王海军医生的科普号

1.伤口一般是可吸收线缝合，不用拆线。1cm左右的伤口一般术后1周左右就会愈合，韧带术后大点的伤口一般2周左右愈合。愈合后伤口就可以不用敷料贴了。2.出院当天换药后裹上弹力绷带，2-3天在家自行去掉弹力绷带，如果伤口敷料贴没有渗血，可以不用换药，术后2周伤口愈合时把敷料贴去掉。如果伤口敷料渗血或潮湿，可以在家自行换药，用碘伏或酒精擦拭伤口后换上无菌敷料贴。网上有卖无菌敷料贴、防水贴膜和防水胶布。3.术后2周内是可以洗澡的，洗澡时可以用大的防水贴膜把伤口盖上。也可以在膝关节上缠一定量的保鲜膜，然后再用防水胶布贴上密封。洗完澡后尽快把防水贴膜或保鲜膜去掉。韧带术后2周一般就可以正常洗澡。4.术后2周以后有时伤口还会有少量渗出，一般不是感染，消毒后贴上无菌敷料即可。5.如果伤口出现红肿、渗出比较多和愈合不好等情况，要网上及时咨询医生或去门诊就诊。6.半月板术后1周可以把敷料贴去掉，一般可以正常洗澡了。

首次急性髌骨脱位以10-17岁女性多见，多为膝关节屈曲外翻扭伤导致，首次脱位时一般会摔倒在地，疼痛剧烈，膝关节肿胀明显，大部分病人感到髌骨向侧方错动，伸直膝关节时髌骨常自行复位，故容易漏诊、误诊。对于髌骨脱位不能自行复位时，可以把膝关节伸直或将髌骨向内侧推一下就可复位。复发性脱位患者除有一次以上的髌骨外侧脱位病史外，会经常有髌骨向外侧脱位的不稳感。髌骨急性脱位后如果关节内没有明显的骨软骨碎块形成的游离体、没有明显的膝关节骨性发育异常、同时髌骨内侧软组织没有明显撕裂的话可以选择保守治疗。另外，即使关节内有骨软骨碎块，如果骨软骨块较小，有可能粘连在关节囊等软组织上，不形成游离体，不引起交锁等症状，也可以考虑保守治疗。但保守治疗复发率一般比较高（30%-50%以上），尤其是对于年轻女性患者和髌股关节发育不良的患者。对于运动能力要求比较高的患者如体育和舞蹈特长生或运动员，建议积极手术治疗，以减少复发，但手术一般可以推迟到寒暑假做。急性髌骨脱位手术后一般需要恢复2-3个月，保守治疗恢复时间相对较短。由于首次急性髌骨脱位患者一般以中小学生多见，功课和学业较重，手术会对学生造成很大影响，甚至休学一年，因此可尽量考虑保守治疗，待以后看恢复情况可考虑寒暑假手术。保守治疗方法：1.急性期关节肿胀明显的话，可关节穿刺抽出关节内的积血，然后加压包扎；2.急性肿胀期多冰敷，根据情况可以每隔2-3小时冰敷20分钟；3.膝关节伸直位夹板固定3周，固定期间可以负重下地行走，每天进行4-5组直腿抬高锻炼，每组10-20次；如果下地负重行走和直腿抬高练习活动量可以的话，可以不用进行股四头肌收缩和踝泵练习。如果久坐久躺活动减少时，仍需要进行股四头肌收缩和踝泵练习。4.3周后去夹板，开始关节屈曲练习；5.要坚持加强肌肉力量练习，当股四头肌力量恢复到健侧的85%以上时，可适当参加运动，但运动时髌骨再次脱位的风险比较大。运动时尽量佩戴护膝，一般普通的开孔护膝就可以，使用时固定不要太松。尽量避免身体向健膝侧转向（尤其侧身急转）或患膝屈曲外翻的动作（比如下蹲时双膝要尽量向两侧分开），以减少髌骨脱位的复发。

复发性髌骨脱位：初次髌骨脱位以10-17岁女性多见，一般会摔倒在地，大部分病人感到髌骨向侧方错动，髌骨脱位后常自行复位，故容易漏诊、误诊，易被患者或家长当做普通的膝关节扭伤，导致不能及时就诊，从而延误病情。髌骨向外侧脱位时导致膝关节内侧软组织撕裂，复位时髌骨内侧面和膝关节外侧发生撞击，因此疼痛比较剧烈，膝关节肿胀一般也比较明显。对于髌骨脱位不能自行复位时，可以把膝关节伸直或将髌骨向内侧推一下就可复位。初次髌骨脱位后再次脱位的几率一般20%-30%以上，多次脱位不仅影响患者正常的学习、生活及运动，而且会造成无法治愈的膝关节软骨损伤，导致骨关节炎的发生。复发性脱位患者除有一次以上的髌骨外侧脱位病史外，会经常有髌骨向外侧脱位的不稳感。如果髌骨脱位两次以上，影响正常生活和运动，建议手术治疗，手术不仅可以稳定髌骨，减少髌骨脱位的复发，而且还可以减少脱位对关节软骨造成的损伤。但是，如果髌骨脱位复发间隔时间较长，甚至数年才脱位一到两次，日常生活不受影响，也可以考虑保守治疗。加强股四头肌力量练习，运动时可以使用髌骨稳定护膝，一般普通的开孔护膝就可以，带上护膝不要影响伸屈活动和穿衣服，睡觉时一般不用带，使用时固定不要太松。尽量避免容易引起髌骨脱位的动作（比如患膝屈曲外翻或急转身等），尤其是下蹲时双膝尽量向两侧分开。髌骨脱位患者常伴有膝关节解剖发育异常，包括髌骨形态发育不良、滑车发育不良、髌骨外倾、高位髌骨、胫骨结节滑车沟距离（TT-TG值）偏大、胫骨外旋偏大、股骨前倾角增大和关节松弛等，需要根据患者的年龄、活动能力和影像学检查评估来选择合适的手术方式，目前髌骨脱位手术方法包括内侧髌股韧带（MPFL）重建、内侧支持带紧缩、胫骨结节移位、外侧支持带松解、滑车成形、胫骨近端旋转截骨和股骨远端外旋截骨术，内侧髌股韧带重建术是最主要的手术方法。对于患者和有些医生来说，由于相关知识和临床经验有限，不知道该如何选择合适的手术方式。我们研究发现，对于胫骨结节外移偏大的髌骨脱位患者，单纯MPFL重建手术就可以达到满意的临床效果，不需要同时行胫骨结节移位手术（TibialTubercleOsteotomyMayNotProvideAdditionalBenefitinTreatingPatellaDislocationwithIncreasedTibialTuberosity-TrochlearGrooveDistance:ASystematicReview.SongYi-Fan,WangHai-Jun,etal.Arthroscopy.2020)。Liu等报道121例MPFL重建手术，92%患者滑车重度发育不良，术后平均随访44个月，只有3例再次发生髌骨脱位(ClinicalOutcomesAfterIsolatedMedialPatellofemoralLigamentReconstructionforPatellarInstabilityAmongPatientsWithTrochlearDysplasia.LiuJN,BradyJM,etal.AmJSportsMed.2018Mar)。因此，对于滑车发育不良的髌骨脱位患者，只做MPFL重建手术即可达到满意的临床效果，而不需要做滑车成型手术。目前对于存在骨性发育异常的髌骨脱位患者是否需要做截骨手术仍有争议，一般来说，各种截骨手术并不能明显增加临床效果，而且手术越复杂、创伤越大，术后康复就会越困难。根据我自己近千例髌骨脱位手术的临床经验和目前的文献资料，对于复发性髌骨脱位患者，不管存在什么样的解剖发育异常，一般都可以单纯只做MPFL重建手术，如果外侧支持带紧张，同时做外侧支持带松解，即二联手术，术后效果大都很好，髌骨再次脱位的几率非常低。我个人建议尽量不要做各种截骨手术。对于骨骺闭合的患者，我一般使用股薄肌腱重建MPFL。髌骨侧使用单骨道，股骨侧使用一枚可吸收挤压螺钉固定移植物（见下图）。准确的骨道位置和适当的移植物张力是MPFL重建手术的关键，我们提出了一种新的股骨骨道定位方法，准确率可达94%?(UsingAnatomicLandmarkstoLocateSchottle'sPointwasAccuratewithoutFluoroscopyDuringMedialPatellofemoralLigamentReconstruction.WangHai-Jun,SongYi-Fan,etal.Arthroscopy.2021)。采用新的定位方法，在关节镜下也可准确定位股骨骨道位置，目前我已做了微创全关节镜下内侧髌股韧带重建手术上百例，不仅创伤小，而且伤口也较切开手术美观（伤口见下图）。韧带固定时一定要宁松勿紧，但术中容易固定偏紧，固定太紧的话术后屈膝练习会比较困难，还会增加髌股关节软骨损伤的风险。对于骨骺未闭合的患者，不能在股骨内髁钻骨道，我一般使用大收肌腱重建MPFL，保留大收肌腱的股骨止点（见下图）。大收肌腱的止点并不是MPFL的股骨解剖止点，因此重建的韧带等距性不是很好，另外，髌骨侧韧带的固定有时也存在问题，术后复发率一般10%左右，我有几例患者术后髌骨再次脱位，又重新取股薄肌建二次重建MPFL。一般来说，女孩子满13周岁和男孩子满15周岁，即使骨骺没有完全闭合，膝关节生长的余量一般不超过1cm，可以正常取股薄肌腱在股骨内髁上钻骨道重建MPFL。习惯性髌骨脱位：部分患者每当膝关节屈曲到一定程度时，髌骨就向外侧脱位，称为习惯性脱位（如下图左膝）。严重者无论膝关节伸直还是屈曲，髌骨都处于脱位状态，称为持续性脱位。患者股四头肌明显萎缩，下肢无力、打软腿，甚至行走困难。习惯性髌骨脱位的主要发病机制是股四头肌发生了外旋，同时股四头肌外侧头和外侧支持带挛缩，髌腱挛缩导致伸膝装置短缩，由于手术很难纠正股四头肌的外旋和髌腱的短缩，因此习惯性髌骨脱位的治疗比较困难，严重的话甚至无法手术。因此一旦发现习惯性脱位就应该尽早手术，早期手术才有可能恢复髌骨的正常位置。一般来说，习惯性髌骨脱位通过手术也很难使髌骨位置复位良好，与健膝相比，术后髌骨大都会出现轻度外移，但一般不影响患者的正常生活和运动。下面是一例11岁女孩的片子，右膝发生习惯性髌骨脱位10个月左右进行了手术治疗，术后7个月基本恢复了正常生活和运动，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（上图）。?下面是一例22岁女性患者的片子，左膝习惯性髌骨脱位10年，术后7个月膝关节伸屈角度正常，可正常行走，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（下图）。由于习惯性髌骨脱位患者存在髌腱挛缩，因此术后屈膝练习会比较困难，而且时间较长，一般需要3-4个以上才能屈膝角度正常，术后虽然可以通过康复锻炼拉长股四头肌而使屈膝正常，但左膝仍低位髌骨（下图）。习惯性髌骨脱位一般手术创伤比较大，切口也比较长（如下图手术切口，外院手术）。我一般采用小切口（如下图所示三个小切口）手术治疗习惯性髌骨脱位。

急性髌骨脱位如果存在以下情况，建议手术治疗。髌骨向外侧脱位后，在复位时，髌骨内下部位与股骨外髁发生撞击，会导致关节内有较大的骨软骨块形成的游离体（如下图所示）。上图核磁和CT片子显示髌骨内侧面被撞掉一个较大的骨软骨块。术中将骨软骨块复位后 用可吸收钉固定，可以防止局部的骨软骨缺损，预防骨关节炎的发生。术中同时行内侧支持带紧缩缝合，以预防髌骨脱位的复发。2. 髌骨内侧支持带及内侧髌股韧带有明显撕裂口（如下图所示）。上图核磁片子显示内侧支持带自髌骨缘完全撕裂，术中被动一屈膝，患者的髌骨就向外侧脱位。手术缝合了内侧撕裂的支持带和韧带组织，这样可以明显维持髌骨的稳定性，预防髌骨脱位的复发。

1.支具一般带4周，睡觉时不用带支具，术后第4天开始屈膝练习后就把支具角度调到最大。术后第二天就可以拄拐下地走路，如果半月板没有缝合，拐杖一般使用几天就可以了，尽早脱拐，可带支具完全负重行走，适当多走路。如果大腿肌肉力量恢复比较好、站立1分钟伤腿不打软，在家可以不用带支具，如果行走比较稳，出门时也可以不带支具。2.术后第一天开始进行股四头肌收缩和踝泵练习，以预防下肢静脉血栓形成。术后第二天开始直腿抬高练习，一定要好好加强大腿肌肉力量锻炼，如果不能直抬腿，说明大腿肌肉力量比较弱，下地行走时容易打软摔倒。一旦开始下地负重行走和直腿抬高练习，一般可以不用再进行股四头肌收缩和踝泵练习。如果久坐久躺活动减少时，仍需要进行股四头肌收缩和踝泵练习。3.术后第二天开始进行膝关节压直练习，压直练习很重要，尤其对于有膝关节过伸的患者。脚后跟垫枕头，膝关节下空出，于膝关节以上加2-3kg重物，持续20分钟，一天2-3次。持续锻炼直到和健侧膝关节伸直完全一样为止。4.术后第4天开始屈膝练习，屈膝练习时把支具去掉，每天屈膝练习1次，在疼痛可耐受情况下屈膝最大角度维持1-2分钟左右。在无明显疼痛情况下屈膝角度越大越好，不会导致膝关节韧带松弛，一般6周左右就可以屈膝正常，即使屈膝角度达不到要求，只要差的不多也没有关系。每次屈膝训练后必须用冰水混合物冰敷膝关节周围15-20分钟，屈膝练习后关节出现肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解，如果肿胀明显，可以增加冰敷次数，也可以间隔2-3天进行一次屈膝练习。屈膝的方法有：90°内坐位垂腿，90-105°坐位顶墙，100°以上坐位抱腿、仰卧垂腿。5.术后6-8周开始静蹲练习，术后3-4个月如果能单脚站立>30秒、单腿半蹲起15次以上、无疼痛，可以开始慢跑，逐渐加强大腿肌肉力量锻炼，术后8-10个月在大腿肌肉力量恢复到和健侧差不多（测量双侧的腿的腿围，相差小于1cm）的情况下再开始打球和踢球等剧烈运动。术后半年内一定不要打球和踢球，否则容易导致重建的前交叉韧带再断裂。

1.术后第一天开始进行股四头收缩、踝泵练习，以预防下肢静脉血栓形成。如果下地负重行走和直腿抬高练习活动量可以的话，可以不用进行股四头肌收缩和踝泵练习。如果久坐久躺活动减少时，仍需要进行股四头肌收缩和踝泵练习。2.术后2-3天疼痛明显减轻以后就得开始直腿抬高练习，刚开始锻炼时膝关节疼痛是正常的，坚持一下疼痛就会慢慢减轻的。直腿抬高练习一定要尽早锻炼，越晚锻炼越不容易抬起来。有两个方法可以帮助抬腿，一是先侧抬腿，坚持住然后慢慢转身躺平；二是让别人帮忙先把腿抬高到50-60度，然后脚往上勾、绷直腿用力往上抬，抬不起来也要锻炼这个动作，坚持几次就可以抬起来。刚开始直腿抬高锻炼时得有人把手放在脚后跟下方保护一下。能主动自己抬腿时，膝关节尽量伸直，不用抬太高，足跟距离床面10-15cm即可，保持至力竭。每天30次以上，可分几组进行，如果膝关节没有明显不适，可以增加次数。一定要好好加强大腿肌肉力量锻炼，如果不能直抬腿，说明大腿肌肉力量比较弱，下地行走时容易打软摔倒，生活也不容易自理。3.支具一般带4周，睡觉时不用戴支具。术后第二天就可以拄拐下地走路，拐杖一般使用几天就可以了，一旦开始屈膝练习，就把支具角度调到最大。可带支具完全负重行走，适当多走路也有利于大腿肌肉力量的恢复。如果大腿肌肉力量恢复好、行走比较稳，术后1周在家走路可以不用戴支具，外出走路也可以不用戴支具。4.术后第5天开始屈膝练习，每天只能进行一次屈膝练习，练习时去掉支具，在疼痛能忍受的情况下尽量屈膝到最大角度，坚持1-2分钟。在无明显疼痛情况下屈膝角度越大越好，4周时屈膝至少达90度，2个月之内屈膝正常。屈膝角度达不到要求、只要差的不多也没关系。每次屈膝训练后必须用冰水混合物冰敷膝关节周围20分钟，屈膝练习后关节出现肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解，如果肿胀明显，可以增加冰敷次数，也可以间隔2-3天进行一次屈膝练习。屈膝的方法有：90°内坐位垂腿，90-105°坐位顶墙，100°以上坐位抱腿、仰卧垂腿。下面是一个14岁女患者的康复锻炼体会：多尝试一些在自己能力范围之内的运动，假如说走路挺稳的，就可以扶着扶手上下楼梯，不要害怕，多运动腿，按照医生的医嘱，我们一开始是两天一次康复，两周不到就到九十度了，虽然很疼但是忍完之后，下一次达到这个角度就不会疼了，到九十度之后就开始靠墙静蹲，走直线，曲膝走路，走路正常后就逐步开始慢跑等运动。

我们医院门诊患者比较多，工作量比较大，每次门诊一般都要看到很晚，医生实在没有精力和时间加号，另外，加号患者要等到最后才能就诊，十分不方便。目前预约挂号最方便的是官方APP“北医三院”（以前名称是线上医疗服务），咨询医生后，医生就能直接在后台为患者预约挂号。使用流程是:1.首先扫描二维码(见附图)或者在应用市场搜索“北医三院”后下载安装，再按要求注册患者信息。2.选择专家咨询，搜索王海军医生名字，点击去咨询进行图文咨询，只有图文咨询后才能预约门诊号，图文咨询需要收费，收费标准与门诊挂号费用相同。3.需要挂号患者请务必提前咨询，我周一全天和周五上午门诊，患者一定要提前1周以上进行咨询约号，否则一对外放号，很快就挂满了，届时没有号源可以给图文咨询的患者预约。4.医生给患者约好号后，患者就诊当天在医院取号，取完号分诊，分诊完等待叫号即可。图文咨询的收费标准与门诊就诊的收费标准相同，目前设定每次咨询的有效期为48小时，医生回答的次数限定为3次。在图文咨询过程之中，如果医生判定患者有必要面诊，就可以直接为其预约挂号，之后患者在约定就诊的当天到门诊取号就诊即可。

1、避免长久站立、下蹲、爬楼梯和爬山等，建立合理的生活方式。2、超重会增加关节负担，肥胖者应减轻体重。进行合理的有氧运动和关节肌肉锻炼，如步行、游泳、骑自行车等，以保持关节活动度、增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。3、疼痛明显时，可以口服双氯芬酸钠、塞来昔布或者洛索洛芬或外用消炎止痛软膏等1-3周，可减轻炎症，缓解疼痛。4、口服氨基葡萄糖和硫酸软骨素，一般疗程2-3个月，每年可重复2-3次，可以促进软骨的修复和缓解疼痛，延缓骨关节病的发展。5、疼痛肿胀缓解后，可关节腔内注射玻璃酸钠治疗，一般一次2ml，一周1次，5周为一疗程。可以减轻关节疼痛，增加关节活动度，保护关节软骨，对轻中度的骨关节病效果良好。6、加强下肢肌肉力量练习，可先进行静蹲练习，如果静蹲练习疼痛，可改为直抬腿练习。点击此处参考文章《几种经典的下肢力量练习方式》本文系王海军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于发生两次以上髌骨脱位的慢性髌骨外侧不稳定患者，可利用小切口原位解剖重建内侧髌股韧带。重建物强度应大于原韧带强度以抵消诱发髌骨不稳定的因素。尽管该技术在过去二十年中得到了较大发展，手术技术仍有待改进，相关问题仍需进一步研究。重建后保持恰当的韧带张力以及移植物位置准确是内侧髌股韧带重建术关键问题。在某些情况下内侧髌股韧带重建需联合其它手术技术以解决滑车发育不良、排列不正以及高位髌骨等问题。治疗慢性髌骨外侧不稳定的手术方式分骨质和软组织手术两种，前者包括胫骨前结节向近端或远端移动、滑车重建术，后者主要为内侧髌股韧带重建术、内侧支持带短缩术。多项解剖生物力学研究证明内侧髌股韧带主要作用为在膝关节屈曲 0-30 度时限制髌骨向外侧脱位。另外有研究亦证明髌股内侧韧带缺损是慢性髌骨外侧不稳定最重要的危险因素。因此理论上治疗慢性髌骨外侧不稳定的主要途径是重建内侧髌股韧带。自上世纪九十年代内侧髌股韧带重建逐渐兴起，目前已成为治疗既往至少发生两次髌骨脱位病例的首选治疗方式。尽管髌骨不稳定的治疗在过去二十年中取得了较大进展，手术技术仍有待进一步改进。此外髌股内侧韧带重建术后的高并发症发生率（26%）需引起医生的高度关注。遵循本文的指导原则有利于改善内侧髌骨韧带重建术后的效果。髌股内侧韧带解剖重建 vs 非解剖重建置入物放置的位置对韧带重建术后功能的恢复起至关重要的作用，对于内侧髌股韧带重建术来说这点同样非常重要。但是缺乏置入物放置最佳位置的相关研究，对于髌股内侧韧带解剖重建的必要性亦存在争议。非解剖型股骨隧道在髌股内侧韧带重建术中的临床意义亦存在争议。重建股骨正常韧带附着多项研究证实了重建股骨正常韧带附着的必要性。Elias 等利用计算机膝关节模型进行了一项生物力学实验，以探究重建对髌股相互作用力及压力分布的影响。他们发现置入物长度以及在股骨附着位置不当均会增加髌股间作用力以及对髌股内侧软骨的压力，进而使得内侧髌软骨承重过大从而引发髌股骨关节炎及疼痛。Bollier 等通过研究发现股骨隧道位置靠前可能造成髌骨内侧软骨的承重过大。Camp 等发现通过影像学可识别的非解剖型股骨附着异常是手术失败的危险因素。研究者发现移植物在股骨端附着异常者术后四年内发生脱位的风险高达 80%。Thaunat和Erasmus 认为股骨隧道过于靠近肢体近心端时，肢体伸直易引发移植物发生松弛，肢体屈曲会造成移植物紧张，其临床表现为膝前方疼痛以及肢体屈曲受限。虽然用于内侧髌股韧带重建的移植物要比正常韧带强度高，但膝关节屈曲使移植物张力增加过大亦会导致固定失败，甚至造成复发性髌骨脱位。相反，如果股骨隧道过于靠近肢体远端，肢体伸直时移植物紧张而屈曲时松弛。其临床表现为伸膝迟滞。Smirk 建议应避免将收肌结节作为移植物固定起点，因为在该处固定会造成肢体屈曲时移植物过于紧张，而肢体伸直时移植物过于松弛。研究人员依据以上临床及实验研究总结到，股骨隧道的走行应尽量与原解剖结构相似。Mrlegari 等利用尸体膝关节进行一项生物力学实验室研究，结果发现与正常解剖附着点相比，利用非正常解剖附着点同样可以使移植物吻合到正常解剖走行轨迹，亦可保持髌股关节的正常压力。Servien 等前瞻性的对股骨隧道位置与临床效果进行了比较分析，此项长达两年的随访研究发现两者无相关性。其可能的原因是实际固定点与解剖固定点位置相差较小，因此未能引起明显的临床差异；也可能是随访期限较为短暂，一些患者在以后发生髌股关节骨关节炎。Ostermeier 等将静态内侧髌股韧带重建与动态非解剖型重建（以内侧副韧带作为滑轮）进行对比，结果发现与静态重建相比动态重建对髌骨的影响明显减小，且移植物张力较小。Deie 等发现动态髌股内侧韧带非解剖重建临床效果更佳，可避免脱位的再次发生。髌骨附着部位的临床意义髌股内侧韧带解剖重建髌骨附着点的相关研究相对较少。Kang 等认为髌骨附着应分为上下两束。下束起静态限制作用，与股内斜肌相关联的上束起动态限制作用。Farr等建议使用半腱肌作为移植物，从而模仿内侧髌股韧带在髌骨面积较大的解剖附着。MOchizuki 发现半腱肌并不能完美的替代髌股内侧韧带，因为其近端纤维束链接股中间肌，远端纤维与髌韧带中部相连，而非直接与髌骨相连。股中间肌收缩时增加了髌股内侧副韧带张力从而在膝关节屈曲时维持髌骨稳定。此种情况下髌股内侧韧带在髌骨处的重建为非解剖重建。如果为了恢复解剖重建，而在髌骨钻孔制造一个本不存在韧带附着点的做法也不是很恰当。附着点的选择Servien 等认为髌股内侧韧带解剖重建较为困难。研究人员对 29 例患者的股骨隧道进行了分析，结果通过平片分析只有 20（69%）例患者位置良好。在 2007 年的一项实验室研究中，Schottle 等首先在侧位片上确定了股骨解剖附着点：股骨后皮质切线前方 1mm，股骨内侧髁起始部垂线远端 2.5mm 处，Blumensaat 线最后部垂线的近端（1 mm anterior tothe tangent to the posterior femoralcortex (reference line), 2.5 mm distalto the perpendicular line tracedthrough the initial part of the medialfemoral condyle, and proximal to theperpendicular line traced throughthe most posterior part of the Blumensaat line（图 1，A）。Redfern 等利用尸体膝关节进行的一项研究中同样利用影像学标志准确定位髌股内侧韧带在股骨的附着部位。图 1：A膝关节侧位平片。蓝点为 Schttle 等所指的移植物在股骨解剖附着点，红线是作为定位股骨附着点参照；红点为Barnett等所指的移植物在髌骨附着点，黄线作为定位髌骨附着点参照。B膝关节侧位片。蓝点为等所指的移植物在股骨解剖附着点。将股骨内侧髁间前后距离看做是 100%（黄色箭头所示），那么移植物的附着点位于距离后侧 40%，距离远端为 50%，距离前方为 60%。C股骨隧道位置异常髌股内侧韧带重建术后膝关节侧位片。该患者术后发生重度膝关节前方疼痛和髌骨内侧不稳。虽然这些影像学标志重现性较高，但是由于负重情况不同股骨后侧皮质的曲线有所差异。因此 Stephen 认为股骨后侧皮质曲线不能稳定的预测移植物在股骨的准确附着部位。为了避免上述局限，Stephen 等利用关节形态规范化维度将移植物附着点与股骨内侧髁的尺寸关联在一起：将股骨内侧髁间前后距离看做是 100%，那么移植物的附着点位于距离后侧 40%，距离远端为 50%，距离前方为 60%（图一B）。可将上述影像学标志作为术中准确定位附着点的辅助工具，且可用于术后患者持续疼痛及功能障碍的评定工具（图 1C）。但是 C 臂术中定位移植物附着点是粗略估计，不能作为移植物附着点位置的唯一标准。其最终位置的确定是建立在相关解剖结构准确理解的基础之上的。同样做一个较大手术切口，以便准备把握其解剖结构。只有这样才能准确把握移植物准确的解剖附着部位，把握十足的进行此类手术。Bbarnett 等提出利用影像学解剖标志进行移植物在髌骨的解剖定位。依据其观点髌骨附着点位于髌骨后皮质线切线前方 7.4mm，髌骨关节面近端边缘的远心端 5.4mm（图 1，A）。移植物附着部位占据髌骨全长的 33%，位于髌骨纵轴近端 1/3 与远端 2/3 交汇处（图 1，A）。另外值得注意的是髌股内侧副韧带的在股骨的起点和髌骨的附着点具有个体变异性。因此，利用微创切口进行此类手术可能会造成其在股骨及髌骨附着部位不准确。Siebold 认为移植物在股骨髌骨附着点可利用从膝关节进入的关节外路径关节镜进行定位。由此可以去除个体变异因素对移植物附着点的影响，从理论上可预防术后并发症的发生。髌股内侧副韧带的理想非等距等距的概念来源于上世纪六十年代前交叉韧带手术相关的文献。其内容在于正常范围内活动膝关节时韧带无明显拉伸，即长度基本维持不变，从而避免由于过度拉伸而导致固定失败，但是临床实践证明这种观念是不正确的。目前前交叉韧带重建不再追求等距而是恢复其解剖结构和正常功能。如果将由前交叉韧带重建得经验对应到髌股内侧韧带重建，其目标应为恢复解剖结构和正常功能而不是绝对的等距。因此，髌股内侧韧带的相关解剖结构和正常功能的相关知识至关重要。多数学者认为髌股内侧韧带在膝关节活动范围之内是不等距的。Smirk 等对 25 例防腐尸体标本进行解剖研究，评估了膝关节自 0°至屈曲 120°的等踞性。研究人员将韧带变化小于 5mm 定义为等距，结果表明髌股内侧韧带只有在 0°至 70°范围内保持等距。在另一项以等距为评价对象的研究中，Steensen 等发现膝关节在 0°至屈曲 90°范围内运动时髌股韧带长度变化范围为 5.4mm，在 0°至 120°范围内变化时髌股韧带长度变化范围为 7.2mm。因此研究人员总结到髌股内侧韧带是非等距的。Victor 通过研究发现髌股内侧副韧带两束间非等距性的差异性：近束在膝关节处于伸直状态时成紧张状态，远束在膝关节屈曲 30°时方呈紧张状态。而 Stephen 发现正常髌股内侧韧带在膝关节 0°至 110°时是等距的。上述研究结果的差异性可能是由其实验方式造成的，所有实验均在正常膝关节尸体标本进行的。早期对膝关节前交叉韧带的研究发现，其起止点微小的改变即可对膝关节运动时韧带长度的变化构成较大改变。这一点同样适用于髌股内侧韧带。Steensen 等发现改变髌股韧带在股骨起点可影响其在膝关节活动过程中长度变化情况。而改变在髌骨附着点对其长度变化影响较小。但是这些研究未能表明在髌股内侧韧带重建时股骨隧道位置的改变是否对移植物长度改变构成明显影响。Tateishi 等在临床研究中证明髌股韧带重建术中股骨起点位置改变可影响移植物长度的变化情况。研究人员进一步证明股骨隧道中心的位置决定移植物长度改变的模式。如果股骨附着点的位置对移植物长度改变模式的影响较大，且移植物长度变化模式与预后关系密切，那么股骨隧道的位置对于达到良好的术后效果至关重要。Erasmus 认为髌骨的高度在髌股内侧韧带的等距性方面起非常重要的作用，髌骨位置越高那么非等踞性越明显。对于高位髌骨明显的患者应将胫骨结节向肢体远端移位。通过这种方式可减少髌股内侧韧带的非等距程度，同时可以精确把握移植物的张力。Tateishi 通过临床研究证明移植物的等踞性与高位髌骨的程度相关。Triantafillopoulos 等利用半腱肌作为移植物并采用两种不同滑车进行动态股骨固定 - 内侧肌间隔、内侧副韧带后三分之一。以内侧肌间隔作为滑车时，膝关节自 0°屈曲至 90°时移植物长度的平均改变为 4mm；以髌股内侧韧带作为滑车时其长度改变为 1mm。虽然内侧肌间隔作为滑车时等距性较差，但是相对更加稳定，有利于维持髌骨的稳定性。Parker 等在尸体标本上对等距重建后髌股动力学与解剖重建后进行了对比研究，结果发现等距重建组标本在任何屈曲角度均不能恢复到正常髌股动力学性能。而解剖型重建后膝关节在 0°至屈曲 28°运动时，髌骨的移动轨迹与正常时一样。在膝关节屈曲度较大时两种方式均不能维持髌骨正常活动轨迹。但是，非等距性髌股内侧韧带重建在维持髌骨动力学方面较等距重建效果要好。移植物非等距性应与正常髌股内侧韧带相似（图 2）。为达到这一目的，Thaunat 和 Rrasmus 建议在膝关节 0°至屈曲 30°时移植物应呈等踞性。这既是所谓的理想非等距。因此移植物在膝关节伸展时应处于紧张状态，而在膝关节屈曲时处于屈曲状态，而在伸展至完全屈曲过程中其长度变化应小于 5mm。由于在膝关节由 0°至屈曲 30°时髌骨脱位的倾向最大，因此可减少髌骨脱位概率。随着膝关节屈曲度增加移植物松弛的影响作用减小。图 2：从 A-E 分别为膝关节屈曲为 0°、30°、60°90°及 120°CT 三维重建图像。红点为 Stephen 所指的髌股内侧韧带在股骨解剖附着点。红线代表正常髌股内侧韧带，蓝线代表移植重建后髌股内侧韧带的位置。B 图上蓝色箭头所指为股骨隧道位置异常前置，该患者重建术后伴有重度膝关节疼痛及髌骨内侧不稳。移植物的长度为股骨附着点与髌骨附着点间的距离。按照 Smirk和 Morris 对等距的定义（长度差异小于 5mm），由右下角插图可知，正常髌股内侧韧带在膝关节屈曲由 0°至 30°时呈等距性。但是随着膝关节屈曲度增加，移植物逐渐松弛。在膝关节屈曲 30°时移植物最长。因此，以解剖附着点作为起点时应将膝关节屈曲至 30°进行固定。按照蓝线轨迹固定移植物时可保持其在整个膝关节运动范围内的等踞性，但是其临床效果较差。在此位置固定移植物可是局部强度更高从而抵消不稳定因素，但是局部压力过大同样会加重髌骨内侧软骨发育不良，最终导致病情加重。上述情况可以用来解释术后膝关节前方疼痛的患者。因此对于伴有外侧髌骨稳的病例应使移植物只在膝关节屈曲 0°至30°内保持等踞性。移植物张力的重要性除了股骨隧道对髌股韧带重建的效果起重要作用外，移植物张力是另一个重要影响因素。如果移植物张力过大，即使置入位置极佳也会引发问题。Thaunat 等报道了 2 例因为移植物张力过大导致膝关节活动受限的病例，一例患者膝关节不能伸直，另一例患者不能屈曲。如果移植物张力过大可在膝关节固定时引起髌骨内侧半脱位。考虑到伴发内侧关节面损伤几率较高，因此在重建时避免内侧髌股关节面负重过大。而且移植物过紧导致张力过大，进而导致固定失败。特别是同时进行外侧韧带松解的患者，移植物紧张度过大可导致医源性内侧髌骨半脱位。但是移植物紧张度过小可能导致内侧限制程度过低从而导致外侧复发性不稳。在没有外侧力量作用于髌骨时，正常髌股内侧韧带是无张力的，因此从概念角度分析所谓移植物紧张度有失妥当。移植物有张力时会限制膝关节活动。髌股内侧韧带重建的目的为用强度更高的移植物替换被撕裂韧带同时保持其张力与正常韧带相似。在滑车解剖结构正常的情况下，对移植物施加适当的张力较为简单。对于滑车发育不良较为严重的病例术中缺乏定位髌骨中心的解剖学标志，对移植张力的把握较为困难，存在张力过大的趋势。使髌股活动恢复到最佳状态的主要问题在于移植物张力的把握。Beck 等利用膝关节标本进行一项生物力学对照研究，结果发现移植物张力较低（2N）时可稳定髌骨而不增加内侧髌股的压力。张力过大限制髌骨外侧移动且增加髌股内侧的压力。从实际角度出发获得移植物最佳张力的一个方法是将对侧髌骨作为参照。术中对两侧髌骨移位程度进行对比。两侧均有症状的患者，髌骨的外侧横移范围在小于髌骨宽度一半时均可认为是正常的。另一个富有争议的重要问题是拉紧移植物时膝关节的屈曲度。在移植物伸展长度最大的膝关节角度拉紧移植物貌似最为合理（图 2）。Thaunat 建议在膝关节完全屈曲时拉紧移植物，为了达到上述目的他们用骨钩向近端拉伸髌骨，使得髌韧带在股四头肌收缩时承受的张力较移植物大。Farr 在膝关节屈曲 30°时拉紧移植物，结果在膝关节屈曲时韧带松弛而在膝关节完全伸展时韧带拉紧。Yoo 认为移植物固定的最佳角度为 30°，而 LeGrand 建议在膝关节屈曲 45°至 60°时固定膝关节，确保髌骨滑车 atellawouldengageinthetrochle。膝关节屈曲度不是主要问题，重点在于移植物固定之后需确保膝关节活动不受限，在膝关节由 0°屈曲至 30°时髌骨向外侧移位无不良影响。移植物只应在髌骨向外侧移位时拉紧。髌骨不稳定因素对临床效果的影响习惯性髌骨外侧脱位是髌股内侧韧带重建后的一个主要并发症。目前为止尚无法确认移植固定失败是由于移植物撕裂、松弛或是其它不稳定因素。膝关节外侧不稳定多是多因素引发的，除外髌股内侧韧带固定失效外还存在滑车发育不良、排列不正（如胫骨结节至滑车凹陷距离大于 20mm，髌骨倾斜角大于 20°）以及高位髌骨。在并存上述危险因素的情况下髌股内侧韧带重建或许不足以获得较好的临床效果，因此在进行髌股内侧韧带重建时需要消除这些危险因素。Wagner 等发现滑车重度发育不良与临床效果较差密切相关。其可能的原因在于滑车发育不良时移植物张力过大。Wagner 认为对于滑车发育不良严重的患者应考虑进行滑车塑性重建。但是其结论来源于一项病例报道（证据等级IV），而在另一项病例报道中 Steinner 等认为滑车发育不良与髌股内侧韧带重建效果无明显相关性。相对于髌骨滑车发育不良，其它髌骨不稳的危险因素（内侧软组织缺损、高位髌骨等）在髌股内侧韧带重建中更加重要。矫正这些危险因素可以减少滑车发育不良危害，增加稳定性。由于滑车重建的并发症发生率较高，因此仅适应于滑车发育严重不良且其它手术方式不能确保髌股稳定性的患者。因此滑车重建只能作为一项补救性的手术措施。Wagner 发现大约 58% 的患者并存高位髌骨，其中有 70% 的患者髌骨指数在 1.2-1.3 之间，这可能是其未能影响临床效果的主要原因。目前来说，高位髌骨需要通过远端移位胫骨结节的髌骨指数依旧不得而知。Wagner 发现胫骨结节至滑车凹陷距离异常可导致临床效果较差，因此建议改变胫骨结节位置以恢复正常的胫骨结节 - 滑车凹陷间距（约 12mm）。其最终目的在于减少移植物负荷。单纯髌股内侧韧带重建指证为：复发性髌骨外侧脱位且胫骨结节至滑车凹陷距离小 20mm,Apprehensiontest阳性在膝关节屈曲至 30°后出现，髌骨 Caton-Deschamps 指数小于 1.2，A 度滑车发育不良。结语目前对至少复发一次的髌骨向外侧脱位是通过小切口解剖重建髌股内侧韧带韧带，以强度更大的移植物抵抗未被矫正的诱发髌骨不稳定的危险因素。髌股内侧韧带重建术较为复杂需要丰富经验以避免由股骨隧道位置异常或移植物张力不足所引发的并发症。移植物在股骨恰当附着点以及适当张力是术后效果的决定因素。而且，在某些情况下需将髌股内侧韧带重建与 其它手术步骤组合在一起以消除其它导致髌骨不稳的危险因素，如滑车发育不良，排列异常，高位髌骨。理解髌骨内侧韧带的解剖结构和功能对于确保术后长期效果良好至关重要。英文原文：Guidelines for medial patellofemoral ligament reconstruction in chronic lateral patellar instability. J Am Acad Orthop Surg 2014 Mar 22 3 :175-82 [2.547]. Sanchis-Alfonso V

本文章引自积水潭张辉医生网站。http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhui76_40733.htm很多患者朋友在咨询时，需要上传影像学资料，其中MRI资料很重要，但是很多上传的资料不够清晰。为了保证图像的质量，请大家在上传图像资料前，参照图例所示的图片检查您的图像资料，这对于您的诊断非常重要，通过网络进行咨询，我们无法面对患者，缺少了诊断中非常重要的查体，所以，影像学资料可能是您诊断的唯一依据。拍摄技巧：1、翻拍时请打开数码相机的微距模式，一定要每张小图单独拍一张照片，否则可能会丢失图像的细节，中央清楚周围模糊，中央亮度正常而周围太暗，都会影响您的诊断。每张小图的照片不需要很大，分辨率设置为640x480即可（约几十K大小），VGA模式或1M模式即可，如图例中的照片。如果相机拍摄的照片太大，请先将图片切除多余的部分，在降低分辨率，然后再上传。2、可以把电脑的显示屏调成完全的白色背景，作为翻拍的背景光源。如果光线不好，请把数码相机的ISO调高，避免出现曝光不足，有条件的情况下也可以使用三脚架。切记拍摄时一定要关闭相机的闪光灯。3、拍摄后的照片上传前，请务必在电脑中打开照片，查看照片中拍摄的字迹(字母、数字等)一定要清晰，然后再上传。不要上传不清晰的照片。4、请将所有照片压缩成一个压缩包，然后将压缩包上传，这样我比较方便下载打开。我最多的一次下载了近30个上传的文件，然后还需要手动排序，在一个个打开，很不方便。5、现在多数医院都能够提供核磁的电子版，您可以向核磁室索要光盘，咨询时可以直接把光盘内的资料上传。点击放大图片点击放大图片