赖睿佳医生的科普号

金樽清酒斗十千，玉盘珍羞直万钱。停杯投箸不能食，拔剑四顾心茫然。欲渡黄河冰塞川，将登太行雪满山。闲来垂钓碧溪上，忽复乘舟梦日边。行路难！行路难！多歧路，今安在？长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。李白《行路难》其一1、陈志勇医生借用一首古诗，来形容一位医者陈志勇。时光荏苒，新一代医者的成长已经发生了非常大的改变，想吾辈当年，考进医学院即成为未来的“国家干部”，而在校时只须一心学习，教学内容也主要教授治病救人的本领，现如今的医学生，医学院毕业后，还有漫漫长路等着你，你必须继续读硕士、博士才有可能叩开医学圣殿的大门，而一旦进入临床，你还要完成规培，等到这一路都走完，你已经不再少年。从前当医生很简单，只要求医术好，而现在，你单单学会治病可能很难成为一位好医生，因为你若是没有科研、课题、职称等，基本上升不到当一个好医生的平台，空有抱负，但理想阳光照不进现实。陈志勇就是走完了前面的九九八十一道弯，成为一名神经外科大夫。而陈志勇，一切都是以专业内的最高标准要求自己，作为广州有名的神经外科专家陈善成教授的关门弟子，陈志勇进入神经外科专科已经近20年，日复一日的刻苦钻研，孜孜不倦的学习技术，力求将医术提高到极致，为了对标国内技术的最高标准，2012年陈志勇到了神经外科的“黄埔军校”北京天坛医院的神外学院学习，师从张俊廷、吴震等神外大咖，学成后，又考取了中山一附院著名的王海军教授的博士生，通过几个阶段“打怪升级”，一个能基本满足大多数患者需要的提壶济世者已经初步成型，从曾经的弱冠少年，到如今的羽扇纶巾，陈志勇完成了华丽的蜕变。2、组建垂体瘤团队     去年年底，暨南大学附属第一医院拟成立几个单病种中心，陈志勇被任命为“垂体瘤中心”主任。团队以二十多年从事垂体瘤单病种治疗的技术和经验及良好的社会口碑为基础，整合神经外科，内分泌科及其他相关科室资源，以MDT（Multi-DisciplinaryTreatment多学科会诊）理念为基础，力求给垂体瘤患者提供最优质的治疗。说到暨大附一院的垂体瘤疾病治疗，从2003年科里一位老医生尝试吃螃蟹建立了国内第一个单病种“垂体瘤在线”网站，二十多年来坚持追求高标准的治疗技术，从唇下-蝶窦，到单鼻孔-蝶窦，再到内镜单鼻孔入路经蝶手术，年垂体瘤手术量稳定在一百多例，在手术量、手术质量、手术安全性，尽管不是“遥遥领先”，却也是这领域的技术开拓者和执着的探索者。陈志勇一直是这个团队不可或缺的一员，特别是神经内镜垂体瘤手术时代，陈志勇已经独立完成了近千例垂体瘤手术，手术技术已经非常熟练。科研方面，陈志勇从2014年开始致力于垂体生长激素腺瘤发病机制和生长激素所致全身多个腺体病变的机制研究，取得一定成果，包括在neture子刊等重要国际期刊上发表自己的研究成果。如今，“天降大任于斯人也”，陈志勇已经做好了作为“带头大哥”率领团队继续前进的准备，目前团队的主要成员内分泌科卢筱华教授，神经外科的吴柏霖医生，郭晓瑜医生及相关医护人员，各个都在自己的领域有着很深的造诣，老夫我也有幸成为陈志勇团队的一员，必将穷尽自己平生的经验，争取为垂体瘤患者的治疗，添砖加瓦。                                                                                   3、垂体瘤治疗现状垂体瘤，曾经出现在我们这一代医学院教科书里的内科学章节，三十多年来逐渐转化成一个外科性疾病，得益于科学应用技术的发展，外科技术特别是显微外科技术、神经内镜技术的发展，使疾病治疗方法和策略也改天换地。但作为一名长期从事垂体瘤治疗的“老兵”，我认为，从老百姓的角度，依然有必要科普一些认识：A垂体瘤不难做难做好，随着技术的开放和普及，会做垂体瘤的医生也越来越多，但这并没有改变垂体瘤中心的技术特长优势，那种“我能做”“我敢做”“我们也有做”的医生，其技术可能可以应付一些简单的病例，但复杂的、有技术含量的病例，有安全和质量要求的病人，一定要到高级别，有丰富经验和技术积累的医院就诊，这就像马斯克能发射火箭，朝鲜也能，道理是一样的。B一些以某些器械和操作技术为特点的单位和医生，比如宣称使用神经内镜，使用神经导航技术，也不是真正的垂体瘤医生，他们仅仅是将垂体瘤作为众多神经外科疾病的一种对待而已，而垂体瘤的特殊性和复杂性，往往使它需要拥有的技术要求更加苛刻和全面。C“暨南大学附属第一医院垂体瘤诊疗中心”就是一个围绕垂体瘤疾病深耕细作，深入研究，力求给垂体瘤患者提供一个更高的治疗选择的单位，特别在复杂性、难治性、垂体微腺瘤、垂体危像、多种手术后并发症处理、垂体疑难病例等领域，有着更多的治疗心得。4、为了垂体瘤患者“雄关漫道真如铁而今迈步从头越”，祝福陈志勇和他的垂体瘤团队，一切才刚刚开始。

垂体瘤手术，是垂体瘤治疗中的核心，为何垂体瘤的治疗会在这20多年中逐渐的由内科病转变成外科病，就是得益于科学技术的进步，而西医学就是一门应用科学，科技导致了垂体瘤手术治疗技术的进步，而且是巨大的进步。这分两个方面论述：1、 手术方式的进步。手术在上世纪90年代，还是基本是以开颅切除为主流，上世纪90年代我在天坛医院学习的时候，张伟大夫主刀了一组200+例“经蝶入路手术”，是当时国内最大的一组病例。等到本世纪初，垂体瘤手术在“磨磨蹭蹭”中来到了开颅和经蝶入路共存的时代，而经蝶手术都是采用“经唇下-鼻中隔-蝶窦入路”，此时经“经单鼻孔-蝶窦入路”在先行者专家中悄悄的获得进展，并逐渐取代了经唇下入路。时间大约来到5-8年前吧，颅底内镜技术的应用使得“经内镜单鼻孔-蝶窦入路手术”逐渐成为主流，并在大的垂体瘤中心成为“标配”，我们单位也在3年前全部更新了原来轻车熟路的显微镜技术，改成全神经内镜手术。南昌大学的洪涛教授就公开说过：“现在已经是垂体瘤直视下手术的时代了”，的确，显微镜“盲掏”操作已经落后于时代，神经外科医生并不能给自己使用落后的技术找任何借口。2、 手术治疗的普及。另一个明显的变化就是，垂体瘤经蝶手术已经进入了普及时代，以前只有少部分医生掌握的技术，现在已经得到广大医生的使用，表现在更多的单位可以独立完成经蝶垂体瘤手术。但这也带出了新的问题：技术门槛降低之后，还能不能保证垂体瘤手术的质量？情况是令人忧虑的，曾经存在有一个“美国标准”，就是美国医生认为，一个垂体瘤医生至少要每一年完成8例以上的手术，若能每年完成20例以上者则可以达到“熟练”。但国内真的能够保证每年做20例以上垂体瘤手术的大夫据我了解的并不多，这给患者的治疗安全带来隐患。另一个潜在的风险，在手术量不足的情况下，内镜直视下手术伸延了照明和观察路程，并直接导致器械操作触及风险更高的部位比如海绵窦和颈内动脉、颈内动脉分支等重要结构，而顶级专家在视频演示常常有“高难度操作”，但没有同时提示高风险“谨慎模仿”，这让本来没有技术条件积累的模仿者见样学样，从而使患者承受了更高的风险。我就知道本市某单位一例经蝶手术在“掏”海绵窦内瘤子时导致大出血，20来岁年轻患者在ICU植物状态几个月后死亡的医疗事故。这对于本来是一个良性病灶，手术却让患者付出珍贵的生命代价来说殊为可惜。除了新问题，旧问题也是依然起作用的，就是垂体瘤的治疗，手术仅仅是其中一个环节，之所以有别于颅内其它肿瘤，也源于垂体瘤内分泌性质的复杂性，你将瘤子做好了也只是走了一半路，在围绕垂体瘤内分泌属性方面也是有相当多的功夫要下的。相比于刚刚开展和刚刚学会做垂体瘤的单位，我们是“深耕细作”垂体瘤二十多年的“老字号”单位，我们相信患者自己会做出正确的选择的。

某一天的我们科室例行的术前讨论，突然有医生发问：“这个微腺瘤的治疗，是手术好还是伽马刀好？”对垂体瘤医生来说，感觉这好像不是一个问题，但连身边见惯我们收治垂体瘤的同行大夫都这样发问，说明这还真是一个的问题，没有医学知识的老百姓就更不懂得选择了。该如何回答这个问题?手术治疗是开刀切除肿瘤，肿瘤在直视下被器械切除，就我了解的行业状态，微腺瘤被切除干净的概率，在有经验的垂体瘤大夫操作下，激素（术后正常）根治率大约在80%左右。先谈谈垂体微腺瘤的进展，大约20年前垂体瘤单病种迅速得到业界的重视和研究，利用网络和组建行业学会，加上器械的进步等，垂体瘤的手术术式得到快速的转变和发展，主要变现在1，经蝶入路手术逐渐取缔了开颅入路手术。而经蝶入路本身也经历了“唇下-经鼻中隔-蝶窦入路”到“经单鼻孔-蝶窦入路”的演变过程。2，神经内镜经蝶入路，逐渐代替了显微镜经蝶入路。第一种是手术路径的探索的改进，第二种却是器械逼迫技术的进步。至此，垂体瘤外科治疗进入一个全新的阶段，老百姓理解的医生做手术看着显微镜变成了医生做手术看着显示屏，手术大夫的手术习惯也大为改变，相应调整的也有掌握新技术的年轻一代大夫淘汰老专家的新老交替过程。垂体瘤的诊断技术也在悄然发生改变，这里仅讲微腺瘤的诊断，三大主要类型的垂体瘤PRL，GH，ACTH都有各自的微腺瘤，这里也仅举泌乳素腺瘤（PRL）的诊断，一般我们将肉眼难以绝对识别的小瘤子“疑似垂体微腺瘤”的存在，就是患者和医生都不能凭影像就确定你有没有垂体瘤，这时候需要结合临床，特别是生化指标来佐证，达到确诊。确诊之后才是考虑治疗方案，包括手术治疗。因为连诊断都这么难了，所以在许多神经外科眼里，垂体微腺瘤做手术就是“开玩笑”，但这恰恰证明他并没有在微腺瘤这一块领域进行“补课”。我们科室这一块可以算是“强项”，因为进入和研究得早和病例多，我们至今做的微腺瘤手术100%获得病理结果，也突破了比如“包膜识别”，“包膜分离技术”等，而且目前我们也是采用全内镜做垂体瘤的单位，内镜技术已经到了熟练和多病种手术应用的阶段。伽马刀并不是真的“刀”，它是一种放射治疗，可以定义为“精确的放射治疗”，但本质还是依照影像学的引导，让射线照射肿瘤，在一定程度上“接近”刀的效果。受制于放射的特性，瘤子是被射杀并不是射掉，就是“尸体”还在那的，而且，瘤子的影像学识别绝对不是眼睛直接看到瘤子的识别，由于影像效果和操作者的水平等，很多情况并不能真确判定瘤子的边界，甚至是不是瘤子，因为这种治疗直接拿不到瘤子的肿瘤组织，于是就没有可能获得病理结果，有点“蒙”。就算是瘤子好识别，也有边缘设计的问题，你要避免射线误杀正常的垂体和肿瘤周围结构，早期就有很多的病人在伽马刀治疗若干年后，出现严重的“垂体功能低下综合征（俗称低功）”，出现这样的后果也很严重的，甚至比微腺瘤的影响严重很多。而手术治疗就基本没有这种潜在的危险（概率非常低）。但开刀手术也有比不上伽马刀的地方：意外的概率高于伽马刀，有手术刀难以到达的“地方”，治疗过程复杂并且有一个相对长的住院过程，费用也明显高很多。那么，什么情况下“垂体微腺瘤”不应该做手术呢？因为微腺瘤通常是通过内分泌异常影响身体，一般在生育年龄女性，月经不调或闭经影响生育，男性性功能障碍。GH，ACTH异常严重影响健康，这种情况可以积极考虑接受手术治疗。因为带有手术风险，没有生育任务的妇女，月经不正常对身体影响不大，可以接受保守治疗，或者伽马刀治疗。

垂体生长激素（GH）腺瘤就医指南（患者篇）2020-3-4当你怀疑自己患有“肢端肥大症（垂体生长激素腺瘤）”时，建议如下：1、 上搜索引擎搜索“肢端肥大症”或“生长激素腺瘤”，了解此疾病概况。2、 找当地三甲医院的神经外科，内分泌科就诊，以神经外科为佳，因为此病如今已经逐渐由传统的内科病变成了外科病。3、 确诊或排除：医生会安排你做相关的检查，必须做的是：核磁共振（平扫＋动态增强），抽血查GH（生长激素），有条件的话会查IGF-1（胰岛素样生长因子），检查结果汇总后，医生会初步给你确诊或排除。4、 若是初步确诊为“肢端肥大症（生长激素腺瘤）”，接下来是找治疗医生：一般是打听口碑较好的垂体瘤医生，或者垂体瘤专业治疗单位，但以选医生优先，因为就算一个神经外科实力较强的医院，也不一定拥有治疗垂体瘤水平很高的医生。5、 “微创手术”：是一个手术概念，但几乎所有有经验的垂体瘤大夫都有极强的微创概念，你选好大夫就信任大夫的治疗方案。6、 “经蝶入路手术”：如今95%的垂体瘤手术入路基本是“经鼻-蝶窦入路”，特殊情况如肿瘤形态特别大等才会考虑开颅手术，在有经验的垂体瘤治疗单位，神经内镜已经基本取代了手术显微镜。7、 谨慎选择“白老鼠大夫”，那些热衷于开展各种各样新手术的专家。8、 术后：主刀大夫会安排你定期复查，对应影像学和生化指标评估治疗效果。若你判断自己的效果不满意，请及早咨询其他有经验的大夫。9、 伽马刀：不要轻易接受伽马刀治疗。因为垂体瘤治疗国家指引首先推荐手术治疗，而且放射治疗的建议也应该由高级别医院的神经外科大夫给出，社区或基层医院直接介绍去做伽马刀请慎重接受。但伽马刀在某些身体条件不适合手术或手术后有残留的病人，仍然不失为一种有效的垂体瘤辅助治疗手段。10、 内科治疗：建议不要首选在内分泌科接受非手术治疗，目前治疗肢端肥大症的药物，价格昂贵，且疗效并不可靠。 附言（2016-10-28）：“垂体生长激素腺瘤，肢端肥大症（肢大），巨人症”，这些疾病20年前是出现在医学院的课本《内科学》内分泌疾病章节的，而在后来，医学技术的发展让这类疾病逐渐的偏向于成为外科疾病，或者外科为主的疾病。如今，治疗垂体生长激素腺瘤疾病基本上是外科手段为主，内科内分泌专科和其它相关科室为辅局面。在指南、专家共识满天飞的时代，我有必要凑这个热闹吗？但复杂的专家版“指南”患者很难看懂，经过反复扪心自问，我说服了自己：就当成自己多年从事垂体瘤治疗的心得提供给患者参考吧。

从前，垂体瘤手术和内镜手术，仅仅是个技术交叉，但如今，这两个技术已经紧密的联系在一块了。“新技术淘汰老专家”，是学术界的至理名言，医学是一门应用科学，在学习新技术方面，我们不该落后，条件不足，我们可以创造，但我们不能在技术发展上掉队。通过多方努力，我们在应用全内镜垂体瘤手术方面迅速跟上，病人体位、鼻腔准备、鼻腔通道保护、镜子和其它器械的配合、单鼻孔和双鼻孔、冲水，因为有前期很扎实的垂体瘤手术基础，我们在很短时间内，就实现了从显微镜到神经内镜的无缝过度，完成了几十例的的病例，而且确保了所有病例手术质量均不差于使用显微镜病例，通过对比，我们也总结出来内镜手术和显微镜手术的差别，逐渐摸索出一些内镜操作的经验，正如洪涛教授所讲“内镜最适合垂体瘤手术”，徐广明教授说的“内镜的优点就是你直接看到瘤子切除干净了没有，这个是显微镜做不到的”，我们在实践中验证了这些先行者的经验总结。曾经，国内做垂体瘤手术最多的上海华山医院李士其教授说过：“垂体瘤手术，就是手感手感手感”，现在这句话没有过时，但手感加直视下，我们的垂体瘤手术更加是如虎添翼，这对垂体瘤患者绝对是个福音。

近期，我注意到一个冠名为“垂体瘤高峰论坛”的学术会议通知，一看内容：1、垂体瘤内容的题目只占少数；2、“专家”也绝大多数不是垂体瘤专家；3、 “专家”中也绝大多数远远够不着“高峰”。微信有很多的群，很多的专业群，近期“最火”的群非神经内镜群莫属了，而次热门也应该属于“垂体瘤”群，因为里头也离不开神经内镜的火。我在我的原创文章里头发表了我对内镜的看法，这个文章是2015-02-01 15:33写的，我重读这篇文章，自己认为文中的观点并没有过时，而且还是颇为客观。如今3年整过去了，神经内镜依然火热，火热到学术会议好像非内镜手术不好意思拿出来一样，我要说一声：应该更客观的看待神经内镜的作用，优点和局限！我认为：体会了神经内镜的好处之后，它的不足也是很明显的，主要表现在通道性、深部性、和方向性，而脑子结构主要还是一个实质性器官性质不会改变的，这使得内镜的使用有了局限性。有些专家的确开展神经内镜非常好，展示的东西也很震撼，但不得不承认的是，搞来搞去也就是鼻通道入路和扩大入路，开放海绵窦等几招，而且任谁“推广”也都“漠视”这样的推广有可能带来的隐患，这种隐患就是盲目跟进的单位有更多的并不具备学习和开展这种技术的条件，比如基础神经外科技术不足和配套设备不足，而且内镜操作并发症一旦出现就束手无策，患者将承担更大的风险等。另外，推广者也有意无意的淡化或者回避谈及内镜入路可能带来的问题。最后，这种内镜热的背后有多少器械厂商的推手和渔利目的也颇为可疑。这可能是国内学术界的现状缩影。我从几个方面展开：A、内镜医生不等于垂体瘤医生神经内镜，其实出现在临床上已经多年，并不是近年才出现的新设备新技术，突然间就被“发现了新大陆”般推崇，很多使用者只选它的优点说事，而避而不谈它的客观极限性。内镜提供了一个贴近照明和术野多角度观察的条件改善，但也同时存在着很多制约因素，比如单手操作，比如鼻腔通道狭小器械占位等，深部镜端血液污染镜头，向中线两侧生长较多（大于4厘米）的病灶处理困难，看得见动不着，出现大出血等意外控制困难等。B、会做垂体瘤手术不等于是“垂体瘤医生”我了解到国内有一些神经外科大夫神经内镜技术的确很超群，比如南大一附院的洪涛教授等，有些神经内镜大夫本身也是有垂体瘤疾病治疗的很深造诣，但兼顾两者的就凤毛麟角了，华山医院的王镛非，山东省立医院的徐广明等是其中佼佼者。但这些高手确实是很少的。C、很多患者是在专业外“好心人”的推荐下筛选医生的除了真正的垂体瘤大夫，还有一些“研究”垂体瘤但其实并不精通的，还有一些非专业人士，通过彼此沟通形式，推荐医生给其他患者，出发点都是好的，也有最终让患者的选择“所托非人”，最后获得并不理想的效果。1、究竟有没有“垂体瘤医生”？由于垂体瘤在颅内肿瘤中的生长位置独特性和生物学行为独特性，它让普通神经外科大夫必须分出特殊精力研究它。所以一个普通的神经外科高手不一定就是垂体瘤治疗的高手。这里，“垂体瘤医生”就必须要产生了。的确，以前没有，但现在必须也可以有。以前不也没有乳腺外科吗？没有甲状腺外科吗？随着垂体瘤研究专业化的进展，我认为现在启用“垂体瘤医生”称呼条件已经成熟，所谓“垂体瘤医生”，顾名思义，就是以垂体瘤为相对独立的研究对象，围绕垂体瘤做了有针对性的长期研究，积累了相当数量的病例，形成了相对成熟的诊断和治疗技术的医生。尽管现在还没有垂体瘤的基地培训和国家认证，但从近年各种各类的会议、专题、协作组、专业刊物和专业网站，甚至垂体瘤单病病友会，它独特的研究已经告别了普通神经外科领域，走上了越来越独立的研究之路。“垂体瘤外科”呼之欲出！2、垂体瘤手术，是垂体瘤医生的立身之本一个自称为垂体瘤医生的人，垂体瘤手术是立身之本，之前可以有纯内科医生自称是垂体瘤医生，但显然，现在这样的医生已经有些苍白，去年在北京召开的《2017北京垂体腺瘤国际学术大会》，大家看到大会正副主席清一色都是神经外科大夫，而被大会邀请做主旨发言的 12位外国专家有11位是神经外科大夫和一位内分泌科医生。这也一个侧面看到：外科和手术的确是目前垂体瘤治疗的主要手段。所以，熟练掌握垂体瘤手术技术，是一个垂体瘤大夫的重中之重！有关垂体瘤手术，我在《垂体瘤手术，一个老得“发霉”的话题》一文中有专门的论述，这里仅探讨最近的热点，就是各种各样的会议出现的垂体瘤手术，热点中的热点是，内镜垂体瘤手术。相比于显微镜手术，内镜手术的核心是内镜代替了显微镜，这使得术中照明得以大大改善，广角视野，抵近观察对操作目标的显示有明显的改善，对肿瘤的更彻底切除提供了更有利的条件。但这些都不足于取缔传统显微镜的操作。从患者的角度，我依然认为你只要找到技术过硬的垂体瘤大夫，最终医生使用显微镜还是内镜或者其它设备，那是医生自己根据肿瘤特点和自己的熟练性的选择，并不需要患者自己筛选，更不会因为使了内镜就一定是高手，而使用显微镜就是落后。3、做一个“垂体瘤医生”他必须是有牢靠的神经外科临床基础，他必须有过硬的神经外科非经蝶手术的过硬的基本功，他必须有长期大量的和垂体瘤打交道的过程，并在这个过程中积累了：垂体内分泌内科基础，鞍区影像学的基本功特别是各种垂体瘤相关占位的鉴别诊断图片基本功，有比普通神经外科能将垂体瘤切除更安全更彻底的功力。他必须比普通神经外科大夫更能处理鞍区-下丘脑受损的一系列并发症的能力，包括尿崩、底功、低钠、电解质紊乱、中枢性发热、脑脊液漏、鞍底修补重建。。。。。。的能力。他必须有能够处理难治性垂体瘤的综合方案。他必须能“擦屁股”的能力，就是在垂体瘤患者在它处经历了不恰当治疗后的协助他治疗修正的能力。说到底，一个垂体瘤医生就是一位在长期的垂体瘤治疗中积累了有足够强大的能力和经验给垂体瘤患者提供一站式的治疗的医生。而且，他还必须是一个充分了解垂体瘤业界动态，不断更新自己的垂体瘤专业知识，充分了解垂体瘤治疗新技术新进展，了解最顶尖同行的真实业务能力。他必须是能够竭尽全力给垂体瘤患者提供帮助，尽可能利用更多的手段在更大范围给患者提供帮助，尽可能消除功利心的普通人。就这些要求和标准而言，目前我自己还仅仅是一位将这个要求作为自己追求目标的医生。

近年来看到不少同行在利用各种各样的传播手段传播渠道，微信、报纸、平面媒体，宣告自己或自己单位成功做了垂体瘤手术，或者用新的仪器比如内窥镜做了垂体瘤手术，突然有感“百年老店和创新菜式”这一话题。创新菜式，通过各种媒体，立体推广，一切看起来是多么的熟悉。是的，但凡创业，都是这些个套路，慢慢的，当你完成了一定的积累，你就进入品牌维护和品牌运作，你看看可口可乐需不需要强调自己的可乐如何口味不同凡响？对比我们的垂体瘤治疗，我们已经逐渐告别了宣传“创新菜式”的阶段，我有关注在做“创新菜式”的各类宣传，但我们也并没有什么老本可吃，更远没达到“百年老店”的地步。接下来，我给自己定下的小目标是：1、继续力保垂体瘤手术安全指标，就是消灭死亡率和消灭重大事故率。2、给垂体瘤患者越来越有质量的治疗效果，就是全切率、激素正常率、良好控制率。精益求精，不断努力，为自己加油！

本期专家 暨南大学附属第一医院 神经外科 赖睿佳记 者 蔡卫杨通讯员 张灿城诊室故事： 不遗余力 为生命导航作为一个整天要忙于手术、查房的医生，高强度的工作可以说让很多同在一条战线的医生都无暇顾及他事。但是，这对于赖睿佳来说，好像自己所做的远远不够。精力旺盛的他不遗余力，创立了全国首家神经外科单病种网站——垂体瘤在线（www.pituitary120.com），初期在谷歌的关键词搜索更是排在第一位。运营良好的网站也为很多不知何处就医的垂体瘤患者提供了良好的指导，扫清了很多的困难，让就医就诊的道路更加明朗。“拜网络所赐，我倾听到了解到最广泛的患者的声音，我了解到了可以认为是最多的其他垂体瘤专家的治疗病例的优点和缺陷，这样的信息在以前传统的医疗过程中是无法取得的。又通过亲临国内几个顶尖水平单位的观摩手术，使我们有机会将自己对比全国其他高水平的垂体瘤治疗单位，从中提高和定位自己的技术，使自己的治疗手段保持在先进位置。我为病人提供了导航，病人也为我提供了更好的航路。”赖睿佳说道。病案分析： 尽力为生命延续奇迹两岁的小彬彬是一位室管膜瘤病人，脑内长了一个直径达10厘米、大如小拳头的巨瘤。2008年，在当地求医无望的情况下一度想放弃治疗，2009年5月，一家人来到暨南大学附属第一医院。“因耽误了治疗，从发现患病到来广州治疗的几个月里，小彬彬的病情发展得很快，因孩子年龄太小，手术有很高风险，但是我一直都在积极准备，与医院多方沟通，最终通过开颅手术，做了肿瘤全切除。”赖睿佳回忆说，手术相当成功，肿瘤切得很干净，没有影响正常脑组织，术后一周，在小彬彬住院的那段时间，看着小孩慢慢从不怎么笑到脸上出现开心灿烂的笑容，让我更加充满动力去尽我所能。虽然赖睿佳让小彬彬度过了健康快乐的几个月，但是现实也是残酷的，室管膜瘤这种拖延手术治疗的后果，让小彬彬不得不接受二次手术的命运，而家境贫穷也让这个家庭无力承担。“小彬彬的家境不好，我当时跟他们讲，钱的事不用担心，我来出医药费，孩子要活下去。”赖睿佳说道，但是，这么低龄的儿童脑内长这么大一个肿瘤，十分少见，形成如此巨大肿瘤预后并不可能达到我们理想的情况，小彬彬的家人反复斟酌后还是决定放弃了。“做医生其实都是心存善念，而自己能做的都会尽心尽力去做，有时候面对这种无奈的现实，我也会为病人担忧受怕，其实人性本善，而我能做的就是踏踏实实做好自己的，为生命延续奇迹。”赖睿佳表情严肃地说道。易做难精 垂体瘤不可随意做“一个看上去‘规规矩矩’的瘤子，本来发现瘤子的MR是在我们医院做的，我却错过了患者的初次治疗，‘缘分’本来就是如此地捉弄人，它总在不经意间转化成‘命运’。”赖睿佳说道。2015年1月，赖睿佳第一次接待了梁先生和他妻子，梁先生的妻子患了垂体瘤，之前在赖睿佳医院做磁共振检查出来的，但是手术却是在其他医院做的，然后，噩梦开始了。梁先生妻子的“垂体瘤是经蝶入路手术做的，也算顺利，但是有脑脊液漏，不久医院安排做修补术，然后是手术后感染，接着做外引流术、抗感染等，再后来又经历了脑室-腹腔分流术，腹腔端腹壁感染，分流失败，再做脑室-腹腔分流术等，前后做了六个手术，单单医院发生的费用就已经40多万”。忧郁和痛苦全程写在梁先生脸上。“当时，基于综合因素，加上梁太太的病情我认为已经有好转的迹象，我并没有接受梁先生转来病人的要求。”赖睿佳说。3月份的某天，赖睿佳在病房遇到了不速之客——梁先生一家，他们采用“先斩后奏”的方式来住院了。梁太太依然不能起床，而且状态很差。基于梁太太治疗过程已经太长加上复杂化，赖睿佳理顺病因，通过CT看到梁太太有明显的脑积水，而原来分流管脑室端显示放置位置还好，那么分流管一定不能正常工作了。“我和我的治疗组不辞辛苦观察调整治疗，加上家属的悉心照顾，梁太太的病情在千辛万苦中一点一滴地好转。”赖睿佳说道。前后3个月，尽管治疗效果没有达100%，但梁太太已经可以自己去周边散步了，梁先生一家也满意治疗出院回家。“如今，有时回忆起梁太太住院时留下的背影，我不想再评价给她做手术的同行，但是垂体瘤手术的确是容易做，难做好。”赖睿佳感慨道，自己做的一千多例手术，都是尽心、谨慎，才锤炼出精湛无误的手术。名医回答： 垂体微腺瘤先吃药还是手术？“是不是垂体微腺瘤未生育者要先吃药不做手术？”对，或者不对？这个观点放在以前，接诊的大夫对患者这样建议，我不反对，也符合教科书原则，但如今垂体瘤诊断治疗日新月异，赖睿佳表示，这样的观点是不正确的，至少这个观点是不全面和落后于时代的。垂体瘤的疾病诊断治疗的进步，是神经外科学科中最快的，这得益于一批诊断仪器的更新，让原来不显山不露水的微腺瘤，露出“庐山真面目”。治疗技术的进展同样出人意料，以前说手术显微镜，认定ＮＣ４（一款蔡氏先进显微镜），而现在ＮＣ４也快要落后了，更厉害的是一批新派垂体瘤专家的成长，将旧技术快速地抛在后面，获得了疗效的可喜提高。对这个特征的瘤子，采用经蝶入路手术，获得了远远超出预期的效果，很多内分泌异常的妇女在改善、恢复月经，纠正不孕不育，改善恢复性生活等方面获得良好疗效。［个人档案］暨南大学附属第一医院神经外科副主任医师，毕业于中山医科大学，技术特长：神经外科临床治疗，包括神经外科三大类疾病：颅脑（脊髓）外伤、颅内（椎管内）肿瘤、颅内血管性疾病。其他神经外科疾病如三叉神经痛、面神经抽搐。精研垂体腺瘤疾病，亲自主刀垂体瘤手术超过1000例，未出现手术死亡或严重并发症病例，对各种高难度难治性垂体疾病、垂体瘤围手术期复杂问题有较多探索，多次到天坛医院、协和医院、华山医院、三博脑科等多家垂体瘤权威医院观摩交流学习，对国内各大流派垂体瘤专家技术特点有全面了解并吸收采用。出诊时间：周四上午出诊地点：广州市天河区黄埔大道西613号作者：头条号 / 暨南大学附属第一医院链接：http://toutiao.com/i6296608828855157249/来源：头条号（今日头条旗下创作平台）著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

首先你要明白，其实你有机会根治你的疾病从而扭转你的人生！请认真阅读下面的文字表述。“皮质醇增多症”并不都是“垂体ACTH腺瘤”。“垂体ACTH腺瘤”又称Cushing病，其临床表现为Cushing综合征，是一种目前能够通过手术治疗而有机会得到根治的疾病。Cushing综合征即皮质醇增多症，是三种独立的病理综合征（垂体性、肾上腺性、异位性）的统称，其临床症状主要由皮质醇分泌过多所致。而在垂体性 Cushing综合征（ Cushing病中），垂体ACTH腺瘤约占80%。1、Cushing综合征的临床征象Cushing综合征的症状与激素的关系尚未明了。皮质醇的升高仅能引起肥胖和精神障碍，但通过抑制垂体促性腺激素的分泌而导致女性病人的睾丸酮明显增多，表现为月经失调、多毛及痤疮三大症状；于男性恰相反，导致睾丸酮减少而出现阳痿、精液稀少、性欲减退等。蛋白质的过度分解则呈现肌萎缩无力，骨质疏松，腰背痛，皮肤变薄，面红、腹部紫纹等症状。血压持久升高可累及心、肾功能和眼底变化。2、ACTH腺瘤的临床诊断与鉴别诊断Cushing综合征诊断不难，惟其病因诊断，必须深入分析三种不同的情况，区别对待之。⑴ 确定有没有Cushing综合征：测定血、尿皮质醇含量，凡超常者始可定为Cushing综合征。⑵ 鉴别Cushing综合征的三种类型：测定血ACTH值（RIA法），按其结果进行鉴定：a、血ACTH值低于正常，属肾上腺性。b、ACTH值超过200pg/ml，属异位性。一些恶性肿瘤能产生ACTH。c、血ACTH值正常或稍高：属垂体性。这是由于负反馈作用，致使ACTH分泌相对减少，故其实际上已经超过了正常值。d、ACTH值介于100-200pg/ml，需作动态功能实验，放射学检查以及ACTH同族激素（β-LPH等）的测定以便鉴别。⑶ 大、小剂量地塞米松抑制实验：服药前、后分别测定血皮质醇（血F）、尿游离皮质醇（尿FF）、尿17羟类固醇（尿17-OH）、尿17酮类固醇（尿17=O），当小剂量时（DXM 2mgP.O ）,下降>50%为单纯性肥胖，下降<50%< font="">为 Cushing综合征；当大剂量时（DXM8mgP.O），下降超过50%为垂体性，下降低于50%为肾上腺性。并注意昼夜节律变化。⑷ 垂体ACTH腺瘤的确诊：在垂体性Cushing综合征中，ACTH腺瘤占80%，故一旦确定垂体性Cushing综合征，即使放射影像学无指征，大多主张直接经蝶显微外科手术探查。3、ACTH腺瘤的治疗对于影像学定位检查明确肿瘤部位者，可选择采用经蝶入路切除肿瘤。对于影像学无法定位者，应在手术显微镜高倍放大下进行探查，多能发现肿瘤。但直径小于3 mm的肿瘤，术中易被遗漏，且ACTH腺瘤具有较高的侵袭性，故也有学者主张扩大的选择性肿瘤切除术，即切除腺瘤后，再切除瘤周薄层垂体组织。如垂体探查确未发现肿瘤，有专家认为可行垂体次全或完全切除。手术失败或复发可能与下列因素有关：a 、诊断错误，即非垂体性Cushing综合征误诊为 Cushing病；b、ACTH腺瘤具有侵袭性，瘤体甚小而已侵入鞍底周边组织，无法彻底切除；c、垂体内多发性ACTH腺瘤，未能全切除；d、垂体增生而未行垂体全切除。内科治疗：目前可选用药物治疗方案包括垂体靶向药物、肾上腺酶抑制剂及糖皮质激素受体抑制剂三大类。尤其是新型生长抑素类似物帕瑞肽是近年来库欣病治疗热点。患者可以选择有信誉的大型公立医院的内分泌科治疗。γ-刀治疗和普通放疗：由于对正常垂体和视交叉的损伤性作用，普通放疗已经基本不被推荐，γ-刀治疗作为一个备受关注的治疗方法，由于商业因素的加入，更多的被基层医院和对垂体瘤没有深入研究的医生推荐给患者，但权威专家意见已经否决了γ-刀治疗作为首选推荐给病人的做法，所以，γ-刀治疗作为那些“年龄，身体情况等不适合接受手术，因肿瘤特点手术后肿瘤残留的患者”的有益的补充治疗手段，可以被采用。治疗效果评价：手术切除是ACTH腺瘤的首选疗法。专家认为，对大腺瘤伴蝶鞍扩大、视交叉受压者，手术治疗多数为时已晚、难根治且预后不佳。所以，手术对象主要是早期微腺瘤病例，可以达到微腺瘤选择性摘除而生物学根治和保存垂体功能的双重目的。手术根治成功者，术后垂体-肾上腺轴出现暂时性功能低下，提示选择性腺瘤摘除获得成功，又提示下丘脑-垂体-肾上腺轴在持久皮质醇分泌亢进之后，清除ACTH腺瘤而进入了懒性反应阶段，需约一年时间才能逐步恢复。所以，这是ACTH微腺瘤手术根治的最佳指标。垂体次全切除后，多需永久性替代治疗。手术治疗选择：由于ACTH腺瘤通常仅仅是一个微腺瘤，甚至MR片子上“肉眼都很难确定”的一类瘤子，而且手术的彻底与否，对于疾病的预后有着异乎寻常的意义，所以手术的技术要求是需要极其严格的筛选，一般推荐个人有年平均垂体瘤手术量50例以上，其中微腺瘤手术超过20例的大夫主刀，使用显微镜或者内窥镜不限。而且需要考虑该大夫所在医院为大型医学院附属医院，有完备的神经外科手术设备，有实力比较强大内分泌科支持为好。患者该做些什么？第一步，在大型三甲大医院内分泌科完成“皮质醇增多症”诊断，有条件的话，明确中枢性（垂体性）肿瘤诊断，发现肿瘤。第二步，找到有丰富的垂体瘤治疗经验的单位和手术大夫，在医生的指导下完成手术治疗，尽可能实现全切除肿瘤。第三步，在术后复查（通常是术后3个月，特殊病例可提前）后，回到内分泌科进行病情监控和疗效追踪。当你读到这篇文章内容，若是你病情需要，可以得到赖医生的协助，包括：咨询，手术和综合性治疗，垂体瘤专家推荐（绝对公正不含经济动机）等。推荐联系方式：在“垂体瘤在线http://www.pituitary120.com/” “好大夫在线http://lairuijia.haodf.com/”网站留言，或者上班时间打电话020-38688638,38688598咨询。（图片来自网络） 暨南大学附属第一医院神经外科 赖睿佳（原创）

临床上，将直径≤10mm的垂体瘤称为垂体微腺瘤。1、发现肿瘤：垂体微腺瘤基本上是通过影像学（CT或MRI）检查，结合临床症状确定诊断。2、肿瘤干预：怀疑自己有垂体微腺瘤，您并不须要过分紧张，因为即使是确诊了，这个瘤子也是良性的瘤子，而且瘤子很小，一般仅仅是导致身体内部的一些内分泌改变的症状，并不直接危及生命。3、尽管同样是垂体微腺瘤，但因为内分泌类型的不同，临床表现各不相同。正常腺垂体分泌7种激素，但常见的微腺瘤却基本只有3种，下面分头表述：泌乳素（PRL）微腺瘤此肿瘤在垂体微腺瘤中占据绝大多数。若是临床中出现可疑内分泌症状，如妇女月经不调，闭经-泌乳，不孕不育，性欲下降等，男性性功能下降，阳痿等症状，女性可以首先在妇科看内分泌医生，也可以在内分泌科就诊，有经验的医生会安排你做相关的检查，通常是抽血查有关激素，影像学检查做磁共振（MR）平扫+动态增强，CT检查一般不被推荐。获得初步诊断后，你应该做的事是，上网了解垂体微腺瘤有关的知识，但网络知识真假有时较难区分，推荐你到大医院的神经外科咨询。治疗：1.首选药物治疗。这是一个传统的选择模式，生育年龄女性，出现相应症状，并经抽血泌乳素检查，影像学发现垂体微腺瘤，确诊后，一般可口服多巴胺激动剂－溴隐亭治疗，通过科学跟踪监测服药效果，临床观察月经、受孕成功率等，确定疗效，但溴隐亭一般仅能控制症状，并不能达到根治肿瘤。部分患者在服用溴隐亭过程中出现头痛、头晕、胃肠反应、便秘等症状，可以通过小剂量开始逐渐增加药量来减轻反应，也可以选择阴道给药的比较少见的方式。新一代的多巴胺受体激动剂如：双氢麦角隐亭克瑞帕可供选择使用。2.经蝶窦手术。这是本文重点介绍的治疗，经蝶手术本身并不新，新的表现在进展上。近十年，微腺瘤治疗技术，随着诊断技术的进展，选择手术病例的大量增多，专业垂体瘤医生的出现，还有高端显微镜的应用，手术治疗的观点和结论已经大大的改变，在上述各项条件均具备的地方，微腺瘤全切率，术后激素正常率都已经达到相当高的水平，通常会达到80-90%，而且基本消灭了手术死亡率和重大事故率。但普通神经外科医生并不是全部都胜任这个手术，因为经蝶手术不同于常规开颅手术，而且垂体微腺瘤也涉及太多的妇科、内分泌科问题。对于那些希望达到肿瘤根治的患者，对于生育育龄妇女，肿瘤又明确影响生育，可以积极考虑手术治疗，以期获得良好的治疗效果和根治疾病。生长激素（GH）微腺瘤因为生长激素腺瘤在发现的时候通常都是肿瘤已经超出“微腺瘤”大小，加上有些可疑的“生长激素微腺瘤”确诊比较复杂，所以在临床统计中比例偏小。1. 首选手术治疗。手术治疗有望实现肿瘤的根治，或者大大降低肿瘤激素分泌水平，有研究指出，生长激素腺瘤不治疗的后果是，患者可能减少十年以上寿命。2. 药物治疗。生长激素拟似药物，如兰瑞肽、奥曲肽等，这些药物可使部分的患者血GH和IGF-1水平降低，并缩小肿瘤体积，改善患者症状，但并不能根治肿瘤。而且此类药物价格昂贵，患者可能负担较为困难。3. 放射治疗。普通放疗已经逐渐不被常规推荐，伽马刀治疗对于有手术禁忌症患者，或者对手术治疗心存顾忌的患者可以被推荐。但近年的研究已经对远期放射性“垂体瘤功能低下”获得明确数据，所以务必在治疗前对患者履行告知义务。促肾上腺皮质激素（ACTH）微腺瘤这是一类近年治疗观念变化很大的疾病。鉴于此病原来几乎被冠以“不治之症”之名，手术治疗的开展给此类患者提供了治愈的巨大希望。ACTH微腺瘤，不同于“大腺瘤”，难点在于诊断，因为内分泌病理机制的复杂性，最好让患者在内分泌科获得明确诊断，在加上影像学的占位表现，病人选择手术治疗通常有望获得“枯木逢春”式的理想疗效。垂体微腺瘤治疗的几个误区1，垂体泌乳素腺瘤（PRL）：担心手术后“影响生育能力”，其实，正因为肿瘤本身已经影响了生育，手术是纠正这种影响的手段，手术本身的影响，仅仅在手术不顺利时，比如出现意外等情况，才会造成影响，但有经验的专家，已经将这种手术影响控制到最低限度，山东省立医院徐广明教授说“只要医生的技术和责任心到位，是不应该出重大医疗事故的”。暨南大学附属第一医院至今完成数百例微腺瘤手术，没有出现1例死亡和重大手术事故，也说明手术的安全性是有较高保障的。2，过分强调内窥镜的优越性：患者不必选择使用不同手术器械的医生，仅需要选择对垂体瘤有专门研究、有责任心的医生。我在多篇文章中强调，使用显微镜和内窥镜手术仅仅是手段的不同，彼此各有特点，现在大的医疗单位都同时具备这两种器械根据所需选择或者配合使用，那些强调某种器械优越者，大多数都是怀着某些“宣传”动机的。只要看看国内主流的著名垂体瘤专家大多数使用显微镜就可以说明问题。垂体微腺瘤的诊断和治疗进展全国本专业状况：垂体瘤的治疗，经蝶入路手术，都是很普及的神经外科业务，各地大医院都有开展，按名气和影响论，手术例数最多的是上海华山医院，2013年全年垂体瘤手术超过1300例，天坛医院次之。名气是，北京协和是垂体瘤“领头羊”，基于开展较早，该院内分泌科实力雄厚等因素，而且，就微腺瘤而论，协和医院基础研究、临床治疗都有明显的特色和优势。高水平垂体微腺瘤治疗单位的技术特点：人才：有专门研究垂体瘤特别是微腺瘤的专家。设备：具备最先进的检查仪器，最高级的MR，高端手术显微镜和内窥镜。 手术：在术中鼻腔通道的处理，蝶窦处理，瘤腔搜刮，肿瘤切净率等达到熟练和高效率；精准的入路定位，避免嗅神经损伤。围手术期管理：要兼具妇产科、内分泌科、耳鼻喉科常规知识。手术安全性：基本没有手术死亡率，重大手术并发症发生率。疾病研究专注度：专业文章发表，专业课题研究，举办专业学术会议，建立专业网站，与全国各地垂体瘤著名中心紧密沟通，保持最高的专业水平。 暨南大学附属第一医院 神经外科 赖睿佳 （原创2014-9-24）