河北医科大学第三医院骨病科科普号

全髋关节置换术是临床治疗终末期髋关节病变的有效手段。其手术适应症包括：1.髋臼破坏重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响生活及工作。2.类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节活动良好者。3.股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎。4.股骨头置换术、全髋置换术、髋关节融合术失败者。全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成。髋关节假体与骨的固定方式有两种：生物型固定和骨水泥型固定。下面我们分别介绍一下两种固定方式的不同。生物性假体：生物型假体以其相对低的远期松动率正在人工关节外科中得到广泛的运用。假体的初期稳定性通过物理锲入压配固定。与骨接触的关节假体表面并不是光滑的，而是呈现蜂窝样结构。如下图所示：随着血液的流入并骨化，相当于数亿枚螺钉将假体与骨表面锚在了一起。骨水泥型假体骨水泥型假体表面光滑。通过骨水泥的粘合作用将假体与骨连接在一起。骨水泥是骨粘固剂的常用名，骨水泥是一种用于骨科手术的医用材料，由于它的部分物理性质以及凝固后外观和性状颇像建筑、装修用的白水泥，便有了如此通俗的名称。最大特点是固定快，术后早期就可以下地进行康复活动。当然，骨水泥也有一些缺点，如填充时偶尔可引起骨髓腔内高压，致使脂肪滴进入血管，引起栓塞。骨水泥的副作用主要是过敏反应，因为过敏反应有可能会引起患者的血压下降，严重时可危及生命。还有一个副作用就是有异物反应，患者可以有局部的疼痛、肿胀或者感染。此外，它毕竟与人体骨骼不同，时间过久，人工关节仍可能发生松动。

4字征检查图示4字试验是指被测试者仰卧平躺，一腿伸直，提起另一侧小腿置于伸直腿的膝上弯曲下压(即两腿构成一个“4”字)，以观察是否诱发同侧骶髂关节疼痛，正常的话盘起的一侧的膝盖是能够很轻易地碰到地面或床面的，这是判断骶髂关节病变的一种检查方法。正常时无疼痛。异常结果：下压时，骶髂关节出现痛者，并且或者曲侧膝关节不能触及床面为阳性：可能是由骶髂关节病变，腰椎间盘突出症，股骨头坏死，强直性脊柱炎，及膝关节疾病等疾病引起。 需要检查人群： (1) 关节出现间歇性或连续性疼痛人群； (2) 关节僵硬与活动受限人群。

一、髋关节置换术后功能锻炼注意事项： 一、术后当天： 1、早期踝关节主动运动。手术结束后，按麻醉常规护理，给予去枕平卧位，患肢下垫软枕抬高10－20cm，保持外展中立位，两腿之间放一软枕，防止内收。麻醉醒后立即进行足趾、踝关节的主动运动，注意踝关节屈伸范围要大，由于全髋关节置换术后足踝屈伸运动时下肢静脉血液平均速度增加40.1％。早期进行踝关节的主动运动，对预防深静脉血栓有积极作用。 踝关节锻炼具体步骤： （1）屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。每隔1小时5―10次，每个动作持续5秒；手术后立即开始直到您完全康复。 （2）转动踝关节： 由内向外转动您的踝关节；每天3―4次，每次重复5遍。 （3）健侧肢体练习：屈髋，屈膝收缩健侧下肢肌肉。每2小时练习1组，每组30次，每次持续10―15秒。 通过本阶段锻炼应达到：基本消除患肢肿胀；患侧大腿，小腿肌肉能够协调用力做出肌肉舒缩作用。 二、术后第一天： 行踝关节运动，同时进行股四头肌收缩和抬臀训练。患者担心伤口疼痛，不敢活动，故锻炼时可将手放在股四头肌处，帮助患者正确进行股四头肌等长收缩。抬臀训练时护士站在患者的患侧，嘱患者双手握住牵引床上方的吊环，挺起上半身，健侧腿蹬在创面上，使臀部抬离床面。无牵引床时，用两肩或双肘关节及头部做支撑，健侧腿蹬在床面上，将上身和臀部抬起来。 第一天练习时护士用双手平托住患者的腰部、臀部，协助患者的身体抬离床面，抬臀时注意保持患肢外展中立位。抬臀训练后给予半坐卧位，指导进行深呼吸，有效咳嗽和排痰。功能锻炼每天3―4次，每次重复以下三种练习方式10遍： （1）屈伸髋，膝关节练习：患者可以自主髋，膝关节屈伸，使您的脚跟滑向臀部，然后伸直。注意不要使膝关节向两侧摆动。 （2）臀部收缩练习：平卧位使臀部肌肉紧绷，保持5秒钟。 （3）外展练习：平卧位伸直腿尽量向两侧分开，然后收回，注意不要完全并拢。 （4）股四头肌收缩练习：您的大腿前方肌肉（股四头肌），尽量伸直膝关节，保持5―10秒钟，每隔10分钟练习10次直到您感觉大腿肌肉有点儿疲劳为止。 （5）直腿抬高练习：您的大腿前方肌肉，尽量伸直膝关节，抬高下肢（距床面10CM）保持5―10秒钟，慢慢放下。重复练习，您会感觉大腿肌肉有点儿疲劳。 （6）髋关节伸直练习：术侧髋关节主动伸直动作或髋下垫枕，这样可以伸展屈髋肌及关节囊前部。 三、术后第二天 患者坐床边进行髋关节、膝关节活动由医生和护士（或家属）将患者身体向患侧外移至床边，患侧下肢抬离床面与身体同时移动，双小腿自然垂于床边，膝关节弯曲90°。 四、术后三天 指导患者在床边扶助行器练习行走，在练习过程中，护士或家属应在旁协助，以防摔倒；继续加强患肢肌力和步行训练，逐渐脱离助行器或。 二、髋关节置换术后日常生活注意事项： 1、术后6个月禁止跷二郎腿； 2、坐姿：术后第一个月坐的时间不宜过长，每次不超过2小时，以免导致患肢静脉回流不畅，平时可抬高患肢改善循环。保持膝关节低于或平于髋部。不宜坐低椅(60cm)左右、沙发、矮马桶、蹲姿，不盘腿和做跨步运动，坐时身体向后靠、腿向前伸。 3、睡姿： 最好的睡姿平卧，侧卧时尽量不要向手术侧侧卧，并且最好在两大腿间夹一个梯形枕头。 4、上床：健肢先上床，患肢后上床； 5、盖被子：睡觉前先将被子铺平后再上床，防止向前屈身取被子时屈髋超过90°； 6、如厕：不可蹲厕，只可使用坐厕，坐下时膝关节要低于髋关节高度； 7、穿裤：坐下先伸直患腿，并把裤子套上，然后穿另一边； 8、穿袜子：术后由家人帮忙，穿无鞋带的鞋子，6个月可坐高凳，患肢屈髋屈膝、外展外旋穿袜子和鞋子； 9、沐浴：坐高浴椅上，使用长柄浴刷或长柄海棉清洁足部； 10、上的士：宜在健侧上车，患侧伸直，臀部先坐在车上，健肢先移进车里，患肢尽量伸直移进车里； 11、下的士：宜在健侧下车，健肢先踩地，臀部离开车座，患者尽量保持伸直移出； 12、上楼梯：上楼时宜健肢先上； 13、下楼梯：宜患肢先下，上下楼梯时用手扶楼梯扶手，避免跌倒； 14、开车：手术后约3月后可以开车，开车时应垫高座椅。

一套全髋关节主要由四部分组成：髋臼外杯、髋臼内衬、股骨头、股骨柄。髋关节假体的柄和髋臼外杯主要是钛合金材料，股骨近端安放的股骨头分作陶瓷或金属头材料的；而髋臼金属外杯内的内衬材料分作陶瓷或聚乙烯材料的。金属球头曾是临床广泛使用的假体，但是，对于经一定年限使用后关节假体失败的原因分析，发现假体周围骨溶解是造成假体松动的最主要原因。而骨溶解的发生，就是金属头的磨损所产生的金属碎屑所致。目前已经较少使用。临床现在较多使用的是陶瓷球头。其主要原因有：1、陶瓷是所有材料中最耐磨的材料之一，磨损很小，因此产生的微粒就少。2、陶瓷磨损颗粒生物惰性高，也就是说，其颗粒引起机体反应很轻，很少造成大量骨溶解，从而减少了假体松动的可能性。常用的髋臼内衬有两种：一种是高分子聚乙烯内衬；一种是陶瓷内衬。临床上，髋臼外杯和股骨柄均是钛合金材料，股骨头假体为陶瓷股骨头时，根据接触面的不同，有两种组合，也就是临床上所谓的全陶和半陶。全陶：陶瓷内衬---陶瓷股骨头半陶：高分子聚乙烯内衬---陶瓷股骨头全陶（陶瓷对陶瓷）的最大优点是陶瓷硬度最大，最耐磨，关节磨损率低，使用寿命长。但是价格较昂贵。半陶（陶瓷对高分子聚乙烯）的优点是价格相对实惠。但缺点是会产生较陶对陶相对较多的磨损颗粒。这两种组合都有其临床使用价值，只要产品符合要求，使用得当，理论上都有超过20年的使用寿命。陶瓷对陶瓷具有最长的理论寿命！

人工髋关节置换术治疗效果经过多年的临床实践已经得到充分的肯定，它是将股骨颈骨折或股骨头坏死等髋关节疾患置换为人工关节的一种治疗方法。 随着医学科技发展成熟，接受髋关节置换手术的患者越来越多，越来越高龄化，由于手术创伤大，术后常存在各种各样的并发症。一、感染（1）保持切口周围皮肤清洁及切口敷料清洁干燥，时更换切口敷料，保持引流管通畅，术后24~48h引流液少于50 mL及时拔出引流管；（2）加强营养支持，增强机体抵抗力；（3）保持口腔及全身皮肤清洁，进行有效咳嗽，排痰；（4）遵医嘱合理使用抗生素。二、深静脉血栓（1）密切观察患肢肿胀、疼痛和循环情况；（2）术后使用下肢垫抬高下肢 15°~30°，下肢垫使膝关节屈曲 10°~15°；（3）尽量避免在下肢进行反复静脉穿刺；（4）注意下肢保暖；（5）鼓励患者早期功能锻炼，将患髋肢体保持外展中立位（15°~30°）；（6）物理预防：足底静脉泵、空气波压力治疗仪(IPC)、下肢功能锻炼器(CPM)、梯度等级弹力袜三 、髋关节脱位住院期间注意事项（1）搬运患者时，由 2 名护理人员托住患者头部和腰背部以及髋部，两名护士分别托住患者大腿和小腿，同时托起，保持患者在同一水平位， 使患者始终处于外展中立位，平放在床上，平放后在两腿间放软枕，抬高患肢15°保持患髋肢体外展15°～30°中立位，防止髋关节过度屈曲、内收、内旋，牵拉肢体；（2）术后 3 周内适当进行早期功能锻炼，且髋关节屈曲应 ＜60°；（3）不宜过早进行直腿抬高练习，每次坐姿不宜超过 30 min。安全活动：（1）坐位：保持膝关节低于过等于髋部，不宜久坐，不宜坐过低的椅子，沙发，不要交叉腿和踝，前弯身不要超过90°，坐时身体向后靠腿向前伸，坐位时保持双足分开6英寸；（2）从坐位起立时，向椅子的边缘滑动，然后用助步架或拐杖支撑站起；（3）卧床时，在双腿之间放一个枕垫，使关节保持在适当的位置；（4）入厕：用加高的自制座便器入厕，或在辅助下身体后倾患腿前伸入厕，注意保持髋关节部高于膝关节；（5）取物：术后两周内不要弯腰捡地上的东西，不要突然转身或伸手去取身后的物品，吃饭时宜把饭碗放在面前；（6）乘车：臀部位置向前坐，身体向后靠，腿尽量前伸；（7）沐浴：伤口愈合后。辅持可靠可进行沐浴，因站着沐浴有一定的危险，故可坐一个高凳子，喷头为可移动的手持喷头，并准备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下肢和足；（8）穿鞋脱袜：请别人帮忙或使用鞋拔子，选择不系带的松紧鞋，宽松裤，行后外侧切口者可内侧提鞋，行前内侧切口者可外侧提鞋，避免弯腰动作；（9）完全康复后可进行的体育活动：散步，园艺，骑车，保龄球，乒乓球，游泳，跳舞，并保持适当的体重。尽量避免进行对新髋关节产生过度压力造成磨损的活动，如跳跃，快跑，滑雪，滑水，网球等。四、疼痛（1）注意观察患者体温的变化，观察伤口有无感染、假体下沉或松动应；（2）避免患肢肿胀而致的胀痛；（3）必要时遵医嘱使用止痛泵；（4）非药物干预：加强护理干预、人文关怀、等疼痛教育、放松疗法、音乐疗法等。

股骨头坏死根据ARCO分期可分为四期，其中I、II期股骨头外形完好，可以使用髓芯减压植骨术进行早期干预，保髋治疗。微创股骨头髓芯减压术：在术中X线透视下，在股骨干上端大粗隆顶远侧6厘米处向股骨颈头方向钻下一枚克氏针，针尖止于离股骨头软骨下骨5毫米处，然后顺克氏针方向套入一枚环钻，钻透坏死股骨头硬化带，达到去除死骨、降低骨内压的目的，使疼痛减轻。钻孔和植骨在促进坏死股骨头再血管化的同时，也发挥着力学作用，去除了坏死骨又降低了骨内压，死骨去除有利于股骨头的修复。经过减压，封闭的骨髓腔被打开，骨内压因缺血造成的高压随即缓解，刺激了毛细血管的再生和骨小梁的形成，骨内静脉回流改善，增加供血，股骨头再生的过程也开始，骨内循环得以重建，从而进一步增加股骨头的强度。一般术后建议卧床3个月，再拄双拐9个月，使植骨能够充分愈合。

股骨头软骨的状态选择保髋适应证是保髋手术成功的关键。塌陷后软骨状况分为：软骨未破坏者和软骨已破坏者两种。软骨未破坏者可承受打压植骨；一部分软骨已破坏者，由于其软骨虽已破坏，但经过修补仍可恢复其完整性，并承受打压植骨，宜行打压植骨；对软骨未破坏者和软骨虽已破坏，但还可修补者，可选择保髋治疗。如果对于部分疼痛时间超过6个月的患者，股骨头已塌陷严重，年龄小于50岁，但依从性良好，强烈要求保髋治疗，且MRI检查显示股骨头关节软骨已破坏且难以修补的患者，我们采用股骨头软骨移植术进行了保髋治疗，取得了良好的疗效。 对于绝大多数严重塌陷的股骨头而言，保髋治疗难以完全恢复股骨头正常轮廓的现实。大量的临床病例表明，即使治疗后塌陷有某种程度的加重 ( 不超过 4 mm )，只要坏死完全修复、头臼关系良好 ( 头内、关节稳定 )，通常患者很少有明显的持续疼痛，关节退变的速度也很慢，长期疗效是确切的，可以大大延缓甚至避免人工髋关节置换术。对于年龄大于50岁，股骨头塌陷严重，人工关节置换是理想的选择。

一、什么是股骨头坏死? 股骨头坏死因其主要病理系股骨头血运受阻，遭受破坏而引起的头部骨质缺血，故多称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死。二、为什么会得股骨头坏死? 股骨头坏死常见的原因有: 1.创伤性股骨头坏死。如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。 2.药物性股骨头坏死。长期服用激素类药物，导致了激素在机体内的积蓄而发病。 3.酒精性股骨头坏死。由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积，导致血脂增高和肝功能的损害。血脂的升高，造成了血液黏稠度的增高，血流速度减缓，使血液凝固性改变，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨坏死。三、如何诊断股骨头坏死？ 1.症状（1）疼痛：髋部疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。（2）关节僵硬与活动受限：患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。（3）跛行：为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。 2.影像学检查 X光、CT、MRI等影像学检查。四、股骨头坏死有什么危害? 由于股骨头坏死是一个复杂的病理过程，如早期不能得到及时有效的治疗，就会使股骨头塌陷，关节间隙变窄，最后导致骨关节炎，使患者髋关节功能障碍而致残致瘫。患者在遭受生理病痛的同时，还要遭受心理创伤的煎熬，也给家庭、单位和社会增添了沉重的负担。五、如何预防股骨头坏死? 1.小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。 2.在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。 3.髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下,过多行走，以免反复损伤髋关节。 4.在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。若相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。 5.不要养成长期大量饮酒的毛病。 6.对股骨颈骨折要立即就诊，通过适当的治疗，防止骨坏死，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。 7.对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动保护及改善工作条件，确已患病者应改变工种并及时就医。六、得了股骨头坏死怎么办? 1.保守治疗保守治疗主要适应于股骨头未变形的早期患者，其方法包括：（1）尽可能减少激素用量；（2）限制负重、卧床加牵引，髋人字石膏固定等；（3）防治骨质疏松：充分补充钙剂和维生素D，使用一些治疗骨质疏松的药物如降钙素或阿仑膦酸钠等；（4）降脂药和抗凝药：有研究报告认为，在使用激素的同时联合用他汀类药物可以预防骨坏死的发生；（5）物理疗法：主要通过热效应或机械应力，改善局部血液循环。物理疗法包括冲击波、超短波、分米波、电刺激等多种治疗方法。（6）介入治疗：介入治疗是将药物直接注入股骨头供血动脉，或插管灌注配合局部坏死区内注射促骨生长剂，以改善局部血供，促进新骨生长，修复坏死股骨头的目的；（7）高压氧治疗：通过提高血氧分压，改善骨细胞缺氧来促使股骨头修复。 2.手术治疗手术治疗方法多，是股骨头缺血性坏死治疗的主要方法。（1）髓芯减压植骨术：既清除了坏死骨又减轻了骨内压，同时提供了有限的机械支撑，适用于早期，股骨头仍未塌陷的情况；（2）全髋关节置换术：股骨头缺血性坏死的患者，病情发展到晚期，出现髋臼和股骨头严重破坏，关节功能严重障碍，就必须做全髋关节置换术。对有条件的患者建议选用陶瓷界面的髋关节,达到减少假体反应、减低磨损的目的，适用于晚期的患者。七、髋关节置换术后需要注意什么? 髋关节术后如果患肢过度外旋或内收可能发生关节脱位，正确的睡姿是两腿适当分开脚尖向上可防止脱位。术后2周可以拆线了，此时您的人工髋关节应该达到可以伸直，屈曲70度，可适当外展，拄助行器可以行走。正确的侧卧位，健侧在下，两腿间夹枕。通常关节置换4周后能够不用拐行走，您可以从事大多数日常活动。术后6个月内，您不可以蹲便坑，坐矮凳，做低软的沙发，跪姿，盘腿坐，翘二郎腿。还要注意不要过度弯腰拾物，3个月内侧卧时应健肢在下两腿间夹枕头。

股骨头坏死的治疗方法可以归为两大类，一类是保髋（保留自身髋关节），另一类是换髋( 人工髋关节置换 )。 过去的20多年，随着人工髋关节置换手术的进步、材料的改进，人工髋关节置换已成为包括股骨头坏死在内的许多终末期髋关节疾病的主要治疗方法。但是我们不得不正视这样一个现实，股骨头坏死患者的患病年龄大约80%以上不到50岁、50％以上不到36岁。瑞典是世界上最早行人工关节置换登记系统的国家，其数据的真实性和可靠性得到国际公认，该登记系统的数据显示50岁以下的年轻患者人工髋关节的使用寿命为13年至15年，距离这类患者终身使用还有较大差距，将不可避免要面临翻修、甚至多次翻修的窘境，而翻修手术难度大，费用高，效果多不理想。 因此，保髋对于发病率很高的我国广大股骨头坏死患者来说，有特殊的价值。

软骨的状态：对于股骨头已塌陷者，有选择的保髋是有价值的，也是可行的。从塌陷时间、塌陷程度，判断软骨的状态，分析塌陷纠正的可能性。随着塌陷时间的延长，塌陷程度逐渐加重，软骨逐渐失去弹性，难以充分植骨和纠正塌陷，因此，软骨的状态主要取决于塌陷的时间。股骨头坏死患者关节疼痛的时间与塌陷程度和软骨的退变程度呈正相关，疼痛时间越长，塌陷程度和软骨的退变程度越严重。因此，根据股骨头软骨的状态选择保髋适应证是保髋手术成功的关键。将塌陷后软骨状况分为：软骨未破坏者和软骨已破坏者两种。软骨未破坏者可承受打压植骨；一部分软骨已破坏者，由于其软骨虽已破坏，但经过修补仍可恢复其完整性，并承受打压植骨，宜行软骨修补打压植骨；软骨已破坏且难以修补者，人工关节置换是理想的选择。因此，对软骨未破坏者和软骨虽已破坏，但还可修补者，可选择性保髋治疗。需要明确的是，对于绝大多数已经塌陷者的股骨头而言，保髋治疗，难以改变塌陷不能完全恢复的现实。大量的临床病例表明，即使治疗后塌陷有某种程度的加重(不超过4 mm)，只要坏死完全修复、头臼关系良好(头内、关节稳定)，通常患者很少有明显的持续疼痛，关节退变的速度也很慢，长期疗效是确切的，可以大大延缓甚至避免人工髋关节置换术。 股骨头塌陷者保髋适应证包括：(1)塌陷(疼痛)时间