关节健康科普中心

脆性骨折是指无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折，在老年人中很常见，主要包括髋部骨折（股骨颈骨折和转子间骨折）以及脊柱压缩性骨折等。骨折虽不直接致命，但会造成患者运动能力的丧失，尤其是髋部脆性骨折，常常带来各种并发症，威胁患者的生命，被称为“人生最后一次骨折”。 骨质疏松症是脆性骨折发生的根本原因骨质疏松症表现为骨量减少及骨质量降低。利用双能X线测量骨密度是诊断骨质疏松症的金标准。针对髋部脆性骨折患者的骨密度检测结果显示，骨密度降低且髋关节内部骨微结构破坏。由此可见，骨密度的降低和骨质量的下降导致了骨折风险的增加，而原发的骨折进一步还会增加再次发生骨折的风险。脆性骨折通常也被称为骨质疏松性骨折，一旦轻微外伤或碰撞，如平地摔倒或者咳嗽就可发生骨折。通常，当髋部或腰椎发生脆性骨折，便可直接诊断为骨质疏松症。如果其它部位发生骨折，如肱骨、骨盆、肩胛骨等部位出现骨折，应接受进一步骨密度检查，当T值≤-1.0时，且排除其他影响骨代谢的疾病或治疗后，即可诊断为骨质疏松症[1]。脆性骨折的发生与患有骨质疏松症相关，而我们需要采取必要措施打破脆性骨折不断发生的恶性循环。 来源 https://obatherbalvarash.com/cara-mengobati-osteoporosis/ 髋部脆性骨折的高发病率须引起重视全球范围的疾病流行趋势研究显示，髋部骨折的发生率预计将从2000年的150万/年增加到2050年的630万/年[2]。随着我国人口老龄化的发展，从2000年至2006年，我国的髋部脆性骨折发生率几乎每年提高10%[3]。在50岁及以上人群中，男性和女性髋部骨折的发生率都随着年龄的增长而增加，且与骨质疏松的严重程度正相关。因此，较高的脆性骨折发病率需要引起全社会的重视。 来源 Osteoporosis int 1992, 2: 285-9 髋部脆性骨折的危害髋部骨折发生后，若接受保守治疗，需长期卧床，而长期卧床会导致压疮、肺部感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成及肺栓塞等发生。这些并发症均会威胁到患者的生命。有数据显示，髋部骨折若接受非手术治疗，甚至一年内的死亡率高达50%[4]。手术治疗虽然会大大缩短患者的卧床时间，减少卧床相关并发症，但需要患者进行早期下地活动，否则术后长期制动依然会导致死亡率更高。此外，就骨质疏松症患者的手术本身而言，骨质的下降会影响内固定物或人工关节假体的牢固程度，可能引起早期手术失败[5]。需要特别注意的是，骨折后再骨折以及骨折后未接受抗骨质疏松药物治疗的患者死亡率会高于其他人群。因此，老年人因骨质疏松症引起的髋部脆性骨折必须得到足够重视。 自身因素是脆性骨折发生的可能原因有研究显示，高龄、体重偏大、情绪、血糖控制欠佳等因素是脆性骨折发生的危险因素[6]。高龄除了导致骨质疏松外，还表现为人体各器官功能减退，进而体现在骨骼质量的下降。体重偏大的原因与脂肪细胞数量增加有关，脂肪细胞分泌的瘦素参与骨量的调节，进而影响骨质量。情绪抑郁影响患者接受抗骨质疏松治疗的依从性，同时也会通过影响生活方式进而增加跌倒的风险。血糖控制不佳的患者会出现渗透性利尿，增加了尿钙、尿磷的排出，最终通过影响甲状旁腺激素分泌、加剧骨质疏松的进展。由此可见，脆性骨折的发生与很多自身因素有关，需要通过改变生活方式或者药物来预防脆性骨折的方法。已有证据显示，抗骨质疏松治疗可以降低脆性骨折后的死亡率[6]。 来源 http://physiocentre.in/osteoporosis-management-program/ 如何开展抗骨质疏松治疗?1健康教育：向患者介绍骨质疏松症的定义、病因以及主要症状，进而正视骨质疏松症的存在；鼓励多晒太阳，使皮肤维生素D合成增加，有利于钙质的吸收；防止各种意外伤害，尤其是做好防跌倒的教育与设施建设； 2骨健康补充剂治疗：骨质疏松和脆性骨折患者，都应补充充足的钙和维生素D。多食用富含钙质的食品，例如牛奶、豆制品、虾、鱼、海带、木耳、黑芝麻；戒烟限酒，少食高糖、高脂、高盐类食物。单独使用钙剂虽可能无法有效降低脆性骨折的风险，但与维生素D和抗骨质疏松药物联合应用可以降低骨折风险。 3运动治疗：开展全身运动，促使全身骨骼受到均匀、持久的应力刺激，从而防止废用性骨流失的发生；运动刺激骨组织，可以增加血中睾酮和雌二醇的浓度，保持正常的性腺功能，从而防止破骨细胞过度激活；运动刺激还可能有利于加快骨形成，进而提高骨强度。 4抗骨质疏松药物[1]：分为三类：抑制骨吸收药物、促进骨形成药物及其他机制类药物。 （1）抑制骨吸收药物包括雌激素和双膦酸盐等。双膦酸盐药物的机制为抑制破骨细胞的活性，促进破骨细胞的凋亡，抑制骨吸收，降低脆性骨折的发生率。 （2）促进骨形成药物以甲状旁腺素药物为主。 （3）其他机制类药物包括：锶盐和维生素K2类药物。 5预防脆性骨折[7]：训练平衡力，防止跌到；预防内科疾病或某些药品引起的眩晕间接引起的跌倒；穿防滑鞋；照明充足、地面干燥；房间物品摆放整齐避免形成障碍物；加强医疗保健体系建设，强化防跌倒理念 总 结 伴随着骨质疏松症发病率的增高，脆性骨折的发生率也随之增加。因此，预防“人生最后一次骨折”的有效方法之一就是抗骨质疏松治疗。除了关注抗骨质疏松治疗的主要措施（改变生活方式、增加骨健康补充剂以及抗骨质疏松药物）以外，我们还需要对高风险人群进行定期评估，动态监测骨质疏松症的发生与发展，加强骨质疏松症一级、二级预防的健康宣教，预防脆性骨折的发生。

以下为原文正文： 在所有运动中，腰、膝、肩，是身体最容易受到伤害的部位。该如何避免和预防呢？ 今天简单提供一些老经验，希望对运动爱好者们有所帮助。 1. 肌 肉 拉 伤 下肢体最容易拉伤的部位有大腿肌肉与小腿肌肉。 大腿肌分前侧、两侧与后侧，小腿则分内外侧小腿肚与接近脚踝的比目鱼肌。 比较容易拉伤的是小腿肌。值得注意的是，肌肉因疲劳产生的酸痛与拉伤是一线之隔，当你不会分辨时，才是受伤的主因，分享一个简单的判断方式: 运动后的微微酸痛，也许是热身不足的轻微酸痛，10~15 分钟后，如果这个酸痛没有消除，请停止训练马上休息吧。 训练的中末段发生的肌内疼痛，请放慢速度，当 5~10 分钟无法排除疼痛的话，请立即停止训练，否则伤害将会造成。 休息 2 天后，还是一样程度的痛，可能代表已经拉伤了，肌肉酸痛一般会在 2~3 天内恢复。 预防方式： 拉伤原因大都是训练过度或是热身不够所致。 跑前热身一定要充分，才能预防受伤。 另外，请勿超过自己能负荷的训练。训练计划，都必须遵循循序渐进。 药店卖的肌肉酸痛软膏和凝胶，也有一定的舒缓效果。 2. 抽 筋 抽筋的发生原因大都是因为肌肉疲劳或水分和盐分流失过多，造成体内电解质不平衡而发生的生理现象。 另外个人体质也会有差异性，有人容易发生，有人不容易。 预防方式： 运动前充分热身，训练过程中及时充分补充水分或运动饮料。 如果做到前面两点还是会抽筋，可以试着补充盐丸或电解质胶囊。 3. 大 腿 内 侧 大腿内侧受伤，是因为皮肤和裤子长期摩擦后造成破皮或擦伤。尤其是LSD的训练（长达2~3个小时），更要注意防护。 预防方式： 紧身压缩裤或是高开档的马拉松裤，都会有改善的效果。这些专用裤有些有内衬，无须穿内裤（内裤也会磨擦造成伤害）。 另外，最好在这个部位涂上一些凡士林或润滑软膏，效果更佳。 4. 关 节 痛 下肢体关节有髋关节、膝关节、踝关节等，如果关节产生痛感，一定要马上停止训练。 这些部受伤之后，要很久时间才能恢复，至少2~3 周以上。所以要特别注意这些部位。 当然，训练过程难免会有痛的感觉，痛了就休息2~3天。如果无效，代表你要赶紧看医生了。 预防方式： 髋关节痛可以降低步幅来改善，即脚步不要过大。 膝关节可以用护膝来改善，根据不同位置选择不一样功能和护膝。 踝关节也有专用的护踝装置，可以尝试用这些安全装置来保护容易受伤的部位。 一般来说，时间久了，训练多了，关节旁边的韧带与肌肉组织会变得更强壮，不再需要装置保护，但一定要一步一步来，不能着急。 5. 脚 底 水 泡 一般在长时间的户外训练或雨中训练中发生。 袜子与长期摩擦的脚底，或是鞋子不合脚，过大或过小，还有袜子的缝线等，也可能造成起水泡。 另外，过长的指甲，也会造成水泡的发生。这是每个马拉松跑者都要面临的问题。 预防方式： 鞋子必须与脚贴合，将脚趾挤到最前，脚跟与鞋末预留一个指头厚度。 使用透气的马拉松专用袜，五趾袜或压缩袜效果也不错。 如果要参加比赛，或长时间的野外活动，最好使用旧鞋和新袜。 6. 肩 颈 酸 痛 一般在活动1~2个小时以后发生，不是每个人都会有的现象。 如果出现这个问题，可以慢慢停下来或改用走路，用拉伸的方式来活动上半身。 会有这个现象大都是跑步姿势不正确，或上半身不够放松，身体过于僵硬导致。 预防方式： 跑前一定要充分热身，并且加强上半身的拉伸运动。 另外，平常时候适当增加一些上半身的核心肌群训练。因为跑步着重下半身训练，没有训练到上半身，协调力不够也容易产生这个现象。 简单的上半身的训练有拉单杠、俯卧撑、仰卧起坐，都非常有效果。 7. 乳 头 乳头是身体非常容易受伤的部位，尤其是男生。 很多跑者一开始都不知道，只是觉得每次跑完洗澡时都会刺痛，一直到跑出血，才知道原来衣服会摩擦乳头，并且训练超1小时就容易磨伤。 预防方式： 可在乳头上涂抹凡士林或润滑软膏，但一般凡士林大约只能撑2~3个小时而已。 最好还是用透气胶带贴着比较保险。 8. 脚 踝 脚踝扭伤在足球、曲棍球、篮球和排球运动中最为常见，在跑、跳及快速转动运动中也几乎难以避免。 常见症状包括：肿胀、疼痛、行走障碍等。 预防方式： 运动前应充分活动脚踝并戴护踝器具。 受伤后要先冷敷，但休息别超1天，轻微活动会让脚踝伤痊愈更快。 9. 腰 部 骑行、高尔夫、网球及棒球等运动中，容易发生腰痛。 有腰椎间盘突出和坐骨神经痛的人群尽量不要选择以上运动。 预防方式： 人们腰部的骨骼会随着年龄增长发生退变，预防腰部损伤最好的办法就是平时多增强腰部肌肉的力量。 瑜伽就是不错的腰部肌肉训练选择。并且每天半小时就足够。 10. 腹 股 沟 跑动过程中突然改变方向的行为很容易造成腹股沟损伤。 症状有剧痛、肿胀，有时伴有皮下淤血。 预防方式： 建议运动前适当拉伸腹股沟肌肉。 运动强度逐渐加大，避免动作过快过引发身体损伤。 受伤后及时冷敷。 11. 跟 腱 锻炼过度、炎症和疼痛都会导致急性跟腱炎，在涉及跑跳动作项目的运动员中最为常见。 建议涉及跑跳动作训练的人群，平时多注意加强小腿肌肉的拉伸和锻炼。 预防方式： 跟腱损伤总是很低调，受伤后不会有明显肿胀。 没有经验的人会误以为是脚扭到了，休息几天就好，结果连续一两周脚都没有好转，才去医院就诊。 最容易出现跟腱断裂的运动是打羽毛球，其次是踢足球。

新型冠状病毒肺炎相关股骨头坏死防治的快速建议中华医学会骨科学分会关节学组 制订背景 1新型冠状病毒流行病学及诊治特点 新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia, NCP）,2019年底在湖北省武汉市发现冠状病毒性肺炎病例，现世界卫生组织（WHO）将新型冠状病毒命名为COVID-19。COVID-19是以前从未在人体中发现的冠状病毒新毒株[1]。截至2020年2月11日的报道，新冠状病毒肺炎总体呈现暴发流行模式，粗病死率为2.3%。60岁及以上的死亡病例占比达81%，有合并症患者的死亡率高出很多[2]。而冠状病毒是一个大型病毒家族，可引起感冒、严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）等严重呼吸系统疾病[3, 4]。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》中推荐的治疗方案包括：休息、氧疗、抗病毒治疗、呼吸支持治疗等。其中提到对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（3-5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1-2mg/kg/日。可见对于NCP的治疗中，糖皮质激素的使用是非常谨慎的，这与治疗SARS有很大的不同之处。目前，对冠状病毒理化特性及诊治的认识多来自对SARS和MERS的研究。基于既往SARS治疗后发生股骨头坏死的经验，NCP的治疗及治愈后的相关干预就显得特别重要。 2间质性、难治性肺炎相关股骨头坏死的潜在原因 股骨头坏死是指股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复，继而引起骨组织坏死，导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病[5-7]。 冠状病毒本身所致股骨头坏死：治疗SARS使用激素并发股骨头坏死的病理变化大致表现为早期非特异性股骨头、髋关节等炎性细胞渗出、水肿；中后期出现增生的纤维组织、坏死骨块、新生骨带等。其本身可能引发股骨头坏死的机制包括：1、管状病毒引起强烈的全身炎症反应，释放大量的炎症介质，致股骨头的血流动力学异常；2、患者体内海豹导型-氧化碳自由基合成酶及黄嘌呤氧化酶活性增高，产生过量自由基分子；3、低氧血症导致循环所提供的氧供和股骨头的氧需之间出现不平衡[8, 9]；4、人体血管内皮细胞的ACE2受体表达可能参与了SARS引起病理过程[10]。 激素所致股骨头坏死：以SARS为例，糖皮质激素尽管挽救了SARS患者的生命，但部分患者相继出现了骨坏死的病理现象，发生率为5%-33%，以股骨头坏死多见[11, 12]。SARS所致的股骨头坏死中，绝大多数患者接受了大剂量强的松龙静脉注射及强的松口服治疗[11, 13]，并认为激素用量越大（总量>2000mg的甲基泼尼松龙）、用药时间越长（>18天）、冲击剂量大且时间长是发生股骨头坏死的高危因素。但并非使用不同剂量皮质激素的SARS患者均发生股骨头坏死，股骨骨坏死受累时间多为6个月以内，多数可以3个月时发现[12, 14]。激素性股骨头坏死的发生具有个体差异性，有时尽管应用较低剂量的激素，仍有风险发生骨坏死的风险。鉴于SARS使用激素合并骨坏死患者血液常出现高凝与低纤溶状态[15]，与在处理NCP时近20%患者会出现凝血功能异常。另外，对于急重症间质性肺炎患者必要时需使用糖皮质激素，均提示在NCP也有出现激素性股骨头坏死的可能。 3制订本建议的目的和意义 基于上述对NCP治疗中直接或间接导致股骨头坏死可能原因的分析，我们参考国内外已经发布的有关股骨头坏死相关指南以及循证医学证据，并结合既往国内外治疗间质性肺炎所致股骨头坏死的循证医学证据及临床经验等，组织国内关节外科、循证医学领域的专家，共同撰写了本建议。本建议用于NCP患者痊愈后股骨头坏死的风险评估、预防和临床诊治参考。对于这类患者尤其是治疗中曾使用过激素类药物的，更要突出早诊断、早治疗的特点，降低股骨头塌陷的发生率。 临床问题及快速建议 以下为快速建议的具体内容： 临床问题1：发生NCP后，哪些人群需要警惕股骨头坏死的发生？（风险因素） 建议内容：推荐曾感染过COVID-19病毒的患者应警惕股骨头坏死的发生，尤其是重症NCP且使用过糖皮质激素的患者。 证据总结：中国成人股骨头坏死诊疗指南[16]指出：作为非创伤性股骨头坏死，我国股骨头坏死患者的发病风险包括：激素使用、酗酒、减压病、镰状红细胞病、系统性红斑狼疮、化疗、辐射、沉箱病、胰腺炎，Gaucher病和抽烟等。COVID-19可能引起细胞因子风暴综合征，其临床特点表现为全身性炎症、血流动力学改变以及多器官功能衰竭等[17]。其病理表现是一种不受控制的或功能失调的免疫反应，免疫细胞大量激活，分泌大量细胞因子，导致细胞因子风暴出现。这种炎性介质的释放本身就会造成全身多组织、多器官损伤，这里也包括血管组织。此外，应用激素也会导致股骨头坏死的发生，一篇系统评价[18]总结了激素性股骨头坏死发生的五个理论：1、血脂代谢异常；2、骨髓间充质干细胞的成骨活性降低；3、股骨头血流中断；4、炎症与细胞凋亡；5、个体的基因易感性。另外，国际骨循环研究会《非创伤性股骨头坏死病因学分类标准（2019）》[19]提到，激素性股骨头坏死的发生还与遗传背景、激素持续时间、剂量有关。综上，NCP患者发生股骨头坏死的潜在原因可能包括：1、可能病毒本身引起的免疫反应对血管内皮细胞的损伤[10]；2、激素使用导致激素性股骨头坏死[20]；3、遗传因素或家族史；4、其他未知原因，例如艾滋病毒也与其有关，但目前尚不清楚它是否来自疾病的特定机制、抗逆转录病毒药物或其他混杂的危险因素[21]。 建议说明：COVID-19病毒可能通过免疫调节参与了血管内皮的损伤过程，故感染者需要警惕股骨头血管损伤导致的骨坏死出现。此外，在出现严重间质性肺炎的患者中，可能存在应用糖皮质激素的情况，对于这类人群尤其需要警惕股骨头坏死的发生。同时，还需要询问患者是否有股骨头坏死的家族史、是否应用过抗病毒药物等特殊情况。因此，此类患者中无论使用过激素治疗还是未使用过激素治疗均需警惕股骨头坏死。 临床问题2：发生NCP且有激素使用史的患者，如何警惕股骨头坏死的发生？（预防） 建议内容：抗COVID-19病毒期间使用过激素者，应定期复查髋关节影像学指标，主要包括：核磁共振、骨盆正位X片及蛙式位片，随访周期建议每3个月一次，1年后每年1次，直至治疗后5年。 证据总结：众所周知，多数早期股骨头坏死患者起病隐匿，无特殊临床症状，故未及时就医。Oinuma等[22]一项前瞻性研究中提到，在不考虑症状仅通过追踪患者核磁成像的情况下，发现股骨头坏死会在糖皮质激素应用后3-12个月内发生。李子荣等[23]研究发现，绝大多数股骨头坏死发生在从应用激素开始起的6个月-1年内，最短者可在2个月时检出。1991年国际骨循环研究会（Association Research Circulation Osseous, ARCO）分期在以往Ficat分期等的基础上做了修订，强调了MRI对早期诊断股骨头坏死的必要性[24]。ARCO在2019年修订版《股骨头坏死协会研究循环骨性分期系统》[25]中，也明确强调了股骨头坏死I期时表现为X线正常，但核磁或骨扫描均阳性。 建议说明：激素的使用可能增加了病毒感染者发生股骨头坏死的风险，因此对于这类患者需要格外警惕。早期需要对这类患者进行定期筛查，通过MRI诊断股骨头坏死是必不可少的，具有较高的检出率。对于已经确诊股骨头坏死的患者，为了给治疗提供依据，可拍摄骨盆平片及蛙式位片。 临床问题3：NCP治愈后的患者，为快速筛查股骨头坏死，临床医生需要特别注意哪些症状和体征？（快速筛查） 建议内容：NCP治愈后的患者每次复查应详细询问病史，包括患者日常生活中髋关节等部位有无酸胀、疼痛等不适，体格检查时注意核查有无腹股沟区、大粗隆外侧区、臀后区等压痛。 证据总结：我国《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》、日本厚生省骨坏死研究会 (Japanese Investigation Committee. JIC) [26, 27]及 Etienne等[28]都明确指出临床症状、体征和病史，在诊断早期股骨头坏死方面至关重要，尤其是非创伤性股骨头坏死。如糖皮质激素的使用史、使用量、持续时间、遗传背景等方面都是重要依据。而在临床体征、体格检查方面，以腹股沟区、臀部和大腿外侧为主的关节周围痛，疼痛表现为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为静息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区、大腿内侧、臀部后侧和膝关节内侧放射，可伴有该区麻木感、关节僵硬或活动受限。体格检查还可以出现患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、久坐、鸭步行走。早期的关节功能表现为外展、外旋活动受限。 建议说明：临床医生对于NCP治愈后的患者需要仔细询问病史，注意对于隐匿症状的询问。体格检查时需要规范髋关节查体方法，关注相关区域是否出现阳性或可疑阳性体征。 临床问题4：NCP治愈后的患者，为预防股骨头坏死需要给予患者哪些生活建议？（生活建议） 建议内容：对NCP治愈后的患者日常生活建议，包括：提高健康素养、在病情允许的前提下停用或正规使用激素及抗病毒药物、重视自身病情、按时随访观察，做到对股骨头坏死的早预防、早发现、早治疗。生活中注意控制体重，锻炼身体提高自身免疫力，戒烟酒，适当补充维生素D、补钙及理疗等。 证据总结：Mont等[29]的一篇Meta分析，详细论述了激素使用量以及停止和合理使用激素对股骨头坏死的影响，建议保持临床疗效和最小化风险的同时，谨慎使用尽可能低剂量的激素。《中国成人股骨头坏死专家共识》[16]在保护性负重、药物治疗、中医治疗、物理治疗、制动与牵引等方面阐述了一些股骨头坏死早期预防及干预的措施。Pritchett JW等[30]提出，降脂药物和抗凝药物在预防股骨头坏死方面具有一定的作用。患者需要提高对激素、抗病毒药物及消炎镇痛药物的认识。平时要限制烟酒摄入，将血脂控制在正常范围。如果一侧确诊股骨头坏死应对另一侧定期检查。注意天气变化、风寒湿邪、再次损伤，腋下架双拐减轻负重，加强室内功能锻炼（如内旋、外旋、空蹬等）。多晒太阳、可补钙加服维生素D (医生指导下服用)，多食用新鲜蔬菜和水果，控制饮食、减轻体重、防止骨关节面塌陷。锻炼身体、提高自身免疫力，可适当选择高压氧、磁疗等物理干预，这些对股骨头坏死都有预防作用。 建议说明：为了预防股骨头坏死的发生，从患者生活方式的改变着手可能会有重大的收效。给患者合理建议，在日常生活中预防股骨头坏死的发生。因此，医生可建议患者从饮食、运动、健康、用药、理疗等方面给予合理关注。 临床问题5：NCP治愈后的患者，股骨头坏死的早期诊断推荐哪些？（早期诊断） 建议内容：推荐仔细询问病史和专业的髋关节体格检查。尤其推荐髋关节核磁（MRI）检查，特别是联合使用过糖皮质激素的患者。 证据总结：股骨头坏死的发生与进展取决于其所处的阶段[31]。其早期阶段的非明显特异性症状和体征以及髋关节的正常X线表现可能会延迟诊断，仔细询问病史、详细的体格检查和最佳的影像诊断方式选择是识别危险因素和早期诊断的基本保证[32]。症状方面往往伴有髋关节活动不适，这取决于股骨头坏死的阶段，也可伴有臀部、腹股沟、大腿及膝关节处疼痛不适，早期的症状缺乏特异性，需谨慎鉴别[33]。有关影像学检查，Mitchell 等[34]认为，X线和CT在股骨头坏死早期不敏感，CT在诊断股骨头坏死后期判断软骨下骨折有一定优势，可在之后的病情随访中发挥指导性作用。MRI具有最高的敏感性和特异性，被公认为目前诊断股骨头坏死的金标准模式，对高危患者进行定期的髋关节MRI监测有助于早期坏死的诊断[35]。Manenti G等[36]在一篇综述中鉴别了相关影像学检查后认为核素扫描和MRI可及时反映出病变局部骨髓的改变，但核素扫描没有特异性，并推荐MRI作为诊断早期股骨头坏死的金标准，坏死区T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征即可诊断为股骨头坏死。综上所述，推荐将MRI作为股骨头坏死早期诊断的唯一影像学检查。 建议说明：股骨头坏死早期修复不明显，或仅有骨髓改变，无硬化带形成，X线检查仍是常规检查，但早期缺乏敏感性，而MRI可及时反映骨髓改变和局部骨硬化，同时可以指导后续治疗，是首选方法。CT容易描述晚期变形，可以减少MRI在检测软骨下骨折中的假阳性结果。 临床问题6：NCP治疗中或治疗后，若诊断为早期股骨头坏死，非手术治疗是否有效？（非手术治疗） 建议内容：未出现股骨头塌陷且坏死面积小于30%，股骨头前外侧壁累及程度较轻（JIC分型的A、B、C1型）的患者，对于病程进展至ARCO ⅢA期或ⅢB期（塌陷≤4mm），但股骨头前外侧壁保留者可推荐非手术治疗。推荐扶双拐避免负重的同时联合药物治疗，如抗血小板聚集药、降脂药、双磷酸盐药、扩血管药、中药等，亦可辅助其他物理治疗，如体外振波、高压氧或电磁刺激等。 证据总结：股骨头坏死面积和前外侧壁累及程度（即坏死位置）对其保守治疗结局至关重要[37]。几篇综述性研究[38-40]认为，避免负重可以缓解疼痛但可能不足以减缓疾病的进展，因此建议联合其他治疗。1篇系统评价[41]，总结了现有预防或治疗股骨头坏死药物的有效性，结果显示，抗血小板聚集药、降脂药、双磷酸盐药、扩血管药等虽然临床应用多年，但其逆转或减缓疾病进程的作用常存争议。1篇综述性研究[42]认为，药物在预防或治疗股骨头坏死中的作用是针对特定的病因学机制，在适应症选择合适的前提下可能可以减缓疾病的进程。 1项病例系列研究[43]显示，体外振波联合高压氧可能短期减缓SARS相关性股骨头坏死的进展。1项12年回顾性研究[44]再次显示，体外振波联合高压氧可以减缓SARS相关性股骨头坏死的进展。 建议说明：目前非手术治疗方式（免负重、药物、辅助治疗）在早期股骨头坏死防治中的作用尚存争议，但相信其对减缓疾病进展会起一定的辅助作用。因此，在权衡风险与获益、在考虑经济学因素后，仍然推荐保守治疗。 临床问题7：NCP治愈后后，若诊断为早、中期股骨头坏死，保留股骨头的相关手术治疗是否有效？（手术治疗） 建议内容：推荐股骨头坏死进展至塌陷之前采用相应的保头手术治疗。根据其前外侧壁受累及程度采用不同类型的保头手术，较小面积坏死可行股骨头髓芯减压术；单纯前或外侧壁受累、塌陷

邢丹 北京大学人民医院 骨关节科 虽然很多宝宝嘴上说着已经快在家憋疯了，无比想念上班的生活，但是真的复工的话，相信大家还是更爱休假吧。今天，老板通知“复工了”，突然感觉心情不好了，毕竟人生中的“寒假”并不多见。大好的心情跌到了谷底，此时甚是怀念居家练就“厨师”的好日子。当然，房贷、车贷还是要还，老板和客户才是我们的衣食父母！尽管心痛，还是要打起十分精神，准备开工。 然而，当很多人撸起袖子准备加油干的时候，发现自己的身体好像不听使唤了。“颈肩痛”和“腰背痛”阻止了“复工”的进程。其实，有时候疼痛不仅仅来自于我们的内心。 笔者认为，不管是“颈肩痛”还是“腰背痛”，原因都与假期间我们的生活状态有关。玩微信、聊QQ、刷抖音、听音乐、追剧、发呆……我们的生活内容就是如此简单，但它们的共性在于——静止大于运动！从医学角度分析，看似“静止”状态的我们，身体上的肌肉却一直处于“紧张”状态。因此，这种假期后的肉体疼痛表现，应该诊断为“肌筋膜疼痛综合征”。 肌肉疼痛是最常见的就诊主诉 以下几点认识需要提醒所有人注意：1、骨科门诊有1/3的患者是因肌肉骨骼疼痛前来就诊的；2、年轻人群中大多患者因为颈肩痛或腰背痛就诊；3、很多患者自己误认为患有颈椎病或腰椎间盘突出症；4、在人生命中有85%的人至少出现过1次这样的疼痛。因此，肌肉疼痛常常被大多数患者误解，其实多数情况是肌筋膜疼痛综合征。 肌筋膜疼痛综合征的疼痛特点 该疾病的疼痛特点：1、局部疼痛，不会出现远处的放射痛；2、局部按压时疼痛明显；3、休息、尤其是改变姿势时，可能疼痛缓解；4、疼痛有时可以找到明显的触发点。因此，了解肌筋膜疼痛综合征的疼痛特点有利于与其他疾病鉴别。 肌筋膜疼痛综合征除疼痛以外的表现 除疼痛外，最主要的临床表现就是活动受限。原因在于，患者因惧怕疼痛而间接引起的活动受限，比如转头受限、弯腰受限、屈腿受限等。 肌筋膜疼痛综合征的发病部位 原发的肌筋膜疼痛综合征发病部位包括：颈部、上、中或下背部、肩部、髋部、盆底、胸壁等。当然，还有一类继发性肌筋膜疼痛综合征，多与使用其他药物有关，比如免疫抑制剂等，其可能表现为全身多处疼痛。 误诊类型与鉴别 颈肩痛常被误诊为颈椎病。神经根型颈椎病常有疼痛表现，但多为上肢远端、双手的疼痛或麻木，伴有指尖感觉异常等。而颈部肌筋膜疼痛综合征的疼痛多位于颈项部两侧的肌肉，多表现为疼痛伴酸胀感。腰背痛常被误诊为腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症常见的疼痛多在下肢，常沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背外侧等，腰部症状不明显。而腰部肌筋膜疼痛综合征的疼痛多位于腰部脊柱两旁的肌肉。 了解发病机制有助于理解疼痛的特点 肌肉及骨骼的结合处是关键点，因为人体的运动是通过肌肉牵拉骨骼实现的。肌肉接触点受到持续的收缩活动刺激，从而导致疼痛感受器局部缺血、缺氧和神经生理学改变，从而引起疼痛敏感，最终将疼痛感受引向到接触点的深部。因此，肌筋膜疼痛综合征的疼痛点多位于骨骼的肌肉附着点附近。 “静止”运动引起疼痛的原因 人体的每个动作都是在肌肉的收缩或舒张的帮助下完成的。人体最简单的动作——站立，就是在伸肌和屈肌的共同平衡下实现的。比如：竖脊肌是强有力的躯干肌，两侧收缩可使脊柱后伸，并可仰头，对维持人体的直立姿势有重要作用。臀大肌可以维持身体平衡，防止躯体前倾。虽然处于“静止”状态，但是肌肉仍处于激活、发力状态。肌肉在静止状态的持续发力就会通过上述机制引起疼痛。因此，长期处于静止状态，如长期从事文案或设计工作、长期从事驾驶工作的人，易出现颈肩痛或腰痛。 了解引起肌筋膜疼痛综合征的原因 肌筋膜疼痛综合征的发生与很多生活中的因素有关，包括：提拉重物、反复弯腰、扭转身体、重复运动和长时间持续的姿势，如头部倾斜或低头以及心理社会压力因素等。因此，人们需要了解这些因素，通过改变生活方式，避免肌筋膜疼痛综合征的出现。 影像学检查对于筋膜疼痛综合征的诊断重要吗 肌筋膜疼痛综合征的诊断不依靠影像学检查。但是，影像学检查（X线、CT、MR、超声等）的目的是为了排除其他疾病，如：骨关节炎、腰椎间盘突出症、纤维性肌炎等。 筋膜疼痛综合征的非药物治疗 肌筋膜疼痛综合征治疗的基础是非药物治疗。建议继续常规的运动，以持续缓慢的肌肉牵拉运动为主，逐渐恢复肢体的活动范围。运动的原则以轻缓、有限为原则。运动过程中一旦出现疼痛加重，建议继续缓慢轻柔拉伸肌肉，避免给患者增加紧张心理。不建议进行力量训练，因为力量训练可能加重肌肉与骨骼附着点的应力，从而加重病情。此外，具有热敷也有助于炎症的消散和疼痛的缓解。 筋膜疼痛综合征的药物镇痛治疗 筋膜疼痛综合征通常需要药物镇痛治疗。以非甾体抗炎药（NSAIDs）为例，给药方式包括外用和口服两种。外用药物不通过消化道给药具有很好的安全性。而口服 NSAIDs在肌肉骨骼系统疼痛的治疗中也占据核心地位，具有解热、镇痛、抗炎的作用。主要包括传统的NSAIDs和COX-2抑制剂。NSAIDs对于各类骨骼肌肉疼痛均有效，且镇痛效果要强于对乙酰氨基酚。但传统NSAIDs需要注意胃肠道、心血管风险等。相反，COX-2抑制剂的胃肠道风险明显降低，具有比传统NSAIDs更好的安全性。此外，其他类型镇痛药物还包括：对乙酰氨基酚、阿片类药物、曲马多等，具体药物使用问题建议遵医嘱。 结语 抗“疫”复工，其实我的痛苦更多来自肌肉骨骼疼痛。筋膜疼痛综合征形成的原因在于假期中的久坐或休息。我们需要认识到：“静止”是导致肌肉疲劳的原因，多一份运动，少一份疼痛。相信，假期的最后几天，我们可以给自己找到不少有价值的运动项目，令如今“静以修身”的生活乐在其中。让“静止”的生活远离我们，复工自然也OK，我们就可以再次回到烟火十足的人间。