刘福平医生的科普号

解放军总医院第七医学中心内分泌科 刘福平骨质疏松症是以骨强度受损为特征，导致骨痛、骨折危险性增加的骨骼疾病。中国50岁以上的女性约三分之一有骨质疏松。50岁以上男性中1/5有骨质疏松。一项大型研究对6459名55岁～81岁的绝经期后女性平均追踪观察 3.8 年，结果显示髋骨骨折后死亡危险性增高6.7倍，而椎体骨折后死亡危险性增高达8.6倍。因此，积极防治骨质疏松症是减少致残、致死，提高患者生活质量的重要环节。为有效防治骨质疏松，避免误诊误治，在骨质疏松治疗过程中必须关注以下几个问题。一、治疗骨质疏松前必须排除继发性骨质疏松临床上骨质疏松最常见的原因是原发性骨质疏松症，包括绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症，在按照原发性骨质疏松症治疗之前一定要排除继发性骨质疏松症，以免延误对因治疗。导致继发性骨质疏松的病因很多，常见的病因有骨软化症，甲状旁腺功能亢进症，甲状腺功能亢进症，慢性肝肾疾患，慢性胃肠道疾病，多发性骨髓瘤，骨转移癌，内源性和外源性糖皮质激素过多，酒精中毒和某些药物的不良反应等，尤其是不要延误多发性骨髓瘤和骨转移癌的诊治。二、补充钙剂和维生素D是骨质疏松的基础治疗补充钙剂是治疗骨质疏松的最基本要素之一，但是只服用钙剂不能有效治疗骨质疏松。在选用钙剂时尽量选择钙元素含量高、水溶性好、生物利用度好、口感佳且价廉及服用方便的钙剂。对于骨质疏松患者推荐每日元素钙摄入量在1200毫克。每日补充维生素D可增加钙的吸收与利用，研究表明同时补充钙剂和维生素D对老年性、绝经后骨质疏松和糖皮质激素引起的骨质疏松均能起到维持骨量、减少骨量丢失、降低骨折的效果。日照不足者应每天补充600～1000IU的普通维生素D。对于年龄在65岁以上或血清肌酐清除率小于60ml/min的患者，推荐服用活性维生素D如骨化三醇剂量0.25～0.5g/d，阿法骨化醇0.25～1.0g/d。三、基础治疗需要联合骨吸收抑制剂/骨形成刺激剂才有可能逆转骨质疏松1、抑制骨吸收的药物有雌激素伴孕激素，或不伴孕激素（子宫切除妇女），雌激素衍生物和选择性雌激素受体调节剂，降钙素，二膦酸盐，生物制剂如地舒单抗注射液。2、刺激骨形成的药物临床上目前使用的是特立帕肽注射液，用其治疗后使椎体骨密度的增加量超过所有抗骨吸收的药物，适应对象是患有骨质疏松性骨折的高危人群。特立帕肽治疗可以降低65%的脊柱骨折发生率，53%的非脊柱骨折发生率，安全有效的治疗疗程不应该超过两年。3、具有抑制骨吸收/刺激骨形成双重作用的药物有依普拉封，雷奈酸锶，四烯甲萘醌等。目前临床上常用的是四烯甲萘醌，一项纳入7项随机双盲研究的荟萃分析发现，应用四烯甲萘醌可以使髋骨骨折的风险降低77%，椎体骨折的风险降低60%。对于基础治疗是选择联合抑制骨吸收的药物，还是选择刺激骨形成的药物，或者是选择具有抑制骨吸收/刺激骨形成双重作用的药物，需要专科医生根据患者的病情决定。四、应用二膦酸盐治疗时要注意药物假期问题对于年龄骨折危险因素、之前无脊柱或髋部骨折史且骨转换标志物水平较低的中低骨折风险患者，连续应用阿仑膦酸钠治疗超过５年、唑来膦酸盐超过３年、利塞膦酸钠２～３年可考虑停药；对于高骨折风险的患者( 如股骨颈Ｔ值－2.5、且年龄70岁)，应当坚持用药10年后酌情进入药物假期，美国临床内分泌医师学会指南建议，对于这些二膦酸盐治疗的患者考虑进行 1～2年的药物假期。在药物假期期间应监测患者骨密度和骨转换标志物等指标，如有骨密度降低或新发骨折应立刻重启治疗或换用其他抗骨质疏松药物。五、骨质疏松治疗的疗效与药物不良反应评估评价骨质疏松治疗方案是否有效的早期指标是骨转换指标，终点指标是骨密度变化和骨折减少。 应在开始治疗前检测骨转换指标的基线值。国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性较好的骨转换指标分别是骨形成指标-血清I型原胶原N端前肽（P1NP）和骨吸收指标-血清I型原胶原C末端肽（S-CTX）。建议用促骨形成药物治疗后3个月，抑制骨吸收药物治疗后3～6个月时进行检测。若使用抗骨吸收药物的患者骨吸收指标的降低大于50%、使用促骨形成药物的患者骨形成指标的升高大于30%， 则说明治疗有效。骨密度在治疗后1～2年首次检查，之后每2年监测一次。如果发现身高降低超过2cm 时应做胸腰椎影像学检查，以确定是否有新发的椎体骨折。补充普通维生素D导致高钙血症的风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。需要长期使用活性维生素D的患者，建议启动治疗后1、3及6个月分别监测尿钙磷及血钙磷水平，此后每年监测两次血钙磷、尿钙磷及肾功能，以确定长期治疗方案的安全性。雌激素/孕激素抑制骨吸收治疗有增加乳腺癌、子宫内膜癌、肺栓塞、深静脉炎、心肌梗死等风险。选择性雌激素受体调节剂会增加深静脉血栓发生率和更年期症状如潮热、多汗、面红的发生率。二膦酸盐抑制骨吸收治疗的副作用包括胃肠疾病如反流性食管炎和胃溃疡，下颌骨坏死，静脉注射二膦酸盐可能会出现房颤，流感样症状。

痛风发作起来是刻骨铭心的痛，一些患者甚至“痛”得有轻生的念头。临床上曾经遇到一位患者因疼痛难忍，一次性口服了10片秋水仙碱而发生严重的药物不良反应。很多痛风患者经历过多次发病，反复接受医生的科普教育，自己也阅读了很多与痛风相关的保健知识，知道痛风的常见诱发因素有饮酒、高嘌呤饮食、关节受寒、剧烈运动等。因此，他们在日常生活中已经很注意了，如多饮水、夏天不吹空调、不饮酒、低嘌呤饮食、几乎不吃肉和豆制品，已经快接近出家人的生活水准了，痛风却仍然发作。很多患者不明白为什么在严格生活方式干预下还会有痛风发作，问题到底出在哪里呢？难道就没有减少痛风发作，或完全不让痛风发作的办法吗？本人对临床上这些痛风频繁发作的患者进行分析，发现相当多的患者在痛风治疗理念和细节处理上存在问题，这些问题可能是导致痛风频繁发作的重要原因之一——细节决定成败！本文将对痛风治疗的新理念和治疗过程中应当注意的细节问题进行讨论，并对一些需要重点关注的治疗环节用下划线标注，供痛风患者参考，请患者自己对照这些环节是否做到位。一、抗炎治疗的重要性 1、急性期抗炎要早而且要彻底痛风急性发作期应在24h以内尽早根据病情有针对性地选用非甾体消炎药、秋水仙碱和/或糖皮质激素等抗炎镇痛药物；对于病情严重以及疼痛难以缓解的顽固病例，这三类药物可以联合使用迅速缓解患者的痛苦，提高患者的生活质量。临床上常用的非甾体消炎药有：依托考昔、塞来昔布、罗非昔布、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生和布洛芬等，其中以依托考昔的疗效最好，胃肠道不良反应小。有胃肠道出血风险，心肾功能不全的患者慎用这类药物。痛风急性发作期，对非甾体消炎药有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱。既往采取高剂量秋水仙碱(4.8～6.0 mg/d)的治疗方法，虽然缓解痛风急性期患者的疗效显著，但其胃肠道不良反应发生率较高，易导致患者因不良反应停药。近年来推荐低剂量秋水仙碱(1.5～1.8 mg/d)疗法，与高剂量秋水仙碱疗法相比，疗效类似但不良反应发生率更低。痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与非甾体消炎药类似。对于急性痛风患者短期单用糖皮质激素，如口服醋酸泼尼松，或肌肉注射复方倍他米松可起到与非甾体消炎药同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对非甾体消炎药和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者可以作为备选治疗方案。本人临床经验认为肌肉注射或关节腔内注射复方倍他米松疗效更快更好。无法使用秋水仙碱、非甾体消炎药和糖皮质激素（口服或注射）的痛风患者，可以使用白细胞介素-1 阻断剂治疗痛风发作。痛风急性发作期用非甾体消炎药，或秋水仙碱，或糖皮质激素，或者联合治疗，多数患者在1～3天症状明显减轻，2周左右完全缓解，少数患者可能会迁延到6～8周才能完全缓解。临床上有不少患者在服用抗炎药物治疗症状稍微好转就开始减量或停药，关节内的化学性炎症反应并没有得到彻底控制，停药后痛风很快又复发。切记痛风急性发作后多数患者需要抗炎药物治疗在2周以上，足够的疗程炎症才能得到较彻底的控制。2、缓解期抗炎治疗保驾护航痛风急性发作期经抗炎药物治疗炎症得到较彻底的控制后，为了能彻底治愈痛风以及防治高尿酸血症对血管、肾脏、糖脂代谢等的不良影响，需要采取长期有效的降尿酸治疗。在降尿酸治疗过程中，由于血尿酸水平的下降会导致体内尿酸的重新分布，关节腔内沉积的尿酸结晶会溶出刺激关节粘膜从而导致痛风发作。因此，缓解期患者在服用降尿酸药物治疗的同时，应该服用小剂量抗炎药物阻止炎症发作，这是痛风治疗过程中预防痛风复发的另一关键环节。在降尿酸治疗过程中需同时给予小剂量秋水仙碱或小剂量非甾体消炎药，或小剂量糖皮质激素预防痛风发作。指南推荐小剂量抗炎药物应用疗程为： 无痛风石者血尿酸达标后3个月，有痛风石者血尿酸达标后6个月，且在这3～6个月无急性痛风发作，有研究报道持续小剂量抗炎治疗9个月痛风急性发作的概率最低。秋水仙碱为首选预防用药，每天口服0.5～1.0毫克，这样小剂量的秋水仙碱安全性高，耐受性好可放心使用。如果有秋水仙碱的过敏反应或禁忌症，可以选择低剂量非甾体消炎药，若患者对秋水仙碱和非甾体消炎药均不耐受或者预防效果不好，可以考虑使用每天小于10毫克的泼尼松等小剂量糖皮质激素类药物。二、降尿酸治疗的药物选择与应用策略1、降尿酸治疗的药物选择目前临床上常用的降尿酸药物有抑制尿酸合成的药物如非布司他、别嘌呤醇，以及促进尿酸排泄的药物如苯溴马隆。这三种降尿酸药物以非布司他降尿酸最强，其次为苯溴马隆、别嘌呤醇。由于多数(80%)高尿酸血症的原因为尿酸排泄不良，早期痛风患者肾功正常或轻度异常，无肉眼所见的痛风石和肾结石，标准量代表药苯溴马隆(100mg/d)比标准量别嘌呤醇(300mg/d) 降尿酸疗效更好，而且比非布司他药费便宜很多，因此，早期痛风患者可以先应用苯溴马隆降尿酸治疗。在血液高尿酸水平状态下使用苯溴马隆时一定要患者多饮水，并且碱化尿液使尿PH在 6.2～6.8之间最理想，以防止尿酸盐在肾脏沉积形成结石，如果尿PH值超过7.0,可能造成碱中毒或易引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾,形成钙盐或草酸盐结石。苯溴马隆的主要不良反应是肾脏尿酸盐结石形成风险，极少数患者（小于1/10000）可能发生肝毒性反应。中晚期痛风患者多伴有肾功能异常，有肉眼所见的痛风石形成、或有肾脏结石，这类患者应该选择抑制尿酸合成的药物。别嘌呤醇药价便宜，适合于尿酸水平在600umol/L以下的患者，并且有助于改善晚期痛风患者合并心脑血管病的血管内皮细胞功能。主要不良反应是过敏性皮炎和骨髓抑制。对于亚裔人群，发生别嘌呤醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，重症患者可以发生致命的剥脱性皮炎，这种过敏性皮肤病的发生与白细胞表面抗原 HLA-B*5801密切相关，亚裔人群中HLA-B*5801阳性者（6-8%）比白人高（2%）。对于过敏体质、尤其是检查HLA-B*5801阳性者禁用别嘌呤醇。严重肝、肾功能不全和明显血细胞低下者禁用别嘌呤醇。非布司他是不同于别嘌呤醇的、新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶，高效抑制，强力降尿酸。小剂量即可发挥较高活性，相对安全。对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全性和耐受性良好，主要不良反应是可能增加心衰风险，有心肌梗塞，心瓣膜病和心肌病等严重心脏疾病者慎用。非布司他是在肝脏代谢后通过胆汁和肾脏排泄，经粪便和尿多途径排泄，所以轻中度肾功能不全患者，无需调整剂量。别嘌呤醇是在肝脏代谢后，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整别嘌呤醇的剂量。2、降尿酸治疗药物的应用策略降尿酸治疗过程中把握好启动降尿酸治疗的时机和降尿酸治疗的力度，对于减少痛风急性发作非常重要。痛风急性发作期不要同时启动降尿酸药物治疗，但是对于痛风急性发作前一直在使用降尿酸药物治疗者，原来降尿酸药物治疗不变。一般在痛风急性发作经抗炎治疗疼痛完全缓解2周后才开始启动降尿酸治疗。血尿酸水平的高低波动也是痛风急性发作的重要原因。因此，一定要把握好痛风急性期后启动降尿酸治疗的力度。苯溴马隆起始剂量为每天25毫克～50毫克，非布司他为每天20毫克，别嘌呤醇为每天100毫克，4周后复查血尿酸根据血尿酸水平调整药量，初始目标血尿酸水平降至360ummol/l左右，稳定2～3个月，如果没有痛风发作，再调整治疗方案进一步降低血尿酸水平。三、痛风最终不发作的治疗希望在哪里？1、持久控制血尿酸水平有一项回顾性研究入选267例有过1次以上急性痛风发作史的痛风患者，调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系。研究发现血尿酸＜300μmol/L的患者痛风复发率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%，是血尿酸＜300μmol/L患者的8倍，该研究提示把血尿酸水平控制到＜300μmol/L可以减少痛风发作频率，甚至阻止痛风发作。 欧洲抗风湿病联盟（EULAR)痛风治疗建议降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗或停止治疗会导致反复发作，降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点即血尿酸＜360μmol /l。2、消除关节腔尿酸结晶欧洲抗风湿病联盟认为血尿酸＜360μmol/l可以降低痛风复发和关节内尿酸晶体沉积。血尿酸＜300μmol/l可以使痛风石溶解;治疗痛风石较大的慢性痛风关节炎建议血尿酸控制在＜240μmol/l。尽管血尿酸越低,尿酸结石消散速率越快。但是血尿酸水平也不能降得太低，因为血液中尿酸对机体还有好的一面。尿酸具有清除氧自由基的作用，增强红细胞膜脂质抗氧化能力，能防止细胞溶解凋亡，延缓自由基所引起的器官退行性病变，维持机体的免疫防御能力。因此，专家共识推荐血尿酸水平要维持在180μmol/l以上。一项为期5年的开放性研究——FOCUS研究，入组116例痛风患者，考察非布司他治疗期间降低及维持尿酸水平＜300μmol/l的情况。研究发现非布司他 80mg或120mg/d时，93%的患者血尿酸能达标维持＜300μmol/l的水平，治疗5年后痛风不再发作，并且大部分患者痛风结石溶解。所以痛风是一种可治愈的疾病。临床上判断关节腔中痛风结石是否溶解消失，最可靠的方法是患病关节的双源 CT检查。痛风结石溶解消失后一定要坚持生活方式干预和/或降尿酸药物治疗，把血尿酸水平控制在＜360μmol /l，使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点，这样就可以避免尿酸重新在关节腔沉积，让痛风不再复发。从上述讨论可以看出要让痛风“不再疼痛”发作，一定要把痛风治疗的新理念落实到位，尤其在痛风治疗过程中要把几个比较重要的环节认真处理好，这些环节包括：⑴痛风急性发作后多数患者需要抗炎药物治疗2周以上，足够的疗程才能使炎症得到较彻底的控制；⑵缓解期患者要求在痛风急性发作经抗炎治疗疼痛完全缓解2周后才开始启动降尿酸治疗，而且一定要把握好降尿酸药物治疗的力度；⑶在启动降尿酸药物治疗的同时，应该服用小剂量抗炎药物阻止炎症发作，用药疗程要到血尿酸达标后3～6个月；⑷欧洲抗风湿病联盟建议降尿酸治疗应该是终生的。血尿酸＜300μmol/l可以使痛风石溶解;治疗痛风石较大的慢性痛风关节炎建议血尿酸控制在＜240μmol/l；⑸关节腔中沉积的痛风结石溶解消失后把血尿酸水平控制在＜360μmol /l，使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点，这样就可以避免尿酸重新在关节腔沉积，痛风就不再发作。主要参考文献1. Shoji A,et al. Drugs, 2004, 64(21):2399-2416 2. SchumacherHR Jr, et al.Rheumatology (Oxford). 2009;48(2):188-943. Neogi,et al.Ann Rheun Dis 2015;74:1789-17984. 2016年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组，中华内科杂志，2016,55（11）：892-8995.王昱，张卓莉. 2016年欧洲抗风湿病联盟关于痛风治疗的建议：基于循证医学的证据.中华临床免疫和变态反应杂志，2017，11:95-98

临床上经常遇见一些甲亢患者治疗很困难，表现形式多种多样，有的患者短期治疗后突然甲减，有的患者甲亢治疗数月病情仍然不能控制，有的患者甲亢与甲减频繁交替出现，还有的患者抗甲状腺药物减量或停药甲亢病情很快反复。为了避免或减少这些现象的发生，要仔细分析和寻找甲亢治疗中出现这些现象的原因并采取相应的处理措施。本文综合相关国内外文献和自己的临床实践经验对这些问题进行了探讨，供甲亢患者以及基层医务人员参考。一、按甲亢病因选择恰当治疗措施，甲亢的主要病因包括：1、甲状腺性甲亢包括毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），桥本病伴甲亢，亚急性甲状腺炎伴甲亢，无痛性甲状腺炎伴甲亢，多结节性毒性甲状腺肿，毒性甲状腺腺瘤，多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢，滤泡状甲状腺癌，新生儿甲亢，碘甲亢，TSH受体基因突变致甲亢。2、垂体性甲亢3、伴瘤综合征伴甲亢4、妊娠（或HCG）相关性甲亢5、卵巢甲状腺肿伴甲亢6、医源性甲亢可以看到甲亢的病因有很多，如果选择的治疗方法不恰当，可能会出现突然甲减，甲亢难以控制等现象。如Graves病，多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢和部分桥本甲亢可以选择抗甲状腺药物，131碘，手术等治疗方法；部分桥本病伴甲亢，亚急性甲状腺炎伴甲亢，无痛性甲状腺炎伴甲亢，医源性甲亢，部分新生儿甲亢，以及碘甲亢一般只需要采取对症治疗；多结节性毒性甲状腺肿，毒性甲状腺腺瘤，滤泡状甲状腺癌和卵巢甲状腺肿伴甲亢应该选择手术治疗。TSH受体基因突变致甲亢又称为非自身免疫性甲状腺功能亢进，临床治疗很困难，欧洲甲状腺学会推荐行甲状腺全切术或次全切除术联合131碘放射治疗。二、去除甲亢诱发因素患者用抗甲状腺药物治疗甲亢病情难以控制，或减药量后病情反复的重要原因是一些导致甲亢的诱发因素没有得到很好的解决。这些影响甲亢疗效的诱发因素包括限制摄碘不到位、精神压力大，生活不规律，感染、劳累、创伤应激、兴奋性食物或药物的摄取，以及吸烟酗酒等。三、规范服用抗甲状腺药物抗甲状腺药物治疗过程分为三个阶段，包括大剂量药物治疗阶段，药物减量阶段和小剂量药物维持阶段。在药物治疗过程中患者出现甲亢与甲减频繁交替出现，抗甲状腺药物减量或停药甲亢病情很快反复，与抗甲状腺药物在这三个治疗阶段中药物服用不规范有关。临床上常见的不规范治疗现象有以下几点：1、大剂量药物治疗阶段常见的问题是抗甲状腺药物服用剂量不足，患者服用抗甲状腺药物数月，甲亢病情不能得到有效控制。在这一阶段，如果患者病情重，甲状腺肿大显著者，如果没有限制使用足够剂量抗甲状腺药物的其他因素，一定要用足够剂量的抗甲状腺药物，建议甲巯咪唑片在每天30毫克～60毫克。2、药物减量阶段存在的常见问题有：药物减量时机把握不准，药物减量力度不恰当，以及药物减量速度过快，病情控制不牢固，甚至有些患者会因药物性甲减而很恐惧，突然停用抗甲状腺药物。临床上大剂量抗甲状腺药物治疗到甲状腺功能正常，或矫枉过正出现甲减时开始进行药物减量，经验表面矫枉过正状态减量更稳妥，药物减量幅度取决于患者的甲状腺功能状态和对抗甲状腺药物的敏感程度，建议甲状腺功能正常或亚临床甲减者抗甲状腺药物减量30%～50%，出现临床甲减者减量50%～80%,每次减量后2周左右根据甲状腺功能检查结果调整一次抗甲状腺药物的剂量。3、小剂量药物维持阶段是抗甲状腺药物治疗时间最长的时期，一定要根据病情小剂量服用足够长时间的抗甲状腺药物。在这阶段除了用抗甲状腺药物外，临床上常合并使用左甲状腺素钠片来维持甲状腺功能的平衡，以保证有足够剂量的抗甲状腺药物维持治疗。多数患者要服药1.5年～2年，在我治疗的患者中维持治疗服药时间最长的达到8年，这位患者因工作压力大，疗程够两年，各项指标符合停药标准，但是停药后不到半年就复发，小剂量服药8年因调换工作停药后随访3年也未复发。小剂量维持治疗后停药的标准除了疗程足够外，还要具备甲状腺明显缩小，无甲亢的临床表现，且两次复查TRAb是阴性。四、及时发现和处理抗甲状腺药物的不良反应抗甲状腺药物的不良反应一方面会影响患者的药物使用疗程，另一方面严重的不良反应可能危及患者生命。抗甲状腺药物不良反应总的发生率在5%左右，最常见的不良反应是粒细胞减少，其次是药疹和肝脏损害，甲硫咪唑主要引起胆汁淤积性黄疸且有剂量依赖性，而丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害，少见的是丙硫氧嘧啶所致抗中性粒细胞浆抗体阳性小血管炎。因此，在抗甲状腺药物治疗中要定期检查血常规和肝功能。根据不良反应的程度，可分为轻微型和严重型。轻微的不良反应包括皮疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多为一过性，可以采取对症治疗，减少药量，更换抗甲状腺药物或停药而缓解，部分患者不需要停药。严重的不良反应包括剥脱性皮炎、粒细胞缺乏症、中重度药物性肝损害及抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性小血管炎，这些患者必须停服抗甲状腺药物，并要采取适当的治疗措施。五、其他治疗甲亢方法的选择抗甲状腺药物治疗效果不好，或者对抗甲状腺药物有不良反应的患者应该选择其他治疗甲亢的措施或有辅助治疗作用的方法进行联合治疗，或者替代治疗。可以选择的方法有免疫抑制治疗，131碘治疗，手术治疗，甲状腺动脉栓塞治疗，中医药治疗等。难治性甲亢或甲亢合并活动性眼病时，应用免疫抑制剂联合治疗有助于病情的缓解。中医药对于难治性甲亢，尤其是缓解甲亢症状有辅助作用，但是一定要确认所用药方中没有添加含高碘的中药成分，含高碘成分的药方只能用于一些炎性甲亢患者或者准备手术治疗的甲亢患者。临床上最常见的Graves病甲亢用这类中药方后可能会很快缓解症状，但这只是一过性碘抑制效应，随着用药时间的延长会出现碘脱逸现象，甲亢会反复，而且病情会更加严重和更加难以控制。与美国不同，欧洲和亚洲国家治疗甲亢多数患者首选抗甲状腺药物治疗。对于难治且反复复发的甲亢患者以及有抗甲状腺药物治疗禁忌症的患者，可以考虑选择131碘治疗、手术治疗以及甲状腺动脉栓塞治疗。这三种治疗方法以131碘治疗的不良事件最少，最安全。与抗甲状腺药物治疗相比，131碘治疗的治愈率要高，复发率要低，主要不良结局是永久性甲减。不具备131碘治疗适应症的甲亢患者可以再考虑手术治疗以及甲状腺动脉栓塞治疗。总之，对于难治且易复发的甲亢患者把上述多方面因素进行综合分析，采取恰当的处理措施，这些甲亢患者定会有较好的临床预后。本文系刘福平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

治疗方案的制定与降血糖药物的选用原则治疗2型糖尿病的目的在于防治糖尿病的各种并发症，改善患者的生存质量，尽可能让糖尿病患者有正常人的寿命。为达到以上治疗目标，应该为患者制定理想的治疗方案，并且选择恰当的治疗药物。近年来很多循证医学的研究结果为制定2型糖尿病的理想治疗方案以及合理选择降血糖药物提供了坚实的理论和临床实践基础。一、2017年美国临床内分泌医师协会(AACE)建议制定2型糖尿病治疗方案遵循以下原则：1、生活方式干预，包括医学监控下的减重，是2型糖尿病治疗的关键；2、糖化血红蛋白的控制目标必须个体化；3、选择治疗方案需个体化，根据患者个体特征、医疗费用对患者的影响、处方限制规定等，为达到最佳依从性，治疗方案尽可能简单；4、优先选择低血糖发生风险最小和体重增加风险最小的治疗方案；5、通常需采用联合用药，选择的药物作用机制一般应具有互补性；6、综合治疗包括控制血脂、血压等并发症危险因素以及处理相关并发疾病；7、治疗中需定期监测空腹和餐后2小时血糖，糖化血红蛋白以及相关并发症和并发症危险因素，定期评估和调整治疗方案，病情稳定后，可减低评估频率。二、目前国内常用降血糖药物的分类1、胰岛素促泌剂类口服降糖药物，包括各种磺脲类药物如格列喹酮、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等；非磺脲类促泌剂-格列奈类如瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。2、双胍类降糖药物如盐酸二甲双胍和苯乙双胍。3、α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖，米格列醇。4、噻唑烷二酮类药物如罗格列酮和盐酸吡格列酮。5、二肽酶4（DPP-4）抑制剂如西格列汀，维格列汀，沙格列汀，阿格列汀，利格列汀等。6、肾脏SGLT2抑制剂如达格列净，恩格列净，坎格列净，依格列净等。7、胰岛素以及胰岛素类似物，根据起效和有效作用时间分为餐时胰岛素和基础胰岛素。8、GLP-1受体激动剂包括基于Exendin-4的治疗药物艾塞那肽和人GLP-1类似物利拉鲁肽。9、降血糖中药。三、降血糖药物选用的原则以上九大类不同作用机制的降血糖药物应该如何选用？一方面要根据患者的病情考虑如空腹和餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，肝肾功能，心功能，生活习惯，经济状况；另一方面要考虑药物的降血糖强度，是否带来更多心血管获益，药物对体重的影响，药物的不良反应和低血糖风险。1、2017年中国2型糖尿病控制指南推荐单药降血糖治疗的首选药物是盐酸二甲双胍，备选药物是α-葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素促泌剂类药物。2、单种口服降血糖药治疗血糖控制不达标，应依次采取二种降血糖药物、三种降血糖药物联合治疗，基本原则是要选择不同作用机理的降血糖药物联合应用。3、三种降血糖药物联合治疗血糖控制不佳的糖尿病患者，以及新发2型糖尿病空腹血糖≥11.1mmol/l或糖化血红蛋白≥9.0%的患者，应该采取胰岛素治疗，并且联合盐酸二甲双胍等非胰岛素促泌剂类降血糖药物。4、有利于降低体重的降血糖药物有双胍类降糖药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂、肾脏SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂。5、肝肾功能不全的降血糖药物选择。肝功能不全可以不受限制使用的降血糖药物是胰岛素和利格列汀。肾功能不全不受限制应用的降血糖药物是胰岛素、瑞格列奈、那格列奈、罗格列酮。6、低血糖发生风险小的降血糖药物主要有盐酸二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、二肽酶4（DPP-4）抑制剂、SGLT2抑制剂、以及GLP-1受体激动剂。7、降血糖治疗同时可能额外带来心血管获益的降血糖药物有盐酸二甲双胍、SGLT2抑制剂、利拉鲁肽以及α-葡萄糖苷酶抑制剂等。本文系刘福平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

引言：临床上经常遇到甲状腺癌患者术后不知道应该在何时复查？复查什么？应该接受那些治疗？怎样减少相关治疗的不良反应和保健？这些问题都是患者必须具备的常识！甲状腺癌根据病理特征分为分化型甲状腺癌，低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌，还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺淋巴瘤，甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。分化型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲状腺癌的绝大多数（90%以上），包括甲状腺乳头状癌约占80%，甲状腺滤泡癌约占10%，Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤占3%左右。本文主要为最常见的分化型甲状腺癌患者术后应该如何随访就医，以及怎样进行保健提供相关知识。术后就医分化型甲状腺癌术后定期随访就医是防治肿瘤复发，彻底治愈疾病，以及预防和减少相关治疗不良反应的关键。1、随访准备工作甲状腺癌患者术后到医院随访前应该准备好以下资料：术前的甲状腺功能、甲状腺球蛋白和甲状腺球蛋白抗体检查，术前甲状腺和颈部淋巴结超声和CT等影像检查结果；手术记录，以及手术后的甲状腺组织病理报告。现正在服用的所有药物。2、放射性碘清甲和清灶治疗评估术后出院时应咨询主治医师是否需要做放射性碘清甲和清灶治疗，如果需要做这些治疗，应该携带上述资料在术后4～6周到有放射治疗条件的核医学科和内分泌科就医评估，有序安排相关检查和治疗。3、TSH抑制治疗的双风险评估 术后如果需要进行放射性碘清甲和清灶治疗可以暂时不做TSH抑制治疗。TSH抑制治疗的最主要目的是抑制分化型甲状腺癌细胞生长；其次是纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足。所谓双风险评估是指分化型甲状腺癌术后肿瘤复发风险和TSH抑制治疗副作用发生风险，要根据双风险评估结果来确定甲状腺激素的用量和TSH抑制需要达到的靶目标。4、TSH抑制治疗的相关检查甲状腺功能检测在剂量调整阶段，每2～4周测定一次，达标后1年内每2～3个月测定一次，达标后1～2年内每3～6个月测定，2～5年内每6～12个月测定一次。其他包括骨代谢检查， 心电图检查，伴随疾病监控等。5、分化型甲状腺癌术后防复发检查防肿瘤复发实验室指标检测包括甲状腺球蛋白和抗甲状腺球蛋白的检测，检测时期为甲状腺切除术后4～6周，术后6个月和12个月，如处于无瘤状态,每年复查一次。防肿瘤复发影像学检查包括：⑴ 甲状腺和颈部淋巴结超声检查在术后第一年3～6月一次,以后6～12个月一次；⑵ 放射性碘影像学检查，若初始阶段能检测到甲状腺球蛋白或有远处转移或软组织浸润,每年行放射性碘影像学检查一次,直到放射性碘治疗后碘摄取阳性肿瘤无显像；⑶ CT或MRI检查，如果TSH刺激后血甲状腺球蛋白>2～5 ng/ml,且放射性碘影像学检查阴性应考虑采用这些影像学检查。⑷ PET-CT检查，如果TSH刺激后如果血甲状腺球蛋白>10ng/ml且放射性碘影像学检查阴性,可选用 PET-CT。术后保健 分化型甲状腺癌术后保健的关键不是服用保健品，而是良好的生活方式，定期医院随访就诊，正规的药物治疗，以及防止相关治疗过程中的不良反应。1、良好的生活方式分化型甲状腺癌经积极治疗预后很好，甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、Hurthle细胞肿瘤10年生存率分别为93%，85%和76%。因此，患者一定要克服消极情绪，树立起战胜疾病的信心，主动地配合医生的治疗，切勿轻信市场上各种治疗肿瘤的广告宣传而滥用保健品。适当参加一些社会活动，保持乐观的心态，积极锻炼身体，生活规律，睡眠充足，科学合理膳食，忌烟酒，提高机体免疫抗病能力。如果需要做放射性碘显像和治疗的患者要忌高碘饮食的摄入，清甲治疗前要求患者低碘饮食（<50μg/d）至少1～2周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。2、正规的药物治疗甲状腺素TSH抑制治疗是目前预防分化型甲状腺癌复发最有效的治疗方法，治疗分为初治期和随访期。初治期为术后1年内，在初治期通过边检测甲状腺功能，边调整左甲状腺素钠的服用剂量来逐步达到TSH抑制治疗目标值，调整左甲状腺素钠的剂量达到TSH抑制目标值大约需要3个月时间。随访期在分化型甲状腺癌复发低危组为5～10年，中高危组需要终身随访。3、围清甲或清灶不良反应的防治为减轻局部症状可口服强的松，持续1周左右。服131I后嘱患者多饮水、排尿，以减轻腹腔、盆腔的照射。服131I后嘱患者含服维生素C或酸性糖果，以促进唾液分泌、减轻涎腺损伤。在清甲治疗后女性1年内、男性半年内需要避孕。如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制，应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。大剂量131I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少，应给予支持治疗。4、TSH抑制治疗的注意事项左甲状腺素钠的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病以及甲状腺切除范围而定。在全甲状腺切除时，年轻患者直接按1.5～2.5μg/kg/天启用；50岁以上，如没有心脏病，初始剂量为50μg/天；如患者有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5～25μg/天，并且缓慢加量，严密监测心脏情况。TSH抑制治疗的副作用风险如果属于中高危组者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。对于TSH长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙(1200 mg/day) 和维生素D (1000 U/day)，以预防骨质疏松。本文系刘福平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、颈部结节疼痛的原因颈部结节疼痛是很常见的临床表现，患者常在耳鼻喉科、呼吸科、普外科、内分泌科等科室就诊，由于这种临床表现的原因很多，常有患者因诊断不正确而延误治疗。因此、临床上有必要对这些颈部结节疼痛的原因进行鉴别。这些原因包括颈部淋巴结炎，急性化脓性甲状腺炎，甲状腺癌侵袭神经，甲状腺结节囊性变，亚急性甲状腺炎等。在内分泌科临床常见的是后面两种疾病，尤其是亚急性甲状腺炎最常见，患者常伴有发热，全身乏力，令人非常烦恼痛苦，因此，下面将重点介绍亚急性甲状腺炎的诊治。二、亚急性甲状腺炎的诊治亚急性甲状腺炎(subacute granulomatous thyroiditis,SAT)，为De Quervain于1904年首先描述，又称De Quervian甲状腺炎，也称肉芽肿性甲状腺炎，是临床上较常见的甲状腺疾病，发病率为1%-5%。患者女性多于男性，女性与男性之比为3：1。亚急性甲状腺炎发病机制尚未完全明了，多见于HLA－B35阳性的妇女或HLA－B67阳性的患者。目前被公认的病理机制为病毒感染，破坏甲状腺滤泡细胞，释放出胶体而引起自身免疫性反应有关，T淋巴细胞亚群检查显示CD4+/CD8+比值升高。1、诊断患者的临床表现是诊断亚急性甲状腺炎的重要线索。患者多急骤发病，常伴有上呼吸道感染症状和体征如发热，伴畏寒、疲乏无力和食欲不振，淋巴结肿大，以致于不少患者在呼吸科一直按上呼吸道感染治疗，但总是迁延不愈。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。病变广泛时滤泡内甲状腺激素一过性大量释放入血，尚可引起甲状腺功能亢进的常见表现，如一过性心悸、出汗、急躁等，但通常不超过2~4周。患者感到很是烦恼和痛苦，妨碍了日常工作和生活。辅助检查可以有发现血沉快，甲状腺功能异常，甲状腺摄131碘的功能下降，超声甲状腺不均质改变，可见一个或多个低回声区，形态不规整，边缘模糊。2、治疗目前临床该病的治疗仍以激素及非甾体类消炎镇痛药为主。单纯应用非甾体类抗炎药物虽然不是病因治疗，因其具有抑制环氧化酶活性，阻断前列腺素的致炎作用，并能抑制炎症细胞的聚集、激活、趋化等，从而抑制炎性介质的释放，减少组织的损伤。但是单用非甾体类消炎镇痛药，缓解症状慢，尤其是甲状腺肿大和甲状腺结节消退慢。激素是免疫抑制剂，对自身免疫所致亚急性甲状腺炎最有效，单用激素治疗虽可迅速缓解症状，但多数不持久，停药后易复发，药物不良反应多。因此，本人探讨了中西医结合治疗亚急性甲状腺炎的方法。以提高临床疗效，减少药物不良反应。祖国医学有关亚急性甲状腺炎类似的论述多归属于癭痈或癭瘤范畴，治疗多采取疏肝清热，活血化瘀。故本人采用小金丸联合尼美舒利治疗亚急性甲状腺炎取得了较好的疗效（请查阅“中国综合临床2009年11月第25卷第11期1166-1168页）。3、预后由于许多医学教课书都把本病描述为自限性，也就是说大多数患者持续数周至数月可完全缓解，因此，有些临床医师可能会放弃药物治疗。从临床观察的病例来看，放弃药物治疗的患者往往十分痛苦，病情迁延数月不愈，症状时轻时重，少数患者甚至可迁延1-2年，个别患者由于反复炎症破坏甲状腺而导致永久性甲状腺功能减退的后遗症。本文系刘福平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

临床上经常遇见一些甲亢患者治疗很困难，患者在抗甲状腺药物治疗减量中或停药后甲亢病情很快反复，或者患者出现抗甲状腺药物的不良反应，不能坚持完成抗甲状腺药物的服用疗程。对于这些患者过去可以选择的替代治疗方法有131碘治疗，手术治疗，甲状腺动脉栓塞治疗等。这三种治疗方法以131碘治疗的不良事件最少，最安全。与抗甲状腺药物治疗相比，131碘治疗的治愈率要高，复发率要低，主要不良结局是永久性甲减。对于不具备131碘治疗适应症的甲亢患者比如合并甲状腺相关眼病，可以考虑手术治疗以及甲状腺动脉栓塞治疗。手术治疗是行甲状腺全切或近全切除术，其效果可靠，但由于存在创伤大、有潜在手术并发症及颈部留有疤痕等原因，许多患者不愿接受。甲状腺动脉栓塞治疗技术要求高，操作不当有致残和致死风险。热消融治疗甲亢是参照外科手术近全甲状腺切除治疗甲亢的理念，采取微创热消融破坏甲亢腺体的治疗方法。热消融治疗甲亢可以一次完成甲状腺双叶及峡部大范围消融，也可以分次完成。热消融治疗甲亢与传统手术相比的优势为：热消融手术时间短，出血少、微创、无手术疤痕、可重复进行。热消融的治疗效果中短期随访(1~4年)可以达到传统手术的疗效，中长期随访(5~10年)治疗效果尚缺乏数据支持。热消融治疗并发症的发生率比外科手术低，安全性更高，这与热消融手术操作全程在腺体内进行有关。热消融治疗甲亢与传统手术相比的劣势或不足：①热消融参照传统手术近全甲状腺切除治疗甲亢处于起步阶段，缺少中长期疗效大样本随访数据。②热消融术中及术后颈部软组织水肿较重，而且甲状腺周围重要结构较多，以致许多学者有疑虑和担心。③与传统手术相比不能即刻解决“大脖子”的问题，甲状腺明显缩小往往需要3~6个月左右。④与传统外科近全甲状腺切除手术一致，难以确定保留多少组织的标准，以及保留的组织量是否恰到好处地维持术后正常的甲状腺功能。⑤要求经验丰富的甲状腺热消融手术医师操作完成。热消融治疗甲亢的适应证：(1)经内科规范治疗效果不佳及复发者；(2)服用抗甲状腺药物产生严重不良反应或过敏者；(3)不宜行131碘治疗或131碘治疗效果不佳或复发者；(4)患者不接受传统外科手术切除甲亢腺体；(5)患者希望行消融手术治疗缩短疗程，迅速改善甲亢症状，包括轻、中、重度的患者；(6)中到重度活动性Graves眼病；(7)妊娠中期甲亢。热消融治疗甲亢的禁忌证：(1)全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病；(2)妊娠早、晚期；(3)胸骨后甲状腺或甲状腺腺体大部分在胸骨后方(相对禁忌，分次治疗可考虑)；(4)喉镜检查有一侧声带功能不全；(5)严重凝血功能障碍；(6)合并恶性突眼，术后有可能加重的患者；(7)青少年患者；(8)有明显的气管受压，需要紧急解除压迫症状的甲亢患者。典型病例(病例2和病例3为涂高峰大夫整理提供）例一患者男性，51岁，于2017年2月诊断自身免疫性甲状腺功能亢进，结节性甲状腺肿，甲状腺相关眼病。服用抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗，甲状腺功能亢进控制正常后甲巯咪唑减量到每天服10mg以下病情就会反复，需要每天服用甲巯咪唑10mg-15mg才能维持甲状腺功能正常。热消融治疗前TSH0.06，FT3，FT4正常，TPOAb967.4，Anti-TG75.3，TRab＞30，甲状腺超声右叶6.79x2.71x3.57cm，左叶6.74x2.62x3.00cm，双叶甲状腺可见多发混合性结节。消融方法：微波针颈前正中穿刺，右叶消除甲状腺组织3.2x2.0cm，消除结节11个，用时13分27秒，左叶消除甲状腺组织3.85x2.6cm，消除结节7个，用时17分13秒，拔出微波针。术后随访：术后一个月甲状腺显著缩小，每天服用甲巯咪唑10mg可以维持甲状腺功能正常，术后六个月周一至周四每天服用甲巯咪唑10mg，周五至周日每天服用甲巯咪唑5mg可以维持甲状腺功能正常。例二王XX男53岁，主诉心慌，手抖，乏力，消瘦，易怒四个月余，于2021年6月诊断Graves甲亢，甲状腺结节性肿物。热消融术前TSH0.01,FT36.68,FT422.93,TPO970.17,TRAB12.7，超声甲状腺右叶大小19.0mm18.9mm＜55mm,甲状腺左叶大小21.4mm19.6mm＜55mm,甲状腺峡部厚4.1mm,右叶中部近后内侧缘局限性回声减低，范围约21.37.9mm,甲状腺左叶可见多个类结节样低回声，大小约8.54.9mm,纵横比＞1。消融方法：经服用抗甲状腺药甲巯咪唑片治疗控制甲功基本正常后给予热消融治疗，微波针穿刺，右叶消除甲状腺组织23.510.5cm,消除结节1个，左叶消除甲状腺组织20.99.6cm,消除结节多个，手术顺利，术后无明显水肿。术后随访：术后3个月甲状腺显著缩小，每天服用甲巯咪唑片10mg可以维持甲状腺功能正常。术后3-6个月每天服用甲巯咪唑片5mg可以维持甲状腺功能正常。术后7个月复查甲状腺功能正常停止服用甲巯咪唑片，术后12个月复查甲功依然正常。例三患者丁X，男，34岁。甲亢反复发作17年。入院时心慌手抖，怕热多汗，乏力，胸闷憋气，头晕，畏光流泪，睡眠差。查体：中度突眼，眼睑退缩，闭合不全，辐辏反射减弱，甲状腺III度肿大，心率115次/分，基础代谢率：+35。入院实验室检查：甲功：TSH0.01(0.27--4.2)，FT312.85(2.02--4.43)，FT456.39(12--22)，TT33.37(0.84--2.02)，TT418.41(5.13--14.06)，Anti-TPO＞600(0--9)，Anti-TG1168.32(0--4)，TRAB18.26(≤1.75）。B超示：甲状腺右叶左右径：31.8mm,前后径：32.9mm,上下径：＞55mm;甲状腺左叶左右径：32.5mm,前后径：27.0mm,上下径：＞55mm;甲状腺峡部厚约：10.3mm;CDFI：彩色血流较丰富。入院诊断与治疗：诊断为Graves甲亢，甲状腺相关眼病，自身免疫性甲状腺炎。微波消融术前处理经过，口服赛治每次20mg，每日2次，盐酸普萘洛尔每次10mg日3次，甘草酸二胺胶囊每次150mg，每日3次。一周后复查基础代谢率+15，TSH0.1，FT34.33，FT434.44，TT31.32，TT413.82，TPO＞600。消融方法：微波针分左右两侧进针，左侧消除腺体面积60.5mm24mm,右侧消除面积50mm28.7mm术中穿刺，术后患者少许疼痛，轻度水肿，呼吸顺畅，无声音嘶哑，术后继续口服赛治每次20mg，每日2次。术后随访：术后三个月复查，患者症状明显减轻，精神佳，无心慌，手抖，多汗，胸闷，憋气，畏光流泪等症状。心率79次/分，突眼明显减轻，眼裂缩小，甲状腺明显缩小。复查相关指标：甲功：TSH7.55(0.3-4.5)，FT32.711(2-4.2)，FT47.56(8.9-17.2)TPO＞1000(0-30)，TG2502.5(0-95)。肝功能：ALT44.7(≤41.0)，ALP158.6(53.0-128.0)甲状腺彩超：甲状腺右叶左右径：28.3mm,前后径;24.7mm,上下径：＞50mm;甲状腺左叶左右径：21.5mm,前后径;16.0mm,上下径：＞50mm;甲状腺峡部厚约：5.3mm;抗甲状腺药物赛治逐渐减量至10mg/天，甲功稳定。术后第六个月塞治减至5mg维持。1年后复诊症状消失，甲功稳定，未见复发。参考文献1、中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会，中国医师协会介入医师分会肿瘤消融治疗专业委员会，中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组，中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组，中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤消融治疗专家委员会，中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会.原发性甲状腺功能亢进症热消融治疗专家共识及操作规范(2022年版).中华内科杂志,2022,61(5):507-5142、季树仙.131治疗甲状腺功能亢进症的研究进展[J].中国处方药,2017,15(6):31-32.3、中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会.甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识(2020版)[J].中国实用外科杂志,2020,40(11):1229-1233.

解放军总医院第七医学中心内分泌科 刘福平 2021年11月14日是第15个“世界糖尿病日”，今年世界糖尿病日的主题是“人人享有糖尿病健康管理”，旨在强调糖尿病健康管理全民普及的重要性。 一、为什么要强调糖尿病的健康管理 1、糖尿病患病率高且相关并发症危害严重，但是糖尿病并发症危险因素的控制达标率很低 糖尿病是一组以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，我国糖尿病患病人数排在全球第一位，是危害人类健康的第三大杀手。治疗糖尿病的主要目的，是防止糖尿病的各种并发症，提高患者的生存质量，延长患者的寿命。导致糖尿病并发症的危险因素，除了血糖以外，还包括高血压、高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸、高尿酸、凝血异常、肥胖、酗酒和吸烟等。近半个世纪来，医疗科学技术突飞猛进，治疗糖尿病及其并发症危险因素的手段日新月异，并且拥有“驾驭好五驾马车”的治疗理念，这“五驾马车”分别是健康教育、自我监测、药物治疗、饮食、和运动。但是，根据2012年我国糖尿病3B调查研究结果发现，糖尿病患者血糖的控制达标率为47.7%，高血压的控制达标率为28.4%，高血脂的控制达标率为36.1%，三种危险因素的综合控制达标率为5.6%。问题出在哪里？ 2、糖尿病健康管理环节存在严重问题 糖尿病健康管理没有落到实处可能是导致糖尿病各种并发症危险因素控制不达目标的主要原因。因为在糖尿病患者自我管理调查研究中发现，80.10%糖尿病患者不重视血糖的监测；83.21%不能定期门诊随诊，只在病情加重时才就诊；73.58%患者不了解糖尿病的饮食控制知识，不能结合自身的情况合理饮食；78.12%患者对不良行为和生活方式缺乏重视，对于运动缺乏计划，不能长期坚持锻炼；36.18%患者不能不按时、按量服药；70.56%患者不了解皮肤护理的重要性；78%患者不了解糖尿病并发症的危害。因此，怎样管理好糖尿病以及提高糖尿病患者的自我管理能力是医护人员，糖尿病患者以及糖尿病患者的家人共同面对的艰巨任务，任重而道远。 二、糖尿病健康管理要管些什么？ 通过糖尿病健康管理提高患者对糖尿病的认识水平，提高治疗效果，控制好各种并发症危险因素，从而达到减缓并发症的发生和发展，节省医疗费用的支出，提高患者的生命质量和寿命。归纳起来有“六管”，包括饮食，运动，心理，治疗，病情和护理等方面。 1、饮食 常言道“病从口入”，饮食控制是防治糖尿病及其并发症最重要的环节，也是最难管理好的问题。要充分理解科学管理饮食的八字方针“总量控制，结构合理”。控制总的热量摄入，把体重控制在理想的范围内，既不肥胖，也不消瘦。合理的饮食结构一方面有助于保证各种营养成分的供给，另一方面可以减少或避免不利于健康的物质摄入。千万不要步入饮食控制的误区，例如少吃主食多吃菜，无糖饮食随意吃，不吃细粮只吃粗粮，所有水果不能吃，盲目采用一些代餐食品和生酮食物治疗方案等。 2、运动 运动不仅能消耗体内多余的热量，合理的运动还能降低胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性，改善血管弹性和心肺功能，防止肌少症和骨质疏松的发生，有利于血糖的控制，甚至促进新发糖尿病的逆转。根据运动的方式不同，可以把运动分为耗热运动，有氧运动和抗阻力运动。由于每个人的身体状况，生活习惯和工作安排等不同，运动的类型，方法，强度和时间等都要个体化的制定，以达到运动治疗的目标，避免运动意外事件的发生。 3、心理 保持健康的心理状况对于糖尿病的病情控制非常重要，患者要充分认识和通过多种方式纠正不良的心理问题，如自暴自弃、沮丧、焦虑、抑郁、孤独等负性情绪。有些患者需要家人，甚至心理医生帮助，让患者学会适应、应付各种生活事件，避免各种导致心情紧张的因素，因为精神和心理放松是糖尿病有效的辅助治疗方法。当然，由于多数糖尿病患者早期没有不适症状，导致一些患者对于糖尿病的管理心态是无所谓，完全忽略糖尿病的存在，任其自然发展，一旦出现并发症则表现为后悔莫及。 4、治疗 2型糖尿病的治疗包括降血糖药物治疗，控制各种并发症危险因素和糖尿病并发症的药物治疗，代谢控制手术治疗等。目前市面上的降血糖治疗药物有三大类包括口服西药，注射类药物，中药。针对2型糖尿病发病机制的八大靶点都有相应的治疗药物。国内市面上口服西药有六类40多种，注射类有胰岛素和胰高血糖素类似物等20多种。如果加上中药，控制糖尿病并发症危险因素和治疗并发症的药物可达数百种以上。这么多药物如何选择？一定要根据患者的病情，经济状况，生活习惯等因素制定个体化的治疗方案，并且要根据病情变化不断调整治疗方案。并非是越贵的药越好，更没有根治糖尿病的灵丹妙药，为此而上当受骗耽误病情的患者不在少数。 5、病情 了解病情变化，根据病情变化调整治疗方案至关重要。医生要依据病史和检查结果全方位评估患者的病情，确定患者个体化的血糖和糖尿病并发症相关危险因素的控制标准。监测糖代谢和糖尿病并发症危险因素的控制是否达到预定目标，观察药物治疗中可能出现的不良反应，尤其是要防止发生低血糖，对于老年人来说血糖控制要治高防低，宁高勿低。需要定期检测空腹和餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，血脂，肝肾功能，血同型半胱氨酸，血尿酸，尿常规，尿微量白蛋白/肌酐比值，以及血压，体重及腰围，足动脉搏动和足部感觉，肝肾超声，眼底，心脏和血管超声，心电图等。 6、护理 糖尿病患者日常护理包括口腔、皮肤、足部的日常防护，注射类药物的应用指导，血糖的监测方法和注意事项，并发症的康复训练，卧床患者的防褥疮护理，糖尿病足的换药护理等，以及相关专业技术的指导和运用如胰岛素泵的使用。 三、糖尿病健康管理谁来管？ 如何把糖尿病健康管理各个环节落实到位，需要我们重新评估实施管理的角色问题。一直以来糖尿病管理都是患者，患者家属，医院的医护人员共同参与其中，但是目前的糖尿病管理结局很不理想。 1. 糖尿病患者 尽管糖尿病患者应该是糖尿病管理的主体，但是由于患者的文化水平残差不齐，专业水平有限，工作繁忙等因素，很难全方位承担起糖尿病的管理问题。 2. 患者家属 患者家人给予糖尿病患者的心理安抚，经济支持，生活安排，督促检查和看医生，对于糖尿病的管理非常重要。多数家人在这几方面多做得很好，但是这些离糖尿病的健康管理相差太远。 3. 医护人员 我国各大医院糖尿病门诊特点是病人很多，有时到医院都不一定能挂上号看病。这种现状决定了医生必须要在数分钟内给患者制定出治疗方案，如何制定饮食和运动方案？如何谈糖尿病的心理，糖尿病的监控和护理？ 总之，糖尿病的健康管理由于涉及管理环节多，专业性强，技术较为复杂，而且要长期监督，提醒以及根据病情变化及时调整治疗方案。无用质疑，想要把糖尿病健康管理落实到位，需要相对应的专业人力资源和时间，因此，最好能有相关的专业管理团队承担起糖尿病患者的健康管理任务，从而提高糖尿病患者的血糖和相关并发症危险因素的控制达标率，以达到预期的糖尿病和糖尿病并发症防控目标。

点评：这位患者诊断糖尿病时空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小时血糖14.0 mmol/L，身高160cm，体重81kg，同时伴有发作性低血糖，心慌、高血压，实验室检查有高胰岛素血症。经过患者3个多月的努力，克服了低血糖带来的饥饿、心悸、出汗、血压升高、焦虑，恐惧等不良反应，体重下降了19kg，空腹血糖和餐后2小时血糖恢复正常，相关症状消失，完全停服口服降血糖药物。这例患者的难点不是血糖的控制，而是在高胰岛素血症伴有发作性低血糖的背景下，通过饮食和运动控制，3个月体重减少了19kg，在这过程中需要付出的努力和克服的困难值得类似患者的借鉴和学习。很多肥胖患者把降低体重寄托于药物治疗，饮食控制方法不正确，认为”喝凉水都长肉”，或者稍微减少饮食的摄入就感到难以承受的饥饿感，实际上发生这位患者身上的饥饿和低血糖反应超过了绝大多数患者在控制饮食时的不适，请记住身上多余的脂肪是冰冻三尺非一日之寒得来的，只有经过风雨方可见彩虹。下面是这位患者的经历和体会供相关患者分享，在此向文章的作者表示衷心的感谢！（陆军总医院刘福平）你是不是可以逆转你的人生？写在开篇：感谢在我生病这几个月一直给我鼓励指导的刘大夫，在我不断的咨询下，他总是耐心的开导并给予指导意见。病人：35岁女2008年诊断多囊卵巢综合征治疗几个月后放弃，北京协和医院的专家建议减肥。病情回顾：今年2月2日我带母亲去某三甲医院检查心脏，在心内科门口等候的时候由于我早午饭没吃，突然低血糖症状出现，自觉心慌，坐立不安，有一种要昏倒的感觉，当时没挂号就急忙进去找一专家检查，当时血压160mmHg，心跳128次/分，我吃了很多块糖，求大夫给我看了看，吃了片缓释片还有降压药，过了几个小时心跳才降下来。接下来几天每天检查血压都偏高，脸发红，2月7日潞河医院做了身体全身检查，心脏和血压监测，血压在140 mmHg左右，心脏没有问题，这个时候发现血糖很高，空腹8 mmol/L，糖化6.4%，心内科大夫建议我去看内分泌科，隔天去的内分泌科做了糖尿病的监测，结果出来了，空腹6.98 mmol/L,2小时候后胰岛素很高，2小时后血糖14 mmol/L，诊断是高胰岛素血症，2型糖尿病。从发病这段期间，血糖一直不稳，总是出现低血糖心慌的症状，胃也总是胀气，一到晚饭时候血压就高140-150 mmHg左右，脸红，吃完饭就是无力的感觉，可想而知这个年纪得了这个病对于我来说，有一种生不如死的感觉，全家人压力都很大，最后我们做了决定减肥吧，1米6的个子，我当时体重161斤，介绍下我自己毕业之前一直都是100斤左右，上班后体重飞速飙升，爱吃肉，特别能吃肉，血脂高，脂肪肝。这段期间正常吃饭，饭后父母陪着我一起运动，这个年过的挺糟心的，可我没放弃，体重瘦了几斤。2月28日，朋友说来看我，在星巴克喝了一杯抹茶拿铁，喝完了就感觉心跳加速，无力，已经坐不下的感觉，朋友说陪我走一会，大概走了1公里多，突然心跳更快，再次出现了低血糖的症状，朋友买了巧克力给我吃，赶紧叫老公来接我，回家后心跳一直很快，血压也高，到半夜症状也没缓解，赶紧去了潞河的急诊，做了心脏检查没问题，那时候血糖餐后是12 mmol/L（来医院之前以为低血糖喝了蜂蜜和可可）。隔天去了某三甲医院内分泌科，一个年轻女大夫，态度不是很好，看了我的报告，直接诊断高胰岛素血症，我问我的症状也没多说一句话，给我开个拜糖平。回家后每餐吃2片，一日3次。3月4日陪亲人医院做手术，中午时候低血糖症状又犯了。跑了医院食堂求大夫给我点饭，一直落泪，我觉得别人得病怎么没像我这样，感觉自己已经生活不能自理，这时候胃还是一直不消化，胀气，晚上回家喝了小米粥，接下来又开始出现血压高，心慌的症状。晚上睡觉时候心慌导致的我睡不着，整个人崩溃大哭，血压飙升到了170mmHg，心跳130次/分。叫上朋友陪着又去了急诊，心脏依旧没什么事，血糖8 mmol/L，那会已经饭后3-4个小时了，由于生病一直没怎么吃东西，大夫说我缺钾，出现了恶心的情况。3月5日一早又跑到了某三甲医院，这次是个老大夫，依旧态度不好，说我的症状不适合吃拜糖平，改吃二甲双胍。半信半疑的我对大夫失去了信心，同一个医院的大夫都给我开不同的药，后来在好大夫搜索找到了刘福平大夫，看到了评价真不错，赶紧联系咨询，刘大夫说我适合吃二甲双胍。从此我开始了记录病情，从3月份以后的记录大家可以看下我的病情详细的表格数据。刘大夫的话几次打动我，由于二甲双胍的副作用，几乎每天饭后都要流汗，心慌2小时，多次打扰到刘大夫，在我最难受的时候遇到一位好大夫，心理上是一种很大的慰藉。刘大夫：坚持饮食控制不放松，冰冻三尺非一日之寒，要减肥逆转糖尿病需要经历一些常人难以忍受的经历。总结：目前断药已经1个月，空腹血糖在4.2 mmol/L左右，饭后血糖在5.0 mmol/L左右，血压稳定。从2月份至今，我从81公斤瘦到62公斤，由于之前我特别爱吃肉，爱喝冰的饮料，身体湿气很重，现在戒掉了吃大油大肉的习惯，随之而来的尿酸与湿气都变轻了。每天坚持饭后走路或运动，可以根据自己的体质加强运动量。饮食建议：关于减肥，尤其是内分泌失调真的是件很难的事，我曾经试过无数次方法减肥，包括针灸中药，全部都失败，这次能减下来我总结了下，粗粮，少油，青菜，肉改吃鸡肉和牛肉，鸡肉其实少油也不是很难吃，还要少盐，喝白水，杜绝一切饮料。晚饭我是不吃主食的，如果饿了可以吃少许土豆和干豆皮炖一起，或者睡前脱脂牛奶加无糖麦片。人生说长不长，说短不短，人来世上走一遭，我想说的我们可以不用做的很好，但是我们也不要做的太差，也许会有人觉得我太在意了，我可以不care这些，我是一名旅游规划师，我想环游世界，我希望我有个健康的身体，支撑着我去看这个世界有多美好，生活到底有多美好。所以病友们感恩我遇到的好大夫和家人的关心，那让我们也对自己身体负责起来，相信你们也可以成功。