王毅堂医生的科普号

中国医师协会介入医师分会妇儿介入专委会 2021年8月发表于中华介入放射学电子杂志 编写专家： 张 靖（广东省人民医院） 李海波（广州市妇女儿童医疗中心） 秦中平（山东临沂肿瘤医院） 周德凯（重庆医科大学附属儿童医院） 黄 穗（武汉市儿童医院） 申 刚（首都儿科研究所附属儿童医院） 郭 磊（山东大学齐鲁儿童医院） 阴 捷（北京市儿童医院） 赖 灿（浙江大学附属儿童医院） 王毅堂（大连市妇女儿童医疗中心） 刘 杨（天津市儿童医院） 黄文雅（湖南省儿童医院） 杨 晔（西安市儿童医院） 高 杨（河北省儿童医院） 胡 靖（河南省儿童医院） 陈钦谕（广州市番禺区中心医院） 【摘要】 婴幼儿血管瘤是最常见的婴幼儿良性肿瘤，可能会影响外观、患儿生活质量甚至引起功 能障碍。现阶段血管瘤的治疗方法非常多，其中硬化注射治疗是很常用的治疗方法。中国医师协会介 入医师分会妇儿介入专委会组织从事临床治疗的介入放射科、血管瘤科、皮肤科、小儿外科及整形科等相关专业的专家，根据硬化剂注射疗法的国内外现状，参考国内外相关资料，就血管瘤的基本概念、诊断 和治疗原则等制定《硬化注射治疗血管瘤专家共识（2021 版）》，旨在提供一个硬化注射治疗血管瘤的诊疗规范。 【关键词】 血管瘤；泡沫化硬化治疗；聚桂醇 一、概述 婴幼儿血管瘤（infantile hemangiomas，IHs） 是儿童最常见的良性血管肿瘤。女性与男性的发病率之比约为 3∶4。血管瘤约 67% 为单一病灶，4% 为多发病灶，13% 为节段型，主要发生于颌面部、 颈部、躯干和四肢 [1]。虽然血管瘤自然消退的概率 很高（60%～90%），但是体积较大、生长迅速的血 管瘤可能在消退后留下色素沉着、血管扩张、脂肪 组织堆积和瘢痕等，从而影响美观，部分血管瘤可能出现破溃、出血、感染及疼痛，影响患儿的生活质 量；发生于特殊部位的，可能出现造成器官功能障 碍等更严重的并发症。另外，在颌面部的血管瘤， 由于影响外观的原因容易对患儿及其亲属产生很大的心理压力，需要更积极的处理。 血管瘤治疗方法有口服或外用药物治疗、手术治疗、局部注射治疗、激光治疗、冷冻治疗等，各有优缺点。原则上应根据病变部位、大小、范围、回 流速度和技术条件，制订个性化治疗方案。其中局 部注射治疗包括局部注射糖皮质激素、硬化剂注射 （如聚桂醇、平阳霉素等）。与手术切除相比，局部 射治疗操作简便、安全有效，对于部分血管瘤已成为首选治疗方法 [2]。 近年来，随着现代科技的进步，高分辨率的 X 线、超声等影像设备的应用，加之国产硬化剂聚桂 醇注射液的问世，硬化治疗技术的精细程度和安全 性得到了提高，适应证也得到了拓宽，其微创、高效和平价等特点，也逐渐获得了医患双方的认可和 接受 [2]。 二、基本概念 （一）血管瘤新分类 1982 年，Mulliken 等 [3] 首次提出基于血管内 皮细胞生物学特性的分类法，将传统的“血管瘤” （vascular anomalies）分为血管瘤（hemangioma） 和脉管畸形（vascular malformation）。这一分类观 点得到了业内广泛认同。 （二）血管瘤的现代分类 血管瘤的现代分类见表 1。 表 1 脉管性疾病的现代分类系统 血管瘤（hemangioma) 浅表（皮肤）血管瘤（superfificial hemangioma）：皮肤血管瘤 深部血管瘤（deep hemangioma）：组织成分同浅表血管瘤，只是 位置深 混合型血管瘤（compound hemangioma）：浅表（皮肤）血管瘤 和皮下的深部血管瘤并存脉管畸形（vascular malfonnation） 静脉畸形（venous malformation） 微静脉畸形（venularmalformation）：包括中线型微静脉畸形和 微静脉畸形（葡萄酒色斑） 淋巴管畸形（lymphatic malformation） 微囊型淋巴管畸形（microcystic） 大囊型淋巴管畸形（macrocystic）：表现为囊性水瘤 动静脉畸形（arteriovenous malformation） 混合性脉管畸形（mixed malformation） 静脉-淋巴管畸形（venous-lymphatic malformation） 静脉-微静脉畸形（venous-venular malformation） （三）婴儿血管瘤临床特点 1. 快速生长期：为出生第 1～3 个月； 2. 缓慢生长期：为出生后 4～6 个月； 3. 纤维脂肪残存期：可致终身遗留。 三、适应证与禁忌证 （一）血管瘤硬化注射治疗的适应证 1. 增殖期婴儿血管瘤； 2. 肉芽肿性血管瘤； 3. 血管疣状增生； 4. 蜘蛛状血管瘤。 （二）血管瘤硬化注射治疗的禁忌证 1. 对硬化剂过敏； 2. 有严重过敏体质者； 3. 有明显破溃感染者； 4. 全身情况较差者：如有严重心功能不全者； 5. 严重凝血功能障碍者。 （三）治疗原则 [4] 1. 治疗前须充分评估患者病情，严格掌握治疗 适应证； 2. 结合检查结果对血管瘤、脉管畸形做好定位 和定性诊断评估； 3. 合理借助 X 线或超声设备的引导开展治疗， 提高治疗的安全性； 4. 制定全盘治疗计划的同时应注重个体化治疗方案的拟定； 5. 制定术后随访计划； 6. 术前告知治疗过程、风险及可能的预后。 四、硬化剂的选择 硬化剂的选择是安全有效治疗血管瘤的关键， 既要达到治疗目的，又要降低或避免毒副作用 [5]。 临床实践中广泛使用过的硬化剂包括聚桂醇 注射液、平阳霉素等。其临床应用的优缺点分别如下。 （一）聚桂醇注射液 聚桂醇的化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚，是一 种国产清洁剂型硬化剂，其临床应用剂型为 1% 聚 桂醇注射液，该硬化剂具有疗效确切、安全性好、疼痛轻微等临床优势，是目前临床应用最广泛的一种 硬化剂。聚桂醇也可以制作成泡沫硬化剂使用，聚 桂醇泡沫硬化剂增大了硬化剂与血管内皮的接触面 积，延长了接触时间，减少了用量，提高了疗效 [5]。 聚桂醇具有麻醉功效，在硬化治疗时耐受性好，最 常见的并发症为治疗后血管瘤区域组织肿胀，几天 后消退；少数注射过量，可致局部坏死，极少引起全身性反应。 聚桂醇的作用原理为：硬化剂注入靶血管，迅 速损伤血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白原、 血小板、红细胞聚集形成血栓，阻塞血管；同时药品 的化学作用使血管内膜产生无菌性炎症，导致纤维 组织增生，管腔闭塞，引起靶血管损伤，血栓纤维 化，使血管瘤组织逐渐吸收缩小至消失 [6]。 （二）平阳霉素 平阳霉素是国产新型抗肿瘤抗生素，从平阳链 球菌中提取而来，是平阳链霉素产生的多种博来霉 素 A（A5），是一种对机体免疫功能影响小、对造 血功能亦无明显损害的新型抗肿瘤药，抗瘤活性较强，毒性较低。 其作用原理是药物进入瘤体后与细胞内 DNA 发生特异性结合，促使二价铁氧化成三价铁，产生 游离基，再作用于 DNA，抑制细胞 DNA 的合成，切断 DNA 链干扰细胞分裂和增生，抑制血管内皮细 胞生长。因此血管瘤内注射平阳霉素可以迅速抑 制血管内皮细胞的增生，促使血管瘤消退 [7]。 平阳霉素注射治疗不良反应较小，常见的不良反应有发热、局部软组织肿胀、消化道反应、局部破溃、坏等，而过敏性休克、脱发、皮肤反应及白细胞降低等较为少见。 五、治疗前准备 1. 实验室常规检查：血常规、凝血功能；对于较 小病灶，预计用量较少时，可不进行实验室检查。 2. 药品及器械准备：聚桂醇注射液或平阳霉 素；4.5 G-5 G 头皮针，2 mL 或 5 mL 注射器。 3. 治疗前应签署知情同意书。 六、治疗操作规范 （一）血管瘤的硬化注射治疗 1. 治疗目的：控制婴儿血管瘤的快速增殖发展，利于退化吸收，减轻瘢痕残留。 2. 治疗操作：消毒皮肤后，以 4.5 G-5 G 头皮针 经瘤体边缘正常组织，切线方向刺入皮下，皮下潜 行一段距离后刺入瘤体内，放射状、均匀地将药液注入瘤体，至瘤体表面稍发白为止，拔针后穿刺点 压迫止血 [8]。观察 15～30 min，无不良反应再离院。 如果瘤体内抽到回血，每个穿刺点推注原液 0.5～1 mL，总量不超过 3 mL；如果瘤体内未抽到 回血，行瘤体内多点注射，以使瘤体颜色稍变白为 止。可重复注射，治疗间隔时间 2～4 周 [9]。 对增殖速度快、范围广、血管丰富，口服心得安 疗效欠佳，严重影响患者面容和功能的血管瘤 [10]， 可选择经导管腔内介入治疗 + 经皮联合治疗技 术，闭塞血管瘤的滋养供血动脉，促使其向消退期 转化 [11-12]。 3. 疗程制定：按两周一次，治疗 3～5 次为一个 疗程，从最后一次治疗时间计算 4 周复诊。 4. 疗效评价 [13]：复诊观察瘤的大小直径、突出 皮肤程度变化，无继续发展视为干预治疗有效，3 个月随访无变化者无需再次治疗，如有发展可酌情追 加 1～2 个疗程。 （二）普萘洛尔和硬化剂联合治疗 [14] 患儿首日行血糖、血压、血常规、肝功能、肾功 能、心肌酶及心电图检查，结果回报无异常后，给予口服普萘洛尔 1.5 mg/kg·d，每 12 h 1 次，服药前先 行心电监测 1 h，服药时将普萘洛尔片剂碾碎成粉末，放入汤匙中用温开水冲服，继续心电监测 3 h， 并于 1 h 后监测血糖、血压变化，同时观察患儿精神 状态，有无异常，予第 3 天行聚桂醇局部硬化注射 治疗，观察无不良反应后第 2 天可离院，回家继续 口服普萘洛尔，1 个月后复查血常规、肝功能、肾功 能、心肌酶并记录血管瘤的变化，根据血管瘤情况 判断是否继前治疗。 （三）临床注意事项 1. 病变面积较大或多发者，可采取分次注药治 疗，一般先外周后中央，以防治疗期间病变向周围 进一步扩展。注射 1 次未能消退者，2～4 周后重复 注射，通常注射 1～5 次。 注射后血管瘤立即肿胀，2～5 d 后消退，一般 不引起全身反应或严重局部变化，少数患儿会出现 瘤体表面结痂现象，一般与瘤体面积较大、注射部 位过浅、剂量过多有关 [15]。 2. 位于特殊部位病变，如会阴部、眼睑部、唇部 等，使用硬化注射治疗应慎重，容易引起破溃、挛缩 等，每次注射药量应较其他部位相应减少。 3. 在正常组织处进针，防止出血或局部溃烂、 感染等情况发生。 4. 刺入瘤体内后注入药物，可根据回抽血情况 或瘤体变白或肿胀情况判断。 5. 注射后可阻断周围血流，延长药物在瘤腔内 作用时间，更好发挥疗效。 6. 注入药物时要缓慢，必要时多角度进针，使 药物充分弥散。 七、疗效的评价及标准 治疗效果的评价：随访 12～24 个月，通过临床 表现、大体检查、彩色多普勒超声检查和数码照片， 并参考相关评价标准对治疗效果进行评估 [16]。 疗效判定 [17]：（1）痊愈：瘤体完全消失，皮肤 黏膜正常，无瘢痕、功能障碍；（2）显效：瘤体缩小 3/4；（3）有效 : 瘤体缩小 1/2；（4）无效：瘤体无缩 小，甚至有增大趋势。 八、并发症的预防和处理 1. 硬化治疗后早期可能会出现疼痛、水肿、炎 症反应等，多数在患者可接受范围内；严重者可给 予镇痛剂、冰袋冷敷、抗生素等处理。轻度组织缺 血性坏死、浅表溃疡大部分能够自然愈合 [17]。 2. 小剂量、多点注射，两周治疗一次，必要时可 延长治疗间隔时间。 3. 合理选择病例，详细评估病情，规范操作技 术，控制剂量，均有助于降低并发症和不良反应的 发生率 [18]。 九、总结 硬化剂注射治疗血管瘤具有安全、有效、美观 等特点，治疗后无明显瘢痕，硬化剂对机体无免疫 抑制作用，不抑制骨髓造血功能 [19]，值得临床应用 推广。

2021年9月25日，由大连医学会主办、大连市医学会放射介入专科分会承办、大连市妇女儿童医疗中心（集团）、复旦大学附属妇产科医院、上海交通大学附属国际和平妇幼保健院、中国医师协会介入医师分会妇儿介入学组、中华医学会放射学分会介入学组生殖与泌尿系统疾病介入专委会、中国妇儿介入联盟协办的“大连星海医学论坛第一届放射介入学术会议暨妇儿介入学术会议”成功召开。会议采用网络直播与线上、线下授课相结合的模式，本次会议邀请了国内放射介入及妇科生殖领域40余位知名专家授课。会议分为四个专场共完成专题学术报告45场，线下参会人员50余人，线上参会人员100余人，在线听课点击量2万余人次。本次会议由大连市妇女儿童医疗中心（集团）体育新城院区血管瘤与介入科主任王毅堂、复旦大学附属妇产科医院放射科主任张国福、上海交通大学附属国际和平妇幼保健院放射科主任钱朝霞线通过线上与线下的方式共同主持。 大连市卫健委邢军副主任，中华医学会杂志社刘冰副社长；原中国医科大学副校长及附属第一医院院长、中国医师协会介入医师分会终身名誉会长徐克教授，大连市医学会林君副会长兼秘书长，中国医师协会介入医师分会妇儿介入专委会主任委员、中华放射学分会介入学组泌尿生殖专业委员会主任委员、中国妇儿介入联盟理事长、广东省人民医院介入科主任张靖，辽宁省医学会介入分会主任委员、大连医科大学附属第一医院介入治疗科主任王峰、大连市医学会放射介入专科分会主任委员、大连市中心医院介入科主任高众、大连市妇女儿童医疗中心（集团）樊辉书记出席开幕式并分别致辞。 会议特别邀请到了中国医科大学附属盛京医院第一介入病房主任、辽宁省医学会介入分会前任主任委员、沈阳市医学会介入医学分会主任委员刘兆玉，中国医科大学附属盛京医院第二介入病房主任、中国医师协会放射医师分会副会长卢再鸣，中国医科大学附属第一医院介入科主任、中华放射学会介入学组青年副主委邵海波，中国医科大学附属第一医院介入科副主任、抗癌协会肿瘤介入专业委员会常委苏洪英，大连介入学界老前辈丛培生主任，大连医科大学附属第二医院介入科主任、辽宁省医学会介入分会副主任委员宋磊；大连大学附属新华医院翁文采副院长，中国著名妇科专家、南方医科大学南方医院陈春林教授，北京大学人民医院生殖医学中心关菁教授、上海交通大学附属新华医院汪登斌教授、上海交通大学上海儿童医学中心朱铭教授、复旦大学附属肿瘤医院钟玉敏教授、郑州大学第三附属医院赵鑫副院长、广州市妇女儿童医疗中心刘鸿圣教授等60余位国内放射介入学科、妇儿影像及妇科生殖顶级专家，专家们带来了精彩的学术讲座并担任学术交流主持，内容丰富广泛，涉及领域广泛。 会议专题分为妇儿疾病介入治疗、输卵管造影及输卵管性不孕介入诊疗、妇儿影像诊断三个部分，讲座内容包括了中国医科大学附属第一医院徐克教授带来的“肝癌TACE治疗的研究进展”，中华医学出版社刘冰副社长带来的“文武双全——科研设计与论文报告规范”，广东省人民医院张靖教授带来的“中国人群HSG助孕大型多中心研究”，大连医科大学附属第一医院王峰教授带来的“重视妇产科病人的血栓栓塞性疾病”，上海交通大学附属新华医院汪登斌教授带来的“乳腺病灶定位与活检”，复旦大学附属中山医院颜志平教授带来的“桡动脉入路在妇产科介入的应用”，中国医科大学附属盛京医院刘兆玉教授带来的“儿科介入之我见”，中国医科大学附属第一医院苏洪英教授带来的“如何做介入医生”，中国医科大学附属盛京医院卢再鸣教授带来的“内脏动脉瘤的病因与对策”，中国医科大学附属第一医院邵海波教授带来的“肝肿瘤消融治疗的难点与对策”，大连市中心医院高众教授带来的“介入在妇产科出血中的应用之子宫肌瘤”，大连医科大学附属第二医院宋磊教授带来的“盆腔瘀血综合征的介入治疗”，省内外专家们倾囊相授，就人工智能时代的子宫肌瘤UAE治疗展望、子宫肌瘤/腺肌病UAE、凶险性胎盘剖宫产手术中介入的价值、疤痕妊娠的UAE治疗、介入栓塞在产科出血性疾病中的应用、DSA输卵管造影在辅助助孕中的应用、全超声导航先心病介入治疗干例回顾、子宫肌瘤介入治疗并发症探讨、儿童出血性疾病介入治疗策略、儿童急性缺血脑中风介入治疗、输卵管碘油造影的临床应用价值、视网膜母细胞瘤介入治疗途径及药物选择、胎儿和儿童先天性门体静脉分流诊治、乳腺炎性病变的影像学诊断、胎儿消化道疾病的磁共振诊断、胎盘MRI相关疾病诊断、从生殖外科角度解读输卵管造影片、输卵管栓塞的临床应用、输卵管堵塞的介入再通治疗等多个内容进行了精彩的讲座，带来了最前沿的知识和最新的诊疗技术手段。 本次会议整合资源，提升理念，规范诊治，促进发展，对妇儿影像及妇儿疾病介入治疗、输卵管性不孕等领域诊治中热点、难点以及科研方法、临床新进展等进行了专题研讨，从多角度全方位深层次展示与交流，为推动国内各家医院妇儿影像及介入诊治技术提供借鉴和帮助，线上线下互动交流气氛热烈。此次盛会的成功举办，必将促进大连市乃至国内妇儿介入学科的进一步发展，造福更多患者。

近年来大连市妇女儿童医疗中心（集团）血管瘤与介入科采用介入诊疗技术成功治愈多例下肢静脉曲张患者，取得了良好疗效。下肢静脉曲张是一种临床常见病，发病率较高。下肢静脉曲张的病因大多由于浅静脉瓣膜关闭不全引起，其次，先天性的静脉壁薄弱也是重要原因，长期站立、肥胖和腹腔压力等因素因可增加静脉压力也会增加静脉曲张的发生。临床表现发病早期，多为下肢酸胀不适及钝痛感，同时有肢体沉重感，易乏力，多在久站后上述感觉加重，病变中晚期，静脉壁受损，静脉隆起、扩张、迂曲，呈蚯蚓样外观，以小腿内侧大隐静脉走行区明显。病程长者，患侧肢体皮肤会出现脱屑、瘙痒、色素沉着等，甚至形成湿疹及溃疡，俗称“老烂腿”。诊断：下肢浅静脉曲张一般通过体格检查即可以明确诊断，如站立后，下肢浅静脉突起，即提示有静脉曲张。治疗：下肢静脉曲张治疗的传统手术方法为外科的点式抽剥技术，但存在手术切口多、创伤较大、恢复时间较长、影响美观等缺点。近二十年来出现了一些微创的治疗方法，并取得了较好的效果，如泡沫硬化剂疗法，静脉内的射频或激光治疗等。在这些方法中泡沫硬化治疗已经被证实为是最安全有效的，得到了国内外医学专家的认可和推荐。2003年4月在德国召开的《欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》，专家们的结论“泡沫硬化剂疗法是静脉曲张治疗的有效方法之一”，这种治疗方法目前已经成为一种主流的治疗方式，得到了较普遍的开展。硬化剂注射治疗原理：硬化剂与静脉内皮接触，导致血管内局部炎性粘连，使充盈的静脉闭塞。目前采用的硬化剂：聚桂醇泡沫硬化剂，中、重度的下肢静脉曲张均适用硬化剂注射疗法。注射硬化剂的方式有二种：1.直接穿刺曲张静脉注入硬化剂，此种方式简单，但治疗效果有时不很理想；2.穿刺健侧股静脉，送导管至对侧曲张的大隐静脉静脉内，注入硬化剂，这种治疗方式效果确切，但操作难度较大。大连市妇女儿童医疗中心（集团）血管瘤与介入科联合采用这2种方式治疗下肢静脉曲张，取得了较好的疗效。典型病例：患者女性，46岁，教师，由于职业特点常年站立，发现左下肢静脉曲张已十余年，近几年病情明显加重，患肢静脉曲张明显，伴有患肢胀痛，皮肤色素沉着等症状，严重影响了患者的生活及健康。介入手术过程顺利，术后第二天解除弹力绷带后可见曲张的下肢静脉已完全消失，术前的患肢胀痛感消除，临床治愈，见图1至图6。下肢静脉曲张的预防：1.此病有遗传倾向，一般在30岁左右发病，因此在儿童和青少年时期应勤于运动，增强体质，有助于防治；2.肥胖的人应该减肥，肥胖虽不是直接原因，但过重的分量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅，使静脉扩张加重；3.长期从事重体力劳动和长期站立工作的人，最好穿弹力袜；4.妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照，多休息，要经常按摩腿部，帮助血液循环，避免静脉曲张；5.戒烟，因吸烟能使血液黏滞度改变，血液变黏稠，易淤积。口服避孕药也有类似作用，应尽量减少服用；6.抬高腿部和穿弹力袜：抬高双腿使体位改变，帮助静脉血液回流；弹力袜要选择弹性较高的袜子（医用），在每日下床之前，将双腿举高慢慢套入。弹力袜的压力能改善且预防下肢静脉曲张；7.每天坚持一定时间的行走，行走可以发挥小腿肌肉的“肌泵”作用，防止血液倒流的压力。

问题1：怀孕必须要具备哪些条件？1)卵巢排出正常的卵子2)精液正常并含有正常的精子大连市妇女儿童医疗中心血管瘤与介入科王毅堂3)卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合成为受精卵4)受精卵顺利地被输送进入子宫腔5)子宫内膜已充分准备适合于受精卵着床以上任何一个环节出现障碍，均可导致不孕。根据统计，在所有不孕症中，由女方因素引起者占45%，男方因素引起者占25%，男女双方因素引起者占22%，原因不明的占2%。由此可见，不孕不一定是女性的原因，但是女方因素导致的不孕在不孕症中所占比例很大。因此，凡是不孕的夫妇，最好的方法是双方同时去医院进行检查，查出原因，对症治疗。问题2：结婚后多长时间不怀孕需要看医生，都需要检查什么?凡婚后有正常性生活，未避孕，同居1年而未能受孕者，医学上定义为不孕症。有关输卵管的病变，可通过输卵管造影加以诊断子宫及卵巢功能检查：宫腔镜下子宫内膜检查，测定血液中的性激素水平，超声下观察卵巢的卵泡发育及排卵现象。有些不孕妇女，还需作一些特殊检查，例如血液及宫颈粘液中的抗精子抗体测定、子宫内膜抗体、弓形体抗体测定、宫颈粘液中的解脲脲原体及衣原体检查，以及血型、染色体检查等，以最终找出不孕的原因。问题3：引起输卵管堵塞的主要原因有哪些？输卵管堵塞是妇产科常见疾病，也是导致女性不孕症的最主要原因，发病率占女性不孕症的60％。输卵管阻塞的病因包括有慢性输卵管炎、输卵管结核、输卵管子宫内膜异位症等,其中慢性输卵管炎约占50%以上。慢性输卵管炎多因分娩、流产刮宫时消毒不严，或经期、产褥期感染，不洁的性生活或腹腔其他脏器炎症蔓延致生殖器官而未彻底治愈所致。问题4：输卵管堵塞的介入治疗是怎么回事？输卵管堵塞的介入治疗就是在医学影像学设备的引导及监视下，使用专门的输卵管再通导管等器械,通过子宫颈,将导管及导丝送达子宫角,并借助于导丝、导管的扩张作用和药液的冲洗作用,使堵塞的输卵管获得再通。这种新技术的问世,在国际上源于八十年代中期,我国部分医院在90年代初引进此项技术并逐渐推广,至今已经广泛开展取得了非常满意的效果。问题5：输卵管堵塞介入治疗相比较其它的治疗方法有哪些优势呢？输卵管堵塞以往多采用以下几种治疗方法；A.输卵管通液:缺乏影像学监视,具有一定的盲目性,有时可导致输卵管积液,从而增加了不孕的可能,再通成功率较低,低于30%。B.宫腹腔镜手术：宫腔镜下可进行输卵管通液，但是通开的机率不高。腹腔镜可解除输卵管周围粘连及伞端粘连等,但术后继发性粘连的发生率仍较高,并且手术技术复杂费用高C.剖腹探查整形术:患者损伤大,且也存在术后输卵管再粘连阻塞的可能。D.与以上三种方法相比较,输卵管堵塞的介入治疗是在现代影像设备监控下进行的,定位准确,操作简单,患者损伤小,费用低,可用导丝直接通开堵塞的输卵管并注药至输卵管内,提高了局部药液浓度增强了抗炎效果。输卵管堵塞的再通率可高达95%以上,再通术后的正常妊娠率可达40%。问题6: 输卵管介入治疗的适应症与禁忌症输卵管介入治疗的适应症：经妇科和影像学的检查,排除生殖系统发育异常,证实为输卵管阻塞所致不孕的患者,除伞端以外的各段输卵管阻塞均可行选择性的输卵管再通治疗。输卵管介入治疗的禁忌症：1)生殖器官的急性炎症2)碘剂过敏者3)月经期或有子宫出血者4)发烧或严重的全身性疾病(如心衰、活动性结核)5)子宫角部严重闭塞、结核性输卵管阻塞者及结扎输卵管吻合术后再阻塞者6)输卵管伞端粘连积水者问题7：病人在输卵管阻塞介入治疗过程中痛苦大不大，有危险吗？输卵管阻塞介入治疗中的痛苦很小，比较安全，部分患者可能有轻度的一过性盆腔疼痛,主要是与注射造影剂及疏通液等导致的子宫与输卵管扩张有关.但疼痛程度比常规的子宫输卵管造影及通液治疗要低得多。问题8:输卵管阻塞介入治疗存在哪些并发症:1)疼痛:有轻度的一过性盆腔疼痛,主要是与注射造影剂及疏通液等导致的子宫与输卵管扩张有关.但疼痛程度比常规的子宫输卵管造影及通液治疗低得多。2)输卵管穿孔:一些病变如结核性输卵管阻塞,慢性输卵管炎等,造成输卵管僵直,顺应性差,不能随导丝进入产生相应改变,容易发生穿孔,但这种穿孔一般为浆膜下,并可以自愈,不会产生严重后果,并随着医生技术的熟练及手术器械的不断改进,这种并发症的产生应越来越低。3）子宫肌壁淋巴显影及静脉逆流:多为导管尖端损伤宫腔内膜所致，只要操作时注意动作轻柔，即可减少损伤。4）轻微腹痛及少量阴道出血:多由于损伤刺激和痉挛所致，一般在2～5天内可消失。5）术后感染:是因宫腔操作可能增加感染机会，可预防性应用抗生素。问题9：输卵管的介入手术是在X线下进行的，是否会对人体及卵巢功能造成损伤呢？在介入过程中采用高清晰度的大型数字减影血管造影机﹙DSA机﹚替代传统的X线机，大大提高了图像的清晰度，并可得到连续、完整的输卵管全程动态图像，这是其它治疗方法所无法实现的。由于DSA机是专为介入手术所研制的，采用了许多减少X射线辐射的装置,可减少70%左右的射线量。另外，随着术者的操作技术熟练程度不断提高，手术时间不断缩短，患者在术中所接受的辐射剂量也越来越小。经监测，在输卵管介入再通术中，患者卵巢所受辐射剂量平均为3cGr(cGr为发生电离辐射时,人体所吸收剂量的国际单位厘戈瑞)，而当卵巢所受辐射剂量为200～300 cGr时才会有大约5%的患者可能在术后5年内出现卵巢损伤。因此输卵管介入治疗一般是不会对患者卵巢功能造成伤害的。

一般而言，这两个检查项目主要是用于判断输卵管是否通畅，主要区别在于：造影是利用造影剂的显影作用，客观显示出输卵管是否通畅，如果有堵塞，也可较清楚显示堵塞的部位，同时可显示子宫内壁形状是否正常，属于科学评价；而通水，不能直接显示输卵管是否通畅，只是是根据操作者在做通水实验时的手感压力大小来判断是否通畅，这只是凭经验，其价值远低于科学评价。深圳市福田人民医院妇产科张荣生而且，由于炎症造成输卵管壁的病变，在做上述操作时，容易发生进入输卵管内的液体，由于可能透过病变而进入输卵管内膜下的血管而出现意外，造影操作则由于可以及时发现这种情况而及时停止此操作，而通水做出同样的判断则较困难。输卵管造影是无创检查输卵管通畅度的金标准。

患者：女年龄：30岁住址：山东省济南市介入手术时间：2009.02术式：双侧输卵管栓塞术病史及治疗过程：患者在25岁时由于急性盆腔炎导致双侧输卵管积水，已丧失自然受孕的能力，计划于山东省立医院行试管婴儿，但试管前需要解决输卵管积水的问题，当地医院只能采取腹腔镜下切除或结扎输卵管的方法，但是这样的做法可能会对卵巢的血供产生不利影响，进而导致卵巢功能衰退，而患者本身的卵巢功能已经较差，难以接受输卵管外科手术治疗。后慕名来我院接受输卵管介入栓塞治疗，术中在双侧输卵管的近端置入多枚铂金弹簧圈，完全阻断了输卵管，避免积水倒流入子宫腔影响试管的成功，患者术后恢复良好。第二个月做试管婴儿成功。图片说明：图1，图2：行选择性输卵管造影见双侧输卵管远端呈囊袋状扩张，积水征像明显。图3，在双侧输卵管近端分别置入铂金微型弹簧圈栓塞。图4，栓塞后造影见弹簧圈固定良好，输卵管已无显影。

患者女 年龄：35岁 住址：内蒙古 通辽市所患疾病：双侧输卵管间质部堵塞介入手术时间：2009年3月术式：双侧输卵管再通术病史及治疗过程：患者婚后曾做人工流产多次，近3年不孕。在当地医院做子宫输卵管造影检查，诊断为双侧输卵管近端堵塞，曾行通液治疗数次，但未能通开，检查其它方面均正常。后来我院就诊，做子宫输卵管造影示双侧输卵管近端阻塞，择期行输卵管介入再通治疗，术中显示右侧输卵管壶腹部近端完全闭塞并扩张成囊状，已丧失功能；左侧输卵管上举，形态较为僵直，壶腹部可见阶段性扩张，伞端无扩张及粘连。患者只有左侧输卵管可用，但输卵管的形态并不理想，故术后嘱患者中医调理输卵管2个月。术后4个月患者自然受孕，并足月分娩一健康男婴。图片说明：图1，子宫及输卵管造影显示双侧输卵管峡部堵塞。图2，图5 采用介入再通技术分别开通双侧输卵管。图3-4，开通成功后造影可见左侧输卵管全程显影，造影剂顺利弥散入盆腔，但形态僵硬，上举，壶腹部节段性扩张。图6，右侧开通后造影见右侧输卵管明显僵硬，扩张，显影至壶腹部近端即闭塞。图7，术毕摄片见盆腔内造影剂已弥散，右输卵管残断内有造影剂滞留。

输卵管积水对试管婴儿术的影响是很严重的，回顾性分析，输卵管积水者其试管婴儿妊娠率会降低50％，自然流产率会增加2倍，也就是说如果不处理好输卵管积水，做试管婴儿的成功率几乎为零。因此在做试管婴儿前必须要治疗输卵管积水，这一点非常重要。

（一）选择性输卵管再通治疗概述 输卵管疾病是造成妇女不孕的一个主要原因，约占不孕病人的25%-50%。输卵管病变主要病因是输卵管非特异性慢性炎症，其次为输卵管子宫内膜异位症、结节性输卵管炎、输卵管结核及输卵管管腔纤维闭塞。由于输卵管内膜被炎症破坏，引起输卵管堵塞，同时因瘢痕形成，使输卵管壁僵硬和输卵管周围粘连，输卵管扭曲，导致输卵管炎症、闭塞。主要表现为输卵管伞的严重破坏及输卵管近端（间质部及峡部）的闭塞。经子宫输卵管造影检查常表现为一侧或双侧输卵管阻塞，或伴积水。1985年美国Platian首先报道了输卵管再通术，1991年美国Thurmond AS在美国放射学杂志上发表了‘选择性经宫颈输卵管再通治疗'，1996年中国杨建勇在临床放射学杂志上发表了‘用自制同轴导管行选择性输卵管造影及再通术的临床应用'。此后该技术在全球范围内得到了广泛地应用。经过大量的临床病例总结出输卵管再通治疗插管成功率为94%-100%,再通率为76%-95%，术后一年宫内妊娠率大于50%。因此，输卵管再通术具有开通率高，操作简便，并发症少的特点。选择性输卵管再通治疗是指在X线监视下，将导管及导丝等器械经过子宫颈及宫腔送到阻塞的输卵管，通过导丝及导管的机械性作用，直接松解粘连，达到再通目的。（二）选择性输卵管再通治疗的适应证和禁忌证1.选择性输卵管再通治疗的适应证：输卵管间质部至壶腹部输卵管阻塞均可以行输卵管再通治疗。2. 选择性输卵管再通治疗的禁忌证： ﹙1﹚生殖道或盆腔急性炎症；﹙2﹚月经期；﹙3﹚严重的全身性疾病，如发热﹑严重心肺功能不全等；﹙4﹚输卵管伞端阻塞； ﹙5﹚子宫角部严重闭塞者、结扎输卵管吻合再通术后再次阻塞；（三）选择性输卵管再通治疗术前准备1.病人准备术前常规检查:白带常规，血尿常规，盆腔超声，胸部X线摄片。排除生殖系统急性或亚急性炎症以及严重的全身性疾病。手术时间选择在月经干净后第3d-7d，术前排空膀胱。2．术前及术中药物：阿托品和盐酸异丙嗪肌注以防止输卵管痉挛，庆大霉素﹑地塞米松﹑糜蛋白酶，用来预防输卵管再粘连及感染的发生。3．术前谈话 手术医师应向病人及家属详细解释治疗过程,获得病人签字同意。4．手术室准备 按介入手术室常规准备，影像设备推荐采用数字减影血管造影机(digital subtraction angiography,DSA)。5．手术器械准备采用输卵管导管插入术器械；包括有超滑导丝﹑微导丝﹑弯头导管﹑微导管，双球囊子宫造影导管，阴道扩张器，子宫颈钳等。6．造影剂选择 推荐使用水溶性造影剂，建议使用非离子型造影剂。非离子型造影剂毒性显著降低，发生过敏反应的机率较低，是一种较安全的造影剂。（四）选择性输卵管再通手术操作步骤1.病人取膀胱截石位2.常规消毒会阴、阴道及宫颈3.应用宫颈钳，送入双球囊子宫造影导管至子宫颈内口，封闭子宫颈行子宫腔造影，观察宫腔的大小形态及输卵管阻塞部位﹑程度。根据输卵管堵塞情况，在X线监视下将导管送至输卵管堵塞部，推送导丝至阻塞部位，轻柔往返推拉几次，使导丝通过阻塞段进入远端，再次行子宫输卵管造影，若见造影剂进入盆腔，则输卵管已经复通。4．手术结束前，通过导管向输卵管内注入庆大霉素﹑地塞米松﹑糜蛋白酶，或注入超液化碘油1-2毫升，用来预防输卵管术后再粘连的发生。5.如另一侧输卵管也有阻塞，则采用同样的步骤进行治疗。（五）选择性输卵管再通手术操作注意事项1.术前外阴﹑阴道及子宫颈的消毒应严密，避免感染的发生。2.子宫腔的操作要轻柔，有阻力时切勿强行通过，以免造成子宫穿孔。3.送入双球囊子宫造影导管时不可过猛﹑过深，以免造成子宫内膜的损伤。4.在子宫角部的操作应该轻柔，否则会造成宫角附近的粘膜损伤，导致手术无法进行，5.遇有输卵管阻塞过重，不可强行推送导丝通过，以避免发生输卵管穿孔及破裂等严重并发症，必要时应及时终止治疗。（六）选择性输卵管再通治疗的术后处理1.术后嘱患者平卧1h。2.常规口服抗生素3d-5d，以防止生殖道及盆腔的感染。3.有条件者，可做腹部微波理疗4-5天。（七）选择性输卵管再通治疗并发症及防治措施1.并发症的影像学表现和防治选择性输卵管再通治疗常见的并发症主要有造影剂过敏反应，输卵管穿孔，子宫内膜损伤，腹痛及阴道流血，宫腔及盆腔感染等。﹙1﹚造影剂过敏反应 轻度过敏反应可出现荨麻疹、胸闷、气短、恶心、头晕、面部潮红等。重度过敏反应可出现大片皮疹、皮下或粘膜下水肿、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难﹑过敏性休克。按照造影剂过敏反应常规处理，使用抗过敏药物如盐酸异丙嗪、地塞米松等，必要时吸氧、维持呼吸和循环功能。﹙2﹚输卵管穿孔常为浆膜下穿孔，一般表现为穿孔侧的腹部一过性疼痛，疼痛程度轻重不一，影像学表现为推注造影剂进入到输卵管粘膜下，呈现为穿孔部位不规则形造影剂浓染区，远端输卵管仍可显影。偶有导丝穿透输卵管全层，表现为导丝不按输卵管的走行方向进入盆腔，推注造影剂从穿孔处直接弥散入盆腔。操作导丝通过输卵管阻塞段时动作一定要轻柔，遇有阻力较大，不可以强行通过，必要时应放弃再通治疗。如已发生输卵管穿孔，应立即停止治疗，卧床观察病情变化，如穿孔较小无明显内出血情况可予止血及抗感染治疗，如发生内出血即请妇科开腹探查。﹙3﹚子宫内膜损伤 造影可以出现肌壁﹑淋巴显影及静脉回流，多为导管尖端损伤宫腔内膜所致，如出现这种情况应停止治疗。﹙4﹚腹痛及阴道流血术中及术后可能出现轻至中度的腹部及盆腔疼痛，术后可以有少量阴道流血，个别病人流血量较多达到月经量，上述症状一般持续2d-5d后消失。腹痛与术中操作损伤子宫内膜和注射造影剂后子宫及输卵管扩张有关，也和造影剂对于盆腔粘膜的刺激有关，经输卵管注入利多卡因1毫升可以缓解疼痛，术后应予腹部热敷或微波理疗。﹙5﹚生殖道及盆腔感染 术后出现急性阴道炎或盆腔炎的症状，如白带异常，腰腹部持续性疼痛，发热等。应注意术中的无菌操作，尽量缩短手术的操作时间，术后常规使用抗生素。（八）选择性输卵管再通治疗疗效评估1.选择性输卵管再通治疗技术成功标准﹙1﹚治疗成功 术中见导丝通过输卵管阻塞段，注入造影剂见输卵管全程显影，造影剂弥散至盆腔，证明治疗已获成功。2.选择性输卵管再通治疗随访评价指标﹙1﹚输卵管再通率 指输卵管介入术后管腔恢复通畅的比例，应达到70%-90%。﹙2﹚输卵管阻塞经介入治疗成功后再次阻塞率 指术后随访期间再次发生输卵管阻塞的比例，一年内约为10%-20%。（九）小结选择性输卵管再通治疗目前国内外已有较多的文献报道，其手术开通率和术后妊娠率均达到了较高的水平，输卵管再通治疗插管成功率为94%-100%,再通率为76%-95%，术后一年宫内妊娠率大于50%。通过大量的病例表明，选择性输卵管再通治疗操作简便，手术时间短，对于病人的创伤较小，临床疗效明显，是治疗输卵管阻塞性不孕症的一种简便、安全、有效的方法。

患者在月经干净后的一周内，做阴道分泌物、血HCG、阴式彩超检查，除外生殖道炎症，如无异常，即可行输卵管再通手术。告知患者放松心情，像妇科检查一样躺在检查床上，常规外阴、阴道消毒后铺无菌巾，置入窥器，通过阴道子宫轻柔放入输卵管疏通导管，在影像设备监视及引导下，将导管送到输卵管开口，固定导管后，使用微导管及导丝，轻柔的机械性开通堵塞的输卵管，在术者熟练的操作技术下，阻塞输卵管的开通率大于90%，通后即刻做造影观察输卵管的通畅情况及输卵管的形态是否正常，注入防止输卵管再次堵塞的药物。撤除器械后，再次行阴道消毒，避免感染。术后给予抗生素口服预防感染。