许峰医生的科普号

肉毒素用于内斜视和麻痹性斜视治疗在国际上已经有30年历史了，今年来大规模多中心的临床研究证实，5岁以内的共同性内斜视打肉毒素的治疗效果和手术是一样的！我们治疗组从2016年开始肉毒素的治疗，主要用于急性共同性内斜视，周期性内斜视和低龄儿童共同性内斜视，已经治疗超过百例，其中复发 有两例。肉毒素注射没有手术切口，不需要住院，注射后会出现短期的上睑下垂，眼球内转受限，这是肉毒素起效的证据，患者一般4到6周后眼位变为正位，上睑下垂也会恢复。 上图是患者打针前后的情况。 肉毒素注射后一周，一月，三月，6月需要复查，一周时是为了确定注射有效，一月三月六月分别评估恢复情况和有无复发可能，通常6月后不复发了，也就治愈了。 这是一个注射后一周和一月的情况，术后一周是外斜和上睑下垂的。患者不用紧张，等待自行恢复。 肉毒素治疗内斜视是一个安全可靠，微创的治疗方法！

肉毒素已经广泛应用于整形美容领域，如除皱、瘦脸、瘦腿、瘦肩、除汗等，疗效好，安全性高，副作用少。近年来，肉毒素治疗增生性疤痕和疤痕疙瘩也取得了良好的效果，并认为是一种很有前景的治疗方法。 肉毒素可以促进伤口愈合，抑制疤痕形成。肉毒素控制增生性疤痕和疤痕疙瘩，减轻顽固性痛痒。肉毒素可以松解疤痕挛缩，肉毒素注射在疤痕附近的肌肉，可以减轻疤痕的张力，预防病理性疤痕形成，并且可以防止疤痕变宽。 肉毒素已经成功治疗耳部疤痕疙瘩（疙瘩内注射70-140IU,每月1次，连续三次）、增生性疤痕（疤痕内注射肉毒素2.5 U/cm3,每月1次，注射3次）、内眦赘皮术后疤痕（在切口内皮下，远离睑缘侧旁 0.3cm 间距 0.3cm 注射 A 型内毒素），缓解疤痕疙瘩的顽固性瘙痒（5U/点，间隔1cm，总量不超过100U/人），肉毒素联合手术和5-FU治疗增生性疤痕和疤痕疙瘩（每cm伤口5FU0.4ml（不超过500mg）,肉毒素20IU(不超过140IU)），效果更好。局部注射肉毒素治疗疤痕效果确切，而且没有激素治疗疤痕的副作用，如毛细血管扩张、皮肤萎缩、色素减退等。

一、瘢痕的形成机制瘢痕是个体组织创伤修复后的必然产物，其形成机理尚不清楚，目前认为病理性瘢痕是一种创伤后组织纤维异常增生性疾病，是多种原因引起的成纤维细胞异常增殖，胶原大量形成，导致细胞外基质（JKL）中胶原过度沉积所致。如下图1所示，创伤愈合过程，在各种细胞因子的参与下，成纤维细胞增殖、胶原合成，沉积，最终瘢痕形成，创面愈合，因此更好的了解瘢痕形成的过程，可以更好的预防和治疗瘢痕。图1：瘢痕的形成过程如下图2所示，瘢痕的形成原因是多方面的，人种、年龄、部位、切口的张力及创面的深度都会影响瘢痕的形成。有色人种易瘢痕形成，胸骨前、上背部和上臂、耳垂等是瘢痕疙瘩好发部位，伤口张力大、感染等易致瘢痕增生。图2：瘢痕的形成原因二、瘢痕的分类瘢痕可以从形态学和组织学分类，组织学分为表浅性瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩；形态学分为线性瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕。如图3所示各种组织学分类的瘢痕形态特征。图3：各种组织学分类的瘢痕形态特征什么是瘢痕，瘢痕的形成机制是什么，瘢痕可以预防吗？瘢痕可以完全消除吗？三、瘢痕治疗（一）瘢痕治疗原则在瘢痕的治疗过程中，早期的预防胜于后期的治疗，应尽量消除引起病理性瘢痕形成的各种因素，尽早促进伤口的一期愈合，如需治疗，应待瘢痕组织完全成熟后进行，但在某些特殊部位如关节部位的瘢痕挛缩、瘢痕所致的睑外翻畸形、双手的功能畸形等应尽早修复。（二）各种瘢痕治疗的适应证表浅性瘢痕损伤一般累及表皮或真皮浅层，局部平坦、柔软，表面粗糙有时有色素改变或边界不清楚，不需治疗。萎缩性瘢痕损伤达皮肤全层及皮下脂肪组织，瘢痕硬、平坦或稍高于皮肤，与深部粘连，色红，易破溃（恶变），常需手术治疗。增生性瘢痕损伤达真皮深层，局部高出皮肤，局部增厚发硬，色红自觉瘙痒，常需手术治疗。瘢痕疙瘩个体差异大，瘢痕硬、高于皮肤、超出原损伤部位呈持续生长（像蟹足样向周围浸润生长），局部瘙痒，需综合治疗。（三）瘢痕的治疗方法瘢痕的治疗方法有手术治疗、非手术治疗以及综合治疗等。1.手术治疗在临床工作中，瘢痕的手术治疗常用一下几种方法：Z改形、五瓣成形、切除植皮、扩张器的应用、局部皮瓣转移、游离皮瓣和磨削等。如图4所示，Z改形及四瓣法、五瓣法常用于腋窝、虎口的蹼状瘢痕，瘢痕及周围皮肤松动性好，可以通过动员周围的皮肤来达到修复的目的。图4：Z改形、四瓣、五瓣成形对于一些较大的瘢痕，常需切除后植皮修复，如图5所示，其缺点是供区亦遗留瘢痕，皮片色泽、质地与周围组织差别较大。图5：手术切除+植皮扩张器的应用（如图6）避免了植皮所致的供区瘢痕，通过持续的扩张正常皮肤，可以提供瘢痕周围多量的皮肤组织来覆盖瘢痕切除后的创面，但扩展器需两期手术，且有扩张器手术的各种并发症，如血肿、感染、扩张器外露等。图6：扩张器植入对于某些特殊部位的瘢痕切除后创面，可以应用局部皮瓣修复，如图7为阴阜部瘢痕切换后为腹壁导状皮瓣覆盖。图7：局部皮瓣转移修复对于瘢痕疙瘩，手术治疗应非常慎重，必须辅以其他治疗，否则复发率高，图8中所示为耳垂瘢痕疙瘩切除辅以两次放疗，效果满意。图8：瘢痕疙瘩切除+放疗2.非手术治疗瘢痕的非手术治疗方法亦很多，有加压治疗、硅凝胶治疗、放射治疗、激光治疗、药物治疗、冷冻治疗、A-型肉毒素治疗等。加压应该是最有效的预防和治疗早期瘢痕的方法，其在70年代较为流行。创面愈合后即开始应用；压力保持在不影响肢体远端血运和患者可耐受的程度以内，通常压力控制在3.3～4.0kPa（25～30mmHg）；每天加压，一般连续加压3～6个月，每天加压解除时间＜30min。终止压迫的标准为瘢痕变平，色泽变浅、变白。在加压治疗的过程中应注意瘢痕表面皮肤是否有水疱及创面，如有皮损，应在治愈后再实施压迫治疗；治疗时需内衬海绵、棉垫，特别要注意凹陷部位，以免造成磨损或压力不均匀；关节部位固定的同时还应注意功能锻炼；治疗过程中应维持足够压力，及时进行调整。从预防与治疗的角度看，硅胶膜开始应用的最佳时机为伤口愈合后半个月左右，而在伤后半年内使用效果最佳。但只要病变区仍处于活动期，贴用硅胶膜仍然有效。使用硅胶膜时要求严密与病损面贴附，每天贴附时间越长越好，连续治疗至少2～3个月以上才可产生疗效。放疗常用于瘢痕疙瘩或小范围的肥厚性瘢痕手术切除后的辅助治疗，据报道，疗效达65～99%。其原理是抑制成纤维细胞的分裂、增殖和胶原合成。临床上常用X线和β射线，X线在穿透组织后其能量是递减的，且穿透较深；而β射线有一个高峰平顶后能量锐减，仅作用于瘢痕组织，因此应首选β射线。治疗时机在术后1周内开始进行，最好是术后即开始，常见的不良反应有红斑、水疱、萎缩、角化过度、色素改变、毛细血管扩张等。二氧化碳激光和脉冲染料激光被用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，适用于面积在20cm2以下较局限的瘢痕，若瘢痕面积过大，则创面中央难以完全上皮化，治疗后瘢痕易复发。与其他方法相比，没有明显优势，且复发率可达到约50%。激光束能封闭0.5mm的小血管和神经末梢，引起周围组织微小的坏死。药物治疗瘢痕的各种药物主要有激素、钙离子通道阻断剂（CCB）、抗增殖剂、干扰素、维生素A酸类、免疫制剂。激素是目前临床工作中主要的一种治疗药物，其通过影响基因转录，下调成纤维细胞以及抑制细胞外基质产生作用，其中类固醇可以防止瘢痕过度增生，抑制搔痒和瘢痕挛缩。皮质激素类临床上常用制剂是去炎松，又名曲安奈德，原理是通过使成纤维细胞（FB）的mRNA下调，阻止FB增殖，并抑制FB的胶原合成与其它细胞外基质产生，同时可减轻炎症反应。去炎松A每次用量以10～40mg/ml为宜，分多点注入瘢痕组织内，每周一次，4～8周为一疗程，只适用于小范围处于增生期的病理性瘢痕，特别适用于瘢痕疙瘩，大面积的病变不宜采用。副作用包括局部皮肤萎缩，皮肤色素减退或脱色，毛细血管扩张，乃至皮肤坏死、溃疡形成等；全身反应可能出现高血压，骨质疏松，消化道溃疡等。

1.适用于的瘢痕类型适用于新生及较小的增生性瘢痕、瘢痕疙瘩，特别适用于质硬、隆起、充血明显、向四周浸润性生长的瘢痕。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院医学美容科刘传波2.常用药物主要由两类：一是皮质类固醇激素，常用的有曲安奈德和得宝松，相对来说，得宝松药物纯度较高、作用相对温和、持续时间相对较长、过敏反应较少，适用于面部、早期和小面积瘢痕；二是化学药物，常用的为5-氟尿嘧啶。3.作用机制减轻病损部位的炎症反应，抑制瘢痕组织内成纤维细胞增殖，减少胶原合成，增加胶原酶活性，加快胶原降解，使瘢痕组织逐渐萎缩。抑制增值活跃的细胞，使处于增殖期的毛细血管内皮细胞及成纤维细胞凋亡，抑制瘢痕血供及胶原合成，抑制瘢痕增生。常用：5-氟尿嘧啶及平阳霉素等。3.不适合人群禁用于活动期感染性疾病（如结核病）、恶性肿瘤、心肝肾功能不全者，及孕产妇、哺乳期女性、精神障碍、造血系统和骨髓抑制性疾病。4.注射不是万能的（1）瘢痕的注射需要多次治疗，治疗期间可能出现复发、反弹等。一般来说，瘢痕每3-4周注射一次，连续3次初始浓度注射后无复发或瘢痕逐渐软化萎缩、痛痒消失，根据具体情况，逐步降低激素及5-Fu浓度，注射间隔改为每6、8、12周一次，避免过度注射导致周边皮肤萎缩，摆脱瘢痕对药物的依赖，抑制瘢痕复发。（2）目前瘢痕采用多种方法联合的综合治疗，一般连续几次瘢痕注射治疗后，为减少瘢痕的复发，治疗间歇配合使用硅酮凝胶、压力治疗，后续采用点阵激光治疗等。5.术后须知（1）注射后压迫10-20分钟止血；（2）注射当天内避免沾水，以防感染；（3）注射后可能出现皮脂腺阻塞或囊肿，须及时清理，以防对皮肤持续刺激，减少感染风险；（4）若药物注射后出现痤疮、月经失调、皮下脂肪萎缩、骨质疏松等内分泌紊乱症状和体征，需停用糖皮质激素，停药后会减轻或消失。若出现白细胞减少等造血系统指标改变、严重脱发、胃肠道反应、肝肾功能受损等，需停用5-氟尿嘧啶。5- FU 治疗期间不得备孕和生育，直至停药6个月之后；治疗期间若意外怀孕则不建议继续妊娠过程。（5）良好的治疗效果是医生与求美者的共同追求，基于医生与求美者双方的信任、沟通及出现相关问题的及时处理，建议在术后两周、一月及时复诊随访并进行连续注射治疗，以期取得良好的治疗效果。有问题及疑惑请咨询好大夫刘传波医生公众号或每周五下午医疗美容科门诊咨询面诊。

近期，我院眼科接诊了一位开心的小姑娘馨馨（化名），详细询问了病史之后我们才知道，原来她最近经历了一场完美蜕变，从此拥有了一双漂亮的“明眸大眼”！ 到底是怎么回事呢？且听我们娓娓道来…… 馨馨右眼上睑已经不能正常抬起6年多了，在她出生后不久父母就发现她的眼睛和别的孩子有些不同，右眼睁的不如左眼大。早些年不是很在意，可近几年随着她逐渐长大、懂事，眼睛的事情就越来越成了困扰全家人的一个心结。 两周前，馨馨到我院眼科就诊，许峰副主任医师详细检查后，诊断为“1、右眼先天性上睑下垂 2、右眼弱视”，建议手术矫正右眼上睑下垂。 入院之后，许峰副主任医师经过反复认真地检查和仔细详尽地分析，决定为小姑娘行“右眼提上睑肌缩短术”来矫正她的上睑下垂。制定好手术方案后，许峰医生与家长进行了充分地沟通，详细介绍了手术方法、原理、优缺点以及术中、术后可能遇到的问题，得到了家长的信任和理解。 许峰副主任医师在领导和同事的大力支持和我院麻醉及围术期医学科全力配合下，成功实施手术，手术过程顺利，术后馨馨恢复良好，按计划出院，定期在门诊复查。 此次手术是我院上睑下垂采用提肌手术的第一例，丰富了我院对于儿童先天性上睑下垂的诊疗技术，标志着我院在儿童眼睑疾病的诊疗方面又迈上了一个新的台阶，可以为广大患儿提供更为个性化的诊疗方案。 提上睑肌缩短术与额肌（瓣）悬吊术均为经典的术式，可有效矫正先天性上睑下垂，在临床上都可取得较好的疗效，各有其优势。提上睑肌缩短术主要适用于轻、中度先天性上睑下垂；而额肌（瓣）悬吊术适用于重度先天性上睑下垂。 生活中我们有时会看到有些小宝宝有大小眼，更有甚者会有睁眼困难或者仅能睁开个缝。那么遇到这种情况我们就需要到正规医院眼科进行及时诊治，以免错过最佳治疗时机。 敲黑板啦，我们可以从以下几个方面来认识儿童先天性上睑下垂！ 1、病因：先天性上睑下垂是提上睑肌和米勒氏平滑肌发育功能不全或丧失导致上睑部分或全部下垂。 2、发病率：国内文献报道其发病率约为0.56％ ，居先天性眼病发病率的第2位，多为常染色体显性遗传。 3、分类：分为轻度、中度及重度。 4、危害：轻者影响外观，在儿童成长过程中对儿童心理、性格发育会造成不良影响；重者遮挡瞳孔，会影响视觉发育而形成形觉剥夺性弱视。 5、治疗：手术矫正为主，手术方式如提上睑肌缩短、额肌（瓣）悬吊、阔筋膜悬吊等，由于眼睑解剖复杂，手术精度要求高，操作难度大，影响手术效果因素较多。 专家建议： 1、对于婴幼儿，早期可行牵拉上睑，或者用特殊胶布提拉上睑，避免遮盖瞳孔，定期性视力筛查。 2、对于学龄前患儿，如上睑下垂影响视力发育，应尽早行手术治疗。

随着中小学生的近视率逐年上涨，视力时刻影响着孩子们的学习和生活，当前，近视问题已经成了困扰家长的重大难题。 目前未成年的孩子主要是以近视的预防和控制度数增长为主要治疗原则。虽说是要鼓励多户外运动，延缓近视，但现实情况是现在大部分儿童学业压力太大，学校课业多，周末和放假也被各种辅导班“安排的明明白白”，难有时间抽身户外运动，沐浴阳光，所以有一种“很流行”办法、可以模拟户外环境的保护性离焦——OK镜（角膜塑形镜）被越来越多的家长所选择。 OK镜是个什么眼镜？OK镜是一种特殊的硬性角膜接触镜，它的外观类似于隐形眼镜，是一种高透氧的材料。 通过晚上睡觉佩戴，闭上眼睛后，镜片的内表面与角膜之间有一层泪液，由于镜片采用特殊的逆几何设计，使镜片和角膜之间的泪液层分布不均，由此产生的流体力学效应，改变了角膜中央的弯曲度，从而降低近视度数。通过夜间戴镜8小时左右，白天获得清晰的裸眼视力，不用戴任何眼镜，可免除戴眼镜的不便，而且给患者带来了很多便利，提高了生活质量，因此近几年来OK镜越来越受到大家的推崇，一大批受近视困扰的孩子们也已从中受益。 角膜塑形镜采用高透氧材料，能保证角膜在夜间也能进行“有氧呼吸”。与软镜相比，其材料还具有光滑、稳定、光学质量优越、不易发生蛋白沉淀、更少引起过敏反应等优点。OK镜以其不改变角膜的结构，成为“现在时兴的”控制近视增长的重要方法，其方便、安全、可靠、有效，被很多患者认可和选择配戴，OK镜也被誉为“睡觉就能控制和矫治近视的技术”。 关于OK镜的疑问和“风险”随着验配人群低龄化、人群扩大，OK镜的安全问题当然不容忽视。 OK镜属于Ⅲ类医疗器械，角膜塑形术是国家药监局规定的严格的医疗行为之一，是一项近视矫治和近视控制医疗技术，是一种医学行为，验配前筛查与数据测量的精准性显得格外重要，需要在专科医师指导下，进行专业适配，验配师选择出适配的镜片，患者严格按照医师的指导，正确的使用和护理，这样才能确保既安全又有效。需要专业的医疗机构、合格的验配医师、正规的OK镜镜片和遵照医嘱配合的患者才能“取得成功”。 另一方面，OK镜的“安全问题”很大程度上与患者的卫生习惯有关，要按规范完成清洁、消毒，以及操作流程。同时，配戴者要有良好的依从性，除了配戴后必需的定期随访之外，若在配戴期间出现眼部不适，应该立即取下镜片并及时就诊。 严格遵从科学配戴，注意卫生护理并定期复查可以降低并发症发生的可能性。 如何选择安全有效的角膜塑形镜？应从以下四个方面入手： 1、必须选择我国政府监管机构批准认证的合法合格产品。 2、优先选择透氧性能、湿润性能良好的夜戴型材料。 3、优先选择成熟稳定的镜片设计。 4、优先选择优良工艺生产的镜片。 什么样的人群适合戴角膜塑形镜？1、年龄在8-40岁之间，其中，青少年近视度数在600度以内，顺规散光小于1/2球镜，逆规散光小于-0.75D。 2、目前多数OK镜主要针对儿童或青少年近视初期，或者近视增长较快的青少年。 3、配戴者眼部健康，无角膜异常，无眼部疾病且无影响佩戴的全身性疾病，依从性良好，能够按时复查，环境卫生能够满足佩戴需求。 小贴士：我院眼科近年来重点致力于防控近视进展，在青少年和儿童近视防控方面积累了丰富的经验，开展了角膜塑形镜技术，多名专家为近视患儿进行科学验配，在医患良好的沟通、理解和配合之下，医生已经用大量的病例和临床实践证实，角膜塑形镜是安全、可控、有效的，并取得了良好的临床效果，有效地遏制了近视的快速发展，获得了患儿和家长的一致好评。

医学调查显示，父母双方均是高度近视眼（一般指600度以上），遗传给宝宝的近视几率在40％左右；若其中一方高度近视，其遗传的几率可降到20％；但如果父母均是低度近视，遗传的几率要小得多。 以上是遗传几率，事实上，3－6岁的近视宝宝中，因遗传近视眼的占10％左右。在对有遗传近视家族史的100例儿童调查中，发现67%的儿童近视是在10岁以前发病的。同时，从诊治的上千份病历统计中观察到：儿童在5—10岁发生近视、散光的，他们的父母一方或双方多有近视、弱视、散光等眼病。 因此，排除后天环境的原因，3－6岁的宝宝出现高度近视，其发生原因与遗传有很大的关系。它属于常染色体隐性遗传病，由位于常染色体上的一对基因所决定。简单地说，每个人都有这一对（两个）基因，这两个基因分别来自父母亲。如果某人这两个基因都是致病基因，那么宝宝得高度近视的可能性就会很大，今后近视的度数也与爸爸妈妈的近视度数相近。

“你好，医生，我的孩子出生没几天就发现他这只眼睛一直流眼泪，过了几天就开始有黄色的眼屎。每次去看医生，都说是结膜炎。一点眼药就好，药一停就复发。到底是怎么回事呀？”在小儿眼科门诊，这样的场景经常会遇到。我一边和家长沟通，“你看，孩子经常反复流泪、分泌物，外眼角的皮肤都已经有些浸渍、糜烂了”，一边详细的询问，仔细的检查，最后得出明确的诊断——新生儿泪囊炎。 有些家长很疑惑，明明我的孩子眼泪多，泪液分泌应该很好呀，为什么医生会诊断“泪腺（线）不通”呢？家长所认为的泪腺（线）和医学上的泪腺、泪道是一样的吗？在这里就需要解释一下，我们人的泪液是由泪腺和副泪腺所分泌的，这些泪液依次通过泪小管、泪囊及鼻泪管进入鼻腔内而排出，它们就相当于泪液排出的“下水管道”——泪道。在它们通畅的情况下，泪腺正常分泌，泪道正常排泄，“各司其职”，泪液就不会积存在结膜囊内，也就不会出现“眼泪汪汪”的症状了。 然而，新生儿泪囊炎的发生却是由于鼻泪管下端开口处的胚胎残膜在出生后没有退缩，或因开口处为上皮碎屑所堵塞，致使鼻泪管不通畅，泪液和细菌潴留在泪囊中，引起继发性感染所致。因此又被称为先天性泪囊炎、先天性泪道阻塞。表现为溢泪，结膜囊内有黄白色粘液脓性分泌物，有些孩子压迫泪囊区可见有粘液或粘液脓性分泌物溢出。 好了，诊断明确后，就要谈到下一步的治疗了。有相当一部分的孩子随着生长发育，鼻泪管下端的堵塞有可能会自行开通，因此，家长可以先局部滴用抗生素眼药水，同时在内眼角处，沿鼻泪管的方向自上向下按摩，每日3~4次，有可能将先天的残膜或上皮碎屑冲开；如果这个方法无效，一般可以在2个月后做泪道探通。 小贴士：由于新生儿泪囊炎有可能出现较严重的并发症，如：泪囊脓肿、蜂窝织炎等，建议及时就诊，以得到专业、精准、有效的治疗。