作者丁香诊所:聂顺利2004年5月的第七届国际狼疮大会上,与会代表提出将每年的5月10日作为「世界狼疮日」(World Lupus Day)。当届大会就此达成了共识。自此,每年5月10日便与「狼疮」紧密联系在一起。在「狼疮日」来临之际,「风湿时间」将推出狼疮相关的系列文章。随着系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)诊疗技术的进步,今天的SLE病友的预后有了较大改善。来自北京协和医院单中心的病例注册研究显示:SLE患者整体1、3、5年生存率分别为99.2%、95.9%、94.3%。来自上海仁济医院单中心的研究数据显示:针对1572个SLE病人的长期跟踪研究数据提示,标准化寿命表25年生存概率为78.4%。随整体预后改善,狼疮病友的新问题凸显:如何安全怀孕、生产?1生育能力保护问题由于年龄、疾病和治疗药物的影响,一旦罹患狼疮,狼疮病友不得不考虑生育能力问题。环磷酰胺是重症狼疮必须的药物之一,但环磷酰胺严重损伤卵巢、睾丸。中国内地还有不少医生喜欢使用雷公藤治疗狼疮。虽没有足够可靠的对照研究证实,但普遍认为雷公藤对性腺的损伤更甚于环磷酰胺。风湿医生在接诊SLE病友时,必须坦诚的跟病友沟通交流生育期望、生育能力保护等相关问题,尽可能保护狼疮病友的生育能力。随着对吗替麦考酚酯认识深入,普遍认为:中-重症SLE病人使用吗替麦考酚酯就可以达到跟环磷酰胺一样的疗效。因此尽可能对育龄期狼疮病友使用吗替麦考酚酯,而不是环磷酰胺。然而,对很多进展迅速的极危重症狼疮病人而言,环磷酰胺仍不可替代。那该怎么办呢?对于男性,保留生育能力的首选措施通常为冻存射出的精液。由于未来月经的女童来说,环磷酰胺很难损伤,因此一般不需特别处理。而已来月经的女性可选择冻存胚胎或卵母细胞。但很显然,对重症女性狼疮病友而言,通常不太可能采集卵细胞。当遇到这种情况,倾向于选择使用抑制卵巢的促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)激动剂来保存成年女性生育力。GnRH类似物可竞争性结合GnRH受体、抑制垂体促性腺激素的释放。由此而减少卵巢分泌雌激素、抑制原始卵泡的发育、减少卵巢的血流灌注,最终起到保护卵巢功能的作用。一般选择使用环磷酰胺治疗前使用GnRH类似物。如需立即用环磷酰胺,则也可同时使用。欧洲抗风湿病联盟(EULAR,The European League Against Rheumatism)近期发布的狼疮女性妊娠相关指南肯定了使用GnRH来保护成年女性的生育力。推荐级别为2/B级,专家一致强度为9.5。2女性怀孕的条件众所周知,狼疮本身就增高了怀孕失败率,增高流产风险,增加孕期并发症,增加胎儿风险等。因此,普遍的共识提倡应该在狼疮处于静止情况下备孕,而且至少应静止6个月。那么什么叫狼疮静止呢?一般认为是同时满足如下条件:(1)无自觉症状;(2)停用免疫抑制剂(羟氯喹不属于免疫抑制剂);(3)激素在15 mg/天及以内;(4)尿蛋白定量在24小时500 mg以内;(5)肝肾功能、心肺功能正常;(6)血压控制良好。虽然多数女性狼疮病友可以较短时间达到该目标,但的确有些重症狼疮病友相对困难。医生应尽可能保护狼疮病友生育力的前提下,尽早实现狼疮病情的稳定好转。如果是病情未控制住,病友已经怀孕(无论是有意或者无意)了呢?即使不停免疫抑制剂,也应该尽可能选择对胎儿相对安全的药物,比如硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司。必要时可以用免疫球蛋白等协助病情控制。3怀孕狼疮病友的监测目标狼疮病友怀孕时的主要高危信号:(1)活动性狼疮、狼疮肾炎。比如尿蛋白量偏高;(2)抗磷脂抗体阳性:增加孕妇血栓风险;(3)抗Ro/SSA、抗La/SSB阳性:带来新生儿狼疮(Neonatal lupus,NL)。大多数风湿科医生已对于前两者的风险和防控措施较为熟悉。比如,阿司匹林预防子痫,阿司匹林+肝素来减少血栓风险等等……因此这里不再多说。我们重点讨论新生儿狼疮(Neonatal lupus,NL)。NL是一种「被动转移型」自身免疫性疾病。主要在系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)和干燥综合征,以及其他SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体阳性母亲分娩的婴儿中发病。其发病率约1%-2%。值得注意的是:在孩子出生时,有部分「母亲并没有狼疮或其他自身免疫的症状」——没有发病,但此时因为母亲已有自身抗体而罹患NL。NL最常见表现是皮疹。NL皮疹通常为边缘活动性凸起而中心轻微萎缩的红斑性环状皮损或弓形斑疹。主要位于头皮和眼眶周围区域,但有时也见于身体的其他部位。虽然该皮疹常带来担心害怕,但无需治疗。因为它在婴儿6-8月龄前会自行消退。NL需要担心的是心脏并发症。NL婴儿中约10%在诊断时伴有心肌病或在以后发生心肌病。而这些带来更高的胎儿死于子宫内而流产、或出生后猝死。因此不排除因为流产而低估了NL的发病率的可能性。先天性完全性心脏传导阻滞是NL最严重的表现。子宫内或新生儿期诊断的所有先天性完全性心脏传导阻滞病例中,80%-95%的病例是由NL所致。这种胎儿的完全性心脏传导阻滞可能是胎儿死亡并流产的原因。图5心脏传导系统异常是NL带来的高危情况目前建议针对红斑狼疮、或已知相关抗体阳性的孕妇根据如下措施检测。(1)胎儿多普勒超声的时间分别在早,孕期(11~14周)、中孕期(22~24周),孕后期应每月监测1次。监测的内容包括脐动脉、子宫动脉、静脉导管和大脑中动脉,以筛查早期(孕34周前)宫内生长发育受限(intrauterine growth restriction,IUGR)。(2)对于SSA/Ro和SSB/La自身抗体检测阳性的女性,应在妊娠期间通过频繁的胎儿超声心动图检测心脏传导阻滞。虽然证据还不够充分,但倾向于考虑以下做法:妊娠18周至26周期间,每周进行1次脉冲式多普勒胎儿超声心动图检查。之后每隔1周进行1次,直至32周。这是因为因为胎儿最易患病的时期是在胎龄18周至24周期间。在这一高危时期内,正常窦性心律(normal sinus rhythm,NSR)可在7日内进展至完全性传导阻滞。(3)对SSA/Ro和/或抗SSB/La抗体妊娠女性应足量使用羟氯喹,即每天0.4 g。根据胎儿心脏超声监测结果,一旦发现高危情况则予以静脉用人血免疫球蛋白、血浆置换或激素冲击。图6胎儿心脏超声对NL检测有较大帮助随着时代进步,今天的风湿科医生应该承担起让狼疮病友们享受美好家庭生活的责任!
KHA-CARI 指南是由澳大利亚 Amgen 公司和 Shire 公司资助,澳大利亚肾脏健康协会和澳大利亚和新西兰肾脏病协会共同制定的有关常染色体显性遗传性多囊肾病(ADPKD)的一部指南。KHA-CARI 指南涉及了 ADPKD 的筛查、诊断、治疗以及肾外并发症处理等方面。澳大利亚悉尼大学移植与肾脏病研究中心的 Gopala Rangan 教授代表指南制定委员会在线发布了该指南,我们一起来学习一下。常染色体显性遗传性多囊肾病(ADPKD)的诊断,遗传咨询和筛查ADPKD 是导致成人肾衰竭最常见的遗传性疾病,发病率在 1/500 到 1/4000 之间。ADPKD 典型的表型特点是出现双侧大量肾脏囊肿,随着年龄增长囊肿不断扩大,压迫正常肾脏组织,导致至少 50% 的终末期肾脏病(ESKD)的风险。在发达国家中,ADPKD 构成了 5%~10% 的透析人群。突变的主要是 PKD1 基因(85% 的病例),其次是 PKD2 基因(15% 的病例),这两者构成了高达 90% 的患者。在最初的 30 年里,ADPKD 的症状相当隐匿。尽管有明显的囊性肾脏发育异常,但部分由于肾小球高滤过从而误认为肾功能还正常未受损。然而,一旦肾功能下降,就已经产生不可逆的损害了。因此,早期识别受影响的患者很重要,以便予以诸如严格控制血压降低心血管疾病发病率的治疗措施。ADPKD 具有高度的遗传渗透性,所有具有 ADPKD 基因突变的个体都会在有生之年出现超声可以检测到的多个肾脏囊肿(Bosniak 1 级)。虽然分子基因分型仍是确定诊断的金标准,但是这一检测昂贵耗时并且不方便随时进行。因此在年龄>40 岁的高危个体中仍然使用超声诊断和筛查 ADPKD。诊断:影像学指南推荐:(1)我们推荐使用超声作为一线影像学检查方法来诊断。(证据等级 1B)(2)我们建议使用如下表所列的年龄和表型相关的标准来诊断个体的患病风险。(证据等级 2B)表 1为阳性家族史的危险个体的诊断标准(Pei-Ravine 诊断标准)年龄(岁)囊肿数量15-39至少 3 个(单侧或双侧)40-59每侧肾脏至少 2 个≥60每侧肾脏至少 4 个表 2为阳性家族史的危险个体的排除标准年龄(岁)囊肿数量<40< p="">无推荐≥40每侧肾脏<2 个囊肿(3)我们建议:当超声结果模棱两可而又需要绝对排除 ADPKD 时(如潜在的肾脏捐赠者),进行分子分型诊断这一金标准的检测。(证据等级 1A)临床治疗未分级的建议:(1)对超声诊断模棱两可的个体的诊断方法:在超声诊断结果模棱两可或者不能进行分子表型检测的情况下,可以考虑磁共振(MRI)检查作为排除疾病的替代选择。钆增强是更好的选择,但不是必须的,并且由于肾源性系统性纤化的风险,应避免在 GFR<60 ml/min/1.73m2的患者中使用钆剂。使用 MRI 检查时,囊肿总数大于 10 个可以被认为是诊断 ADPKD 的阈值,而囊肿总数少于 5 个则可排除疾病。这一诊断标准适用于所有年龄>15 岁的患者。(2)对没有 ADPKD 家族史的肾囊肿个体的诊断方法:由于缺乏没有家族史的囊肿性肾脏病诊断标准方面的证据,因此在诊断时应该考虑许多的因素:a. 应该在受影响的个体的父母中进行超声检查来评估无症状的 PKD2 患者。b . 超声检查除肾脏之外的其它器官(包括肝脏和胰腺),如发现肝囊肿和胰腺囊肿,可有助于诊断。c. 对更加不典型的病例(囊肿数目处于边缘值,肾脏没有增大),可能必需要进行一系列的影像学检查来追踪囊肿的生长情况或进行基因检测来诊断 ADPKD。d. 如果需要强制认定一个囊肿数目的话,那么超声可以检测到总共 10 个囊肿这一数目是普遍共识。诊断:基因检测指南推荐:(1)我们推荐基因诊断 ADPKD 的标准方法是包括对 PKD1 起始的 33 个外显子在内进行聚合酶链反应(PCR)扩增,接着是 Sanger 测序(证据等级 1A)或者条件允许的话进行新一代测序。(证据等级 1D)(2)我们建议临床诊断 ADPKD 而 PCR 扩增和测序未发现突变的个体通过荧光定量 PCR 或自定义设计的阵列比较基因组杂交法(CGH)进行 PKD1 和 PKD2 分析。(证据等级 2B)临床治疗未分级的建议:我们建议新一代测序技术将来很快能成为 ADPKD 基因诊断的标准方法。遗传和遗传咨询指南推荐:(1)如果患者感兴趣并愿意讨论下列遗传相关问题的话,我们推荐诊断为 ADPKD 的成人患者转诊至他们区域的遗传学服务处。(证据等级 2B)a. 疾病的遗传模式以及阐明传播疾病至家庭成员的风险;b . 分子基因检测的作用、指征和结果解释;c. 家庭计划和包括胚胎植入前遗传学诊断在内的产前检查的选择;(2)如果他们他们对下列问题感兴趣并且愿意参与讨论,我们推荐具有 ADPKD 风险的成人和儿童转诊至他们区域的遗传学服务处进行遗传咨询。(证据等级 2A)a. 疾病的遗传模式以及它们患病的风险;b . 通过肾脏影像学和/或分子遗传学检测进行预防性检查及其相关的问题;c. 家庭计划和包括胚胎植入前遗传学诊断在内的产前检查的选择;临床治疗未分级的建议:我们建议所有诊断为 ADPKD 的患者直接转诊至诸如澳大利亚多囊肾基金会这样相关的患者支持小组处。筛查:临床和影像学指南推荐:(1)我们推荐优先筛查高危个体,因为他们应该得到有关全科医生与临床遗传学家或肾病专家共同做出 ADPKD 诊断后的益处和风险方面相应的咨询辅导。(证据等级 2A)(2)我们推荐对高危个体做肾脏超声检查进行筛查,用年龄依赖的囊肿数目这个统一的诊断标准(Pei-Ravine 标准)来诊断和排除 ADPKD。(证据等级 1B)临床治疗未分级的建议:(1)我们建议医生告知患者通知其一级亲属去全科医生处就诊讨论 ADPKD 的筛查事宜。(2)由于 ADPKD 的可能性较小(分别为 25% 和 12.5%)以及缺乏肾脏超声的诊断标准,所以应在个体病例的基础上对二级亲属和三级亲属进行筛查。(3)筛查评估应该包括临床评价和支持 ADPKD 诊断的其它特点的总结(如肾脏增大和肾外囊肿)。(4)年龄<40 岁发现肾脏囊肿,但囊肿数目不符合 Pei-Ravine 诊断标准的高危个体,应该取决于具体临床情况并与患者讨论后,在 12 个月内重复肾脏超声检查,并每隔 3~5 年进行进一步的随访。(5)在年龄 ≤ 40 岁的高危个体中,正常的肾脏超声结果不能排除 ADPKD 的诊断。可能需要考虑每年进行一次血压测量和每 5 年进行一次重复的肾脏超声检查(直至 40 岁)。与之相反,在年龄>40 岁并且超声结果模棱两可的高危个体中诊断 ADPKD 时应采取谨慎的做法,因为单纯年龄相关的囊肿的发病率增加。(6)目前缺乏监管部门所批准的疾病特异的治疗方法,因此筛查年龄<18 岁的高危个体可能不合理。做出筛查的决定应该考虑临床情况,并与父母或照护者讨论在这一人群中筛查潜在的收益、风险以及超声诊断的局限性。在儿童中,量身定制的筛查方法可能比较合适,包括血压测量合并或不合并肾脏超声成像检查。(7)对那些具有 ADPKD 风险的潜在肾脏捐赠者的筛查需要综合性多学科的临床评估和影像学评估。在供者的评估过程中常规进行肾脏 CT 检查,但是在发现囊肿方面,MRI 较超声具有更好的敏感性。对于超声结果阴性的高危个体,尤其是年龄<40 岁的个体,由于不能完全排除 ADPKD,应该仔细考虑清楚肾脏捐献的风险和获益。在这些情况下,肾脏 MRI 和分子遗传检测可能有助于做出决定。(8)超声传感器探头较之前 ADPKD 临床研究中所使用的更加敏感,增加了直径<1.0 cm 的肾脏囊肿的检出率。但是,使用这些更加敏感的传感器来鉴别年龄相关的单纯囊肿还是 ADPKD 的诊断标准还没有确定。
最近,一种堪称“史上最轻松瘦身法”在网上流行起来。这是一位日本医生发明的用走路的方法减肥,此法标榜只要用正确的方式走路就能轻松“享瘦”。对此,专家称,就减肥这事而言,没有捷径可言。“管住嘴、迈开腿”并长期坚持,这才是减肥秘诀所在。其实,网传“史上最轻松瘦身法”很简单:只要在走路时“缩肚”、“挺肚”,搭配“一吸一吐”的呼吸节奏就可以了。日本医生亲身实践3个月减了10公斤日本医生川村昌嗣出了一本畅销书,名为《走路瘦肚法》。书里标榜只要用正确的方式走路就能轻松“享瘦”。正确的方式很简单:只要在走路时“缩肚”、“挺肚”,搭配“一吸一吐”的呼吸节奏就可以了。 右脚往前踏出时,默数“一” 左脚往前踏出时,默数“二” 一边默数一边走路 数“一”时缩腹 数“二”时把肚子鼓起来 不要大幅度摆动手臂,也不要驼背,因为这样会在肚子鼓起和内缩时出现反作用力,导致肌肉的热量消耗减少,还会给腰部带来不必要的负担,进而造成腰痛。 川村昌嗣亲身实践,在3个月内减重10公斤,腰围也减少了17公分。而且之后3年的时间,完全没有复胖。甚至有读者反映,这个方法还能影响肠道,缓解便秘。 发明这种“史上最轻松减肥法”的医生川村昌嗣是日本川村内科诊疗所的所长,曾经著有《医师建议五十岁以后之肉体改造》等书,非常受人欢迎。“走路瘦肚法”是他新发明的减肥方法。走路可以预防便秘还能缓解腰痛对于这个火得不要不要的“史上最轻松减肥法”,南京体育学院运动健康科学系教授、南京市中西医结合医院运动保健门诊专家李靖称,“这样走路,首先有一个好处,就是可以促进肠道的蠕动,促进消化吸收,可以预防和缓解和便秘。"从中医的角度看,特别适合脾虚湿盛的人群,这部分人容易出现脂肪型和水肿型的肥胖。第二,在走路的过程当中,关注自己的吐纳,将人的意志集中在呼吸上,就好像武术或气功当中的“意守丹田”。从中医的角度,有提升阳气,健脾强肾的功效。如果能在平时的走路当中注意这一点,的确有事半功倍的好处。另外,边走边缩肚、挺肚,是在活动腹肌,使用到腹直肌、腹斜肌等腹部一带的肌肉,另外还会无意识地运用到竖脊肌、多裂肌、髂腰肌等脊椎一带的肌肉。将这部分的肌肉运动起来,可以在一定程度上缓解腰痛症状。减肥没捷径“管住嘴”更重要“但是文中没有提到医师走路的时间和频度,所以无法判断他每天运动的强度。”李靖教授说,如果每周只走一次,或者每天只是普通的散步,是达不到减肥的目的,“用走路来达到锻炼或减重的目的,每次必须达到30分钟以上,而且每周至少要三次。”李靖说,效果要达到微微出汗,呼吸和心跳加快但是仍可以说话,结束后轻松愉悦,第二天没有感觉到太累。“我们经常能在网上看到各种各样减肥的‘秘诀’,但减肥是没有捷径可走的。”李靖教授说,大家都知道“管住嘴、迈开腿”这六个字,但关键在于持之以恒。通过运动消耗的热量,所产生的减重效果是有限的,何况肥胖的人由于体重大,过度运动有可能导致关节的损伤。另外,对于一般肥胖者来说,适宜的减重速度是每周0.5~1公斤,如果主要通过健身运动获得这种效果的话,则减少的主要是身体脂肪。减轻体重速度过快则主要减少的是身体中的糖元和水分,而与脂肪消耗关系不大,还会对健康带来许多不利影响。
来氟米特替代MTX与RTX联合治疗RA2015-11-04生命新知一项研究显示来氟米特(LEF)可以有效替代甲氨蝶呤(MTX)与利妥昔单抗(RTX)联合应用治疗类风湿关节炎(RA)患者。RTX治疗类风
门诊经常遇到一些单纯的镜下血尿的患者(可以为尿隐血阳性或100万左右的多形性红细胞),没有高血压、没有肾功能损害等等......多数患者比较焦虑、害怕,到处就诊,随意乱用药,担心将来发展至尿毒症.......那么,血尿和蛋白尿到底哪个更可怕?当然,两个都可怕。蛋白尿、血尿、高血压是肾小球肾炎的三大症状,也称肾炎综合症,但是,慢性肾炎这三个症状并非都出现。我列举以下事实:1单纯的肾性血尿(红细胞来自于肾脏)没有蛋白尿,没有高血压,常见于隐匿性肾小球肾炎,或者家族性的薄基底膜肾病等,这两种情况都可以不用治疗,仅仅定期复查就OK。2尿蛋白定量尿蛋白定量是判定肾炎病情严重程度的重要指标。一般认为,尿蛋白定量越大,病情就越重;如果定量≥3.5g,就可以确定为肾病综合征。此外,病理类型和尿蛋白定量也是确定是否使用激素的重要指标。尿蛋白定量也是判定肾炎治疗效果的主要指标,比如经治疗后尿蛋白定量<0.4g就可以认定为明显好转或者治愈。3高血压,蛋白尿导致肾脏病肾功能恶化的两大因素,蛋白尿就算一号,另一个更主要的因素是高血压。也就是说,如果肾脏病人的高血压和蛋白尿无法控制,那肾功能恶化就很难避免。从以上事实我们不难发现,无论是病情判定、是否治疗、用何药物、疗效评估等,都没有血尿什么事。既然没被当回事,说明血尿相比蛋白尿而言不太可怕。所以说,千万不要把蛋白尿不当回事。本文系周岩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
口服抗乙肝病毒核苷(酸)类似物主要包括核苷类似物(拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等)及核苷酸类似物(阿德福韦酯、替诺福韦等)。其中,核苷酸类药物由肾小球滤过后以原形由肾小管主动分泌排出体外,易在近端肾小管上皮细胞内蓄积,从而产生肾毒性。阿德福韦酯(ADV)于 2002 年被批准用于治疗慢性乙型肝炎(CHB),2005 年在中国上市,至 2008 年,全世界服用 ADV 的人数约 41 万人/年。替诺福韦(TFV)用于治疗成人 CHB 目前正在中国进行Ⅲ期临床试验,不久将在中国批准使用。通常认为 ADV 10 mg/d 的剂量较安全,但近年来有文献报道治疗 CHB 时 10 mg/d 也可以引起肾毒性,主要为近端肾小管损害,可表现为范可尼综合征。TFV 肾脏损害也有报道。因此核苷酸类药物肾毒性已成为不容忽视的问题,临床医师需提高对该类药物肾毒性的认识,以早期发现,早期治疗。据文献报道,ADV 肾毒性主要与下列因素有关:(1)剂量及服药时间;(2)既往有肾损伤病史;(3)合并用肾毒性药物;(4)儿童、老年人或低体重者;(5)遗传因素。核苷酸类药物肾损害机制该类药物主要经肾小管主动分泌排出体外,易对肾小管造成损害。ADV 引起的近端肾小管病变被认为是直接肾毒性和线粒体毒性所致。其肾毒性主要与人近端肾小管的有机阴离子转运蛋白 1(HOAT-1)对药物的富集作用和多药耐药相关蛋白 2(Mrp2) 排泄药物受阻有关。HOAT-1 对核苷酸类似物有较强的亲和力,可主动摄取 ADV,使其在近端肾小管有较高浓度。Mrp2 为定位于近端肾小管顶膜侧的依赖于 ATP 的药物外排泵,主要介导 ADV 的主动分泌排出体外,药物相互竞争作用可以减少 ADV 的排出,使近端肾小管内药物浓度升高,增加肾毒性。TFV 肾损害机制与 ADV 类似。核苷酸类药物致范可尼综合征临床表现1. 症状及体征:所有患者均有骨痛,5 例伴肌力下降。2. 范可尼综合征是一种肾小管功能障碍性疾病,主要是近端肾小管上皮细胞损伤引起的复合性转运功能障碍,以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、尿酸丢失较突出,亦可有小分子量蛋白及电解质丢失等,由此可引起低磷血症、低钾血症、低钙血症和骨质疏松等。成年人获得性范可尼综合征往往以骨质疏松为突出表现。核苷酸类药物致范可尼综合征的诊断与鉴别诊断1.有核苷酸类药物服用史。2.临床表现:起病隐匿,早期可无明显症状,后期骨痛较为突出,可有肌力下降。3.辅助检查:近端肾小管功能受损表现如氨基酸尿、磷酸盐尿、肾性糖尿、肾小管性蛋白尿、低磷血症、低尿酸血症、低钾血症等,一般以氨基酸尿、肾性糖尿、磷酸盐尿为基本诊断指标。4.需与下列疾病相鉴别:先天遗传因素如胱氨酸贮积症、糖原贮积病、Lowe 综合征等引起的范可尼综合征及其他药物、毒物所致的近端肾小管损伤。停药后肾损害恢复亦支持该诊断。核苷酸类药物致范可尼综合征的治疗目前尚无文献报道统一治疗原则,关键是停用核苷酸类药物,改为其他种类抗病毒药物。有研究推荐,严重低血磷的患者应予补磷治疗,一般使用磷酸钾或磷酸钠口服或静脉治疗,轻度低血磷 (0.8-0. 96 mmol/L) 可口服补磷 1000 mg/d,中度低血磷 0.3-0.8 mmol/L 可口服 1000 mg/d 或静脉补磷 2-6 h,(2.5-5.0 mg/kg),严重低血磷(<0.3 mmol/L)静脉补磷 2-6 h(2.5-5.0 mg/kg)。合并骨病者可同时使用维生素 D3 400-1000 U/d。核苷酸类药物致范可尼综合征的预后药物所致的范可尼综合征在去除病因后病情多可以逆转,预后较好。也有研究报道停用 ADV 及补充钙、磷治疗后仍有低磷血症,并有蛋白尿及肾功能损害。核苷酸类药物致范可尼综合征的预防1. 鉴于上述核苷酸类药物的肾损害,临床上拟使用该类药物的患者,使用之前应进行肾功能基线评估,计算肾小球滤过率 (GFR),对于已有慢性肾功能不全患者药物应减量;英国 HIV 协会推荐开始使用 TFV 的患者在第 1 年应每 4 周监测 GFR,血清磷,尿试纸检测(尿糖),和尿聚合酶链式反应 (PCR) 。2. 此外,应用药物转运体抑制剂也是预防核苷酸类药物肾损害的另一种方法。
目前我国高尿酸血症呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。(一)为什么我的尿酸高?血尿酸的高低决定于尿酸产生和排泄之间的平衡。高尿酸血症发生的原因可以是尿酸产生过多、尿酸排泄过低或二者兼有。尿酸是嘌呤的代谢终产物,高嘌呤(海产品、动物内脏、肉类食品、大量饮用啤酒等)、高蛋白食物和饮酒是高尿酸血症的危险因素。尿酸60%~70%经肾脏排泄,肾功能不全的患者因近端肾小管分泌尿酸减少,血尿酸可有一定程度升高。此外,脑力劳动者血尿酸水平高于体力劳动者,男性高于女性,肥胖高于体型正常人群。(二)尿酸高会怎样呢?尿酸高有多种危害,会大大增加罹患代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风的风险。血尿酸水平的增高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石,对于已有基础肾脏病的患者,可谓雪上加霜。而高尿酸更是痛风发生的最重要生化基础和最直接病因。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,可并发肾脏病变,重者可出现关节破坏、肾功能受损。(三)我的尿酸高要治吗?当血尿酸高于420μmol/L(男);360μmol/L(女)时需要干预治疗,控制的目标为<360μmol/L,对于曾有痛风发作的患者,更是要控制在300μmol/L以下。高尿酸血症的治疗分为生活方式指导和药物治疗:(1)生活方式:低嘌呤饮食;多饮水、适量饮酒;坚持运动,远离肥胖。生活方式的调节不容小觑,往往可达到事半功倍的效果。(2)药物治疗:碱化尿液(碳酸氢钠);抑制尿酸合成(别嘌呤醇、非布司他);增加尿酸排泄(苯溴马隆、丙磺舒等)。不同的患者适合不同的药物,具体应用一定要遵医嘱呦!除此之外,部分药物长期应用可能造成尿酸升高:噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等,这个时候,就需要和你的医生权衡利弊后使用啦。尿酸那点儿事儿,你都明白了吗?
关于肾病的九个常见误解一:尿液有泡沫就是蛋白尿尿液中尿素浓度较高时,也会出现泡沫。一个简单的判别方法是,蛋白尿上覆盖的泡沫细小且黏稠,不易马上化开。二:尿频就是肾病在肾病早期,由于肾脏浓缩能力下降,需要较多水分才能将代谢产物排出,的确会出现尿频。但尿频也可能由其他原因导致,如心理性频尿、膀胱炎或尿道炎等。三:肾亏等于肾功能不佳肾亏是中医的说法,肾脏功能则是指肾脏清除身体代谢废物、调节体内电解质与酸碱平衡等功能。两者不能等同。四:小便混浊代表肾亏小便混浊最常见的原因是人体摄取了太多蛋白质,造成小便中的磷酸盐及尿酸含量增加。其他可能原因还包括乳糜尿、细菌感染等。五:吃肾补肾动物或家禽的肾脏,主要成分是蛋白质,与其他部位的肉类营养价值差不多。六:血尿一定是肾脏问题血尿可能是出血性膀胱炎,甚至恶性肿瘤的症状,不一定是肾病。出现血尿一定要及时就诊以确定病因。七:肾病不遗传大多数不会,但多囊肾、肾小管先天性异常等肾病会遗传。八:小腿浮肿是肾病表现大多数水肿与肾病无关。天气炎热、压力大、久站久坐等都可能诱发特发性水肿。即使病理性水肿,也可能是由下肢静脉曲张、甲状腺功能异常等疾病引发的。九:腰酸是肾病表征腰酸大多不是肾病引起的,除非肾脏有感染、结石或水肿等情况,否则不会有腰酸背痛。腰酸更可能是骨骼肌肉问题。此外,胰腺炎等疾病也会导致腰背疼痛的出现。
四、改善肾性贫血的药物1促红细胞生成素(红细胞生成素,重组人红细胞生成素,EPO,利血宝,益比奥)1.1剂型、剂量:针剂,1500U,2000U,3000U,4000U,10000U。1.2用法: 初剂量:50~150U/公斤体重,每周三次皮下注射;维持剂量依据红细胞压积或血红蛋白水平调整。1.3.药理作用:本品主要作用在于与红系祖细胞的表面受体结合,促进红系细胞增殖和分化,促进红母细胞成熟,增多红细胞数和血红蛋白含量;稳定红细胞膜,提高红细胞膜抗氧化酶功能。别处,本品还能改善血小板功能,对止血障碍有所改善。1.4注意事项:1.4.1主要不良反应是血压升高,偶可诱发脑血管意外,癫痫发作。其它如瘙痒、发热、恶心、头痛、关节痛、血栓等。1.4.2血液透析难以控制的高血压患者,某些白血病、铅中毒患者及孕妇禁用。对本品过敏者禁用。癫痫患者、脑血栓形成者慎用。1.4.3应用期间严格监测血压、血栓情况及血清铁含量。2福乃得(复方硫酸亚铁)1.1剂型、剂量:复方片剂。1.2用法: 初剂量:每天一片口服;维持剂量2~3天一片,根据EPO用量调整。1.3.药理作用:提供造血原料。1.4不良反应:1.4.1有胃肠不适、腹痛及腹泻等;偶可致便秘。一般饭后服为宜。1.4.2大便可能呈黑色,需预先告知病人。1.5注意事项:1.5.1服时忌茶,也不宜与鞣酸蛋白及抗酸药碳酸氢钠等同服,以防阻碍铁的吸收。1.5.2稀盐酸与维生素C能促进铁剂吸收常合并使用。1.5.3铁剂与四环素类药物可形成络合物,可互相阻碍吸收。3速立菲(琥珀酸亚铁)1.1剂型、剂量:片剂,100mg。1.2用法: 初剂量:0.2,日3次口服;维持剂量0.1~0.4/天,根据EPO用量调整。1.3.药理作用:补充造血原料。1.4不良反应及注意事项:同硫酸亚铁片五、治疗肾性骨病的药物1A-骨化醇(骨化三醇,罗钙全,A- D3胶丸)1.1剂型、剂量:胶丸剂,0.25mg。1.2用法:每日一粒,随血钙调整。1.3.药理作用:本品是维生素D3活性型制剂,能促进肠道对钙的吸收和促进骨形成,使血钙值正常化。1.4不良反应:应定期测定血钙值,防止高血钙发生。偶有恶心、食欲不振及皮肤搔痒等症。孕妇慎用。2碳酸钙1.1剂型、剂量:片剂500mg,600mg。1.2用法: 初剂量:0.5~1.0/天,日1次口服;维持剂量随血钙调整。1.3.药理作用:补充钙剂。1.4不良反应:可引起嗳气、便秘。肾功能失调、尿钙或血钙浓度过高者、洋地黄化病人忌用。六、常用中成药1冬虫夏草(百令胶囊,金水宝胶囊)1.1剂型、剂量:胶囊剂。1.2用法: 3~6粒,日3次。1.3.药理作用:冬虫夏草性微温,补肺肾,益精血。人工培养其菌丝体可提取核苷类、多糖类等物质,对T淋巴细胞E-花环形成及淋巴细胞转化率均具有显著的抑制效果。2雷公藤多甙片1.1剂型、剂量:片剂10mg。1.2用法:1~1.5 mg/公斤体重/天,分次服,疗程半年。1.3.药理作用:本品有较强的抗炎及免疫抑制作用。它能拮抗和抵制炎症介质的释放及实验性炎症及关节炎的反应程度。能抑制T细胞功能,抑制延迟型变态反应,抑制白介素-1的分泌,抑制分裂原及抗原刺激的T细胞分裂与繁殖。1.4不良反应:可引起恶心等胃肠道反应,可能产生骨髓抑制或性腺抑制。3黄葵胶囊1.1剂型、剂量:胶囊剂500mg。1.2用法: 5粒 日3次口服。1.3.药理作用:黄葵性甘、寒,可清利湿热,解毒消肿。其提取的黄酮类化合物可抗炎、利尿、抗血小板聚集。1.4不良反应:可出现用药后上腹部胀满不舒,宜饭后服用。孕妇忌服。
三、影响机体免疫功能的药物1免疫抑制剂环磷酰胺(C.T.X)1.1剂型、剂量:片剂,50mg;针剂,200mg(2ml)。1.2用法: 成人总量:150 mg/公斤体重。0.05~0.15/天,口服,