河南省直第三人民医院血管外科科普号

为了使各脏器充分发挥作用，氧气和营养是必要的。动脉是将这些输送到全身的血管。由于高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、年龄增长等危险因素而呈现出不同程度的动脉硬化。动脉硬化的危险因素持续存在，使动脉管腔失去了灵活性，产生管腔的狭窄化。内腔变窄50%以上的话，向前方的各脏器的血流降低，机能不能充分发挥。动脉硬化在全身的动脉中产生，因走路时下肢肌肉与安静时相比需要10倍以上的血液，以步行为主的运动时受动脉狭小化的影响很大。从供给腿部血液的腹主动脉到足部的动脉发生动脉硬化引起的狭窄时，行走时产生腿疼等症状，被称为下肢闭塞性动脉硬化症。参与下肢血液供应的血管，从腹主动脉到脚尖，髂动脉，股动脉，腘动脉，小腿动脉，不管哪个动脉都可能产生闭塞性病变，但是如果产生多个病变的话症状就会变得很严重。但是即使这些血管闭塞，向足部的血液供给，虽然供给量减少，但是在被称为侧支循环的岔道上进行，几乎没有陷入闭塞=坏死的状况。这就像高速公路禁止通行的时候，从前面的出入口向一般道路回避的车流增加，这样理解相对简单一些。另外，动脉硬化是在全身的血管中都存在的，不是仅仅只有下肢会动脉硬化。对于下肢闭塞性动脉硬化症的患者，往往还需要考虑心脏和脑血管的检查。

深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致死亡。为提高我国的DVT诊治水平，指导各级医院的DVT诊治工作，特制订本指南。一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素（表1）。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。二、临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20％～50％。三、诊断DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。（一）辅助检查1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99％)，>500ug/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、胭静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。5.静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。（二）临床可能性评估和诊断流程DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分（表2），DVT诊断流程见图1。四、治疗（一）早期治疗1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拈抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。（1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80~100U/kg静脉推注，之后以10~20U.g-1.h-1静脉泵入，以后每4~6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板减少症(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用的第3~6天应复查血小板计数；HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。（2）低子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。（3）直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。（4）间接Ⅹa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。（5）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5~6.0mg/d，2~3d后开始测定INR，当INR稳定在2.0~3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。（6）直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Ⅹa因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无抗凝禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。2.溶栓治疗（1）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60~120万U/d，持续48~72h，必要时持续5~7d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。（2）溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置人静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG<1.0g/L应停药，TT的INR应控制在2.0~3.0。推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。3.手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50％，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。5.下腔静脉滤器置人指征：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有PE高危险因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。（二）长期治疗DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。1.抗凝治疗（1）抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR1.5~1.9)效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗(INR3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0，需定期监测。（2）抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：①继发于一过性危险因素（如外科手术）的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够；②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为1~2年与3~6个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增加；对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定；③伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素3~6个月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗；④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的；⑤反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月；危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6~l2个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。2.其他治疗（1）静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。（2）物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。附：DVT的临床分期急性期：发病后14d以内；亚急性期：发病15～30d；慢性期：发病＞30d；本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。参加本指南修订的血管外科专家（按姓氏汉语拼音排序）：常光其、陈翠菊、陈忠、董国祥、符伟国、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭伟、姜维良、金毕、金辉、金星、景在平、李鸣、李晓强、李晓曦、栗力、刘昌伟、刘长健、刘鹏、陆信武、时德、舒畅、王深明、王玉琦、吴丹明、吴庆华、辛世杰、苑超、张柏根、张福先、张纪蔚、张小明、赵纪春、赵君、赵渝执笔:李晓强王深明

糖尿病足(diabetic foot， DF) 是指因合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织破坏，是糖尿病中最具严重后果的并发症之一。据统计，4-10％的糖尿病人并发有足病，在老年病人中更为常见，而并发足部溃疡的糖尿病人，约有5-8％在1年内需要截肢。糖尿足病导致截肢的占所有的下肢截肢病人的50-70％，而糖尿病人行截肢的85％是因并发足部溃疡引起的。因此，如何治疗糖尿病足溃疡，减少因此引起的相关截肢率，成为包括内分泌科、血管外科等广大临床工作者所关注的重点。糖尿病足病的治疗与预防包括以下几个方面。1 一般治疗：对于下肢动脉硬化闭塞症的各项治疗措施也同样适用于DMF的治疗。治疗上包括适当的运动、戒烟、抗血小板治疗、神经营养治疗、控制血压、血脂等。重要的还有血糖的控制，良好的血糖控制可以明显的降低糖尿病血管并发症的发生。在一个2型糖尿病患者中的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中显示，强化降糖治疗可将整体微血管并发症减少25％，HbA1c每降低1％，糖尿病并发症下降35％。根据患者病情不同选择不同机制的口服降糖药，应予提倡联合用药，可以进一步降低HbA1c。胰岛素的治疗可能更适用于胰岛素分泌不足占主导的患者。在DMF患者中，因为感染，往往会出现有严重的高血糖，甚而出现诸如酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症，此时就应首选胰岛素治疗以便良好的控制血糖。2 抗感染治疗：糖尿病足病患者导致截肢的主要因素是并发不能控制的感染，控制感染对于避免截肢尽量保全下肢很重要。糖尿病足合并感染多为混合感染，包括需氧菌与厌氧菌，常见的感染细菌种类前者包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌这些革兰氏染色阳性菌与克雷白杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏染色阴性菌，后者包括消化球菌、消化链球菌与类杆菌属。应该注意的是，培养标本所取的部位应是深部组织，溃疡浅表所取的培养往往不准确。最好的培养方法是外科手术时不通过溃疡表面而切割分离的组织培养，如果存在骨髓炎，需要做骨活检、培养及组织检查。有培养结果依据药敏选择抗生素，在培养结果出来前，可以依据感染的深度与范围选择抗生素种类。轻度感染可以选择针对革兰氏阳性球菌的药物，比如林可霉素、阿莫西林-克拉维酸钾等；中/重度感染除了上述需氧球菌与杆菌以外，还多有厌氧菌混合感染，抗菌药物可以选择联合用药，比如林可霉素+环丙沙星等，还可选择广谱的青霉素、碳青霉烯类；在感染不能控制时，除了及时清创外，应及时更换更强的抗生素。感染控制后则应及时改用窄谱抗生素。疗程应足够长，轻度感染约2周，合并骨髓炎的至少要6周以上。3 溃疡创面的处理：溃疡处理的原则是最小地损伤组织、保证合适的血供、去除感染并提供保证溃疡愈合的营养物质。创面必须进行清创，以清除坏死组织、细菌、纤维蛋白、异物等。应提倡早期进行清创，大面积彻底地清创对溃疡愈合、感染的控制是有利的。如有缺血因素存在，可只进行去除坏死组织与扩创引流，进一步的扩大清创可延至必要的血管检查完成后甚而完成血运重建后进行。清洗创面应选用稀的肥皂水、盐水和无害的伤口清洁剂，不能用碱性太强的肥皂、外科表面消毒剂包括碘附、酒精，后者可能损伤溃疡的的细胞基础。临床上可用超声清创，探头有适用于浅表及深部两种，通过超声杀死细菌，减少抗生素的应用并有利于坏死组织的清除。清创后，应选择合适的敷料，防止伤口污染、控制伤口水份、减轻水肿、促进肉芽形成。不同时期选择不同的敷料。早期清创期应以水凝胶为主，到了肉芽生长期，则用泡沫和低粘性敷料；上皮期则用水胶体与低粘性敷料。4 血运重建：从糖尿病的病理改变来讲，糖尿病足病患者大多有缺血性血管病变表现，无论如何均应予以血运重建。只有重建血运后，DNF的足感染才易控制，溃疡才能愈合。此外，有证据表明，重建血运后，微循环的改善可以使糖尿病神经病变有一定程度的好转。下肢血供重建可以避免截肢或降低截肢的平面。4.1血供重建的方法（1）下肢动脉旁路移植：包括主-髂动脉，股-腘动脉旁路移植，下肢远端动脉旁路移植等。早期血运重建的方法主要是行动脉旁路移植，糖尿病足患者下肢再血管化要确保术后血流能够到达小腿下段、踝部甚至足部。根据病变情况的不同来选择合适的流入道与流出道血管，以及连接这两条动脉的自体静脉桥血管。应当注意的是，糖尿病足患者大多是膝下血管病变，远端流出道血管管径相对较小，因此要保证吻合口通畅与远侧血流灌注有一定的难度，术后再狭窄和再闭塞的几率很高，所以远期疗效不很满意。（2）腔内治疗：血管腔内治疗的方法包括有球囊扩张、支架植入、血管内超声消融术、血管内斑块旋切等。根据病变部位不同来选择不同的方法。对于糖尿病足的治疗，主髂动脉、股腘动脉作为流入道血管，应保证其通畅。一般来说，股腘动脉病变以球囊扩张、支架植入术为主，也可选用血管内斑块旋切、超声消融等方法。膝下的血管病变主要以球囊扩张为主。糖尿病足血管病变的特点以小腿的胫腓动脉病变最为多见(包括胫前、胫后和腓动脉)，由于血管直径较细，常规手术搭桥治疗往往效果不佳，应用针对胫腓动脉病变而设计的小球囊腔内治疗糖尿病血管病变，可获得比较满意的疗效。随着技术的进步，膝下病变也有选用药物球囊或支架的应用，这对保持远期通畅率有着很大的帮助。（3）自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）。对于那些远端流出道小血管闭塞的，行腔内治疗效果也不好的病人，可选择行此种手术。干细胞移植可以促进局部组织内血管增生，增加组织血运，为溃疡的愈合提供帮助。（4）其他：静脉动脉化、大网膜移植等。随着腔内治疗的开展，这些方法现如今越来越少在临床应用，在腔内治疗未开展的单位可以开展此类手术。4.2下肢血运重建的围手术期处理与大多数的下肢动脉硬化闭塞症患者的围手术期处理一样，糖尿病足患者血运重建围手术期处理包括有抗凝、抗栓、扩血管与降纤治疗。（1）抗凝：糖尿病下肢缺血患者，有不少血液高凝状态，因此可予以抗凝以防止血栓形成，尤其是有急性缺血症状的，更加强调抗凝治疗的必要性。远端流出道不良的，术后应予以联合抗凝治疗，以保持流出道通畅。（2）抗栓治疗：术前术后应用抗栓治疗，阻止血小板聚集，预防动脉血栓形成是糖尿病足血运重建时最基础的治疗。有多种不同机理的抗血小板药物可供选择，比如阿斯匹林、波立维、安步乐克、西洛他唑等。有报道显示，安步乐克对糖尿病血管病变有较好的治疗作用，不但抑制血小板聚集、血栓形成，还能抑制血管收缩，增加局部血流灌注，此外，有证据表明安步乐克对糖尿病神经病变也有一定的疗效，能够明显改善患者的麻木感。（3）扩血管药物：扩血管药物包括前列腺素地尔、丹参、红花素等，有利于降低外周血管阻力，增加移植血管、PTA或/和植入支架的远期通畅率。（4）降纤治疗：糖尿病足患者多有高纤维蛋白原血症，因此降纤治疗优为重要，可用东菱克栓酶、蕲蛇酶等一类药，但应注意监测血中纤维蛋白原含量，以防出血。5 神经病变的处理：糖尿病神经病变的药物治疗包括降糖、止痛、营养神经、抗氧化还原、维生素与扩张血管改善循环等。有证据表明积极稳定的血糖控制可以改善神经病变的症状与体征，因此，良好的血糖控制是包括糖尿病神经病变等糖尿病并发症治疗基础。对于那些痛性周围神经病变的患者，首选是用三环类抗忧郁剂，比如丙咪嗪与阿米替林。症状控制不佳的可改用加巴喷丁甚而阿片类药物。针对糖尿病神经病变的发病原理，现临床上有应用α-硫锌酸与维生素E来治疗，但疗效尚不能完全肯定。甲钴胺为维生素B12的甲基化活性制剂，是蛋氨酸合成酶的辅酶。有研究结果显示，维生素B12可以有效改善疼痛、感觉异常等症状，但对于神经传导速度没有显著影响。血运重建可以改善神经病变这早已经过实验证实，因此，临床上除了积极进行下肢血管手术外，也可应用一些如前列腺素地尔等扩血管药物。6 高压氧治疗：在其它治疗基础上配合高压氧治疗可以促进溃疡愈合、减少糖尿病足溃疡导致的截肢危险。其原理可能与在高压氧条件下，成纤维细胞与内皮细胞、角质细胞在会发生明显的增生，白细胞的抗菌功能也有明显的增强。常规的治疗方法可采取在约2-3个大气压的高压氧舱内，间断地吸取100％纯氧，持续1-2小时，坚持30-40次。但高压氧治疗也有一定的副作用，包括耳朵鼻窦的气压伤、气胸、短暂性视力模糊、癫痫发作等。7.DMF的预防：糖尿病足的预防在于减少足的损伤，尽早处理足的任何病变。糖尿病足国际事务委员会提出一个由四个等级构成的风险分级系统，已证实可用来预防糖尿病患者足部并发症。分类 危险因素 检查频率1 无感觉神经病变 每年1次2 感觉神经病变 每半年1次3 感觉神经病变，有周围血管疾病和/或足畸形 每3个月1次4 溃疡前病变 每1-3个月1次临床检查包括对皮肤完整性、骨骼缺损、血管病变、外周神经病变和防御感觉缺失的检查。平时对足的护理是预防糖尿病足病的重要部分之一。国际上已有专门的护理方法推荐，其内容包括：定期检查鞋袜；及时去除鞋内异物；检查修整鞋内粗糙部位；穿无接缝及补丁的大小合适鞋袜；日常检查足部是否有外伤，以确保及时发现足部损伤； 勤剪趾甲，及时清除足部老茧或即将溃疡的病变；注意保持足部卫生，特别是足趾间卫生；清洗足部水温应低于37℃，避免使用暖脚宝；足部皮肤干燥可用保湿霜（除外趾间），但应保证用量不过大，避免足部浸渍；不宜裸足行走，鞋袜应同穿等等。这些措施对预防糖尿病足病的发生有明显的帮助。特制的鞋子与鞋垫可以减少足所受的压力与损伤。一般来说，糖尿病防护鞋应具备有以下特点：适合足部外形，松紧适宜，保证各部位不受压；鞋子有一定的稳定性，防止异常的受压；鞋底应有根据病人特点特制的可移动鞋垫，并有减震夹层；鞋帮材料应有足够的透气性、耐磨性，其内衬应光滑避免有接缝或皱褶。现在专科的检查室还有特制的检查鞋，是一种贴敷在患者足上的一个透明软塑料鞋。当患者穿上后，可以通过观察足部皮肤颜色变化来评估足各部位所受的负荷大小，还可对鞋衬垫与足之间的适合性进行评估，根据测量的数据进行修改，从而获得最合适的鞋子与最大程度地避免压疮发生。除了糖尿病防护鞋外，还有一种常用的减压方法是石膏固定，其中的不可移除式完全接触式石膏管型（Total contact cast, Tcc）被认为是治疗神经性足底溃疡的金标准。对于前足、中足的溃疡，TCC可以有效地减压。这与其可以将足底压力良好地分散于前足至中足与足跟部，通过限制其活动使足得到充分休息，减轻水肿等机制有关。但此法不适用于严重的足缺血、存在深部脓肿、骨髓炎、皮肤状况不佳的患者。此外，还有一种可移除式助步器，较为轻便，多为半硬式材质制成，有的内衬泡沫或其它软式材料，完全包被足，对足提供全方位的减压保护。总之，各式防护减负措施的目的是为了将足的压力分散或减少足的损伤，减少足的溃疡的发生或促进已发生溃疡的愈合，可以根据病人特点的不同采取不同的预防措施。糖尿病足是一种涉及到多个学科的疾病。其原发病是内分泌疾病，应由内分泌科专家处理；合并感染等并发症则有感染病专家、心血管专家、肾病专家参与者；在出现下肢动脉硬化、溃疡、骨髓炎和足坏疽时又需要外科干预，包括血管外科、骨科、整形科等方面专家参与治疗；平时的预防护理需要足病师的指导；截肢术后则还要支具师、义肢师、理疗师帮助。因此，对糖尿病足的管理是一个复杂的临床问题，没有一个学科可以完全独立承担，需要多学科协作。现在，有许多大的医疗机构都成立了糖尿病足治疗中心，建立了一套完整的处理方式。包括于门诊成立专门的足病处理诊室，由足病师先首诊，根据病人的情况进行分诊，以内科处理为主的去内分泌科，需要外科处理的则去血管外科、骨科、整形科等。对于那些已完成主要手术，溃疡愈合的慢性过程则可以回到门诊随诊，由足病师提供治疗与指导服务。只有这样，才能更好地减轻患者负担，减少患者的就诊难度，节约宝贵的医疗资源。

静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboelism, VTE）最致命的并发症是肺栓塞（pulmonary embolism, PE）。抗凝禁忌或抗凝治疗期间合并出血的VTE病人很常见。对于这类病人，腔静脉滤器（vena caval filters, VCF）成为防止致命性肺栓塞有价值的选择。 VCF的唯一功能是通过捕获游离血栓从而预防致死性肺梗塞（Pulmonary Embolism, PE）。商品化的腔滤器已在临床应用超过40年。在美国，VTE发病率高达每年100人/10万人，1992年一共植入了3-4万个滤器，而到2007年这一数字达到21.3万个，每年平均增长16％，使成千上万患者从致死性PE阴影下解脱出来，VCF俨然成为“天使”。然而，早期植入的滤器通常是永久性滤器，近年资料显示可回收滤器的回收率也并不高，VCF长期留置的远期不良后果逐渐增多，因而又有人指责“滤器不是天使，而是魔鬼”。 要解决这个巨大的争议，需从滤器特点、应用指征、捕获血栓的处理、植入和回收（取出）等诸环节全面解决各个问题，而非随便植入一个滤器到腔静脉即万事大吉，唯如此，方能“让天使降临，魔鬼遁形”。一、滤器分类 按植入后体内的存留时间分为永久性滤器（permanent VCF）和非永久性滤器(nonpermanent VCF)。根据功能的可变性，非永久性滤器又分为临时性滤器(temporary VCF)和可变化滤器(optional VCF)。临时性滤器是指滤器连带杆状或索状用于取出的结构部件，植入腔静脉一定时间后，必须通过该部件将滤器从体内取出，不能永久存留。可变化滤器是指，滤器的结构具有可永久存留于血管内的特点，但可以在特定时间段通过导管介入手段或操控控制装置中断其过滤和拦阻血栓的功能。可变化滤器又分为可回收滤器(retrievable VCF)和可转化滤器(convertible VCF)。可回收滤器是指，滤器植入后，经过特定时间段，再次采用导管技术将其从腔静脉内取出体外。可转化滤器是指，滤器植入后，经过特定时间段，用于过滤、拦阻血栓的部件的功能被中断，滤器内部完全开通，但滤器留置于原位，相当于一个贴壁的支架，亦即功能得到了转化。二、滤器植入指征 2012年中华医学会血管外科学组颁布了《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》，其中关于IVCF的指征是：1. 有血栓栓塞性疾病存在，同时具有抗凝禁忌；2. 有下肢深静脉血栓，需取栓、溶栓；3. 有下肢深静脉血栓，需腹盆部及下肢大手术者；4. 高位深静脉血栓或漂浮血栓。 该指南符合国内外多数指南中有关滤器植入的绝对指征要求。本单位一项2248例患者的回顾性研究显示，①植入腔静脉滤器后因急性PE导致的死亡率为零。②腘静脉及以下DVT引发的PE并非罕见。③腘以下DVT患者未植入滤器的PE数竟达总PE数的26％。因此我们强调：腘以下DVT病例，不应排除于VCF植入术指征之外。二、非永久性滤器取出时机（1）永久性滤器指征消除：无抗凝禁忌、抗凝过程中无肺梗。（2）肺梗风险降低：无论是否发生过PE，抗凝治疗持续一定时间后，如各项血液指标以及临床症状恢复正常，可视为肺梗风险降低。（3）预计患者不会再次出现肺梗高危状况：经抗凝治疗以及临床状况的改善（度过围手术期、创伤恢复、下肢深静脉血栓被溶解等等），预计患者短期内不会再发生具有临床意义的肺梗。（4）预期生命超过6个月：如果患者预期寿命短于6个月，则不必考虑回收或转化滤器。（5）具备滤器安全取出或转化的条件：技术条件、经验、器械设备不足等均可影响取出率。另外，患者本身状态不允许取出或转化：例如，仍存在高凝状态、新发血栓、滤器捕获了大血栓、双侧无入路静脉通道等。三、滤器捕获血栓的处理 滤器取出前行常规行下腔静脉造影，如发现捕获血栓，经测量直径小于1cm者定义为非致命性血栓；直径超过1cm者定义为致命性血栓。本单位一组486例可回收滤器取出前造影发现13.4％ 的病例滤器内有直径>1cm的脱落栓子。经导管接触性溶栓是有效溶解滤器内血栓的方法。间隔1-2天再次造影观察血栓消融情况。如血栓减小至1cm以下则取出，大于1cm或无变化者继续溶栓，但一周无法消融者，改永久滤器。四、提高可取出滤器取出率的方法 临床实践中，滤器实际取出率并不高：一篇综述报道8 组临床创伤患者共1810 个可回收滤器置入，最终只有22％ 取出，大部分都转为永久性。33％的患者因失访未能取出，成为滤器未能取出最常见的原因。本中心自从2007 年开展可回收滤器（Aegisy滤器， LifeTech Co, 深圳）置入术以来，滤器实际取出率超过90％，明显高于目前文献中大宗病例报道结果。经验总结如下：（1）完善随访：通过建立病例档案，由专人管理，在预计取出滤器时间前和患者联系，了解患者情况，如符合滤器取出指证，则预约取出时间；如患者仍在院治疗，则与相关专科医生讨论病情，决定取出时间。（2）尽早抗凝：尽早开始抗凝治疗也是提高滤器取出率的有效途径。（3）多种特殊回收技术的应用。①双圈套器法：主要针对倾斜、不对称贴壁、部分戳入静脉管壁的滤器。以第一圈套器套住滤器的任何部件或部位，调整其方向或位置，使滤器回收钩或槽钩得到良好暴露，再用第二圈套器将其抓捕进入回收鞘内。②圈套器联合导丝牵拉法：对于伞状、支脚呈锥形放射状排布的可回收滤器，当其支脚粘连或倾斜时，可采用软导丝绕过支脚，圈套器抓住导丝轻拉，将支脚拔出或使滤器回正，再以第二圈套器抓捕回收钩。对于呈鼓形非开放结构的可回收滤器，也常采用导丝穿过滤器，第一圈套器抓捕导丝牵拉调整滤器角度，用第二圈套器抓捕回收。③圈套器联合导丝捆扎法：某些锥形、伞形滤器贴壁或支脚粘连时，可将导管、圈套器共同送到滤器附近；先以导丝绕过滤器，圈套器抓住导丝后，上推导管，缓慢收束，滤器被捆扎成束，再以第二圈套器抓捕回收。④导管法：主要针对倾斜、血栓粘连、个别支脚戳入管壁或腰静脉的情况。常用比较硬质的弯头导管，以钩挂、推挤、牵拉、旋转等动作撬动滤器，使回收结构得以暴露，再联合回收装置将其回收。该法对于较新鲜的局部形成的血栓或被滤器抓捕的血栓可起到碎栓的效果。⑤回收鞘内保持负压状态使血栓连同滤器同时取出的方法也可试行，但安全性还有待检验。

要想知道哪些症状下肢闭塞性动脉硬化症，受限我们需要知道由于下肢的血液供应不畅而产生。最早期是没有症状，如果病变进展的话，就会呈现出相应的症状。初发的自觉症状，往往走路时腿（尤其是小腿）疼得走不动，休息一段时间后又能走路的间歇性跛行。由于闭塞性病变，血液供给受到限制，由于步行时下肢肌肉需求剧增的氧气不足，以小腿为主的下肢肌肉会产生疼痛。如果从间歇性跛行进一步发展病变的话，即使在不需要太多氧气的安静时，血液供给也会不足，达到安静时也会产生疼痛的状态。在安静时发现疼痛的情况下，卧床时疼痛增强，下肢下垂后疼痛可以得到改善，所以“坐在椅子上睡觉”的情况变多了。进一步发展的话，就会达到仅仅维持皮肤组织、治疗伤口的血液供给不足的状况，以足趾和足部为中心的皮肤陷入坏死，外伤时伤口无法愈合，形成难治性溃疡。安静时疼痛也会继续，溃疡·坏死两者的对应是必要的。

比如长期吸烟的，患有糖尿病的，血脂异常，肥胖，肾脏不好正在接受透析的等，这部分人群患闭塞性动脉硬化症的风险是很高的。下肢闭塞性动脉硬化症是其全身动脉硬化的一种表现形式，也就是下肢或脚的血管变细变堵塞的疾病。我们知道动脉硬化常见的原因有几个，但是，并不是一吸烟就会患上下肢闭塞性动脉硬化症。在持续吸烟的过程中，血管的动脉硬化会逐渐加剧，经过多年以后才会患上下肢闭塞性动脉硬化症。往往很多人因为没有任何症状就继续安心地吸烟（包括二手烟）的话，不知不觉中，会增加患下肢闭塞性动脉硬化症的风险。很多人会问，我如果把烟戒了动脉硬化会消失吗，答案是否定的。下肢（脚）的动脉硬化不会消失或者下肢动脉硬化闭塞症也不会完全治愈，并且该疾病会随着年龄增加依然会逐渐加重的。关于血脂异常、糖尿病和透析也是一样的，并不是一患上糖尿病或者肾脏不好就会患上下肢动脉硬化闭塞症。如果长期处于高血糖状态或者肾功能不好的状态，血管的动脉硬化越来越严重，也是多年以后会患上下肢闭塞性动脉硬化症。尤其是这些慢性疾病本身在初期大多没有症状，没有定期地接受血液和尿液的检查，有时也不知道什么时候患上了糖尿病和肾脏病，所以定期体检还是非常有必要的。然而，如果很多年前就已经患上了糖尿病和肾脏病，一定要控制好这些危险因素，否则一旦动脉硬化恶化，就很难消除。在怀疑是下肢闭塞性动脉硬化症的情况下，进行ABI检查，与早期发现相联系是很重要的，对于重度动脉硬化的人群，ABI结果也会出现一些假阳性的结果。

下肢静脉曲张，是血管外科最常见的疾病。通俗的讲，我们都叫他“蚯蚓腿”，在各种血管疾病中，下肢静脉曲张所占比例高达90%以上。他最常见的病因是由于静脉瓣膜功能不全，导致静脉返流，形成静脉扩张、迂曲。什么是静脉瓣膜呢？在人的祖先从爬行进化到直立行走的过程中，静脉管壁上出现了向上开放的阀门（瓣膜），它的作用是只允许血液从肢体向心脏单向流动，如果出现血液返流瓣膜会自动关闭；而出现静脉曲张的人群，往往静脉瓣膜功能不全，无法自动关闭，当处于直立位时会出现血液自上而下返流，导致静脉高压，久而久之出现静脉曲张。静脉瓣膜功能不全多数与遗传因素有关，也有一部分人群是由于静脉血栓形成后，血栓破坏瓣膜导致的后遗症。下肢静脉曲张从外观上来看，多表现为扭扭曲曲像蚯蚓一样的青筋突起，有时还会出现小腿皮肤萎缩、脱屑、色素沉着等。看似不痛不痒没问题，实际上静脉曲张有很多危害。 静脉曲张不但影响到美观，更重要的是导致皮肤营养障碍，出现皮炎、皮疹、皮肤色素沉着、继而出现皮肤破溃、慢性溃疡、感染等，经久不愈；而且血液淤滞后容易出现静脉血栓形成、血栓脱落还会引起肺栓塞、严重的还会致命。 来自河南民权的赵先生，下肢静脉曲张病史20余年，对于年轻力壮的他，自觉平素不痛不痒，觉得无关紧要。10多天前，左下肢红肿疼痛，到医院就诊后经输液治疗后下肢疼痛症状似乎缓解不明显。前来我院就诊，梁冰主治医师接诊患者后，查下肢血管彩超，提示大隐静脉全段血栓形成，近心端为漂浮血栓，汇入股静脉。当天做了急诊手术，那手术方式也由简单趋于复杂，常规放置滤器+大隐静脉高位结扎。 具体治疗过程如下： 1.入院时情况 2.下肢静脉彩超提示左侧股静脉血栓形成 3.下腔静脉造影 4.滤器置入 5.滤器置入后造影 6.左侧股静脉造影 7.左侧腘静脉造影 8.溶栓药物灌注后造影 9.手术中取出的血栓 10.即使开放，我也是微创就患者而言，仅仅表现为疼痛，孰不知，血栓可轻可重，静脉曲张也不能忽视，针对静脉曲张的治疗，目前已经微创到极致，传统的外科开放手术已被取缔。静脉曲张手术已经微创化，最主流的是日间手术（24小时以内出院），或住院1天即可出院。目前最先进的治疗方法为静脉曲张射频治疗：它是通过超声引导下穿刺大隐静脉主干建立通路，射频导管经过主干到达大隐静脉汇入至深静脉的部位（大腿根部），周围注射肿胀麻醉后，分段进行射频消融，使静脉曲张主干原位闭塞，曲张的属支通过局部点状剥脱、注射硬化剂治疗。该治疗方法微创，无切口，术后并发症较少，术后恢复快，住院周期2-3天；所以，有了静脉曲张，一定要早治，不要我再等等......早期治疗创伤小，恢复快。

静脉曲张围手术期的抗凝问题，有文献报道静脉曲张手术后血栓的发生与是否抗凝似乎关系不大，而与是否早期下床活动有关，但是，这并不是说静脉曲张手术就不需要抗凝。 我的建议考虑一下以下几点: 1、患者是否存在血栓危险性因素，如肥胖，肿瘤，肾病，风湿免疫病，既往血栓性疾病等等；可以对患者进行血栓栓塞性症风险评估，只要位于中危以上风险者均应术后抗凝。 2、并发血栓性浅静脉炎的术后血栓风险增加，浅静脉血栓与DVT有共同危险因素，女性病人大约是男性2倍。目前SVT发展成为DVT、甚至PE的情况经常被低估。 3、双下肢同期手术血栓风险明显增加，应常规抗凝。 4、合并髂静脉卡压的是独立性血栓风险，应先做处理，术后常规抗凝。 5、术前D二聚体升高者，并且排除其他导致D二聚体升高的疾病，应谨慎，抗凝到位且动态检测D二聚体水平。 6、如上所述，早期下床活动对血栓形成有预防作用，故术后应根据患者活动恢复程度，如患者活动能力差，也应抗凝至自主活动良好之后。 因此，大隐静脉的手术后抗凝，建议采取个体化对策，选择性抗凝。