刘清华医生的科普号

肺炎合并胸膜炎： 肺炎的常见症状和体征是胸痛并伴有寒战、发热和咳嗽，咳嗽可产生带血或恶臭的痰。胸膜炎是各种原因引起的胸膜壁层和脏层的炎症。当肺炎发生时，周围的胸膜可伴随产生炎症，当呼吸或咳嗽时，会有胸痛不适。胸膜炎的一个症状是，通过屏住呼吸或按压胸部疼痛部位可暂时缓解疼痛。而心脏病发作时通常没有这样的表现。 参考文献 1. 沈洪,刘中民.急诊与灾难医学.第3版.北京:人民卫生出版社.2018. 2. 杨学田,刘清华.临床急症重病的综合治疗.五家渠:新疆生产建设兵团出版社.2013.

一份完整的首次确诊病历可以帮助肿瘤患者有效地提供全面准确的诊断信息，尤其是那些异地就医和病史久远的患者。在诊室里，也许您经常会遇到医生这样的问题：“请问您以前得过什么病？”，也许您能够准确回答。但是接下来的问题，就往往记不得了。例如，“请问您的肿瘤具体是哪一类？”“请问您接收的具体治疗药物是什么？”，这些我们往往难以准确地回忆，即便是那些记忆力良好的患者。 但是，这些问题对于医生了解您既往的疾病情况至关重要！因为这些信息会对今天的诊治决策产生重要影响！一份完整的首次确诊病历提供的重要信息，包括： 1. 肿瘤的定位，即发现和明确恶性肿瘤所在组织或器官的位置。例如，最常见的肺癌。肺癌除了首发在肺部，也可能首发在骨头或者脑部。 2. 肿瘤的定性，即确定是否为恶性肿瘤，是良性还是恶性？明确其组织学类型和分化程度，病理组织学诊断是黄金定性诊断。例如，卵巢肿瘤，是女性常见肿瘤，其中有一部分是良性的，但也有一部分是恶性的，还有一部分是交界性的。 3. 肿瘤的分期，即了解肿瘤范围，确定局限于原发部位还是已发生浸润转移，通俗讲就是早期还是晚期。大家都知道，越晚期越糟糕。 4. 癌指标，也就是肿瘤标记物。在初次确诊时，病历中往往会记载有助于肿瘤诊断，反映病情变化，并能判断疗效、预测复发和预后的标志物。例如，胃癌，会记载癌胚抗原。 5. 治疗经过，即已经接受了哪些治疗。包括但不限于手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、中医药治疗等。以乳腺癌化疗为例。病历中中会详细记载用的阿霉素类化疗药是什么药物，多大剂量，几个疗程。这个直接决定了您是否还能继续使用这个药物的方案。 补充一点，对于那些一直在同一家医院诊治的患者，首次确诊病历同样重要。不要以为您的所有信息都在电脑上可以查到。第一，医院信息系统有可能不能提供您年代久远的病历。第二，医院信息系统有可能会出现暂时调取信息不完全的情况。第三，调取和查找电脑信息会占用您在诊室里宝贵的几分钟就诊时间，尤其是在大医院人山人海的情况下，通常您是等了几个小时才看了几分钟的病。

窒息（Choking）是因咽喉、气管及支气管发生急性阻塞，呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹等，造成的呼吸停止超过1分钟，或呼吸浅表、不规则，尚有心搏的一种综合征所引起的高度缺氧和CO2潴留状态，低氧血症和高碳酸血症同时存在，进而继发脑水肿及急性循环衰竭。窒息导致全身组织细胞发生缺氧。机体主要脏器或组织因严重缺氧，而发生不可逆的功能、结构障碍，并导致死亡。抢救工作必须迅速及时，否则可导致心搏停止而死亡。成年人多见于食物梗阻，小孩子多见于吞食小东西。由于右侧主支气管比左侧粗大的解剖特点，气管异物大多被吸入右侧主支气管，也有咽部异物和食管异物造成窒息的情况。 临床表现： l 双手紧紧地抓着喉咙。 l 声音嘶哑。 l 呼吸困难。 l 呼吸时发出吱吱的声音。 l 咳嗽。 l 皮肤、粘膜紫绀。 l 神志改变。 l 三凹征（锁骨上凹、胸骨上凹和肋间隙凹）。 l 心率由快变慢。 参考文献 1. 沈洪,刘中民.急诊与灾难医学.第3版.北京:人民卫生出版社.2018. 2. 杨学田,刘清华.临床急症重病的综合治疗.五家渠:新疆生产建设兵团出版社.2013.

本病无特效治疗方法。治疗目标是控制发作，防止恶化，挽救生命。治疗原则：急性发作：驱除病因，迅速解除支气管痉挛，保证足够的通气和氧合，维持水及电解质平衡。 1. 一般处理 迅速脱离变应原环境。常见的变应原包括寄生虫、花粉、化学药品、职业粉尘等。 氧疗。可以家庭氧疗。 补液。通常用于重度或危重哮喘的抢救。重点是纠正酸碱平衡紊乱，维持水、电解质平衡 2. 常规治疗轻度发作： 糖皮质激素200～500μg BDP，每日吸入。沙丁胺醇气雾剂：100μg/次，喷吸，于必要时或3次/日。特布他林：200μg/次，喷吸。氨茶碱：0.1g/次，3次/日服。丙卡特罗：25～50μg/次，口服，2次/日。色甘酸钠气雾剂：3.5mg/次，喷吸，3次/日。 信必可都保吸入剂（主要成分为布地奈德和富马酸福莫特罗）适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。用法：160微克/4.5微克/吸：1～2吸/次，一日2次。中度发作： 糖皮质激素500～1000μg BDP，每日吸入。布地奈德：100～200μg/次，喷雾吸入，3～4次/日。加用茶碱类药物口服。 重度发作：糖皮质激素：及时定量的糖皮质激素应用，是抢救成功的关键。氢化可的松：0.2g，加25%葡萄糖液40ml静脉注射，1次/6小时；或甲基泼尼松龙：40mg静脉注射，1次/4小时。待病情控制后改为泼尼松口服，并逐渐减量，经5～7日后停药。氨茶碱：0.25g，加50%葡萄糖液40ml静脉注射（10分钟）；或氨茶碱：0.5g加5%葡萄糖液500ml静滴，每日总量应﹤1.2～1.5g，有条件者应监测血浓度（10～15mg/L）。 若动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，且高碳酸血症（PaCO2）迅速增高和呼吸性酸中毒，应作气管插管和辅助呼吸治疗。 机械通气：适用于哮喘持续状态重度发作，若已经充分抢救后，气道的严重痉挛仍不能缓解的紧急情况。 参考文献 1. 沈洪,刘中民.急诊与灾难医学.第3版.北京:人民卫生出版社.2018. 2. 杨学田,刘清华.临床急症重病的综合治疗.五家渠:新疆生产建设兵团出版社.2013.

概述支气管哮喘（Bronchial asthma,简称哮喘）是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以呼吸急促，喉间哮鸣为特征。哮喘是由于器官对各种刺激反应性增高，导致支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿，腺体分泌亢进，而导致支气管阻塞的疾病。对各种易感因素气道呈高反应性，是该病突出特点。当有过敏原物质、化学品、烟草、烟雾、冷空气或剧烈活动刺激时，气道发生水肿、收缩，粘液分泌增多，从而引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞症状。临床出现反复发作性咳嗽、哮喘、胸闷和呼吸困难，经治疗或不经治疗而缓解。重症哮喘是指（严重的哮喘发作持续24小时以上者称为哮喘持续状态）：哮喘急性发作，经常规治疗，症状不能改善或继续恶化、或暴发性发作，短时间进入危重状态，发展为呼吸衰竭，并出现一系列并发症，危及生命的哮喘。支气管哮喘急性发作(Acute attack of bronchial asthma)是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。病情严重的，可在数小时甚至数分钟内危及生命。 症状和体征 l 常骤然发病，有气急、喘息、多痰、刺激性剧咳，粘液痰，严重吸气性呼吸困难，甚至吸气三凹症。 l 部分患者发作前，有过敏原接触史或物理因素刺激（如凉水、冷空气等），相当一部分患者有上感前驱病史。多有咳嗽、胸闷、喷嚏等先兆症状。 l 发作严重者：多被迫坐位，端坐呼吸，两手前撑，两肩耸起，额部出冷汗，口唇青紫，自觉气短，胸闷、喉头发痒、不能或不愿说话，表情痛苦，喘咳可持续数小时或数日。 l 哮喘持续状态发作时大汗淋漓，胸廓呈肺气肿表现，不但双肺听诊，可闻广泛哮喘音，在其身边便可闻及哮喘音。严重时可遮盖心音，肺泡性呼吸音减弱，严重时可以非常微弱。 l 心率增快，伴有奇脉。 l 发作严重而心率变缓，常是危险的征兆。 l 严重时可嗜睡或意识不清，可因呼吸衰竭而死亡。 l 常可引起一些合并症表现，如慢性肺气肿、肺心病、肺不张、肺部感染等。 参考文献 1. 沈洪,刘中民.急诊与灾难医学.第3版.北京:人民卫生出版社.2018. 杨学田,刘清华.临床急症重病的综合治疗.五家渠:新疆生产建设兵团出版社.2013

糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis）是指由于机体内胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是糖尿病急性合并症之一，严重威胁患者生命，死亡率为3.4%～14%，如诊断治疗及时可以逆转。常见的诱因有感染、停用胰岛素或胰岛素减量、饮食失调等。国内统计约占住院糖尿患者的14.6%。危重指标：临床表现为重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。血pH＜7.1，CO2-CP＜10mmol/L。血糖＞33.3mmol/L，伴有血浆高渗现象。出现电解质紊乱，如血钾过高或低。血尿素氮持续增高。 一、症状和体征 糖尿病酮症酸中毒的症状和体征往往发展迅速，有时在24小时内。对一些人来说，这些迹象和症状可能是患糖尿病的第一个迹象。患者可能会注意到： l 有关诱因的临床表现，如发热等。 l 烦渴。 l 尿频。 l 皮肤干燥、四肢厥冷。 l 恶心和呕吐。 l 腹痛。 l 疲乏无力。 l 气短。 l 呼气有烂苹果味。 l 意识障碍。

糖尿病高渗综合征（Diabetic hyperosmosis syndrome）又称为高渗性非酮症性糖尿病昏迷，是糖尿病急性合并症之一，是一种由极高的血糖水平引起的严重疾病。特点是血糖极高，引起高渗脱水和进行性意识障碍。没有明显的酮症酸中毒。死亡率高于酮症酸中毒。发病诱因：各种感染和应激因素，如手术、脑血管意外等；各种药物引起血糖增高（如糖皮质激素、各种利尿剂如双氢克尿噻、速尿等）；糖或钠摄入过多，如大量静脉输入葡萄糖、静脉高营养等。致死的常见原因是合并症（如急性心肌梗死、脑梗死、休克和肾衰竭等），严重电解质平衡紊乱和脑水肿等。发现治疗不及时，合并老年多器官衰竭者，仍是预后不良的主要原因。 症状和体征 血糖水平33.3 mmol/L或更高。 烦渴。 口舌干燥。 初期增加排尿。 皮肤干燥、弹性差。 发热。 嗜睡、思维混乱。 幻觉。 视力障碍。 抽搐。 昏迷。 参考文献 1. 沈洪,刘中民.急诊与灾难医学.第3版.北京:人民卫生出版社.2018. 2. 杨学田,刘清华.临床急症重病的综合治疗.五家渠:新疆生产建设兵团出版社.2013.

新型冠状病毒（COVID-19）感染的肺炎作为一种全新的传染病，该病来势凶猛，传染性强，死亡率较高，对全人类的生命与健康构成了严重威胁。基于COVID-19流行特点，疫情防控呈现常态化。国家卫生健康委连续印发更新了新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案，为一线防控疫情提供了科学指导。其中，强调了中西医结合，积极发挥中医药作用。但是，多数防疫一线的医疗卫生人员对中医药防治病毒感染的认识尚有待提高。另外，广大发热门诊就诊的患者，尤其是处于医学观察期的庞大患者群体也缺乏对中医药抗COVID-19的了解和认识。实践证明，中西医各有所长，可互为补充。本人集既往多年临床、药理和中西医结合之所学，以新近诊疗方案中所提到的推荐中药连花清瘟胶囊（颗粒）作为代表，对其药理学基础予以解读，以资参考。 1.目前，抗COVID-19治疗药物有哪些？目前，抗COVID-19无特效药物。除了对症支持治疗，目前尝试在临床使用的抗病毒药物主要包括：α-干扰素、阿比多尔、奥司他韦、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、磷酸氯喹等。根据国家卫生健康委发布的“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）”，认为新型冠状病毒感染的肺炎属于“疫戾”之气，建议在医学观察期和临床治疗期辨证施治。其中，在医学观察期推荐的中成药包括：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）,金华金华清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）。 2. 连花清瘟胶囊（颗粒）的主要组分和功效是什么？连花清瘟胶囊功能主治：清瘟解毒，宣肺泄热。用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证，症见：发热或高热，恶寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，头痛，咽干咽痛，舌偏红，苔黄或黄腻等。组分：连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、石膏、板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑、甘草，敷料淀粉。连花清瘟颗粒。组分除不含淀粉外，同丸剂。功能主治同丸剂。连花清瘟处方综合了传统医学治疗瘟疫的三大方剂：《伤寒论》的“麻杏石甘汤”，《温疫论》的大黄和《温病条辨》的银翘散，将瘟病三大名方汇成一药。 3. 连花清瘟胶囊（颗粒）的抗病毒感染的主要药理效应是什么？连花清瘟胶囊抗病毒感染药理效应主要是清热解毒和抗病毒。有荟萃研究表明，连花清瘟方剂加上西药基础治疗社区获得性肺炎能改善有效率，缩短症状缓解时间、影像转归时间，不良反应少。该药具有抗菌消炎、解热镇痛、化痰止咳和双向调节免疫的药理效应。针对COVID-19感染的肺炎，药理效应应该分为两个方面：对症治疗效应即清热解毒。对因治疗效应即抗病毒。一、关于清热解毒，该方药能够退热、止咳、祛痰，已经有诸多研究文献支持，再次不再赘述。二、关于抗病毒，目前还没有文献报道连花清瘟方剂抗新型冠状病毒的直接证据，考虑是改善症状的综合药理效应的临床疗效体现。 4. 连花清瘟胶囊（颗粒）的抗病毒感染主要药理作用及机制是什么？前文提到，连花清瘟胶囊（颗粒）组分有：连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、大黄、甘草等13味之多。以金银花为例，属于清热中药，清热解毒、凉散风热，具有解热、抗炎、抗菌等药理作用。大黄属于泻下药，性寒，泻热攻下，行瘀化积。甘草性味甘、平。功效：补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。具有抗炎、抗病毒，调节免疫等多种药理作用。麻黄也属于解表中药，性温，味辛，微苦，主要有三个方面的药理作用，发汗解表、宣肺平喘、利水消肿。具有抗炎、发汗、解热、平喘、利尿等多种药理作用。这些是该药清热解毒的药理作用机制。现代药理学研究表明，连花清瘟方剂对SARS病毒、甲型H1N1、H3N2、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒等均具有抑制作用。但对新型冠状病毒还没有见到直接的抗病毒作用相关报道。但是，有一点可以肯定，在清热解毒，调节免疫力的基础上，增加了机体的抗毒能力。以方中甘草为例，甘草中具有糖皮质激素样作用(ACTH)的化学成分为甘草次酸。甘草次酸有类似于糖皮质激素的抗毒作用但整体作用较弱，对免疫抑制作用相对较小，能够为机体抗病毒免疫应答争取时间，间接起到抗病毒的作用。另一方面，鉴于中药成分的复杂性，也不排除该方剂中含有直接抗病毒药理作用的单体成分，有待于分子药理研究深入探究。 5. 连花清瘟胶囊（颗粒）的临床使用中要注意些什么？大家知道，普通感冒的临床表现分为单纯型、胃肠型、肺炎型和中毒型。从临床表现上，COVID-19感染的肺炎在潜伏期和早期难以与普通感冒相鉴别。在中医证候上也存在相似之处。基于此，从治则治法上可以兼顾两种疾病。连花清瘟方剂清瘟解毒，宣肺泄热，用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证。临床表现主要为发热或高热，恶寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，头痛，咽干咽痛，舌偏红，苔黄或黄腻。但对于外感风寒者，此方不宜。所以，辨证施治，尤为重要。尤其是老、弱、病、残、孕、幼者。我们多数西医同道对辩证知识掌握甚少，故需谨慎用药。结语 中西医结合是我国医疗卫生工作的优势和特色。在COVID-19肆虐全球的背景下，我们伟大的祖国却能够做到有效控制疫情。究其诸多因素，也有中医药防治发挥的重要作用。无问东西，只要在实践中检验对防控疫情有帮助，我们就坚定不移地应用、科学地评价。希望上述拙见能对广大患者和同道充分认识和使用中医药抗击COVID-19感染的肺炎有所帮助，对国家防疫控疫科普工作做出应有的贡献。 绿洲杏林-清华 2020年8月11日星期二

晕厥（Syncope）是因各种原因导致一过性广泛脑供血不足引起的短暂的意识丧失状态。当大脑暂时得不到足够的血液供应，导致失去意识时，患者就会晕厥。这种意识的丧失通常是短暂的，可自行恢复，可能没有临床意义。但是，也可能存在器质性病变，可能是一种严重的疾病，以心脏疾病多见。因此，在症状和体征缓解、明确病因之前，应将意识丧失视为医疗紧急情况，尤其是在出现频繁晕倒的情况下。 一、症状和体征 1. 肌张力减弱或消失。 2. 突然跌到。 3. 恢复时间迅速、短暂。 伴随症状提示的临床意义： 1. 晕厥伴明显的自主神经功能障碍（例如面色苍白、汗出、恶心、乏力等）多见于各类血管性晕厥。 2. 晕厥伴面色苍白、发绀、呼吸困难多见于急性左心衰竭等。 3. 晕厥伴心律和心率改变多见于各型心脏疾病。 4. 晕厥伴抽搐多见于中枢神经系统疾病和心脏疾病。 5. 晕厥伴发热、水肿、杵状指多见于急慢性呼吸循环系统疾病。 6. 晕厥伴呼吸深快、手足发麻、抽搐者多见于过度通气综合征、癔症发作等。 7. 晕厥伴黑矇、心悸、出汗、乏力多见于低血糖发作。 参考文献 1. 沈洪,刘中民.急诊与灾难医学.第3版.北京:人民卫生出版社.2018. 2. 杨学田,刘清华.临床急症重病的综合治疗.五家渠:新疆生产建设兵团出版社.2013.

治疗原则：立即给予葡萄糖，定时监测血糖，查明病因，治疗原发病。 一般处理 1. 迅速平卧，以防止虚脱昏迷而跌倒引起外伤。 2. 病情轻、神志清楚者，应迅速口服糖水，一般数分钟后症状缓解。 3. 服用几块硬糖或适量的果汁。 4. 一汤匙（15ml）糖、果冻或蜂蜜。 5. 现场其他可及的甜食。 常规治疗 1. 严重低血糖昏迷时，食物有误入食管、肺内的危险，进食困难，则可将葡萄糖或白糖放在口颊与牙齿间，让其自然溶化而吸收。 2. 静脉注射50%葡萄糖液40～100ml。 3. 5%～10%葡萄糖溶液静脉滴注维持，直至患者能进食。 4. 可加用氢化可的松：100～200mg/次，静脉滴注及（或）胰高血糖素：0.5～1mg/次，肌肉注射。 参考文献 1. 沈洪,刘中民.急诊与灾难医学.第3版.北京:人民卫生出版社.2018. 2. 杨学田,刘清华.临床急症重病的综合治疗.五家渠:新疆生产建设兵团出版社.2013.