治疗效果。 （1）、降低钾含量 ①、先将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后倒掉水，再放入大量开水中加热。 ②、含钾高的根茎类蔬菜如马铃薯等，应先去皮，切成薄片，浸水后再煮。 ③、推荐多吃瓜汤，如冬瓜、丝瓜等，他们所含的钾质比绿叶菜汤低，用蔬菜煮成的汤均含钾质。 ④、罐头水果及蔬菜在制造及处理过程中均降低了钾的含量，但应注意罐头中添加剂。 （2）、降低钠含量 ①、调味应以清淡为主，少用高钠质调味品如食盐、酱油、味精、蚝油及各种现成酱料。 ②、避免选用高盐分的配料，如梅菜、咸菜、榨菜。 ③、多尝试用以下一些低钠的调味品，可增加菜肴的美味。如胡椒粉、醋、糖、酒、五香粉、花椒、八角、香菜、陈皮、芥末、葱、姜、蒜头、柠檬汁、青柠汁、辣椒等。 （3）、避免口渴 ①、避免选用腌制过的配料及高盐分调味料。 ②、在饮品中加柠檬片或薄荷叶。 ③、将部分饮品做成冰块，含在口中有较佳止渴效果。 ④、避免饮用浓茶或浓咖啡。 （4）、糖尿病患者的烹饪方法 ①、可有限度的使用少量糖分或改用代糖调味，但代糖不可以高温煮食，因甜味受热会降低。 ②、避免进食含高糖分食物如汽水、糖果、甜糕点及罐头水果（甜水制）等。 ③、定时进食含淀粉质食物作为热量的主要来源。 ④、避免进食含高胆固醇的食物，可用少量植物油煮食。 ⑤、增加含膳食纤维丰富的食物。 6．每天膳食结构推荐 （1）粮食类：200~250g。 （2）蔬菜水果类：以瓜果中低磷、低钾的为主，300~400g，如冬瓜、佛手瓜、金丝瓜、黄瓜、大白菜、绿豆芽、梨、苹果等。 （3）牛奶或酸奶1瓶（200~300mL）。 （4）鸡蛋1只（50g）。 （5）鱼或肉：100~150g。 （6）黄豆或豆制品：黄豆40g（相当于豆腐100g），高血磷者少食。 （7）调味品：油25g，盐3g，糖25g。 （8）每日水分摄入量=500mL+前一天尿量+前一天腹膜透析净脱水量（及超滤量）

①、出现了蛋白尿，24h尿蛋白超过1克。②、高血压，这类患者肾功能容易恶化。③、发病时肾功能就不好的患者，血肌酐升高，这也预示着肾病会恶化。 ④、在各种肾病中，糖尿病肾病、多囊肾、急进性肾炎、淀粉样变性肾病，以及膜增生性肾小球肾炎，这些预后都不是很好，都容易出现肾功能坏转。

对于尿毒症患者来讲，维持性血液透析是延续其生命的一种治疗手段，随着生存时间的延长，其严重并发症也会越来越多，这些并发症的发生与体内一些中大分子毒素物质蓄积有关，而一般的透析是不能清除这些中大分子物质的。 血液滤过是清除这些中大分子物质的治疗手段之一，它是模拟正常人肾小球滤过和肾小管重吸收，以对流的方式清除血液中的中大分子毒素和水分。 血液滤过有以下几个特点： 1.血液滤过需要专门的血液滤过机和血滤器，普通的透析机和透析器是不能完成血液滤过的。 2.清除中大分子毒素物质效果好，对于小分子毒素物质的清除能力不如普通血液透析。 3.血液滤过治疗过程中，血流动力学稳定，适于治疗心血管功能不稳定的患者，能够调节血压、改善心功能情况等。 4.与普通透析相比，血液滤过丢失营养物质要多一些，要注意营养物质的补充。 5.对普通透析耐受性差的，如经常出现恶心、呕吐、头痛、肌肉痉挛等，可以选择血液滤过治疗。 血液滤过优点还有很多，但并不是每个透析病人都有必要去做。一般来讲，对于初始透析的病人，如果是病情稳定，没有明显并发症，是没有必要做这种治疗的。随着透析治疗时间的延长，体内出现中大分子毒素物质的积蓄，大概2年左右开始间断进行血液滤过治疗，能够预防一些并发症的发生。

发生腹膜透析相关性腹膜炎会对患者产生明显影响。首先，腹膜炎可导致大量蛋白质从腹腔丢失，引起严重营养不良。其次，腹膜炎发生后可损伤腹膜的微细结构，导致腹膜功能的改变，甚至出现腹膜对水和毒素的清除功能衰竭，患者往往因此退出腹膜透析治疗。最后，如果腹膜炎不能得到有效控制感染可波及全身，导致败血症危及生命。所以我们应当十分重视腹膜透析相关腹膜炎的防治。 本文系张赟辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

1、疾病方面的因素 严重的躯体疾病是维持性血液透析病人失眠的主要原因，有研究提示，导致维持性血液透析病人失眠的主要原因为严重的躯体症状，包括由尿毒素引起的尿毒症中枢神经系统损害，以及周围末梢神经轴索变性及继发性脱髓鞘改变，而在临床上出现的下肢肌肉特痛，双足灼热与钙磷代谢紊乱，活性维生素D3缺乏，甲状旁腺激素代谢异常等多因素有关的肾性骨病所致的骨痛，皮肤瘙痒也在血液透析病人发生很多，均影响患者睡眠，因此早期充分的透析，积极治疗并发症是缓解病人躯体症状的关键。 不宁腿综合征：它引起失眠的概率是非合并不宁腿综合症病人的24.45倍，导致睡眠总质量下降。 透析性脑病：长期透析患者可能导致患者铝中毒，微量金属，重金属蓄积，慢行病毒感染，高血压，蛋白质能量营养不良和维生素缺乏，造成尿毒症性脑萎缩，透析时间愈长，上述病理改变愈严重，造成睡眠障碍的可能性愈大。 肾性骨病：肾性骨病是慢性肾衰竭的主要并发症之一，严重皮肤瘙痒，影响生活质量和存活率，而钙磷代谢紊乱和甲状旁腺激素分泌亢进是促进和加重慢行肾性骨病的因素，可引起瘙痒，钙磷乘积越高，程度越重，这些因素可加重患者的睡眠障碍。 贫血：血红蛋白每下降10g/l，睡眠差的危险性约增加36%，纠正贫血可以改善患者的睡眠质量。 2、透析治疗方面： 透析年限：透析是一种间断性肾脏替代性治疗，随着年限的延长，年龄的增加，长期处于毒素的损害之下的各器官机能下降直接影响患者的睡眠质量。 透析治疗班次：有报告说上午透析起床较早可能会影响其睡眠，认为可能是心理问题，但也有研究认为透析治疗的班次对睡眠没有影响，不同班次之间的差异也无统计学意义。 透析质量：体内毒素水平如中大分子物质清除不够可能是导致睡眠障碍的重要原因，高通量对中大分子的清除率更高，减少中分子蓄积，也有益于提高睡眠质量。 3、心理和行为因素： 长期疾病困扰，担心自己预后，工作能力的下降家庭收入较低，难以支撑血液透析治疗较高的费用，由此引起极大的精神压力，导致睡眠紊乱或失眠。 性别：女性失眠率高于男性，与国外研究符合，女性较男性对疾病耐受力差，容易产生焦虑和抑郁的情绪所致。 年龄：年长的透析病人睡眠发生率高，其原因可能为其脑动脉硬化，脑萎缩的发生率较高，随着年龄的延长，毒素的蓄积，多种并发症的出现也随之增加，因此对老年长期透析患者更需要关注其睡眠障碍。

?每次血液透析的时间4-5小时，无论上午或者下午，透析者都可能有一顿饭在透析过程中解决，有的人可能吃两顿饭。因为在透析过程中，血液流动、消化功能、新陈代谢都会加快，使透析者感到饥饿，也会使透析者更多的有进食需求。 但就从透析安全和透析效果来说，透析过程中吃饭好还是不吃饭好呢？透析中还是不进食为好。透析中进食有以下不好的因素： 1、透析脱水不准确。 每次透析需要的脱水量应该等于透前的体重减去干体重再加上回水的100或200ml，但如果要进食饮水就要估计其重量再加上去，算出总量。 因为透析过程中会有许多情况，如血压问题、温度问题、胃口问题可能使进食不能按照预计的进行，就会导致脱水过多的情况发生。 2、透析过程中进食会导致血压不稳。 因为透析导致体内环境迅速改变，血压不稳定，如果再进食，会加重这种情况，尤其是心脏病、低血压、持续高血压的患者，有可能还会导致危险。 3、进食不舒服会导致肠胃不适影响透析效果。 进食过量、过凉、油腻等情况会使肠胃不适，发生呕吐或拉肚子等情况，会影响透析效果。 4、透析中吃进的食物并不能在透析出去。 有的人认为透析中吃的食物会随着透析而将废物排除体外，这是不可能的。 因为除了水、酒精等外食物的消化吸收需要几个小时的时间，当次透析不可能透出其废物。 5、透析中间进食会增加蛋白质的透析丢失，使营养物质流失的更多。 透析中进食有这么多不好，是不是每个人透析中都要不吃不喝呢？要根据每个人的具体情况来定： 1、透前那顿饭一定吃好吃饱。 透析前那顿饭很重要，一定要吃饱吃好，多吃一些优质蛋白，多吃一些高热量食物，这样会在一定程度上补充透析丢失的蛋白质、热量，还会保持血压的稳定。 2、透析过程中可以少量喝水，如果感到饥饿或者出汗、低血压症状，可以吃些糖，根据情况10-30g就可以，糖很快就能进入体内发挥作用。 如果必需要进食，就一定要吃那些松软的易消化的清淡的食物，把不适降至最低。

一、病因 1.尿毒症本身所引起的电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害，以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。合并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。自主神经功能受损，各种心律失常发生的阈值降低。 2.心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异常，从而引起心律失常。 3.透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关；另一方面与透析时超滤量过大，血流动力学不稳，各种血管活性物质的产生有关。透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段，心律失常多发生在此时。 二、临床表现 高钾血症引起的心律失常多为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等；低血钾可引起严重的快速室性心律失常，如室速，甚至室颤。 三、防治措施 1.去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善贫血和营养不良。 2.避免过快、过量超滤，防止血流动力学变化太大造成低血压，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改为腹膜透析。 3.应用抗心律失常药物，快速性心律失常选用β受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮等；缓慢性心律失常常选用阿托品、异丙肾上腺素。

一、发生原因 1.血液中的溶质浓度急速下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除，使血液和脑组织间产生渗透压差，大部分水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高。 2.脑缺氧。 3.低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。 二、临床表现 1.轻者表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛。 2.重者表现为抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡。 3.极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。 三、防治措施 1、早期透析，充分合理的诱导透析。 2、短时间、小剂量、多次透析。 3、提高透析液钠浓度，以140~148mmol/L为宜。 4、透析过程中静滴高渗钠、补充高渗糖水。 5、重度患者可使用镇静剂或立即终止透析。

连续性血液净化治疗（CRRT）是重症监护室用于危急重症患者抢救的常用有效措施，CRRT治疗的顺利完成是确保其临床效果的先决条件；但是在CRRT治疗的过程中经常会遇到各种原因导致管道堵塞，使治疗无法继续进行。 那么导致CRRT治疗过程中管道堵塞的原因和预防措施分别有哪些呢？ 管道堵塞因素分析： 1.患者因素：血流动力学不稳定，血容量不足，导致引血困难；血凝度高，凝血常规检查异常，增加管道滤器凝血风险。 2.患者体位不当：由于CRRT治疗时间长，患者无法忍受出现焦虑、烦躁不安，出现体位不适感，或体位不当压迫CRRT治疗管路，引起管道引血不畅，机器反复报警停转，导致管道凝血。 3.CRRT治疗过程中，患者血液中某些炎性因子TNF的过度释放，引起机体血管内皮损伤出现过度炎性反应，IL-1、IL-6等显著升高，机体微循环有效灌注不足，影响到微循环的血流量及组织液生成与回流，从而引发管道堵塞。 4.抗凝不充分或者是无肝素抗凝，增加了滤器凝血的高危风险。 5.治疗参数设置不当，血流滤出比例过高，血液过度浓缩。 6.弥散性血管内凝血（DIC）、输注血小板、冷沉淀等凝血因子，加速血液凝固，导致管路堵塞也是加速堵管的因素。 7.导管留置的位置过长或过短，贴壁、弯曲、扭转、导管封管技术不当引起的导管狭窄或形成血栓等因素，导致血流不畅。 护理措施： 1.予以正规的肝素预冲，应用生理盐水预充完成后，肝素1.25万单位+生理盐水500ml循管20-30min，滤器吸附部分肝素，让滤器肝素化，防止早期凝血；再用生理盐水500ml进行冲洗，排除滤器及管路中的小气泡后引血上机。 2.在建立体外循环之前，应用灭菌注射器抽取导管内的肝素液弃去，查看是否有血凝块，快速来回抽吸确保血流量通畅，再进行管路连接，建立体外循环。 3对于躁动患者进行心理护理工作，必要时一侧肢体置管或约束肢体，判断其体位是否需要改变的需要，协助患者取最舒适体位，观察留置管有无弯曲打折，避免导管受压或扭曲。 4.严格监测滤器凝血指标，监测血流、滤器压、跨膜压、静脉压、动脉压情况，观察凝血征兆，如出现跨膜压、滤器压、管路内血液分层、滤器显示黑色条纹、血液颜色变暗判断滤器及血管路的凝血情况，予以预防措施：如更换为前稀释、查看凝血指标评估抗凝是否充分等。 5.尽量避免在CRRT管路上输液、及时更换置换液袋，避免空气进入管道。 6.根据病人凝血指标采用适合该病人的抗凝方式。 7.予以正确的封管技术，避免用导管来输液，做好消毒维护预防感染。 8.加强护理人员操作技能培训，制订CRRT操作规范流程并严格执行，机器出现报警第一时间处理，确保机器正常运转及在报警情况下及时、正确的处理报警。