广东省第二人民医院心胸外科科普号

【导读】今天完成3台成人漏斗胸手术。3个患者病变并不是特别严重，畸形也没有特别之处。但是，在平凡的操作中，我们却做出了不平凡的工作。我们用我们的“作品”表明，我们就是与众不同。今天本安排四台漏斗胸手术，从昨晚开始，3岁的第一台小朋友发烧被临时停掉，于是今天的工作稍微轻松，只需要完成另外3台成人漏斗胸手术。今天的三个患者畸形不是过于严重，术前均因为对外表不满意，且都有明显的症状而不得不接受治疗。术中我们继续采用全程无管技术，不插任何插管，不使用胸腔镜，从而使手术最大程度得到简化。三个患者均采用侧胸壁切口，切口长1-1.5cm，均放置两条钢板，采用特殊方法放置并固定。经充分塑形后，前胸壁凹陷消失，胸廓恢复正常形状。由于切口微小，只需要创可贴便可以覆盖切口，因此是真正的3台创可贴手术（图1-4）。图1，患者1，漏斗胸，切口1.5cm，放入两条钢板，术后畸形完全消失。图2，患者2，漏斗胸，切口1cm左右，放入两条钢板，术后畸形完全消失。图3，患者3，漏斗胸加扁平胸，切口1cm左右，放入两条钢板，术后畸形完全消失。图4，三个患者术中使用的钢板，以及钢板的宽度。患者切口在1.0-1.5cm之间，而钢板的宽度已达1.3cm左右。经如此微小的切口放置两条钢板，切口已小到了极限。Nuss手术发展到今天，被很多人认为是一个相当成熟的技术。很多医生会十分自信地声称自己能够完成这样的手术。但是，同样是手术，同样是手艺，做出来的“作品”却可能千差万别。目前流行的Nuss手术几乎全在胸腔镜下完成，而且一定要在患者身上插满各种管道，包括气管插管、动静脉管、尿管、胸腔闭式引流管等东西。在绝大多数医生眼里，胸腔镜和各种管道都是必需的，不能有任何一样缺少。医生想当然地用这些仪器和材料做着“理所应当”的工作，却极少有人去反思这些东西的必要性。胸腔镜必要吗？几乎每一个做NUSS手术的医生都认为离开这东西寸步难行。但是，我们做了一千多台漏斗胸手术都没有用这样的所谓“眼睛”，不同样做得很好吗？再就是各种管道。我不想因为某些管道的使用而责备医生，比如气管插管的问题，这不是手术医生的无能，而在于医生所在医院的整体技术问题。但是，其他插管的使用就与医生的技术脱不了干系了。比如胸腔闭式引流，这样的管道为什么非要在胸壁手术中使用呢？难道不能通过专业的处理避免其使用吗？动静脉插管的使用则完全是医生自信心缺乏的表现。如果医生总是怀疑自己的技术，总是担心术中出现这样或那样的风险，就一定会要求插这样的管道了。这被当做了一根救命的管道，成了这些医生自信心的支撑。离开了这些管道，大家也许拿起刀子手就开始哆嗦啦。非常严肃地说，尿管其实是一条非常操蛋的管道。为了所谓的尿量观察和所谓的安全，几乎所有的医生都会毫不犹豫地要求插这样的管道。尿管插好了，医生觉得十分爽，但被插者无不觉得十分不爽。有的患者甚至会因为插尿管而被插出大问题来。插尿管如此痛苦，难道真的不插不行吗？很长时间以来，我们在手术中采用了全程无关技术。这首先要感谢我们医院麻醉科医生的大力配合，正是因为他们的一流技术，才使我们所有的患者都不再插气管插管。而对其他管道的摈弃，则得益于我们的观念与技术。从观念上讲，我们将所有辅助操作的创伤都当成了创伤的一部分。因此，为了获得真正的微创，我们除了在操作中尽可能减少创伤外，更是从其他方方面面做文章。我们坚信，只有所有发生在患者身上的创伤都减小了，才可能实现真正的微创。从技术上讲，我们首先对自己的技术非常放心，于是那种被当做救命管道的动静脉插管便完全没有必要了。其次，我们可以通过特殊的技巧避免气胸和血胸的发生，因此同样不需要插胸腔闭式引流管。其三，我们的手术速度非常迅速，多数能在半小时到一个小时内完成。如此快捷的手术，为什么要用尿管帮忙呢？正是由于对如上细节做了细致入微的处理，从而避免了太多不必要的创伤，这使得我们的患者手术痛苦明显减小。而为了使手术操作本身真正的创伤尽可能减小，我们尚做了更多的技术改良。首先是切口的处理。我们一般采用最低限度的两切口，切口尽可能接近操作部位，这使得切口有了无限缩短的基础。其次，我们采用了特殊的技术对钢板做固定，这样的方法不仅牢固可靠，更重要的是节省了手术的空间，这同样为切口的缩短奠定了基础。第三，我们采用了特殊的缝合技术，这样的技术不仅保证了切口的完美愈合，而且使创伤进一步缩小，从而成为创伤极其微小的创可贴手术。由我们的手术操作可以看出，同样是漏斗胸手术，同样是NUSS手术，但我们的技术与他人的技术存在明显的不同。而这伤口表面的创可贴，恰好是我们技术的标签（图5-7）。图5，一般医院漏斗术后患者切口包扎的情况。图6，号称中国最著名的儿童医院漏斗胸术后切口包扎的情况。图7，广东省第二人民医院胸壁外科患者术后切口的包扎情况。我们不是天生强大，我们只是天生好强，我们会用不懈的努力和汗水不断向世人证明，我们的“作品”总会与众不同。。。

【导读】青春期后骨骼完全钙化，胸廓的畸形基本定型，很少会继续加重，既然如此，如果不在乎外表，是不是可以不做手术呢？这样的想法是错误的，根本的理由是，在成年之后的日子里，人会逐渐感到不舒服。正是因为不舒服，才必须尽早手术。人的骨骼发育有一定的时间规律，青春期之前，钙化程度逐渐增加，青春期时钙化速度加快，同时也出现最快的发育速度，青春期之后，骨骼钙化基本完成，机体仅留软骨未完全钙化。胸廓主要是指人胸部的骨性结构，当然也包括了肋软骨等软骨组织。青春期之后，胸骨的骨性结构同样会完全骨化，骨化后的骨骼形状和大小基本上定型，不可能再有明显的形态学变化。对于发生于胸廓的各种畸形来说，青春期也成了一个分水岭，一旦过了这个时期，骨骼就不会再发生形状的改变。如果畸形在之前一直在不断加重的话，此后一般不会有加重的可能。胸廓畸形这种发育的特征会让一些朋友感到疑惑：既然过了青春期畸形就不会再加重，如果患者对外表没有更高的要求，那是不是就可以不考虑手术的问题呢？其实关于手术的问题需要考虑两个方面，除了外表问题外，另一个更重要的问题是症状的问题。当畸形的形状不发生变化时，临时的无症状并不等于将来不会有症状。潜在的危险有两种可能：（1）心脏和肺已经受到压迫，因为二者有强大的代偿功能，暂时没有表现出症状。但是，随着压迫的持续，心脏和肺的结构和功能持续受损时，迟早会出现失代偿，这等于出现了功能的不全甚至衰竭。这样的情况一旦发生，患者就必须出现症状。在压迫持续存在的情况下，这样的现象迟早会发生，也许会发生在一年之后，十年八年之后，甚至二三十年后，但几乎不可能避免；（2）心脏和肺暂时没有受到压迫，或者受到的压迫不严重。但是，随着时间的推移，当心脏形状因种种原因（比如高血压、冠心病等）发生变化时，本来没有受到压迫的心脏可能会受到压迫，此时同样会出现心脏受压的症状。由如上分析可以看出，青春期之后，尽管胸廓畸形的形状已经定型，也就是说不大可能继续加重。但是，随之而来的症状却可能逐渐出现，甚至出现很严重的情况。症状一旦出现，患者就会非常不舒服。既然不舒服，就一定需要治疗了。我们平时收治的患者中，有大量成人患者，其中40岁以上的患者不乏其人，而这样的患者几乎都是因为有明显症状要求手术治疗的。我们最近完成的59岁重度漏斗胸患者的手术，年轻时该患者症状并不明显，且在青春期后的很多年里都没有明显的症状。但是，在随后的日子里，症状逐渐加重。此次住院前，患者平静时都会觉得呼吸困难，常有窒息的感觉。如此危重的患者不但要手术，而且要尽早手术才能挽救其性命。这是一个非常典型的例子，他的病情告诉大家，青春期后尽管畸形不再加重，但并不等于症状不会出现或者不加重，因此绝对有手术的必要。网络上流传一种令人惊恐的说法，即漏斗胸患者活不过40岁。这种说法非常可怕，令人感到恐惧。从大的方面来看，这种说法确实站不住脚，几乎可以当做是胡说八道。但是，这种说法也透露出一丝合理的成分来。如果说青春期后畸形形状不再发生变化的话，怎可能在40岁出现要命的问题呢？这恰恰说明成年之后患者病情继续恶化的可能。这种可能的合理解释正是上述提到的两种情况，即心脏已经受压，或者将来可能受压，并且逐渐加重。综上所述，对于胸廓畸形尤其是漏斗胸患者来说，青春期前完成手术是最理想的选择，但是，如果因为种种原因错过了这个时机的话，只要条件允许，都应该尽早完成治疗。病变的存在相当于一个定时炸弹，早起排除隐患，才能高枕无忧。本文系王文林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【导读】今天（2018年6月20日）我们为三个漏斗胸患儿实施了Wang手术。三个患儿年龄分别为3岁6个月、3岁7个月、6岁6个月，诊断均为漏斗胸。术中我们依然采用单一的微小切口完成手术，并全程采取无管技术，手术均获成功。今天（2018年6月20日）我们共完成7台胸廓畸形手术，其中三台为Wang手术。三个患儿的具体情况如下：患儿1：女性，3岁6个月，不对称型漏斗胸，合并单侧胸壁前突。患儿2：男性，3岁7个月，重度漏斗胸。患儿3：男性，6岁6个月，中度漏斗胸。三个患儿均为自幼发现前胸壁凹陷畸形，没有症状，但由于对胸部表面的外表不满意，家长渴望尽早完成手术治疗。今天的三个患儿均采用标准Wang手术完成治疗。采用单切口，切口微小，长度为1-1.5cm，经充分塑形后，前胸壁的畸形完全消失。图1A，患儿1术前的畸形。图1B，患儿1的切口。图1C，患儿1术后的胸廓。图2A，患儿2术前的畸形。图2B，患儿2的切口。图2C，患儿2后的胸廓。图3A，患儿3术前的畸形。图3B，患儿3的切口。图3C，患儿3术后的胸廓。在今天的三台手术中，我们依然常规采用全程无管技术，不放任何插管，尤其是不放患者和家长都极其恐惧的尿管，这使得患儿手术的体验大大改善，而相应的创伤也明显减小。在手术中，我们依然不使用胸腔镜，更没有使用其他高深的仪器，这使手术的创伤进一步降低。而由于采用了单切口，且所有操作都在胸腔外完成，这使得手术的创伤降低到极限。而由于切口微小，只有1cm左右，因此依然全都是标准的创可贴手术。经过数十例全方位临床应用后，Wang手术已经相当成熟。目前在我们的患者中，低龄患儿已经常规采用该技术，而在其他所有医院依然流行的Nuss手术已被彻底取代。在我们的应用过程中，我们没有发现过任何并发症，所有患儿都获得了满意的康复。而患儿家属也给Wang手术做出了自己的评价。这些评价具体包括：（1）康复迅速；（2）切口不疼；（3）切口极其微小；（4）塑形效果非常满意；（5）不插尿管和各种管，术后孩子很舒服。对任何一种手术来说，康复速度与很多因素有关，但最直接的因素应该是手术的创伤。Wang手术将创伤降低到了极限，因此康复速度必然极其迅速。我们对术后的患者做过大量的对比，凡是做Nuss手术的患者术后均相对较疼，而Wang手术的患儿则几乎没有极其疼痛的案例。出现这种情况的根本原因在于躯干部位感觉神经的分布。由于所有的神经纤维均来自脊柱，前正中是神经分布最远也就是最末梢的部位，因此此处的切口相对没有太多的感觉。而Nuss手术中的侧胸壁切口距离脊柱距离缩短了一倍，于是出现相对明显的疼痛便在所难免。切口的大小主要受手术具体操作的影响，操作部位离切口越近越表浅，切口就越有可能缩小。在Wang手术中，我们将操作的部位直接由Nuss手术中的胸腔转移到眼皮底下，这使得切口缩小到极限水平成为可能。与Nuss手术的塑形相比，Wang手术是标准的模板塑形，当外科医生将模板做得极其理想化时，据此塑形出来的胸廓外观自然会美得不要不要的。这同样是Wang手术胜于Nuss手术的主要优点之一。至于不插管子的事情，则全依仗我们对整个手术技术的熟练把控以及绝对的自信了。比如静脉插管的问题，由于担心发生大出血等并发症，此管子几乎是所有做漏斗胸的医生必须要求插的管子，这管子被大家都视为安全的保障了。有了这样的管子，医生做手术才有底气，否则做个皮肤切口都会提心吊胆。但是，我们从来不给患者插这样的东西。我们的底气来自我们的技术，因为Wang手术是如此简单安全，怎可能出现那样滑稽的并发症？一种手术是不是受欢迎，除了医生了口碑外，患者和家长的口碑尤其重要。Wang手术开展到今天，所有家属都异口同声地给予了肯定，而小朋友们也纷纷表示不疼不疼就是不疼，这说明该手术是十分受欢迎的。这无疑给了我们更多的信心。在今后的工作中，我们将使用我们的Wang手术，为更多的患儿解除痛苦。

在谈治疗策略之前，先讲讲故事。我的第一例乳糜胸患者，为食道癌手术所并发的左侧乳糜胸。作为手术医生，当时的心情无限的糟糕！胸外科的同行应该会感同身受。每天引流量高达2500-3000ml，眼看着患者迅速走向衰竭。在生命面前，其他都是浮云。我查阅了大量文献，彻夜与王文林主任讨论治疗方案，最后一咬牙，把治疗措施全上，结果迅速诱发了急性左心衰竭，继而出现右侧（对侧）胸腔大量淡黄色积液（非乳糜液），通过纠正心衰、充分引流对侧胸腔积液等积极处理，惊喜的发现左侧乳糜胸已迅速痊愈。那时的成就感、喜悦感只有医生能懂！这个病例让我对乳糜胸的治疗充满了信心。我的第二例乳糜胸患者，为自发性乳糜胸，每天引流量1000-1450ml，按常规给予胸导管结扎术，结果治疗失败并病情加重，每天引流量增加至1800-1900ml，进而，使用第一例乳糜胸的治疗方法，幸运的是治疗又成功了。此后，我没再使用胸导管结扎术。然而，在此后的日子里，治疗过许多在外院使用胸导管结扎术治疗失败的乳糜胸患者，结果基本都治愈了（2010、2011年2例自发性乳糜胸，均在外院行2-3次胸导管结扎术，治疗失败后5-8年才来我院就医，结果1例死亡，1例自动出院后死亡。有时候，有些病，错过了治疗时机就等于错过了全世界，作为医者煞是伤感与无奈，这也是我要站出来写乳糜胸科普文章的原动力）。故事讲完了，我们开始谈策略。我治疗乳糜胸所使用的策略：在深研淋巴系统相关知识的基础上，根据患者临床特点追溯可能的病因，对因及对症进行综合治疗；在探索中寻找病因，在实践摸索中证实判断，有时候还要推倒重来，从不断的成功中认知乳糜胸的治疗核心，从治疗失败中发现继续努力研究的方向。从淋巴管功能和结构综合分析，胸导管结扎术之所以可以治愈乳糜胸是建立在淋巴系统具有强大的自我修复、再生及代偿能力的基础之上的。如果这个观点达成共识，我们可以开始探讨在乳糜胸治疗中结扎胸导管的策略：一、外伤性乳糜胸（也叫创伤性乳糜胸）、良性病变的胸部手术所致的乳糜胸。该类患者，乳糜胸的病因非常明确（胸导管或其主干的破裂），淋巴系统发生异常的可能性非常小，因此可以进行胸导管结扎。当然，不结扎胸导管，也可以治愈。二、恶性病变的胸部手术所致的乳糜胸。该类乳糜胸的病因虽然明确（胸导管或其主干的破裂），但由于胸部恶性肿瘤通过各种形式针对淋巴管进行破坏的可能性很大，淋巴系统发生异常的可能性也很大，如盲目进行胸导管结扎，可导致治疗失败甚至病情加重。不结扎胸导管，也可以治愈。三、自发性乳糜胸、先天性乳糜胸。该类乳糜胸的病因复杂多变，淋巴系统发生异常的可能性极大，如进行胸导管结扎，极有可能导致治疗失败、病情加重，甚至患者死亡。不结扎胸导管，可以治愈或得到有效的控制。四、淋巴管本身增殖性破坏所致的乳糜胸，如骨溶解症（骷髅病）、LAM病（淋巴管平滑肌瘤）等。该类乳糜胸的病因为淋巴管本身增殖性破坏，淋巴系统出现严重的异常，如进行胸导管结扎，极有可能导致治疗失败、病情加重，甚至患者死亡。不结扎胸导管，也不可以治愈，仅能争取得到相对有效的控制。龙伟光写于广东省第二人民医院龙伟光，专注于各类疑难乳糜胸的综合治疗工作微信：longweiguangyisheng公众号《乳糜胸治疗专家》：longweiguangyishi

在《乳糜胸并不是都源于胸导管的破裂》一文中，提到：我们通常认为乳糜胸是由胸导管主干破裂引发的，但是，在不同个体中，胸导管的形态可能迥异，特别是在自发性乳糜胸、先天性乳糜胸中，往往还存在胸导管及其相关交通支、淋巴干结构（尤其是附属瓣膜结构）的异常。故此，乳糜胸的外科治疗存在以下一些值得商讨的地方或误区。一、胸导管结扎术。胸导管本身的生理作用是毋容置疑的，但我们教科书上一直一成不变地坚持，在保守治疗无效的情况建议尽快行胸导管结扎术。胸导管具有重要的生理功能，怎可以轻易一扎了之！？更有甚者，在食道癌手术中还发展出预防性胸导管结扎术，术中胸导管解剖困难则给予盲扎（估测胸导管途经部位并用线缝扎）。胸导管（或某条主干）被结扎了，它原来的生理功能，由谁来替代或代偿？二、胸导管疏通术。通过影像学检查确定胸导管存在狭窄或梗阻，利用显微外科技术，将胸导管与邻近的有名或无名的静脉吻合，以期达到疏通的效果。但治疗效果并不理想，部分病例甚至出现病情急剧加重的情况，原因何在？三、胸导管介入治疗。在影像学技术（DSA等）辅助下，用导丝、导管从静脉角开始破坏胸导管瓣膜逆向进入胸导管，在狭窄部位进行球囊扩张或置入支架，以期达到疏通的效果。治疗效果不理想。众所周知，乳糜胸是一种少见病，个别类型甚至是罕见病。其发病率之所以低，是因为在正常情况下，淋巴系统具有较强的自我修复、再生及代偿能力，即使胸导管狭窄、梗阻或被结扎了，也可以通过侧枝循环或其他形式代偿，一般不会出现乳糜胸、淋巴漏、淋巴水肿等失代偿情况。因此，乳糜胸一旦发生，一定程度上已反映了患者淋巴系统并不正常，不应简单地认为胸导管可以随意结扎并可由其它淋巴管替代其生理功能，也不能一味单纯地疏通胸导管而不关注其本身结构的异常、附属瓣膜的功能状况及其它相关问题。如果这些情况都忽略了，单纯地外科操作往往会导致愈后复发或治疗失败、病情加重，甚至出现患者死亡。龙伟光写于广东省第二人民医院龙伟光，专注于各类疑难乳糜胸的综合治疗工作微信：longweiguangyisheng公众号《乳糜胸治疗专家》：longweiguangyishi

【导读】传统手术普遍需要将凹陷局部的胸壁结构切除，这样做的原因之一是担心胸骨下有异常纤维存在。Nuss手术不切除任何结构，并被认为这是其最主要的优点之一，有人甚至拿出证据彻底否定了流行数十年的Lincoln Brown的观点。此观点的否定为Nuss手术的合理性提供了直接的证据支撑，但是，Nuss术后普遍存在的凹陷复发问题，却反过来对手术的合理性提出了质疑。那么，到底是Lincoln Brown的观点有问题，还是其他什么人错了呢？Nuss手术与传统手术最显著的差别之一是不切除任何结构，这也被很多人当成了该手术最大的优点（图1）[1]。相比之下，Ravitch手术则一定是要有所切除的（图2，图3）[2]，这样做的原因来源于一种根深蒂固的认识，即Lincoln Brown提出的观点，“漏斗胸是由胸骨下的异常纤维牵拉导致的”（图4）[3]。传统手术之所以要切除肋软骨或者肋弓附近的相关结构，根本的原因就是为了消除导致漏斗胸的“病因”（图5，6，7）[2-5]。Nuss手术先是忽略了此“病因”，后来又提出了证据彻底否定Lincoln Brown的观点。在一篇文章中，有人用一张内镜下纵膈的照片告诉世人，胸骨下方其实并不存在任何韧带或者纤维结构（图8）。这种有图有真相的做法轻易为不切除胸壁结构的做法打下了坚实的理论基础，这使得Nuss手术的科学性进一步得到承认。随着Nuss手术的大面积推广，Nuss医生的声望及权威性也不断提高，其观点终于成了主流的正统的唯一正确的观点，而那位Lincoln Brown医生，那位漏斗胸治疗领域先驱的观点却也终于成了大家眼中的笑柄。图1，Nuss手术的原理。其最大的优点之一被认为是不需要做畸形结构的额外切除，这不仅减小了手术的创伤，而且简化了手术，消除了正中的手术疤痕，因此帮助确立了这种术式的优越性。图2，Ravitch手术示意图，来自1965年的文献。采取相关的措施，消除各种胸骨后牵拉因素的影响。图3，Ravitch手术示意图，来自1965年的文献。畸形的结构被全部切除，在此基础上再做塑形。图4，Lincoln Brown著名的文章及示意图，来自1951年的文献，其提到的观点影响了几代的外科医生和手术方式。图5，Sweet医生1944年的手术示意图。图中清晰显示出胸骨后的诸结构，其中便有异常纤维存在。图6，Sweet医生对患者解剖的描述，其中清楚绘出胸骨下异常纤维的形状和位置。图7，Lester医生1946年的手术示意图，其中专门强调胸骨下韧带（Substernal ligament）的切断。今天回顾这样的操作，如果当初的医生们没有发现韧带却做了这样的图的话，岂不成最大的笑话吗？图8，类似的图会出现在很多人得文章中，大家以此来告诉世人和读者，胸骨下端深部并没有Lincoln Brown提到的那种异常结构。正本清源是个好事情，认清了漏斗胸发病的原理，有助于找到更美妙的方法。Nuss手术否定了“陈旧”的观念，令更多患者心服口服地接受手术，至少从心理上说，这样的做法是有助于患者康复的。但是，Lincoln Brown真的错了吗？这是个很很耐人寻味的问题。即便如今找不到直接的证据证明异常纤维的存在，有一个现象却依然在支持他的观点，那便是Nuss手术本身的致命缺陷，即术后的复发问题。对该手术有所了解的人都知道，Nuss手术的钢板取出后，很多患者会出现凹陷的复发。如果单从骨骼修复愈合的特性来看，这种现象是无法解释的。一般来说，骨骼在持续变形3个月左右的时间后，便会维持于一种特定的形状。而再考虑到漏斗胸患者凹陷深部心脏内正压的冲顶，术后的凹陷复发是无法解释的。但是，如果用Lincoln Brown的观点来看这个问题，便一目了然了。Nuss手术未做任何结构的切除，自然不可能离断凹陷部位骨性结构与膈肌之间的联系，这样的联系并不会因为放置了钢板抬举了前胸壁而消失。当钢板的支撑力消除后，如果有异常纤维存在，那么在这些纤维的牵拉下，凹陷复发将难以避免。在Nuss手术中，为了避免凹陷复发，一些人做了很多的努力，这些努力包括：（1）延长钢板存留的时间；（2）“矫枉过正”，有意对前胸壁凹陷部位做过度撑顶。这样的努力也许可以减小复发的可能，但是，这种做法本身是否说明，其潜意识中也是在担心有异常纤维牵拉呢？。Nuss手术将传统手术彻底简化，尤其是将切除前胸壁结构的操作给予省略，这种简化有其合理的一面，而简化的结果却带来了复发的可能。漏斗胸患者接受手术的根本目的是为了消除凹陷，如果花了钱受了罪且挨了两次刀子后胸前的凹陷依然存在的话，患者心中的悲愤与无奈不知道有谁会知晓。然而必须清楚的事实是，在很多情况下这都不是医生的错，用了Nuss手术的医生只能是手术本身的替罪羊罢了。这应了中国的老中医们常说的那句话：治标不治本，肯定不中。如果那顽固的胸骨下异常纤维真的如Lincoln Brown坚信的那样总是阴魂不散的话，不做任何切除的手术，一定不中。[参考文献]1.Nuss D, Obermeyer RJ, Kelly RE. Pectus excavatumfrom a pediatric surgeon’s perspective. Ann Cardiothorac Surg 2016;5: 493–500.2.Ravitch MM. Technical Problems in the Operative Correction of Pectus Excavatum. Ann Surg1965;162: 29–33.3.Brown AL, Cook O. Funnel chest(pectus excavatum) in infancy and adult life.Calif Med1951;74: 174–178.4.Sweet RH. Pectus Excavatum:Report of Two Cases Successfully Operated Upon. Ann Surg1944;119: 922–934.5.Lester CW. The Surgical Treatment ofFunnel Chest. Ann Surg1946;123: 1003–1022.

【导读】Nuss手术是如今流行的标准术式，几乎没有其他手术方式可以替代，于是与手术相关的一些风险和并发症被当成了治疗漏斗胸必然的代价。漏斗胸是一个良性病变，治疗这样的病变都必须冒着生命危险的话，显然不是漏斗胸的错，一定是手术方式出了问题。分析Nuss手术的细节可发现，钢板的使用是其最大的问题之一。随着生活水平的提高，人们对各方面的体验都希望得到改善。近年来，微创手术之所以大行其道，根本的原因是顺应了人们对治疗体验改善的要求。漏斗胸的治疗由先前的开放手术发展到今天，满足了大量患者的渴求，这也顺应了外科技术发展的大方向。然而这样的手术本身依然存在与其初衷相抵触的因素，其中最引人注目的因素就是钢板的使用。由于必须使用钢板，术中、术后会由此产生特殊的麻烦，而尤其令人遗憾的是必须在数年之后接受第二次手术取出钢板。这些遗憾显然与改善患者治疗体验的初衷相矛盾。而钢板本身是Nuss手术的精髓，离开这样的钢板Nuss手术根本不会存在，因此钢板的使用成了这种手术最大的硬伤。Nuss手术发展到今天，可以使用的钢板有多种，国内也至少有5种钢板在使用。钢板自身设计的不断改进，可以更方便手术的实施，但使用钢板的操作自身却有无法克服的缺陷。这些缺陷表现在三个方面：其一，术中的问题。Nuss手术最关键的操作是钢板经过胸骨后放置的操作（图1）。由于紧贴心脏表面通过，如果不小心，很容易损伤心脏和大血管（图2）。这样的悲剧之前发生的次数并不少，一旦真的发生，则相当危险，多数患者会在手术台上丧命。为了避免这样的风险，外科医生做了很多努力，最著名的努力是使用胸腔镜，其他的努力甚至包括术中使用食道超声进行监测。这些努力虽然使风险有所下降，但患者的手术费用会增加，且与使用这些辅助操作相关的问题又会出现，而另一个不能忽视的问题是，即便使用了这些东西，因心脏破裂而死亡的病例依然时有发生。图1，钢板的导引器紧贴心脏而过，风险可想而知。图2，过钢板导致的局部出血。如果伤及心脏或者打血管，可能酿成大祸。当然，有人会想到以往开放手术中使用钢板时类似的风险，但必须强调的是，开放手术使用钢板的情况与Nuss手术中的情况完全不同，其中最重要的一条是，一个是在直视下完成，一个是在胸腔镜的间接视力下完成。对于专业的外科医生来讲，直视下在心脏表面放置钢板是没有理由发生意外的，而Nuss手术却不同。其二，术后的问题。Nuss手术后的钢板需要在体内持续存留，以维持塑形的效果。钢板存留的时间一般在3年左右。钢板在体内长时间存留会给患者带来一系列麻烦。首先，在术后早期，钢板的存在可能使患者极不舒服，有的甚至会引起剧烈疼痛；其次，钢板的存留会给患者的工作、学习、就业、婚姻带来麻烦；第三，对于低龄患儿和青春期的患者来说，由于钢板存留期间胸廓可能快速发育，而钢板自身的长度和尺寸不会同步改变，这将严重约束患者胸廓的生长；第四，钢板的存在可能引起相关的并发症，比如钢板移位、转位、断裂、排斥、过敏、感染等，不但会影响手术的效果，而且可能导致更加严重的畸形（图2）。总之，由于钢板在手术后必须存留漫长的数年，这将给患者带来很多不悦的体验。图3，某医院完成的Nuss手术。患者术前为单纯漏斗胸，术后因钢板移位导致极其严重的复杂畸形。第三，取钢板的问题。钢板作为异物，不可能长期存留于体内。而取出钢板意味着患者要再受一次罪，再花一次钱。这显然增加了患者的负担和痛苦。而这一切均来自Nuss手术对钢板这种异物的使用。Nuss手术必须使用钢板，而钢板的使用又存在种种的不如意。很显然，这成了Nuss手术最大的遗憾。为了消除钢板的种种弊端，在过去的临床实践中，不少医生都在做不懈的努力。除了改善手术操作的细节外，另一项重要的努力就是企图以可吸收材料做成“钢板”，其目的是为了一劳永逸，免去第二次手术。这样的愿望十分美好，如果目标能够达到，自然是对Nuss手术最大贡献。但问题是，即便可吸收的“钢板”不需要二次手术取出，也依然需要紧贴心脏表面放置。于是，所有与放置钢板操作相关的风险和麻烦便再一次扑面而来了。Nuss手术因使用了钢板可能致人丧命，因使用了钢板而可能引起种种术后的不舒服，因使用钢板而不得不再次挨刀子取出钢板，这让该手术的使用变得很是不让人省心。Nuss手术的拥趸们可能会辩解说：“哪有做手术没有风险的？哪种手术没有代价？”这种反驳很有道理，可是，如果一种手术因为使用了钢板这种东西而增加了额外的风险和代价的话，至少钢板的使用是令人遗憾的。漏斗胸是个良性病变，即便不做手术也不会总出问题。如果为了治疗这样一个良性病变而必须冒各种风险手术的话，肯定不是漏斗胸治疗本身的代价，那一定是治疗的方法出了问题。毫无疑问，这样的方法需要改进。

【导读】Nuss手术著名的优点就是微创，正因为微创，所以轻易将风靡全球几十年的Ravitch手术彻底取代，如今几乎所有的胸外科医生在治疗漏斗胸时都常规使用该技术。但是，当认真严肃科学地审视创伤的问题时，人们会发现，Nuss手术也许并不是完全意义上的微创手术。漏斗胸的手术治疗已有百余年的历史，在漫长的治疗过程中，无数胸外科的先驱为手术的进步做了不懈的努力，这为手术的成熟奠定了基础。在这漫长的历史中，有两个名字最为人熟知，一个是Ravitch，一个是Nuss，两人都是胸外科医生，而且都发明了以自己名字命名的手术。前者被全世界的医生热捧了数十年，后者则在将前者彻底驱除于临床之外后，被全世界的医生热捧了整整二十年。Nuss手术【1】之所以能取代Ravitch手术【2】，最根本的原因在于手术方法的改进，而其中最主要的一条被认为是采用了“微创技术”，这个标签从Nuss手术被公开之日起便成了其显著的特征，以至于连Nuss医生最著名的那篇文章都声称该技术为“minimally invasive”技术【1】。由Ravitch手术到Nuss手术，不可否认，就手术本身而言，操作似乎更为简便，肉眼可见的创伤确实明显减小。但是，这难道真的意味着实际的创伤有明确的减小，而且达到了微创的程度了吗？如果仅看手术的切口，这个问题是没有争议的，而对一个专业的外科医生来说，回答这样的问题显然不是那么简单。因此，在Nuss手术被报道了整整20年之后，这个问题需要重新审视。手术的创伤是一个涉及面相当广的概念，除了创面直接的损伤外，尚涉及所有附加操作的损伤，以及与创伤之外因素造成的影响，比如手术时间、药物的副作用、手术的质量与效果等因素，这些因素都可能对手术创伤造成影响。而目前对手术创伤的评价过程中，多数外科医生会将目光牢牢盯住手术操作的损伤不放，似乎其他的因素导致的损害都不是手术创伤的一部分。这种观点其实非常狭隘也极其荒唐。举个例子来说，对于使用腔镜完成胸腔手术的医生来说，为了追求创面自身的微创，医生可能会采用一个极其微小的切口进行操作。仅从切口的大小来看，这样做确实够微创的，但问题是，如果医生技术不熟练，为了经过如此微小的切口完成手术而必须花费数倍的时间完成手术的话，这样漫长的手术时间对机体造成的损伤应该算在谁的账上呢？难道这是麻醉医生的责任而不关手术医生半点鸟事吗？举这个例子的目的，是为了让大家明白，创伤不仅仅是切口的问题，说的更深入一点，甚至不仅仅是手术操作自身的问题，而应该是全局审视了整个治疗过程后各方面损伤因素的累加。医生如果只是将视线狭隘地局限于自己的操作上便声称自己在做微创甚至超微创工作的话，那显然不是在用科学的态度说话。具体到漏斗胸的治疗。如果只是低龄儿童或者幼儿的畸形，由于骨骼柔软，改变这样的形状的确不需要太大的功夫，此时致伤的绝大多数因素也许只是局限于切口附近的术野。但是，对于成年后的患者尤其是凹陷程度较深的患者来说，将凹陷撑起意味着强行改变骨骼的形状，这样的过程实际上是一个人为制造骨折的过程，即便没有明显的离断，也相当于所谓的“青枝骨折”。试设想，当整个前胸壁的骨骼都因钢板的撑顶而发生了如此剧烈的改变时，其损伤难道真的能让人视而不见吗？非常遗憾的是，在过去的20年当中，这样的损伤真的被人忽略了（图1）。几乎所有的人都将视线紧紧盯住几个切口不放，以为切口微小了，数量减少了，就真的“minimally invasive”了。这显然很不靠谱。图1，我们收治的一例漏斗胸NUSS手术后复发的病人。仔细观察手术的创伤，显然不能再算作微创手术了。那么试设想，如果换用经典的Ravitch手术完成此患者的治疗，其效果会更差吗？其创伤会更大吗？做过成人漏斗胸手术的医生都知道，这些患者术后最明显的主诉之一就是胸部疼痛。为什么会如此痛苦？如果真的是切口周围那么一丁点的损伤，如果真的是所谓的微创手术，患者可能如此嗷嗷叫苦吗？除了手术操作的本身外，目前流行的其他附加操作尚包括插气管插管、插导尿管等操作。为了防止意外，一些不大自信的医生甚至还必须要求插中心静脉管、动测压管等。这些操作全都是有创的操作。何谓有创？有创就是有创伤，既然这所有的操作都有创伤，为什么在评价一种手术方式的创伤大小时，要将这些因素忽略呢？漏斗胸手术的目的是为了改变凹陷的畸形，由于畸形的特殊性，只要想改变这样的凹陷，就必须付出创伤的代价。这不是由手术最终决定的，而是畸形自身的特性。因此，如果简单地评价某种手术是微创而其他的手术为非微创的话，那等于是胡说八道。复习早年治疗漏斗胸手术的文献，尤其那些不切除前胸壁结构完成治疗的手术，那些方法虽然一概被后来的大师们武断地称为开放手术或者传统手术，其实际的创伤却不一定真的比Nuss手术的损伤大【3，4】。而考虑到当时那些伟大的先驱们手术技巧的娴熟，甚至可以肯定，其实际的损伤也许比今天大多数医生完成的Nuss手术都小（图2，3）。正因为如此，今天的医生们在彻底否定了曾经风靡全球的Ravitch手术多年之后，真正需要冷静地做反思的是：Nuss手术是不是真的像Nuss医生本人和其疯狂的拥趸们所坚信的那样，是一个绝对的微创手术。图2，Lester医生的手术（见文献3，来自1946年的报道）：非常微小的切口，可以在十几分钟内完成治疗，最重要的是，不需要钢板，不需要二次手术。图3，King医生的手术（见文献4，来自1952年的报道）：损伤不见得大到哪去，但效果一流，同样非常重要的是，不需要钢板，不需要二次手术。特别需要交代的是，Nuss医生是我一生崇拜的偶像，我欣赏其伟大的思维与人格魅力，这里对其术式的批判，并不影响我对其本人的敬重。图4，本人与偶像Nuss医生在一起。参考文献1.Ravitch MM. The Operative Treatment ofPectus Excavatum. Ann Surg1949; 129: 429–444.2.Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998;33:545-552.3.Lester CW. The Surgical Treatment ofFunnel Chest. Ann Surg 1946;123: 1003–1022.4.King FG. Surgical Correction ofFunnel Chest. Ann Surg1952;136: 798–810.

【导读】桶状胸是一种常见于老年人的胸廓畸形，多继发于慢性呼吸道疾病。其他年龄的桶状胸一般为原发性，病因来自胸廓自身。先天性桶状胸的病因为先天性因素，但幼儿的桶状胸诊断应该小心，很容易将鸡胸误诊为桶状胸。桶状胸一直被认为是无法手术的畸形，而经过大量研究，我们已经摸索出一整套专门治疗桶状胸的微创手术技术。几天前，一个母亲焦急地告诉我说，她一岁的宝宝被查出患有桶状胸，医生还说“尽管畸形非常明显，却没有办法做手术”，宝宝的病情让这位母亲几近崩溃，她发了图片给我，希望得到帮助（图1）。图1，1岁宝宝的胸部。表面上看，前胸壁整体前突，好像是桶状胸，但考虑到皮下脂肪的因素，骨性结构并非整体前突，因此肯定不是桶状胸。正确的诊断应该是鸡胸。桶状胸是一种特殊的胸廓畸形，主要是指前后胸壁的距离接近胸腔横径的畸形（图2）。这种畸形常见于老年患者，继发于慢性呼吸道疾病，是一种慢性的继发性病变（图3）。发生于其他年龄阶段的桶状胸相当少见，具体原因不明。与老年人的继发性桶状胸相比，这样的畸形可以被看做是原发性桶状胸。原发性桶状胸主要是指病因来源于胸廓本身的畸形，而具体什么原因到目前并不清楚（图4）。图2，桶状胸与正常胸廓外观的对比。A为正常胸廓，B为桶状胸。图3，继发于慢性呼吸道疾病的桶状胸。图4，我们的原发性桶状胸患者，其发病与呼吸道疾病无关。关于桶状胸还有一种说法，那便是先天性桶状胸。强调其先天性并不一定指的是出生后马上出现的畸形，而是要强调其发病原因为先天性因素。一般的观点是，凡是先天性疾病，多会在出生后不久即表现出异常。根据此观点，先天性桶状胸也应该在出生后即有一个桶状的胸部外观。这样的观点容易使人陷入误区，这主要与人体胸廓发育过程的特殊性有关。正常情况下，幼儿前后胸壁的距离本来就长，整个外观接近桶状，此时如果将其诊断为桶状胸，则基本上不靠谱（图5）。也就是说，幼儿几乎不可能有实际意义上的桶状胸，即便外观真的完全为桶状，更大的可能是正常胸廓而不是畸形。那么，为什么上述的宝宝会被诊断为桶状胸呢？原因非常简单，那是将面积稍大的鸡胸诊断成桶状胸了。当前胸壁前突面积稍大时，外观异常明显，如果考虑到皮下脂肪等软组织的因素，则外观会呈现桶状，但绝对不是桶状胸。此时患儿的前后径甚至会长于左右径而并非相等，所以应该为鸡胸而不是桶状胸（图1）。图5，幼儿与成人胸部CT对比。A为幼儿，B 为成人。正常幼儿胸廓已经为桶状，因此不能将其诊断为桶状胸。桶状胸与鸡胸最明显的区别是前胸壁凸起的面积和程度。当整体均匀前突，并与胸器左右的距离相当时，则截面形状接近为圆形，此时的畸形是标准的桶状胸（图2,5）。如果凸起面积局限，或者前突过于严重，以至于前后径明显长于左右径时，则应该诊断为鸡胸而不是桶状胸。图6，我们的鸡胸患者，前后径长于左右径，且仅为前胸壁的局部凸起。桶状胸是一种较为严重的畸形。一般的手术方法无法完成此畸形的治疗。在过去的工作中，我们对畸形做过深入的研究，并摸索出了一整套治疗该畸形的手术方法（图7）。到目前为止，我们完成的手术例数已经接近20例。我们所有的患者均为成年人，但均不是老年人。在我们接诊的数千例胸廓畸形患者中，我们未遇到过低龄的桶状胸患者。这说明所谓的先天性桶状胸畸形几乎不会在低龄患者中出现。那么对于此年龄阶段的患者来说，也就谈不上手术的问题了。因此，当自己的小宝宝被一些高明的医生诊断为桶状胸时，首先要做的不是惊慌失措找大夫手术，而是要平心静气地坐下来仔细打量一下面前的这位医生，并认真反思是不是有遇到骗子的可能。图7，我们的桶状胸手术患者。A为术前，B为术后。手术全程微创，只需要做两个小切口便可以完成治疗，效果相当满意。图8，我们的桶状胸手术患者。A为术前，B为术后。以最先进的微创技术完成治疗，只需两个小切口，切口位置隐蔽，长2cm，术后畸形完全消失。

【导读】传统胸廓畸形手术离不开胸腔镜以及各种各样的管道，这些装置和管道的使用被当做手术的必需条件。但是，在强调微创化的同时，必需注意到这些装置和管道带来的创伤，否则就不可能获得真正微创的效果。在过去的工作中，我们逐渐摸索出了一种不使用胸腔镜、不使用各种管道的微创技术。我们的经验表明，该技术是一项理想的手术技术。胸廓畸形是发生于胸壁骨性结构的形态异常，由于形态各异，变化无常，手术方式也多种多样。纵观各种畸形的特征，可以将其归纳为两大类型，即凸起型和凹陷型畸形。针对两大类畸形又可以将手术也分为两大类，即经胸腔的手术和胸腔外的手术。胸腔外的手术较为安全，不构成手术主要的风险，而经胸腔手术却有损伤心脏、大血管、肺等风险，这成了限制胸廓畸形手术发展的主要障碍。为了尽可能降低风险，消除障碍，国内国外胸外科医生做了大量的工作，最终形成了较为安全的标准术式，其中著名的代表就是NUSS手术。该手术主要的特征是在胸腔镜的引导下，将弧形钢板放入前胸壁凹陷的底部，再将凹陷撑起。这样的操作完全在胸腔内完成，除了胸腔镜之外，尚需要常规放置胸腔闭式引流管，这被认为是所有开胸手术必须放置的管道。此外，这样的手术尚需要一个全麻的环境，而全麻的病人又需要放置气管插管、尿管等管道。为了防范大出血等意外的发生，术中甚至还要放置中心静脉管、动脉测压管等管道，这众多管道的放置被当做NUSS手术必需的条件，以往没有人对其合理性提出过质疑。即便当今所有医生都在提倡所谓的微创理念，大家宁愿把视线放在切口的大小、术野的大小上，也不愿考虑管道可能带来的损伤。这其实是一种极其狭隘的思维。事实上，各种管道的放置同样意味着损伤，同样也是不可小觑的致创伤因素。气管插管一般要经口腔过声门插到气管的分叉水平。插管放入后，还要以气囊充气给予固定，这对整个气道都可能造成损伤。很多全麻后的病人会出现特殊的损害，相应的症状需要经过较长时间才可消除。图1，目前被普遍采用的气管插管麻醉。插管插管置放于气管全程，气囊充盈后，容易对气管粘膜造成损伤。此外，由于经过声门，同样可能导致相关损伤。插尿管的目的一方面是为了观察尿量，另一方面是为了方便排尿，对一些重大手术来说，尿管是必要的。但对胸廓畸形手术来说，由于手术时间短，一般不需要观察尿量。而对于术后的患者来说，与其说能够帮助排尿，倒不如说是增加了排尿的痛苦。很多患者会因为插尿管而惧怕手术。图2，尿管如此放置，感觉应该并不十分舒爽，其中的苦楚谁放谁知道。胸腔闭式引流管一般是术中放置的引流管。由于胸廓畸形手术要经过两侧胸腔，术中如果放置的话，需要在两侧胸腔都放置。放引流管的主要目的是为了方便引流，但是，很多胸廓畸形手术实际上极少有大量引流发生，这使得引流管用于预防目的的情况较多，真正发挥引流作用的情况则较少。既然在多数情况下没有作用，这管道显然就多余了。而管道的副作用却不容忽视。由于两侧均有引流管，且引流管要接负压引流瓶，这将严重限制患者术后在床上的活动。另外，管道的直接刺激会使患者感觉疼痛，而疼痛又会使患者害怕深呼吸，害怕咳嗽，这将直接增加肺部并发症发生的可能。还有一个问题不能忽视，那便是放置引流管的通道问题。一般的做法是另外做新切口，这意味着将多出两个额外的引流管口。胸廓畸形手术是一种具有美容性质的整形手术。若因为插管道而多出这么些口口的话，病人即便不感到肉体上的不舒服，莫非心理上会极度舒服吗？图3，胸腔闭式引流严重限制了患者的活动，并带来额外的损伤和痛苦。中心静脉管放置的目的有两个，一个是为了观察中心静脉压力，另一个是为了方便快速补液。前者用于监测大型手术的生命体征，后者则完全是为了预防不测。对于一些风险高、损伤大、重要脏器功能不全的患者，中心静脉管是有必要插的，这不仅能保证时刻观察生命体征是否平稳，而且可以保证在出现意外时快速经静脉插管补液。但是，对于胸廓畸形这类手术来说，如果依然要插这样的管道的话，就显得小题大做了。当然，对于那些动辄便想将钢板插入心脏的高手来说，小题做大也许真有必要。但必须明确的是，胸廓畸形手术是胸壁的手术，远未涉及心脏、肺等胸腔内的脏器，如果这样的手术都必须如临大敌的话，只能说明一点，那是技术不行。图4，中心静脉插管，不仅增加了患者的痛苦，而且有可能带来严重并发症。动脉测压管放置的目的只有一个，即监测术中的动脉血压。与中心静脉测压管一样，动脉测压管也是在大型手术中才需要放置的插管。胸廓畸形手术是相当安全的手术，如果这样的手术都要放置此管道的话，医生大约是对自己太没有信心了。图5，动脉测压管放置，同样不是一个十分愉快的体验。由上述分析可以看出，为了完成胸廓畸形手术，一些医生甚至会给患者放置上述5种管道。而仔细思量任何一种管道放置、存留、拔除的过程，其实都意味着损伤和痛苦。如果将这些管道放置于医生自己身上，不知会不会有那种切肤的体验。但非常遗憾的是，绝大多数的外科医生是顾不上考虑这些痛苦的，他们关心的只有手术操作本身，而忽略了这些管道带来的损伤，结果就只有让患者含着热泪咬着牙默默承受痛苦了。图6，某医院浑身上下插满各种管道的宝宝。做个胸廓畸形，需要如此兴师动众吗？那么，这些管道难道真的必不可少吗？经过长期的研究和试验，我们现在已经成功摸索出一条无管手术的经验，即不使用上述任何一种管道完成胸廓畸形手术。我们的方法是：首先以喉罩替代气管插管，使气管插管的损伤彻底消除，然后将所有其他插管也一并去除。表面上看，管道被彻底去除后，手术风险会随之增加，手术操作的难度也会加大，但必须看到的事实是，因为没有了这些管道，手术一定会大大简化，实际的操作会更加简单。那么只要加强培训，相关技术会很快掌握，这反而会使手术的风险降低。图7，以喉罩完成的麻醉。整个装置位于声门之上，气道损伤完全消除。图8，我们的病人：术中没有任何管道，术后同样不留置任何管道，实现真正的无管手术。无管技术的应用，使手术得以简化，患者痛苦减轻，是当前最新的手术理念。但我们并不满足于不插管的无管技术。很早之前，我们便将视线聚焦于胸腔镜的使用问题上。我们真正的目标是，同样不使用胸腔镜。NUSS手术用于临床后，胸腔镜几乎成了胸廓畸形手术的标配，尤其对凹陷型畸形手术来说，离开了胸腔镜，手术被认为寸步难行。到今天为止，绝大多数开展胸廓畸形手术的医生都离不开这样的装备。胸腔镜被当代痴迷于微创手术的胸外科医生当做了自己的“眼睛”。离开了“眼睛”做手术，会被当做天大的笑话。但必须明确的是，胸腔镜的使用同样有很多的弊端：（1）必须有昂贵的设备和材料，这会明显增加患者手术的费用；（2）由于胸腔镜技术有一个较高的学习成本，使得该技术很难普及。如果胸廓畸形手术必须依托腔镜技术才能开展的话，显然不利于胸廓畸形手术技术的推广与普及，这将使该技术永远只能在大医院完成，小医院的医生只能望畸形而兴叹；（3）胸腔镜必须有单独的操作孔，这会明显增加手术切口的数量；（4）胸腔镜本身可能造成相关的损伤，尤其对于心脏损伤这种致命的并发症来说，胸腔镜似乎更像帮凶，因为到目前为止，凡是将心脏捅破的恶性并发症，几乎都发生在使用胸腔镜的手术中。图9，胸腔镜的使用，不仅需要特殊的装置，还需要各种的洞洞。即便只需要一个洞洞，也同样有多余的损伤。如果不用这样的装置，会不会是一种十分美妙的体验呢？不管对医生还是对患者，至少都应该少了许多麻烦或者痛苦吧。那么，可否在胸廓畸形手术中不使用胸腔镜呢？我们的经验表明，离开了胸腔镜，手术甚至可以做得更轻松更漂亮。我们在数百例的胸廓畸形手术中均没有使用过胸腔镜，这使我们的手术彻底摆脱了胸腔镜的束缚，从而获得了更满意的效果。与使用胸腔镜的手术相比，我们的手术时间大大缩短，普通的漏斗胸手术20分钟便可完成。手术的费用也明显降低。另外，手术变得更为安全简单，极其容易推广。图10，我们的病人。复杂胸廓畸形，大面积深度漏斗胸合并肋弓前突。术中放置三条钢板，通过两侧胸壁微小切口完成治疗，切口长仅2cm。术中全程不使用胸腔镜，不插各种管道，手术历时一个小时完成。图11，我们的病人。复杂胸廓畸形，术中放置三条钢板，仅做两个小切口完成所有操作，不使用胸腔镜，不插各种管道，手术一小时完成。图12，我们的病人。复杂胸廓畸形，为其他医院手术失败的患者。我们以不使用胸腔镜的无管技术完成手术，术后畸形完全消失。图13，我们的病人。复合型畸形患者，同样以不使用胸腔镜的无管技术完成治疗，术中放置三条钢板，只需两个切口，切口分别长2.5cm。图14，我们的病人。重度复杂畸形手术，放置三条钢板，不使用胸腔镜，不插诸管道，手术历时1小时完成。图15，我们的病人。孪生兄弟复杂胸廓畸形，分别放置三条钢板，不使用胸腔镜，不插诸管道，手术分别历时1小时完成。因为不再使用胸腔镜，我们将一个高不可攀的“大手术”彻底简化为一个真正的小手术，这是一个最令我们欣慰的结果。到目前为止，已有国内多家医院的胸外科专家使用了我们的技术，并获得了满意的效果。目前，我们已将“无管、无胸腔镜”的微创技术用在所有的胸廓畸形手术中。我们的经验表明，该技术不但方便了医生的操作，更减轻了患者的经济负担和痛苦。我们的经验表明，该技术是一项理想的新技术。