王生医生的科普号

肛缘水肿、疼痛是痔疮术后常见的并发症之一。肛缘水肿是肛管及肛缘皮肤出现水肿、充血、隆起及有坠胀疼痛等症。其水肿组织透明，时间稍久可见中结瘀血，常见在肛门一侧或一周。水肿的发生不但给患者带来很大痛苦，也会延长疗程，影响创口愈合。 几乎每个患者痔疮术后都会感到疼痛，影响患者的就医体验及伤口的愈合。 伤口水肿的治疗1.中药坐浴：常用苦参、黄柏、苍术、地榆、槐花、茜草、五倍子、荔枝草、朴硝、当归、赤勺、制乳没、玄胡等煎水1000ml先熏后蒸。 2.药膏外涂：炎性水肿有感染迹象可使用氧氟沙星凝胶外涂。也可使用痔疮膏、复方玉红油膏、清凉膏、消炎止痛膏、九华膏、龙珠软膏等外用。 3.药液外敷 炎性水肿合并充血水肿可用甲硝唑注射液等冲洗后再用50%硫酸镁纱布或高渗盐水纱布湿敷，效果确切。 4.肛门塞药 对于较小的能用手慢慢托回肛门内的肛缘水肿，可以尝试使用肛门内塞普济痔疮栓等有清利湿热消肿的栓剂。 5.其它疗法　临床上还有气功疗法(即缩肛运动)、He-Ne激光、微波、神灯、红外线等仪器照射方法。 伤口疼痛治疗术后早期使用止痛药物可以明显减轻疼痛感，并且要规律使用。有条件患者可以术后使用止痛泵止痛，或者口服止痛药，如曲马多缓释胶囊，非甾体类止痛药等，同时术后鼓励无渣饮食为主，直到术后3天以后疼痛减轻，转为半流 质饮食。

肠梗阻在平时的生活中很常见，任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。它是常见的外科急腹症之一。有时急性肠梗阻诊断困难，病情发展快，常致患者死亡。水、电解质与酸碱平衡失调，以及患者年龄大合并心肺功能不全等常为死亡原因。分类对肠梗阻的分类是为了便于对病情的认识、指导治疗和对预后的估计 1.按病因分类 （1）机械性肠梗阻 临床上最常见，是由于肠内、肠壁和肠外各种不同机械性因素引起的肠内容通过障碍。 （2）动力性肠梗阻 是由于肠壁肌肉运动功能失调所致，并无肠腔狭窄，又可分为麻痹性和痉挛性两种。前者是因交感神经反射性兴奋或毒素刺激肠管而失去蠕动能力，以致肠内容物不能运行；后者系肠管副交感神经过度兴奋，肠壁肌肉过度收缩所致。有时麻痹性和痉挛性可在同一患者不同肠段中并存，称为混合型动力性肠梗阻。 （3）血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管内血栓形成，血管栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠蠕动功能丧失，使肠内容物停止运行。 2.按肠壁血循环分类 （1）单纯性肠梗阻 有肠梗阻存在而无肠管血循环障碍。 （2）绞窄性肠梗阻 有肠梗阻存在同时发生肠壁血循环障碍，甚至肠管缺血坏死。 3.按肠梗阻程度分类 可分为完全性和不完全性或部分性肠梗阻 肠梗阻的分类是从不同角度来考虑的，但并不是绝对孤立的。如肠扭转可既是机械性、完全性，也是绞窄性、闭襻性。不同类型的肠梗阻在一定条件下可以转化，如单纯性肠梗阻治疗不及时，可发展为绞窄性肠梗阻。机械性肠梗阻近端肠管扩张，最后也可发展为麻痹性肠梗阻。不完全性肠梗阻时，由于炎症、水肿或治疗不及时，也可发展成完全性肠梗阻。 临床表现 1.粘连性肠梗阻 （1）以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。 （2）多数病人有腹腔手术、创伤、出血、异物或炎性疾病史。 （3）临床症状为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便等。 2.绞窄性肠梗阻 （1）腹痛为持续性剧烈腹痛，频繁阵发性加剧，无完全休止间歇，呕吐不能使腹痛腹胀缓解。 （2）呕吐出现早而且较频繁。 （3）早期即出现全身性变化，如脉率增快，体温升高，白细胞计数增高，或早期即有休克倾向。 （4）腹胀：低位小肠梗阻腹胀明显，闭襻性小肠梗阻呈不对称腹胀，可触及孤立胀大肠襻，不排气排便。 （5）连续观察：可发现体温升高，脉搏加快，血压下降，意识障碍等感染性休克表现，肠鸣音从亢进转为减弱。 （6）明显的腹膜刺激征。 （7）呕吐物为血性或肛门排出血性液体。 （8）腹腔穿刺为血性液体 治疗 1.粘连性肠梗阻 （1）非手术疗法 对于单纯性、不完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者，一般选用非手术治疗；对于单纯性肠梗阻可观察24～48小时，对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术治疗，一般观察不宜超过4～6小时。 基础疗法包括禁食及胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，防治感染及毒血症。 （2）手术疗法 粘连性肠梗阻经非手术治疗病情不见好转或病情加重；或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭襻性肠梗阻；或粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响病人生活质量时，均应考虑手术治疗。①粘连带或小片粘连行简单切断分离。②小范围局限紧密粘连成团的肠襻无法分离，或肠管已坏死者，可行肠切除吻合术，如肠管水肿明显，一期吻合困难，或病人术中情况欠佳，可先行造瘘术。③如病人情况极差，或术中血压难以维持，可先行肠外置术。④肠襻紧密粘连又不能切除和分离者，可行梗阻部位远、近端肠管侧侧吻合术。⑤广泛粘连而反复引起肠梗阻者可行肠排列术。 2.绞窄性肠梗阻 （1）绞窄性小肠梗阻，一经诊断应立即手术治疗，术中根据绞窄原因决定手术方法。 （2）如病人情况极严重，肠管已坏死，而术中血压不能维持，可行肠外置术方法，待病情好转再行二期吻合术。 预防 依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防措施，可有效地防止、减少肠梗阻的发生。 1.对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。 2.加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。 3.腹部大手术后及腹膜炎患者应很好地胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。 4.早期发现和治疗肠道肿瘤。 5.腹部手术后早期活动。

关于痔疮不得不说的事俗话说“十人九痔”。虽然这样的说法有些夸张，但据调查统计，平均每三个人就有一个人遭受痔疮的困扰，尤其是孕产妇痔疮发病率更可达到50%。 除了当今时代，很多人工作压力大，需要经常加班熬夜，还有很多不良的饮食习惯，如经常酗酒，喜欢吃辛辣等刺激性食物，这些不良生活习惯导致直肠黏膜局部充血，肛门皮肤受到刺激从而诱发痔疮。 如何判断自己是否得了痔疮呢？1. 排便后观察大便的情况，注意有无出血，出血的方式和颜色是否新鲜。便血是判断有无痔疮的主要指标。得痔疮后的便血一般颜色鲜红，有的依附在大便表面，有的擦屁股时纸上会带血，严重者还会如水滴甚至如喷血，但多数都不会感到疼痛。 2. 注意排便时肛门是否有脱出物 3. 用手触摸肛门部位看是否有突出物 另外，大便时有脱出物也是判断的标准之一，一般便后能自行恢复或用手托入肛门去恢复，更严重的就托不回去了。有脱出或突起物，大便后擦屁股有不干净感和异物感时，最好到医院肛肠专科去检查。 得了痔疮一定要手术治疗吗？很多人会误以为得了痔疮，就必须要手术才能痊愈。人的肛门本身有着重要的生理功能，能不切除尽量不去切除，而且有非常丰富的神经，痛觉异常敏锐，手术后患者会觉得比较疼痛，况且伤口愈合时间较长，应该以非手术治疗为首选。 目前主要是保守治疗、硬化剂注射治疗、微创自动痔疮套扎术治疗和手术治疗。 1. 非手术治疗，主要包括保守治疗、硬化剂注射治疗 最常用的方法除了局部用栓剂、软膏、乳膏和洗剂等外用药外，还有就是使用硬化剂注射治疗，这种疗法对治疗内痔有较强的效果：首先往有内痔核的静脉组织里注入药物，这些药物会引起无菌性轻微发炎，然后让内痔核纤维化长瘢痕，从而让痔核硬化萎缩，对内痔出血和较小的脱出有很好的效果。 2. 手术治疗手段，主要包括微创自动痔疮套扎术治疗和手术治疗 如果非手术手段都无法治好痔疮，就需要采用手术手段。很多病人的痔疮切除手术只是常规小手术，一般十几分钟即可完成，无需住院或者三天内出院。不过，痔疮手术后患者可能会出现出血、小便困难、疼痛等症状，出于患者的安全考虑不少医生也会要求患者留院观察。 根治：手术就能“根治”痔疮吗?虽然患者当时动手术消除了痔疮的症状，但他如果还坚持不良的饮食和排便习惯，过一段时间必然又会复发。所以，养成良好的饮食和排便习惯，才是“根治”痔疮的最好方法。 预防：如何预防痔疮的发生？（1）加强身体锻炼，坚持做自我缩肛运动，每天1~2次，每次3~5分钟，这种有助于增加血液循环，改善痔静脉回流，促进大便排泄。 （2）养成每天早晨短时间排便的习惯，此时排便会比较畅顺。平时不要忍便，做到有便意就上厕所，排便时也不要看书报，久蹲不起会导致痔静脉曲张，诱发痔疮，最好控制在3分钟以内。 （3）在排便后，一定要清洁肛门，最好用温水去清洗。同时还要及时治疗大肠炎症，避免长期腹泻或炎性分泌物刺激肛门。 （4）清淡饮食，少吃辛辣刺激食物，切忌饮酒，少熬夜。这些行为会使得直肠肛门血管充血扩张，导致排便时疼痛，从而诱发痔疮。

肠梗阻是普外科常见急腹症，其病因复杂多样，起病缓慢急骤不同，其中急性肠梗阻病情进展迅速，严重者危及病人生命，常须外科手术干预。目前肠梗阻外科治疗仍以传统开放手术为主，开放手术存在手术切口大、创伤大、术后疼痛明显、恢复慢、术后可能再次出现粘连性肠梗阻等问题。随着腹腔镜技术广泛应用于外科常规手术治疗，腹腔镜手术的广度及深度都有了很大发展。近年来，腹腔镜胃癌、结直肠癌的根治性手术操作指南共识逐步颁布，腹部外科手术微创化成为治疗趋势。随着技术及理念的不断发展，越来越多的腹腔镜技术应用于外科急腹症的诊断及治疗当中。腹腔镜探查不明原因的急腹症、腹腔镜下阑尾切除手术、腹腔镜下消化道穿孔修补已经在临床广泛开展，其安全性及可靠性也得到了临床验证。利用腹腔镜技术治疗急腹症逐渐成为外科手术的一种新的选择。自1991年Bastug等首次报道了腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻以来，国内外学者越来越多的使用腹腔镜诊断及治疗各种原因引起的肠梗阻，国内外关于应用腹腔镜技术进行急性肠梗阻的诊治的相关报道层出不穷，目前普遍认为腹腔镜手术具有视野开阔、创伤小、术后疼痛小、恢复快等优势，但操作难度大，术中易损伤肠管等仍是微创肠梗阻治疗中的困难所在［3］。本文将阐述微创手术优势，并详细介绍腹腔镜手术治疗肠梗阻的操作要点，以期让更多的病人从中获益。 1 肠梗阻微创手术治疗的优势 肠梗阻作为腹部外科常见的急腹症之一，其诊断及治疗一直是普外科研究的热点领域。临床根据病人腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气、排便等症状及腹部立位X线平片、CT等相关影像学检查提示的阶梯状气液平面等典型征象，能够对肠梗阻作出初步的诊断。但肠梗阻病因复杂多样，粘连性肠梗阻是各种原因引起肠梗阻中较为常见的类型，发生率占各类型肠梗阻的 20%~40%，更是肠梗阻外科治疗的重要领域［4］。临床上以既往腹部手术史继发粘连性肠梗阻更为多见。多为肠管粘连或腹腔粘连带导致。粘连性肠梗阻如经非手术治疗无明显缓解甚至加重，或进展为绞窄性肠梗阻，均应采取手术治疗。传统外科治疗多以再行开放手术探查、松解粘连解除梗阻为主，但手术创伤大、病人恢复慢，再次手术操作必然增加新的粘连风险，导致恶性循环，减少手术创伤及术后粘连成为亟待解决的问题［5］。 1.1 微创手术治疗的安全性 微创手术的安全快捷已被国内外大量研究所证实。LAFA研究针对包括399例行腹腔镜手术或开放手术的癌症病人进行分析，证明了腹腔镜手术相较于开放手术在术中出血以及术后肠瘘等主要并发症发生率方面差异无统计学意义，而在因术中操作引起粘连性肠梗阻的发生率上，微创手术则低于开放手术，且差异具有统计学意义（OR 3.70，95％CI 1.07-12.50）［6］。Angenete等通过分析了108 141例2002-2004年瑞典登记住院接受了多种腹部手术的病人，包括阑尾切除术，胆囊切除术，子宫切除术和大肠切除术；Burns等［8］使用英国医院集团统计数据库，研究187 148例进行过结直肠手术的病人，发现开放手术与大多使用腹腔镜手术相比，小肠梗阻风险增加4倍。研究显示腹腔镜手术后炎症因子水平明显低于开放手术，这说明微创手术对于人体免疫系统的干扰要明显低于开放手术，进一步印证了微创手术在安全性上的优势［9］。 1.2 微创手术的有效性 手术的有效性取决于手术的疗效。相比于传统开放手术，腹腔镜治疗肠梗阻的意义在于通过微创探查明确腹腔情况、梗阻的部位及原因；指导下一步手术治疗方式；镜下完成手术操作或辅助小切口手术最大限度减少手术创伤。腹腔镜微创治疗不受肥胖等因素影响，具有术野开阔、视野良好、探查全面等优点，同时具有创伤小、切口小、术后切口裂开或感染发生率低、恢复快、住院时间短等优势。同时，腹腔镜手术常不需开腹，减少了肠管等腹腔器官暴露于空气中的时间，术后病人早期下床活动，促进了胃肠功能的恢复，降低了术后再次出现粘连性肠梗阻的发生率。即使需要中转开腹或进行下小切口辅助手术操作，先通过监视器探查明确腹腔情况，制定手术方案，有利于减少手术时间，监视腹腔内情况并辅助切口选择，可以有效避免开腹时意外损伤肠管。从微创外科的角度讲，腹腔镜技术最适用于那些传统开放手术给腹壁带来的创伤远远大于腹腔内创伤的手术［10］。许多粘连性肠梗阻的手术只是一剪之劳。因此，粘连性肠梗阻的微创治疗是最能体现微创手术有效性的术式之一，值得进行广泛推广。 1.3 微创手术的实用性 手术实用性与治疗费用密切相关。微创手术与开放的肠梗阻手术相比，腹腔镜手术创伤轻、住院时间短，相关药物的使用也相应减少，将更具费用效益性。腹腔镜手术的病人还可更早恢复日常工作，有较强的经济、社会效益。从社会经济学的角度看，先进的手术方法带来良好的手术效果对社会是有益的［11］。 开放手术还存在切口选择的问题，从原切口入路易损伤与腹壁粘连的肠管。从原切口进腹，肠损伤发生率高，小肠损伤可能导致术后肠漏。重新选择切口又影响美观，重要的是离断腹壁血管或神经后，新旧切口间腹壁的营养问题将影响其愈合，还可能引起腹壁全层坏死，造成腹壁缺损。远期还可能导致该区域组织萎缩。 综上所述，微创手术治疗急性肠梗阻是安全、有效和实用的，对比开腹的肠梗阻手术治疗具有明显的优势。其疗效优于开放手术的原因可能是：（1）腹腔镜手术切口小，对腹壁创伤轻，腹腔炎性反应轻，腹膜组织型纤溶酶原复合物下降小，形成腹腔粘连的发生率也小。（2）封闭的手术环境，将肠管和器官的损伤降低到最低点。（3）手套滑石粉等异物污染腹腔的可能性极小。 2 腹腔镜手术治疗肠梗阻的治疗原则 行腹腔镜检查首先明确梗阻原因及部位，再根据情况决定能否行腹腔镜手术。多数学者认为腹腔镜手术治疗肠梗阻适用于梗阻原因简单容易解除、梗阻程度相对较轻者。手术操作过程中如发现腹腔空间小、操作困难、腹腔内粘连严重难以分离、出现肠管血运障碍或已经发生坏死、穿孔等情况应果断地中转开腹或辅助小切口。不要一味强调在腹腔镜下勉强手术。 传统的开放手术与腹腔镜手术治疗肠梗阻的适用范围根本上并无区别，但由于手术操作过程中不同技术的限制，为保证手术的安全性及可靠性，腹腔镜手术适应证相对开放手术要求更加严格，禁忌证范围相应更加扩大。下面笔者将分别从以下几个方面对微创手术治疗肠梗阻的治疗原则进行阐述。 2.1 腹腔镜手术治疗肠梗阻的时机 目前公认肠梗阻的手术指征为绞窄性和完全性肠梗阻，一经诊断为绞窄性肠梗阻须及时手术治疗，反复发作者可根据病情行即时或择期手术治疗［12］。需要强调的是，这是手术探查的标准，而非腹腔镜手术的标准。笔者认为是否采用腹腔镜手术治疗，须据病人的具体情况决定：（1）判断肠管粘连程度及分开的可能性。具有慢性肠梗阻症状或反复急性发作病史者，多为肠管广泛粘连；在术后长时间无症状，突然出现急性肠梗阻者，可能是局限性粘连带引起的肠梗阻。查体腹部较韧，表明腹腔粘连严重，如腹部柔软，则粘连肠管容易分开；腹部CT也可了解肠管粘连程度及分开的可能性。腹腔粘连越广泛手术难度越大，手术成功率也越低。（2）腹胀程度是影响手术操作难度的另一个重要因素。（3）腹部有局部隆起或触及有压痛的不对称肿块，腹部X线检查见孤立扩大的肠襻，不因时间而改变位置，多为闭袢性肠梗阻，须做好行小切口肠段切除的准备。（4）有肠梗阻反复发作史者，说明肠管狭窄问题持续存在，非手术治疗不能解决。但此类病人非手术治疗多能缓解症状，可在由完全性肠梗阻转至不完全性梗阻时行手术治疗。经积极的非手术治疗12~24 h，病情无明显改善或反而加重者，须及时手术去除梗阻因素才能获得治愈。过分强调非手术治疗，拖延时间，不但肠绞窄和其他并发症的发生率明显增加，腹胀加重也增加了后续手术的难度。对于非手术治疗有一定效果而又较长期不缓解的亚急性肠梗阻（一般不超过1周），表明梗阻肠管有明显的狭窄，肠内容物通过受阻，这种情况也主张手术治疗。黎介寿院士早在2000年就提出，对于这类病人，过长时间的非手术治疗常会恶化病人的全身情况，及时手术才能彻底有效地解除梗阻。亚急性肠梗阻病人肠腔内容物不多，肠管扩张及肠壁充血、水肿不重，术中容易寻找肠梗阻的部位，尤其适合腹腔镜手术治疗，手术的成功率也高。根据笔者中心从2012年开始的统计数据，采用腹腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻，2016年前的手术成功率为76.67%，目前为84.85%。根据目前的临床经验，笔者总结腔镜手术治疗的手术时机为：（1）术后长时间无症状，而突然出现的急性绞窄性肠梗阻病人，且腹胀不重，腹肌柔软者。（2）既往有肠梗阻反复发作史，非手术治疗至由完全性梗阻转至不完全性梗阻时。（3）经积极的非手术治疗12~24 h病情无明显改善或反而加重，且腹胀不重时。（4）非手术治疗有一定效果而又较长期不缓解的亚急性肠梗阻。提高手术成功率后，腹腔镜粘连松解术将成为今后诊疗肠梗阻最被看好的手段。 2.2 腹腔镜手术治疗肠梗阻的适应证及禁忌证 2.2.1 适应证 （1）各种原因导致肠梗阻而肠管扩张程度较轻，无明显腹胀或轻度腹胀者。（2）单纯性粘连肠梗阻，经非手术治疗24 h无效或加重者。（3）经非手术治疗症状减轻、肛门恢复排气排便但梗阻仍未完全解除者。（4）反复发作的不全性的机械性肠梗阻。（5）无开放手术禁忌证。 2.2.2 禁忌证 （1）肠管扩张严重、有高度腹胀的各种原因引起的肠梗阻。（2）估计不宜建立气腹、术野显露困难、操作空间小如腹腔结核感染、晚期肿瘤腹腔广泛转移、腹腔广泛的粘连等腹腔镜手术难以解决的肠梗阻。（3）病人心肺功能差，不能耐受气腹者。（4）合并腹腔出血或明确肠绞窄穿孔坏死者。（5）既往有腹部复杂手术史者。（6）合并膈疝者。（7）肠壁水肿严重者。（8）严重出血倾向者。（9）血流动力学不稳定及全身状态无法耐受手术者。 2.3 腹腔镜手术治疗肠梗阻的手术操作 2.3.1 观察孔位置的选择和建立 镜头trocar采用逐层切开直视下置入更为安全。不同类型肠梗阻者观察孔位置选择不尽相同。由于脐部腹壁构成相对简单薄弱，层次清楚，通常推荐脐部上下缘作为观察孔，由此进入腹腔进行探查视野更广，探查腹腔更为全面。同时采用30°镜头较0°镜头视野更加开阔，便于观察。对于腹部有手术史者，观察孔的选择及建立应尽可能避开原手术区域，包括原手术瘢痕、腹胀明显处及存在肠型处，避免损伤下方腹腔内的器官。对于肥胖病人，切开式建立观察孔难度增加，小切口下对更为肥厚的腹壁进行充分显露及切开也相对困难，必要时可酌情适当延长皮肤切口。 当直视下切开进入腹腔后勿急于置入trocar进行探查，术者可利用手指探查观察孔周围腹壁与腹腔，确定无粘连后再放置10 mm trocar进行观察更为安全。如探查发现腹腔广泛粘连无法显露应终止腹腔镜手术中转开腹。 2.3.2 操作孔的选择与使用 操作孔的选择及建立应尽量避免选择在手术操作区域与观察孔的连线上。这样既可以降低扶镜手及术者操作难度，也可减少器械出现在显示器中的面积，有利于手术的流畅进行及观察。术者主操作孔、副操作孔与观察孔应尽可能保证三角形关系，trocar间的距离最好＞8 cm，便于探查及操作，同时术中可根据需要灵活交换观察孔及操作孔器械的位置。 2.3.3 探查时使用无损伤钳是手术操作的基本原则 对于水肿肠壁的牵拉及显露应尤为小心谨慎；时刻保证操作器械在观察视野范围内；利用超声刀特殊的操作原理，保证分离、切割动作距离重要组织＞2 mm以上能够有效减少对邻近组织的热损伤。对肠壁与网膜及腹壁间进行粘连的分离应用超声刀及剪刀相对电刀更为安全；术中如损伤肠壁浆肌层或全层破裂，处理原则与开放手术无异，可使用可吸收线进行间断修补缝合。一般瘪陷的肠管与扩张明显肠管交界处即为梗阻部位，可逆向沿瘪陷肠管向近端逐段探查。因为自十二指肠及Treitz韧带处开始沿扩张小肠向下寻找更加困难，逆向探查也可有效避免因钳夹扩张变薄甚至发生水肿肠管造成损伤。对于粘连引起的肠梗阻原则上解除引起梗阻处的粘连即可，不做广泛的粘连分离；如术中须合并切除部分小肠，可视情况行长4~6 cm腹壁辅助小切口，提出病变肠管，进行肠切除吻合操作；术中发现肠扭转引起梗阻，如肠管血运正常无坏死，可牵拉翻转远端正常肠壁，逐步拨动、逆向扭转复位；对恶性肿瘤引起的肠梗阻则可以利用腹腔镜游离足够的肠管及肠系膜，再行辅助小切口进行切除、造口。梗阻解除后应再次仔细探查腹腔，排除腹腔其他病变，确认肠壁无损伤，酌情进行腹腔冲洗及放置引流。 3 腹腔镜手术治疗肠梗阻的展望 尽管腹腔镜治疗急性粘连性肠梗阻较传统开放手术具有诸多优势，但术后再粘连的发生不可能完全避免，故治疗粘连性肠梗阻是临床工作的一大难点。腹腔镜手术治疗肠梗阻仍具有一定局限性。与传统开放手术相比较，腹腔镜器械代替手进行操作带来一定程度上精细触觉的丢失，存在遗漏肠道内较小病变风险。另外，由于解剖学特点，对于腹膜后的探查无法详尽，存在疏漏风险。另外，腹腔镜手术相比于传统开放手术，术后切口疝、切口感染发生率虽显著降低，但术后依然有出现内疝及trocar疝者，这就要求术者尽可能地关闭系膜裂孔，切实缝合套管穿刺孔。但对于过度肥胖病人，直视下缝合套管穿刺孔显然更为困难。手术结束后解除气腹时应充分排出腹腔内气体后再拔除trocar，注意过早拔除trocar带来的“烟囱效应”引起的trocar疝风险。丰富的临床经验以及熟练的手术操作是保证手术安全性的前提，是减少及避免损伤腹腔器官的保证，对于腹腔镜技术初学者目前不推荐进行此类手术操作。 腹腔镜手术是科技发展与医疗创新相结合的现代化外科新技术，术者应充分发挥腹腔镜手术高效、微创、精确、恢复快、效果好的治疗优势，使之成为肠梗阻疾病治疗中除开放手术、非手术治疗以外一种新的确实可靠的治疗选择。一些新技术如磁铁压迫吻合术等有待进一步探究［13］。可以预见，随着腹腔镜技术的继续发展、新兴设备及材料的广泛应用以及腹腔镜治疗经验的不断积累，应用腹腔镜手术治疗肠梗阻必将使更多病人获益。

小儿疝的治疗小儿疝气即小儿腹股沟疝，俗称“小肠气”，是小儿普外科手术中常见的疾病之一，其发病原因在于胚胎时期，腹股沟处有一“鞘状突”，可以帮助睾丸从脊柱两侧降入阴囊或子宫圆韧带，但是有些小孩出生后，此鞘状突关闭不完全，导致腹腔内的小肠，网膜，卵巢，输卵管等进入此鞘状突，即成为疝气。疝气发生率约为1-4％，男生是女生的10倍，早产儿、剖腹产儿则更高，单侧或者双侧都有可能发生。小儿疝有可能会在出生后数天、数月或数年后发生。通常在小孩哭闹、剧烈运动、便秘时，在腹股沟处会有一突起块状肿物，有时会延伸至阴囊或阴唇部位;在平躺或用手按压时会自行消失。一旦疝气发生嵌顿(疝气包块无法回纳)则会出现腹痛、恶心、呕吐、发烧，厌食或哭闹、烦躁不安等肠梗阻症状，需要及时手法复位或者急诊手术治疗。在一岁以内的小儿疝气，如果没有频繁嵌顿，可以选择保守治疗，比如用疝气带压迫内环处达到治疗的目的，对于大于1岁或者频繁发生嵌顿的小儿，还是建议尽早行疝囊高位结扎术，因为大于一岁的患儿，疝气不会自行消失，只会越来越严重，这时手术才是根治的主要手段。

急性阑尾炎是外科常见疾病之一，是最多见的急腹症。阑尾切除术是本病的最有效、彻底的治疗方式。目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早就医、早诊断、早手术，治疗效果比较满意。 阑尾炎的病因1.机械性阻塞，阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60%，多见于年轻人。粪石也是阻塞的另一原因之一，约占35%。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的病因。由于阑尾管腔细，开口狭小，系膜短使阑尾蜷曲，这些都是造成阑尾管腔易于阻塞的因素。阑尾管腔阻塞后阑尾粘膜仍继续分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 2.细菌入侵 由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的粘膜进人阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。 急性阑尾炎可分为四种病理类型。 1.急性单纯性阑尾炎 属轻型阑尾炎或病变早期。 2.急性化脓性阑尾炎 亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来。 3.坏疽性及穿孔性阑尾炎 是一种重型的阑尾炎。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。 4.阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。 临床诊断主要依靠病史、临床症状、体检所见和实验室检查。 症状： (1)腹痛:典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6-8小时)后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。约70%-80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛;化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛;坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。 (2)胃肠道症状:发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。盆腔位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胧，引起排便、里急后重症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。 (3)全身症状:早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38℃左右。阑尾穿孔时体温会更高，达39℃或40℃。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疽。 体征： (1)右下腹压痛:是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关。老年人对压痛的反应较轻。当炎症加重，压痛的范围也随之扩大。当阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围 可波及全腹。但此时，仍以阑尾所在位置的压痛最明显。可用叩诊来检查，更为准确。也可嘱病人左侧卧位，体检效果会更好。 (2)腹膜刺激征象:反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。这是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。腹膜炎范围扩大，说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔。但是，在小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。 (3)右下腹包块:如体检发现右下腹饱满，叩及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断 阑尾炎的治疗1.手术治疗 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，尽快手术。 并发症及其处理 (1)腹腔脓肿:是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔或肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超和CT扫描可协助定位。一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流，或必要时手术切开引流。由于炎症粘连较重，切开引流时应小心防止副损伤，尤其注意肠管损伤。中药治疗阑尾周围脓肿有较好效果，可选择应用。阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高。因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。 (2)内、外瘘形成:阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胧、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘩或外屡，此时脓液可经屡管排出。X线-钡剂检查或者经外屡置管造影可协助了解屡管走行，有助于选择相应的治疗方法。 (3)化脓性门静脉炎(pylephlebitis):急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉。 2.阑尾切除术后并发症 (1)出血:阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。关键在于预防，阑尾系膜结扎确切，系膜肥厚者应分束结扎，结扎线距切断的系膜缘要有一定距离，系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。 (2)切口感染:是最常见的术后并发症。在化脓或穿孔性急性阑尾炎中多见。近年来，由于外科技术的提高和有效抗生素的应用，此并发症已较少见。术中加强切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭死腔等措施可预防切口感染。切口感染的临床表现包括，术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:可先行试穿抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。 (3)粘连性肠梗阻:也是阑尾切除术后的较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早期离床活动可适当预防此并发症。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。 (4)阑尾残株炎:阑尾残端保留过长超过1 cm时，或者粪石残留，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。也偶见术中未能切除病变阑尾，而将其遗留，术后炎症复发。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。 (5)粪瘘:很少见。产生术后粪痰的原因有多种，阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落;盲肠原为结核、癌症等;盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。粪瘘发生时如已局限化，不至发生弥漫性腹膜炎，类似阑尾周围脓肿的临床表现。如为非结核或肿瘤病变等，一般经非手术治疗粪瘘可闭合自愈。

静脉曲张是临床上最常见的静脉疾病之一，有10%～15%的成年男性和20%～25%成年女性会出现有症状的大隐静脉曲张。静脉曲张的病因静脉曲张的病因十分复杂，有先天遗传因素如静脉壁薄弱、静脉瓣缺如，后天因素包括肥胖、怀孕、习惯性便秘、慢性咳嗽等。静脉曲张最常见的临床症状为久站后的腿沉、乏力；有些患者有腿部疼痛、肿胀及夜晚腿部痉挛，严重时会出现皮肤色素沉着、硬结、皮疹以及皮肤瘙痒，甚至有些患者会出现腿部皮肤溃疡或破裂出血。由于我国医疗资源的不均衡，且静脉疾病很少危及生命，所以很多患者对此缺乏重视，很少有人认识到上述症状是静脉曲张引起的，于是任其病程漫长、缓慢加重而不能得到及时有效的治疗。 静脉曲张的治疗传统手术一直视为治疗静脉曲张的标准方法，但近年来各外科领域手术微创化已成为趋势。传统手术的改进——内翻剥脱，腔内激光、射频闭合治疗，配合透光旋切术以及小切口点状切除、超声引导下泡沫硬化剂等，很多微创方法治疗静脉曲张均取得了满意的临床疗效。特别是激光、射频及内翻剥脱联合透光旋切的微创手术，使静脉曲张的治疗进入崭新的时代。 最佳治疗 才是目的 静脉曲张的治疗早在2500年前就有记载，传统手术一直视为治疗下肢静脉曲张的标准方法，从单纯的捆绑，到后期的结扎大隐静脉、处理交通静脉，经历了很长的过程。经典的静脉曲张手术治疗包括大隐静脉高位结扎、剥脱，交通静脉结扎，曲张静脉团切除等，具有较好的疗效，但手术创伤大，影响美观，患者术后卧床时间长，恢复慢。 随着技术及器械的发展，微创的手术方式改进了传统手术导致的疼痛、创伤大、活动受限、恢复慢的缺点，使得患者可以在短时间内达到美观、快速康复的目的，这些技术近年在国内外迅速发展。目前大多数血管外科进行的都是微创治疗，具体方法很多，包括激光、射频、小切口剥脱、透光直视旋切、微波、硬化剂、电凝、冷冻、腔镜等。对比传统方法与微创方法，接受微创手术的患者术后舒适度高，恢复快，住院时间短。下肢静脉曲张微创治疗手段的不断改进和完善，对改善患者的生活质量、节约公共医疗资源有着举足轻重的作用。 相对于传统的手术方式，微创手术的确有着较多的优势，但我们需要关注的是：手术的目的是治疗疾病，微创只是治疗疾病的一种手段而已，目前国内开展的治疗静脉曲张疾病的微创手段有很多，但每一种都有着相应的适应证和禁忌证，不能一味地追求微创而将一种方式用于所有的患者，最终会导致更多的并发症及复发的出现，从而失去了微创的意义。 联合治疗 值得推广 我们了解到，下肢静脉曲张的治疗是针对大隐静脉（小隐静脉）主干、曲张静脉团、交通静脉、溃疡等治疗。目前的激光、射频、微波、小切口内翻剥脱等主要针对的是静脉主干的治疗，因此其适应证为大隐静脉主干反流为主的静脉曲张患者，但是必须对所作用静脉的直径有明确的了解。激光适合于大隐静脉主干直径小于8毫米，主干无血栓、静脉炎的静脉曲张；射频适合于大隐静脉主干直径小于10毫米，主干无血栓、静脉炎的静脉曲张；内翻剥脱治疗则适合于各种情况，以剥脱器可通过为标准，但是大隐静脉主干必需通畅；另外如遇到激光纤维或射频电极导入失败时则需采用剥脱的办法。 透光直视旋切、硬化剂、电凝在治疗曲张静脉团上有优势。透光直视旋切术适合于曲张静脉团的治疗，尤其适合于严重而广泛的曲张静脉团的治疗；当静脉团广泛而严重但无旋切仪设备时，手术切除可保证治疗的彻底，其代价是手术切口长或切口数多；对于小范围或局限性静脉曲张团的处理，则可采用直接手术切除、皮下连续缝扎，电凝或硬化剂注射等治疗。关于交通静脉的处理，腔镜交通支手术具有定位准确、疗效确切的优势，也有学者将透光直视旋切、电凝应用于此。对于大多数需要手术治疗的患者而言，存在静脉主干、曲张静脉团甚至交通静脉的多个问题，需要将上述不同的手段相结合，从而达到缩短手术时间、治疗彻底的效果。 目前，临床上开展的曲张静脉腔内激光闭合术、射频静脉腔内闭合术等，均是在静脉腔内进行，对迂曲成团或较细的曲张属支以及严重的皮肤病变如溃疡形成和血栓性浅静脉炎尚无有效对策。而腔镜下交通支静脉结扎术不能处理曲张属支。一般说来，透光直视旋切技术可适用于深静脉通畅的全部曲张静脉患者，特别是合并有较严重皮肤病变的肢体，该技术对曲张属支从腔外进行旋切，避免穿刺的困难，对所有曲张属支的处理是最彻底的。 继采用选择性内翻式大隐静脉剥脱术+硬化剂治疗静脉曲张，激光+交通支结扎+电凝术治疗静脉曲张后，中日友好医院心脏血管外科在国际上率先采用激光联合透光直视旋切技术微创治疗静脉曲张并取得了满意的临床疗效。其优点为：①微创：仅2～3个长约3毫米的小孔。②疗效较以上术式更彻底：手术几乎是在直视下进行操作，可将迂曲的静脉团块及交通支甚至静脉内陈旧血栓完全清除。③手术操作更加简单。④美观。⑤部分患者可在门诊手术治疗。

下肢深静脉血栓定义深静脉血栓形成是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块，多发生于下肢深静脉，肺血栓栓塞常为其并发症。如果得不到及时的有效治疗，常常遗留下深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。 1.深静脉血栓诊断临床上常见的危险因素有遗传因素和获得性危险因素，而后者多见于长期服用避孕药物、产后、手术、外伤、晚期癌症和长期卧床等患者。 如果出现典型的症状：相应肢体突然肿胀、疼痛、患肢呈凹陷型水肿，皮温高等症状时，需要警惕此病的可能。 血管彩超检查是深静脉血栓的首选诊断方法，适用于筛查和检测。 深静脉造影目前仍为诊断此病金标准，但其有创性限制了其的应用，目前应用较广泛的是肺栓塞，冠脉造影，胆管造影等等。 2：深静脉血栓的治疗一般治疗：卧床休息7到14天，抬高患肢，避免活动时血栓的脱落。 抗凝治疗：为最基本的治疗（适应症：静脉血栓形成4周内，时间太长后，血栓钙化后将需要手术介入治疗，有肺栓塞的可能，血栓取出术后。禁忌征：出血素质，流产后，亚急性心内膜炎，溃疡等）。 溶栓治疗：在基层医院的有限条件下，一般不会放入临时的下腔静脉滤器，大多数患者来时已经错过溶栓的时间窗和危险性大，所以溶栓治疗比较少见。即便能够进行，那一般都选择介入治疗，最终还要进行正规疗程的抗凝治疗，才能治愈。

TI-RADS 分类系统是将甲状腺结节在超声学里特有的表现重新组合，并根据恶性程度分为TI-RADS 1-6 类，其作用是标准化甲状腺超声术语。不仅可以让不同的医师和患者、医师与医师间的交流具有统一性，标准性，而且使患甲状腺肿瘤的风险程度及需要采取的措施更加清楚，还使不同医疗机构之间的研究标准能够统一，目前TI-RADS 结节分为 1-6 类 。 TI-RADS 1 类: 正常甲状腺 TI-RADS 2 类:良性( 恶性率为0) TI-RADS 3 类: 良性结节可能( 恶性率＜ 5%) TI-RADS 4 类: 可疑结节，4类又可分为 4a( 恶性率5%-10%) 4b( 恶性率10%-80%) TI-RADS 5 类: 恶性结节可能( 恶性率＞80%) ; TI-RADS 6 类:病理活组织检查证明为恶性结节。