汾阳医院消化内科科普号

2014年12月5～7日，第3届中国国际继续医学教育大会暨第十五届消化及内镜年度学术会议在中国人民解放军总医院国际会议中心第一会议厅隆重召开。来自北京大学第三医院的周丽雅教授，对“中国幽门螺杆菌根除现状——个体化治疗研究”进行了报告，医脉通对相关内容整理汇总，详情如下：一、了解幽门螺杆菌感染的发展1、人类幽门螺杆菌感染的自然史2、幽门螺杆菌感染与胃癌的关系3、中国是幽门螺杆菌感染的高发区，H.pylori发病率为58.07%，其中以年龄-标准化的胃癌发病率（每100000人）分别为：男性41.4；女性19.2。4、H.pylori与胃癌：预防策略的关键声明二、H.pylori的根除现状1、目的：根除H.pylori的目的是治愈消化性溃疡，降低终生胃癌风险。2、现状：从上世纪90年代到现在，H.pylori的根除率是逐渐降低的。全球大部分研究显示，标准三联方案H.pylori根除率明显下降，不再适合作为经验性一线根除治疗而反泛使用。我们国家的目前H.pylori根除率现状，在十一五研究中可以看到，标准三联疗法（10天；埃索美拉唑20mg，bid+阿莫西林1.0g，bid+克拉霉素0.5g，bid）约70%（ITT分析：66.4%；PP分析：72.7%）。在国际共识中，H.pylori根除率降低主要是克拉霉素耐药，而我们国家是克拉霉素高耐药地区。在MasstrichtIV共识中，对于H.pylori感染初治患者，在克拉霉素耐药率低（＜15%～20%）地区，使用标准三联或经典四联方案；在克拉霉素耐药率高（＞15～20%）地区使用经典铋剂四联方案（PPI标准剂量，bid+四环素0.5，bid+甲硝唑0.4，bid+铋剂标准剂量，qid），序贯方案（PPI标准剂量，bid，10天+阿莫西林1.0，bid，前5天+克拉霉素0.5，bid，后5天+甲硝唑0.5，bid，后5天），以及伴同方案（PPI标准剂量，bid，10天+阿莫西林1.0，bid，10天+克拉霉素0.5，bid，10天+甲硝唑0.5，bid，10天）。我们国家的2012年中国第四次螺杆菌感染处理共识报告中也提到，铋剂+PPI+两种抗生素的组合，这种含铋剂四联方案抗生素组合可作为一种一线或者二线治疗方案。而不同的抗生素组合，由于国家幅员辽阔，不同地区的经济状况不同，所以选择不同的抗生素组合。序贯方案在我们国家推出的效率如何那？这种方案在国外的效果不错，而在我们国家根除率约70%（ITT分析：72.1%；PP分析：76.5%），和三联方案差不多。造成这种现象的主要原因是，克拉霉素和甲硝唑耐药，尤其是双耐药。目前，我们国家的H.pylori耐药形势，在十一五期间的一项研究涵盖北京，上海，武汉，广州，共600例Hp菌株耐药率分析，研究显示总体耐药率很高且呈现多重耐药，而不同地区的抗生素耐药率无明显差异。也就是说耐药率是普遍存在的。时隔4～5年，一项由北京大学第三医院进行的1321例Hp菌株耐药率分析显示，克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率明显增加，多重耐药菌株明显增多。世界H.pylori耐药形势如下图所示。从图上可以看出主要耐药率的是在我们亚洲国家，因为我们感染率高，耐药率也高。3、影响H.pylori根除疗效的因素影响H.pylori根除疗效的因素有三个方面：宿主，H.pylori，和抗生素。宿主包括CYP2C19基因多态性，依从性，吸烟，病种；H.pylori有对抗生素的耐药性，细菌毒力，细菌数量；抗生素会受药代学、药动学、药物基因组学等优化的药物剂量、服用频率、疗程、组合方案等。其中，CYP2C19基因多样性会明显影响PPI代谢水平及抑酸效果，对H.pylori根除疗效产生一定影响。有研究表明，充分地抑制胃酸可提高H.pylori根除率约8~12%。此外，不同人种的CYP2C19代谢型是有差异的，亚洲人群中的CYP2C19慢代谢型明显高于欧美人群，也就是增加PPI剂量（图示PPI在H.pylori根除治疗当中的作用机制）我们的H.pylori根除率没有欧美人群高。来自2014年DDW上的一项研究报告显示，H.pylori根除成功率与抑酸程度相关。综述以上内容，个体化治疗H.pylori感染是我们的策略，H.pylori根除率下降是由于克拉霉素耐药增加和治疗期间抑酸不足引起的。三、我国H.pylori根除治疗方法的改进研究——个体化治疗由国家十二五支撑计划课题（2012BAI06B02）支助的，一项个体化方案，铋剂四联方案和伴同方案在我国幽门螺杆菌感染初治患者中的对照研究，在全国展开也是一项国际研究。该项研究的主要目的是比较个体化方案、铋剂四联方案、伴同方案的根除率；次要目的是比较三种方案的安全性和依从性，评价影响根除疗效的危险因素。研究设计如下图所示。结果显示个体化治疗明显优于伴同方案和四联方案。因此，综上所述，目前中国H.pylori耐药和根除治疗形势严峻，一线经验性治疗方案根除疗效普遍存在70%左右。初始失败患者的治疗常常面临困难。二线个体化治疗有效提高根除率，简化治疗过程，避免诱发耐药，是提高疗效的重要手段。四、展望为了使个体化方法能够在临床广泛开展，需要建立一种简便、快速、准确、实用、能够提供个体化多重信息的H.pylori感染诊断方法，目前一次性快速检测方法的建立即将完成。周教授最后表示到，希望很快能通过个体化诊断达到幽门螺杆菌感染的个体化治疗。相关阅读：

幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）是一种革兰氏阴性、螺旋状、微需氧菌，其与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤的发生密切相关，因此1994年WHO将其列为I级致癌原。越来越多证据表明Hp感染多在儿童期获得，一旦感染，很少自然根除，严重者可引起组织恶变。流行病学：幽门螺杆菌的感染率与居民的经济状况密切相关。在发达国家，小于6岁的儿童很少有感染，感染率小于10%，世界胃肠病学组织的报告显示，儿童Hp的感染率为10%～80%，10岁前超过50%的儿童被感染。儿童时期为幽门螺杆菌感染第剧增期：以每年3%～8%的速度递增，至10岁时约40%～60%人受到感染。发展中国家儿童是幽门螺杆菌感染的高危人群。传播途径：人是Hp唯一的已知的自然宿主，Hp感染呈现明显的家庭聚集现象。幽门螺杆菌的具体传播途径目前还不十分明确。社会经济环境因素对Hp感染率的影响是主要的，已知的危险因素包括：人口拥挤、卫生状况差、不洁净的食用水、儿童时期不分床以及缺乏对母亲喂养知识的教育和辅导。另有一些因素可增加Hp感染的危险性，包括家庭中有Hp感染者、母亲用咀嚼过的食物喂小孩、非母乳喂养、家长受教育程度低等。检测方法与诊断：Hp感染的检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验（RUT）、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜细菌培养。非侵入性检测方法包括尿素呼气试验、粪便Hp抗原检测（HpSA）和血清Hp抗体检测等。除了血清抗体检查，其他检查前均需停PPI制剂2周，抗生素和铋剂4周。快速尿素酶试验检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各1块）可以提高检测敏感性。本方法检测快速、方便、准确性高。检测Hp的同时，可对胃黏膜病变进行诊断（HE染色）。不同的染色方法检测结果存在一定差异。免疫组化染色特异性高，但费用较高；荧光原位杂交（FISH）检测Hp具有较高敏感性，也被用于Hp对克拉霉素耐药的检测。细菌培养是诊断Hp现症感染的“金标准”。但复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需专门的转送液并保持低温。培养可进行药敏试验和细菌学研究。尿素呼气试验检测准确性高，易于操作，可反映全胃Hp感染状况。粪便抗原检测操作安全、简便、有较好的敏感性和特异性。不需要口服任何试剂，适合所有年龄和类型的患者。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美。血清抗体检测的是IgG，反映一段时间内Hp感染情况，部分试剂盒可同时检测CagA和VacA抗体。不同试剂盒检测的准确性差异较大，与其他细菌抗原有一定交叉反应。Hp根除后血清抗体可以维持很久，因此不能用于治疗后复查。血清学方法检测Hp多用于年幼儿和流行病学调查。符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染：（1）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项中有一项阳性；（2）UBT阳性；（3）HpSA检测阳性。血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。治疗方法：Hp感染根除治疗后的疗效判断应在疗程结束后至少4周进行，首选UBT。符合下述三项之一者可判断为Hp根除：（1）UBT阴性；（2）HpSA阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。Hp感染的治疗指征Hp感染率大于20%的人群中未明确原因的消化不良者；十二指肠溃疡和胃溃疡患者；MALT淋巴瘤；无法解释的缺铁性贫血和特发性血小板减少性紫癜；患者希望接受治疗（治疗前应讲明相应的风险和益处）。常用药物包括：（1）抗生素：阿莫西林30～50mg/kg/d，分2～3次；甲硝唑15～20mg/kg/d，分2～3次；替硝唑15～20mg/kg/d，分2～3次；克拉霉素15～20mg/kg/d，分2～3次。（2）铋剂：胶体次枸橼酸铋剂（CBS），6～8mg/kg/d，分3次（饭前口服）。（3）抗酸分泌药：H2-受体拮抗剂：西米替丁，20～30mg/kg/d，每12小时1次或睡前1次口服；质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑，0.6～0.8mg/kg/d，每日清晨服用。治疗方案：首选方案（一线方案）：PPI+克拉霉素+阿莫西林（适合克拉霉素耐药率＜15%～20%的人群），若青霉素过敏，则换用甲硝唑。儿童中建议疗程为7～14天。二线方案：用于一线方案失败者（适合克拉霉素耐药率高而甲硝唑耐药率低的地区）PPI+阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂。改良方案：序贯治疗：PPI（1mg/kg/d，最大量为20mgbid）+阿莫西林（50mg/kg/d，最大量1gbid）共5天；PPI（1mg/kg/d，最大量为20mgbid）+克拉霉素（15mg/kg/d，最大量500mgbid）+替硝唑（20mg/kg/d，最大量为500mgbid）共5天。序贯治疗是否能作为一线方案，目前还存在争议，在我国儿童中还缺乏相应的多中心随机对照研究。“个体化治疗”是针对Hp根除治疗多次失败的患者，分析其失败原因和提出处理方法。对根除治疗失败者建议按以下方法进行处理：①了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因；②有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素；③无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂；④延长治疗时间；⑤对多次治疗失败者，可考虑停药一段时间（2～3月或半年），使细菌恢复原来的活跃状态，以便提高下一次治疗的Hp根除率。

目前恶性肿瘤流行趋势明显上升，其癌谱变化正处于由发展中国家高发癌谱向发达国家高发癌谱的过渡。1993年至1997年中国大城市肿瘤流行病学调查结果显示：消化系统肿瘤发病占总恶性肿瘤发病数的一半以上，其中胃癌、结直肠癌、食管癌分别居肿瘤发病的第1、4、6位，几乎占所有肿瘤发病的一半，死亡率也几乎为所有肿瘤死亡率的一半。我国食管癌死亡人数约占世界食管癌死亡人数的46.6%，2005年，全国食管癌新发病例185 211例，占全球新发病例的50%左右。保守估计，中国每年用于食管癌诊治的费用为50-70亿元，一旦临床诊断，往往已经处于中晚期，5年生存率低于20%。而食管早癌经治疗后5年生存率达90%以上。消化内镜是诊断食管早癌的重要方法，在高发区和高危人群进行内镜检查工作，加强食管癌的早期诊断率，进行早期干预，对于提高食管癌的5年生产率甚至治愈率，具有非常重要的意义。截止目前，国内仅有王国清教授多年以前在食管癌高发现场进行了内镜筛查工作，全国范围内远未普及，导致中国与西方国家、日本等相比，陷入发病率高，早诊早治率低的尴尬地步。并且，差距越来越大。胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率和死亡率的首位。据估计，2000年，中国胃癌新发病例33.1万，死亡24.5万，而到2010年，这一数字将达到43.6万和32.3万；胃癌不仅造成严重的健康威胁，还带来巨大的社会经济损失，每年花费在胃癌上的治疗费用大概150亿。根据病变浸润深度，可分为早期胃癌及进展期胃癌。在我国就诊的患者，早期胃癌仅占2%-10%，5年生存率达95-97%，进展期胃癌约85%的患者可以手术，5年生存率为20%-30%。因此进行在胃癌高发人群中进行胃癌内镜筛查，提高早期胃癌的诊断率，进行早期胃癌的内镜下（微创）治疗，有助于提高胃癌的治愈率及5年生存率。在我国大肠癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率很高，中晚期占大多数。随着我国的经济的发展和人民生活水平的不断提高，生活方式级膳食结构的改变，大肠癌发病率有逐年上升的趋势，由10年前占恶性肿瘤的第6位上升到目前的第4位。虽然结肠癌的诊断及外科治疗已取得了长足的进步，但近10年来其5年生存率徘徊在50%左右。全国结肠癌总疾病负担将达到400亿元。因此，提高结肠癌前病变（结肠腺瘤）的发现率并早期内镜下切除，加强对高危人群结肠癌内镜监测，有助于减少结肠癌的发病。结肠腺瘤及结肠癌的早期诊断主要依靠消化内镜，既可以直视下观察，又可以取活检。内镜能全面可靠地进行全结肠的腔内检查，不但可发现较大病变，而且对较小的病变做定性活检以及电切治疗，不易遗漏同时存在的多原发癌。晚期消化道肿瘤预后差，治疗效果不满意，预防以及早期诊断、早期处理可以明显改善预后。消化系肿瘤的一级预防往往需要长时间的干预才能起作用，近期难以取得突破。所以针对消化系肿瘤的高发人群和高发区，进行早期诊断研究，对于减少癌发病具有明显作用；提高癌早期诊断率，并进行早期干预，提高5年生存率，具有非常重要的意义。这与国家癌症治疗方针从强调单纯治疗到强调早期发现、早期干预，将治疗的重心前移的战略性转移相符合 随着消化道早期癌内镜诊断技术的不断进步，消化道早期爱的检出率明显提高，外科手术曾被认为是治疗消化道早期癌的标准方法，外科手术虽然可以完全切除病灶，但存在创伤大、恢复慢、并发症发生率高等缺点，而内镜治疗创伤小，既能保证肿瘤完全切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，并发症发生率低，患者术后生活质量明显提高。消化道早期癌选择内镜治疗已为越来越多的医生所接受。内镜粘膜切除术（EMR）治疗早期肿瘤，是随着内镜治疗技术不断进步而逐渐发展起来的。一般来说，无淋巴结转移、浸润深度较浅的早期肿瘤均可为EMR的适应症。但临床实际应用过程中的具体适应症标准还有争议。而且食管、胃肠道的解剖结构各有特点，因此各自的适应症也有不同。EMR难以切除较大面积的浅表病变，分次切除病变容易残留，且切除标本受电凝破坏大，组织学评价困难，二十世纪九十年代末在日本首先开发了内镜粘膜下剥离术（ESD）技术，通过内镜，选择适宜的电刀，通过高频电的作用将消化管病变部位的粘膜整片地从粘膜下层剥离下来的方法，可以一次性完整切除较大面积的表浅病变，是内镜技术发展的有一个里程碑。我国消化道早期癌内镜诊断和治疗近年来取得了长足的进步，但仍存在一些问题：（1）我国消化道早期癌的内镜治疗率仍较低，相当多的患者接受了不必要的外科手术；（2）既往东西方学者对消化道早期癌病理诊断标准存在较大的差异，2000年维也纳分类东西方学者取得了相当的共识，我国学者也普遍接受并在临床工作中使用维也纳分类；2002年来自日本、欧洲、美国的内镜、外科和病理学家在巴黎对日本提出的“胃肠道表浅瘤变”进行了详尽的讨论，东西方的认识逐渐靠近，尤其对内镜切除标本的包埋、切片及病理诊断方法取得了一致意见，但国内内镜切除标本的处理方法尚需近一步推广；（3）ESD技术尚在不断的完善成熟中，在国内也刚刚起步，须进一步总结经验，进行多中心前瞻性随访研究，对ESD技术做出全面评价。转载《中华消化内镜杂志》张澎田教授一文

类癌是一种生长缓慢的少见的低度恶性神经内分泌肿瘤,而消化道是类癌的好发部位,约占消化道肿瘤的0. 4% ~1. 8%。本文对广西医科大学第一附属医院消化内镜中心2003年1月至2009年4月的20例消化道类癌病例的内镜及临床资料进行分析,以提高消化道类癌的内镜诊断率及正确选择治疗措施,现报告下。1 临床资料本组病例20例,其中男10例(50% ),女10例(50% ),年龄28~78岁,平均50. 5岁;病程10 d至10年以上不等。年龄分布特点: 40岁以下6例(30% ), 40~50岁5例(25% ), 51~60岁3例(15% ), 60岁以上(30% ),其中40~60岁8例(40% )。所有病例均为内镜检查发现病灶,并通过病理和(或)免疫组化证实。临床症状因病变部位不同,主要表现为腹痛、腹胀、腹泻、肛门坠胀、吞咽困难、返酸、头晕等。本组病例无类癌综合征表现。2 结 果2. 1 内镜下类癌发生部位及大小 20例类癌中除1例(5% )为胃窦部多发性类癌多发外,其余病例均为单发病变。其中直肠10例(50% ),位于距肛缘5~10 cm范围内,直径小于0. 5 cm者6例(30% ), 0. 6 ~1. 0 cm者2例(10% ), 1. 1 ~2. 0 cm者2例(10% );胃窦2例(10% ),直径0. 6~1. 5 cm;贲门、胃底2例(10% ),直径1. 2~3. 0 cm;胃体2例(10% ),直径0. 5~2. 0 cm;十二指肠球降部2例(10% ),直径0. 5 ~1. 2 cm;十二指肠乳头处2例(10% ),直径约0. 5~1. 0 cm。2. 2 内镜下类癌形态学表现 20例患者中, 13例(65% )表现为表面光滑或充血糜烂,呈宽基或亚蒂息肉样的半球形隆起性病变。表面黏膜为淡黄色或黄白色者6例(30% ),红色4例(20% ),颜色与周围黏膜相同者3例(15% ),质地多韧或中等。呈肿块状突起4例(20% ),其中1例十二指肠球部肿物表面光滑, 3例肿物表面呈结节状不平,伴有糜烂或溃疡,质地多硬、脆。黏膜溃疡者2例(10% ),溃疡底部不平,形态不规则,边界不清,披污秽苔,局部蠕动消失,质脆,易出血。食管贲门狭窄1例(5% ),质地硬。2. 3 内镜诊断 经消化道内镜检查诊断为息肉5例(40% )、胃癌3例(15% )、十二指肠乳头癌1例(5% )、肿物性质待查2例(10% ),黏膜隆起、溃疡、糜烂、白色病变性质待查9例(45% ), 4例(20% )患者同时行超声内镜检查, 3例胃体病变起源于黏膜及黏膜下层,为层次不清的低回声, 1例胃窦超声内镜原诊平滑肌瘤, 2年后复查才确诊。以上病例均经内镜活检或电凝电切术后标本送组织学和(或)免疫组化确诊为类癌。2. 4 治疗 经消化内镜治疗8例,其中5例行内镜下电凝电切术(病灶直径0. 5~1 cm), 3例行病灶钳除(病灶直径约0. 2~0. 4 cm), 4例患者追加外科病灶切除手术,术后随访1~42个月复查内镜, 5例患者(病灶直径>1 cm)直接行外科手术治疗。2. 5 病变浸润深度 病灶最大直径<1 cm的患者13例,均无肌层及黏膜内淋巴结受累;最大直径1~2 cm的患者4例, 1例累及肌层,余均无肌层及黏膜内淋巴结受累;最大直径>2cm的患者3例, 2例伴淋巴结或腹腔转移。3 讨 论类癌好发于消化道,消化道类癌占全部类癌的80% ~86%,以直肠类癌多见,可发生于消化道各个部位。本病常无典型的临床症状及体征,好发年龄为40~60岁,男女发病无明显差异性。本组病例以直肠最多,男女发病比例相当,这与文献相符。而发病年龄见于各年龄阶段。本组直肠类癌均在距肛缘5~10 cm内,直径多在1. 0 cm内,治疗后均无复发及转移。直肠类癌生长缓慢,结肠类癌、晚期直肠类癌有较高的肝转移率及淋巴结转移率。由此可见对小的黏膜息肉样隆起应不放弃活检。本组2例十二指肠类癌发生在Vater壶腹部,而症状均不明显,未见梗阻性黄疸。胃类癌占胃肠道类癌的2%,早期可无任何症状,晚期有上腹部不适、隐痛,与溃疡病相似。胃镜检查可见胃底体有黏膜下结节或胃窦部有息肉样突起,因肿瘤位于黏膜下,活检取材要深一些。本组病例中见1例胃窦部多个息肉样隆起, 1例黏膜局部隆起,胃体下部肿物1例,而均经深活检证实。据报道,类癌患者有合并其他肿瘤的倾向。本组有1例胃类癌合并乙状结肠脂肪瘤。因此除局部肿瘤外,对其他部位也应仔细检查。本病的诊断常经体检或手术中发现,其大体形态常呈淡黄色或黄白色者半球形隆起,可作免疫组化检查神经元特异性烯醇化酶(NSE)标志物来诊断。具有类癌综合征表现者极少,本组亦无1例表现为类癌综合征。近年来,由于消化内镜技术领域的不断发展和人们健康体检意识及经济水平的提高,使消化道类癌早期发现、早期诊断和早期治疗的比率得到了提高。消化内镜结合病理检查不仅可以观察肿瘤的部位、大小、形态、质地、活动度,而且能够确定肿瘤的性质。内镜下类癌形态多呈广基隆起性病变,有蒂或亚蒂,有黏膜下滑动感,表面光滑或充血糜烂,直径以小于或等于2. 0 cm多见。少数呈全周型肿块、局限性肿块、不规则溃疡。当内镜表现为表面光滑的隆起性病变时,应注意与息肉及其他类型的黏膜下肿瘤鉴别,与息肉鉴别主要根据观察病变表面腺管开口情况,如病变表面的腺管开口发生变化与周围正常黏膜不一致,呈扩张改变,多考虑为息肉。类癌为黏膜下肿瘤,其病变表面的腺管开口与周围正常黏膜常一致;超声内镜高频探头能区分胃肠道管壁的各层结构,可根据超声内镜特点与其他类型的黏膜下肿瘤鉴别;脂肪瘤在超声内镜下常表现为黏膜下层高回声,间质瘤多为固有肌层低回声,而类癌多为黏膜固有层或黏膜下层低回声。部分类癌浸润深度也达固有肌层,这种情况超声内镜不易鉴别,需通过术后病理确诊。术前肿瘤浸润的深度、周围邻近脏器有无侵犯以及周围有无肿大淋巴结的观察主要通过超声内镜检查确定,超声内镜能够观察消化道管壁各层次的组织学影像特征、周围邻近脏器以及周围肿大淋巴结的超声影像,为临床治疗方式的选择提供很好的指导作用。既往认为类癌的唯一有效方法是手术切除。实际上,要根据病变范围及肿瘤的大小、表面情况、浸润深度和组织学分化程度,采取相应内镜下高频电切除手术根治,小病灶也可完成钳除。即使转移也应争取切除原发灶,同时应尽可能切除转移灶。目前较统一的看法是,病灶≤1. 0 cm者视为良性,内镜下行电灼切除术;病灶为1. 1~2. 0 cm者行局部切除术,应切除肿瘤周边正常组织1 cm,包括部分肌层;病灶>2 cm则行根治手术。小肠类癌病灶≤1 cm者有20% ~30%转移,应行手术根治,包括广泛淋巴结清扫。结肠、直肠病灶<2 cm罕见转移行局部切除,病灶>2 cm应行根治手术。对广蒂或无蒂病灶,本组采用局部黏膜下注射生理盐水,类癌均能在内镜下彻底切除。也可局部黏膜下注射高渗氯化钠肾上腺素液,使直肠类癌的无蒂病灶能彻底切除。因此经内镜黏膜切除术是消化道类癌有效的、重要的治疗手段之一,其优点为损伤小、费用低、痛苦少、效果好。本组7例均能经内镜完整切除或钳除病灶。但应重视术后随访内镜检查,一旦发现切除部位复发立即采取追加手术。建议在术后1个月时复查内镜,无异常后可逐渐延长随访期限(3、6、12月)。若条件允许,尽量先行超声内镜检查,可有助于选择决定是否行内镜下黏膜切除术,可避免不必要的根治手术。此外,它还能确定肿瘤浸润深度,以进一步制定治疗方案,使切除肿瘤更彻底,提高生存质量。（转载韦宗萍等《微创医学》2009年第四卷第六期）

消化道息肉是指起源于消化道黏膜上皮细胞凸入消化道内的隆起性病变，是消化内科常见疾病。消化道息肉的发病率与地理位置、生活习惯、年龄等有关，如年龄越大，发病率就越高，西方发达国家发病率高，而非洲发展中国家发病率低。此病发生后，容易引起消化道出血、穿孔等，严重者可以发生癌变。消化道息肉病理上分为增生型和腺瘤型两种，后者容易癌变，癌变率为5%~40%，腺瘤型息肉目前国内外已被公认为是癌前病变，及时将息肉摘除，可以达到预防出血及癌变的目的。多数消化道的息肉起病隐匿（以下以大肠息肉为例说明），临床上可无任何症状。一些较大的息肉可引起肠道症状，主要为大便习惯改变，次数增多，便中带有黏液或黏液血便，偶有腹痛，极少数大便时有肿物自肛门脱出，一些患者可有长期便血或贫血，有家族史的患者往往对息肉的诊断有提示作用。一些典型的肠道外症状常提示有息肉病的可能，一些患者常因肠道外症状就诊，切不可忽视。例如出现多发性骨瘤和软组织肿瘤应考虑Gardner综合征的可能，出现皮肤黏膜色素斑应考虑P-J综合征等。有学者提出：对可疑有息肉病的患者，即使家族无息肉病史，都应常规作结肠镜检查以排除综合征的可能。由于胃肠道息肉临床上常无症状，容易被人们忽视，目前医学界建议：年龄超过40岁，应每年接受肛门指诊及粪便潜血检查；而年龄超过50岁者，应每3-5年接受胃肠镜检查，以提早发现，提早治疗。经内镜切除是胃肠道息肉治疗的首选方法，主要有高频电凝切除法、激光及微波灼除法、尼龙丝结扎法及氩离子凝固法等。目前我院主要开展高频电凝切除法，该法治疗优点为：治疗彻底，简便，损伤小，安全，痛苦小，适用范围广且易于推广，已成为最普遍和成熟的治疗方法，通常息肉切除后1-3周，创面愈合。总之，息肉有良、恶之分，但大都无临床症状，所以预防性的检查是非常重要的。因此，要提醒大家定期肛门指诊、粪便潜血检查，定期做胃肠镜检查，以提早发现消化道息肉，并由病理切片来区分良、恶性，好作为是否手术切除的参考。 并且腺瘤型息肉切除后易复发，故应高度重视，定期内镜检查，远离癌症！ (张志伟《山西医药》）