在肝癌确诊以及治疗过程中,下腔静脉癌栓的发生率大约占4%,一旦出现下腔静脉癌栓,患者预后极差,自然生存期极短,半年生存率约23%,一年生存率为0。下腔静脉癌栓可采用的治疗措施包括:一、外科手术(肝内原发肿瘤切除+癌栓取出术),中位生存期18.2个月(也就是说50%的患者活不过18.2个月);二、肝动脉化疗栓塞联合放疗(TACE联合放疗),中位生存期11.7个月。无论是外科手术还是TACE联合放疗,疗效都不能令人满意。文献报道的TACE联合放疗比外科手术疗效更差的原因未必是治疗方法有问题,而是TACE治疗未能做到精准栓塞。就如其他行业一样,用同样的方法,有人造出的是精品,有些人造出来的可能是次品。本人近两年收治了6例肝癌合并下腔静脉癌栓的患者,仅采用动脉化疗栓塞就取得了比外科手术切除更理想的疗效。中位生存期长达21个月。其中三例患者达到影像学完全缓解(国际通用的MRESIST评价标准)。之所以能够取得如此令人鼓舞的结果正是来自于术者的精准栓塞,使患者肝内原发病灶和下腔静脉内癌栓都得到彻底的栓塞。 图片中肝内和下腔静脉内白色的部分即为动脉栓塞后肿瘤和癌栓内充填的碘油栓塞剂。
原发性肝癌90%左右都是由肝动脉供血的富血管肿瘤,肝动脉化疗栓塞通过动脉插管支肝癌的滋养血管内注入化疗药+碘油/明教海绵颗粒,或栓塞微球栓塞瘤体内部的血管,断绝肿瘤的营养来源。从而使肿瘤坏死。事实上,对于直径在5cm以下的富血管肝癌,有时候依靠精准和彻底的栓塞即可到达使肿瘤完全坏死的目标,从而使患者长期生存。随着近几年靶向、免疫等系统治疗的进步,尤其是靶向联合PD-1方案的几项研究结果的出炉,使不可切除肝癌的无进展生存期和总生存得到延长,无进展生存期在4.4—9.7个月,总生存(OS)10.7—14.6个月。客观缓解率(ORR)11%—50%。这些研究结果与以前以化疗或靶向为主的系统治疗相比,结果的确令人振奋。但不可忽视现实是目前无论何种靶向联合PD-1抗体的治疗方案都存在缺乏可靠的疗效预测指标来告诉我们到底哪个患者群体能从靶向联合免疫治疗中获益。所以,在大家都为靶向+免疫治疗欢呼时,对不可切除肝癌治疗方案的选择中不应忽视动脉化疗栓塞在不可切除肝癌治疗中的价值。而应继续探索靶向联合免疫的可靠的疗效预测方法,以及局部治疗(动脉化疗栓塞/射频消融/微波消融等)联合靶向+免疫合适组合。 最后以本篇病例展示一下动脉化疗栓塞的最佳疗效。上图第一张是2次动脉化疗栓塞后的增强CT,第二张是最近一次的增强MRI图像,本例患者就是一个不可根治性切除的多发性肝癌患者,在10年前给予两次肝动脉化疗栓塞后肝脏肿瘤完全坏死,至今无瘤生存已达10年。成功的动脉化疗栓塞范例。
2个月前为一患者做的痔动脉栓塞。患者本为失去手术切除机会的肝癌患者经过2次TACE加一次微波消融后肝内肿瘤控制非常理想。但该患者自第一次住院时起就在反复倾诉起难以忍受的痔疮,2个月前再次住院复查时肝内病灶经过前期治疗效果非常理想,考虑到患者获得长期生存期机会,而当时患者最难以忍受的症状已为痔疮,据患者自己说已经是坐卧不安,保守治疗基本无效。有鉴于此,在2个月前治疗肝癌时建议患者加上了痔疮的动脉栓塞治疗,患者欣然同意。肝癌和痔疮的动脉栓塞都很9成功,此处主要是展示痔疮治疗,所以只提供了痔动脉造影栓塞图像。术后患者症状很快缓解,3天后原有的痔疮症状已经消失。至目前为止痔疮症状未再复发。能为患者解除病痛感觉很欣慰。也希望更多的痔疮患者能了解一下痔疮治疗的新技术,动脉栓塞,术后第二天即可自由活动,不影响排便,无需特殊护理,难言之隐,一栓了之!!
病例1:男性,52岁,肝左叶巨块型肝癌,发病时AFP>1210ng/mL。箭头所示为肝左叶巨块型肝癌TACE后情况,其中白色团块为TACE治疗时注入肿瘤内的碘油,箭头边缘为肿瘤边缘。射频消融后MRI显示肿瘤完全坏死,AFP降至20ng/mL以下。患者射频消融后已生存5年,至今无复发,无进展。病例2 男性,52岁,肝右叶膈肌下巨块型肝癌,AFP1100ng/mL。确诊未治时增强CT,箭头所指为肝右叶巨块型肝癌。TACE治疗后,CT可清晰显示肿瘤边界。射频消融后肿瘤完全坏死,AFP降至20ng/mL以下。至今已34个月无复发无进展。 病例3 女性,66岁,肝右叶巨块型肝癌。TACE后行微波消融术微波消融后MRI示肿瘤完全坏死。至今已23个月无复发无进展。病例4 男性,43岁,肝右叶肝癌,TACE后微波消融。发病至今14个月,微波消融后13个月。至今无复发无进展。
上腔静脉综合征是指由于各种原因引起的上腔静脉狭窄而引起的双侧上肢以及颈面部水肿为主症的临床综合征。其发生机制为上腔静脉狭窄后引起双侧上肢和头颈面部静脉血液回流受阻,导致双侧上肢和头颅以及颈面部甚至上胸部的静脉怒张以及组织水肿。严重时可出现呼吸困难,进而发展为脑缺氧和颅内压增高。检查可见面颈、上肢和胸部淤血,水肿,需要紧急处理。 近日,我们接诊一例肺癌并发上腔静脉综合征的患者成功实施了上腔静脉支架置入治疗。该病例是因晚期右上肺癌,患者双侧上肢及颈面部静脉怒张伴严重水肿,随后我们为患者进行的胸部增强CT显示右上肺癌包绕压迫上腔静脉造成上腔静脉重度狭窄,狭窄面积约75%,狭窄长度约3cm,由于肿瘤无法手术切除,经过精心准备,我们成功经由右股静脉穿刺,成功植入一枚上腔静脉支架,支架置入后静脉造影显示上腔静脉回流通畅,2天后患者上肢和颈面部水肿完全消失。 上腔静脉综合征是恶性肿瘤的常见并发症,肺癌是本综合征主要病因。4%的肺癌患者确诊时已患有上腔静脉综合征,其余的肺癌患者在病程发展过程中也可能会出现上腔静脉综合征。肺癌患者一旦出现两侧上肢水肿和颈部静脉怒张,往往预示上腔静脉综合征,此类患者手术切除肿瘤的机会渺茫。传统放疗、化疗曾被认为是本综合征的标准治疗方案,但据文献报道,放化疗的临床效果仍具有争议,且起效缓慢。目前,支架植入术已成为治疗恶性肿瘤所致上腔静脉综合征的一线治疗方案。支架植入治疗本病创伤微小,临床疗效立竿见影,可迅速缓解患者症状,且不影响肿瘤的后续治疗。
近日我科引进穿刺导航新设备——电磁影像导航仪,为影像引导下的经皮穿刺技术提供了新武器。传统CT定位、引导穿刺,需要对靶病灶扫描后贴定位标记,然后再次扫描确认穿刺点位置正确,然后逐步进针,每次进针后再扫描来确认穿刺方向和深度,穿刺时需要反复扫描,逐步调整穿刺方向和深度,方可准确到达靶病灶。加入电磁影像导航仪后可实现CT扫描后的虚拟实时引导穿刺,大大节约了穿刺时间,降低穿刺风险。其原理是将患者摆好体位后,在需要穿刺的靶病灶区域的对侧躯体贴上电磁感应片,然后进行CT扫描,CT扫描野要包括靶病灶和体表的电磁感应片,然后将CT图像传入电磁影像导航仪主机,进行图像重建,进入导航程序,之后将另一个感应磁头夹在穿刺针上,针尖触及皮肤即可实时显示进针层面的CT影像,准确再现靶病灶位置和范围,以及针尖需要前进的方向和深度,随着针尖方向的调整,导航仪影像会实时显示针尖前进方向的躯体结构和靶病灶位置和形态,在电磁影像导航仪的指引下,于体表调整好针尖位置后即可开始穿刺,并于穿刺时可在导航影像上实时显示针尖位置,直达靶病灶后再行CT扫描进行验证,对于无运动的器官和组织,基本上一次性可完成精确地靶病灶穿刺。电磁影像导航仪的引入,使得各部位的穿刺,尤其是危险区域的穿刺变得更加可控和精确。客观上可以进一步提高微波消融、射频消融、氩氦刀消融的精确度,并可以大幅缩短操作时间。对于较大肿瘤,在多靶区重叠消融时可以更加精确地控制消融范围,有效降低重叠消融时可能出现的消融盲区。进一步提高大肿瘤的完全消融率。
尽管外科手术仍然被推荐为早期肝癌的首选根治性性措施,然而,射频消融治疗早期肝癌的临床疗效得到越来越多的研究所认可,对于单发肝癌,直径≤5cm,或多发肿瘤但数目在3个或以下,且最大瘤体直径≤3cm的肝癌患者,射频消融与外科切除术的1年,2年,3年和5年生存率基本相似,且射频消融创伤小,恢复快,并发症发生率低,术后住院时间短,也越来越为患者所接受。根据近年来国际学术期刊发表的研究论文显示,符合前述适应症的肝癌射频消融后1年生存率87%~97.5%;2年生存率76.5%~91.2%;3年生存率69.6%~82.5%;5年生存率分别为54.8%~79.3%。有些研究结果显示,对于早期肝癌射频消融术后复发率高于根治性外科手术切除,然而多数已发表的关于射频消融与外科切除术治疗原发性肝癌的对照研究都存在选择性偏倚。入选射频消融的患者的肝功能储备(包括更低的血清白蛋白,更高的总胆红素,PT延长,ICG-15R降低)较入选根治性肝癌切除术的患者相对较差。与接受外科手术的肝癌患者相比,接受射频消融的患者往往血小板计数更低,AST、ALT更高,和更高的ALP(碱性磷酸酶)。这些不良因素显然对肝癌患者的与其生存有着显著影响。国外学者采用倾向得分匹配法研究对比了极早期肝癌分别接受外科切除术治疗和射频消融治疗后的1、2、3年和5年生存率和复发率并没有统计学差异。多因素方差分析结果显示,年龄>65岁(HR 1.988),低白蛋白血症(HR 1.751),总胆红素(TBIL)>27μmol/L (HR 2.032),PT/INR >1.1(HR 2.114),AFP>20ng/ml (HR 1.680),多发肿瘤 (HR 1.851)是肝癌患者不良预后的独立危险因素*(HR 为相对危险度)*,而外科手术和RFA 对于肝癌预后不是独立影响因素。换言之,影响患者生存期的不是外科切除或射频消融两种治疗措施,而是肝癌患者自身的临床特征。