黄郁林医生的科普号

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的特征是由于头部位置相对重心发生改变而引起的短暂眩晕发作。BPPV是由耳石从椭圆囊斑移位至半规管所致。BPPV经常复发，1~10年复发率为15%~56%。尽管BPPV是一种良性疾病，却严重影响患者的生活质量，因为BPPV发病率高且容易复发。《Neurology》杂志2020年9月发表了韩国忠南大学医学院开展的一项多中心、随机对照试验，评估补充维生素D和钙剂在预防BPPV复发方面的疗效。 耳石由多层碳酸钙结晶为主的颗粒和糖蛋白凝合而成，当它脱离耳石床嵌顿在半规管或吸附在壶腹嵴上时，进而引起BPPV发作。BPPV患者中存在高的骨转换率和加速骨代谢的疾病：如骨质疏松症。 钙是维持耳石翻转所需的矿化物质，钙代谢受损在BPPV的发作或复发中起作用，服用维生素D 400iu +碳酸钙500mg，每天2次，补充维生素D和钙有助于恢复维生素D缺乏患者的耳石健康状况。补充维生素D和钙显著降低了BPPV的复发，补充维生素D和钙的预防作用在血清维生素D水平较低的人群中更为显著。 对于经常发作的BPPV患者，可以考虑补充维生素D和钙剂，尤其是当血清维生素D低于正常水平时。

传染性单核细胞增多症，主要由于EB病毒(epstein-barr virus,EBv)感染引起，这种病毒往往是成年人隐形感染并携带，多通过亲吻传给婴幼儿，又称为亲吻病。绝大多数成年人都曾经隐形感染过，身体内携带着EB病毒，具备传染给他人的能力。感染了EB病毒后，出现以发热、扁桃体咽炎及淋巴结肿大三联征为特征的疾病。该病之前被称为腺热，因为既有淋巴腺的肿大，又有发热。 EB病毒又称人类疱疹病毒4型(Human herpesvirus 4 (HHV-4)) 。在临床上是epstein和barr于1964年首次成功地将burkitt非洲儿童淋巴瘤细胞通过体外悬浮培养而建株，并在建株细胞涂片中用电镜观察到疱疹病毒颗粒，故名。EB病毒是多种恶性肿瘤(如鼻咽癌)的病因之一，它主要感染人类口咽部的上皮细胞和B淋巴细胞。在中国南方鼻咽癌患病人群中大多都检测到有EB病毒基因组存在。 本病分布广泛，多呈散发性，亦可引起流行。病毒携带者和病人是本病的传染源。经口密切接触为主要传播途径，飞沫传播虽有可能，但并不重要。发病以15~30岁的年龄组为多，6岁以下多呈不显性感染。根据血清学调查，我国3 ~5 岁儿童EB病毒IgG阳性率达90%以上，但大部分儿童感染后无明显症状。全年均有发病，似以晚秋初冬为多。一次得病后可获较持久的免疫力。目前认为，发病和免疫力弱无关，而是和感染的病毒量大小，病毒量大，超过免疫系统处理强度，或着和免疫应答强度有关。 儿童感染上亲吻病后，和感冒后表现出来的症状基本一样，特别是发烧、咽峡炎是两者的共同症状，所以很多家长会误以为孩子是感冒了或扁桃体发炎了。但如果孩子除了有感冒的一般症状，如：咳嗽、流涕等外，几乎所有患者都会出现淋巴结肿大，在发热后数天-1周出现。淋巴结更多在颈后出现，也就是胸锁乳突肌后面，呈对称分布。淋巴结不粘连，就是能活动，按压会有些痛的感觉,同时会有肝脾肿大等，而且孩子连续发烧超过三天的，就应该怀疑是“传染性单核细胞增多症”了。另外，有的患儿可能在口腔的腭黏膜、颊黏膜上，会出现点状成簇性出血样小红点，也可发生到牙龈。有些患儿扁桃体上可出现白膜样附着，躯体皮肤可以出现小红丘疹或靶心样丘疹损害。这些情况都应到医院进行EB病毒的检查，以确诊是不是EB病毒感染。 血常规检查，在发病后的1-4周内，出现白细胞数量正常或升高，淋巴细胞比例大于50%，数量大于4.5X10^9/L,同时异型淋巴细胞比例大于10%。异形的淋巴细胞主要是活化的T淋巴细胞，用来消灭病毒。EB病毒抗体在出现症状时，衣壳抗原（VCA）的IgM抗体和IgG抗体就出现，在病毒进入人体，潜伏期时就开始出现，在有症状时，更会出现。之后，早期抗原（EA）的IgG抗体也会出现，最后到症状出现后的6-12周，核抗原（EBNA）的IgG抗体才出现，这时已经基本没有症状了，病毒又进入了潜伏期了。所以，当衣壳抗原（VCA）的IgM抗体和IgG抗体阳性，同时核抗原（EBNA）的IgG抗体阴性时，提示EB病毒急性感染，这个最为明确。 传染性单核细胞增多症属于自限性疾病，经一般对症支持治疗后，大多数病情均能缓解。一般1-2周就会痊愈。无需过度治疗。只有极少数的患儿会反复发作，发展为慢性活动性EB病毒感染等，预后不良。 本病重在预防。EB病毒会随着口腔的唾液传播。儿童是EB病毒易感人群，所以，作为家长要尽量减少亲吻孩子。大家一起吃饭时，尤其是在公共场合，使用公筷是非常必要的。

EB病毒属于疱疹病毒，为线性的双链DNA结构，具有亲淋巴细胞及上皮细胞的特性；在人群中分布广泛，普遍易感。人群中感染率超过90%。潜伏期为30-50天，病人或病毒携带者为主要传染源。在发展中国家易感人群为3-5岁，也就是幼儿园阶段。在发达国家中易感人群为15-20岁，也就是高中或大学阶段。病毒的主要的传播途径为唾液、飞沫、输血。 初次感染EBV，病毒进入人体呼吸道，因病毒具有亲上皮细胞及淋巴细胞性，感染咽后壁的上皮细胞，与其中的EBV受体结合，引起上皮细胞的破坏并进入皮下，感染淋巴细胞，通过血液、淋巴等进入淋巴组织，在细胞中繁殖，引起溶解性细胞破坏，大量释放病毒并感染新的细胞，典型的疾病为传染性单核细胞增多症。如果没有细胞破坏，EBV的DNA就会持续存在，也就是潜伏感染，在免疫力低下时会再次激活，持续反复感染是肿瘤化反应。

良性阵发性位置性眩晕（耳石症）是最常见的内耳问题，会引起眩晕或视物旋转的错觉。良性阵发性位置性眩晕有以下特征:（1）良性——尽管症状非常强烈和难以忍受，但不会危及生命。（2）阵发性——它持续的时间很短（30s-2min，通常少于1min）。（3）位置性——特定的头位或动作会引发症状。（4） 眩晕——感觉自己在旋转，或者周围的环境在旋转。1.良性阵发性位置性眩晕（耳石症）发病原因什么？ 耳石（碳酸钙晶体）是我们内耳的一部分，能使我们保持平衡和身体运动。这些微小的碳酸钙晶体，我们称为“耳石”。正常来说，它们分布在内耳的椭圆囊、球囊中，耳石症的发作正是由于耳石从正常位置“脱落”引起的，它们四处漂浮或黏在内耳的嵴帽上。耳石症引发的最强烈的症状与改变头位后耳石移动诱发有关。因此，当你躺下或在床上翻身的时，会有强烈的眩晕感。2.良性阵发性位置性眩晕常见症状是什么？会如何影响患者？ 最常见的症状是明显的短暂眩晕或天旋地转感。可能会感到恶心(呕吐)和/或天旋地转感、平衡不稳感、漂浮感，但这些症状只会持续几秒到几分钟；也可能会有持续的头晕和不稳定的感觉，但这种感觉会随着时间的推移而减弱。有些人，尤其是老年人会表现为由于位置变化（坐起来、抬头看、弯腰、伸手）而诱发短暂性眩晕。不会引起不受位置或运动影响的持续性头晕，也不会影响听力或使人晕厥。症状往往随着时间会减轻。3.良性阵发性位置性眩晕常见吗？ 很常见，在老年人中更常见，很多人在生活中都有过这样的经历。4.是什么原因诱发良性阵发性位置性眩晕？ 大多数良性阵发性位置性眩晕发病是没有明确原因的。它可能与创伤、偏头痛、其他内耳疾病、糖尿病、骨质疏松症和长时间躺在床上(偏好睡眠侧、手术、疾病)有关。5.良性阵发性位置性眩晕怎么诊断？ 一般的医学影像学检查（如CT和X光检查）或实验室检验都不能确诊良性阵发性位置性眩晕。医生可以通过床旁检查变位试验确诊。变位试验可以使耳石移动诱发症状。在测试过程中需要将被测试者的头稍微垂到床边，或者躺在床上的时候左右转动，观察被测试者的眼球运动来进行诊断。最常见的测试是被称为Dix-Hallpike测试或Roll-test(滚转测试)。6.良性阵发性位置性眩晕可以治疗吗？ 当然可以。虽然药物一般只用于缓解急性症状（如恶心等），但大多数良性阵发性位置性眩晕可以通过床旁复位来纠正，这个复位只需几分钟就能完成，成功率非常高（约80%），通常1-3次复位可以成功。复位的目的是将耳石移动回到它们原来在内耳的位置。床旁检查诊断和复位治疗可以同时完成。这些治疗操作会由医生执行。7.良性阵发性位置性眩晕复位有什么不适吗？ 在良性阵发性位置性眩晕复位治疗过程中，可能会有一过性难受症状，例如眩晕，恶心，感觉就像在良性阵发性位置性眩晕发作的时候一样。治疗后有些人的症状消失很快；也有人会出现持续的晕车感和轻微的不稳感，这些症状可能需要几个小时或几天才能消失。8.良性阵发性位置性眩晕能自愈吗？ 研究表明，如果不治疗的话，它也可以在几周内自愈。然而，当耳石脱位时，除了感觉不舒服和对运动敏感外，不稳感会增加跌倒的风险。因此，需要采取预防措施以免摔倒。如果患者是老年人或有其他平衡问题，摔倒受伤的风险会更高。因此老年人有良性阵发性位置性眩晕时应该迅速寻求专业帮助以解决症状。9.如何确认良性阵发性位置性眩晕已经消失了？ 由头部位置变化所引发的强烈旋转感消失或减轻。10.复位后多久才会痊愈？ 即使良性阵发性位置性眩晕复位成功后，也可能会对运动感到敏感或感到不稳。这些轻微的症状可能需要几天到几周的时间才会慢慢消失。如果头晕或不稳感的症状在几天到几周内没有好转，应该回到医院复诊。有跌倒史或害怕跌倒的老年人可能需要进一步的锻炼或通过平衡康复治疗让症状消失直至痊愈。11.有什么事情应该做或不应该做来帮助治疗良性阵发性位置性眩晕？ 有的。由于平衡感可能会变差，所以需要预防跌倒。在良性阵发性位置性眩晕完全治愈前，你会对运动很敏感。在症状慢慢消失后，可以安全进行正常活动。锻炼和运动将有助于加快良性阵发性位置性眩晕的康复。12.良性阵发性位置性眩晕能完全治愈吗？能预防吗？ 良性阵发性位置性眩晕容易复发。复发的风险可以从低风险转变为高风险，通常由一些特定因素引起，比如创伤、其他内耳疾病、或生理性衰老。目前医学上还没有可以阻止良性阵发性位置性眩晕复发的方法，但治愈率较高。13.如果在首次的治疗后仍有症状怎么办? 首次治疗失败的原因有很多：（1）可能需要1次以上的复位治疗才能将耳石回复到原来的位置，这种情况在治疗中很常见。增加复位的次数，可以有效将耳石归位。（2）良性阵发性位置性眩晕有不同的类型，需要针对性治疗。自我治疗是针对最常见的良性阵发性位置性眩晕的形式而设计的。不同类型的良性阵发性位置性眩晕需要不同的复位方法。（3）良性阵发性位置性眩晕有时同时出现在同侧多个半规管内或者双侧的单个半规管内，这需要通过多种复位方式来治疗。（4）如果首次自我复位失败，应寻求专业的医生进行复位。单靠自己很难正确的复位，专业的医生能够使用设备精准定位，从而进行相应的复位治疗。（5）即使耳石被复位后，也可能会有一些人有头晕残留现象。这种头晕可能需要更多的时间(几天-几周)，或者适当进行不同的锻炼或运动后会消失。如果持续出现该症状，应该寻求专业的医生复诊。有可能需做进一步的检查以及讨论进一步的治疗方案。

在日常门诊中经常遇到体检EB病毒抗体阳性就担心患上鼻咽癌而出现精神紧张、寝食不安。EB病毒是一种疱疹病毒，在唾液中含量高，主要通过唾液传播。青少年期初次感染EB病毒会出现发热、淋巴结肿大的传染性单核细胞增多症，两周后自愈，因此被称为“接吻病”。鼻咽癌是指发生于鼻咽的恶性肿瘤，与EB病毒感染关系密切。鼻咽癌在我国分布呈明显的地域性特征，我国东南沿海一带为高发区，发病率可达100/10万人。在体检时发现EB病毒阳性不用过度慌张，毕竟只有少数EB病毒阳性者会患上鼻咽癌。体检EB病毒抗体定性阳性建议到正规医院的耳鼻咽喉科对EB病毒IgA抗体作定量检测。EB病毒在感染过程中形成的病毒特异抗原可以区分为病毒衣壳抗原（VCA）、早期抗原（EA）、核相关肿瘤抗原（EBNA）。EB病毒IgA类抗体是鼻咽癌的血清学的检测标志。我院常规检测的EB病毒IgA抗体3项检查包括：EB病毒衣壳抗原抗体（VCA-IgA）、EB病毒早期抗体(EA-IgA)和EB病毒核抗原EBNA1-IgA。1、EB病毒衣壳抗原抗体VCA-IgA是EB病毒增值后期合成的抗体，阳性表明病毒复制。VCA-IgA敏感性好，VCA-IgA的检测可作为筛查鼻咽癌和鼻咽癌高危人群的一个指标。2、EB病毒早期抗原抗体EA-IgA主要表达于病毒进入裂解期，EA-IgA特异性高，是筛查鼻咽癌的重要指标。3、EB病毒核抗原EBNA1-IgA是病毒潜伏期感染的指标。VCA-IgA敏感性好，特异性低；EA-IgA抗体特异性高,敏感性低,与VCA-IgA配合使用,可提高筛查的准确率。若EB病毒IgA抗体滴度低，予以鼻咽部检查未见肿物，颈部无肿大淋巴结，应定期复查就可以了。若EB病毒IgA抗体滴度高或EA-IgA、VCA-IgA两项阳性，除了常规检查鼻咽和颈部外，还应做鼻咽部MR或CT检查，如果均无异常，这类人群属于鼻咽癌高危人群，应密切随访，3个月到半年复查一次EB的滴度及鼻咽内镜。

鼻咽癌最主要的致病因素是EB病毒（EBV）。EBV可通过呼吸道传播，通常表现为隐形感染，EBV长期潜伏在人体细胞内，在各种因素的共同作用下最终引起癌症的发生。EBV感染后在不同的感染阶段表达出的蛋白抗原主要有潜伏期的膜抗原 (MA)家族和核抗原(NA)家族；裂解期的立即早期抗原（immediate early antigen）：Rta和Zta；早期抗原（earlyantigen, EA）以及病毒衣壳抗原(virus capsid antigen，VCA)，机体内会产生相应的抗体，定期检测抗体可在早期及时发现鼻咽癌，改善患者预后。 Rta是由 EBV 裂解立即早期基因 BRLF1基因编码的产物，是 EBV 由潜伏期转向裂解期的关键调控因子，可促进一系列的裂解早期基因产物表达。Rta-IgG 可作为早期EBV 复制的监测指标。 Zta是由Rta启动的，BZLF1表达的蛋白。反映 EBV 由潜伏感染转化为溶解性感染立即早期时相的产物，是调节病毒进入复制状态的关键。 目前临床上常采用 Rta-IgG 抗体作为鼻咽癌筛查指标之一。研究表明 Rta-IgG与EBV-VCA-IgA、EBV-EA-IgA联合检测可进一步提高鼻咽癌筛查的灵敏度或特异度。 目前临床上EB病毒抗体5项检测（VCA-IgA（壳抗原）、EA-IgA（早期抗原）、EBNA1-IgA（核抗原）、Zta-IgA、Rta-IgG）用于鼻咽癌筛查。首次发现抗体阳性时，一般建议半年后复查，若抗体仍呈阳性且数值升高，则需要进一步检查。

EB病毒(Epstein－Barr virus, EBV)为疱疹病毒科，疱疹病毒IV型，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒。EBV是双链DNA病毒，基因组长约172kb，在病毒颗粒中呈线性分子，进入受感染细胞后，其DNA发生环化并能自我复制。EBV在人群中感染非常普遍，约90%以上的成人血清EBV抗体阳性。原发性EBV感染可致传染性单核细胞增多症，EBV还引起慢性活动性EBV感染。EBV是一种致肿瘤病毒，与鼻咽癌的发生相关。 EBV原发感染后建立终身潜伏感染。EBV潜伏感染可分为四种类型。在健康的EBV既往感染个体，EBV在记忆性B细胞潜伏，只表达EBERs，称为EBV潜伏感染0型，这些个体称为健康携带者。在EBV感染相关疾病中，EBV有三种潜伏感染类型。一、EBV特异性抗体 EBV编码多种结构抗原，包括病毒衣壳抗原(viral capsid antigen，VCA)、早期抗原(early antigen，EA)、核抗原(nuclear antigen，NA)等。机体感染EBV后针对不同的抗原产生相应的抗体。原发性EBV感染过程中首先产生针对VCA的IgM和IgG(抗VCA-IgM/IgG)；在恢复期晚期，抗EBV核抗原(EBNA)IgG产生。

鼻咽癌放疗后复查MR检查没有问题，但是EBV VCA-IgA和EA-IgA增高怎么办？VCA-IgA和EA-IgA由于这两种抗体在人体内的半衰期较长，即使体内 EBV被清除，仍有较长时间存在较高浓度。 EB病毒(Epstein-Barr Virus, EBV)感染与鼻咽癌关系密切。非角化性鼻咽癌是我国鼻咽癌的主要类型，EB病毒感染是非角化性鼻咽癌最主要的致病因素，几乎所有的非角化性鼻咽癌患者都存在 EBV感染。放射治疗是治疗鼻咽癌(nasopharyngeaI carcinoma, NPC)的首选方法，但治疗后完全缓解患者有部分患者因出现远处转移和局部复发而导致治疗失败。 目前临床监测NPC患者肿瘤转移复发的方法主要依靠常规体检、间接鼻咽纤维镜、影像学检查和EBV 相关标志物。１.EBV 抗体标志物EBV-VCA-IgA、EBV-EA-IgA联合检查用于鼻咽癌筛查。 EBV 衣壳抗原（VCA）是鼻咽癌增殖后期表达的一种结构蛋白，是EBV感染后最晚产生的抗原。EBV VCA-IgA抗体可出现于鼻咽癌确诊前，持续监测EBV VCA-IgA有助于发现早期鼻咽癌。 VCA 抗原具有较强的免疫原性，多数鼻咽癌患者可表现出 VCA-IgA阳性，故 EBV-VCA-IgA 对诊断鼻咽癌具有较高的灵敏度。EBV-VCA-IgA 抗体滴度水平会随着病情的发展或恢复变化。EBV-VCA-IgA 在鼻咽癌预测复发转移中具有重要意义。但是EBV-VCA-IgA 在健康人群中亦有较高的检出率，特异度欠佳。 早期抗原（EA）是 EBV 进入潜伏感染早期表达的一种与基因组复制有关的非结构蛋白，是病毒进入溶解期的标志。EBV EA-IgA的出现为机体EBV复制的标志之一，在鼻咽癌中有着较高的特异性。2.EBV DNA可用于鼻咽癌筛查。 几乎所有的NPC组织中都可以检测到EBV DNA。血浆EBV-DNA定量检测在NPC高发地区是一种敏感有效初治筛选NPC的方法。血浆EBV DNA 作为鼻咽癌早期筛查标志物的敏感性和特异性分别97.1％和 98.6％，阳性预测值为11％，阴性预测值为99.995％。血浆 EBV DNA 筛查可以显著提高鼻咽癌的早诊率。在鼻咽癌高发区，推荐将 EBV DNA 检测作为鼻咽癌早期筛查的常规项目。3.EBV 抗体与 EBV DNA联合检查可用于鼻咽癌筛查和诊断。EBV DNA>500拷贝/mL 血液可用于鼻咽癌诊断、疗效判断与预后复发。 目前研究发现持续高水平的VCA-IgA和EA-IgA水平被认为与复发和转移有关。鼻咽癌患者治疗后肿瘤会缩小或消退，血浆 EBV DNA 水平亦会迅速降低至常规检测极限值以下。放疗后血浆 EBV DNA 的中位半衰期为3.8d。鼻咽癌患者治疗后血浆 EBV DNA 水平恢复或持续升高可能提示肿瘤复发或进展，而且EBV DNA水平升高的时间较影像学检查发现复发和进展的时间更早。血浆 EBV DNA 是判断鼻咽癌治疗后肿瘤复发的理想标志物。

鼻咽癌在我国南方及东南亚的发病率约为15/10万。鼻咽癌被是和EB病毒（Epstein-Barr病毒）高度相关的一种肿瘤。在几乎所有患者的肿瘤细胞中都可发现EB病毒。 EB病毒通常在口腔上皮细胞中复制，在唾液中含量高，主要通过唾液传播。婴幼儿感染EB病毒的症状一般不明显，并产生抗体；与之相对，青少年、成年人初次感染EB病毒可能会出现短期的发热、淋巴结肿大等表现为主的传染性单核细胞增多症，约两周后自愈，因可通过接吻感染，也被人们称为“接吻病”。恢复期过后，人体已经恢复健康状态，但EB病毒并未完全清除，病毒含量只是保持在较低水平，EB病毒潜伏在人体B细胞中，人类成为EB病毒的终生携带者。 EB病毒一种感染最广泛的疱疹类病毒，也是第一个被发现的致癌病毒。进入人体的EB病毒通常会长期潜伏在B淋巴细胞中，病毒不复制并只表达少部分基因。在没有外界诱因、感染者免疫力正常的情况下，它们可以一直潜伏下去。在大部分免疫力正常的人群中，EB病毒并不会引起临床症状或疾病，EB病毒携带者也无需展开针对性治疗，做好定期体检即可。 相比B细胞，鼻咽癌上皮细胞并非EB病毒潜伏感染的正常宿主细胞。一旦受到遗传、生活习惯（饮食结构）、其他致癌因素的刺激下，有一些病毒携带者会复发感染，导致癌症。 HPV病毒（人乳头瘤病毒）属于乳多空病毒科，易感染皮肤黏膜，引发宫颈癌。作为全球第一个肿瘤疫苗，2012年美国默沙东公司研制出的HPV疫苗获FDA批准上市。 作为第一个疱疹类疫苗，EBV疫苗的研发有着重要意义。研发EB病毒疫苗可用来预防鼻咽癌。中山大学肿瘤防治中心曾益新院士课题组和新加坡基因研究所刘建军研究组、中国科学院动物研究所翟巍巍教授合作研究发现：BALF2_CCT亚型或是导致鼻咽癌高发的EB病毒高危亚型。EB病毒疫苗阻断高危亚型感染，减少高危亚型引起的鼻咽癌，降低发病率，可实现鼻咽癌一级预防。

在EB病毒感染早期，血清 EBV-VCA-IgM 显著升高，3~4 周后达到高峰，随后逐渐下降，在体内可持续存在 4~8 周，具有较高的灵敏度及特异度，对诊断EBV 急性感染意义重大。EBV-VCA-IgM 作为急性 EBV 感染的标志物，适用于临床 EBV 感染的早期诊断。广州市番禺区中心医院耳鼻喉科黄郁林EBV-VCA-IgG 亦为 EBV 感染早期出现的抗体，多在 EBV-VCA-IgM 产生后出现，一般首先产生低亲和力 IgG，随着感染的进展，抗体亲和力升高，且主要为高亲和力 IgG，该抗体可在病毒感染后长期维持较高水平，甚至持续终生。故低亲和力EBV-VCA-IgG 可作为原发性急性感染指标，而高亲和力 IgG 则被视为恢复期或既往感染的指标。对于免疫功能正常的患者，一般情况下结合EBV-VCA-IgG、EBV-VCA-IgM抗体的检测结果可以区分EB病毒急性感染和既往感染：EBV-VCA-IgG阴性，而EBV-VCA-IgM阳性提示EB病毒既往感染。EBV-VCA-IgG阳性，EBV-VCA-IgM阳性提示EB病毒急性感染。