徐州医科大学附属医院内分泌科科普号

1. 预防：良好控制血糖、血脂、血压，定期筛查，加强足部护理。 2. 治疗：包括对因治疗和对症治疗 1，对因治疗： ①血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病神经病变的最重要措施。开始治疗越早，效果越明显； ②神经修复：主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺、生长因子等； ③抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如硫辛酸等； ④改善微循环：通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善糖尿病神经病变的临床症状。常用药如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等； ⑤改善代谢紊乱：通过抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管紧张素转化酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等； ⑥其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。 对症治疗：一般使用抗惊厥药、抗忧郁药、阿片类药物和辣椒素等。

桥本甲状腺炎，是一种逐年高发的自身免疫性疾病，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本病。该病发病年龄多呈年轻化，以20～40岁年轻女性多见，是儿童及青少年甲状腺肿大及获得性甲状腺功能减退症最常见的原因。今天我们就来一起学习一下桥本甲状腺炎的临床诊治。 一，临床表现 相对其它甲状腺疾病来说，桥本甲状腺炎的临床表现更为复杂，发病呈现明显的隐蔽性（压痛感不明显、甲状腺质地较硬、表面光滑等），一般发展缓慢、病程长，早期可无症状，当出现甲状腺肿时，病程平均已达2～4年。 患者常见全身乏力，许多患者没有咽喉部不适感，10%～20%患者有局部压迫感或甲状腺区的隐痛，偶尔有轻压痛。 临床表现典型的患者诊断并不困难，这类患者得到及时治疗的原因是甲状腺明显肿大，甲状腺多为双侧对称性、弥漫性肿大，峡部及锥状叶常同时增大，也可单侧性肿大。 甲状腺往往随病程发展而逐渐增大，但很少压迫颈部出现呼吸和吞咽困难。触诊时，甲状腺质地韧，表面光滑或细沙粒状，也可呈大小不等的结节状，一般与周围组织无黏连，吞咽运动时可上下移动，后期会出现甲状腺滤泡细胞破坏性的甲状腺功能低下，部分病例也可伴颈部淋巴结肿大，但质软。 二，诊断 目前对桥本甲状腺炎的诊断标准尚未统一，大概包括下列5项指标： 1、甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节； 2、TGAb、TMAb阳性； 3、血TSH升高； 4、甲状腺超声有不规则浓聚或稀疏； 5、过氯酸钾排泌试验阳性。 以上5项中有2项者可拟诊为桥本甲状腺炎，具有4项者即可确诊。一般在临床中只要具有典型桥本甲状腺炎临床表现（中年女性，甲状腺轻度肿大，质地韧），血清TGAb、TPOAb阳性即可诊断。 对临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定方能诊断；这些患者如查血清TGAb、TPOAb为显著阳性，应给予必要的影像学检查协诊，如合并甲状腺功能减退症，对诊断十分有利。必要时应以冰冻切片组织学检查确诊。 三，治疗 1、药物治疗 （1）如甲状腺功能正常，无需特殊治疗，但需要随诊。 （2）甲状腺功能减低患者应行甲状腺激素替代治疗，选用甲状腺片或左旋甲状腺素，直至维持量，达到维持剂量的指标是临床症状改善，TT3、FT3、TT4、FT4、TSH正常。 （3）桥本甲亢患者经历甲亢期、甲功正常期，甲减期和甲功正常期四个时期。一过性甲亢给β受体阻滞剂对症处理即可。 （4）糖皮质激素治疗，本病一般不使用激素治疗，对一些疼痛性慢性甲状腺炎患者甲状腺疼痛、肿大明显时，可加用泼尼松，好转后逐渐减量，用药1～2个月。 2、手术治疗 桥本甲状腺炎手术指征：患者出现甲状腺肿大，且气管食管压迫；疑有甲状腺癌者。此类患者手术完成后，需终生甲状腺激素替代治疗。 四，预防 桥本甲状腺炎是一种以自身甲状腺组织为抗原但慢性炎症性自身免疫病，并有家族聚集现象，常伴随着一些其它的自身免疫性疾病，如恶性贫血、糖尿病、肾上腺功能不全等，所以一般认为是环境因素和遗传因素共同作用的结果。环境因素的影响主要包括感染和膳食中过量的碘化物。近年来，较多的研究表明，易感基因在发病中起一定作用，所以要尽可能的避免诱发源，并保持健康作息和心理状态。 1、积极锻炼身体，提高抗病能力。 2、尽量避免头颈部X线照射，尽量不要暴露在强辐射下。 3、保持精神愉快，防止情志内伤，是预防本病的关键。 4、避免碘摄入过少或过多。 本病有自然发展为甲状腺功能减退等趋势，无论是病中还是病后都必须时刻关注甲状腺功能的各项数据，做好定期复查工作。

对于吃货来说，得了糖尿病简直是一种折磨。好吃的不能吃，好喝的不能喝。对于普通患者来说，也是极大的困扰。那是什么原因导致的糖尿病呢：1、遗传因素。2、肥胖。3、年龄。那么糖尿病患者该如何正确用药呢？ 合理用药的对策分析 糖尿病患者不能过分相信广告，更不能盲目跟风用药，因为每位糖尿病患者之间都存在差异性。医务人员对糖尿病患者服药时间、选择药物、合并用药进行详细的指导，同时加强合理和坚持用药的健康教育，使患者逐步改善饮食习惯，坚持好的生活方式。用正确的服药方法，减少并发症的发生。 选药原则 按体型选药 重量超过理想体重10%，首选双胍类或a-葡萄糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和重量下降的不良反应，对于超重或肥胖患者，可化害为利。 根据血糖波动情况选择药物 单纯餐后血糖高，而空腹和餐前不高者，首选a-糖苷酶抑制剂，用药1～2周后血糖仍高，增加a-糖苷酶抑制剂剂量。以餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高者，首选餐时血糖调节剂苯甲酸类。 糖尿病伴随其他疾病选药 对于同时患有高血脂、高血压的糖友，首先考虑双胍类、噻唑烷二酮类和a-糖苷酶抑制药；对于患有胃肠道疾病的糖友，最好不要使用双胍类和a-糖苷酶抑制药；对于慢性支气管炎、肺气肿等肺通气不良的糖友，应慎用双胍类药。 口服降糖药 口服降糖药有促胰岛素分泌类、双胍类和胰岛素增敏剂等多种，每一类药物的作用机制各不相同，但同一类药物的作用机制基本相似，所以一般不主张同一类药物合用。同类药物合用有时会导致严重低血糖。口服降糖药的作用不容低估，一旦停了降糖药，很有可能导致血糖再次升高。自行减药或停药往往就是部分糖尿病患者长时间血糖控制不理想的一个重要原因。 适时使用胰岛素 对于一些新发病，且与1型糖尿病鉴别困难的糖尿病患者，临床医师可以给予患者胰岛素。因临床医学研究表明，新发糖尿病患者早期给予胰岛素进行强化治疗的话，能够对胰岛β细胞功能起到很好的保护作用。 对无明显胰岛素抵抗或高胰岛素血症的初期轻型糖尿病患者，可采取早期胰岛素治疗。

2017年1月，美国《甲状腺》杂志刊登了美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）、欧洲甲状腺协会、美国妇产科医师学会以及美国母胎医学会共同发布的《2017年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》。其中，对于妊娠期亚临床甲减的诊断标准，做了较大范围的更新。 一、2017ATA：分层诊治，一图读懂 在最新ATA推出的指南中，最大的更新点之一就是：妊娠早期亚临床甲减TSH上限不再是绝对值2.5mIU/L，而是选择了妊娠特异性的参考范围上限为上限值，并建议若无法获得本单位参考范围，可选择4.0mIU/l作为妊娠期TSH上限值。 对于妊娠期亚临床甲减的治疗策略，建议根据TSH水平和TPOAb结果分层后进行针对性的干预： 1、 TSH＞10 mIU/l时，不论TPOAb抗体是不是阳性，都要进行治疗。 2、 TSH大于妊娠特异性的参考范围上限，小于10 mIU/l，根据TPOAb结果进行判断：如果是阳性，必须治疗；如果TPOAb抗体阴性，可以考虑治疗。 3、 TSH＞2.5mIU/l，但是小于妊娠特异性的参考范围上限，要参考TPOAb的水平：TPOAb若为阳性，考虑治疗；TPOAb阴性，不治疗。 二、国内指南即将更新，3大亮点提前看！ 2012年，中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。作为内分泌学分会副主任委员、甲状腺组组长，单教授透露该指南即将进行更新，在妊娠期亚临床甲减领域可能会有以下3大更新点： 首先，与2017ATA指南一样，既往妊娠期TSH 2.5mIU/L这一上限值会被新指南摒弃。2005年国内刚刚开始启动有关妊娠期甲状腺疾病的研究，后来随着我国相关领域积累的数据越来越多，单教授等发现中国人不适合2.5 mIU/l作为妊娠期亚临床甲减的诊断的上限值：“我们也很高兴看到，今年ATA指南中已经不再将TSH 2.5 mIU/l作为妊娠期亚临床甲减的诊断切点。” 那么，ATA指南中建议的4.0mIU/l作为诊断妊娠期亚临床甲减的标准是否适合中国人群？单教授表示，我们还需对目前现有的数据进行再分析。 第二，有关亚临床甲减的治疗问题。以前，我国指南都是跟着国外走，对于TSH＞2.5mIU/l，TPO抗体阳性是需要治疗的。 目前，ATA最新指南做了详细的分层，单教授认为该分层有循证医学证据的支持，我们可以作为参考，但她认为，ATA做的推荐还是有一些不全面的地方，比如没有参考既往的不良妊娠结局： “现在流产和生二胎的人越来越多，我认为我们要修订指南的话，还要参考既往是否存在不良妊娠结局这样一个条件，再根据TPO抗体是否为阳性，以及TSH的水平，综合这三个因素做一个综合的评估。” 比如，在ATA指南中认为，患者TSH介于2.5mIU/l和妊娠期上限值之间者，TPO抗体阴性可以不治疗。但是，如果这些人群中，既往存在不良妊娠结局，比如早产、流产，循证医学证据表明也需要进行LT4的治疗，并且可以改善妊娠不良结局。“因此，如果我们自己再修订指南的话，这些方面肯定会有一些自己推荐的建议。” 单教授说。 第三，有关ATA指南中提到的妊娠妇女碘营养的问题也值得商榷。ATA指南通过尿碘浓度来判断孕妇体内碘元素缺乏或过量。但是，根据单教授等人的研究发现，妊娠妇女采用尿碘浓度来评估碘营养状况是不准确的，应该用尿肌酐做一个校正。所以，如果修订我国指南，可能会建议采用尿碘与尿肌酐的比值来评估孕妇碘营养状况。 三：妊娠期妇女，普查甲状腺疾病很有必要 妊娠期妇女该不该常规筛查甲状腺功能？目前国际上尚有争议，欧洲、美国、印度等国家对妊娠期甲状腺疾病的筛查所针对的人群均有所不同。 以美国甲状腺疾病指南为例，美国指南建议应该对存在妊娠期甲状腺疾病高危因素的人群进行筛查。这些高危人群特征共14条，主要包括年龄＞30岁、既往有甲状腺疾病家族史和既往史、有自身免疫性疾病的家族史或既往史、既往存在早产、流产等不良妊娠结局者、BMI大于40kg/m2者、多次妊娠等。 单教授认为，对所有的妊娠妇女筛查或普查甲状腺疾病，总体而言利大于弊。具体的出发点包括： 1、妊娠期甲状腺疾病有没有害处？众所周知，临床型甲状腺疾病，诸如临床甲亢、临床甲减肯定是有害无利的。至于亚临床甲亢，可能对妊娠结局和后代智力没有影响。但是妊娠期的亚临床甲减，包括TSH＞2.5mIU/l，目前已有明确证据表明会增加妊娠不良结局诸如流产、早产等风险，还有可能对后代智力造成影响。 2、对于亚临床甲减的妊娠妇女，给予药物治疗干预后能否改善不良妊娠结局和智力？单教授坦言，这个方面目前存在争议，但从目前的研究结果来看，干预的时间早可能会带来有利的影响。 3、有没有良好的筛查手段？目前，TSH筛查的指标很稳定，方法也很敏感，因此筛查手段没有问题。 4、效益成本比高吗？已经有国外分析证明，普遍筛查存在很高的效益成本比。另外，采用干预药物LT4对亚临床甲减进行干预，既简单、又便宜，且副作用少，是妊娠期A类药物。 综上所述，对妊娠期妇女进行普遍甲状腺功能筛查的条件是具备的，唯独有争议的一点是干预之后是否能带来益处，还需要证据证明。但是就我国国内的指南来说，我们还是建议进行普遍筛查。 值得注意的是，随着二胎政策的开放以及高龄产妇的增加，有复发性流产既往史的患者及正在进行试管婴儿的妇女一定要考虑筛查甲状腺功能。现在已经有研究证实，做试管婴儿的人群，如果TSH＞2.5 mIU/l，其流产风险明显增加，如果给予LT4治疗后，可以明显降低其流产的风险，而且显著增加其活胎出生率。 “所以，我们对于这两个特殊人群要及时筛查甲状腺功能和抗体，这是最受益的两类人群。”单教授说。 四、妊娠期甲状腺疾病的筛查时间越早越好 目前在国内，大家对优生优育的理念比较强，妇女在家很早就可以通过试纸检测出是否怀孕，这也就具备了早孕期筛查的条件。所以，对于拟妊娠的女性，在备孕期间，一旦发现自己怀孕了，都应该去做甲状腺功能的检测，包括TSH、T4、TPO抗体，这样才能更早的发现妊娠期甲状腺疾病。 具体的筛查时间建议在怀孕8周之前进行。因为在妊娠8周之前给予起始干预治疗是可以改善妊娠不良结局和后代智力发育的。如果在12周之后给予干预，目前国内外得到的结果都是阴性的，也就是药物干预不能再改善妊娠不良结局和子代智力发育。综上所述，妇女进行妊娠期甲状腺疾病筛查的较适宜时间为妊娠8周之前或怀孕前。 那么，如果由于经济的限制，只能查一个指标怎么办？单教授回答了记者的疑问：“这种情况下，我们首推TSH。如果经济上允许再加一个指标的话，推荐TSH加TPOAb同时筛查。” 目前已经证实，单纯的TPOAb阳性就可以导致不良妊娠结局的发生，特别是流产、早产。根据单教授等人的研究，如果TPOAb抗体阳性，TSH在正常妊娠推荐的范围之内，那么流产的发生风险差不多会提高3倍。根据国外的文献进行荟萃分析的结果，单纯的TPOAb阳性增加早产或流产的风险约在2~3倍。所以说单纯的TPOAb抗体阳性，也需要进行干预治疗。

第一类 含嘌呤高的食物 (每100g食物含嘌呤100——1000mg)尿酸已高的不吃。 动物内脏(含肝、肾、胰、心、脑)、鸡鸭肝肠、肉汁、鸡汤、鲢鱼、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、草虾、乌鱼、带鱼、干贝、虾膏、蟹黄、淡菜、鹅、黄豆、芦笋、香菇、发芽豆类、 第二类 含嘌呤中等的食物(每100g食物含嘌呤75——100mg) 少吃。 鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、贝壳类、乌贼（鱿鱼）、螃蟹、鳗鱼及鳝鱼 猪肉、牛肉、羊肉、兔肉、鹿肉、鸭肉、鸽子肉、鹌鹑肉、野鸡肉、火鸡肉 扁豆、海带、绿豆、豌豆、花生、腰果、银耳 第三类 含嘌呤较少的食品(每100g食物含嘌呤

甲亢时甲状腺激素分泌过多，促进脂肪、蛋白质等营养物质代谢，加速氧化。机体产热与散热明显增多，基础代谢率异常增高，所以每天必须增加能量，才能纠正体内的能量消耗。基于以上原因，甲亢病人的饮食必须注意高热量、高蛋白、高维生素及补充钙、磷、钾、锌、镁等，以纠正因代谢亢进而引起的消耗。改善全身状况。饮食原则是宜进清淡含维生素高的蔬菜、水果及营养丰富的瘦肉、鸡肉、鸡蛋、淡水鱼等，同时应予以养阴生津之物，如银耳、香菇、淡菜、燕窝等。此外，饮食有节、避免暴饮暴食、注意饮食卫生，对甲亢病人来说也是十分重要的。 三高一禁一适量：指高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌碘饮食，适量补充钙、磷等。 1) 增加热量供应：每日进食的热量，男性至少2400千卡，女性至少2000千卡。 2) 保证蛋白质供给：每日每千克体重供应蛋白质15克，但应限制动物性蛋白。 3) 注意维生素供给：宜供给丰富的多种维生素，因高代谢消耗能量而消耗大量的酶，多种水溶性维生素缺乏，尤其是B族维生素、维生素D是保证钙、磷吸收的主要维生素，应保证供给，同时补充维生素A和维生素C。 4) 适当钙、磷供给：为预防骨质疏松、病理性骨折应适量增加钙、磷的供给尤其是对症状长期不能得到控制的患者和老年人。 忌碘食物和药物：碘是合成甲状腺激素的原料，甲状腺内有大量碘存在，甲状腺激素加速合成，因而碘可诱发甲亢可使甲亢症状加剧，所以应忌用含碘的食物和碘的药物。 (1) 忌用含碘食物，少食鱼、虾、贝壳类海产品，禁食海带、海蜇、苔条、淡菜、紫菜、发菜等海产品，加碘食盐等。外食者，可以把菜先用汤洗一洗再吃，减少盐分。 (2) 中药：海藻、昆布、黄药子、夏枯草、丹参、元参、香附、浙贝等也属忌用。 (3)少吃辛辣食物：如辣椒、花椒、桂皮、生葱、姜、胡椒、生蒜等。 (4)尽量不吸烟，不饮酒，少喝浓茶，咖啡。 (4)甲亢患者还应慎用碘酒，含碘喉片，含碘造影剂等药物。 (5)不食用可能会使甲状腺肿大的食物：包心菜、香菜、花生、豆子、马铃薯。